ADENOCARCINOMA GASTRICO TIPO I DE LAUREN, ESTADIO IIIC (AJCC)*. A PROPOSITO DE UN CASO.

Paciente femenina de 64 aos con historia de 4 meses de evolucin de epigastralgias, plenitud postprandial, vmitos repetitivos y en arcadas, posteriormente intolerancia a la va oral, palidez y perdida progresiva de peso. Endoscopia TDS: Neoplasia de gran tamao en curvatura menor y cuerpo del estomago que produce obstruccin parcial en el lumen gstrico. Estudios de extensin sin alteraciones de importancia. Se programa para ciruga en 1CM(HNR) encontrando Neoplasia de gran tamao localizada en parte del cuerpo y en curvatura menor en casi toda su extensin con disminucin marcada del lumen gstrico, ganglios regionales mltiples peri gstricos y en omento mayor (Ver imagen de muestra extirpada). Se cataloga como Neoplasia gstrica tipo 1 de Lauren y Estadio IIIC segn TNM AJCC*: ( T4a N3b M0) y se procede a efectuar Gastrectoma total +Linfadenectomia D2, con reconstruccin posterior a travs de Esofagoyeyunostomia en Y roux (ver diagrama). Al momento 7 da postoperatorio con excelente evolucin, pendiente de Esofagograma postoperatorio. *AJCC: American Joint Committee on Cancer. COMENTARIO. La mayor parte de los tumores malignos del estmago (95%) derivan de las glndulas situadas en la mucosa gstrica, por lo que reciben el nombre de adenocarcinoma. Un 50% de casos este tumor se localiza prximo al esfnter pilrico, un 20% aparecen en el cuerpo o en la curvatura menor, y otro 20% se localiza en el fondo o en la curvatura mayor. Otros tumores pueden estar localizados en la unin esofagogastrica o cardioesofagica y pueden tener un origen, evolucin y pronstico diferente. CLASIFICACION. Lauren ide en 1965 una clasificacin histolgica de importancia epidemiolgica, etiolgica, patolgica y de pronstico, la cual resulta muy practica para evaluar el manejo quirrgico y posteriormente un tratamiento adyuvante. 1. Tipo Intestinal: Con predominio en poblaciones de alto riesgo, por lo que se llama de tipo epidmico. Con l se relacionan los factores ambientales conocidos, se asocia a lesiones precursoras (gastritis superficial, gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal, displasia), es ms frecuente en edades avanzadas y su pronstico es relativamente ms favorable. La forma intestinal o expansiva es la forma predominante hallada en las zonas de alto riesgo y en personas mayores o pacientes de edad avanzada. Se puede asociar a infeccin por H. pylori. Su frecuencia relativa es del 53%. 2. Tipo Difuso: Compuesto por nidos de clulas, solitarios, sin estructura glandular, que desplazan lateralmente las clulas sanas. Infiltra la pared gstrica en forma difusa, por cordones o pequeos nidos de clulas malignas individuales. Son ms agresivos que los anteriores. Su frecuencia es similar en todas partes, por lo que se considera endmico. La forma difusa o infiltrativa es hallada en predominantemente en mujeres y en personas ms jvenes, con peor pronstico y, aunque no se precede de lesiones precursoras, parece tener cierta susceptibilidad gentica o familiar, con fuerte correlacin en grupo A sanguneo. En este grupo se incluyen los adenocarcinomas de clulas en anillo de sello y algunos carcinomas indiferenciados. La morfologa del tipo 4 de Borrman o linitis plstica corresponde frecuentemente con este tipo. Su frecuencia es del 33%. 3. Tipo indeterminado: cuando no es posible tipificar la neoplasia en ninguno de estos tipos por sus caractersticas intermedias. Su frecuencia es del 14%. CLASIFICACIN ( TNM/AJCC ). American Joint Committee on Cncer (AJCC), estableci en 1997 la primera clasificacin por estadios del cncer gstrico , la cual fue luego modificada en 2010 (ver imagen), basados en que el pronstico de pacientes con cncer del estmago depende de la extensin del tumor e incluye tanto compromiso de ganglios como la extensin directa del tumor ms all de la pared gstrica. El cncer del estmago distal localizado se puede curar en ms del 50% de los pacientes. Sin embargo, actualmente la enfermedad en estadio inicial slo representa del 10 al 20% de todos los casos diagnosticados. Los dems pacientes presentan enfermedad metastsica en sitios regionales o distantes. MANEJO QUIRRGICO: El tratamiento quirrgico del cncer gstrico esta relacionado con la localizacin anatmica y el grado de invasin, as como del estadio clnico en el momento de la presentacin y de las comorbilidades. Los pacientes en buenas condiciones mdicas y cuya enfermedad podra ser resecable, sern sometidos a ciruga para intentar llevarlos a un estadio de reseccin curativa con mrgenes proximal, distal y radial libres de lesin (sin tumor residual evidente). La reseccin debe realizarse con ms de 5 cm de mrgenes proximal y distal. Para los tumores de localizacin distal, suele ser necesaria la gastrectoma distal. Para los de localizacin proximal la gastrectoma total o la proximal. Para los que se extienden hasta la unin gastroesofgica el margen de reseccin proximal debe ser de por lo menos 6 cm. La diseccin amplia de los ganglios linfticos (D2) con la extirpacin de 25 a 30 ganglios, en promedio puede facilitar una estadificacin ms completa que una reseccin D1 de los ganglios (extirpacin de 15 ganglios linfticos, en promedio). Despus de una reseccin curativa se ofrecer al paciente la posibilidad de someterse a la combinacin de radioterapia y quimioterapia adyuvantes si se demuestran ganglios positivos o invasin de todo el espesor de la muscular propia (T2b). TRATAMIENTO ADYUVANTE : A pesar de una reseccin quirrgica adecuada, la supervivencia a 5 aos en el carcinoma gstrico es de un 30-50% en estadios II y del 10-20% en estadios III. Se han publicado estudios sobre el valor de la quimioterapia adyuvante en cncer gstrico, en los cuales se ha demostrado un beneficio significativo del 44% en la supervivencia libre de enfermedad y del 28% en la supervivencia global. Este estudio ha determinado que el tratamiento adyuvante despus de ciruga con radioterapia y quimioterapia se considere estndar en tumores de alto riesgo.