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v. 43, n. 3, pp. 298-308, jul./set.

2012

PSICO

A Insero do Psiclogo na Estratgia de Sade da Famlia e a Transio de Paradigma em Sade


Andria Isabel Giacomozzi
Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis, SC, Brasil

RESUMO Este trabalho discute alguns dos modelos de compreenso do binmio sade-doena e suas aplicaes no Sistema nico de Sade brasileiro. Para tanto, faz-se uma reviso de estudos sobre a situao da Estratgia de Sade da Famlia com relao sua atuao, destacando-se a predominncia de prticas fragmentadas e uma viso de sade como ausncia de doena somente, apesar do preceito de integralidade preconizado pelo SUS. Argumenta-se a favor da insero do psiclogo na sade pblica como participante das equipes de sade da famlia pelo entendimento de que este profissional pode dar uma contribuio importante para a superao do modelo hegemnico em sade (biomdico) por um modelo mais abrangente e integrado, que reconhece a sade como um fenmeno multidimensional, no qual interagem aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais e caminha para uma compreenso mais holstica do processo sade-doena. Palavras-chave: Psicologia; ESF; SUS; integralidade; interdisciplinaridade. ABSTRACT The Insertion of the Psychologist in the Esf and the Health Paradigm Transition This article discusses some understanding models about the binomial health-sickness and its applications in the Brazilian Single Health System (Sistema nico de Sade). Therefore, a review on studies on the performance of Family Health Strategy teams is undertaken, highlighting the predominance of fragmented practices and a view about health as simply the absence of diseases, in spite of the precept of integrality advocated by the Brazilian Single Health System. The insertion of the psychologist in the public health as a participant in the family health teams is favourably argued given the understanding that such professional will be able to give an important contribution towards overcoming the hegemonic model of health by a more comprehensive and integrated model, which recognizes health as a multidimensional phenomenon, where biological, psychological and social aspects interact in the direction of a more holistic understanding of the health-disease process. Keywords: Psychology; ESF; SUS; integrality; interdisciplinarity. RESUMEN La Insercin del Psiclogo en la Esf y la Transicin del Paradigma en Salud Este trabajo discute algunos de los modelos de comprensin del binomio salud-enfermedad y sus aplicaciones en el Sistema nico de Salud brasileiro. Para sto, se hace uma revisin de estudios sobre la actuacin de los equipos que actan en la Estratgia de Salud de la Famlia, destacndose la predominancia de las prcticas fragmentadas y una visin de salud como ausencia de enfermedad solamente, a pesar del precepto de integracin preconizado por el SUS (Sistema nico de Salud). Se argumenta a favor de la insercin del psiclogo en la salud pblica, como participante de los equipos actuantes en salud de la familia, porque se entiende que este profesional puede contribuir de uma manera importante para la superacin del modelo hegemnico en salud (biomdico) por un modelo ms abarcativo e integrado, que reconoce a la salud como un fenmeno multidimensional, en el cual interactuan aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales en camino hacia una comprencin ms holstica del proceso salud-enfermedad. Palabras clave: Psicologa; ESF; SUS; integracn; interdisciplinaridad.

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299 biomdico de sade, para um novo paradigma, mais adequado s demandas de sade da populao, e aos princpios do SUS, necessria uma ampliao no somente do entendimento do processo sade-doena, adotando um enfoque multidimensional que considere os aspectos cognitivos, emocionais, psquicos, as comunicaes sociais, normas, representaes e valores culturais, como tambm uma ampliao do leque de profisses includas nas equipes de sade da famlia, pois a presena de profissionais com outros olhares, alm do olhar biomdico, pode contribuir com o alcance efetivo desta mudana.

As atuais demandas de sade do pas clamam por equipes interdisciplinares formadas por profissionais comprometidos e sensveis s necessidades do territrio onde atuam e com um olhar voltado integralidade na ateno aos usurios. Mais que isto, urge que tais profissionais estejam aptos a trabalhar promovendo sade e no apenas curando doenas. A promoo de sade compreende o processo de empoderamento das comunidades para atuarem na melhoria da sua qualidade de vida e sade (Brasil, 2006). As aes comunitrias devem ser efetivadas com a participao popular nas decises relacionadas sade, e com o acesso da populao s informaes desta rea. Alm disso, a promoo da sade tem sido caracterizada dentro dos preceitos da integralidade, tanto no que concerne aos problemas no processo sade-doena-cuidado, quanto nas propostas de superao dos mesmos (Buss, 2003). A integralidade, no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) pode ser vista como uma noo com vrios sentidos: como crtica atitude mdica fragmentria e reducionista, s prticas com foco na ateno individual curativa, separao entre prticas de sade pblica e prticas assistenciais, entre aes de sade coletiva e ateno individual, aos programas verticais, entre outros. Uma ateno a sade voltada para a integralidade deve garantir, alm da considerao das multicausalidades do processo de adoecimento, e da viso holstica dos sujeitos, a construo de polticas especificamente desenhadas para responder aos problemas de sade que afligem os grupos populacionais, articulando diversos espaos para a busca de solues e da qualidade de vida. A integralidade seria, portanto, uma ampliao do horizonte de interveno sobre problemas de sade (Brasil, 2003). Dentro deste contexto, a interdisciplinaridade se coloca como uma estratgia de ao que pode possibilitar um entendimento mais profcuo das necessidades locais, possibilitando s equipes atuarem de forma mais abrangente e diversificada, e contribuindo para a construo de um olhar voltado ao usurio dos servios de sade pautado nos princpios da integralidade, da equidade e da territorialidade postulados pelo SUS. O Ministrio da Sade preconiza um modelo de ateno bsica baseado na integralidade da ateno, contudo, observa-se que as equipes mnimas da Estratgia de Sade da Famlia so formadas apenas por profissionais da rea biomdica, fato que dificulta a ampliao do olhar com relao ao usurio e s questes de sade e doena apresentadas pela populao. Dessa forma parte-se da argumentao de que para ocorrer uma mudana do paradigma hegemnico ainda vigente, pautado no modelo flexneriano,

OS MODELOS DE COMPREENSO DO BINMIO SADE-DOENA E A PSICOLOGIA DA SADE


importante estudar as concepes sobre sade e doena, porque so elas que iro determinar as prticas de sade adotadas nas diferentes sociedades e pocas. Tais concepes no se reduzem s evidncias orgnicas, pois esto intimamente relacionadas com a histria, a cultura e as condies de vida dos sujeitos (Canguilhem, 1990). A partir disso, faz-se necessrio um breve relato histrico sobre essas concepes na sociedade ocidental, pois muitas delas ainda exercem influncia sobre nossas prticas de sade atuais. Em meados do sculo XVIII na Europa, surge o movimento denominado de Medicina Social. Esse movimento concebia a sade como resultante de condies ambientais e de estilo de vida dos sujeitos. Questes de sade e doena envolviam, portanto, aes de mobilizao poltica e social visando alcanar melhores condies de vida familiar, nos bairros e na organizao das cidades (Nunes, 1999). Muitas das ideias atuais presentes na sade coletiva originaram-se dessa poca, quando o movimento de Medicina Social enfatizava a dimenso poltica do conceito de sade, articulando-o com as questes sociais, a problemtica do saneamento bsico e a necessidade da formulao de polticas pblicas em sade. O movimento acreditava na necessidade do Estado intervir ativamente na soluo dos problemas de sade, o que significava a introduo de profundas mudanas na estrutura poltica e social da poca, interferindo nos determinantes do processo sade e doena (Nunes, 1999). Alm disso, a autonomia dos sujeitos era algo muito importante para este estilo de pensamento, visto que ele se apresentava como uma estratgia de mediao entre as pessoas e seu ambiente, combinando escolhas individuais com responsabilidade social pela sade, as chamadas polticas pblicas saudveis (Buss, 2003).
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300 Porm, ao final do sculo XIX, com as descobertas bacteriolgicas, as doenas passam a ter seu agente etiolgico, e as concepes ecolgicas, sociais e multicausais das doenas so deixadas de lado. Surge o modelo biomdico, que considera que as doenas possuem origem biolgica primria, objetivamente identificvel (teoria unicausal), podendo ser causadas por agentes externos ao organismo (bactrias, vrus) que invadindo o corpo causariam mudanas internas; ou por mudanas involuntrias internas (desequilbrios qumicos, predisposio gentica) que desencadeariam distrbios (Ogden, 1999). Assim, as doenas perdem a sua relao com o social, e o sujeito deixa de ter autonomia frente aos comportamentos de sade, ficando isento de responsabilidade sobre suas enfermidades. Os profissionais de sade passam a ser os nicos responsveis pelo tratamento do doente (Ogden, 1999) e o comportamento do mesmo passa a ser avaliado em funo da sua adequao ao saber mdico oficial (Spink, 2003). A dicotomia entre mente e corpo est presente neste modelo, que os considera com funcionamento independente um do outro, onde a mente incapaz de influenciar o estado fsico e vice-versa (Ogden, 1999). Seu foco est nas causas biolgicas da doena, ignorando o fato de que muitas doenas so resultantes de uma interao entre acontecimentos sociais, psicolgicos e biolgicos (Stroebe e Stroebe, 1995). Dentro deste enfoque existe uma viso de homem abstrato e a-histrico, desvinculado de seu contexto social (Spink, 2003). Alm disso, desconsidera-se o valor da experincia subjetiva do indivduo, que poderia auxili-lo a perceber seus prprios recursos positivos para ajudar no processo da recuperao da sade (Remen, 1993). Ao longo do sculo XX, porm, tais concepes acerca de sade e doena comearam a ser colocadas em discusso com o surgimento de novas abordagens: (a) a Medicina Psicossomtica, que indicava a existncia de uma interao entre mente e corpo, com a ideia de que os fatores psicolgicos podiam ser no s consequncias de uma doena, como tambm contribuir para seu surgimento; (b) a Sade Comportamental que se preocupava com a preveno de doenas utilizando-se da educao para a sade com o objetivo de modificar os comportamentos e estilos de vida, sugerindo novamente uma relao entre mente e corpo e trazendo a responsabilidade do sujeito sobre sua prpria sade; (c) a Medicina Comportamental, que tambm desafiou a dicotomia mente/corpo, trabalhando no apenas com foco no tratamento, mas principalmente na preveno e interveno de doenas (Ogden, 1999).
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Neste contexto de mudanas, surge a Psicologia da Sade. Esta disciplina estuda os processos de sade e doena procurando reconhecer o papel dos fatores fsicos, sociais e biolgicos, bem como os nveis de interao entre eles (Fisher, 2002). Este campo de saber est tambm amplamente ligado s polticas pblicas relacionadas sade, pois, de acordo com Matarazzo (1980) ele um conjunto de contribuies cientficas, educativas e profissionais que as diferentes disciplinas psicolgicas fazem promoo e manuteno da sade, preveno e tratamento das doenas, identificao dos correlatos etiolgicos da sade, da enfermidade e das disfunes a elas relacionadas, melhoria do sistema sanitrio e formao de uma poltica sanitria. Alm disso, a Psicologia da Sade uma prtica que atua na integrao da sade mental com a sade fsica e social dos sujeitos e est baseada em atitudes que visem preservao da vida (Souza, Carvalho, Nardini, Calvetti e Gil, 2005). Para a Psicologia da Sade as doenas devem ser vistas como sendo causadas por uma multiplicidade de fatores e no por um nico fator causal. Essa abordagem adota o modelo biopsicossocial de sade e doena, baseado na teoria geral dos sistemas, desenvolvido por Engel (1977). O modelo biopsicosocial pretende superar o velho dualismo entre corpo e mente e a concepo simplista de causas individuais e de sequncias unilineares no curso do desenvolvimento da doena, colocando em evidncia a interao dinmica dos mltiplos fatores envolvidos. Considera que os fatores biolgicos, psicolgicos e sociais so todos determinantes importantes da sade e da doena e o diagnstico mdico deve levar em conta a interao entre tais fatores quer na avaliao da sade, quer ao fazer recomendaes para tratamento (Stroebe e Stroebe, 1995). Outra dicotomia abolida no modelo biopsicossocial a da sade-doena, pois ao invs dos sujeitos serem vistos como doentes ou saudveis, passam a deslocar-se num continuum que vai do estado de sade ao de doena e vice-versa. Sade e doena no so mais vistas como qualitativamente diferentes, mas pertencentes a este mesmo processo contnuo que faz parte da vida das pessoas (Ogden, 1999). Dessa forma ocorre uma mudana de concepo negativa de sade, entendida como ausncia de doenas, para uma concepo positiva, vista como resultado de um processo de produo social que expressa a qualidade de vida da populao. O indivduo no mais encarado como uma vtima da doena, mas como co-responsvel pela mesma, uma vez que ela uma combinao dos

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301 a ideia de que para dar conta da complexidade e da diversidade das experincias dos sujeitos com relao evoluo dos problemas de sade e doena, necessrio considerar a noo da multidimensionalidade de tais fenmenos na sua compreenso, considerando-os todos imbricados neste processo. Essas mudanas na concepo de sade e doena estiveram presentes no surgimento do novo sistema de sade brasileiro, o SUS, que traz a proposta da ateno integral sade dos brasileiros. O processo de sadedoena passa a ser compreendido atravs da abordagem de vigilncia da sade, que considera a sade vinculada a uma gama extensa de determinantes socioambientais e que devem ser enfrentados pela superao das desigualdades (Cordeiro, 2001; Paim e Teixeira, 1992; Teixeira, Paim, e Vilasboas, 1998).

fatores j mencionados. necessrio que o sujeito seja tratado em sua integralidade e no apenas os prejuzos fsicos que ocorreram em seu corpo; devem ser encorajadas mudanas de comportamento (adoo de comportamentos de sade) estratgias de coping e adeso ao tratamento sendo, portanto, o indivduo tambm co-responsabilizado pelo mesmo (Ogden, 1999). Todas estas mudanas na concepo de sadedoena, aliadas ao processo denominado de Revoluo Vital mudana no quadro de sade da populao, marcado pela diminuio da mortalidade (controle das doenas infecto-contagiosas) e aumento da morbidade (predominncia de doenas crnico-degenerativas), contriburam para o renascimento da multicausalidade, denominada de multicausalidade moderna. (Gutierrez e Oberdiek, 2001; Laurell, 1983; Singer, Campos e Oliveira, 1978). O modelo multicausal passou por mudanas ao longo do sculo XX, dando origem a pelo menos trs modelos de anlise. O modelo da balana, no qual a sade era entendida como um equilbrio entre fatores agentes e fatores hospedeiros. Neste modelo, os fatores so tomados isoladamente, compondo apenas uma reinterpretao do modelo unicausal; O modelo da rede de causalidade, que considerava as interaes recprocas de mltiplos fatores, e para atuar sobre a doena bastava identificar na rede o componente mais frgil e intervir. E o modelo ecolgico, considerado o mais elaborado dentre os trs, cujas crticas recaem sobre o fato do mesmo no estabelecer uma hierarquia entre os processos biolgicos e sociais (Gutierrez e Oberdiek, 2001; Laurell, 1983; Singer, Campos, e Oliveira, 1978). Alm desses modelos, a partir da dcada de sessenta, em meio crise econmica e poltica, com os altos custos e a constatao da baixa eficcia da medicina curativista/hospitalar, alm da limitao dos modelos dominantes em explicar as desigualdades em sade-doena entre os grupos sociais, surge o modelo da determinao social da doena. Este modelo busca explicar o processo sade-doena, bem como sua historicidade, reconhecendo seu carter duplo (biolgico e social), a especificidade de cada um e analisando a relao que conservam entre si (Gutierrez e Oberdiek, 2001; Laurell, 1983). Percebe-se dessa forma, o surgimento ao longo da histria da nossa sociedade, de vrios modelos que procuraram explicar o processo de sade-doena. Alguns mais centrados nos aspectos fsicos, outros nos psicolgicos, ou nos fatores sociais que produzem ou facilitam a emergncia de doenas, e outros ainda que procuram integrar estes aspectos entre si. Defende-se

O SISTEMA NICO DE SADE E A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA


A Constituio Federal de 1988 alterou o arcabouo jurdico-institucional do sistema pblico de sade dando origem ao SUS. O SUS representa uma mudana da concepo clssica de ateno sade no Brasil, que era baseada em fundamentos assistencialistas e curativos, para uma viso com um conceito ampliado de sade. Essa nova concepo estabelece uma relao direta entre sade e condies de vida, e no mais com ausncia de doena somente (Brasil, 1988). Sua consolidao foi resultado de um processo de discusso em relao situao de sade do pas, e da necessidade de uma reforma sanitria, envolvendo governo, profissionais de sade progressistas e a populao. Esse movimento estava inserido no movimento mais amplo de redemocratizao do pas e foi discutido na VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986, que representou um marco na luta pela melhoria do sistema de ateno sade no Brasil, se constituindo como o espao de negociao e definio do SUS enquanto poltica nacional (Dimenstein, 2001). O SUS possui como princpios a universalizao, a equidade, a integralidade, a descentralizao e a participao popular. A universalizao garante o acesso sade a todas as pessoas. A equidade um processo de justia social, procurando tratar de maneira especfica cada territrio, com o objetivo de diminuir as desigualdades, levando em conta as diferenas de necessidades e investindo mais onde a carncia maior. A integralidade consiste em considerar a pessoa como um todo, reconhecendo aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais e os contextos de vida, integrando aes de promoo sade, preveno de doenas, tratamento e reabilitao. A descentralizao
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302 e a participao popular garantem a participao da comunidade nas tomadas de deciso com relao s aes em sade, sendo formas de concretizar o SUS na prtica (Brasil, 1990). O acolhimento dos usurios de forma universal, equnime e integral, tem sua consolidao com o Programa de Sade da Famlia (PSF) que surge como uma estratgia potencialmente capaz de substituir o modelo de ateno hegemnico, atravs da ampliao do acesso da populao carente e excluda ao SUS e da reorganizao da ateno primria sade, com repercusses positivas no reordenamento nos demais nveis de complexidade da assistncia (Costa e Miranda, 2009). Esse programa coloca o cuidado mais perto da comunidade, com foco das aes no eixo territorial, compondo um campo de produo de novos modos de cuidado. Cuidado que o profissional de sade deve desenvolver de forma culturalmente sensvel e com parceria com a famlia e a comunidade, sustentando a nova proposta de sade e melhorando a qualidade de vida da populao (Romagnoli, 2006). O PSF uma poltica pblica de ateno primria sade, com objetivo de reorientar o sistema, auxiliando a operacionalizao dos princpios e diretrizes do SUS, e organizando os sistemas numa rede articulada com os outros nveis de ateno (Brasil, 1997). Mais recentemente, o programa tem sido nomeado de Estratgia, ampliando a perspectiva de um programa de aes em sade e explicitando a proposta de reorganizar o modelo de ateno visando integralidade. A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) torna-se a porta de entrada do usurio no sistema de sade, e tem por objetivos, valorizar o trabalho em equipe, a construo do vnculo e a responsabilizao entre populao e profissionais, o reconhecimento da sade como um direito de todo o cidado, a interveno sobre as condies de vida e sade, a integrao e mobilizao intersetorial e a organizao da sociedade para exercer o controle social (Camargo-Borges e Cardoso, 2005). A ESF oportuniza ao profissional de sade, conhecer a estrutura de organizao da comunidade qual ele est vinculado, alm de prestar uma assistncia universalizada com descentralizao das decises. Com bases territoriais definidas para a atuao, concebe a famlia e seu espao social como ncleo bsico de abordagem no atendimento sade (Pereira, Machado e Nascimento, 2008). Assim, a ESF pode ser instrumento importante no processo de transformao da assistncia em sade, pois possibilita maior aproximao entre o usurio, a famlia, os profissionais e toda a comunidade. Trabalhar em consonncia com a ESF requer, portanto, uma inverso da lgica do cuidado: menos
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tcnico e mais relacional, tanto entre a equipe e o usurio, quanto entre os membros da equipe (CamargoBorges, 2002). Esses princpios implicam a organizao da rede de servios e prticas profissionais em novas bases, mas ainda no conseguiram ser legitimados, por esbarrarem em obstculos de diversas ordens, entre eles, a inadequao dos profissionais de sade s demandas do SUS (Costa e Miranda, 2009). Tal inadequao deve-se em grande parte ao modelo pedaggico hegemnico das instituies de ensino com contedos fragmentados, e ao modelo biomdico fortalecido com as prticas tradicionais de sade, que em grande parte so voltadas para ateno individualizada, especializada, centrada na supervalorizao da medicina curativa e hospitalar (Ceccim e Feuerwerker, 2004; Silva e Tavares, 2004; Gil, 2005). Ao se comparar essas dinmicas com as necessidades apresentadas pelo SUS, surgem vrios paradoxos. Espera-se um modo de atuao profissional e de organizao dos servios pautados na produo do cuidado e de um novo fazer em sade, com foco na famlia, na equipe, nas aes intersetoriais e assistenciais integrais. Para isso, existe a necessidade de formao inicial e permanente de profissionais com preparao acadmico-cientfica, tica, humanstica, dotados de conhecimento tcnico-poltico e cultural para a cooperao e assessoramento na prestao dos servios e nos movimentos sociais, constituindo perfis que contemplem a integralidade (Costa e Miranda, 2009). A equipe mnima da ESF formada pelo mdico, enfermeiro, auxiliar/tcnico de enfermagem, de 4 a 6 agentes comunitrios de sade, dentista e seu auxiliar. Essa equipe deve conhecer a realidade das famlias pelas quais responsvel, cadastrando todos os grupos da sua rea de abrangncia, realizando o diagnstico de sade dessa comunidade e estabelecendo aes e metas relacionadas aos principais indicadores de sade. Outros profissionais, como assistentes sociais, psiclogos, terapeutas ocupacionais, podem ser includos na equipe multidisciplinar mnima, ou nas equipes de apoio (NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia) de acordo com os interesses e necessidades dos municpios, mas esta incluso ainda praticamente inexistente na grande maioria dos municpios brasileiros. Aqui, surge o ponto nevrlgico da discusso: o SUS est teoricamente pautado dentro de um novo paradigma de sade, mais abrangente e voltado integralidade das aes, porm apesar de j ter completado duas dcadas de existncia, na prtica esta superao do antigo paradigma ainda no se

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303 quanto tambm no as recebem. Alguns profissionais desconhecem os fundamentos da ESF e a maioria deles tem prticas educativas verticais e patologizantes, distanciando-se da proposta de promoo da sade da ESF. Estas dificuldades tambm so percebidas pelos usurios, pois em estudo da representao social de usurios em relao ao acesso aos servios e aes de sade, realizado no Rio de Janeiro, Silva (2008) observou contedos da representao que caracterizam uma dimenso biomdica e de medicalizao da ateno sade em todos os nveis de ateno, alm da falta de vnculo entre usurios e profissionais de sade. Com relao sade mental, as dificuldades so ainda maiores, pois estudos (Franco, 2006; Vechia e Martins, 2009) tm demonstrado que a grande maioria dos profissionais de Sade da Famlia no realiza atividades voltadas para esta rea, assim como no recebeu capacitao especfica para essa atuao. Percebe-se entre as equipes, uma dicotomia entre sade e sade mental, como se esta ltima no fizesse parte do sistema de sade. Esta dicotomia tambm foi encontrada nos documentos do Ministrio da Sade com relao ao modelo de ateno preconizado para a Ateno Bsica e para a Sade Mental (Boing, 2009). Para a autora, esta dicotomia pode ser reflexo da histria dos movimentos sanitrio e antimanicomial, visto que ambos surgiram na mesma poca, porm, desenvolveram-se paralelamente, inclusive em termos de polticas pblicas. Os documentos do Ministrio da Sade ressaltam que a Ateno Bsica deve atravs da ESF ser referncia e organizar toda a rede do sistema de sade. Contudo, mesmo que aes em sade mental sejam previstas para a ESF, e que existam evidncias de que os profissionais das ESF no se sentem (ou de fato no sejam) aptos a trabalharem com tais questes, at o momento no se estabeleceram os parmetros para a insero dos profissionais de sade mental nas equipes de sade da famlia. As equipes de ESF tm recebido apoio matricial em sade mental atravs do NASF, porm acreditase que esta demanda deveria ser contemplada nas aes cotidianas da ESF de forma mais efetiva, visto que o tempo e contato restritos das equipes de apoio, as impedem de participar do cotidiano das equipes de sade e da comunidade, dificultando a vinculao e o desenvolvimento de trabalhos de preveno e promoo da sade, que atendam s especificidades do territrio. Com estas dificuldades, as equipes de apoio dedicam-se, quase que exclusivamente s demandas curativas, repetindo o modelo que deveria ser superado (Boing, 2009).
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efetivou. As equipes das ESF so formadas apenas por profissionais das reas biomdicas e tm de uma maneira geral (excetuando-se algumas experincias bem sucedidas), atuado a partir de uma concepo restrita e descontextualizada de doena (modelo biomdico), desconsiderando a subjetividade e a histria de vida dos usurios e no envolvendo estes ltimos nas decises sobre seus prprios cuidados, alm de priorizar aes curativas em detrimento da promoo da sade. Vrios estudos tm demonstrado as dificuldades das ESF de concretizar aes voltadas integralidade na ateno em sade. Lima (2005) estudou o trabalho em equipe desenvolvido no mbito da ESF na perspectiva de enfermeiras, e observou problemas relacionados alta rotatividade de profissionais, falta de pessoal, a condies de trabalho inadequadas e falta de capacitao. Foi possvel identificar ainda que tanto a articulao das aes quanto a interao da equipe ficam prejudicadas pela excessiva demanda de usurios pelo servio, o que ocasiona sobrecarga de trabalho. As enfermeiras evidenciam limitaes para realizarem conexes entre os diversos trabalhos e interagir com a equipe. As equipes encontram dificuldades em realizar um trabalho efetivamente integrado. Estudo realizado por Silva (2005) sobre o trabalho das equipes da ESF revelou ausncia de responsabilidade coletiva com o trabalho e baixo grau de interao entre as categorias profissionais, onde apesar de haver um discurso com teor igualitrio, observaram-se representaes sobre hierarquia entre profissionais com nvel superior e mdio de educao, bem como entre mdicos e enfermeiros. Reis e Andrade (2008) realizaram pesquisa sobre a representao social da integralidade no atendimento sade da mulher com enfermeiras das ESF, e verificaram que estas profissionais apresentavam uma viso fragmentada da assistncia sade da mulher, pautada nas queixas fsicas das usurias, alm de trabalharem de forma individualizada. Alm disso, as participantes no conseguiram definir integralidade. Souza e Garnelo (2009) em pesquisa sobre ateno pacientes com hipertenso observaram que o cuidado oferecido nas unidades restrito s queixas fsicas passveis de abordagem farmacolgica, comprometendo a integralidade. Percebe-se, portanto a baixa capacidade de escuta dos profissionais para problemas distintos do foco da ao programtica e biomdica. Com relao s aes educativas e de promoo de sade das ESF, Besen e cols. (2007), observaram que as equipes tanto no realizam prticas educativas,

304 Os cuidados em sade (incluindo sade mental) requerem uma abordagem ampliada, sendo significados na mediao de condies sociais, nas relaes intrafamiliares, alm do apoio social e comunitrio. Alm disso, o acolhimento como recurso teraputico, bem como o vnculo e a continuidade da ateno podem ser auxiliares na ruptura com a exclusividade do ncleo biomdico na determinao do processo sade-doena (Schmith e Lima, 2004; Gomes e Pinheiro, 2005; Vecchia e Martinhs, 2009) e so potencialidades importantes da ESF. Neste contexto, a presena de profissionais de sade mental, como psiclogos, por exemplo, fazendo parte das equipes de sade da famlia, poderia contribuir com uma ampliao do olhar sobre os sujeitos, as famlias e a comunidade, e a partir disto, proporcionar uma ateno sade mais ampliada, integrando os cuidados com sade mental sade na ateno bsica (como preconizado tanto pela disciplina da Psicologia da Sade, quanto pelo prprio Ministrio da Sade). Defende-se, portanto, a ideia de que a equipe mnima seja formada por uma equipe interdisciplinar, com profissionais de diversas formaes (no apenas das reas biomdicas), desenvolvendo um trabalho conjunto e integrado, e com uma viso ampliada de sade. Para Morin, (1983) a insero do profissional em uma equipe interdisciplinar supe que cada um desenvolva suficientemente sua competncia at articular com as outras competncias (dos outros profissionais), que ligadas em cadeia, formariam o anel completo e dinmico do conhecimento. Para facilitar o incio do trabalho interdisciplinar, Mor, Crepaldi, Queiroz, Wendt e Cardoso (2004) enfatizam a necessidade de que os profissionais possam mostrar-se uns aos outros e reconhecer todos os integrantes da equipe, que por sua vez ir se delinear e construir, ancorando nesta prtica os diferentes saberes que, a princpio, parecem difceis de integrar. Para as autoras, a prtica da interdisciplinaridade na sade imprescindvel devido sua complexidade e abrangncia, necessitando de uma aliana entre todos os saberes e prticas, para dar sustento a aes em sade contextualizadas.

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INSERO/ATUAO DO PSICLOGO NA SADE PBLICA


A insero dos psiclogos no campo da sade pblica se deu em meio aos movimentos sociais da dcada de 1980, associada crise do exerccio liberal da profisso (Dimenstein, 1998; 2000; Oliveira et al., 2004; 2005). Alm disso, as mudanas no setor da sade demandavam que novos profissionais fossem
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incorporados ao sistema, abrindo espao para categorias profissionais que no tinham se inserido neste meio at ento (Oliveira, Silva e Yamamoto, 2007). Para os psiclogos, a implantao do SUS consolidou a sade pblica como espao de prtica profissional. Os psiclogos passam a incorporar o SUS com a imagem de profissionais comprometidos socialmente e potencialmente capazes de lidar com as demandas da populao carente. Porm, avaliaes da prtica deste profissional tm apontado uma srie de crticas quanto s atividades realizadas: o desenvolvimento da clnica tradicional como estratgia de trabalho isolada, a dificuldade em delimitar o papel e a ao do psiclogo na sade pblica, a incongruncia entre a tradio intervencionista e adaptativa da profisso em contraposio s necessidades do SUS por aes multiprofissionais, preventivas e comunitrias (Oliveira et al., 2007). As dificuldades dos psiclogos, como as dos outros profissionais de sade citados, se iniciam na formao, pois os cursos de Psicologia em maioria no incluem o conhecimento dos aspectos sociais, histricos, polticos e ideolgicos, que determinam a prtica e a realidade em que o profissional ir atuar (Dimenstein, 2000). A formao profissional tem direcionado o psiclogo para uma atuao limitada no que concerne sade pblica, e isso se reflete nas dificuldades do profissional em lidar com a demanda da clientela e das instituies de sade, e at em adaptar-se s dinmicas condies de perfil profissional exigidas pelo SUS (Dimenstein, 2001). Com relao insero do psiclogo na ateno bsica, Boing (2009) constata que a configurao das polticas pblicas de sade no favorece a efetivao da atuao do psiclogo nesta instncia, visto que nos documentos do Ministrio da Sade, este profissional citado de forma muito reduzida, havendo prevalncia da sua incluso nos nveis secundrio e tercirio de ateno. Tal prevalncia reflete o fato de que tradicionalmente a psicologia tenha dedicado maior ateno aos aspectos secundrios e tercirios dos problemas de sade, em detrimento de prticas de preveno primria e aes de promoo de sade (Mejias, 1984). No modelo de ateno preconizado pelo Ministrio da Sade, a relao que o profissional de psicologia estabelece com a ateno bsica, segundo os documentos, se d atravs do modelo de apoio matricial s equipes de sade da famlia (NASF). Boing (2009), porm, observa a importncia da presena efetiva deste profissional nos trs nveis de ateno, primria, secundria e terciria para uma contribuio consistente deste profissional para a sade pblica. Acrescenta-se a esta viso da autora a argumentao

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305 trabalho, pois, de acordo com Amarante e Giovanella (2002), o territrio uma fora viva de relaes concretas e imaginrias que as pessoas estabelecem entre si, com os objetos, com a cultura e com as relaes que se reconstroem a todo momento. Alm disso, de acordo com Bennett e Murphy (1999) a psicologia tem um importante papel a desempenhar na sade pblica, com relao promoo e educao para a sade, centradas na sade positiva. A prtica de sade referenciada por um conceito positivo de sade e pelo paradigma da produo social da sade a vigilncia da sade. Tal prtica consiste na ao integral sobre os diferentes momentos ou dimenses do processo sade-doena em trs grandes aes: promoo da sade; preveno de doenas e ateno curativa (Mendes, 1996; Santos e Westphal, 1999). Os profissionais envolvidos na promoo de sade devem trabalhar direcionados para encorajar as prprias comunidades a identificarem suas prioridades de sade e os meios destas serem alcanadas. A atuao dos psiclogos na sade pblica deve guiar-se por princpios ticos de trabalho. Benevides (2005) descreve 3 princpios que esto presentes na interface da psicologia com o SUS: O princpio da inseparabilidade, o da autonomia e co-responsabilidade e o da transversalidade. O princpio da inseparabilidade afirma que impossvel separar a clnica da poltica, o individual do social, o singular do coletivo, bem como os modos de gerir e os de cuidar. Para a autora, fazer poltica pblica (neste caso o SUS) tomar a dimenso da experincia coletiva como geradora dos processos singulares. Assim, a interface da Psicologia com o SUS acontece, pois os processos de subjetivao se do num plano coletivo, de multiplicidades, um plano pblico. Com o princpio da autonomia e co-responsabilidade percebe-se que impossvel pensar em prticas de psiclogos que no estejam comprometidas com a realidade local, implicando na constituio de sujeitos autnomos protagonistas e co-responsveis pelas suas vidas. A interface com o SUS se d pela certeza de que o processo de construir-se imediatamente construo de mundo e vice-versa. O princpio da transversalidade acontece pela necessidade de uma relao de intercesso da psicologia com outros saberes, visto que na inter-relao entre os diversos saberes que a inveno/construo acontece, contribuindo assim para uma outra sade possvel. Para a autora, a contribuio da Psicologia no SUS acontece no entrecruzamento do exerccio destes trs princpios. O psiclogo com este olhar ampliado de sade poderia tambm, contribuir com a integrao dos
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de que a presena simultnea do psiclogo, tanto na ESF (com o foco na comunidade) quanto no NASF (com o foco mais voltado equipe de sade) poderia ser uma contribuio importante para a ateno bsica, visto que sua atuao nas diferentes esferas traria diversas possibilidades de olhares e de atuao. Observa-se, contudo, que a presena deste profissional na ESF no garantiria a mudana na estratgia de ateno. Faz-se necessrio superar as dificuldades discutidas com relao formao, posio tica e poltica, modificando estratgias de atuao frente s demandas sociais. Porm, o fato do psiclogo encontrar seu lugar na ateno bsica atravs de sua incluso na equipe de sade da famlia possibilitaria ao profissional, uma vez identificado com a atuao interdisciplinar e integral, exercer a clnica ampliada e efetivar o modelo de ateno da vigilncia da sade (Boing, 2009), uma vez que teria a possibilidade de estar mais tempo presente na comunidade, efetivando o vnculo com esta e participando mais ativamente das aes em sade com a equipe. A clnica ampliada, tambm denominada como clnica social e clnica transdisciplinar, caracterizada pela atuao em contextos comunitrios, desenvolvida em equipe interdisciplinar, com procedimentos diversos como oficinas, grupos psicoeducativos e visitas domiciliares entre outros (Ferreira Neto, 2008). Ela ampliada em vrios sentidos: quanto ao seu foco de interveno (de indivduos para coletividades), ao espao fsico (da sala privativa s instituies diversas), populao atendida (de pessoas de classe social abastada pessoas de baixa renda), s suas estratgias (da psicoterapia individual terapia comunitria e campanhas educativas), s suas teorias (das voltadas para o intrapessoal s ecolgicas), aos agentes de execuo do trabalho (do trabalho conduzido apenas pelo psiclogo ao conduzido por profissionais com diferentes saberes) e aos nveis de preveno (do tratamento e reabilitao preveno e promoo de sade) (Giardini Murta e Coelho Marinho, 2009). A clnica ampliada permite ainda o trabalho em redes, que visa incluso no processo teraputico, de todas as relaes que o sujeito percebe como importantes, pois os problemas no devem ser dissociados do contexto no qual as pessoas esto inseridas. No trabalho com as redes significativas, o profissional sai do seu espao e procura por aliados na prpria comunidade (Mor, 2005). So considerados recursos comunitrios a famlia, os amigos, as igrejas, os profissionais de sade e os prprios grupos da comunidade. Considera-se o territrio onde as pessoas se constituem, como um espao privilegiado para o

306 membros da equipe de sade, fomentando a interdisciplinaridade, favorecendo os trabalhos conjuntos e uma mudana nas concepes de sade. Poderia ainda promover discusses entre a equipe de sade, voltadas a uma compreenso mais ampla do processo sadedoena e chamando a responsabilidade da equipe para a importncia de trabalhar em consonncia com a vigilncia da sade, mais do que somente com o modelo curativista. Dentro desta mesma abordagem, Queiroz, Wendt e Crepaldi (2007) reconhecem que o papel do psiclogo em servios de sade pode ser tanto com os usurios do servio de sade, quanto com a instituio como totalidade considerando os agentes constitudos e constituintes das relaes institucionais, questionando as relaes inter e intra-grupais e a posio hierrquica dos mesmos dentro das equipes de sade interdisciplinares, promovendo desta forma um estranhamento dessas relaes de poder. Por fim, acredita-se que para que os psiclogos consigam adentrar na ESF e realizar um trabalho de qualidade juntamente com as equipes de sade, necessrio que haja uma identidade profissional fortalecida e uma clareza do papel a desempenhar. O investimento em formao de qualidade adequada s demandas da sade pblica, bem como a formao continuada dos profissionais j inseridos na rede de sade, fundamental para isso. A integrao da categoria tambm extremamente importante, pois atravs das discusses entre grupos de iguais, e da elaborao de protocolos, e outros documentos que definam as possibilidades de atuao, inicia-se um processo de fortalecimento da identidade profissional. Tal fortalecimento contribuir certamente para a um melhor desempenho na atuao em equipes interdisciplinares.

Giacomozzi, A.I.

Neste nterim, a insero dos psiclogos na ESF, associada a uma compreenso multidimensional dos processos de sade-doena pode proporcionar uma modificao do status quo, contribuindo para a ampliao das concepes dos demais profissionais sobre sade-doena, para que as equipes possam trabalhar vinculadas s pessoas das comunidades onde atuam, fortalecendo sua autonomia e auxiliando-as a serem sujeitos de suas escolhas e de seus comportamentos de sade. Isso possibilitaria a construo de um modelo de ateno em sade especfico para a realidade local, atravs da interlocuo entre a equipe de sade e a comunidade, construindo espaos de acolhimento e vnculo com uma constante reflexo sobre as prticas em sade.

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CONSIDERAES FINAIS
So inmeros e incontestveis os avanos trazidos pelo SUS com relao sade da populao. A participao popular surge como uma das mais importantes inovaes deste sistema, garantindo a co-responsabilizao das comunidades na tomada de deciso sobre questes de sade, viabilizando o carter autnomo, democrtico e igualitrio almejado pelo SUS. As conquistas, contudo no devem parar. o momento de adequar os perfis dos profissionais para o trabalho em sade pblica, bem como ampliar seu entendimento sobre sade-doena e suas formas de atuao, em equipes interdisciplinares, proporcionandolhes formao de qualidade e adequada s demandas de sade da populao.
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Recebido em: 14.07.2010. Aceito em: 27.03.2012.

Giacomozzi, A.I.
Notas: 1 Segundo Capra (1997), o termo holstica originou-se do grego holos, que se refere totalidade, correspondendo a uma concepo da realidade, em funo de totalidades integradas, cujas propriedades no podem ser reduzidas a unidade menores. Numa abordagem holstico-ecolgica do processo sade-doena, o autor concebe o organismo humano como um sistema, cujas dimenses biolgicas, psicolgicas, e espirituais so interligadas e interdependentes, sendo parte integrante de sistemas maiores, subentendendo que o homem como organismo individual est em contnua interao com seu meio ambiente fsico e social. 2 Vasconcellos (2002) define interdisciplinaridade como aes conjuntas, integradas e inter-relacionadas, de profissionais de diferentes formaes. Autores: Andria Isabel Giacomozzi Psicloga, mestre e doutora pela Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, SC, Brasil. Enviar correspondncia para: Andria Isabel Giacomozzi Rua Felipe Shimidt, 1210/1206 Centro CEP 88010-002, Florianpolis, SC, Brasil E-mail: agiacomozzi@hotmail.com

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