PACERIZU-INVESTIGACIONES

AGENCIA DE ANALISTAS Y ASESORES EN DROGUERIAS Y FARMACIAS: ADROGYFAR AREA DE QUIMICA Y FARMACIA DIVISIN TCNICA TECNOLGICA Y CIENTFICA DOCUMENTO DE INVESTIGACIN

ESTUDIO ETNOBOTNICO DE ESPECIES VEGETALES EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES

PROYECTO DE INVESTIGACIN EN DIABETES PABLO CESAR RIVERA ZUMAQU *

___________ *Regente de Farmacia; Universidad de Crdoba. Docente de Qumica. Universidad Distrital Francisco Jos de Caldas. Integrante activo como Analista y Asesor en Drogueras y Farmacias: Adrogyfarm. Publicador de Artculos relacionados con las reas de Educacin, Qumica y Farmacia.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

A nivel internacional, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que actualmente hay ms de 346 millones de personas diabticas; sin embargo, la Federacin Internacional de la Diabetes (IDF por sus siglas en ingls) estima 20 millones ms, que en conjunto generan un gasto en tratamiento y control de 465 billones de dlares, asimismo refiere que a causa de esta enfermedad mueren 4.6 millones de personas en el mundo, es decir, aproximadamente una persona cada 7 segundos fallece (1). Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azcar en la sangre. Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030. La dieta saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y la evitacin del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo II o retrasar su aparicin. La diabetes Tipo II, llamada no insulino dependiente o de inicio en la edad adulta, es la ms frecuente y concentra 90% de los casos mundiales, causados en gran medida por un peso corporal excesivo, hbitos alimenticios inadecuados e inactividad fsica. Sus sntomas son similares a los de la Tipo I, pero de desarrollo lento, por lo que puede pasar tiempo antes de que la persona se d cuenta del proceso que se ha gestado en su cuerpo; regularmente el paciente no asocia los sntomas y slo acude al mdico cuando alguna complicacin es realmente evidente y por ello ms difcil de tratar. Por esta razn, esta organizacin en su campaa 2009-2013 plantea el eslogan Entienda la diabetes y tome el control, entendiendo que el paciente es responsable directo del manejo de su enfermedad, as como la posibilidad de complicaciones que agraven su salud; adems de involucrar a los mdicos en una atencin adecuada y actualizada (2). Sumado a lo anterior, es importante recalcar que el costo de atencin para esta enfermedad no recae exclusivamente en los servicios de salud, se calcula que, si un nio de 7 aos desarrolla diabetes, deber afrontar un costo acumulado de 52 mil dlares a valor presente hasta los 40 aos para manejar y paliar las consecuencias de esta enfermedad (3). En 1985, las mejores cifras disponibles sugeran que 30 millones de personas tenan diabetes en todo el mundo. 15 aos despus las cifras fueron revisadas y arrojan un dato de ms de 150 millones. Hoy, no ms de 10 aos despus, las nuevas cifras - hechas pblicas durante el XX Congreso Mundial de Diabetes en Montreal, Canad sitan el nmero prximo a los 300 millones, con una edad media mayoritaria entre los 20 y 60. La FID predice que si el actual ndice contina creciendo sin control, el nmero total exceder los 435 millones en 2030 muchas ms personas que la poblacin actual de Norte Amrica. Por lo tanto; junto a otras enfermedades no transmisibles, la DM se convierte en un reto significativo para la salud pblica del siglo XXI, y es una de las principales amenazas para el desarrollo humano, adems, el costo directo en cuidados de salud de la diabetes ya consume entre el 2,5 y el 15% del presupuesto anual en salud en muchos pases. Solamente las estrategias en salud pblica encaminadas a la prevencin de factores de riesgo para DM como la obesidad y las estrategias de intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas en estados intermedios (ITG, GAA) pueden reducir la gran carga de DM en el mundo moderno. Por los datos citados anteriormente y en vista de la incidencia de la Diabetes en nuestro pas, se hace necesario buscar nuevas alternativas de tratamientos que puedan disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad en los diferentes grupos etarios en la cual se manifiesta la enfermedad, teniendo como referencia el auge de las terapias alternativas y el aprovechamiento de nuestros recursos naturales adems de los conocimientos Etnobotanicos. Se precisa realizar una exploracin en plantas, teniendo en cuenta la utilizacin de los recursos del medio ambiente bajo

condiciones de racionalidad (mnimo costo y alto grado de satisfaccin social), involucrando la incorporacin sistemtica de los conocimientos cientficos y tecnolgicos a las actividades de investigacin. Puesto que, a pesar de la gran utilizacin de las plantas medicinales por la poblacin, cada vez mayor, pocas de ellas han sido estudiadas siguiendo mtodos cientficos vlidos y atendiendo a las normas ticos definidos internacionalmente. Pues, si bien el uso popular es un indicador importante, no es garanta de la actividad teraputica, existiendo, adems factores muy importantes como son las variaciones ecolgicas, por las cuales una misma especie puede presentar concentraciones diferentes de los mismos principios activos, debido a que el metabolismo secundario de los vegetales superiores es responsable de la sntesis de sustancias qumicas, con poca accin, del propio vegetal, aunque orientadas por las caractersticas genticas de las plantas. La sntesis qumica de estas sustancias, es controlada por factores del ecosistema (luz, calor, temperatura, humedad y suelo) siendo importante reconocer que, muchas veces, no es posible encontrar la misma proporcin relativa de esos constituyentes en las mismas especies recogidas en pocas y lugares diferentes. Asociando estas variables a las enfermedades, de intensidades diferentes o de causas diferentes, es fcil imaginar que el tratamiento humano con una planta, sin control de calidad y sin la determinacin de su actividad farmacolgica, puede llevar a cualquier resultado ineficaz o hasta txico (42). Por lo tanto y luego de considerar diferentes premisas fundamentales, encontramos diversas plantas medicinales de uso popular que manifiestan un efecto hipoglicemiante, por ejemplo Ortiga Mayor, Anam, Col, las cuales no cuentan con estudios preclnicos, ni clnicos demostrados. Por ello, en el presente trabajo, buscamos esquematizar una metodolgia que permita evaluar el efecto hipoglicemiante de dos plantas usadas popularmente, para el tratamiento de la diabetes mellitus. En el caso del ANAM Petiveria Alliacea L. y ORTIGA MAYOR Urica diotica L., adems, del efecto hipoglicemiante, se buscara evaluar el efecto sobre alteraciones de los lpidos plasmticos, producidas por el aloxano. Los experimentos se realizaran en el Jardn Botnico y Centro de Investigacin de la Universidad Nacional de Colombia.

ALCANCE BENEFICIARIOS DEL PROYECTO:

Estudiantes del programa de Qumica Farmacutica y poblacin de la localidad de Engativa de la ciudad de Bogot donde se aplique el proyecto.

IMPACTO SOCIAL: Pacientes a los cules se les suministran productos fitoterapeuticos OTC, con el
objetivo de averiguar los principales constituyentes de las especies vegetales utilizadas para la elaboracin de los mismos y evidenciar actividad farmacolgica y contribuir a la capacitacin y orientacin de la comunidad sobre el uso racional, adecuado y seguro de estos productos.

ECONMICO: El descubrimiento de un metabolito promisorio que permita el tratamiento

de la diabetes utilizando especies vegetales de manera responsable que conlleve a la disminucin del costo de la terapia tradicional.

AMBIENTAL: El uso responsable de las especies vegetales y la flora, en la investigacin

con el apoyo del conocimiento de los diferentes profesionales y la aplicacin de tcnicas de identificacin adecuada, previene y contribuye al cuidado del medio ambiente.

TECNOLGICO: La utilizacin de las TICS como herramienta para la sistematizacin,

trazabilidad y agilidad de la informacin, facilita la mejora en los tiempos del anlisis de los datos de estudio.

JUSTIFICACIN ANTECEDENTES: CONTEXTO INTERNACIONAL Y NACIONAL

LA DIABETES COMO ENFERMEDAD MUNDIAL A nivel internacional, el Profesor Jean Claude Mbanya, Presidente de la Federacin Internacional de Diabetes, expres su preocupacin: "Los datos de la ltima edicin del Diabetes Atlas de la FID muestran como la epidemia se encuentra fuera de control. Estamos perdiendo terreno en la lucha para contener la diabetes. Ningn pas est inmunizado y ningn pas est totalmente equipado para hacer frente a este enemigo comn." La diabetes afecta ahora al siete por ciento de la poblacin adulta mundial. Las regiones con las mayores cifras comparativas de prevalencia son Norte Amrica, donde el 10.2% de la poblacin adulta tiene diabetes, seguida de Oriente Medio y la Regin Norte Africana con un 9.3%. Las regiones con el mayor nmero de personas viviendo con diabetes son el Oeste del Pacfico donde ms de 77 millones de personas tienen diabetes y el Sureste Asitico con 59 millones. La India es el pas con mayor nmero de personas con diabetes, con una cifra actual de 50.8 millones, seguida de China con 43.2 millones. Detrs se encuentran los EEUU (26.8 millones); la Federacin Rusa (9.6 millones); Brasil (7.6 millones); Alemania (7.5 millones); Pakistn (7.1 millones); Japn (7.1 millones); Indonesia (7 millones) y Mxico (6.8 millones). En cuanto al porcentaje de poblacin adulta que vive con diabetes, las nuevas cifras muestran el devastador impacto de la diabetes en toda la Regin del Golfo, donde cinco de los Estados del Golfo estn entre los 10 principales pases afectados. La nacin islea del Pacfico Nauru tiene el mayor ndice de diabetes, con casi una tercera parte de su poblacin adulta (30.9%) con diabetes; le sigue los Emiratos rabes Unidos (18.7%); Arabia Saudita (16.8%); Mauricio (16.2%); Bahrin (15.4%); Reunin (15.3%); Kuwait (14.6%); Omn (13.4%); Tonga (13.4%) y Malasia (11.6%) La FID predice que la diabetes cost a la economa mundial al menos 376 billones de US$ en 2010, o 11.6% del total del gasto sanitario mundial. Para el 2030, este nmero se proyectar superando los 490 billones de US$. Ms del 80% del gasto en diabetes se sita en los pases ms ricos del mundo y no en los pases ms pobres, donde ms del 70% de las personas con diabetes viven en la actualidad. Los gastos de EEUU representan $198 billones de dlares o el 52.7% del total de gasto mundial. India, que tiene la mayor poblacin con diabetes gasta 2.8 billones de US$ o 1% del total mundial. En la mayora de personas con diabetes, deben pagar por su atencin sanitaria de su propio bolsillo por falta de servicios sanitarios pblicos y seguros. El diagnstico de la diabetes en los pases de renta medio-baja con frecuencia puede arrastrar a toda una familia a la pobreza. Segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), analizados en la primera jornada del encuentro por diversos especialistas de la regin, el coste para el tratamiento de la enfermedad y su impacto directo en la economa alcanzaron el ao pasado los $8.100 millones de dlares en Amrica Latina. El 30% de ese monto corresponde al presupuesto para tratar a pacientes con edades entre 50 y 60 aos. En Brasil, el mayor pas de la regin, los gastos sanitarios por persona portadora de diabetes, cuya enfermedad es costeada por el sistema pblico de salud, tiene un promedio anual de $870 dlares. En un mensaje dirigido a la cumbre, el ministro de Salud de Brasil, Jos Gomes Temporao, afirm que el impacto que la diabetes "tiene en Latinoamrica no debe ser subestimado, tanto desde la perspectiva de la salud pblica como de los costes financieros que generan el tratamiento y la prdida de productividad" y continua mencionando que "La amenaza a la prosperidad econmica, provocada por los casos de invalidez y muerte prematura, es grave y se ir agudizando, provocando prdidas sustanciales en la renta nacional, marginando familias y nios en un espiral descendente de pobreza"(4). El director de la Fundacin Mundial para la Diabetes (WDF, segn sus siglas en ingls), Pierre Lefebvr, coment que para los seguros privados de salud y para muchas empresas la poltica de prevencin y tratamiento adecuado de la enfermedad se ha convertido en una de sus banderas. En Centro y Sudamrica, la diabetes representa ms del 9% de todas las muertes en la poblacin adulta, mientras que en los pases del Caribe alcanza el 12%. En Brasil, la prevalencia de la enfermedad es del 6.4% y junto a Mxico, la nacin suramericana integra la lista de los 10 pases ms afectados por la diabetes (5).

Para este ao, la regin tiene un clculo que 18 millones de personas padecern la enfermedad y que la prevalencia de la diabetes en la regin aumentar en un 65% en los prximos 20 aos. El Informe Global de Riesgos del Foro Econmico Mundial incluy este ao, por segunda vez consecutiva, a las enfermedades no transmisibles, encabezadas por la diabetes, entre los primeros problemas y desafos para el mundo actual.

PARAMETROS DE LA OPS (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD) ACERCA DE LA DIABETES

ACCIONES CLAVES DE LA OPS

OPS est trabajando con los Estados Miembros y otros socios para aumentar el acceso a la atencin integral a la diabetes que incluye las siguientes actividades:

Ejecucin de cursos de educacin en diabetes para profesionales de la salud y personas con diabetes en el Campus Virtual de Salud Pblica de la OPS (actualmente disponible solo en espaol). Capacitacin en la aplicacin del Modelo de Cuidados Crnicos. Prestacin de asesoramiento y capacitacin en la implementacin de atencin centrada en el paciente con la aplicacin del Pasaporte de Cuidados Crnicos. Apoyo a la implementacin de directrices y protocolos de diabetes basada en datos probatorios como aquellos de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes, el Consejo de Investigacin en Salud del Caribe y la Asociacin Americana de Diabetes.

TEMAS CLAVES
El nmero de personas con diabetes en las Amricas se calcul en 62,8 millones en el 2011, y se espera que alcance los 91,1 millones en 2030.

El aumento de la prevalencia de diabetes se ha demostrado en estudios recientes realizados en Argentina y Chile.

La diabetes mal controlada aumenta las probabilidades de muerte prematura as como de complicaciones crnicas como las enfermedades cardiovasculares, la ceguera, la nefropata, las lceras y amputaciones de miembros inferiores.

Se ha demostrado que las personas con diabetes estn en mayor riesgo de presentar tuberculosis, especialmente aquellos con pobre control glucmico.

El riesgo de morir a consecuencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) y de todas las causas es entre dos y tres veces mayor en personas con diabetes que en aquellos que no la padecen.

El costo de la atencin mdica de las personas que tienen diabetes es entre dos y tres veces mayor que en las personas que no tienen diabetes. Globalmente se estima que el costo de la diabetes oscila entre el 0,4% y 2,3% del PIB.

A pesar de que la diabetes tipo 2 y sus complicaciones son en gran parte prevenibles, existe una falta de conocimiento bastante generalizada sobre medidas preventivas.

Los estudios han demostrado que aproximadamente un tercio de las personas que tienen diabetes tipo 2 no han sido diagnosticadas, y que las complicaciones ya estn presentes en el momento del diagnstico.

PREVENCIN PRIMARIA DE DIABETES TIPO II Prevencin primaria a nivel poblacional mediante actividades de promocin de la salud, creacin de polticas pblicas favorables a la salud centradas en los alimentos, el rgimen alimentario y la actividad fsica, as como la creacin de ambientes sanos.

TAMIZAJE DE DIABETES TIPO 2 O HIPERGLUCEMIA INTERMEDIA Identificacin de personas en riesgo de diabetes, con dos o ms factores de riesgo de diabetes tipo ii (antecedentes familiares de diabetes, hipertensin, historia de hiperglucemia, diabetes gestacional, o sobrepeso) cuando los servicios preventivos estn disponibles. MEJORA EN EL MANEJO DE LA DIABETES Las normas de atencin y el tratamiento de la diabetes deben elaborarse y ejecutarse a travs del primer nivel de atencin. El modelo de atencin a las enfermedades crnicas es un marco ideal para identificar las brechas en la atencin, con la intencin de disear estrategias para mejorar la calidad. La creacin de servicios comunitarios dentro de la sociedad civil puede prestar apoyo adicional a las personas con diabetes y otras enfermedades crnicas.

PREVENCIN SECUNDARIA DE COMPLICACIONES La prevencin secundaria de complicaciones incluye educacin del paciente y del proveedor, los esfuerzos deben dirigirse hacia el abandono del hbito de fumar, aumento de la actividad fsica y alimentacin sana. Existen estrategias clnicamente comprobadas para la prevencin secundaria de complicaciones crnicas como las enfermedades cardiovasculares, la nefropata, la retinopata, la ceguera y las amputaciones. VIGILANCIA Y MONITOREO Pueden usarse diversas fuentes de informacin para la vigilancia de la diabetes en las poblaciones, tales como las encuestas poblacionales peridicas, las estadsticas de servicio de salud, las encuestas escolares y las estadsticas vitales que se colectan rutinariamente.

COLOMBIA - ANTECEDENTE NACIONAL Y REGIONAL Es preciso citar el objetivo de la Organizacin Mundial de la Salud, el cual consiste en estimular y apoyar la adopcin de medidas eficaces de vigilancia, prevencin y control de la diabetes y sus complicaciones, especialmente en pases de ingresos bajos y medios. Con este fin, la Organizacin: Formula directrices cientficas sobre la prevencin de la diabetes. Elabora normas y criterios sobre la atencin a la diabetes. Fomenta la toma de conciencia sobre la epidemia mundial de diabetes, en particular colaborando con la Federacin Internacional de la Diabetes en la celebracin del Da Mundial de la Diabetes (14 de noviembre). Realiza tareas de vigilancia de la diabetes y sus factores de riesgo. La labor de la OMS en materia de diabetes se complementa con la Estrategia Mundial OMS sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud, cuyo centro de atencin son las medidas poblacionales para fomentar la dieta saludable y la actividad fsica regular, reduciendo as el creciente problema del sobrepeso y la obesidad a escala mundial. Un cmulo de recomendaciones que cobran vigencia en el marco del Da Mundial de la Diabetes, en donde la Federacin Internacional de la Diabetes (FID), con el lema La educacin y la prevencin, busca entre 2009 y 2013 reducir las tasas del constante crecimiento que se ha visto en los ltimos cinco aos en todos los pases del mundo. Carlos Eduardo Mrquez, director de la Fundacin Colombiana de Diabetes, comenta que de acuerdo con las estadsticas del FID, entre 5 y 7% de la poblacin colombiana ha sido diagnosticada con esta enfermedad, algo que se traduce en 1500.000 a 1700.000 personas diabticas. Eso muestra que desde 1996 y 1997, cuando se hicieron las primeras estadsticas, la tendencia de crecimiento promedia el 2,3% anual. Por eso, agrega Mrquez, es importante trabajar en el caso colombiano, a nivel de Estado, en la implementacin de programas de salud preventiva-informativa, porque si a las personas se les explica sobre lo que es la enfermedad, los riesgos y las complicaciones, seguramente va a ser ms fcil evitar en la poblacin los factores de riesgo. Es un proceso donde Gobierno, instituciones e industria de medicamentos se deben mover juntos para que exista cada vez ms acceso a la informacin y, a su vez, sta aparezca de manera oportuna. Es importante destacar que la diabetes, como otras enfermedades de tipo crnico, puede tener un manejo anticipado desde el punto de vista de educacin preventiva, facilitando y ahorrando esfuerzos, adems de costos en relacin con lo que podra valer un tratamiento posterior. Puntos claves a tener en cuenta, pues las ltimas cifras publicadas por la FID dicen que la diabetes afecta en la actualidad a 285 millones de personas en todo el mundo, con un valor a la economa mundial de US$376 billones, equivalente al 11,6% del total de gasto sanitario mundial. Asimismo, 344 millones ms estn en riesgo de desarrollar diabetes (prediabetes). Si no se toman medidas para invertir la epidemia, la FID predice que en 2030, 435 millones de personas vivirn con diabetes, a un costo previsto de ms de US$490 billones.

Razones que confirman por qu la campaa del Da Mundial de Diabetes de la FID, teniendo en cuenta las estadsticas, tiene como objetivo establecer la educacin diabtica como un derecho para todas las personas con diabetes, promocionar una mayor concientizacin sobre los factores de riesgo y los sntomas de alerta, as como fomentar el intercambio de las mejores prcticas en la prevencin. Con esto, explica Mrquez, quien coincide con la informacin de la FID, las posibilidades de vida de una persona que tenga la enfermedad pueden ser muy buenas si se sostienen las metas de control, al punto que su salud ser equiparable con la persona no diabtica. Pero cuando no se cumplen estas metas de control, entre las que estn un debido manejo de peso, colesterol, azcar y nutricin, la persona puede deteriorar en no ms de cinco aos su estado de salud.

En Colombia, lo que se ha identificado por medio de la Fundacin Colombiana de Diabetes, es que en los pacientes o personas valorados, cerca del 30% de ellos no cumplen con sus metas de control, afectando todo su proceso y decayendo en su calidad de vida. Y es que de una muestra de 2.000 personas encuestadas, en promedio 23% presenta falencias en el control de presin arterial, peso, glucosa y triglicridos. De la misma informacin se concluy que 22% presentan ya alguna complicacin o afeccin de los ojos y luego de los pies. Y alrededor del 13% no remiten ningn tipo de cubrimiento en salud, es decir, que no suministran informacin verificable sobre una EPS o seguro. Este es un panorama que puede ser controlado eficazmente gracias a la campaa que inicio en el ao 2011 a nivel mundial, y que en Colombia busca tomar un rumbo claro por medio de la modificacin del Plan Obligatorio de Salud, en donde sean incluidos, adems de algunos tratamientos y medicinas a favor de los enfermos de diabetes, los programas educativos que realmente permitan que los colombianos puedan cambiar culturalmente su mentalidad respecto a esta enfermedad que sigilosamente viene cobrando cada vez ms vctimas. El tratamiento de la diabetes es una necesidad de los ciudadanos del mundo, por eso, los sistemas de salud deben prepararse para atenderla.

DATOS Y CIFRAS
En el mundo hay ms de 347 millones de personas con diabetes. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azcar en la sangre. Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030. La dieta saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y la evitacin del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin (5).

PREVALENCIA DE LA DIABETES EN COLOMBIA

Las cifras y datos que se relacionan a continuacin han sido tomados de las fuentes de informacin de la: Encuesta Nacional de Demografa y Salud ENDS. Registros de mortalidad Departamento Administrativo de Estadsticas Nacionales (DANE). Cuenta de Alto Costo Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo. Registro individual de prestacin de servicios RIPS. Encuesta Nacional de la Salud.

Tabla No. 1. Diez Primeras Causas de Muerte en Colombia 2010. Diabetes No. 4 Incidencia >5.000 Muertes

Tabla No. 2 Tendencia de Mortalidad Diabetes Mellitus 1998-2010 (Tasa Cruda x 100.000 hab. Vs ao de incidencia).

Tabla No. 3. Mortalidad Por Diabetes Mellitus. Grupos Etarios Vs. No. Casos

Tabla No. 4. Mortalidad Diabetes Mellitus Colombia Convenciones > Intensidad > Incidencia

Tabla No. 5. Mortalidad Diabetes Mellitus Regin Geogrfica Vs. Tasa Cruda x 100.000 Hab.

Tabla No. 6 Mortalidad Diabetes Mellitus Tasa Cruda x 50.000 Hab Vs. Departamento Segn los resultados de la Encuesta Nacional de Salud la prevalencia referida por entrevista a personas de (18 a 69 aos) fue de: 3,51%, mostrando las cifras ms elevadas en el Departamento de Boyac y Guaviare.

Segn los resultados de la Encuesta Nacional de Salud la proporcin de personas que refiere tomar medicamentos para el control de diabetes es de: 1,78%. Segn los resultados de la Encuesta Nacional de Salud el porcentaje de consulta de Nutricin desde que fue diagnosticada la diabetes fue de: 1,60%. El incremento proporcional de la mortalidad en el periodo entre 1998 a 2008 muestra un aumento del: 13% en diabetes mellitus.

Los Departamentos que muestran mayor tasa de mortalidad por Diabetes en el periodo de 1998 a 2008 son: Santander, Antioquia, Norte de Santander, Atlntico, Huila y Meta. En el ao 2010 murieron 6859 personas por causa bsica de diabetes mellitus (2880 hombres, 3979 mujeres). Esto corresponde a: 3% de los muertos totales.

CONTEXTO DEL ESTADO ACTUAL DE LA DIABETES EPIDEMIOLOGIA DIABETES MELLITUS I

La DM1 es un desorden heterogneo que se caracteriza por la destruccin de las clulas pancreticas, originando una deficiencia absoluta de insulina, la mayora de las veces por un proceso de destruccin autoinmune (tipo 1a), mientras que en una minora de pacientes se considera que la destruccin de las clulas tiene un carcter idioptico (tipo 1b). La DM1 representa entre 5 y 10% de todos los casos de DM en el mundo. La presentacin de este tipo de diabetes tiene una importante variabilidad global en relacin con su prevalencia, incidencia (la variabilidad en la incidencia puede ser de hasta 400 veces entre los pases) y tendencias temporales aunque dicha variabilidad surge de aquellos pases con sistemas avanzados en salud, donde existen esquemas de vigilancia en salud pblica y protocolos de investigacin en diabetes bien diseados (6). El comienzo usualmente agudo de la DM1, el cual necesita una valoracin mdica-institucional de forma rpida y eficaz, origina que los casos nuevos sean fcilmente registrados y que al combinarse con un denominador poblacional permite calcular las incidencias especficas de enfermedad por edad y sexo. Varios estudios a gran escala han evaluado la frecuencia de DM1 (Proyecto DIAMOND, el estudio SEARCH y el estudio EURODIAB ACE). El proyecto DIAMOND fue iniciado por la Organizacin Mundial de la Salud en 1990, se dise con el objetivo de describir la incidencia de DM1 en nios. En el ao 2000 se reportaron 19.164 casos en menores de 14 aos de 50 pases, en una poblacin de 75,1 millones de nios evaluados, llamando la atencin la alta variabilidad geogrfica de la enfermedad de 0,1/100.000 por ao en China y Venezuela a incidencias tan altas como de 36,5/100.000, en Finlandia, China y Sudamrica reportaron las ms bajas incidencias y Finlandia, Suecia, Noruega, Portugal, Reino Unido, Nueva Zelanda, entre otros, reportaron las incidencias ms altas. Las causas ms probables que explican esta alta variabilidad en la frecuencia de la enfermedad en el proyecto DIAMOND son las diferencias en los factores medioambientales y en las mezclas genticas; adems de los rpidos cambios sociales y, probablemente, tambin los cambios en la exposicin a los factores etiolgicos para DM1, lo preocupante es el incremento en la incidencia de la enfermedad en las ltimas tres dcadas (7). El estudio SEARCH se dise con el objetivo de identificar la incidencia y prevalencia de DM en personas menores de 20 aos de edad en Estados Unidos; entre los aos 2002 y 2003 se identificaron 1.905 individuos con DM1 entre una poblacin de ms de 10 millones de personasao de seguimiento; las tasas ms altas se presentaron en personas blancas no hispanas, comparativamente con otras razas-etnias, y fueron ligeramente ms altas en mujeres; se encontr adems que los picos de presentacin se establecan entre los 5-9 aos y entre los 10-14 aos; para aquellas personas blancas no hispanas, la tasa de incidencia fue de ms de 20/100.000 personas-ao y la prevalencia de DM1 en este estudio fue de 2,28/1.000 en jvenes menores de 20 aos 5.399 casos en una poblacin aproximada de 3,5 millones(8), con base en estos datos se estim entonces en el ao 2001 que en Estados Unidos 154.369 personas jvenes tenan DM1, DM2 u otras formas no especificadas de DM.

El grupo de estudio del EURODIAB ACE evalu 16.362 casos de DM1 en 44 centros en Europa e Israel, de una poblacin aproximada de 28 millones de nios durante el periodo de 1989 a 1994(9). En este estudio, la tasa de incidencia anual estandarizada vari ampliamente como en el estudio DIAMOND de 3,2/100.000 personas/ao en Macedonia a 40,2/100.000 personas/ao en Finlandia. En dicho periodo el incremento anual en la tasa de incidencia de DM1 fue de 3,4%, con una mayor tasa de incremento en el rango de edad ms bajo (0-4 aos). En Colombia existen pocos datos poblacionales que estimen la frecuencia de DM1; hacia el ao 1990 y haciendo parte del estudio DIAMOND se encontr en Bogot una incidencia anual ajustada por edad de 3,8 por cada 100.000 nios menores de 15 aos (IC del 95%:2,9-4,9), siendo sta tres veces ms baja que la encontrada en Espaa y casi diez veces ms baja que la encontrada en Finlandia y Cerdea, que en ese momento tenan la incidencia ms alta en el mundo. Hasta el momento no se conoce exactamente el por qu de esta diferencia (10). Es probable que algunos aspectos de la raza/etnia protejan a ciertas poblaciones de la aparicin de la enfermedad y, a la inversa, tambin pueden existir factores de raza/etnia que predispongan a la presencia de DM1. Es claro que en ciertos grupos poblacionales, poblacin blanca no hispana la frecuencia de DM1 est entre las ms altas del mundo, como tambin es claro que para la poblacin mestiza y ciertos grupos indgenas la frecuencia es comparativamente menor; por ejemplo, los indios navajos jvenes que fueron diagnosticados como diabticos tenan especialmente DM2 (66 de 83 pacientes, segn el estudio SEARCH), la prevalencia estimada de DM1 en estos individuos fue de 0,5/1.000 y la incidencia fue menor a 5/100.000 por ao (11). En Medelln (Antioquia) un estudio en 170 pacientes, con una media de edad de 14,4 8,1 aos (8,8 6,3 aos al inicio) que llevaban un promedio de 5,6 6,2 aos con DM1, se encontraron anticuerpos GAD, IA-2 e IAA en el 45, 40 y 69% de los casos, respectivamente. Se encontr inmuno positividad para al menos uno de los tres anticuerpos en el 93,5% de los pacientes. La edad de inicio fue significativamente mayor en quienes tenan anticuerpos GAD positivos que en los negativos (11,3 7,7 frente a 7,6 4,6 aos; p= 0,007). Por consiguiente, la duracin de la diabetes fue significativamente ms corta en los pacientes GAD positivos (3,4 4,3 frente a 7,4 7 aos; p= 0,002). Tambin se observ una alta incidencia de cetoacidosis diabtica al inicio, que los autores atribuyeron a la escasa accesibilidad sanitaria determinada por factores socioeconmicos (45,47). La prevalencia estimada de DM1 en Colombia es de 0,07%, lo que supone un total nacional de cerca de 30.000 individuos con la enfermedad, en donde ms del 90% de los mismos son mayores de 15 aos (12). SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS DIABETES TIPO I

Los sntomas y signos clnicos de la diabetes en los nios inicialmente son poliuria, polidipsia, astenia, prdida de peso. La polifagia es rara en los nios. Si no se inicia de manera oportuna el tratamiento puede aparecer la cetoacidosis diabtica. En aproximadamente 20% de los casos, la cetoacidosis puede ser la forma de presentacin de la diabetes tipo 1 (1, 2). La diabetes tipo 2 puede tener manifestaciones clnicas similares a la diabetes mellitus tipo 1, cuando clnicamente es difcil diferenciarlas podemos recurrir a la cuantificacin de anticuerpos (anticuerpos antiinsulina, antiislote (anti-ICas) o anti-GAD), por lo general presentes en diabetes tipo 1 (13). En el nio y el adolescente el diagnstico diferencial es relativamente fcil por la clnica. Se puede dosificar tambin la insulina y el pptido C antes de cualquier tratamiento. Los anticuerpos pueden ser interesantes en un estudio epidemiolgico de nuestra poblacin.

FISIOPATOLOGA La diabetes tipo 1 se desarrolla en individuos con predisposicin gentica ligada a algunos grupos HLA. Algn evento externo puede actuar como factor desencadenante de la enfermedad, como los fenmenos infecciosos especialmente virales (rubola, coxsakie) que agravaran el proceso inmunolgico ya iniciado. Algunos alimentos ahumados (por la presencia de nitrosaminas) han sido incriminados (14). Se ha demostrado desde hace ya varios aos que la aparicin de las manifestaciones clnicas se puede presentar muchos meses despus de que se inicie el proceso de destruccin de las clulas Beta. Cuando la poblacin de estas clulas es inferior a 15%, la sintomatologa se hace presente (15). Se pueden determinar factores como predisposicin gentica y factores desencadenantes. El dficit de insulina produce una falla energtica en las clulas insulino dependientes, puesto que no hay entrada de glucosa. Por el contrario, en las clulas no insulino dependiente (SNC, enterocitos y clulas de membrana basal) habr una acumulacin de glucosa que por la accin de una aldosareductasa transforma la glucosa en sorbitol, metabolito txico para la clula. Por otra parte, la falta de insulina induce la activacin de hormonas contrarreguladoras aumentando la glucogenlisis y gluconeognesis que perpetan la hiperglucemia. Al sobrepasarse el umbral renal de la glucosa, se produce una diuresis osmtica, que se correlaciona con la aparicin de poliuria y polidipsia. Los niveles bajos de insulina activan la liplisis facilitando la liberacin de cidos grasos libres, sntesis de cuerpos cetnicos y posterior produccin de cido-acetona. COMPLICACIONES Las complicaciones de la diabetes se originan por la hiperglucemia, causando una afeccin extensa de prcticamente todos los sistemas orgnicos. Se caracteriza por una microangiopata por el engrosamiento de la membrana basal capilar, una macroangiopata por la presentacin de ateroesclerosis acelerada, neuropata que afecta los sistemas nerviosos perifrico y vegetativo, alteracin neuromuscular con atrofia muscular, embriopata y una disminucin de la respuesta celular a la infeccin. Las alteraciones ms frecuentes son (16) Hipoglucemias Infecciones Alteraciones del crecimiento y desarrollo Nefropatas Oftalmopatas Dislipidemias y enfermedades cardiovasculares Neuropata diabtica Pie diabtico: muy extico en pediatra. DIAGNOSTICO En el momento del diagnstico, la persona con diabetes tipo 1 se puede encontrar en cualquiera de las siguientes condiciones: 1. En cetoacidosis definida como: glucemia mayor de 250 mg/dl, cetonuria y/o cetonemia, pH menor de 7,3 y bicarbonato menor de 15 mEq/lit. 2. Sin cetoacidosis con sntomas y signos de descompensacin que incluyen deshidratacin y compromiso del estado general. 3. Con sntomas y signos leves o moderados pero clnicamente estable (sin deshidratacin ni compromiso del estado general).

TRATAMIENTO El manejo inicial del paciente diabtico tipo 1 depender del estado clnico en el que se encuentre, teniendo siempre como primera medida la rehidratacin endovenosa. El adulto debe hospitalizarse si desarrolla cetoacidosis o descompensacin. En caso de encontrarse estable, podra ser manejado en forma ambulatoria si se cuenta con buena colaboracin por parte del paciente y su familia, y con un equipo interdisciplinario de atencin diabetolgica (endocrinologa, nefrologa, neurologa, odontologa, oftalmologa, nutricin, sicologa). El paciente peditrico debe siempre ser hospitalizado, aun aquellos nios con sntomas y signos leves o moderados pero clnicamente estables, para prevenir la descompensacin e iniciar el plan de educacin a la familia. (17) TRATAMIENTO AMBULATORIO La persona diabtica tipo 1 debe ser objeto de control y seguimiento mdico permanente, se ha definido como ideal una evaluacin trimestral por especialista (18), asociada con una evaluacin multidisciplinaria anual y un perodo de educacin anual de 24 horas dentro de las que no se encuentran incluidas las recibidas en el momento del diagnstico. PRIMERA CONSULTA AMBULATORIA Esta consulta siempre debe ser realizada por el endocrinlogo. Se debe elaborar la historia clnica de ingreso y establecer el plan de manejo. Debe enviarse a oftalmologa, nefrologa, odontologa, neurologa, nutricin, y sicologa. Y se tomaran exmenes complementarios como (10, 11, 12):

Glucemia en ayunas
HbA1c Perfil lipdico (colesterol total, HDL, LDL, triglicridos) con ayuno previo de doce horas. Creatinina plasmtica Uroanlisis Microalbuminuria en muestra aislada o proteinuria de 24 horas Exploracin de la funcin tiroidea (TSH y T4 libre) y anticuerpos antimicrosomales (antiperoxidasa) y antitiroglobulina. Las enfermedades autoinmunes se asocian con frecuencia. Tiroiditis de Hashimoto y diabetes es una asociacin frecuente. Todos estos exmenes se deben hacer para tener una evaluacin inicial y luego controles que nos servirn para detectar el inicio de las complicaciones. CONTROL METABLICO Este plan busca alcanzar unas metas de control metablico, muy claras y estrictas, que permitan un adecuado funcionamiento multisistmico y la aparicin del menor nmero de complicaciones secundarias. CRITERIO DE CONTROL METABLICO Tabla No. 1.

El perfil lipdico deseable en la persona con diabetes mellitus tipo 1 se puede determinar en la siguiente tabla: PERFIL LIPIDICO DESEABLE EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 Tabla No. 2. :

Se debe considerar el establecimiento de un plan de alimentacin individualizado, de un plan de insulinoterapia ajustado con base en la respuesta glucmica del paciente al plan de alimentacin y al ejercicio y, por ltimo, un plan de monitoreo. TIPOS DE INSULINA Segn su velocidad de absorcin y tiempos de accin, las insulinas se clasifican en rpidas e intermedias. Con el advenimiento de los anlogos se ha agregado la denominacin de ultrarrpidas y basales o de accin prolongada (19). 1. Insulina rpida, corriente o regular: es una solucin cristalina, con PH neutro. De uso habitual por va subcutnea y endovenosa. 2. Insulina ultrarrpida: son anlogos de la insulina; se administran habitualmente por va subcutnea. Su accin ultracorta se debe a la capacidad de disociarse rpidamente en monmeros en el tejido celular subcutneo. En el mercado se dispone de lispro y aspart, esta ltima ya disponible en Colombia. 3. Insulina de accin intermedia: es una suspensin de insulina, zinc y protamina (NPH), de aspecto lechoso, con aplicacin exclusiva subcutnea. 4. Insulina basal o de accin prolongada: insulina glargina. Su punto isoelctrico es a pH cido, lo cual aumenta su precipitacin en el sitio de la inyeccin, retardando su liberacin. Actualmente, se encuentra en estudio para determinar, cual tiene mayor afinidad por la albmina srica lo cual favorece su accin prolongada. 5. Insulinas premezcladas: no utilizadas en pediatra, por la dificultad en su dosificacin.

TIPOS DE INSULINA Tabla No. 3

EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II La frecuencia de la DM2 ha aumentado considerablemente en las ltimas dcadas, muy seguramente por el aumento global en la prevalencia de obesidad (20). La clasificacin y diagnstico de la enfermedad es compleja y ha sido motivo de mltiples debates, consultas, consensos y revisiones. La clasificacin etiolgica de la DM no ha sido aceptada universalmente, la DM1 y DM2 se aceptan como los dos principales tipos de DM, siendo la DM2 la que origina la mayora de los casos (>85%). Su comienzo y su caracterstica presentacin lenta, que difiere de la forma aguda como se manifiesta la DM1, hace que el momento real de inicio de la enfermedad sea difcil de establecer; es bien sabido que existe un largo periodo preclnico y que prcticamente por cada persona diagnosticada con DM2 existe otra sin diagnstico, lo que alarmantemente llega a concluir que aproximadamente la mitad de la poblacin diabtica mundial se encuentra sin diagnosticar (21). La DM2 tiene un patrn de variabilidad geogrfica bien marcada, siendo baja la prevalencia en reas rurales de pases en va de desarrollo, intermedia en pases desarrollados, y alta en ciertos grupos tnicos, particularmente en aquellos grupos poblacionales que adoptan patrones y estilos de vida occidentales. Las poblaciones con las ms altas prevalencias tienen elevada prevalencia de obesidad (indios Pima en Arizona y los indios Nauruans en Micronesia), lo anterior ha permitido considerar la hiptesis del genotipo ahorrador, en donde la susceptibilidad gentica a la obesidad en ciertas poblaciones puede ser una desventaja en tiempos o pocas donde existe abundancia de alimentos, pero que, a su vez, puede ser una ventaja cuando dicho alimento escasea (22). Esta hiptesis se demuestra por la interaccin gentica-medio ambiente, como la que se observa entre aquellas personas que migran de zonas de baja prevalencia de DM (como, Japn) a zonas de alta prevalencia (como en el hemisferio occidental). Determinar la verdadera incidencia de DM2 en la poblacin es difcil, ya que se requerira la realizacin permanente y repetitiva de una prueba de tolerancia a la glucosa; ahora bien, la prevalencia de la enfermedad se incrementa marcadamente de acuerdo con la edad y el sexo en todas las poblaciones. En el Reino Unido, por ejemplo, la prevalencia estimada de DM auto reportada es de 5,6% en hombres y de 4,2% en mujeres, mientras que la incidencia en Europa en general es de 7/1.000 personas-ao de seguimiento. La incidencia en aquellas personas con estados intermedios de hiperglucemia (intolerancia a la glucosa) es de casi diez veces mayor que en aquellas con tolerancia normal a la glucosa, dicho riesgo tambin es mayor en aquellos con antecedentes de otros estados hper glucmicos, incluyendo la diabetes gestacional. En 1980 haba 5,6 millones de personas diagnosticadas con DM (de acuerdo con los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos), en comparacin con los 17,1 millones de personas diagnosticadas en el ao 2007. A nivel mundial hay un incremento proyectado en la prevalencia de diabetes de 285 millones (6,4%) en el ao 2010 a casi 439 millones (7,7%) en el ao 2030 (23). Los pases con mayor nmero de personas (entre los 20-79 aos) con DM en el ao 2010 fueron, en orden descendente: India (50,8 millones), China (43,2 millones), Estados Unidos (26,8), Federacin Rusa (9,6 millones), Brasil (7,6 millones) y Alemania (7,5 millones), luego aparecen Pakistn, Japn, Indonesia y Mxico (24). Para pases como Espaa, la prevalencia de DM entre el mismo grupo etario es de 8,7% (que corresponde a 2.939.000 de personas con DM). Latinoamrica incluye 21 pases con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los prximos diez aos. Existen alrededor de 15 millones de personas con DM y esta cifra llegar a 20 millones en diez aos, mucho ms de lo esperado por el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidmico probablemente se debe a varios factores, entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los hbitos de vida y el envejecimiento de la poblacin. La mayora de la poblacin latinoamericana es mestiza (excepto Argentina y Uruguay), pero todava hay algunos pases como Bolivia, Per, Ecuador y Guatemala donde ms del 40% de los habitantes son indgenas. Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado una latente pero alta propensin al desarrollo de diabetes y otros problemas relacionados con resistencia a la insulina, que se hace evidente con el cambio en los hbitos de vida, lo cual est ocurriendo en forma progresiva. De hecho, entre 20 y 40% de la poblacin de Centroamrica y la

regin andina todava vive en condiciones rurales, pero su acelerada migracin probablemente est influyendo sobre la incidencia de la DM2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. El aumento de la expectativa de vida tambin contribuye. En la mayora de los pases de Latinoamrica la tasa anual de crecimiento de la poblacin mayor de 60 aos es del orden del 3 al 4%, mientras que en Estados Unidos no pasa del 0,5%. La prevalencia de DM2 en menores de 30 aos es menor del 5% y despus de los 60 sube a ms del 20%. Los datos acerca de la frecuencia de DM en Latinoamrica, en general, son dispersos y escasos, la mayor prevalencia reportada corresponde a Barbados (16,4%), seguida por Cuba con 14,8%; en la mayora de los pases la prevalencia de diabetes es ms elevada en las mujeres que en los hombres. Por otro lado, la altitud parece ser un factor protector, la prevalencia de DM2 en poblaciones ubicadas a ms de 3.000 metros sobre el nivel del mar es casi la mitad de la encontrada en poblaciones similares desde el punto de vista tnico y socioeconmico, pero ubicadas a menor altura (25). Por lo anterior se asume que entre el ao 2000 y el ao 2030 en Latinoamrica el nmero de personas con DM aumentar en 148%. En Colombia, la Federacin Internacional de Diabetes (FID), en el ao 2009, estim la prevalencia de diabetes para el grupo de edad entre 2079 en 4,8%, y ajustada por edad en 5,2%, lo que proporciona una cifra aproximada de un milln y medio de personas con DM2. La prevalencia de la DM2 en Colombia se encuentra entre el 4 y el 8% en funcin del rango de edad de la poblacin estudiada, y es aproximadamente del 7,4% en hombres y del 8,7% en mujeres mayores de 30 aos; en zonas rurales la prevalencia es menor (<2%). Para aquellas personas que cumplen criterios para sndrome metablico, el riesgo de presentar DM es mayor cuando stos se presentan con intolerancia a la glucosa (ITG), o con glucemia alterada en ayunas (GAA); cuando la ITG y la GAA se manifiestan juntas, bien sea asociadas o no al sndrome metablico, originan un mayor riesgo. La prevalencia de estos estados intermedios (ITG, GAA) vara en las diferentes poblaciones estudiadas en Colombia, en estudios previos, en un conglomerado urbano 4,5% de los hombres y 6,6% de las mujeres tenan ITG, y al ajustarlo por edad para el grupo de 30-64 aos, los valores fueron de 3,1 y 7,2%, respectivamente (26). Otro estudio ms reciente estableci la prevalencia de GAA en el 3% en Bogot (27). En un estudio de prevalencia de sndrome metablico en El Retiro (Antioquia), la prevalencia ajustada por edad de hiperglucemia (definida como glucemia 110 mg/dL o DM previa) fue de 12,6% (28). En Cartagena, las prevalencias de ITG y de GAA fueron menores (de 1,7 y de 0,9%, respectivamente), en contraste con la de la diabetes, que fue de 8,9% (29). De acuerdo con la FID, 4,3% de los colombianos entre los 20 y los 79 aos de edad tienen ITG (4,5% ajustado por edad), lo que supone un total de casi 1,3 millones de personas con un riesgo muy elevado de desarrollar diabetes y, por tanto, candidatas a recibir prevencin primaria (30). Junto a otras enfermedades no transmisibles, la DM se convierte en un reto significativo para la salud pblica del siglo XXI, y es una de las principales amenazas para el desarrollo humano, adems, el costo directo en cuidados de salud de la diabetes ya consume entre el 2,5 y el 15% del presupuesto anual en salud en muchos pases. Solamente las estrategias en salud pblica encaminadas a la prevencin de factores de riesgo para DM como la obesidad y las estrategias de intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas en estados intermedios (ITG, GAA) pueden reducir la gran carga de DM en el mundo moderno. SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS DIABETES TIPO II Se entiende por DM2 al grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia crnica, con alteracin del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas; la alteracin principal es el dficit de la accin o secrecin de la insulina. Como consecuencia, hay enfermedad microvascular, neuroptica y macrovascular manifiesta en diferentes rganos como ojos, corazn, nervios y arterias (31).

DESCRIPCIN CLINICA A continuacin se presentan las situaciones clnicas ms comunes en las que se puede diagnosticar a una persona con DM2: En general, el diagnstico se puede hacer en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la enfermedad, bien sea en una etapa temprana o tarda de la enfermedad, esta ltima suele ser la ms comn. Los pacientes, en su gran mayora, son diagnosticados mediante la realizacin de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluacin general o durante la preparacin de un procedimiento quirrgico, cuando la persona es usualmente asintomtica con respecto a la DM2. Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnostica la enfermedad son aquellos a quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) indicada por presentar factores de riesgo para DM2. Los pacientes que se diagnostican por sntomas de poliuria, polidipsia, debilidad, prdida de peso, alteraciones visuales, astenia y prurito (especialmente genital) y la presencia de infecciones son comunes y, posiblemente, sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su diagnstico haba pasado desapercibido. Consulta por complicacin de rgano blanco como enfermedad cerebro vascular (ECV), retinopata, enfermedad coronaria, vasculopata perifrica, neuropata o pie diabtico. El estado hiperosmolar no cetsico y el estado cetoacidtico pueden ser formas de presentacin inicial de una DM2, pero poco usuales con respecto a las anteriores.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DM TIPO II 1. Glucemia plasmtica en ayunas 126mg/dl ( 7 mmol/l) en dos ocasiones. Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica por lo menos de ocho horas y mximo de doce horas. 2. Glucemia dos horas postprandial 200mg/dl (11.1mmol/l) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deber practicarse segn los criterios de la OMS, usando una carga de glucosa equivalente a 75 gr 1.75gr/ kg de peso para menores de 30 kg de peso de glucosa anhidra disuelta en 300 cc agua. 3. Glucemia de 200 mg/dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del da (casual) con presencia de sntomas clsicos de la enfermedad como poliuria, polidipsia, prdida de peso o polifagia. Se define como cualquier hora del da la glucemia realizada sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima comida. CATEGORIAS DE INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA. Tabla No. 4

Si la glucemia del ayuno resulta 100 mg/dl, se debe solicitar al paciente una segunda prueba para llegar al diagnstico definitivo. Es importante tener en cuenta el concepto de AGA (alteracin

en la glucemia en ayuno) y de IG (intolerancia a la glucosa) ya que stas pueden preceder al desarrollo de la diabetes manifiesta y deben ser manejadas con un criterio preventivo. COMPLICACIONES Es importante recalcar que no existe sistema u rgano del cuerpo que no se afecte por el estado persistente de hiperglucemia, pero los que se mencionan a continuacin, por sus repercusiones clnicas son los de mayor importancia. Las principales complicaciones crnicas son: Retinopata diabtica Nefropata diabtica Neuropata diabtica con sus mltiples manifestaciones Enfermedad macrovascular (enfermedad cerebro vascular, enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica. Pie diabtico (de etiologa mixta). Estados de descompensacin aguda: la cetoacidosis diabtica, el estado hiperosmolar no cetsico y la hipoglucemia.

TRATAMIENTO Siempre debe partir de cambios en el estilo de vida: la adquisicin de hbitos alimentarios adecuados que le permitan disminuir peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando ste sea normal y, por otra parte, el incremento de la actividad fsica, en la actualidad, el tratamiento de DM2 tiene unas metas de control metablico muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de complicaciones micro y macroangiopticas. La terapia farmacolgica debe incluir los antidiabticos orales (ADO) o insulina para el control de la glucemia, adems los frmacos para el control de patologas asociadas como la HTA, enfermedad coronaria, dislipidemia y obesidad. Con los beneficios que esto conlleva, son los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la diabetes. TRATAMIENTO AMBULATORIO CONTROLES El perodo entre la evaluacin inicial y la visita subsiguiente es individual y se determinar de acuerdo con el estado metablico y clnico inicial del paciente y de la terapia instituida. En el primer trimestre se pueden necesitar controles mensuales e incluso semanales para alcanzar las metas del tratamiento. CONTROL METABOLICO Algunos grupos, como personas en edad avanzada, pueden requerir consideraciones especiales (nios, mujer embarazada, adultos mayores). CONTROL INICIAL DEL DIABTICO Tabla No. 5

Tabla No. 6 CRITERIOS DE CONTROL METABLICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO Se debe iniciar tratamiento e ir valorando las metas e ir ajustando el tratamiento si no se controla en forma adecuada el paciente. Actualmente se considera emplear las dosis clnicamente til de cada medicamento (50% de la dosis mxima) para disminuir reacciones adversas. Se pueden indicar antidiabticos orales o insulina, cuando con el plan de alimentacin, actividad fsica y una adecuada educacin no se alcanzan los objetivos del control metablico fijados en cada paciente. Los antidiabticos orales se dividen en secretagogos (sulfonilureas y meglitinidas), sensibilizantes a la insulina (biguanidas y tiazolidinedionas) e inhibidores de la glucosidasa. El inicio de la terapia farmacolgica y la eleccin del frmaco se fundamentan en las caractersticas clnicas del paciente, grado de sobrepeso, nivel de glucemia y estabilidad clnica (32).

EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES GESTACIONAL Los estudios sobre frecuencia de diabetes gestacional (DG) corresponden, en general, a descripciones de poblaciones circunscritas a algn tipo de programa organizado al interior de los prestadores de servicios de salud. De acuerdo con registros de gestantes de alto riesgo obsttrico, atendidas por endocrinologa en un hospital universitario de Cali entre 1989 y 1996, se estim una incidencia de DG de 0.34% en su clnica de diabetes. Del grupo en control prenatal de la clnica de diabetes se encontr que 84% ingresaba al programa despus del primer trimestre de embarazo y 60% asistieron a tres o ms controles prenatales. Se registr adems el perfil de desenlaces perinatales: abortos 3.4%, cesrea 40%, macrosoma fetal 15.7%, mortalidad fetal 5.1% y no hubo registro de muerte materna (33). Un trabajo descriptivo similar dentro del marco de la determinacin de caractersticas operativas de una prueba tamiz se desarroll entre gestantes asistentes a control prenatal en un centro de atencin de una aseguradora entre 1999 y 2000 en Medelln. Entre 245 gestantes que tuvieron una prueba de tamizaje positiva se encontr una prevalencia de DG de 1.43% de acuerdo con criterios de la National Diabetes Data Group y de 2.03% al tomar en cuenta los criterios de Carpenter y Coustan. Sobre los desenlaces perinatales, se identific una frecuencia de cesrea de 56%, preeclampsia en 29% y macrosoma fetal en 13% de los casos de DG segn criterios diagnsticos de la National Diabetes Data Group. Al considerar el grupo con DG, de acuerdo con los criterios de Carpenter y Coustan, se detect una frecuencia de cesrea de 40%, preeclampsia en 20% y macrosoma fetal en 30% (34).

PATOGENIA No se conoce una causa especfica de este tipo de enfermedad pero se asume que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la accin de la insulina, una condicin denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestacin. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia). La respuesta normal ante esta situacin es un aumento de la secrecin de insulina y cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En la embarazada normal, en el 2 trimestre se van desarrollando las siguientes condiciones orgnicas:

1. Aumento de la resistencia perifrica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por los altos niveles plasmticos de hormonas diabetgenas (prolactina, lactgeno placentario, progesterona y cortisol). Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo y alcanza su acm en la semana 32. 2. Aumento de las demandas energticas y de insulina necesarias para producir el aumento corporal.

3. Secundariamente a la insulino-resistencia, aparece una disminucin de la tolerancia a la glucosa. 4. Como respuesta a la insulino-resistencia, hay un aumento en la secrecin de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y, por tanto, desarrollan una DG, que se caracteriza tanto por una hiperglucemia postprandial como por una hipoglucemia de ayuno. COMPLICACIONES Aunque de ms fcil control que la Diabetes Mellitus manifiesta, la Diabetes Gestacional presenta tambin riesgos incrementados en relacin con el trastorno metablico. No existirn, en general, complicaciones maternas agudas, sin embargo, puede aparecer: Fetopata diabtica con hiperinsulinismo fetal Macrosoma, Hipoxia y acidosis fetal Metabolopata neonatal de igual manera que en la DM manifiesta.

DIAGNOSTICO Mediante el tamizaje universal propuesto por el IADSPG 2010 y acogido por la ADA en junio 2011 (35), se espera detectar tempranamente la diabetes no reconocida previamente e iniciar tratamiento y seguimiento en igual forma como se hace con la diabetes previa al embarazo. El tamizaje se har en la primera visita de control del embarazo mediante glucemia basal o glucemia casual para hacer la inmediata valoracin y detectar diabetes manifiesta, si esta visita estuviera antes de la semana 24 o diabetes gestacional si la prueba se hiciera mediante PTOG a un paso entre las semanas 24 y 28. Se recomienda que la gestante se haga el primer control prenatal entre las semanas 6 y12 de embarazo (36).

CRITERIO DIAGNOSTICO El criterio para el diagnstico de la diabetes pregestacional o manifiesta que se aplica en la primera valoracin es: Glucemia en ayunas 126 mg/dL (7,0 mmol/L) Glucemia plasmtica casual 200 mg/dL (11,1mmol/L)

El criterio para diabetes gestacional antes de la semana 24 es: Glucemia en ayunas 92 y<de 126mg/dL(7mmol/l)

Se asume que la gestante est en una condicin de inicio de diabetes gestacional. No es necesaria prueba confirmatoria. DIAGNOSTICO Y TAMIZAJE El enfoque para el tamizaje ser el de un paso propuesto por el Consenso IASDPG, el cual consiste en aplicar entre las semanas 24 y 28 la prueba de tolerancia oral a la glucosa, con carga oral de 75 g en ayunas: Se evala la glucemia basal Se evala glucemia una hora despus de la carga de glucosa Se evala glucemia a las dos horas de la carga de glucosa

Se declara positiva la prueba si al menos uno de estos valores excede el punto de corte prefijado para diagnstico, as: GLUCEMIA BASAL 92 mg/dL-(5.1mmol/L UNA HORA 180 mg/dL - (10.0 mmol/L) DOS HORAS 153 mg/dL-(8.5 mmol/L)

Si la glicemia basal es mayor o igual a 126 mg/dl (5.1mmol/L), se declara glicemia manifiesta o pregestacional. CONTROL METABOLICO El principal objetivo del control metablico consiste en mantener la EUGLUCEMIA para evitar complicaciones obsttricas y perinatales sin provocar perjuicios para la salud materna. Los valores ptimos de las glucemias capilares deben corresponder a (37): Basal-------------------------- <95 mg/dl-(5.3mmol/L) Postprandial 1 horas------ < 140 mg/dl-(7.8mmol/L) Postprandial 2 horas------- < 120 mg/dl-(6.7mmol/L)

Datos que fueron propuestos por la 4 y 5 International Workshop-Conference Gestational Diabetes y que an siguen vigentes (38). En general, para todas las embarazadas, diagnosticadas o no, se recomienda un incremento de peso al finalizar el embarazo entre los 10 y 12 kg, correspondiendo al primer trimestre un incremento ponderado mnimo (1-2 kg). El incremento faltante debe producirse a lo largo del segundo y tercer trimestres, a razn de 350-400 g semanales.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO En principio, todas las pacientes con diabetes gestacional deben ser tratadas con dieta, ya que la utilizacin de hipoglucemiantes orales est contraindicada en la gestacin. Slo si la dieta resulta insuficiente para conseguir y mantener el control glucmico se utilizar la insulinoterapia, instaurada y controlada en la unidad de diabetes y embarazo en donde la gestacin se seguir desde una doble vertiente: metablica y obsttrica (39). Una vez instaurada la dieta, se le recomienda a la paciente la adquisicin de un glucmetro para la realizacin del autoanlisis de glucemia domiciliario (40). Si con la dieta no se consigue el control metablico adecuado y no se superan las cifras indicadas en dos o ms ocasiones en el transcurso de una a dos semanas tras el diagnstico, el tratamiento con insulina debe ser instaurado. Tambin se aplicar cuando luego de la valoracin aparecieran complicaciones sugestivas de DG: macrosoma e hidramnios. El tratamiento farmacolgico con insulina estar a cargo de endocrinlogo, internista u obstetra entrenado en alto riesgo. Aunque hay estudios que describen resultados satisfactorios en gestantes con diabetes gestacional tratadas con glibenclamida y la metformina, la insulina sigue siendo el frmaco de eleccin (41). Se recomienda iniciar tratamiento con insulina cuando existan dos o ms glucemias capilares alteradas a la semana. Para evitar efectos adversos, durante el tratamiento es aconsejable distribuir el aporte calrico en diferentes comidas durante el da (desayuno 20%, a media maana 10 %, almuerzo 30 %, merienda 10 %, y comida 30%); de esta manera evitaremos perodos largos de ayuno, situacin no deseable durante la gestacin. Debido a que en estas pacientes el diagnstico con frecuencia les ocasiona cierto grado de ansiedad y a que, adems, no estn familiarizadas con el tratamiento insulnico, la pauta de insulinizacin inicial debe ser sencilla; habitualmente el empleo de insulina NPH en dos dosis diarias suele ser suficiente, el perfil glucmico en las semanas siguientes aconsejar los cambios necesarios de la pauta de insulina. La frecuencia de visitas ambulatorias ser quincenal.

MEDICAMENTOS QUE SE USAN PARA PREVENIR Y TRATAR LA DIABETES

Existen tipos especiales de diabetes, que aparecen en ciertas circunstancias especficas; la forma ms importante en este contexto es la diabetes gestacional. Se ha reportado que la diabetes mellitus, as como otras patologas como la obesidad, pueden ser el resultado de un condicionamiento metablico, que ocurrira por estmulos en momentos crticos del desarrollo y que podra seguir an en ausencia de tales estmulos. FARMACOLOGA DE LA DIABETES Independientemente de su clasificacin, es claro que en la diabetes se encuentran dos fenmenos diferentes pero estrechamente relacionados, dados por los defectos en la secrecin de insulina y/o por los defectos en la accin perifrica de la misma. Independientemente del tipo de diabetes que tenga el paciente, hay una considerable prdida de la eficacia de la farmacoterapia si la misma no se acompaa de cambios importantes en el estilo de vida (prdida de peso, ejercicio; sin embargo, estos cambios rara vez proporcionan algn control en ms del 10 % de los sujetos) y es por eso que se han diseado mltiples programas regionales para la disminucin de la obesidad y manejo precoz de la diabetes.

Los frmacos que aumentan la secrecin endgena de insulina o aumentan la sensibilidad tisular a la misma se conocen genricamente como Hipoglicemiantes Orales y sern tratados aparte; adems, existe tambin la posibilidad de impedir o retrasar farmacolgicamente la aparicin de la diabetes en individuos de alto riesgo. A continuacin se describen los detalles bsicos de la farmacologa de la Insulina y sus anlogos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DIABETES TIPO I INSULINAS

Nombre Cientfico: INSULINA Nombres Comunes: La insulina Parte Utilizada: formada por 51 aminocidos, La insulina es una hormona peptdica secretada por las clulas beta en los islotes de Langerhans y se encuentra formada por dos cadenas peptdicas (A y B), unidas por dos puentes disulfuro (hay un puente disulfuro interno adicional en la cadena A); en la molcula original hay un puente peptdico entre ambas, que es el pptido C (se ha reportado que este pptido podra tener una funcin biolgica de tipo hormonal). Usos Tradicionales: La insulina interviene en el aprovechamiento metablico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los carbohidratos. Su dficit provoca la diabetes mellitus y su exceso provoca hiperinsulinismo con hiperglucemia. Indicaciones: Uso interno: Coadyuvante en el tratamiento de la diabetes Posologa: Modo de empleo: En la diabetes tipo I, y en algunos casos en la tipo II se hace necesaria la inyeccin de insulina para mantener un nivel correcto de glucosa en sangre. 0,5 a 1,5 U/kg/da de acuerdo a requerimientos. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Ampolla de 10 ml: 40-80-100 U/ml - Cartuchos de 3 ml: 100 U/ml

Contraindicaciones y Precauciones: La hipo glicemia a menudo se presenta cerca del periodo de mxima actividad del preparado utilizado y ms o menos en el mismo momento del da o la noche. Las manifestaciones habituales de hipo glicemia corresponden a signos de hiperactividad autonmica como taquicardia, sudoracin, ansiedad, sensacin de hambre y debilidad, comportamiento anormal que puede progresar a convulsiones y coma. En diabticos mayores y en aquellos que reciben insulinas de accin prolongada, las seales de alerta autonmica son menos frecuentes y las manifestaciones corresponden principalmente a alteraciones de las funciones del SNC, (confusin mental, actitudes bizarras y finalmente coma). Hipoglicemia, cetoacidosis, diabtica, embarazo, lactancia, menores de 18 aos, dao renal y heptico.

Interaccin con otros medicamentos: El cambio de insulina bovina a la secuencia humana debe hacerse con cuidado debido al riesgo potencial de hipo glicemia. Por lo general se suele reducir la dosis total en un diez por ciento con un control estricto durante los primeros das. Cuando se cambia de insulina porcina a humana, no se requiere de un ajuste de la dosificacin. La hormona de crecimiento (somatotoprina), glucocorticoides, hormonas tiroideas, estrgenos, progestgenos y glucagn tienden a contrarrestar el efecto hipoglicemiante de la insulina. La epinefrina inhibe la secrecin de insulina y estimula la glicogenolisis. Por el contrario, se han presentado casos de hipo glicemia en diabticos que reciben adems bloqueadores adrenrgicos los cuales pueden enmascarar la taquicardia asociada a hipo glicemia y afectar la contra regulacin. El efecto hipoglicemiante de la insulina tambin puede ser potenciado por inhibidores MAO, esteroides anablicos, Captoprl, disopiramida y flenfuramina.

Principales constituyentes: La insulina es un poli pptido de peso molecular 5800, compuesto por dos cadenas de aminocidos, que en total tienen 51 aminocidos. La cadena A, tiene 21 aminocidos, y la cadena B 30 aminocidos. Ambas cadenas se encuentran unidas por 2 puentes de disulfuro ubicados entre los aminocidos A-7/ B-7, y A-20/ B-19. Adems la cadena A, tiene tambin un puente interno de disulfuro entre los aminocidos A-6/ A-11. La integridad de la molcula es indispensable para ejercer las acciones farmacolgicas. Las cadenas A o B, separadas luego de la destruccin enzimtica de los puentes de disulfuro, carecen completamente de acciones farmacolgicas .Los aminocidos de las posiciones B-22 y B-30, son indispensables para el mantenimiento de las acciones metablicas de la insulina. Las acciones de crecimiento, se relacionan con los aminocidos A-4; A-20, A-21, B-10, B-13, y B-26.

Actividad Farmacolgica: La accin de la insulina est mediada por unin a sus propios receptores, que consisten bsicamente en hetero tetrmeros gluco - protenicos con cuatro subunidades (2 , 2 ); la unin al receptor genera un cambio conformacional que permite al ATP interaccionar con residuos de tirosina especficos, activando as a la tirosina cinasa. Hay al menos cuatro protenas sustrato (Sustratos que responden a insulina, IRS por sus siglas en ingls).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DIABETES TIPO II

METFORMINA

BUFORMINA. Note el butano adicional al final de la derecha.

Nombre Cientfico: BIGUANIDAS Nombres Comunes: Biguanidas de uso comercial incluyen: Metformina: Medicamento de eleccin para tratar a todo paciente con diabetes mellitus desde el momento del diagnstico. La recomendacin de utilizarlo como medicamento de primera eleccin solo en los pacientes obesos, en la actualidad no tiene fundamento. Fenformina: Antidiabtico retirada del mercado de varios pases por la diversidad de efectos txicos Buformina: Antidiabtico retirada del mercado de varios pases por la diversidad de efectos txicos. Pro guail: Droga antimalrica Parte Utilizada: A diferencia de otros antidiabticos orales como las sulfonilurea y las meglitinidas, las biguanidas no afectan la liberacin de insulina. Por lo tanto, no solo son efectivas para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 sino que pueden tambin ser efectivas en la diabetes mellitus tipo 1 en conjunto con la terapia insulnica. Usos Tradicionales: Las biguanidas son molculas o grupos de medicamentos que funcionan como antidiabticos orales para el tratamiento de la diabetes mellitus y algunos como antimalricos. El desinfectante poliaminopropil biguanida tiene en su estructura un grupo funcional biguanida. La insulina interviene en el aprovechamiento metablico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los carbohidratos. Su dficit provoca la diabetes mellitus y su exceso provoca hiperinsulinismo

con hiperglucemia. Indicaciones: Uso interno: Coadyuvante en el tratamiento de la diabetes tipo 2 Posologa: Modo de empleo:

Compuesto

Nombre comercial

Presentacin (mg/Comp.)

Dosis inicial (mg/da)

Mximo (mg/da)

Duracin (horas)

Buformina

Silubin retard

100 (30 y 100 grageas)

200

400

12

Dianben 850 y sobres 1000 mg 850 (50 Comp.) Metformina Metformina 850 genricos Metformina genricos 1000 mg cp. ranurados 1000 mg (30, 50, 60, 90 Comp.) 850 o 425 3000 500 mg 12

Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Comprimido X 850 - 1000 mg Grageas X 30 mg Contraindicaciones y Precauciones: Absolutas: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,4 mg/dl en varones o > 1,3 mg/dl en mujeres, o filtrado glomerular < 60 ml/m en ficha tcnica, aunque en actualmente la mayora de las guas aceptan el lmite de 30 ml/m), alcoholismo, insuficiencia heptica, insuficiencia respiratoria, desnutricin importante, gestacin o lactancia.

Nombre Cientfico: Sulfonilureas

TALAZAMIDA

GLICACIDA

Nombres Comunes: Secreta gogos de Insulina. Sulfonilureas: 1. generacin Clorpropamida Larga (> 24 h) Activos Renal > 90% Tolbutamida Corta (< 12 h) Inactivos Renal 100% 2. generacin Glibenclamida Intermedia-larga Activos Biliar 50% Glimepirida Intermedia (12-24 h) Activos Renal 80% Glipizida Corta-intermedia Activos Renal 70% Gliquidona Corta-intermedia Inactivos Biliar 95%Gliclazida Intermedia Inactivos Renal 65 Parte Utilizada: Las sulfonilureas son arilsulfonilureas substituidas, difieren por el sustituyente en la posicin para del ciclo bencnico y en un residuo nitrogenado de la fraccin urea.

Usos Tradicionales: utilizadas para tratamiento de la diabetes tipo 2. Las sulfonilureas son frmacos antidiabticos que actan liberando insulina endgena al unirse con el receptor especfico de la sulfonilurea en la clula beta.

Indicaciones: Uso interno: Coadyuvante en el tratamiento de la diabetes tipo 2 Posologa: Modo de empleo: SULFONILUREAS Dosis/da Absorcin Vida media

Genrico (comercial)

(Rango mg)

(%)

(Horas)

Tolbutamida (Diabeton) Clorpropamida (Diabenese) Glibenclamida (Micronase, Diabeta)

500-3 000

85-100

250-750

100

32-50

1,25-20

100

1,3-12

Glipizida (Glucotrol)

2,5-20

100

2-9

Glicazida (Diamicron)

80-320

80

8-17

Glimepiride (Amaryl)

1-8

100

1,3-3,4

Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Las sulfonilureas se dividen en dos clases, las llamadas sulfonilureas de segunda generacin, que son bien toleradas y sustituyen a las de primera generacin. La posible ventaja estara en que stas son ms potentes y su absorcin gastrointestinal es probablemente superior. Nombre comercial Diabinese Rastinon Daonil Euglucon 5 Norglicen 5 Glucolon Presentacin mg/Comp. (envase) 250 (30 comp) 500 (20 Tab) 500 (40 Tab) 5 (30 y 100 comp) 5 (30 y 100 comp) Dosis inicial (mg/da) 125 1000 2.5 - 5 2.5 - 5 2.5 - 5 2.5 - 5 Mximo (mg/da) 500 3000 15 15 15 15

Compuesto Clorpropamida Tolbutamida

Duracin (horas) 24-42 4-8 10 - 16 10 -16 10 - 16 10 - 16

Glibenclamida

5 (100 comp) 5 (30 y 100 comp) Unidiamicron Gliclacida Diamicron 30 (60 comp)) Gliclazida Teva Minodiab Glibenese Glurenor Staticum 5 (30 y 100 comp) 5 (30 y 100 comp) 30 (60 comp) 5 (30 y 100 comp) 2 (30 y 120 comp) 4 (30 y 120 comp) 1 (30 y 120 comp) 2 (30 y 120 comp) 1 8 24 2.5 - 5 2.5 - 5 15 - 30 2.5 - 5 30 30 120 20 3-6 3-6 4 4 30 (60 y 100 comp) 80 320 12

Glipizida

Gliquidona Glisentida o glipentida

Amaryl Roname Glimepirida Genricos

Interaccin con otros medicamentos: Las tiazidas, la furosemida y el diazxido inhiben la liberacin de la insulina, y los glucocorticoides y los anticonceptivos aumentan la gluconeognesis, por lo que todos ellos se oponen a la actividad de las sulfonilureas. Tambin la ingestin aguda de alcohol puede aumentar la hipoglucemia al inhibir la gluconeognesis.

Reacciones adversas: El principal efecto secundario es la hipoglicemia la cul puede repetir o ser prolongada por metabolitos, esto se puede acentuar en pacientes de la tercera edad, pacientes con disminucin de la filtracin glomerular, en pacientes en insuficiencia cardaca congestivo o que tomen IECAS como el Captoprl. Pueden provocar molestias gastrointestinales ligeras y reacciones de hipersensibilidad de diverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y fotosensibilidad) y en mdula sea (anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis). Actividad Farmacolgica: Las sulfonilureas son frmacos antidiabticos que actan liberando insulina endgena al unirse con el receptor especfico de la sulfonilurea en la clula beta. Adems aumentan el nmero de receptores de insulina en los tejidos blanco, y mejoran la utilizacin de la glucosa mediada por la insulina de manera independiente. Las sulfonilureas estimulan la liberacin

de insulina por las clulas beta del pncreas y el aumento de la sensibilidad de los tejidos perifricos a esta hormona, siendo tiles en el tratamiento de diabticos tipo 2. Su principal blanco es el receptor de sulfonilureas, especficamente un componente del canal de potasio ATP-sensible. Las sulfonilureas actan inhibiendo la salida de potasio de la clula beta pancretica lo que conduce a la despolarizacin de la membrana y a la entrada de calcio extracelular, el cual favorece la exocitosis de los grnulos de insulina.

Relativas: uso de contrastes yodados, frecuentes infecciones, insuficiencia cardiaca congestiva, preparacin quirrgica. En todos estos casos est contraindicada temporalmente mientras dure la situacin. Es importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes de una intervencin quirrgica y del empleo de pruebas con contraste. Nombre Cientfico: Tiazolinedionas

Nombres Comunes: Pioglitazona - Rosiglitazona Usos Tradicionales: Denominados tambin glitazonas o agonistas PPAR , estos Hipoglicemiantes son ligandos selectivos de una de las isoformas de PPAR (receptor activado por proliferadores peroxisomales), receptores que regulan el metabolismo de carbohidratos y lpidos. El primer principio activo de este grupo farmacolgico fue la ciglitazona sintetizado en 1982, investigaciones demostraron que disminua la resistencia a insulina en animales de experimentacin con diabetes, obesidad o ambas. Posteriormente se desarrollaron tres principios activos troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona. Indicaciones: Uso interno: Coadyuvante en el tratamiento de la diabetes tipo 2 Posologa: Modo de empleo: Va oral 2.5 a 30 mg - 2 o 3 tomas (dosis nica mx. de 15 mg) Formas Farmacuticas y otras preparaciones: tabletas. Comprimidos y inyectables. soluciones

Actividad Farmacolgica: Los PPAR son receptores nucleares que intervienen en la regulacin de genes, se han descubierto hasta la actualidad tres clases: PPAR, PPAR, PPAR, las Tiazolidinedionas van actuar como ligandos en estos ltimos. Los PPAR se expresan en la mayora de tejidos, pero hay una alta densidad de estos receptores en tejido adiposo, msculo, hgado, cerebro, en este ultimo aumentan a medida que las neuronas se van diferenciando y especializando.

Las tiazolidinedionas se unen al PPAR, esta interaccin produce la activacin de este receptor como factor de transcripcin luego se dimeriza con el receptor del cido 9-cis retinoico, adems tambin se unen a l coactivadores, todo este complejo reconoce secuencias de ADN denominadas PPRE o elementos de respuesta a PPAR y de esta manera activa la transcripcin de diversos genes. Interaccin con otros medicamentos: alcohol (riesgo de acidosis lctica por sinergismo)

Principales constituyentes: Metformina Buformina. Actividad Farmacolgica: Tienen efecto antihiperglucemiante a travs de acciones extrapancreticas. Su principal mecanismo de accin es aumentando la sensibilidad a la insulina en tejido heptico: disminucin de la glucogenolisis (liberacin heptica de glucosa) y neoglucognesis (formacin de glucosa a partir de otros sustratos como aminocidos o glicerol). Tambin aumenta la sensibilidad a la insulina en tejido perifrico (principalmente en msculo), directa e indirectamente (por disminucin del efecto txico de la hiperglucemia). La metformina no tiene efecto directo sobre la clula beta. Tiene otros efectos no bien conocidos, por los que ejerce su accin antihiperglucemiante (efecto anorexgeno, disminucin de absorcin intestinal de glucosa).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DIABETES GESTACIONAL:

Se han utilizado dos tipos de pastillas para tratar la diabetes gestacional. La gliburida (Diabeta, Glynase PresTab, Micronase) es una pastilla que ayuda a aumentar la cantidad de insulina en el cuerpo. La metformina (Glucophage) la cual bloquea la elaboracin de glucosa (azcar) en el hgado. Nombre Cientfico: Gliburida

Nombres Comunes: DiaBeta, GlynaseT, Micronase Parte Utilizada: La gliburida es un potente agente antidiabtico, perteneciente a la segunda generacin de sulfonilureas utilizado como complemento a la dieta para reducir los niveles elevados de glucosa en sangre en los pacientes con diabetes de tipo 2 y gestacional. Usos Tradicionales: La gliburida est indicada como tratamiento adjunto a la dieta en la diabetes de tipo 2 y Gestacional. Indicaciones: Uso interno: Coadyuvante en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y Gestacional Posologa: Modo de empleo: Las dosis orales de gliburida recomendadas son:

Adultos: Inicialmente, 2.5-5 mg una vez al da, bien con el desayuno, bien con la comida. Las dosis de mantenimiento oscilan entre 1.25 y 20 mg/da, administrados en una sola dosis en dosis divididas. Cuando las dosis son > 10 mg/da, se consigue un mejor control si la dosis se administra en dos veces. Si se administra gliburide micronizada, esyas dosis se deben reducir en un 40%. Tercera edad: se iniciar el tratamiento de una forma conservadora para evitar hipoglucemias incrementan las dosis poco a poco. Se recomienda iniciar el tratamiento con 1.25 mg/da (gliburida convencional) o 0.75 mg/da /gliburida micronizada) Nios y adolescentes: no se ha establecido la eficacia y la seguridad de la gliburida en estos pacientes Mujeres embazadas: se ha realizado un estudio en 404 mujeres con diabetes gestacional que fueron tratadas con gliburida como alternativa a un tratamiento insulnico desde la semana 11 de la gestacin (pasada la organogenesis). En las 201 mujeres adscritas a la gliburida el tratamiento se inici con una dosis nica de 2.5 mg al da, dosis que fue aumentada en 5 mg/da cada semana hasta un mximo de 20 mg/da en caso de no conseguirse un buen control glucmico. Los resultados fueron idnticos para ambos grupos, tanto en lo que se refiere a las madres como a los recin nacidos. No se detect el frmaco en ningn caso en la sangre del cordn umbilical. Pacientes con insuficiencia heptica: se debe iniciar el tratamiento con dosis de 1.25 mg/da (gliburida convencional) o 0.75 mg/da (gliburida micronizada), aumentando progresivamente las dosis si fuera necesario. Pacientes con insuficiencia renal (rCl < 50 ml/min): se debe evitar el uso de gliburida. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Tabletas. Comprimidos y soluciones inyectables. Interacciones: Las sulfonilureas se pueden combinar con otros antidiabticos (por ejemplo, los inhibidores de la a-glucosidasa, la metformina o la insulina) para mejorar el control de la glucemia. Aunque la combinacin de un antidiabtico oral con la insulina puede mejorar el control glucmico no existen estudios controlados en los que esta combinacin haya sido comparada con una terapia intensiva a base de insulina. Las combinaciones de algunos frmacos antidiabticos pueden incrementar el riesgo de hipoglucemia de tal forma que al aadir un nuevo frmaco a un tratamiento pre-existente, el paciente debe ser monitorizado cuidadosamenteLa cimetidina y la ranitidina han mostrado afectar la farmacocintica de algunas sulfonilureas, en particular la glipizida, la gliburida y la tolbutamida. El mecanismo de esta interaccin pueden implicar un aumento de la aborcin o una reduccin del aclaramiento de la sulfonilurea. Como resultado de esta interaccin se ha observado hipoglucemias asintomticas. No se sabe si esta misma interaccin tiene lugar con la famotidina y la nizatidina. Se deber, por tanto, vigilar la respuesta glucmica de los pacientes tratados con sulfonilureas en los que se instaure o discontinu un tratamiento anticido con antagonistas H2 Los pacientes bajo tratamiento antidiabtico pueden tener hipoglucemias si se administran concomitantemente captopril o enalapril. No se conoce el mecanismo de esta interaccin, aunque se cree que se debe a un aumento de la sensibilidad a la insulina. Por lo tanto, la administracin de inhibidores de la ECA puede requerir una reduccin de las dosis de antidiabticos La administracin de esteroides anablicos o de andrgenos a pacientes tratados con frmacos antidiabticos puede aumentar el riesgo de hipoglucemia. Los andrgenos tienen efectos sobre el metabolismo de los carbohidratos y pueden aumentar los niveles de glucosa en ayunas. Estos efectos no son observados en los sujetos normales. Los niveles de glucosa deben ser vigilados para evidenciar

una posible hipoglucemia si se administran andrgenos simultneamente con metformina. El desplazamiento de la gliburida de sus puntos de fijacin a las protenas, puede aumentar sus efectos hipoglucmicos. In vitro, el tipo de fijacin de la gliburida a las protena plasmticas es de tipo no inico. Algunos frmacos como el clofibrato, el fenofibrato, la fenilbutazona, los salicilatos y las sulfonamidas, desplazan las sulfonilureas con enlaces inicos a las protenas (caso de la clorpropamida, tolbutamida y tolazamida) mucho ms de lo que lo hacen con la gliburida. Sin embargo esta diferencia de comportamiento in vitro no ha mostrado resultar clnicamente en un menor nmero de interacciones de la gliburida en comparacin con otras sulfonilureas. La aspirina ha mostrado reducir tanto la fijacin de la gliburida a las protenas como la AUC. Adems, los salicilatos al inhibir la sntesis de la prostaglandina E2, pueden aumentar indirectamente la secrecin de insulina. Se esta manera los salicilatos pueden disminuir los niveles de glucosa en sangre. En grandes dosis, los salicilatos desacoplan la fosforilizacin oxidativa, ocasionando una deplecin de glucgeno heptico y muscular y provocando hiperglucemia y glucosuria. Despus de una sobredosis, la aspirina puede provocar pues hipo o hiperglucemia. Se debe evitar la administracin de grandes dosis de aspirina a pacientes tratados con frmacos antidiabticos. La fenfluramina aumenta el efecto hipoglucmico de los frmacos antidiabticos aumentan la captacin de la glucosa por las clulas del msculo esqueltico. La fenfluramine y la dexfenfluramina exhiben una actividad intrnseca hipoglucemiante y son especialmente efectivas en la reduccin de los niveles postprandiales de glucosa. Algunos frmacos, por el contrario, aumentan el azcar en la sangre como es el caso de las amfetaminas, fenitona, corticosteroides, corticotropina, ACTH, dextrotiroxina, glucagn, salicilates (en grandes dosis), diurticos tiazdicos incluyendo la clortalidona, los estrgenos, contraceptivos orales, progestgenos, simpaticomimticos y la isoniazida. Los pacientes tratados con gliburida u otros antidiabticos orales, debern ser vigilados si se instaura un tratamiento con cualquiera de estos frmacos. El cloramfenicol parece inhibir el metabolismo heptico de la tolbutamida y la clorpropamida. Se puede observar una hipoglucemia clnica cuando el antibitico se utiliza en combinacin con la tolbutamida. No se sabe si este efecto del cloramfenicol tiene lugar en el caso de otras sulfonilureas. Sin embargo, si se inicia o se discontinua un tratamiento con cloramfenicol en pacientes tratados con sulfonilureas, incluyendo la gliburida, se deber mantener una estrecha vigilancia sobre el paciente para comprobar que se mantiene el control glucmico. Los beta-bloqueantes ejercen una compleja serie de efectos sobre la regulacin de la glucosa, muestran interferencias farmacodinamias con todos los frmacos antidiabticos. Los beta-bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia al interferir con la movilizacin de los depsitos de glucgeno o hiperglucemia inhibiendo la secrecin de insulina y reduciendo la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Como la secrecin de insulina est mediatizada por receptores beta-2, los beta-bloqueantes, en particular los no selectivos pueden antagonizar los efectos beneficiosos de las sulfonilureas. Los beta-bloqueantes tambin pueden enmascarar algunos de los sntomas de la hipoglucemia como la taquicardia y el tremor. Los pacientes bajo tratamiento concomitante de beta-bloqueantes y antidiabticos debern ser vigilados por si se produce una respuesta inapropiada. Los beta-bloqueantes cardioselectivos como el acebutolol, el atenolol o el metoprolol ocasionan menos problemas que otros beta-bloqueantes aunque pueden enmascarar los sntomas de una hipoglucemia Los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAOs) pueden interferir con la respuesta compensatoria adrenrgica a la hipoglucemia. Este efecto puede conducir a un hipoglucemia clnicamente significativa en pacientes tratados con antidiabticos orales como la gliburida. El diazoxide aumenta la glucosa en sangre. Existe pues una interaccin farmacodinmica entre este

frmaco y todos los antidiabticos que puede requerir un reajuste de las dosis de los mismos El miconazol ha demostrado inhibir el metabolismo de algunos antidiabticos orales. Si se aade miconazol al tratamiento antidiabtico, los pacientes debern ser advertidos de la posibilidad de hipoglucemias. No se sabe si este efecto es compartido por otros antifngicos de la misma familia. La interaccin entre los anticoagulantes orales y las sulfonilureas es muy compleja. Se ha observado una inhibicin del metabolismo de la clorpropamida y la tolbutamida por el dicumarol. La warfarina, por el contrario no presenta estos efectos sobre la cintica de la tolbutamida. La gliburida parece aumentar la respuesta hipoprotrombinmica a la warfarina, aunque en otros estudios no se ha observado esta interaccin. En cualquier caso, el uso concomitante de warfarina y gliburida debe ser vigilado cuidadosamente. La respuesta hipoglucemiante de la gliburida no fue afectada por la administracin concomitante de 80 mg de orlistat tres veces al da durante 5 das en 12 voluntarios normales. Sin embargo los cambios en los hbitos dietticos y la prdida de peso asociada a un tratamiento con orlistat, puede mejorar el control metablico en pacientes diabticos obesos, efecto que puede ser aditivo a los efectos antidiabticos del metformina y de otros frmacos antidiabticos por lo que puede ser necesario un ajuste de la dosis. Las hormonas tiroideas juegan un papel muy importante en la regulacin del metabolismo de los carbohidratos, en la gluconeogenesis, movilizacin de los depsitos de carbohidratos y de la sntesis de protenas. Puede ser necesario un reajuste de las dosis de agentes antidiabticos si se aade o discontinua un tratamiento a base de hormonas tiroideas La rifampina reduce las concentraciones sricas de clorpropamida, gliburida y tolbutamida como resultado de sus efectos sobre el metabolismo hepticas. Las mismas interacciones pueden producirse con la rifabutina o la rifapentina y las sulfonilureas. Los mdicos deben ser advertidos acerca de la posibilidad de una disminucin de la eficacia hipoglucemiante si se administras rifamicinas a diabticos tratados con sulfonilureas. El cromo, que forma parte de la molcula del factor de tolerancia a la glucosa (GTF) parece facilitar la unin de la insulina a los receptores insulnicos tisulares y favorecer el metabolismo de la glucosa. Dado que el uso del cromo puede ocasionar una reduccin de la glucosa en sangre, los pacientes tratados con frmacos antidiabticos (insulina, metformina, sulfonilureas, tiazolidinonas, etc) pueden necesitar un reajuste de las dosis. Se recomienda una cuidadosa vigilancia de los niveles de glucosa en sangre. Se han observado alteraciones de la glucosa sangunea. Incluyendo hipoglucemia e hiperglucemia en pacientes tratados concomitantemente con quinolonas y con frmacos antidiabticos. Se recomienda un cuidado control de la glucemia si se administran quinolonas a pacientes diabticos. La niacina interfiere con el metabolismo de la glucosa y puede ocasionar hiperglucemia. Si se instaura un tratamiento con niacina, los pacientes deben ser vigilados para corregir una eventual prdida del control glucmico La pentamidina puede ser txica para las clulas pancreticas. El tratamiento con pentamidina puede conducir en primer lugar a una hipoglucemia seguida de hiperglucemia si se prolonga el tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento antidiabtico podrn necesitar reajustes de dosis si se inicia un tratamiento con pentamidina. La administracin de octreotide en pacientes tratados con antidiabticos orales o insulina puede producir hipoglucemia debido a la disminucin de la motilidad intestinal que ocasiona una reduccin de los niveles de glucosa post-prandiales. Los pacientes debern ser cuidadosamente monitorizados si se

administran ambas medicaciones concomitantemente Dado que la metoclopramida y el cisapride aumentan la velocidad del vaciado gstrico, pueden afectar la absorcin de la glucosa en los pacientes diabticos, lo cual puede a su vez, afectar la respuesta clnica a los hipoglucemiantes. Las dosis de antidiabticos pueden requerir reajustes si los pacientes reciben simultneamente medicacin procintica. Se ha observado un aumento en las concentraciones de sulfonilureas con algunos AINES que inhiben el metabolismo del citocromo P450 que desplazan a las sulfonilureas de su unin a las protenas del plasma. Sin embargo, la mayora de los AINES no han provocado hipoglucemias cuando se han combinado a los antidiabticos orales. En cualquier caso, se recomienda la monitorizacin de los niveles de glucosa si se inicia un tratamiento anti-inflamotorio. El celecoxib no parece producir importantes interacciones farmacodinmicos o farmacocinticas con las sulfonilureas. Se han observado reacciones de fotosensibilizacin aditivas cuando se administran concomitantemente sulfonilureas y otros fotosensibilizantes como la griseofulvina, fenotiazinas, sulfonamidas, tetraciclinas, algunos diurtico, anlogos de la vitamina y frmacos fotosensibilizadores empleados en la terapia fotodinmica Las fenotiazinas, en particular la clorpromazina y los diurticos tiazdicos pueden tambin aumentar la glucosa en sangre. El bexaroteno, un anlogo de la vitamina A, pueden incrementar los efectos de las sulfonilureas, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia El Aesculus hippocastanum (castao de las Indias) puede interaccionar con los frmacos antidiabticos aumentando su efecto hipoglucmico. El mecanismo de esta interaccin no es bien conocido y no existe documentacin clnica sobre esta interaccin. La Cimicifuga racemosa, (Cohost negro), una planta utilizada para el tratamiento de la dismenorrea, ha demostrado potenciar las medicaciones hipoglucmicas en animales. Por lo tanto, se debe usar esta hierba con precaucin si se utiliza en pacientes diabticos, determinndose frecuentemente los niveles de glucemia. No existe, por el momento, documentacin clnica que avale esta interaccin. El ajo (Allium sativu niveles de insulina en sangre, aumentando el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con antidiabticos orales o insulina. Se requiere una vigilancia adicional si se utiliza esta planta de forma regular. Actividad Farmacolgica: la accin hipoglicemiante de la gliburide se debe a la estimulacin de las clulas de los islotes pancreticos lo que ocasiona un aumento de la secrecin de insulina. Las sulfonilureas se unen a los receptores de los canales potsicos ATP-dependientes, reduciendo el paso del potasio y produciendo la despolarizacin de la membrana. Esta despolarizacin estimula la entrada de calcio a travs de los canales de calcio voltaje-dependientes aumentando las concentraciones de calcio intracelulares, lo que induce, a su vez la secrecin y/o exocitosis de la insulina. Para que el frmaco sea efectivo se requiere que exista un nmero mnimo de clulas b viables, lo que no ocurre en el caso de la diabetes de tipo 1 o en casos severos de diabetes de tipo 2. en La prolongada administracin de gliburide tambin ocasiona efectos extra pancreticos que contribuyen a su actividad hipoglucemiante, como son la reduccin de la produccin de glucosa heptica o la mejora de la sensibilidad a la insulina en los tejidos perifricos, esta ltima debido a un aumento en el nmero de receptores insulnicos o a la unin ms eficiente de la insulina con su receptor. La importancia relativa de estos efectos extra pancreticos vara de un paciente a otro.

PLANTAS QUE SE PUEDEN USAR PARA PREVENIR O TRATAR LA ENFERMEDAD DE LA DIABETES

BALSAMINA Nombre Cientfico: Momordica charantia L. Nombres Comunes: Balsamina, bejuco de coje, subcogen, peinillo, pepino cimarrn. Parte Utilizada: Toda la Planta. Usos Tradicionales: La planta se emplea en como antidiabtico. Antiparasitario, emenagogo, antihelmntico, antimictico, antirreumtico, antihipertensivo, antimalrico, carminativo, colertico, antipirtico y antiflautulento. Tambin se emplea en el caso de litiasis, ictericia, leucorrea y neumona. Indicaciones: Uso interno: Coadyuvante en el tratamiento de la diabetes no insulino dependiente. Posologa: Modo de empleo: Oral - Polvo del fruto: 1-1. 5g/da Infusin2-4g: 2-3 veces al da. Tintura 1:10 en etanol: 2-4 ml. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Cpsulas con extracto 1:1 de hojas de balsamina en etanol. Tintura 1:10. Infusin. Contraindicaciones y Precauciones: Hipoglicemia, cetoacidosis, diabtica, embarazo, lactancia, menores de 18 aos, dao renal y heptico. Interaccin con otros medicamentos: La planta puede potencializar el uso de hipoglicemiantes orales o insulina con formulaciones de la planta puede ser perjudicial por sospecha de una eventual potenciacin del efecto hipoglicemiante. Puede producir efectos teratognicos. Las semillas y la cscara contienen lecitinas txicas que inhiben la sntesis de protenas de la pared intestinal. La administracin oral del extracto puede producir cambios histopatolgicos en el hgado. Metabolito Secundario: No se ha identificado an un metabolito responsable directo de su accin teraputica. Principales constituyentes: La planta contiene terpenos, esteroides, alcaloides, flavonoides, taninos, saponinas, compuestos fenlicos, triterpenos. El fruto contiene triterpenos pentacclicos, (momordicina, momordicina, momordicilina), esteroles, aminocidos, alcaloides, cido ascrbico, citrulina y niacina. Actividad Farmacolgica: Estudios in vitro e in vivo mostraron actividad antiinflamatoria de los extractos de los tallos, hojas y frutos verdes y maduros de la planta. Numerosos estudios en animales y en humanos determinaron actividad hipoglicemiante de la planta. Extractos de la planta mostraron actividad hipolipemiante, en ratas. En ensayos con el extracto acuoso y etanlico del fruto se observ actividad antioxidante y antirradicalaria. La actividad inhibidora de la xantina oxidasa por parte del extracto de la planta puede disminuir la generacin de cido rico y superxido.

CASCO DE VACA Nombre Cientfico: Bauhinia variegata L. Nombres Comunes: Casco de vaca, pata de buey, patebuey, patevaca. Parte Utilizada: Partes areas. Usos Tradicionales: La corteza es empleada como astringente, tnico y en el tratamiento de enfermedades de la piel, lceras, diarreas, disentera y parasitismo intestinal. Se reporta el uso de la infusin de las hojas de diferentes especies de Bauhinia para el tratamiento de diabetes e hipertensin y como agente diurtico y antihelmntico. La planta tambin se emplea como hipocolesterolemiante, vermfugo y en el tratamiento de dolores estomacales. Indicaciones: Uso interno: Hojas: Hipoglicemiante. Partes areas: Antidiarrico. Posologa: Modo de empleo: Oral Se emplea en forma de decoccin e infusin tomando una taza, una o ms veces al da. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Infusin y decoccin con las hojas o las partes areas.

Contraindicaciones y Precauciones: No se han reportado efectos adversos en humanos y/o animales asociados al consumo la infusin o la decoccin de la planta. Interaccin con otros medicamentos: No se han reportado interacciones con otros medicamentos. Metabolito Secundario: No se ha identificado an un metabolito responsable directo de su accin teraputica. Principales constituyentes: El estudio preliminar del extracto etanlico de los tallos mostr la presencia de flavonoides, glicsidos cardiotnicos, antraquinonas y saponinas, flavonas, lupeol y B-sitosterol. En las hojas se encuentran flavonoides como quercetina, rutina, quercitrina y apigenina, natfoquinonas, antraquinonas, taninos, saponinas, lactonas terpnicas, esteroides, triterpenos y un aceite esencial, constituido exclusivamente por sesquiterpenos. Actividad Farmacolgica: Ese ha reportado actividad antiinflamatoria in vivo del extracto de la planta, administrado por va oral en dosis variables. Se han efectuado numerosos ensayos para determinar la actividad antibacteriana y antifngica de la planta, con diferentes resultados, segn los microorganismos y las concentraciones empleadas. El extracto etanlico de la planta a una concentracin de 20ug/ml present actividad secretagoga de insulina. El extracto etanlico de las partes areas de la planta present buena actividad captadora de radicales libres. Una protena aislada a partir de las hijas present actividad similar a la de la insulina en ratones con diabetes inducida con aloxano.

MARAN Nombre Cientfico: Anacardium occidentale L. Nombres Comunes: Diente Amarillo, anacardo, anacardio, rbol de jobo, caujil, crujir, chura, man, maran rojo, maran amarillo, marey mercy, merey, pauj. Parte Utilizada: Corteza. Usos Tradicionales: El cocimiento de la corteza es empleado para el tratamiento de la diabetes, dolores, diarrea, resfriados, congestiones, inflamacin, dermatosis, sarpullidos y llagas en la piel. Se emplea localmente como astringente y cicatrizante en caso de heridas y lceras bucales. El extracto etanlico de la corteza se emplea como hipoglicemiante, febrfugo y para incrementar el apetito. Indicaciones: Uso interno: Hojas: Hipoglicemiante, antiinflamatorio. Posologa: Modo de empleo: Oral Decoccin con la corteza picada (20g en un litro de agua): una taza varias veces al da. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Decoccin de la corteza picada o molida. Contraindicaciones y Precauciones: No se reportan contraindicaciones para el uso de la planta. El contacto de la piel con varias partes de la planta (hojas, corteza, frutos o aceite esencial de los frutos) puede causar dermatitis y producir una respuesta alrgica. El consumo en dosis elevadas de al decoccin de la corteza y otras partes de la planta puede ser txico a nivel del sistema nervioso central, dado su contenido de catequina. Interaccin con otros medicamentos: No se han reportado interacciones con otros medicamentos. Metabolito Secundario: No se ha identificado an un metabolito responsable directo de su accin teraputica. Principales constituyentes: En la corteza se han encontrado flavonoides, naftoquinoas, antraquinonas, alcaloides, taninos, esteroides (b-sitosterol, campesteol, colesterol y estigmasterol), triterpneos y taninos condesados. Actividad Farmacolgica: La administracin a perros del extracto acuosos de la corteza y del extracto en hexano produjo actividad hipoglicemiante. Un mezcla de los taninos obtenidos de la corteza mostr actividad en los modelos de edema plantar por carragenina y por artritis inducida con adyuvante, pero no present actividad en los modelos de edema plantar inducido con dextrano y en la prueba de granuloma por pellet de algodn. Se ha evaluado la activad antibacteriana frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas de los extractos en etanol de las hojas y la corteza. Los extractos metanlicos y acuoso de la corteza fueron administrados por va oral y por separado, a ratos diabticas por estreptozotocina. Tanto las dosis moderadas como las altas produjeron una reduccin significativa en las concentraciones en glucosa en sangre, de forma dosis dependiente. La actividad antidiabtica del extracto metanlico de la corteza se determin en ratas con dieta modificada y en ratas alimentadas con fructuosa, a una dosis oral 200mg/kg durante 21 das. La administracin del extracto disminuy significativamente la glucosa en plasma, los triglicridos, el colesterol total, la urea y la creatinina. El extracto no posee efecto sobre los niveles de fosfatasa alcalina.

EUCALIPTO Nombre Cientfico: Eucalyptus glbulos Labill. Nombres Comunes: Eucalipto, ocalito ucal, eucaliptus. Parte Utilizada: Hojas. Usos Tradicionales: EA la planta se le atribuyen propiedades expectorante, febrfugas, hipoglicemiantes, mucolticas y antihelmnticas. El aceite esencial es antitusivo, expectorante y antisptico. Indicaciones: Uso interno: Expectorante Posologa: Modo de empleo: Oral Extracto fluido (1:1): 20 30 gotas cada 8 12 horas. Decoccin 3 g de hojas: una taza cada 8 horas. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Extracto de las hojas de eucalipto. Extracto fluido. Decoccin. Contraindicaciones y Precauciones: Embarazo y lactancia. Inflamaciones del tracto gastrointestinal o de las vas biliares. Insuficiencia heptica. Interaccin con otros medicamentos: Evitar consumir concomitantemente con ansiolticos. Metabolito Secundario: No se ha identificado an un metabolito responsable directo de su accin teraputica. Principales constituyentes: El aceite esencial contiene cineol (eucaliptol), terpineol, pineno, canfeno, eudesmol, aldehdos y alcohol etlico, amlico e isoamlico. La planta contiene adems cideos fenlicos (glicos, gentsico, cafeico y ferlico), flavonoides (rutina, quercitrina, isoquercitrina, eucaliptina), terpenos, sesquiterpenos y taninos.

Actividad Farmacolgica: La En estudios realizados con el extracto etanlico y el extracto en hexano se evidenci inhibicin de la liberacin de histamina. Aceite esencial extrado de tres especies de Eucaliptus mostr efecto analgsico y antiinflamatorio, en ratas y ratones,. El extracto acuoso de las hojas mostr actividad hipoglicemiante dependiente de al dosis, en ratas con diabetes inducida con estreptozotocina, incrementando los nieles basales de insulina en plasma. El extracto metanlico y el aceite esencial present actividad antibacteriana, in vitro.

CHAPARRO Nombre Cientfico: Curatella americana L. Nombres Comunes: Chaparro, guayabillo, carne de fiambre, chaparro de agua, manteco yuco, paralejo macho. Parte Utilizada: Corteza y hojas. Usos Tradicionales: EA esta planta se le han atribuido popularmente propiedades medicinales en el tratamiento de la diabetes, inflamacin, heridas, hipertensin arterial, como astringente, siendo la diabetes la enfermedad en la que ms es empleada. La infusin que se obtiene de las hojas se utiliza en algunas regiones para lavar heridas y contra erupciones de la piel. Indicaciones: Uso interno: Antiinflamatorio. Posologa: Modo de empleo: Oral Infusin: tomar media taza dos veces al da. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Polvo de la planta deshidratada para reconstituir. Infusin. Contraindicaciones y Precauciones: No se encuentran reportes para esta especie. Interaccin con otros medicamentos: No se han reportado interacciones con otros medicamentos. Metabolito Secundario: No se ha identificado an un metabolito responsable directo de su accin teraputica. Principales constituyentes: El anlisis fitoqumico ha mostrado la presencia de flavonoides, terpenos, fenoles, saponinas y esteroides. Se han aislado triterpenoides (B-amirina, lupeol), fitosteroles, taninos, cidos grasos y cido glico. D e la corteza se aislaron triterpenos pentacclicos, acetato del cido urslico, cido betulnico y taninos condesados. Actividad Farmacolgica: El extracto etanlico de la corteza present actividad molusquicida sobre Biomphalatria straminea y Biomphalaria globrata. Fracciones del extracto clorofrmico de la corteza mostraron efecto antihiperglicemiante en animales normoglicmico. En animales diabticos se present un efecto hipoglicemiante sin una mejora aparente en la produccin de insulina. El extracto etanlico de la corteza present resultados positivos como antioxidante. Una solucin hidroalcohlica preparada a partir del extracto etanlico de la corteza present actividad diurtica similar a la producida por la hidroclorotiazida y la furosemida. El extracto etanlico de la corteza mostr actividad antiinflamatoria en diferentes modelos de inflamacin.

PEREJIL Nombre Cientfico: Petroselinum crispum (Mill) Nyman ex A.W. Hill. Nombres Comunes: Perejil. Parte Utilizada: Hojas, frutos y races. Usos Tradicionales: El La planta es considerada diurtica, emenagoga, sedante, emoliente y antiparasitaria. Es empelada en casos de bronquitis crnica, asma bronquial y dispepsia. Las races y frutos se utilizan en desrdenes menstruales, cistitis, edemas, clculos renales e indigestin. La planta es til en el tratamiento de afecciones hepticas, renales y de las vas urinarias. Las semillas verdes y las hojas trituradas se aplican en forma de cataplasma como antiinflamatorio. Las semillas se emplean en afecciones gastrointestinales.. Indicaciones: Uso interno: Antiespasmdico, antiflautulento. Posologa: Modo de empleo: Oral Hojas y races: 6g al da. Extracto fluido: 30 50 gotas cada 8 24 horas, respectivamente. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Jarabe con extracto de perejil. Cpsulas con polvo de raz de perejil. Solucin oral a partir de raz de perejil. Solucin oral a partir de raz de perejil deshidratada y pulverizada. Extracto fluido. Contraindicaciones y Precauciones: Embarazo, y lactancia. Insuficiencia renal. Pueden presentarse arritmias, dermatitis o fotosensibilizacin por contacto. El uso excesivo de la planta pude ocasionar neuritis, aborto, daos hepticos y renales y hemorragia intestinal. Interaccin con otros medicamentos: El perejil pude potenciar los efectos hipotensores de los antihipertensivos. La administracin concomitante de esta planta con algunos antidepresivos puede ocasionar sndrome serotoninrgico. Metabolito Secundario: No se ha identificado an un metabolito responsable directo de su accin teraputica. Principales constituyentes: La Planta contiene flavonoides, cumarinas, furanocumarinas, carotenoides, tocoferol, cido ascrbico, compuestos voltiles y sesquiterpenos. El aceite esencia, contiene miristicina, apiol, A y B-pireno y otros terpenos. Las partes areas contienen flavonoides, taninos, esteroides y triterpenos. El fruto contiene flavonoides glicosilados, aceite esencial, acido petroselnico y furanocumarinas (bergapteno). La raz contiene aceite esencial en menor proporcin, flavonoides , furanocumarinas, y vitaminas A, B y C. Actividad Farmacolgica: La El extracto etanlico de las partes areas mostr disminucin significativa, dependiente de la dosis, del volumen y la acidez de la secrecin gstrica y del ndice de ulceracin en ratas. Se observ actividades hipoglicemiante, hepatoprotectora y cardioprotectora del extracto acuoso, en ratas. El extracto acuoso present actividad antiagregante plaquetaria, en ratas. Con extractos de las hojas en ter de petrleo, cloroformo acetato de tilo, butanol y agua se evidenci un incremento significativo en el tiempo de sueo, en ratones, Los extractos acuosos y metanlico de las hojas y el aceite esencial mostraron actividad antioxidante in vitro.

PLANTAS DE USO ETNOBOTANICO EN LA DIABETES ANAM Nombre Cientfico: Petiveria Alliacea L. Nombres Comunes: Anam, apacin, mapurito, ajillo, zorrillo, hierba hedionda, jazmillo, mazote, chanviro, mcura, tipi, raz de pip, anamo, urgat. Parte Utilizada: Planta completa, especialmente hojas. Usos Tradicionales: La planta se emplea en el tratamiento de estados gripales, dismenorreas, inflamaciones e infecciones bacterianas. Las hojas se usan como antiespasmdico, analgsico, hipoglicemiante, abortivo, sudorfico, diurtico, sedante, antihelmntico, emenagogo, anticancergeno, antitusivo, cicatrizante, antimalrico, antipirtico, antirreumatco, insecticida y en tratamiento de enfermedades venreas, desrdenes uterinos y gastrointestinales. Indicaciones: Uso interno: Coadyuvante en el tratamiento de procesos inflamatorios Uso Externo: Antiinflamatorio local de la mucosa bucal. Posologa: Modo de empleo: Oral 1g de polvo de droga diariamente Modo empleo: Tpico, enjuague bucal con extracto de hojas de anam: administrar una o varias veces al da. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Extracto de hojas de anam en polvo. Tabletas de anam en polvo (planta completa). Solucin para enjuague bucal con extracto de hojas de anam. Contraindicaciones y Precauciones: Embarazo, lactancia. Interaccin con otros medicamentos: El uso concomitante con hipoglicemiantes orales o insulina con formulaciones de la planta puede ser perjudicial por sospecha de una eventual potenciacin del efecto hipoglicemiante. Metabolito Secundario: No se ha identificado an un metabolito responsable directo de su accin teraputica. Principales constituyentes: La planta contiene trisulfuros, aceite de esencial, triterpenos, esteroides, alcaloides, flavonoides, taninos, cumarinas, alantona y cidos oleico, linolnico, palmtico, esterico y lignocrico. Actividad Farmacolgica: Extractos etanlico y en hexano mostraron escasa actividad contra Trypasoma cruzi. Se evidenci efecto inhibidor sobre la proliferacin tumoral, particularmente sobre lneas celulares leucmicas, pero no sobre clulas de carcinoma hepatocelular humano. El extracto butanlico de las hojas mostr actividad antioxidante in vitro, dependiente de la dosis.

COL

Nombre Cientfico: Brassica oleracea L. DC. Nombres Comunes: Col, repollo.

Parte Utilizada: Hojas. Usos Tradicionales: Se emplea como diurtico, antidiarreico y en el tratamiento de ulceras gstricas o duodenales, hipertiroidismo, escoruto y colitis ulcerosa. Externamente se usa como cicatrizante, antiulceroso, demulcente y para tratar dolores reumticos, contusiones y heridas.

Indicaciones: Uso interno: Coadyuvante en el tratamiento de lcera gastroduodenal. Posologa: Modo de empleo: Oral polvo deshidratado de hojas: 400 500 mg tres veces al da.

Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Cpsulas con polvo deshidratado. Contraindicaciones y Precauciones: Hipotiroidismo tratamiento con anticoagulantes tipo warfarina.

Interaccin con otros medicamentos: No se han reportado interacciones con otros medicamentos. Metabolito Secundario: No se ha identificado an un metabolito responsable directo de su accin teraputica.

Principales constituyentes: Las hojas contienen compuestos azufrados, y cidos acontico, mlico, qunico y fumrico, vitamina C, B-caroteno, vitamina E, compuestos fenlicos, inositol, protenas, calcio y hierro.

Actividad Farmacolgica: En estudios realizados in vitro e in vito (en ratas y conejos), se evidenciaron actividad antihiperglicemiante del extracto de la planta. Extractos de la planta mostraron actividad contra H. pylori y algunos hongos filamentosos. Extractos de la hojas y compuestos aislados mostraron actividad antioxidante.

ORTIGA MAYOR

Nombre Cientfico: rica dioica L. Nombres Comunes: Ortiga, dominguilla, solimn, chichicastle. Parte Utilizada: Hojas. Usos Tradicionales: El Las preparaciones de las hojas se emplean internamente como diurtico y en trastornos de las vas biliares y externamente como antiartrtico, rubefaciente y cicatrizante. La infusin de las hojas se utiliza en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria de las vas urinarias. A la planta se la ha atribuido la propiedad bactericida, astringente, hipoglicemiante y vasodilatadora. Las races recomiendan como diurticos y en casos de hiperplasia prosttica benigna. Indicaciones: Uso interno: Diurtico. Coadyuvante en el tratamiento de afecciones urinarias de naturaleza inflamatoria. Uso externo: Rubefaciente. Posologa: Modo de empleo: Oral Infusin 3-5g de droga, tres veces al da. Extracto fluido (1:1): 1.5 -7.5 ml/da. Modo de empleo tpico: compresa, lavados. Aplicar las preparaciones una o ms veces al da. Formas Farmacuticas y otras preparaciones: Tabletas con polvo de hojas de ortiga. Solucin oral a partir de extracto de hojas de ortiga. Extracto fluido. Infusin. Contraindicaciones y Precauciones: No se reportan contraindicaciones para el uso de la planta. El contacto de la piel con varias partes de la planta (hojas, corteza, frutos o aceite esencial de los frutos) puede causar dermatitis y producir una respuesta alrgica. El consumo en dosis elevadas de al decoccin de la corteza y otras partes de la planta puede ser txico a nivel del sistema nervioso central, dado su contenido de catequina. Interaccin con otros medicamentos: No se han reportado interacciones con otros medicamentos. Metabolito Secundario: No se ha identificado an un metabolito responsable directo de su accin teraputica. Principales constituyentes: En la corteza se han encontrado flavonoides, naftoquinoas, antraquinonas, alcaloides, taninos, esteroides (b-sitosterol, campesteol, colesterol y estigmasterol), triterpneos y taninos condesados. Actividad Farmacolgica: La administracin a perros del extracto acuosos de la corteza y del extracto en hexano produjo actividad hipoglicemiante. Un mezcla de los taninos obtenidos de la corteza mostr actividad en los modelos de edema plantar por carragenina y por artritis inducida con adyuvante, pero no present actividad en los modelos de edema plantar inducido con dextrano y en la prueba de granuloma por pellet de algodn. Se ha evaluado la activad antibacteriana frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas de los extractos en etanol de las hojas y la corteza. Los extractos metanlicos y acuoso de la corteza fueron administrados por va oral y por separado, a ratos diabticas por estreptozotocina. Tanto las dosis moderadas como las altas produjeron una reduccin significativa en las concentraciones en glucosa en sangre, de forma dosis dependiente. La actividad antidiabtica del extracto metanlico de la corteza se determin en ratas con dieta modificada y en ratas alimentadas con fructuosa, a una dosis oral 200mg/kg durante 21 das. La administracin del extracto disminuy significativamente la glucosa en plasma, los triglicridos, el colesterol total, la urea y la creatinina. El extracto no posee efecto sobre los niveles de fosfatasa alcalina.

METABOLITOS SECUNDARIOS PROMISORIOS

METABOLITO PROMISORIO : RUTINA METABOLITO SECUNDARIO: FLAVONOIDE FUENTE NATURAL: ANAM Y ORTIGA MAYOR
Nombre Cientfico: Petiveria Alliacea L. y Urica diotica L.
MTODO EVALUADO PARA LA ACTIVIDAD: Anlisis de HPLC ser desarrollado de acuerdo al mtodo propuesto por Webster et al. (2008). Un sistema HPLC Agilent 1100 compuesto de bomba cuaternaria G1311A, detector de arreglo de diodos G1315B, desgasificador G1322A, auto-inyector G1329A ALS, equipado con columna fase normal Li Chrospher

RESULTADO ARROJADO: El anlisis HPLC del extracto etanlico de la planta (libre de clorofilas y otros pigmentos) revel la presencia de diferentes picos correspondientes probablemente a compuestos de tipo aromtico (fenilpropanoides simples, cumarinas, lignanos, flavonoides), que absorben en la misma longitud de onda de mxima absorcin para compuestos formados por ncleos aromticos. (Webster et al. 2008).

METABOLITO PROMISORIO : QUERCETINA METABOLITO SECUNDARIO: FLAVONOIDE FUENTE NATURAL: ANAM Y ORTIGA MAYOR

Nombre Cientfico: Petiveria Alliacea L. y Urica dioica L.

MTODO EVALUADO PARA LA ACTIVIDAD: Anlisis de HPLC ser desarrollado de acuerdo al mtodo propuesto por Webster et al. (2008). Un sistema HPLC Agilent 1100 compuesto de bomba cuaternaria G1311A, detector de arreglo de diodos G1315B, desgasificador G1322A, auto-inyector G1329A ALS, equipado con columna fase normal Li Chrospher

RESULTADO ARROJADO: El anlisis HPLC del extracto etanlico de la planta (libre de clorofilas y otros pigmentos) revel la presencia de diferentes picos correspondientes probablemente a compuestos de tipo aromtico (fenilpropanoides simples, cumarinas, lignanos, flavonoides), que absorben en la misma longitud de onda de mxima absorcin para compuestos formados por ncleos aromticos. (Webster et al.2008).

PRUEBAS DE LABORATORIO-BIOENSAYO

Con los antecedentes mencionados anteriormente, hemos considerado que la bsqueda de metabolitos de las especies botnicas como potenciales agentes anti-diabticos se presenta como una excelente estrategia para aportar nuevas soluciones al acuciante problema que presenta la ineficacia existente en el tratamiento de las enfermedades. En esta lnea, el trabajo de investigacin que se presenta en este anteproyecto se centra en la bsqueda de metabolitos secundarios con actividad anti-diabtica de especies de plantas utilizadas en la medicina tradicional de Engativ por sus propiedades Hipoglicemiantes . Dentro de los diferentes extractos estudiados en las plantas para combatir la diabetes destacamos el estudio realizado en el Per con efectos sobre la glicemia como en el Geranium ayacense (Apumayta et al. 2000; Dvila 2000), en ratas diabticas (Cceres et al 1991) que realizaron una investigacin preliminar sobre el efecto hipoglicemiante de la Natholaena Nivea conocida como cuti-cuti y Geranium lechleri en ratas hperglicmicas, utilizando el glucmetro como instrumento de medicin de glucosa, observando una significativa disminucin de la glicemia por parte de los extractos metanlicos de Geranium lechleri y Natholaena Nivea con respecto al control realizado, siendo ms significativa durante la primera y segunda hora de aplicada por va oral la dosis de Geranium lechleri y ms efectiva desde la segunda hora la dosis de metabolitos de Natholaena Nivea hasta la duodcima hora, plantendose que el efecto hipoglicemiante podra deberse a una mejor utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos y un aumento de la sensibilidad de los receptores de insulina. (vase tambin Talla et al 2000); as mismo, encontramos diversas plantas medicinales de uso popular que manifiestan un efecto hipoglicemiante como por ejemplo Chanca Piedra y yacn los cuales en su mayora no cuentan con estudios preclnicos, ni clnicos demostrados. Por ello, en el presente anteproyecto, evaluaremos el efecto hipoglicemiante de dos plantas usadas popularmente para el tratamiento de la diabetes como son el Anam y la Ortiga Mayor, cuyas propiedades hipoglicemiante se atribuye a flavonoides; en los cuales buscamos identificar especficamente, a los metabolitos quercetina y Rutina que han demostrado accin teraputica en el tratamiento de la diabetes. El mtodo que utilizaremos para evaluar su eficacia es el descrito por Ciulei (1982)*. Por lo tanto se hace necesario realizar bioensayos que nos permitan determinar la potencia de los metabolitos promisorios presentes en las plantas de Anam y Ortiga Mayor, a partir de las respuestas producidas en organismos biolgicos. Las dosis de muestra de substancia administradas pueden venir dadas en diferentes unidades de medida. Las respuestas son una medida del resultado de la aplicacin de la substancia endeterminadas dosis y pueden ser de varios tipos: ordinal, discreta cuantitativa, dicotmica, cuantitativa contina, por lo tanto una de los parmetros ser establecer una relacin funcional entre dosis y respuesta, lo que requerir una interpretacin causa/efecto. Considerando la potencia de la substancia como la dosis requerida para producir una respuesta determinada en un organismo biolgico, el problema que surge a menudo es que tales respuestas pueden ser variables ya que dependen del animal o de la especie en el que han sido ensayadas. Como se debe cumplir con la tica en el manejo de animales en el laboratorio se debe efectuar estrictamente con las normas establecidas para el uso de animales en trabajos de laboratorio, respetando los derechos universales de los mismos. Por lo cual se deber realizar el clculo de la potencia con referencia a una substancia o a una preparacin estndar, la preparacin puede ser una muestra de un estndar aceptado internacionalmente o una muestra comparada previamente con un estndar internacional respecto del cual haya sido cuidadosamente calculada la potencia.

Es pertinente indicar que la utilizacin del bioensayo usualmente finaliza cuando la estructura qumica del principio activo ha sido determinada y el mtodo qumico de anlisis ha sido desarrollado. TIPOS DE BIOENSAYOS Un factor determinante que se presenta es elegir una tcnica de bioensayo, es decidir entre la utilizacin de los diferentes bioensayos que se pueden emplear el que ms se ajuste a la investigacin que se est realizando, algunos de los bioensayos que usualmente se manejan son: Bioensayo directo Bioensayo Indirecto Bioensayo In situ Bioensayo por el tiempo de duracin (corta, intermedia y larga duracin) Bioensayo por sus efectos (Toxicidad: aguda o crnica) Bioensayo estticos

Bioensayo directo Si los datos obtenidos resultan exactamente las dosis de substancia (dosis umbrales) medidas en cada individuo para las cuales se observa una respuesta especfica. En este caso para cada substancia de una muestra de dosis umbral, siempre que sea posible es interesante poder suponer que la variable log (dosis umbral) sea normalmente distribuida, a fin de facilitar el clculo de los lmites fiduciales. Los problemas principales para este tipo de ensayos residen en el hecho de la dificultad para obtener con exactitud tales dosis umbrales, lo que supone en la realidad un costo muy considerable.

Bioensayo indirecto Si las muestras obtenidas para cada substancia consisten en la observacin de la respuesta a diferentes dosis fijadas, en los ensayos indirectos, se considera para cada substancia una curva dosis/respuesta, es decir, una funcin que refleje la respuesta obtenida por la aplicacin de las diferentes dosis de substancia.

Bioensayo In situ Los bioensayos de campo consisten en la exposicin de una o ms poblaciones a la accin directa del metabolito promisorio; para ello se acondiciona el lugar que permiten mantener la poblacin en estudio en un espacio adecuado, sin afectar su relacin con el medio.

Tipos de bioensayos por el tiempo de duracin Las pruebas pueden durar varios periodos de tiempo, que puede llegar hasta las de 96 horas, aunque esto depender del las caractersticas de cada estudio. Los individuos son expuestos a concentraciones crecientes de la sustancia analizar, hasta llegar a niveles posiblemente txicos

para determinar cambios en el organismo. En general la muerte es el criterio ms utilizado en la prueba de 96 horas. Bioensayos de corta duracin

Estas pruebas pueden ser estticas, de renovacin o flujo continuo, dependiendo de los organismos de prueba, los objetivos, el equipo, la dosis suministrada.. Estas pruebas se usan para dar una idea de la toxicidad, en los organismos especficos. Sirven de base para la seleccin de concentraciones de la sustancia estudiada o material de desecho que se usar en bioensayos a largo plazo.

Bioensayos de duracin intermedia Estos bioensayos tambin pueden ser estticos, con duracin de 15 a 90 das. Estas pruebas pueden tener una duracin de 24 hrs. con dosis de baja toxicidad o que son de actividad lenta, pero se pueden continuar hasta 30 das, que es la duracin general. Bioensayos de larga duracin Estas pruebas son con amplia exposicin sobre todos los estadios del ciclo de vida que sea posible, para determinar la mxima concentracin. 20 Este tipo de pruebas se utilizan para determinar efectos sobre los niveles que alcanza la concentracin frente a lo que se est analizando. Bioensayos de toxicidad aguda Ocurren dentro de un periodo corto (minutos, horas o algunos das) en relacin con el periodo de vida del organismo de ensayo. Las pruebas agudas cuantifican las concentraciones letales de un xenobitico a una especie en particular. El valor calculado se denomina concentracin letal media (CL50) y corresponde a la concentracin de un xenobitico que causa la muerte al 50% de la poblacin experimental al cabo de un tiempo determinado, generalmente en 48 o 96 horas. Bioensayos de toxicidad crnica Ocurren durante un periodo relativamente largo de exposicin (una porcin significativa de la vida del organismo >10%). Las pruebas crnicas estiman la concentracinefecto media (CE50) de la sustancia de prueba que causa un efecto al 50% de la poblacin experimental, al cabo de un tiempo determinado, depende de la estada de vida considerada o del ciclo de vida del organismo empleado. Alternativamente, un ensayo definitivo puede utilizarse para estimar el tiempo requerido para producir un efecto al 50% de los organismos (TE50), a una concentracin especfica.

Tambin debemos resaltar que un cierto nmero de bioensayos simples involucran el uso de cromatografa en capa fina (TLC), puesto que esta es una forma poco costosa, reproducible y simple de tamizar rpidamente extractos vegetales y fracciones. Los mtodos comunes de bioensayos para separaciones en capa fina se basan en la inhibicin de crecimiento o de la actividad de un organismo de prueba como esporas de moho, clulas de levadura, bacterias,

organelos celulares o enzimas. Se han descrito tres mtodos bioautogrficos (Hostettmann, et al., 2008): Difusin en agar: Se transfiere en el agente antimicrobiano de la cromatografa a una placa de agar inoculada a travs de difusin. Deteccin bioautogrfica directa de la placa de cromatografa en capa fina: Se puede realizar con los microorganismos que crecen directamente en la placa de TLC y se requieren ciertas precauciones. Capa de agar: Es un hibrido entre los anteriores dos mtodos y se puede aplicar a un amplio espectro de microorganismos. Brinda zonas de inhibicin bien definidas y es sensible a la contaminacin. Los compuestos activos se transfieren por un proceso de difusin de la fase estacionaria a una capa de agar que contiene el microorganismo. Despus de la incubacin, la capa se roca con una sal de tetrazolio la cual se convierte en tinte de formazan para el microorganismo. Las zonas de inhibicin de observan como manchas claras contra un fondo purpura. Con el fin de obtener resultados rpidos en el mnimo de inversin en trminos de gastos y materiales, se precisan los bioensayos simples, llamados bioensayos de mesa bench-top. Algunos de estos se indican en la siguiente tabla: Tabla 7. Ejemplos de algunos bioensayos simples. (Hostettmann, et al., 2008)

BIOENSAYO Antimictico Antibacteriano Moluscicida Piscicida Larvicida Espermicida Antialimentario Insecticida Antioxidantes y captadores de radicales libres Inhibicin de la germinacin Toxicidad

EVALUADO EN Cladosporium cucumerinum, Candida albicans Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Bacillus subtillis Biomphalaria glabrata, Bulinus globosus Oryza latipes especie Tilapia Aedes aegypti, especie Anopheles, especie Culex Espermatozoides humanos Especie Spodoptera, Epilachna varivestis Especie Diabrotica, especie Aphis

Artemia spp.

OBJETIVO GENERAL

Determinar la actividad hipoglicemiante de algunas plantas naturales de acuerdo a su uso etnobotnico y etnofarmacolgico en la poblacin de Engativa de la ciudad de Bogot. D.C.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar y clasificar taxonmicamente las especies vegetales recolectadas a travs del Herbario del Jardn Botnico y de la Universidad Nacional. Sistematizar la informacin de las plantas medicinales de acuerdo al uso teraputico o afecciones teraputicas, parte utilizada y forma de uso a partir del conocimiento de los pobladores.

Reconocer principales constituyentes con actividad hipoglicemiante en las especies vegetales estudiadas Anam y Ortiga Mayor, en las cuales se evidencie actividad farmacolgica.

Evaluar la actividad hipoglicemiante de los extractos de flavonoides in vitro de las plantas Anam y Ortiga Mayor.

Elaborar una gua de plantas medicinales de la poblacin de Engativa, donde se promueva el uso adecuado y seguro de las especies vegetales. Socializar el material desarrollado con la comunidad educativa de la UDCA y la poblacin de la localidad de Engativa.

METODOLOGIA DE INVESTIGACION EN PRODUCTOS NATURALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES (Diagrama No. 1) ESTUDIO ETNOBOTNICO Y FARMACOLGICO DE PLANTAS MEDICINALES DE LA POBLACIN DE ENGATIVA, BOGOT D.C.

Entrevistas a curanderos

Recoleccin de muestras

Anlisis de informacin (Revisin Bibliogrfica)

Encuesta a los pobladores Anlisis de las plantas Medicinales utilizadas Por los pobladores de Engativa, Bogot D.C. Uso teraputico Recoleccin de muestras Identificacin y clasificacin Taxonmica por el herbario del Jardn Botnico y la Universidad Nacional.

Forma de preparacin

Parte utilizada

METODOLOGIA DE INVESTIGACIN DE PLANTAS PARA LA DIABETES (Diagrama No.2)

Recoleccin de material vegetal

Muestra para herbario

Muestra para estudio fitoqumico y biodirigido

Pre- tratamiento secar y moler

Recoleccin de material vegetal

Estudio Cromatografco

Anlisis fitoqumico preliminar

Fraccionamiento

Purificacin

Bioensayos Compuestos puros

Elucidacin Estructural

Bioensayos toxicidad REA Compuestos activos

Elucidacin Estructural

METODOLOGA ANALISIS FITOQUIMICO PRELIMINAR (Diagrama No. 3)

PLANTAS (ANAM Petiveria Alliacea L. y ORTIGA MAYOR Urica diotica L.) - Hojas

30 g de extracto de cada una de las plantas

Alcaloides

Esteroides y/o triterpenos Flavonoides Quinonas Saponinas y Taninos

Lactonas terpnicas Cumarinas

Identificacin > Proporcin de Metabolito promisorio en cada una de los ensayos.

MARCHA FITOQUIMICA ESTANDARIZADA

DIAGRAMA DEL PROCEDIMIENTO DE SCREENING FITOQUIMICO No. 4

El mtodo que utilizaremos para evaluar su eficacia es el descrito por Ciulei (1982), se extrae la droga seca y molida con ter, utilizando un Soxhlet, el residuo se secar, extrayndose en el Soxhlet con alcohol. Finalmente el resto se extrae con agua, bajo reflujo.

ANALISIS PRELIMINAR FLAVONOIDES (Diagrama No. 5)

METODOLOGA

Obtencin del material botnico: Anam (Petiveria alliacea L) fue colectado en el campus universitario de la Universidad Nacional de Colombia sede Bogot y un espcimen fue comparado con la muestra depositada en l Herbario de la Universidad, identificada con el nmero 151057. Las plantas sern trans-plantadas al Laboratorio. Igualmente se cont con material vegetal de Ortiga Mayor (rica dioica L.), aportado por el Jardn Botnico, cuya muestra est identificada con el nmero 1975.3.076.Las cuales fueron identificadas taxonmicamente, para luego preparar los extractos metanlicos respectivos al 10% p/v, por maceracin durante siete das. Utilizaremos metanol para ser filtrado y la solucin evaporarla hasta la eliminacin del solvente y secado en una campana de extraccin hasta obtener un residuo seco, del anam y la ortiga mayor se va utilizar las hojas. Se toman 30 g de hojas de planta de anam y 30 g de Ortiga mayor, previamente secadas a 35 C en estufa con aire circulante, las cuales se emplean para el anlisis fitoqumico. El material es posteriormente pulverizado, seguido por extraccin con etanol (96%) durante 48 horas y posterior filtracin, el residuo (descartar) luego se Filtra (tomar volmenes equivalentes a la masa del material vegetal seco). Evaporar el solvente y realizar el anlisis de Alcaloides luego, evaporar el solvente y realizar el anlisis de Esteroides, Flavonoides, Saponinas y Taninos. Concentrar el 50% del volumen y realizar el anlisis de Cumarinas. (Ver Diagramas No 3 y 4). Los extractos etreo, alcohlico y acuoso se sometern a una secuencia de pruebas qumicas de coloracin y precipitacin para la deteccin de compuestos orgnicos flavonoicos (Ver figura 5). Estas pruebas se pueden resumir de la siguiente forma: Prueba de cloruro frrico para fenoles y cidos hidroxmico. Prueba de Hidrxido de sodio para Cumarinas voltiles. Prueba de Ninhidrina para aminocidos, sales de amonio y anilina. Prueba de espuma para saponinas esteroides y saponinas triterpenoides. Prueba de reactivos de Bortranger para naftoquinonas, antraquinonas, antronas o antranoles. Prueba de Dragendorff para alcaloides y aminas terciarias. Prueba de Gelatina-sal para taninos. Reactivo de Kedde para g- lactonas y glicsidos cardacos. Reactivo de Liebermann-Buhard para esteroides y glicsidos triterpnicos. Reactivo de Mayer y Wagner para alcaloides. Vainilla-cido clorhdrico para catequinas. Vainilla-cido sulfrico para alcoholes, fenoles esteroides y cidos etreos.

A continuacin destacamos la de nuestro inters para identificar flavonoides que puedan llegar a brindar informacin acerca de metabolitos promisorios: Acetato de plomo bsico para Flavonoides. Este reactivo precipita los flavonoides como sales de plomo por lo que puede ser usado como mtodo de extraccin y de separacin. Prueba de Shinoda para Flavonoides. Al ser tratados con cido clorhdrico y magnesio dan complejos coloreados (de color rojo plido a oscuro). Al aadir un poco de alcohol isoamlico y agitar, el color pasa a la capa isoamlica. Reactivo de Rosenheim para flavonoides. Las sales de oxonio de todas las antocianinas y antocianidinas se disocian hidrolticamente cuando estn en soluciones diluidas, formndose la base libre de oxonio (II) que se isomeriza formando la pseudo- base incolora (I).

Obtencin de Principios activos: De la muestra que contiene Flavonoides en las plantas de anam y Ortiga por separado, se le adiciona dos veces 20 ml de ter de petrleo, filtrar y el Residuo (descartar); al Filtrado se concentra la muestra y se le analiza para Esteroides y/o triterpenos; Extraer con 10 ml de EtOHH20 (1:7) a 60 C Filtrar la Solucin la cual contiene Taninos, Saponinas y Flavonoides. De los diferentes extractos metanlicos de las plantas anam y Ortiga, se proceder a la separacin de los principios activos por mtodos convencionales de cromatografa en columna; esto con el fin de separar la Rutina y Quercetina y analizarlas utilizando tcnicas de TLC, HPLC, IR y RMNH1. Se pretende emplear Gel de Slice 60 y como eluyentes solventes orgnico. (Ver figura 3). Para realizarle cromatografa de capa fina se tratar de emplear cromatofolios de slica Gel 0,25 mm de espesor y la cromatografa de capa fina en papel, empleando cromato placas de slica Gel de 2,0 mm de espesor; como reveladores se utilizar luz ultravioleta y una solucin de sulfato crico al 1% en cido sulfrico 2N y cloruro frrico. Como espectrofotmetros se cuenta con un Perkin Elmer 283-B y Nicolet FT-JR 5 SX. Para la resonancia Magntica Nuclear Protnica, se utilizar el espectrmetro Varian Gemini 2000/ (200 MHz). Evaluacin De la actividad hipoglicemiante: Se evala el efecto de los extractos del anam y la ortiga sobre la hiperglicemia aloxnica (diabetes qumica experimental), para lo cual se utilizarn 50 ratas Ratus norgicus de la cepa Holtzman de un mes de edad y un peso promedio de 140-170 g. Los animales seran sometidos a ayuno de 24 horas y luego se les administra 150 mg/ kg de aloxano, va intra peritoneal, previa toma de muestra de sangre para determinar los niveles basales de glucosa sangunea. Luego de 72 horas de administracin del aloxano y determinar que son diabticos aloxnicos aptos para el experimento, se constituyen en dos (2) grupos de 25 animales cada uno, distribuidos con 250 mg/kg de extracto de flavonoides de anam el primer grupo y 250 mg/kg de extracto de flavonoides de Ortiga mayor. Se realizar controles de glicemia a las 0, 1, 2, 4, 8 y 12 horas.

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