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ANEXO CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNJBG CUESTIONARIO DE SALUD NOMBRE: David Mamani Huaca Por favor marque con un crculo

segn corresponda. Sus respuestas nos ayudarn a escoger el tratamiento ms apropiado para Ud. Esta informacin quedara en nuestros registros y es considerada confidencial. A TENIDO O TIENE ALGUNA DE SI ESTAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULAR 1. Insuficiencia cardiaca 2. Enfermedades o ataque cardiaco 3. Angina de pecho o dolor torcico 4. Arritmias 5. Soplo cardiaco 6. Fiebre reumtica 7. Defecto o lesin cardiaca 8. Vlvula cardiaca artificial congnita 9. Ciruga cardiaca 10. Le han dicho que tiene problemas cardiacos 11. Cual? 12. Le falta el aire despus de subir un piso por las escaleras? 13. Usa dos almohadas o mas para dormir por la noche? 14. Se le hinchan los tobillos en el da? 15. Siente dolor en el pecho o en el corazn? 16. Tiene la impresin que su corazn late demasiado a prisa o irregularmente o siente palpitacin? En la actualidad En el pasado NO X X X X X X X X X X X X X X X X

17. Alguna vez tuvo que dejar de caminar por dolor o sensacin de opresin en el pecho? HEMATOLOGIA 1. Anemia 2. Hemofilia 3. Leucemia 4. Sangra o sufre moretones con ms facilidad que otras personas? 5. Le han dicho alguna vez que no puede donar sangre? Porque? RESPIRATORIO 1. Asma (BRONCOESPASMO) 2. Sinusitis 3. TBC 4. Tos crnica 5. Enfisema 6. Dificultades respiratorias DIGESTIVOS 1. Gastritis 2. Ulceras gstricas 3. Colitis 4. Hepatitis 5. Cirrosis 6. Diarrea persistente 7. Problemas en la vescula biliar 8. Ictericia 9. Sus materias fecales llegan a ser negras?

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

10. Despus de comer algn alimento siente vinagrera? ENDOCRINO 11. Diabetes 12. Enfermedades de la tiroides 13. Tiene que orinar mas de seis veces al dia 14. Siente sed casi siempre 15. Siente la boca seca con frecuencia GENITO UINARIO 16. Transtornos renales 17. Tiene clculos 18. Se le hinchas los tobilos, 19. Sigue dialisi 20. Problemas de la prstata 21. Enfermedades de transmisin sexual 22. VIH positico NERVIOSO SENSORIAL 23. Epilepsia 24. Paralisis 25. Ha tenido temblores, convulsiones o desvanecimientos 26. Padece cefalea intensa 27. Tiene mareos o episodios vertiginosos 28. Recibi tratamiento para controlar sus nervios 29. Tuvo tratamiento psiquitrico 30. Tiene problemas de visison 31. Tiene problemas de audicin 32. Toma pastillas para dormir MUCOCUTANEO-MUSCULO ESQUELETICO 33. Enfermedad en la piel. Cual 34. Artritis 35. Artrosis 36. Osteoporosis 37. Tiene lunares oscuros que han tenido cambios recientes 38. En su aparicin 39. Tiene dolores musculares 40. Tiene dolores en los huesos

X X X No NO X X NO X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

OTRAS Ha recibido Ud. Diagnostico de cncer.- NO Ha recibido Ud. Diagnostico de TUMOR.- NO Usa lentes de contacto NO Padece UD, alguna enfermedad, estado o problema que no se ha mencionado y que ud. Cree que yo debera de conocer: ninguna. Por mi conocimiento, las respuestas anteriores son correctas si se produce algn cambio en mi estado de salud o tengo algn resultado anormal de laboratorio o cambia mi medicacin informare a mi tratante la prxima cita: Firma del paciente: DNI :

CLNICA ODONTOLGICA DE LA UNJBG HOJA DE CONSENTIMIENTO PARA UNA INTERVENCIN QUIRRGICA Yo: David Mamani Huaca con DNl DECLARO l. Que he contestado con la verdad todas las preguntas realizadas en la historia clnica. 2. Que me han explicado la naturaleza exacta de la intervencin o procedimiento que se me va a realizar y su necesidad. Que conozco el pronstico, las alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este tratamiento y todos los riesgos y complicaciones que de l pueden derivarse. 3. Me han explicado el tipo de anestesia que me van a poner la cual se me va a administrar mediante una o varias inyecciones y las sensaciones que notar. 4. Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deduce posibles alergias o hipersensibilidad a los componentes de la solucin anestsica, ello no excluye la posibilidad de que, si bien es muy probable, puedan presentarse manifestaciones alrgicas como urticaria, dermatitis de contacto, asma, edema angionesurtico, shock anaflctico lo que se pueden requerir tratamiento urgente. 5. Se que por el tratamiento quirrgico puede tener algunas de las siguientes situaciones: En el punto de inyeccin dolor o uIceracin lo cual es transitorio. Transitoriamente cierta dificultad en los movimientos de apertura de la boca. Inflamacin, dolor, infeccin, sangrado, hematoma, menos improbables.

6. Comprendo que toda ciruga no es una ciencia exacta y que pretende solucionar una patologa diagnosticada gracias a los hechos observados o comprobados hasta este momento, por tanto es razonable que el cirujano no puede anticipar, ni explicar todos los riesgos o complicaciones. Comprendo que un resultado indeseable no necesariamente implica error en ese juicio, por lo que buscando los mejores resultados confo en que el juicio y las decisiones del equipo de Ciruga durante el procedimiento o intervencin estarn basados sobre los hechos hasta entonces conocidos buscando siempre mi mayor beneficio. 7. Consiento en que se me tomen fotografas o registros en otros tipos de soporte audiovisual, antes, durante y despus del tratamiento. Registros que servirn para el avance del conocimiento cientfico y la docencia. En todos los casos ser resguardad la identidad del paciente. 8. Se me ha permitido hacer todas las observaciones, se me ha explicado y me han aclarado todas las dudas que me ha planteado. Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida. En tales condiciones CONSIENTO que se efecte la intervencin quirrgica: bajo anestesia local llevada a cabo por el equipo de Ciruga Bucal de la Clnica Odontolgica de la ESOD de la UNJBG y consiento en que se realice lo ms adecuado y necesario en caso de surgir alguna situacin urgente imprevista.

Tacna, 12 de Julio del 2013

El paciente Nombre: David Mamani Huaca DNI: CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNJBG INDICACIONES PREVIAS A LA INTERVENCION QUIRURGICA Sr.___________________________________________________________________________ 1. Lo esperamos en la Clnica Odontolgica el da:______________ a horas:________ 2. Efectelos trmites administrativos, que su tratante le indique, realice. Personalmente la cancelacin de su tratamiento. 3. Acuda acompaado el da de la intervencin por su comodidad. 4. La ciruga es ambulatoria al terminar la intervencin Ud. Se retirar a su domicilio. 5. Le recomendamos que 2 3 horas antes de la intervencin quirrgica no coma alimentos copiosos. 6. Le recomendamos que miccione antes de su intervencin quirrgica. 7. Antes de la intervencin quirrgica tome los siguientes medicamentos. 1) Diazepam de 10 mg la noche anterior. 2) Diazepam de 5 mg por la maana el da de la intervencin 3) Diazepam de de 5 mg media horas antes de la intervencin 4) Dicinone de 250 mg media hora antes de la intervencin 8. Su boca debe estar en perfectas condiciones higinicas por eso le sugerimos: 1) Hacerse una limpieza una semana antes de la intervencin. 2) Cepillarse bien la boca antes de acudir a la cita para operarse. 9. Acuda a su cita de intervencin con ropa cmoda holgada, nada ajustado y no calurosa y que la prenda pueda desabrocharse por delante. 10. .Varones bien afeitados. 11. Deje todos los objetos metlicos a la persona que lo acompaa. Como son: reloj, aretes, brazaletes, lentes, etc. 12. No olvide traer los documentos necesarios que le fueron solicitados. FIRMA:

CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNJBG INSTRUCCIONES PARA DESPUES DE INTERVENCIONES DE CIRUGIA BUCAL Luego de su intervencin siga las siguientes instrucciones: l. No conducir o manipular mquinas hasta 24 horas despus de la intervencin quirrgica. 2.- Muerda una gasa estril despus de la intervencin quirrgica durante 1 hora / 45 minutos. 3.-Coloque una bolsa de hielo o toalla fra en la cara lo ms cerca de la zona operada durante las primeras 24 horas. Vigile no enfriar demasiado la piel de la mejilla (fri local durante 10 minutos y descansar despus 10 minutos). 4.-No enjuague la boca durante las primeras 24 horas. No se debe escupir ni hacer movimientos repetitivos de succin. Si hace estas acciones puede desalojarse el coagulo e interrumpir el proceso normal de cicatrizacin. S.-Al da siguiente de la intervencin quirrgica puede enjuagarse la boca, muy suavemente, con agua templada o con agua con algn colutorio o con pasta de dientes. Segn le indique su tratante. Procure que su higiene de la boca sea correcta, use un cepillo de cerdas muy suave .Debe lavarse despus de cada comida (3 veces al da). Es normal que la limpieza de la herida quirrgica le produzca un poco de dolor y un ligero ampadro durante las dos primeras semanas. 6.-Es preferible mantener una postura en la que la cabeza est a nivel ms alto que el cuerpo. Por ejemplo al dormir: en la cama con almohadones o con el cabezal alto. No apoye su cara por el lado de la herida. 7.-Consuma alimentos blandos y a temperatura ambiente (ni tro ni caliente). Beba mucho lquido. Puede empezar a comer cuando desaparezca el efecto de la anestesia (hormigueo en los labios y la lengua, etc). Mastique por el lado no intervenido (si es posible) y evite alimentos irritantes. ( no picantes, no grasas). 8.-Durante las primeras 24 horas notar que resuma un poco de sangre por la herida, si aparece un sangrado anormal, doble una gasa estril, colquela sobre la zona y muerda durante 30 minutos (puede repetirlo varias veces) hasta que pare de sangrar. Si el sangrado es excesivo acuda a la consulta.. 9.-Durante el postoperatorio (hasta el stimo o dcimo da) presentar hinchazn y hematoma (cara y cuello), dolor, dificultad a la apertura de la boca y, posiblemente, malestar general y unas dcimas de fiebre (normal hasta 38).No realice trabajo o ejercicio fsico importante. 10.-No fumar durante el postoperatorio (por lo menos 7 das despus de la intervencin quirrgica). No tome alcohol ni bebidas carbnicas. l1.-En caso de urgencias llame al telfono: 583000 anexo 2298. (telfono de la clnica odontolgica) 12.-Tome la medicacin indicada. Una ampolla de Ketorolaco 60 mg ms una ampolla de Dexametasona de 4 mg. Por Va intramuscular como dosis nica.

Dolocordralan Forte (Diclofenaco sdico 50mg + paracetamol 500mg) una capsula despus de los alimentos por tres a cuatro das Amoxicilina de 500 mg cada 8 horas por 7 das.

13.- Lo esperamos en su prxima cita el da: mircoles 30 de noviembre del presente ao a horas 2:00 de la tarde.