Você está na página 1de 10

LAPORAN KASUS

TUMOR LARING

Oleh :

Amalia Tri Utami, S.Ked (0810710002)

Pembimbing :
Dr.dr. Pudji Rahayu , Sp. THT-KL (K)

Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang September 2012

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Tn. Sayudi : 57 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Status Agama :: Menikah : Islam

Suku Bangsa : Jawa Alamat No. Register Tgl Periksa : Gunungsari RT. 2 RW.7-Beji Pasuruan : 11056237 : 23 Agustus 2012

ANAMNESA (Heteroanamnesa tanggal 23 Agustus 2012) Keluhan utama Anamnesa Khusus : Suara parau sejak 1 tahun yang lalu :

Pasien mengeluh suara parau sejak 1 tahun yang lalu dan semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh kadang kadang sesak nafas. Dan mudah ngongsrong saat berjalan, yang dirasakan semakin lama semakin memberat. Terdapat riwayat batuk darah, sedikit sedikit dan biasanya bercampur dengan dahak. Tidak terdapat keluhan saat makanminum, dan tidak ada rasa mengganjal. Pasien mengaku merokok selama 20 tahun ini dan sudah berhenti sejak 2 bulan. Tidak terdapat keluhan pada hidung dan telinga. Tidak ada riwayat terpapar zat radioaktif dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat penyakit keluarga: keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit dengan keluhan yang sama dengan keluhan pasien sekarang. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami kanker. Riwayat HT dan DM disangkal.

Anamnesa Umum Telinga Gatal Korek Nyeri Bengkak Otore Tuli Tinnitus Vertigo Mual Muntah Keluhan lain Hidung Rinore Buntu Bersin : : : : : Kanan Kiri -

Kanan -

Kiri -

Dingin/lembab : Debu rumah Berbau Mimisen Nyeri hidung Suara sengau Keluhan lain : : : : -

Tenggorok

Sukar menelan Sakit menelan Trismus -

Ptyalismus Rasa ngganjal Rasa berlendir Rasa kering Keluhan lain Laring Suara parau Afoni Sesak nafas Rasa sakit Rasa ngganjal Keluhan lain

+ -

STATUS PRESENS Tanggal : 4 September 2012 Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Tensi : baik : compos mentis : tampak underweigh : 120/80 mmHg Parese/paralisa N VII Sesak napas Sianosis Sianosis Stridor inspiratoir Nadi Frekuensi nafas Suhu badan Anemia Muntah Kejang Nistagmus : 80 x/menit : 20 x/menit : tidak diperiksa ::::Retraksi Suprasternal Interkostal Epigastrial Thorax : Jantung Paru Abdomen :::: dbn : dbn : dbn :-/::::-

Status Lokalis THT Telinga Pembengkakanretro aurikuler Fistula auris kongenital Nyeri tekan Meatus acusticus externus : Hiperemi Edema Penyempitan Furunkel Fistel Sekret, sifat Granulasi Polip Kolesteatoma Foetor Membrana timpani : N/retraksi/bombans Warna N putih kanan N putih Kiri Kanan Kiri -

Reflek cahaya Perforasi Pulsasi Tes fistula

+ -

+ M. timpani S

Gambar MAE D M. Timpani D MAE S


hiperemi - intak + edema sekret r. cahaya + edema perforasisekret -

hiperemi - intak + r. cahaya + perforasi-

furunkel - retraksi polip -

furunkel - retraksi -

Tes Pendengaran : tidak dilakukan

Hidung Keadaan luar : Deformitas Hematoma Krepitasi Nyeri Rhinoskopi anterior : Septum nasi deviasi Concha nasalis edema Warna pucat keabu-abuan Mukosa pucat Kavum nasi melebar Massa Sekret serous Foetor Krusta Fenomena palatum molle Gambar Septum deviasi Konka edema -/Mukosa pucat -/Sekret serous -/-/-/-/-/-/-/-/-/-

Rhinoskopi posterior : Septum nasi Kauda konka Meatus nasi : dbn : dbn : dbn

Muara tuba eustacheus: dbn Atap nasofaring Transiluminasi : dbn : Tidak dilakukan

Tenggorok Palatum molle Uvula Tonsil Hiperemi : : : :

Kanan

Kiri

terletak di tengah T1 N N T1 N N

Kripte melebar : Detritus Arcus anterior : :

Arcus posterior : Faring

: edema (-), hiperemi (-), lendir (-), post nasal drip (-), granula (-)

Gambar

palatum molle bombans -/hiperemi -/uvula edema (-), hiperemi (-), ditengah tonsil T1/T1 faring hiperemi -/hiperemi -

kripte melebar -/-granula detritus -/-post nasal drip -

Laring

Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan Regio colli: pembesaran KGB sub mandibula -/pembesaran KGB parotis -/nyeri tekan -/nyeri membuka mulut -/Palpasi leher terdapat massa di daerah supraglotis, konsistensi lunak, tidak terfiksir, tidak nyeri dan permukaan berdungkul. Serta tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe di parotid, jugular, supraklavikular, retroaurikular.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi (24 Juli 2012) Thorax : paru dan jantung dalam batas normal Cervical AP/lat : Massa softtissue pada regio colli D/ setinggi C4-C6 yang mendesak trakea ke kiri

Pemeriksaan lainnya (FOL) (25 Agustus 2012) Tampak massa di supraglotis D/S permukaan berdengkul sisa airway 25%

RESUME IDENTITAS PASIEN Tn. S / 57 tahun / laki laki / Reg. 11056237 Keluhan utama: Suara parau Pasien mengeluh suara parau sejak 1 tahun yang lalu dan semakin lama semakin memberat. Kadang kadang sesak nafas dan mudah ngongsrong saat berjalan, yang dirasakan semakin lama semakin memberat. Terdapat riwayat batuk darahbercampur dengan dahak. Tidak terdapat keluhan saat makan dan minum, rasa mengganjal. Pasien mengaku merokok selama 20 tahun ini dan sudah berhenti sejak 2 bulan. Tidak ada riwayat terpapar zat radioaktif dan tidak mengkonsumsi alkohol Riwayat penyakit keluarga: riwayat sakit serupa atau kanker tidak ada Riwayat HT dan DM disangkal Pemeriksaan Status Generalis 4 September 2012 Keadaan umum : cukup , compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu Badan : tidak diperiksa Status Lokalis Telinga : dalam batas normal Hidung : dalam batas normal Tenggorok : dalam batas normal Laring : tidak dapat dilakukan laringoskopi indirekta, dari palpasi leher terdapat massa di daerah supraglotis, konsistensi lunak, tidak terfiksir, tidak nyeri dan permukaan berdungkul. Serta tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe di parotid, jugular, supraklavikular, retroaurikular. Pemeriksaan Penunjang Foto Thorax : Paru dan Jantung dalam batas normal Cervical AP / lateral : Massa soft tissue pada regio colli setinggi C4-C6, yang mendesak trakea ke arah kiri

FOL : Tampak massa di supraglotis D/S , Permukaan berdengkul, sisa airway 25% Direncakan biopsi tanggal 5 September 2012 WORKING DIAGNOSIS : Impending Obstruksi Jalan Napas Atas e.c Tumor Supraglotis PLANNING DIAGNOSTIK: Pro Biopsi Konsul Kardiologi Konsul Anestesi PLANNING TERAPI Infus NS 20 tpm Puasa 6 jam pre operasi trakeotomi Pro Trakeotomi dengan general Anestesi PLANNING EDUKASI Menjelaskan tentang penyakit, komplikasi , terapi dan prognosanya Cara perawatan post trakeostomi kepada pasien dan keluarga pasien (cara membersihkan stoma) serta pasien untuk sementara belajar berkomunikasi lewat tulisan PROGNOSA Dubia ad bunam

Você também pode gostar