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Anatomia Nariz e seios perinasais

Aula 30

09 Mar.

A estrutura ssea da pirmide nasal formada pelos ossos nasais, as apfises frontais e um pouco do corpo da maxila, junto da incisura nasal. A pirmide nasal ou nariz, visvel do exterior, possui uma forma muito varivel e composta no s pelos ossos referidos, mas tambm por cartilagens: A cartilagem lateral ou superior tem uma forma triangular. O seu bordo postero-superior articula-se com o osso nasal e o bordo da incisura nasal da maxila. O bordo anterior dobra-se sobre si prprio para articular com a cartilagem septal, podendo deixar um espao entre as duas, que normalmente preenchido por tecido fibroso. O bordo posteroinferior liga-se atravs de tecido conjuntivo fibroso parte lateral da cartilagem alar maior. A cartilagem alar maior tem duas pores: uma parte lateral voltada para os lados do nariz, na asa do nariz, e uma parte medial (apfise septal) que vai constituir o septo mvel. A parte lateral tem uma forma oblonga, une-se cartilagem lateral por tecido fibroso, a sua margem livre no chega ao bordo da narina (abertura piriforme dirigida inferiormente, de dimetro transversal de 0,5 a 1 cm e anteroposterior de 1,5 a 2 cm), uma vez que a parte mais lateral da asa do nariz formada por tecido fibroadiposo, estando a pele revestida por plos. A apfise septal vai-se articular com a cartilagem septal e, na linha mdia, une-se do lado oposto, podendo deixar uma pequena fissura constitui a parte mvel do septo nasal. A cartilagem septal quadrangular. O bordo postero-superior articula-se com o bordo anterior da lmina perpendicular do etmide; o bordo postero-inferior com a parte anteroinferior do bordo do vmer; o bordo inferior com a crista nasal da maxila e espinha nasal anterior; o bordo antero-inferior com a cartilagem alar maior e o bordo antero-superior com a cartilagem nasal lateral. Dentro das narinas, encontram-se as cavidades nasais, assimtricas devido ao desvio do septo em relao linha mdia. Cada uma das cavidades nasais possui um tecto, um pavimento, uma parede medial e outra lateral; est revestida por mucosa e contacta anteriormente, atravs das narinas, com o meio ambiente e, posteriormente, comunica com a nasofaringe (limite o bordo posterior do palato sseo). O pavimento formado, nos trs quartos anteriores, pela apfise palatina da maxila e, no quarto posterior, pela lmina horizontal do palatino. Esses ossos unem-se na sutura cruciforme, que

resulta das suturas intermaxilar, interpalatina e palatomaxilar. Na linha mdia, formam-se as cristas nasais, pela unio dos ossos de lados opostos, e, anteriormente, da articulao das maxilas surge uma depresso a fossa infundibular, onde se abrem os canais incisivos. O tecto possui trs partes: A mais anterior constituda pelos ossos nasais e pela espinha nasal do frontal parte fronto-nasal; A parte mdia, onde a cavidade mais profunda e larga, formada pela lmina crivada do etmide, cujos orifcios permitem passagem dos nervos olfactivos; A parte posterior (esfenoidal) formada pelas faces anterior e inferior do esfenoide, que so contnuas. Anteriormente possuem as conchas esfenoidais que fecham, praticamente, as aberturas dos seios esfenoidais e a crista esfenoidal (face anterior) e o rostrum do esfenoide (face inferior), onde se articulam as asas do vmer. Mais anteriormente, fica tambm a face nasal da apfise esfenoidal do palatino. A parede medial formada pela cartilagem septal, pela apfise septal da cartilagem alar maior, pela lmina perpendicular do etmide e pelo vmer. H ainda pequenas contribuies de outras estruturas sseas: a espinha nasal do frontal, os ossos nasais (antero-superiormente), a crista e o rostrum do esfenoide (posteriormente) e as cristas nasais da maxila e do palatino e a espinha nasal anterior (inferiormente). A parede lateral apresenta uma srie de proeminncias sseas as conchas, cornetos ou turbinados. Na parte inferior, a parede lateral composta principalmente pela face nasal da maxila e da sua apfise frontal, pela lmina perpendicular do osso palatino e pela parte nasal do labirinto etmoidal. H contribuies de outros ossos: a apfise descendente do lacrimal e partes do esfenoide. A concha nasal inferior um osso isolado, enquanto as conchas nasais mdia e superior (bem como uma concha nasal suprema que possa eventualmente aparecer como uma pequena crista ssea superior crista superior) fazem parte do labirinto etmoidal. A concha nasal inferior limita superior e medialmente o meato inferior. Possui uma extremidade anterior e outra posterior, que mais afilada. O seu bordo inferior livre e curva-se lateralmente, muito espesso e possui aspecto em espiral. O bordo superior divide-se em trs pores: A anterior articula-se com a crista conchal do corpo da maxila; A posterior articula-se com a crista conchal da lmina perpendicular do palatino; A mdia possui trs apfises

A mais anterior (apfise lacrimal) pontiaguda, articulando-se o seu pice com

a apfise descendente do lacrimal e os seus bordos com as margens do sulco nasolacrimal que desce verticalmente desde a apfise frontal ao corpo da maxila. As duas apfises (lacrimal da concha e descendente do lacrimal) limitam medialmente o canal nasolacrimal, que abre precisamente no meato inferior; A mais posterior a apfise etmoidal que se articula com a apfise unciforme A mdia (apfise maxilar) curva-se lateral e inferiormente para se articular com do etmide; a face medial da maxila, ajudando a encerrar o hiato maxilar. O meato inferior o espao delimitado superior e medialmente pela concha nasal inferior e nele se abre o canal nasolacrimal. A concha nasal mdia ligeiramente menor que a concha nasal inferior. Anteriormente articulase com a poro mais posterior da crista etmoidal da face medial da apfise frontal da maxila, deixando uma parte anterior livre, que depois ser recoberta por mucosa, constituindo uma crista designada ager nasi. Posteriormentee, articula-se com a crista etmoidal da lmina vertical do palatino. Ao remover a concha nasal mdia, possivel ver uma srie de acidentes na parede lateral da cavidade nasal: No ponto mdio fica a bolha etmoidal, salincia produzida pelas clulas etmoidais mdias que a se abrem, normalmente, por um ou mais orifcios. Anterior e inferiormente, fica a apfise unciforme do etmide, que se vai articular com a apfise etmoidal da concha nasal inferior. Entre as suas fica um espao, anterior e inferior concha e posterior e superior apfise unciforme, designado hiato semilunar. Superiormente, mas encoberto pelo etmide, fica o infundibulo etmoidal, que em metade dos casos vai at ao seio frontal. A se abrem tambm as clulas etmoidais anteriores, que podem tambm abrir-se ao lado, designando-se seios infundibulares. Na outra metade dos casos, o seio frontal abre-se atravs do canal frontonasal, prximo desse espao. O infundibulo o prolongamento superior do hiato semilunar. O seio maxilar abre-se por vrios orifcios, mas o mais importante localiza-se no hiato semilunar, mas um orifcio pequeno, pois o buraco que se observa nas maxilas desarticuladas fechado por pores de outros ossos. Limitado posterior e superiormente pelo ager nasi, fica o trio do meato mdio.

A concha nasal superior uma crista que ocupa cerca de metade posterior da concha nasal mdia e delimita o meato superior, no qual se abrem as clulas areas etmoidais posteriores (podem abrir-se tambm no meato supremo). Posteriormente, existe o buraco esfenopalatino, delimitado anteriormente pelo bordo posterior da apfise orbital do palatino, posteriormente pelo bordo anterior da apfise esfenoidal do palatino, inferiormente pelo bordo superior do palatino (incisura palatina) e superiormente pelo corpo (com a concha) esfenoidal. Esse orifcio atravessado pela artria esfenopaltina, ramo terminal da artria maxilar que se dirige da fossa pterigopalatina para a cavidade nasal. A apfise esfenoidal est na parede lateral da cavidade nasal, mas a apfise orbital fica oculta pela concha nasal mdia, no sendo, por isso, considerada como parte da parede nasal lateral, embora para ela esteja voltada. A cavidade nasal est entre as duas cavidades orbitais, mas a um nvel ligeiramente inferior, pois na realidade s o tecto est ao mesmo nvel, no plano transversal. A cavidade nasal o primeiro local de passagem do ar inspirado, possuindo tambm uma funo olfactiva. A entrada da cavidade nasal o vestbulo da cavidade nasal fica posterior s narinas e prolonga-se para o pice do nariz. limitado superior e posteriormente pelo lmen nasi, que no mais do que o bordo superior da parte lateral da cartilagem alar maior. O vestbulo tem a particularidade de no ser revestido por mucosa, mas sim por pele, possuindo glndulas sudorparas e sebceas e plos (vibrissas), cuja funo reter partculas slidas presentes no ar inspirado. Posteriormente ao lmen nasi, a pele continua-se com a membrana mucosa, que formada por um epitlio, uma lmina basal e uma lmina prpria de tecido conjuntivo, onde surgem j vasos e glndulas mucosas e cerosas. O epitlio da cavidade nasal do tipo respiratrio, designando-se epitlio pseudo-estratificado ciliado, dado que possui clios que empurram o muco produzido pelas glndulas e clulas de goblet presentes no epitlio para longe da poro olfactiva da cavidade, para a nasofaringe. Depois, os movimentos do palato levam-no para a orofaringe, dando-se a sua deglutio. A mucosa nasal tem como funo purificar o ar, retendo as poeiras, no s atravs dos plos como tambm atravs do filme mucoso, rico em mucopolissacardeos, que lhe conferem a viscosidade caracterstica. Alm disso, esse muco humidifica o ar, o qual tambm aquecido porque profundamente lmina prpria existe uma espcie de submucosa com verdadeiros plexos cavernosos de vasos (artrias e veias). O turbilho que ocorre na cavidade nasal pela presena das conchas nasais, com a funo olfactiva de aumentar o tempo de contacto dos receptores olfactivos com as substncias odorferas, associa-se profusa vascularizao para ajudar a aquecer o ar inspirado.

A mucosa olfactiva possui um epitlio mais espesso que o da restante mucosa, clulas receptoras, clulas de suporte e clulas basais. Esta mucosa pituitria localiza-se sobre a concha nasal superior, a regio do septo que se lhe ope e a poro do tecto interveniente. O nervo responsvel pela sua enervao o nervo olfactivo, enquanto o resto da sensibilidade nasal est a cargo do trigmeo. A mucosa da cavidade nasal comunica posteriormente com a mucosa da nasofaringe, mas tambm comunica com as conjuntivas atravs do canal nasolacrimal e pode comunicar com as meniges por intermdio dos seios perinasais.

Seios perinasais Devido ao crescimento exagerado dos ossos da face a partir da erupo dos dentes definitivos, que no se verifica de forma macia, talvez porque isso tornasse a face muito pesada, surgem espaos ocos no interior dos ossos, que depois coalescem para formar os seios perinasais. Esses possuem uma funo importante na ressonncia da voz e o seu desenvolvimento marcado por dois picos, um aquando da emergncia dos dentes definitivos (cerca dos 6-8 anos) e outro na puberdade. Os seios perinasais possuem extrema importncia clnica, sendo que muitas dores na cabea e na face resultam de processos infecciosos nesses seios areos. Os seios frontais ficam posteriores s arcadas superciliares, embora no estejam relacionados com a sua proeminncia. So, em regra, maiores nos homens do que nas mulheres e nas crianas e a sua projeco superficial um tringulo cujos vrtices so o nasion, um ponto 3 cm superior e o ponto de unio dos dois teros laterais com o tero medial do rebordo supra-orbital. Localizam-se no interior do osso frontal, mas podem prolongar-se pelas lminas orbitais do frontal at pequena asa do esfenoide, que normalmente no invadem. Em 50% dos casos, abrem por meio do canal frontonasal na extremidade anterior do meato mdio e nos restantes casos, esse canal contnuo com o infundbulo etmoidal. As clulas areas etmoidais, de nmero muito varivel, distribuem-se em trs grupos: anterior, mdio e posterior, consoante o seu local de abertura na cavidade nasal. Lateralmente so limitadas pela lmina orbital do etmide, mas muitos dos espaos esto abertos e so encerrados pelos ossos com que o etmide se articula: Anteriormente so fechados pela apfise frontal da maxila e pelo osso lacrimal;

Posteriormente so encerrados pelo corpo e concha esfenoidais e tambm pela Inferiormente pela lmina orbital da maxila e apfise orbital do palatino; Superiormente pelas margens da incisura etmoidal do frontal.

apfise orbital do palatino;

As clulas anteriores abrem-se no infundibulo, as mdias na bolha ou superiormente a ela e as posteriores no meato superior, no meato supremo ou comunicam com o seio esfenoidal. As clulas areas etmoidais so muito importantes porque a lmina orbital do palatino muito fina e, o que comeou como uma simples constipao pode estender-se rbita, provocando a sua infeco. Tambm podem ocorrer fracturas nessa lmina orbital, por trauma no nariz, o que leva a que a rbita inche, sempre que entra ar nos seios etmodoidais. O seio esfenoidal abre no recesso esfenoetmoidal, superior concha superior. Os processo inflamatrios que nele ocorrem so muitas vezes ignorados, apesar das suas importantes relaes, dado estar contido no corpo do esfenoide, superiormente ao qual se localiza o quiasma ptico e a glndula hipofisria e lateralmente ao qual passam as artrias cartidas internas e os seios cavernosos (que drenam grande parte do sangue do crebro). O seio esfenoidal normalmente est contido no corpo do esfenoide, mas em alguns casos prolonga-se pelas grandes asas, pelo clivus e pode mesmo atingir a poro basilar do occipital. A sua forma mais ou menos cbica, com cerca de 2 cm de dimenses. Muitos processos inflamatrios podem extravasar-se para as meninges dado o seu contacto prximo, embora esses casos no sejam muito frequentes. Todos os seios perinasais so revestidos por mucosa, a qual susceptvel formao de neoplasias, sendo a patologia do seio maxilar a mais frequente. O seio maxilar encontra-se no corpo da maxila e possui, grosso modo, a forma de uma pirmide quadrangular, cuja base se dirige medialmente para a cavidade nasal e o vrtice se localiza na apfise zigomtica da maxila. Possui quatro faces (correspondentes s do corpo da maxila): orbital (superior), infra-temporal, alveolar (inferior) e facial (anterior). Possui relaes importantes com os vasos e nervos que sulcam as suas paredes: os vasos e nervo infra-orbitais na parede orbital; os vasos e nervos alveolares superiores posteriores que entram na face infra-temporal; e os dentes pr-molares (alguns) e molares que produzem elevaes com septos sseos no pavimento do seio maxilar (h mesmo dentes que perfuram o pavimento e penetram no seio maxilar). Da que, muitas vezes, processos de crie dos dentes molares invadam o seio maxilar. O maior problema do seio maxilar que todo o muco que a produzido empurrado pelos clios na proximidade da abertura do seio maxilar, os quais so menos abundantes na mucosa

dos seios do que na da cavidade nasal. O pavimento do seio maxilar fica a um nvel inferior ao do pavimento da cavidade nasal e, por aco da gravidade, todo o muco tende a acumular-se no pavimento do seio toda a drenagem do seio frontal, dos seios etmoidais anteriores e mdios vai tender a entrar no seio maxilar atravs do seu orifcio no hiato semilunar. Essas deposies so de difcil remoo dado que a mucosa pouco vascularizada e arejada e de difcil drenagem, uma vez que a abertura do seio fica numa posio muito elevada da sua parede medial, sendo frequente a formao de abcessos. Qualquer processo neoplsico do seio maxilar pode estender-se rbita (levando protruso ou at extruso da mesma), s cavidades nasais e oral ou fossa infra-temporal. Vascularizao e drenagem linftica A pirmide nasal irrigada pela artria facial, que ascende ao longo do lado do nariz, sendo designada na sua poro terminal, aps dar o seu ltimo ramo, por artria angular. D uma artria labial superior, que possui um ramo alar e outro septal, e as artrias nasais laterais. Alm destes ramos da artria facial, a pirmide nasal irrigada por ramos da artria infra-orbital e por dois ramos da artria oftlmica: a artria nasal dorsal (ramo terminal) e a terminao da artria etmoidal anterior que surge entre os ossos nasais e a cartilagem nasal lateral, depois de essa passar no canal etmoidal anterior na juno da lmina crivada do etmide com o frontal. A irrigao da cavidade nasal efectuada na parte mais anterior por ramos da artria septal, proveniente da artria labial superior, ramo da facial, e mais posteriormente por ramos da artria esfenopalatina, ramo terminal da artria maxilar, que se dirige da fossa pterigopalatina para a cavidade nasal atravs do buraco esfenopalatino. D ramos nasais laterais posteriores, para as paredes laterais e, depois, ramos septais ou mediais posteriores. Na parte mais superior, a irrigao da responsabilidade das artrias etmoidais anterior e posterior, ramos da oftlmica. A artria etmoidal anterior d ramos anteriores laterais e mediais. A artria grande palatina, ramo da maxilar, entra no orifcio superior do grande canal palatino, atravessa-o, emerge no palato sseo, dirige-se anteriormente no sulco palatino maior e entra na fossa incisiva, nos canais incisivos para entrar na cavidade nasal, onde se anastomosa com a artria esfenopalatina e com ramo septal da labial superior, numa regio onde muito frequente a emisso de sangue. Os seios frontais, etmoiodais anteriores e mdios so irrigados pela artria oftlmica; os seios esfenoidais e os etmoidais posteriores pela artria farngea, ramo da maxilar e os seios maxilares pela artria esfenopalatina. A drenagem venosa feita pelas veias correspondentes s artrias. A veia maxilar forma-se a partir do plexo pterigoideu e depois une-se veia temporal superficial para formar a veia retromandibular. Anteriormente, a drenagem feita pelos ramos correspondentes da veia facial, a qual drena o dorso do nariz e a regio da asa e vai comunicar com o plexo cavernoso atravs

de uma veia facial profunda, permitindo que processos infecciosos na asa do nariz possam provocar problemas complicados como trombose ao nvel do seio cavernoso. O dorso e a parte anterior do nariz so drenados para os gnglios submandibulares e um pouco da raiz do nariz pode drenar para os gnglios parotdeos. A parte anterior da cavidade nasal e todos os seios, excepo dos etmoidais posteriores e dos esfenoidais, so drenados para os gnglios submandibulares (ou submaxilares), que so um dos grupos superficiais de drenagem da face. Os seios esfenoidais e etmoidais posteriores, bem como a maior parte da cavidade nasal, vo drenar para os gnglios cervicais profundos superiores, directamente ou atravs dos gnglios retrofarngeos.

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