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TEMA 11
PREVENCIN DEL CNCER
AUTOR: Jos Alberto Egea Lpez (Revisa: M. Martn; M.A. Torrente; M.A. Verd). PROFESOR: J.F. Menrguez (Revisado) CONTENIDOS: 1) Epidemiologa del cncer. 2) Principales neoplasias prevenibles y sus
factores de riesgo. 3) Programas y actividades de prevencin.

OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiologa del cncer y el papel de los diferentes factores de riesgo. 2) Identificar los factores relevantes a valorar antes de establecer programas de prevencin del cncer en la comunidad. 3) Describir las caractersticas de los programas de prevencin para los principales tipos de cncer en el hombre y la mujer.

ESQUEMA DEL TEMA:

EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA DEL CNCER ........................................................................................... 2 FACTORES ETIOLGICOS............................................................................................................................................ 2 TASAS DE MORTALIDAD E INCIDENCIA .................................................................................................................. 2 PREVENCIN SECUNDARIA. EL DIAGNSTICO PRECOZ ..................................................................................... 3 REQUISITOS DE UN CRIBADO: CRITERIOS DE WILSON.................................................................................. 3 PRINCIPALES NEOPLASIAS PREVENIBLES. ACTIVIDADES DE PREVENCIN ......................... 6 CNCER DE MAMA ........................................................................................................................................................ 6 FACTORES DE RIESGO............................................................................................................................................. 6 EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA .............................................................................................................................. 7 VALIDEZ DE LA PRUEBA ......................................................................................................................................... 7 OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA REALIZACIN DE UN CRIBADO EFECTIVO ........................................ 7 CNCER DE CRVIX ..................................................................................................................................................... 8 FACTORES DE RIESGO............................................................................................................................................. 8 CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD ............................................................................................................. 8 DETERMINANTES DE LA EFECTIVIDAD ................................................................................................................ 8 CNCER COLORRECTAL ............................................................................................................................................. 10 CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD ........................................................................................................... 10 FACTORES DE RIESGO........................................................................................................................................... 10 PREVENCIN SECUNDARIA ................................................................................................................................. 10 EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS .................................................................................................................... 10 CNCER DE PRSTATA .............................................................................................................................................. 11 FACTORES DE RIESGO........................................................................................................................................... 11 CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD ........................................................................................................... 12 ESTRATEGIAS DE DETECCIN: VALIDEZ Y EFECTIVIDAD .............................................................................. 12 CNCER DE OVARIO .................................................................................................................................................. 12 CNCER DE PULMN.................................................................................................................................................. 13 CNCER DE PIEL......................................................................................................................................................... 13

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EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA DEL CNCER

Actualmente, el cncer es la segunda causa de muerte en los pases occidentales, despus de las enfermedades cardiovasculares. Constituyen aproximadamente 1 de cada 4 muertes en Espaa (23%). En los ltimos aos se han ido estabilizando las tasas de mortalidad por este conjunto de enfermedades. Sin embargo, el dato ms relevante a da de hoy, es que constituye una de las causas ms importantes en cuanto al aumento de los APVP (aos potenciales de vida perdidos), llevando a mucha gente a morir joven, con el drama que ello conlleva. En este apartado trataremos brevemente ciertos aspectos relacionados con la epidemiologa del cncer, como son los factores etiolgicos que determinan su aparicin, las distintas tasas de mortalidad e incidencia del cncer en nuestra sociedad y diversos aspectos relevantes sobre la prevencin secundaria y el diagnstico precoz, siendo ste el principal asunto que nos interesa.

podramos disminuir la incidencia de cncer. Los determinantes ambientales ms importantes son, en orden de importancia: la dieta, el tabaco, las infecciones, la conducta sexual, la ocupacin laboral, el alcohol, etc. Slo la dieta y el tabaco constituyen casi en el 65% de todos los casos la causa ambiental ms frecuente, por lo que actuando contra ellos lograramos un mayor descenso de las tasas de mortalidad que el que podramos conseguir con la inversin en las ms modernas tecnologas de diagnstico y teraputica.

TASAS DE MORTALIDAD E INCIDENCIA

Respecto a las tasas de mortalidad es importante sealar que, a la hora de plantear estrategias preventivas, siempre tendremos que tener en cuenta los datos relativos a la sociedad a la que se le va a aplicar, ya que un error bastante frecuente consiste en plantear tales estrategias extrapolando datos de otros pases, dando lugar a un importante sesgo debido a que pueden haber importantes diferencias ambientales y culturales entre unos pases u otros. En cuanto a las tasas de mortalidad en Espaa segn el tipo de cncer, es importante resear que los cnceres ms mortales son el de trquea, bronquio y pulmn (se consideran en conjunto), junto con el cncer de estmago, aunque este tumor esta reduciendo su incidencia y mortalidad en Espaa. En orden de importancia les sigue el cncer de prstata y ya con tasas ms bajas el de mama, que aunque por el momento sus tasas no son muy elevadas, estn creciendo relativamente en los ltimos aos. Sealar como aspecto de inters el tumor que tiene la tasa ms baja en Espaa, sien-

FACTORES ETIOLGICOS
Cabe sealar, desde el punto de vista etiolgico, que el inicio de la produccin de clulas neoplsicas se debe a la interaccin entre factores genticos y factores ambientales. En contra de lo que se crea hasta ahora, parece ser que los factores genticos no son muy relevantes, aunque est demostrada la implicacin en la transformacin neoplsica de gran cantidad de genes. Por otro lado, parece ser que son los factores ambientales los que realmente influyen de manera ms crucial en la aparicin de los distintos tipos de cncer, por lo que actuando contra ellos

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do tambin la ms baja de Europa, el cncer de crvix. Por ltimo en este apartado, cabe destacar que los cnceres que con mayor frecuencia aparecen en el hombre son el de pulmn, el de estmago, el de vejiga y el colorrectal; y en la mujer son el de mama, el de estmago y el de colon (Estos datos corresponden a la Regin de Murcia en 1982).

Qu cnceres cribar? Qu pruebas elegir? Qu poblacin diana? Con qu periodicidad?

Estos requisitos van a ser los Criterios de Wilson.

REQUISITOS DE UN CRIBADO: CRITERIOS DE WILSON

PREVENCIN SECUNDARIA. EL DIAGNSTICO PRECOZ

La prevencin secundaria consiste en la bsqueda del diagnstico precoz, es decir, en intentar identificar la enfermedad en su fase preclnica. Para ello, tenemos dos posibles estrategias: 1. El Cribado Masivo (mass screening): se trata de la aplicacin de una medida preventiva a personas de la poblacin general, por parte de profesionales sin responsabilidad directa en su atencin. 2. La deteccin oportunstica (case finding): en este caso la poblacin diana son los pacientes con unos determinados signos/sntomas, en los que se aprovecha un contacto ocasional con el sistema sanitario para realizar la medida preventiva. La realizacin de una determinada medida preventiva debe valorar siempre las condiciones locales del entorno en el que se va a practicar. No es lo mismo planificar una estrategia preventiva en un medio de baja incidencia de un determinado tumor que donde sea un tumor muy prevalente, o en lugares donde no haya un acceso fcil a la prueba de cribado. Ser muy importante que establezcamos una serie de requisitos a la hora de llevar a cabo un cribado, que debe darle respuesta a las siguientes preguntas:

Los Criterios de Wilson van a establecer los requisitos previos necesarios para que el paradigma de la medicina preventiva, es decir, el ms vale prevenir que curar, sea correctamente aplicado. Y es que, como todos sabemos, siempre ser mejor actuar en fases pre-sintomticas que una vez se haya desarrollando la enfermedad en su fase clnica. Sin embargo, en las actividades de prevencin tenemos que tener en cuenta, adems: si voy a conseguir algo ms interviniendo que si no lo hago (siempre en trminos de Salud Pblica, no individualmente), si una vez diagnosticada la enfermedad tenemos capacidad para intervenir o no, la relacin coste-efectividad de los programas, la periodicidad con la que se tienen que llevar a cabo los programas (que depender de la velocidad de crecimiento del tumor), etc. En definitiva, de todo esto es lo que tratan los Criterios de Wilson, estableciendo los requisitos en base a tres tipos de criterios fundamentales: la enfermedad, la prueba y el programa.

1) CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD En cuanto a la enfermedad se refiere, tendremos que tener en cuenta a la hora de decidirnos a hacer un cribado las siguientes caractersticas: LA IMPORTANCIA DEL PROBLEMA: para valorar la importancia de las distin-

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tas enfermedades se usan los ndices epidemiolgicos de APVP, de mortalidad y de incidencia de la enfermedad que queremos cribar. De este modo, no haremos cribados de enfermedades muy raras, con poca repercusin sobre la salud o que aparezcan en fases muy avanzadas de la vida, si no que lo haremos en aquellas enfermedades con altas tasas de mortalidad e incidencia y que disminuyan la esperanza de vida de los individuos. LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: para explicar la importancia de esta caracterstica vamos a detallar las partes de las que consta: 1. Fase sin enfermedad: previa a que aparezcan lesiones precursoras. Aqu actan los factores de riesgo, a los que se puede combatir con la prevencin primaria o primordial. 2. Fase subclnica: corresponde al inicio biolgico, cuando aparecen las lesiones precursoras. Es en esta fase donde se realiza el diagnstico precoz o prevencin secundaria. 3. Fase clnica: cuando la enfermedad muestra sntomas y signos clnicos claros. En esta etapa ya no tiene sentido hablar de prevencin y, en cambio, s de atencin curativa. Una vez explicado esto, entenderemos que una enfermedad candidata a ser sometida a programas de cribado ser aquella que tenga una fase subclnica claramente identificable. De modo que podamos comparar los diferentes resultados obtenidos (mortalidad, calidad de vida) entre el diagnstico de la enfermedad en la fase subclnica y en la fase clnica. Cabe sealar la importancia de las lesiones precursoras, que nos pueden indicar la presencia en fase sub

clnica de alguno de los distintos tipos de cncer. Se conoce lesiones precursoras para el cncer de crvix, colon y prstata. Tanto la displasia de crvix como el adenoma de colon tienen un perodo de latencia muy largo, lo que nos facilita en gran medida la labor de cribado. Por otro lado, tambin es importante la velocidad con que crecen y desarrollan fase clnica los distintos tumores, ya que los ms agresivos (de crecimiento ms rpido) van a ser mucho ms difciles de detectar, y por tanto, tendremos que establecer un menor intervalo entre pruebas de cribado. LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS: stos han de estar bien establecidos y definidos, de modo que no podemos hacer un screening de una enfermedad de la que no poseemos la capacidad para detectarla con un mnimo grado de certeza. EL TRATAMIENTO: es imprescindible que exista un tratamiento eficaz de la enfermedad que estamos cribando. Resulta imprescindible comprobar que a travs del programa de screening obtenemos resultados en aspectos fundamentales finales (mortalidad, APVP). Respecto a esto hay que tener en cuenta que, en ocasiones, lo nico que generamos con el cribado es el adelanto del diagnstico, pero sin modificar las tasas de mortalidad por ese proceso. De este modo lo nico que conseguimos es hacer consciente antes al paciente de la presencia de la enfermedad, pero sin resultados adecuados en salud. Esto es lo que ocurre con los cnceres de pulmn y pncreas (sesgo del adelanto diagnstico). Por otra parte tambin puede ocurrir que, al valorar el impacto del cribado en la mortalidad de la enfermedad, la representatividad de todos los tumores no sea igual. Un hecho que

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ocurre a veces es que los tumores ms agresivos y de crecimiento mas rpido tienen menos posibilidad de ser incluidos en el grupo de cribado. La presencia masiva de tumores poco agresivos en el grupo de cribado nos transmite la falsa sensacin de que el cribado es muy efectivo, pues al compararlo con el grupo de no cribado la mortalidad es menor (sesgo de la duracin de la enfermedad). Esto puede ocurrir en algunos cnceres como el de crvix.

2) CARACTERSTICAS DE LA PRUEBA
Es evidente que una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son: LA VALIDEZ: es decir, el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. La sensibilidad1 y la especificidad2 de un test son medidas de su validez. As, cuando la sensibilidad es muy baja se nos escapan muchos pacientes con la enfermedad, mientras que si es muy alta puede ser que incluyamos a personas sanas como si fueran enfermas. La estrategia a seguir, por tanto, depender del medio en el que lo apliquemos y de lo que queramos conseguir. Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten, por lo tanto, valorar la validez de una prueba diagnstica. Sin embargo, para conocer de forma completa su utilidad en la prctica clnica necesita complemenEs la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos.
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tarse con otros valores. Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan informacin acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en funcin de la verdadera condicin del enfermo con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el mdico carece de informacin a priori acerca de la presencia de la enfermedad y ms bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo (o negativo) en la prueba, cul es la probabilidad de que el paciente est realmente enfermo (o sano)?. Estamos hablando del valor predictivo positivo y negativo. El valor predictivo es de mucho inters para los planificadores sanitarios a la hora de conocer las sobrecargas que supondr para el sistema sanitario una determinada estrategia de screening. LA FIABILIDAD O REPRODUCIBILIDAD: que es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares. La variabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproducibilidad. Un ejemplo de variabilidad biolgica puede ser la influencia de la dieta en los momentos previos a una analtica, que pueden variar datos como la deteccin de sangre oculta en heces, pudiendo dar lugar a falsos positivos. Un ejemplo de la introducida por el observador sera la debida al patlogo que toma y analiza una biopsia y la derivada del test podra ser que usemos un mamgrafo en mejor o peor estado.

LA ACEPTABILIDAD: aceptabilidad de la prueba para los pacientes y la poblacin general, ya que si una prueba no es aceptada por la poblacin, al no sentirse enferma, la gente no se la hace. En estos casos suele ocurrir la denominada Ley de Cuidados Inversos, por la cual slo la gente ms sensibilizada participa en las pruebas de screening, gente que en

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la mayora de los casos suele ser ms sana que la poblacin en general, dando lugar as a un sesgo de seleccin. A su vez, es conveniente que el test sea sencillo de aplicar, que tenga los mnimos efectos adversos y que econmicamente sea soportable.

CNCER DE MAMA
El cncer de mama es el cncer ms frecuente en la mujer. En este caso, los datos ms importantes a tener en cuenta a la hora de establecer el programa de cribado van a ser los factores de riesgo que tiene la enfermedad, la efectividad del programa, la validez de la prueba y otras caractersticas para llevar a cabo un cribado eficaz.

3) CARACTERSTICAS DEL PROGRAMA

Respecto al programa de cribado tendremos que tener en cuenta: SU EFECTIVIDAD: es decir, que los datos de eficacia vistos en las pruebas de screening, sean tambin aplicables al resto de la poblacin, y que no se deban a un sesgo en la seleccin de los participantes (sesgo del voluntariado). SU FACTIBILIDAD: que depender a su vez de la aceptacin que provoque en la poblacin, de lo que cueste la puesta en marcha del programa, y de los servicios de apoyo de los que disponga.

FACTORES DE RIESGO
Estos van a ser: Tener antecedentes familiares de cncer de mama (ya sean pre o post-menopasicos). Ser mujer mayor de 50 aos nulpara o cuyo 1 parto ocurri ms all de los 30 aos de edad. Tener antecedentes personales de mastopata crnica (hiperplasia epitelial). Haber recibido radiaciones ionizantes en la adolescencia. Haber tenido menarquia3 precoz (es decir, con menos de 12 aos) o menopausia tarda (con ms de 55 aos). Tener un alto nivel socioeconmico. Tener antecedentes personales de cncer de ovario o de endometrio.

PRINCIPALES NEOPLASIAS PREVENIBLES. ACTIVIDADES DE PREVENCIN

A continuacin, veremos los principales rastreos en la poblacin general de los tipos ms frecuentes de cncer, haciendo hincapi en los Criterios de Wilson, destacando las caractersticas de la enfermedad, de la prueba y del programa. Veremos as datos como los factores de riesgo de estos cnceres, sus tasas de mortalidad, la efectividad de los distintos programas o la validez de las distintas pruebas.

El mayor riesgo relativo es para las mujeres con antecedentes familiares (1 grado) de cncer de mama premenopusico, sobre todo si hay varios antecedentes.

Menarquia: Primera menstruacin en la vida de una mujer.

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EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA

En este sentido se han realizado varios estudios hasta el da de hoy, a fin de determinar la efectividad de los programas de screening en el cncer de mama: El demostr que con los estudios del Health Insurance Plan of New York/Two Countries programas de screening se reduca la incidencia de este tipo de cncer en las mujeres de ms de 50 aos. Posteriormente se realiz el estudio de Canad cuyo objetivo fue analizar el impacto de un programa de screening en mujeres de 40-50 aos. Se confirmaron los resultados de estudios anteriores de que en mujeres de menos de 50 aos no se reducan significativamente las tasas de incidencia del cncer de mama (slo lo haca en aquellas de alto riesgo). Ms tarde se realizaron los Metaanlisis de Kerlikowske (1995) y de Gotsze y Olsen (2000), as como la Revisin Cochrane. Todos ellos fueron revisiones de los estudios anteriores que no pusieron de manifiesto ningn otro dato de mayor relevancia, slo leves correcciones.

OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA

REALIZACIN DE UN CRIBADO EFECTIVO

Estas han de ser: Que se establezca el cribado desde una perspectiva poblacional. Que la cobertura sea al menos entre un 70-80% de la poblacin de mujeres de riesgo. A excepcin de pacientes de alto riesgo o con antecedentes familiares, el screening ha de realizarse a partir de los 50 aos, aunque ltimamente se est viendo si sera adecuado adelantarlo a los 40, aunque parece ser que no. Que se realice una mamografa de alta calidad (con dos proyecciones). El mejor intervalo entre la realizacin de las pruebas es de cada 2 aos, aunque de hacerse en mujeres de menos de 50 aos debera ser anual, ya que en estas es ms probable que el cncer sea ms agresivo y, por tanto, que crezca a una mayor velocidad, hacindose ms difcil de detectar en su fase preclnica. La fase preclnica de un cncer de mama suele ser de 1 a 3 aos. Es importante que exista una coordinacin entre los distintos niveles que se encargan de poner en marcha los programas de screening para que sean efectivos.

VALIDEZ DE LA PRUEBA
Los datos que la avalan son: Una sensibilidad de entre el 60 y el 88%. Una especificidad de entre el 82 y el 99%. Un valor predictivo positivo que nos indica la mayor validez de la mamografa en mujeres por encima de 50 aos.

EN RESUMEN
Todos estos datos hacen del screening del cncer de mama uno de los mejor contrastados y ms ampliamente extendidos e importantes, y que adems cumple con el objetivo de todo screening de tener un resultado de salud que suponga un descenso de la mortalidad y un aumento de la esperanza de vida de estos pacientes.

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CNCER DE CRVIX
El cncer de crvix es un tipo de cncer especial. Su morbi-mortalidad e incidencia en Espaa son muy bajas (aunque la incidencia va en aumento), pero an as existe una gran alarma social. Debido a ello tiene una importancia relativa superior a la que tienen otros tipos de cnceres ms frecuentes. En este caso, los datos ms importantes a tener en cuenta van a ser los factores de riesgo, las especiales caractersticas de la enfermedad, y los determinantes de la efectividad del programa.

misin sexual. Debido a esta baja incidencia el valor predictivo positivo es muy bajo, lo que hace necesario un gran nmero de mujeres a chequear en un programa de screening para obtener un resultado de salud. Existen problemas en la nomenclatura del riesgo: podemos usar el CIN (I, II y III) el SIL de Bajo (que se corresponde con el CIN I) y de Alto grado (CIN II y III). Ocurre que la mayora de las displasias (lesiones precursoras del carcinoma in situ o cncer de crvix) necesitan muchsimo tiempo para desarrollar un carcinoma in situ (suelen tener un perodo latente de 10 aos). Adems slo evolucionarn a estadios mas altos un 10% de lesiones regresando espontneamente el resto. Por otra parte en mujeres de 30-65 aos la presencia de 3 citologas consecutivas normales permite predecir una incidencia de cncer casi nula (valor predictivo positivo para cncer del 1%) Como conclusin final podemos decir que hay una alta proteccin a los 5 aos ante un resultado (-).

FACTORES DE RIESGO
Estos van a ser: Ser mujer activa sexualmente. Tener un bajo nivel socioeconmico. Tener relaciones con compaeros sexuales. mltiples

Actividad sexual temprana. Infeccin por el virus del Papiloma Humano. Sin embargo, no est del todo clara la relacin causa-efecto en el hecho de haber estado infectado por el virus del papiloma y el hecho de padecer cncer de crvix. Se ha podido observar que el virus del papiloma parece ser condicin necesaria en su aparicin, pero no suficiente. Adems del virus del papiloma son necesarias otra serie de cofactores como: una edad superior a los 35 aos, ser fumador, estar inmunodeprimido existir coinfeccin por virus del herpes.

DETERMINANTES DE LA EFECTIVIDAD
Existen una serie de limitaciones que ponen en duda la efectividad de los programas de cribado en este tipo de patologa. Estas son: La historia natural de la enfermedad, la validez de la citologa y el sesgo debido a la participacin: en cuanto a la historia natural de la enfermedad, est demostrado que tiene un perodo de latencia bastante grande (5-10 aos), con lo que podramos hacer el cribado una vez cada 5 aos, y, sin embargo, se hace anualmente. Por otro lado, no existe ningn estudio epidemiolgico que haya demostrado su efectividad (que

CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Estas son: Incidencia muy baja (Espaa) pero en aumento, debido a que tiene su origen en una enfermedad de trans-

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la citologa descienda el riesgo de padecer cncer de crvix). Adems, en estos screening slo participan mujeres mongamas de muy bajo riesgo y las de alto riesgo no lo hacen. De hecho, un estudio evidenci que un 80% de las mujeres con cncer de crvix no se haba hecho nunca una citologa. Existe una gran variabilidad en la sensibilidad y especificidad (se dan falsos positivos y falsos negativos en un 40% de los casos) y una escasa reproducibilidad. Slo existe evidencia de resultados positivos en salud segn estudios observacionales, mientras que en estudios bien diseados han aparecido resultados muy pobres. No est clara, como ya hemos comentado antes, la asociacin causa-efecto entre el VPH4 y el desarrollo del cncer de crvix. Sin embargo, quizs la mejor estrategia del cribado se podra basar en la deteccin del VPH previa a la realizacin de citologa. Atencin especial merece el asunto de la vacunacin: segn la semFYC5, resulta prematura, como estrategia de salud pblica, la vacunacin contra las cepas 16 y 18 del VPH debido a mltiples lagunas de conocimiento6, entre las que destacamos algunas que an no hemos nombrado: 1. La vacuna no es teraputica. 2. La vacuna slo es eficaz para prevenir lesiones displsicas por los genotipos incluidos en la vacuna.

3. Se desconoce la efectividad de la vacuna en el grupo de edad en el que se recomienda su aplicacin como vacuna sistmica (9-14 aos), ya que slo se han realizado estudios en poblacin de entre 16 y 26 aos. 4. No se conoce la efectividad real, ni la duracin de la inmunidad ni la necesidad de dosis de recuerdo. 5. La vacunacin es una actividad preventiva complementaria a otras actividades (preservativo, cribado) en una estrategia preventiva global. Y as, hasta un total de 14 razones, que ponen muy en tela de juicio la aplicacin de esta vacunacin.

EN RESUMEN
En definitiva, la realizacin de pruebas de screening y prevencin del cncer de crvix, aunque puede ser positiva a nivel individual, todava a da de hoy es un tema que a nivel comunitario plantea muchas dudas, ms an ahora que el Gobierno de Espaa ha decidido introducir la vacuna del VPH en el calendario vacunal. Actualmente existe mucha discusin sobre este asunto ya que presenta muchas razones en contra que cuestionan el que sea incluida una estrategia de salud pblica.

Sin embargo, cabe destacar a favor del programa de cribado lo siguiente: Que en mujeres de entre 30-65 aos 3 citologas consecutivas normales son suficientes para bajar la incidencia a casi 0. Que proporciona alta proteccin de resultado negativo en la citologa a 5 aos.

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Virus del Papiloma Humano.

Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria.

Para quien quiera conocer todas las causas esgrimidas por la semFYC puede consultar la diapositiva nmero 26 de la presentacin dispuesta en SUMA.

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CNCER COLORRECTAL
Respecto al cncer colorrectal tendremos que tener en cuenta las caractersticas especficas de la enfermedad, los factores de riesgo y los distintos mtodos para realizar la prevencin secundaria, as como la efectividad de cada uno de ellos.

Tener antecedentes familiares de poliposis adenomatosa (RA8=90% a 45 aos). Tener antecedentes familiares de este tipo de cncer en familiares de 1 grado (RR=1,7-2,7). Tener antecedentes familiares de cncer colorrectal hereditario no polipoide (RA=75-80%). Padecer o haber padecido colitis ulcerosa. Tener historia personal de cncer colorrectal. Tener historia personal de cncer de endometrio, ovario o mama.

CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Estas son: El cncer colorrectal es el 2 tumor maligno ms frecuente (cuyos datos de incidencia van en aumento). La mortalidad, en contraposicin, va en descenso. Hay que sealar el importante papel que parece que juega la dieta en su etiologa. Quimioprevencin: parece ser que la toma frecuente de cido acetilsaliclico ayuda a prevenirlo. Tambin indicar que la mayora de cnceres del colon aparecen sobre el plipo neoplsico adenomatoso, que tarda entre 10-15 aos en desarrollarse, lo que facilita el screening. Por otro lado, puede presentar tres formas clnicas de presentacin: espordica (en un 80% de los casos), familiar, o hereditaria.

En todos estos casos de alto riesgo, se ha de hacer un cribado colonoscpico con intervalo y edad de inicio variable.

PREVENCIN SECUNDARIA
Los distintos mtodos que pueden servir para realizar el cribado son: Tacto rectal. SOH9: dentro del cual existen distintos mtodos: *reactivos: guayaco. *cuantitativo: hemoquant. *inmunoqumicos: hemoselect. Rectosigmoidoscopia. Colonoscopia. Enema Opaco.

FACTORES DE RIESGO
Estos son: Tener antecedentes personales de plipos adenomatosos que superen el tamao de 1 cm y que sean vellosos (RR7=3,6).

EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS

En cuanto a la efectividad de estos programas, vamos a comentar la de la SOH mediante guayaco y la de la rectosigmoidoscopia, cuya utilidad, como veremos resulta ms matizable, sobre
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Riesgo Absoluto. Sangre Oculta en Heces.

Riesgo Relativo.

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todo a nivel poblacional, ya que s parecen tener algn grado de eficacia experimental en estudios programados con individuos de riesgo.

la que debe ser dirigida, que ser aquella que hemos nombrado como poblacin de alto riesgo y toda la poblacin con edades superiores a los 50 aos, siendo sta una poblacin denominada de riesgo intermedio.

1. GUAYACO: Para intentar analizar su efectividad se realizaron mltiples estudios (entre los que se encuentran el Estudio de Minessotta, el Estudio de Hardcastle, el Ensayo de Kronbor y el Metaanlisis de Towler), que vinieron a poner de manifiesto las limitaciones de este mtodo: Baja sensibilidad y especificidad (40-60%). VPP muy bajo para el cncer colorrectal (15%. Detecta 1 cncer cada 7-8 SOH positivos). Bajo cumplimiento debido a su escasa aceptabilidad. Factibilidad muy discutible (en relacin con los costes).

EN RESUMEN
Segn la U.S. Preventive Services Task Force, en el cribado del cncer colorrectal no hay evidencia suficiente para recomendar uno u otro mtodo como el ms adecuado, aunque se valoran como tiles todas las estrategias. Se elegir el mtodo de screening segn el entorno y contexto del paciente (SOH / RS son los de mayor respaldo cientfico).

2. RECTOSIGMOIDOSCOPIA: La rectosigmoidoscopia se ha visto que ofrece proteccin a 5 aos (Estudio de Winawer). Sin embargo tiene una serie de limitaciones: Baja sensibilidad y especificidad (60%). Al igual que el SOH ofrece una baja adherencia debido a su escasa aceptabilidad. Los estudios prospectivos que se han realizado (dos en E.E.U.U. y G.B.) han ofrecido resultados contradictorios. Tambin est en discusin cual ha de ser el intervalo ptimo a establecer en un programa de cribado.

En nuestra Comunidad Autnoma se esta realizando de forma piloto un rastreo poblacional de cncer de colon en el rea de salud VI, siendo los resultados hasta el momento muy esperanzadores. A diferencia de otros estudios previos, para la deteccin de sangre en heces emplea mtodos inmunoqumicos, cuya sensibilidad y especificidad es ms adecuada que la del clsico test del guayaco.

CNCER DE PRSTATA
Respecto al cncer de prstata comentaremos los factores de riesgo, las caractersticas de la enfermedad y las distintas pruebas con su validez y efectividad.

FACTORES DE RIESGO
Estos son: Ser hombre, por supuesto. La edad: a partir de 50 aos. Antecedentes familiares de cncer de prstata.

El nico punto de consenso al establecer el cribado del cncer colorrectal est en la poblacin diana a

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Otros: cadmio, tabaco, vasectoma?

CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Entre ellas destacan: En primer lugar, hay que destacar las distintas formas clnicas de presentacin: formas latentes (asintomticas), que tienen un perodo de 15-20 aos para desarrollar la enfermedad y que tienen una presentacin mas frecuente segn avanza la edad del paciente (suponen un 80% del total); formas progresivas (clnicas), que suponen un 10% de los varones con ms de 50 aos; y formas agresivas, es decir, en forma de metstasis (mucho menos frecuente). Su tasa de incidencia y mortalidad: tiene una baja mortalidad (prcticamente nadie se muere por cncer de prstata). Sin embargo, ltimamente hay un aumento de la incidencia, probablemente debido al aumento de la deteccin de las formas latentes. En cuanto a su historia natural destaca que tiene un perodo de latencia muy largo, y que cuanto ms tiempo pasa ms probabilidades hay de desarrollar la enfermedad. Produce muy pocos APVP.

para detectar un cncer de prstata (con PSA) es del 57-79%, la especificidad es de 59-68%, y el valor predictivo positivo es de 40-49%. Por tanto, el estudio del PSA no implica que cifras elevadas del mismo cursen con cncer de prstata. El PSA puede verse aumentado en patologas como prostatitis, hipertrofia benigna de prstata, etc En cuanto a la validez de estas pruebas, aunque hemos indicado ciertos datos de sensibilidad y especificidad, no son datos a tener demasiado en cuenta, ya que los estudios en los que se basan tienen enormes sesgos de seleccin, al haberse realizado nicamente en servicios de urologa. Adems, presentaron falsos negativos de los que no se conoce su causa. Por ello, slo hemos de tener en cuenta el VPP, que ha demostrado ser variable en los distintos mtodos.

EN RESUMEN
La efectividad del cribado est en el aire, ya que ningn estudio ha demostrado que el cribado del cncer de prstata descienda la mortalidad, pero s que se puede realizar a nivel particular si uno lo desea, midiendo el PSA en analtica rutinaria.

CNCER DE OVARIO
Los determinantes del rastreo del cncer de ovario son: Es un cncer que presenta una tendencia ascendente y una alta mortalidad, aunque su incidencia an es muy baja. Cuando debuta suele ser devastador porque casi nunca se diagnostica a tiempo. Entre sus factores de riesgo destacan los genticos y los relacionados con un alto nmero de ovulaciones. Por otro lado tiene una serie de factores protectores: multiparidad, lactancia, ACH

ESTRATEGIAS DE DETECCIN: VALIDEZ Y EFECTIVIDAD

Las estrategias de cribado del cncer de prstata pueden ser las siguientes: El tacto rectal (S=33-58%, E=9699%, VPP=28%) La ecografa transrrectal (S=97%, E=82%, VPP=31%) El PSA10. Se considera lmite de 0 a 4 ng/mL. En caso de que las cifras rebasen los 4 ng/mL, la sensibilidad
Antgeno Prosttico Especfico.

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CMG

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

CMG

La prueba para detectarlo consiste en la combinacin de CA-125 y ecografa (S=58-79%, E=100% y VPP=27-50%). Pese a que tiene un perodo de latencia largo, se ha visto que la evidencia que soporta la realizacin del cribado es insuficiente.

CNCER DE PIEL
Los determinantes del rastreo del cncer de piel son: Es un cncer que presenta una alta prevalencia, destacando el gran aumento de la incidencia de melanoma en Espaa. Su historia natural es bien conocida, por lo que un buen cribado y un tratamiento efectivo, si se instaura precozmente, podra ser muy positivo. Sin embargo, an quedan muchos puntos por resolver. La probabilidad de padecer melanoma aumenta si un nevus sigue el criterio ABCD11 y con los antecedentes familiares y personales de melanoma, nevus congnito gigante y nevus displsico. El melanoma parece relacionarse con un patrn de exposicin intenso o intermitente, y se ha asociado con la presencia de quemaduras solares graves en la adolescencia. Existen estudios que han demostrado poca efectividad del screening.

EN RESUMEN
El screening slo se debe realizar en mujeres de alto riesgo, aunque ni siguiera en ese caso est demostrada su efectividad.

CNCER DE PULMN
Los determinantes del rastreo del cncer de pulmn son: Es la primera causa por cncer. de muerte

Sus factores de riesgo son el tabaquismo y los carcingenos ambientales, muy presentes en nuestra sociedad. Para detectarlo se utilizan estudios con Rx de trax y citologa del esputo, aunque han demostrado una validez mnima. Mltiples estudios han demostrado poca efectividad (aunque se detecten ms tumores resecables). Incluso, con doble cribado cada 4 meses en poblacin de alto riesgo. Lo nico que provocamos con el cribado es el adelanto del diagnstico.

EN RESUMEN
Tampoco en este caso parece recomendable la realizacin de cribados, aunque s quizs en las personas de alto riesgo. La nica actuacin vlida en este caso es la prevencin primaria de los factores de riesgo, fomentando principalmente el uso de fotoproteccin.

EN RESUMEN
No es recomendable el cribado ni en personas de alto riesgo. La nica actuacin vlida es la prevencin primaria de los factores de riesgo, principalmente del tabaco.

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A: asimetra. B: bordes irregulares. C: color no homogneo. D: dimetro mayor de 6mm.

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