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Herpes simple y herpes zoster

La Dra. Maria Amelia Garca habla sobre el herpes simple y herpes zoster (culebrilla)
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Coloquialmente conocido como culebrilla o culebrina, el herpes zster es una reactivacin del virus de la comn enfermedad caracterizada por pequeas ampollas dolorosas en forma de anillo agrupadas a lo largo de un dermatoma, aunque puede presentarse con o sin manifestaciones cutneas. Dichas lesiones son el resultado de la inflamacin del nervio provocada por el virus, de modo que el herpes zster es en realidad una neuropata, que afecta a los nervios perifricos. La varicela y zster

El herpes zster es causado por el virus varicela zster (VVZ), un virus de la familia de los herpesvirus (herpesviridae); en concreto se clasifica como HHV-3 o virus del herpes humano 3. El VVZ es tambin el causante de la varicela (chickenpox, payuelas, chinas, viruelas locas, viruela del viento, viruela ovina, viruela del agua, lechina o peste cristal), enfermedad cutnea clsicamente infantil. Por tanto, es necesario haber estado expuesto a la varicela para desarrollar un herpes zster. La mayor parte de las personas toman contacto con el VVZ durante la infancia, aunque no siempre sufran la enfermedad a la vista, porque haberse manifestado un cuadro

subclnico. En la gran generalidad de los casos, el sistema inmunolgico elimina la accin del virus del organismo, aunque ste permanece latente en los ganglios nerviosos. Normalmente, el sistema inmune mantiene el virus inactivo. Pero, cuando se deteriora o debilita (el sistema inmune), puede ocurrir que el virus se reactive y se replique en las neuronas, formando nuevos virus que circulan a lo largo del axn hacia el rea de piel inervada por ese ganglio (dermatoma). Una vez ah, el virus puede causar inflamacin de la piel con formacin de ampollas. Precisamente, el dolor caracterstico del herpes zster se produce por irritacin de fibras sensitivas en el nervio infectado.

El proceso de reactivacin del virus herpes simplex es similar al del zster La debilitacin del sistema inmunolgico que puede preceder a ciertas activaciones virales, como el VVZ, llega con determinadas enfermedades, la edad avanzada, ciertos tratamientos clnicos (por ejemplo los oncolgicos, de inmunosupresin y corticoterapia), o incluso el stress. Tambin se han registrado casos de exacerbaciones debidas a daos en la piel como pinchazos, rascado o mordeduras en reas ms sensitivas de la piel, como los pezones, orejas y axilas. Los sntomas del herpes zster vienen normalmente precedidos por cefaleas, fotosensibilidad, fiebre y malestar general; esto es seguido por picores, hormigueos y dolor que puede llegar a ser extremo, todo ello en la zona del nervio afectado, donde aparecer la erupcin cutnea (1 en "Desarrollo del Herpes"). Este dolor puede presentar mltiples caractersticas, como punzante, urente, picante... Y se suele desarrollar en brotes agudos y exacerbaciones. En esta fase, pueden haber problemas diagnsticos con otras patologas, incluyendo infarto de miocardio o clico renal, segn la zona afectada. Algunos pacientes pueden tener estos sntomas y no desarrollar el rash cutneo, lo que se denomina zoster sine herpete, que puede dificultar el diagnstico. La fase posterior constituye el desarrollo del caracterstico rash cutneo (2 en "Desarrollo del Herpes"). Las lesiones comienzan como manchas eritematosas que pasan a vesculas distribuidas en dermatomas, comnmente en un patrn que simula un cinturn sin pasar la lnea media del cuerpo. Las regiones ms comunes son la regin media del trax y la zona oftlmica de la cara, donde puede tener

consecuencias sobre la visin. Regularmente las vesculas evolucionan a ampollas llenas de un fluido seroso (3 en "Desarrollo del Herpes"), las cuales son generalmente dolorosas y se acompaan de ansiedad y un cuadro pseudogripal (con fiebre, cansancio y dolor generalizado). Ocasionalmente, el contenido de las vesculas puede ser hemorrgico (sanguinolento), y estallar en un plazo de 7 a 10 das. Cuando esto ocurre, resuelven con cicatriz e hiperpigmentacin (4 en "Desarrollo del Herpes").

Las ampollas son contagiosas por contacto directo (en general en los primeros 7 das), y pueden pasar de una persona a otra. Si el VVZ pasa de una persona con herpes zster a otra que nunca ha tenido contacto con el virus, el cuadro que le produce no es la culebrilla, sino una varicela. El virus no se contagia a travs de la respiracin, la tos o el contacto casual. Por ello, la enfermedad slo es contagiosa en fase ampollosa, y no en las fases prodrmica (previa), cicatricial o post-herptica (5). Evolucin del herpes zster El rash y el dolor normalmente persisten de 3 a 5 semanas. Algunos pacientes desarrollan una condicin dolorosa crnica, denominada neuralgia post-herptica, difcil de tratar. sta es ms frecuente en ancianos, y puede llegar a incapacitar al paciente, dada su severidad. En algunos pacientes, el herpes zster puede reaccionar

de forma subclnica, con dolor en el dermatoma sin signos cutneos (zoster sine herpete), ms complicado y afectando a ms nervios que el herpes zster inicial. Adems, en estos casos se puede complicar con neuropatas craneales, polineuropatas, mielitis o meningitis asptica. En el caso del herpes zster facial, se pueden producir complicaciones tales como parlisis facial, habitualmente temporal, disminucin de la audicin o encefalitis (en el llamado sndrome de Ramsay-Hunt). El zster perioftlmico (por afectacin de la primera rama del trigmino) requiere atencin oftalmolgica urgente, pues puede derivar en complicaciones oculares, tales como conjuntivitis mucopurulenta, epiescleritis, queratitis y uvetis anterior. Pueden existir parlisis de los pares craneales III, IV y VI, produciendo afectacin del movimiento ocular. Una complicacin potencialmente grave, pero infrecuente, es la insuficiencia respiratoria por parlisis diafragmtica, en caso de afectacin del nervio vago o X par craneal. Otras complicaciones que se dan sobre todo en individuos inmunodeprimidos son: El herpes zster necrtico (con lceras profundas y necrticas, que puede con llevar sobre infeccin bacteriana); y el herpes zster generalizado (en el que aparecen mltiples lesiones a distancia de la metmera afectada, con diseminacin hematgena). Tratamiento Por el aspecto de las lesiones la cultura popular le ha puesto el nombre de "culebrilla" y en algunas zonas del Mediterrneo, como Italia y Malta, como Fuego de San Antonio. Es comn que los afectados por culebrilla recurran a brujos y curanderas, que aplicarn rezos, hierbas (yerbamora), tinta china y hasta los sobarn con sapos, con lo cual evitarn (otro mito) que la culebrilla "se una" terminando el cinturn, lo cual supuestamente traer "consecuencias funestas". Aparte de los peligros relacionados con las condiciones de higiene al aplicar tales exticos e intiles tratamientos, esto slo retrasa el momento de la medicacin adecuada. Actualmente no es posible la eliminacin total del virus del organismo. Sin embargo, existen tratamientos que pueden paliar los sntomas y disminuir la duracin y gravedad del proceso. Los especialistas tratantes pueden encontrar apropiados algunos tratamientos que potencialmente podran contribuir con la recuperacin de los nervios afectados y aplicarn un acercamiento apropiado para cada paciente, incluyendo, lo cual no es frecuente, su hospitalizacin. El tratamiento normal para este problema contempla medicamentos antivirales, como aciclovir (el ms comn), desciclovir, famciclovir, valaciclovir y penciclovir, los cuales pueden tomarse por va oral o intravenosa en casos ms severos. Si estos frmacos se emplean dentro de las 24 horas de la aparicin del dolor o sensacin de ardor y antes de la aparicin de las ampollas caractersticas, el efecto ser ms contundente y se evitarn complicaciones mayores. Infrecuentemente pueden administrarse corticosteroides (como la prednisona), para reducir inflamacin y el riesgo de neuralgia posherptica. stos suelen ser los indicados para ancianos. Conocidos y algunos nuevos frmacos antivirales incluyen al aciclovir (Zovirax ), que inhibe la replicacin del ADN viral, y se usa tanto como tratamiento, como para la prevencin (por ejemplo, en pacientes con SIDA). Otros antivirales utilizados son el

valaciclovir (Valtrex ) y el famciclovir (Famvir ). Durante la fase aguda, se recomienda el aciclovir va oral, ya que se ha mostrado como el frmaco ms efectivo en disminuir la progresin de los sntomas, y en prevenir la neuralgia post-herptica, siempre que se empiece la pauta en las primeras 24 a 72 horas. Los pacientes inmunodeprimidos pueden responder tambin al aciclovir intravenoso. En pacientes con alto riesgo de recurrencias, una dosis oral de aciclovir dos veces al da, suele ser efectiva. Tambin se ha demostrado que el uso del aminocido lisina inhibe la replicacin del VVZ. Otros frmacos Por otro lado, se ha demostrado que la cimetidina y el probenecid reducen el aclaramiento renal del aciclovir. Los estudios han demostrado que estos frmacos reducen el grado (pero no el total) del metabolismo de valaciclovir a aciclovir. El aclaramiento de aciclovir se reduca aproximadamente en un 24% y un 33% respectivamente con cada frmaco, y aumentaban los niveles plasmticos mximos de aciclovir en un 8 y un 22%. Los autores del estudio concluyeron que no se espera que estos efectos tengan consecuencias clnicas en los efectos del valaciclovir, en comparacin con su seguridad. Debido a la tendencia del aciclovir a precipitar en los tbulos renales, la combinacin de estos frmacos debe realizarse con precaucin, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Terapias complementarias Algunas opciones teraputicas como las enzimas digestivas eran utilizadas antes de la era de los antivirales. Las enzimas pancreticas fueron una opcin teraputica en diversos pases, y se llevaron a cabo mltiples investigacin. Un ensayo clnico multicntrico a gran escala ha demostrado recientemente resultados prometedores. Los resultados de otro ensayo clnico apoyan la idea de que la terapia enzimtica oral es beneficiosa en pacientes que adems tienen patologas con un aumento de la produccin de factor de crecimiento tumoral-beta (-TGF). Por otro lado, se ha encontrado un aumento de los niveles de -TGF en pacientes con VVZ. Por otra parte, dado que el dolor es la manifestacin que ms se teme de este problema, para su control pueden administrarse analgsicos de diversas graduaciones, mismos que debern ser prescritos por el mdico tratante; as, cuando es de poca intensidad, puede administrarse ibuprofeno, de ser moderado se recomienda amitriptilina o nortriptilina (antidepresivos que aumentan la transmisin nerviosa del cerebro) y en casos severos analgsicos narcticos como la codena o la metadona. El intenso dolor provocado por el HZ es un dolor distinto del dolor que habitualmente conocemos (dolor nociceptivo, que es por ejemplo el dolor que tenemos cuando nos pegamos en un brazo), el dolor del HZ es de tipo neuroptico, secundario al dao de estructuras nerviosas y que en ocasiones se caracteriza por ser muy intenso, elctrico o quemante y que no responde o responde muy poco a los analgsicos o AINE que todos conocemos. Para este tipo de dolor sirven otro tipo de frmacos, en su mayora Anticonvulsivantes como Carbamazepina, la Oxcarbazepina, Gabapentina y Pregabalina y Antidepresivos como la Amitriptilina y la Duloxetina los que pueden ser utilizados solos o combinados. Pese a lo anterior, el dolor sigue siendo motivo de investigacin por parte de la Ciencia. En el intento por bloquearlo se ha descubierto que los nervios que se inflaman

por efecto del virus herpes zoster producen glutamato, sustancia qumica que invade clulas cercanas a las que transmiten seales de dolor que son enviadas al cerebro. Este hecho las vuelve demasiado sensibles, lo cual explica por qu los enfermos pueden sentir gran dolor incluso cuando la piel se toca ligeramente. En nuestros das existen medicamentos que pueden bloquear los sitios donde se recibe el glutamato, y parece ser que brinda buenos resultados. A su vez, ciertos estudios han demostrado que aplicando la vacuna de la varicela a las personas mayores aumenta el tipo de inmunidad necesario para bloquear el virus. Otros medicamentos en estudio son parches que contienen el anestsico lidocana o capsaicna (sustancia que se obtiene del chile) que se colocan directamente en la zona del dolor con resultados alentadores. Tal vez este sea el momento de revisar la cartilla de vacunacin propia y la de todos los miembros de su familia, pues es la forma ms simple de protegerse del embate de este peligroso virus. Profilaxis Aunque, como ya se indic, el virus no se contagia a travs de la respiracin, la tos o el contacto casual, la higiene y el sentido comn tienen siempre validez. Por lo tanto, es importante destacar que el afectado debe mantener la piel limpia y no reutilizar artculos contaminados (por ejemplo, utensilios para comer), o bien, lavarlos con agua hirviendo cada vez que los emplee (lo comn es disponer de desechables). Adems, puede ser especialmente recomendable que el enfermo mantenga aislamiento mientras las lesiones estn supurando, a fin de no infectar a otros. En relacin con la prevencin, ya existen algunas molculas que dan esperanzas sobre una posible futura solucin. Zostavax es una vacuna desarrollada por Merck & Co., cuya eficacia ha sido demostrada para prevenir el 50% de los casos de herpes zster en un estudio con 38,000 pacientes. En el mismo estudio, tambin redujo la neuralgia post-herptica en dos tercios.2 Sin embargo, previamente al desarrollo de la vacuna se conoca el hecho de que los adultos podan recibir inmunidad natural a travs del contacto con nios con varicela (lo cual ayud a disminuir la reactivacin de herpes zster). La eficacia de la vacuna en s misma depende de mecanismos exgenos de activacin. Por lo tanto, la disminucin de casos de varicela est disminuye a su vez la efectividad de la vacuna. Escuche aqu al Dr. Javier Por otro lado, aunque hacen falta mejores y ms Garrido desmontando algunos amplios estudios para determinar la certeza de la mitos sobre la culebrilla siguiente informacin, podemos anotar que hay indicios de que la ingesta de micronutrientes, como vitaminas antioxidantes (vitamina A, C, E) o la vitamina B, as como el consumo de fruta fresca, pueden reducir el riesgo de padecer herpes zster. Un estudio en el que un grupo de pacientes tomaban menos de una racin diaria de fruta mostraron un riesgo tres veces mayor de zster que el grupo que consuma ms de tres raciones diarias. Este efecto fue visible tambin para personas mayores de 60 aos. Otro estudio reciente evalu los efectos de dos tipos de comportamentales, el Tai Chi y la educacin sanitaria, en adultos sanos. stos, tras 16

semanas de intervencin, eran vacunados con Varivax (una variante atenuada de la vacuna desarrollada por Oka/Merck). El resultado fue una demostracin significativa de la eficacia del Tai Chi (sobre todo en combinacin de la vacuna) sobre el mtodo educacional. Hay, probablemente, relacin con la relajacin, consecuente disminucin del stress, y, por tanto, mantenimiento del activo normal del sistema inmunolgico, con estas actividades, cuya efectividad todava requiere de mayores estudios clnicos.

Diagnstico El diagnstico es eminentemente clnico. Muy pocas enfermedades requieren un diagnstico diferencial, debido a la peculiar localizacin del rash. Entre ellas, cabe citar los efectos especiales del contacto con zumaque venenoso y con hiedra venenosa (aunque en stos el picor es especialmente intenso). En caso de duda, existen una serie de exmenes complementarios. Pueden ser necesarios debido a que los dolores previos a la aparicin del rash pueden generar errores diagnsticos con pleuritis, infarto agudo de miocardio, apendicitis, colelitiasis o migraas, segn la localizacin. Se pueden tomar muestras del fluido de las vesculas, en el que las clulas infectadas por el VVZ presentan un ncleo celular muy alargado y oscurecido. Se puede realizar un cultivo viral de una lesin fresca o un examen microscpico de la base de la ampolla, denominado preparacin de Tzanck. En el hemograma, puede existir leucocitosis como signo indirecto de infeccin, y elevacin de anticuerpos contra el VVZ.6 Epidemiologa Antes de la extensin de la vacuna de la varicela, la incidencia de herpes zster aumentaba con la edad. En cualquier caso, la incidencia aumenta con la edad, especialmente a partir de los 55 aos, y en pacientes inmunocomprometidos independientemente del grupo de edad. La incidencia en grupos de edad mayores de 65 aos ronda los 1900 casos por 100,000 habitantes al ao; adems, es aproximadamente 3.5 veces mayor en individuos de raza blanca que en hispanos. Tambin se puede dar en individuos de otros grupos, sometidos a estrs emocional severo. Puede leer ms informacin en territorioscuola.com, de donde fue extrado gran parte de este resumen. Artculo amparado con Licencia CC Reconocimiento 2.5. . Otras fuentes usadas: saludymedicinas.com.mx, jorgevillacura.com y wikipedia.org. Escuche y lea sobre herpes zoster en: - Herpes simple y herpes zoster, Mitos de la culebrilla, Aprobada vacuna contra la culebrilla y FDA aprueba la pregabalina para tratamiento de la fibromialgia.