Resumen: Parte I: Entender la naturaleza de la severidad de la enfermedad mental persistente. Captulo I: La experiencia de la enfermedad mental.

Introduccin: La rehabilitacin psiquitrica o tambin llamada rehabilitacin psicosocial, consiste en una estrategia integral que pretende satisfacer las necesidades de las personas con enfermedad mental severa y persistente. La presentacin clnica de dichas enfermedades varan mucho de persona a persona, incluso si padecen la misma patologa; por ejemplo, dos individuos con diagnstico de esquizofrenia, uno puede manifestar alucinaciones auditivas mientras que otro manifiesta ideas paranoides, pero no experimenta alucinaciones visuales. Igualmente la historia, curso y respuesta frente de la enfermedad mental son variables de sujeto a sujeto. En este captulo hacen referencia a la historia de Paul de 19 aos de edad, quien es un estudiante universitario de primer ao, viviendo lejos de casa por primera vez en su vida y sbitamente experimenta una marcada dificultad para concentrarse y atender durante las clases, al punto de sentirse frustrado, llenarse de ansiedad y miedo. Durante la secundaria, Paul fue un joven con buen desempeo acadmico, estudiaba para sus finales y le apasionaba leer libros sobre negocios o sobre empresarios de xito como Bill Gates y Michael Dell. En esta poca su inters amoroso fue su vecina Nancy, con quien sola jugar en la computadora, pasear en bicicletas, ir a cine y estudiar; por tal motivo Paul vio como una tragedia cuando se mud de estado con su familia; Nancy y Paul se escribieron por un par de semanas, el lazo afectivo se debilit y despus de 6 meses ya casi no se correspondan en absoluto. Paul perteneci al equipo del beisbol durante la secundaria, pero el entrenador lo consideraba mediocre, por lo cual decidi unirse al club de computadoras y comenz a pasar la mayor parte del tiempo navegando por internet. All entabl una amistad con Kevin, confiaba en l, le comparta sus sueos y esperanzas en un futuro y le contagiaba su motivacin para sacar buenas notas. Durante su infancia, fue un nio feliz. El hijo mayor de una familia amorosa y que le prestaba toda la atencin, el apoyo y la diversin necesaria. Su padre trabajaba como gerente de personal de una empresa de fabricacin, le gustaba su trabajo, amaba su familia y por lo general tena una frase amable para todo el mundo. Su madre trabaj como tcnico mdico en el laboratorio local, le gustaba su trabajo y

le daba la facilidad para programar sus horarios y poder compartir tiempo con su familia. Tena 2 hermanos: la mayor, Alice y el menor, Ted quienes se encontraban en la secundaria y en octavo grado respectivamente. Ir a la universidad representaba una gran aventura para Paul, all conoci a Ira, su compaero de cuarto, hizo una buena relacin con l y al principio, sola tener el mismo efecto positivo que tuvo Kevin durante su secundaria. Varias semanas despus de que Paul notara la dificultad con las conferencias, empez a sentirse sospechoso y enojado con Ira. Siempre q Ira le deca algo Paul se converta en alguien suspicaz y en su opinin, Ira solo era amable con l con el fin de tomar control sobre la relacin y manipularlo. Por tanto comenz a negarse a hablar con su compaero y cuando trataba de comunicarse con l, se senta manipulado y controlado. Al mismo tiempo se dio cuenta que estaba teniendo problemas para relacionarse con sus profesores, sinti que lo estaban manipulando. Desde el principio se caracteriz por ser uno de los estudiantes ms brillantes y ahora su reversin acadmica total llamaba la atencin de los profesores, varios de ellos interrogaban a Paul si se encontraba bien, quien negaba algn problema. Su falta de concentracin y la percepcin de ser observado por la escuela hizo que decidiera no volver a clases y pasar todo el tiempo en su computadora. Poco despus sus notas fueron bajas y fue a casa antes de finales. Sus padres se encontraban muy preocupados y confundidos por el comportamiento y las frases de Paul, en primera instancia pensaron en uso de drogas como marihuana, pues en la secundaria lo haba hecho. Pero despus se dieron cuenta de que haba algo ms, por tanto le sugieren a Paul ver al Dr. Williams, el mdico de familia. Quien atiende la consulta y sugiere una cita con un psiquiatra, el Dr. Kline. Durante la semana antes de la cita con el psiquiatra, Paul comenz a aislarse y a sentirse sospechoso de su familia. Durante la cena oy una voz que le deca que no era hijo de su madre. Cuando vio al Dr. Kline este sugiri que adems de algunos medicamentos, poda considerarse la posibilidad de ir a un hospital para un periodo de observacin y tratamiento. Paul se neg tanto a recibir la medicacin como a ir al hospital. Continu en casa, cada vez se hizo ms retrado y aislado. Durante Junio Paul le dijo a su madre que el Dr. Kline le estaba le estaba dando rdenes al transmitir pensamientos a l telepticamente. A medida que estos sntomas avanzaron, Paul se convirti en amenzante y agitado. Por sugerencia del Dr. Williams, sus padres lo llevan al Hospital Psiquitrico Local, donde permaneci durante 2 semanas.

Despus de 2 semanas en el hospital, Paul senta que no estaba listo para ser dado de alta, todava oa voces. Se le persuadi de asistir al centro de salud mental de la comunidad, pues sera mucho ms beneficioso para l. Su primera semana fue difcil, pues no estaba seguro de lo que haba mal en l. Su diagnstico fue esquizofrenia. La causa de enfermedades como la de Paul, aun es rea de controversia y debate. Algunos profesionales consideran que la historia personal, el medio ambiente y la vida familiar puede ayudar a encontrar la causa de la enfermedad, otros creen que estos temas tienen poca o ninguna relacin con la enfermedad, ya que su casusa es esencialmente biolgica. La cuestin final y ms importante sigue siendo cul es la mejor manera de ayudar a pacientes como Paul?. El tratamiento es orientado a la curacin o reduccin de los sntomas de la enfermedad. La rehabilitacin se define como la accin destinada a reducir los efectos negativos de la enfermedad en la vida diaria de las personas. La diferencia entre tratamiento y rehabilitacin no siempre es clara en los pacientes con enfermedad mental. De hecho, hay algunos profesionales que consideran un error hacer una distincin entre tratamiento de la enfermedad y el proceso de rehabilitacin. Algunos autores han encontrado que el propio proceso de rehabilitacin tiene un efecto directo y positivo sobre la enfermedad. En conclusin, la mayora creen que tratamiento y rehabilitacin son procesos complementarios. La Enfermedad Mental Severa: Las enfermedades mentales graves y persistentes afectan muchas personas en EEUU y alrededor del mudo. Para la sociedad, la esquizofrenia es la enfermedad ms devastadora y temida. El DSM-IV reconoce los trastornos depresivos recurrentes, trastornos bipolares y unipolares, trastorno esquizoafectivo y sndromes cerebrales orgnicos, entre otros, como las enfermedades mentales graves que pueden llegar a ser de largo plazo, causan psicosis y producen discapacidad psiquitrica. Muchos de estos pacientes no solo cursan con su trastorno mental per s, sino que adems presentan otras enfermedades graves, esto se denomina Diagnstico Dual , pueden estar lidiando con problema de abuso de sustancias, discapacidad para el desarrollo, problemas de aprendizaje graves y las enfermedades fsicas crnicas. Para ello existen profesionales entrenados en hacer frente a los mltiples problemas.

Los Sntomas De La Enfermedad Mental: Las enfermedades mentales tienen gran variedad de sntomas. Pueden clasificarse en sntomas positivos y negativos. Los positivos se refiere a lo que se aade a la personas a causa de la enfermedad, ejemplos: psicosis, alucinaciones, delirios. Los negativos hacen referencia a las cosas que el individuo ha perdido a causa de la enfermedad, ejemplos: asilamiento social, anhedonia. Causas De La Enfermedad Mental Grave: Los procesos patolgicos que causan estas condiciones son an poco conocidos. Existe un consenso de que estas condiciones tienen un fuerte componente biolgico y gentico. Discapacidad Psiquitrica: Sin rehabilitacin efectiva, una enfermedad mental grave puede inhabilitar a una persona de por vida. Las interrupciones de la vida como la que Paul experiment son muy comunes a estas enfermedades. Cuando la escuela, el trabajo o la familia se rompen, las personas no pueden adquirir habilidades necesarias para hacer frente a las exigencias de la vida moderna. Sin estas habilidades, el individuo no puede funcionar correctamente. La falta de capacidad, ya sea porque las habilidades nunca se adquirieron o se adquirieron y posteriormente se perdieron, es lo que se conoce como el sello distintivo de la discapacidad psiquitrica. Dicha disfuncionalidad generalmente persiste y no corrige con medicacin o terapia, contrario a lo que sucede con los sntomas que usualmente revierten o reducen. Algunos investigadores refieren que la discapacidad psiquitrica depende del nivel de habilidad premrbido del individuo. Existen definiciones diversas para discapacidad: OMS incapacidad de participar o llevar a cabo un nivel socialmente deseable de actividades como el autocuidado, las relaciones sociales, el trabajo y el comportamiento situacional. Dicha discapacidad debe estar continua durante al menos 12 meses. El Estigma De Las Enfermedades Mentales Severas: El trmino estigma se refera originalmente a la antigua prctica de marcar fsicamente (cicatrizacin) villanos para que los dems supieran que eran criminales y estar en guardia. Muchas personas hoy reaccionan de la misma manera cuando conocen a una persona que creen es un enfermo mental , ya que

muchos de los sntomas psiquitricos son tan poco comprendidos que la sociedad suele asociarlos con causas sobrenaturales, msticas o demonacas. La exposicin y el contacto con personas con enfermedad mental severa, es una herramienta poderosa para reducir el estigma que rodea la enfermedad. Mantener estas personas en instituciones potencia el estigma, mientras que un tratamiento comunitario ayuda a eliminarlo, ya que vivir y aportar en su comunidad todos los das, resalta su humanidad, no su discapacidad. Rehabilitacin Psiquitrica: Qu Significa El Trmino Rehabilitacin Psiquitrica?: La rehabilitacin psiquitrica se refiere a los esfuerzos para restablecer las personas con discapacidades psiquitricas a los estados ptimos de la actividad constructiva. Existen muchas definiciones para este trmino, el exdirector ejecutivo de IAPSRS, brind una definicin con la que la mayora de los profesionales estn de acuerdo: El objetivo de la rehabilitacin psiquitrica es permitir a las personas compensar o eliminar los dficits funcionales, barreras interpersonales y las barreras ambientales creadas por la discapacidad, para restaurar la capacidad para la vida independiente, la socializacin y la vida til La Emergencia De La Rehabilitacin Psiquitrica: Los profesionales en rehabilitacin psiquitrica estn unidos en la creencia de que las personas con enfermedad mental grave y persistente pueden lograr una mayor independencia y una mejor calidad de vida con la ayuda de los servicios de rehabilitacin psiquitrica. Desinstitucionalizacin: La aparicin de la Rehabilitacin psiquitrica se puede remontar directamente al movimiento de desinstitucionalizacin que se inici en la dcada de 1960. Entre 1960 y hoy, aproximadamente 90% de las personas internadas a largo plazo en un hospital psiquitrico, fueron dadas de alta en la comunidad. La preparacin acadmica de los profesionales en salud mental era muy lenta para adaptarse a las necesidades del movimiento de desinstitucionalizacin, debido a la falta de conocimiento de la situacin de la poblacin as como a la falta de conciencia de estrategias necesarias para ayudar a los pacientes. A pesar de la creciente evidencia cientfica que las principales enfermedades mentales tienen un fuerte componente biolgico mas no es la causa, algunos programas de posgrado para preparar a los clnicos han mantenido su enfoque en los enfoques psicodinmicos, enfatizando terapia individual encaminada a

descubrir traumas del pasado. Ha habido pruebas de que este enfoque interpersonal puede ser perjudicial para las personas con enfermedades mentales graves. Terminologa y Lenguaje De La Rehabilitacin: Aunque el lenguaje en la rehabilitacin psiquitrica no es muy diferente, desde el movimiento de la desinstitucionalizacin y el advenimiento del tratamiento comunitario, se le han asignado a los pacientes con enfermedad mental ciertos significados especficos, como miembros, nombre que adquieren al salir del hospital e ingresar al programa, clientes, usuarios, residentes , sobrevivientes dependiendo del comportamiento de la enfermedad. Rehabilitacin Psiquitrica: Una Ciencia o Un Arte?: La rehabilitacin psiquitrica tiene como objetivo establecer estrategias por medio de las cuales los usuarios puedan ser dirigentes en su trabajo y ayudar a los otros usuarios a aprender y regular su trabajo en la comunidad. Ayudar a los usuarios a aprender acerca de su enfermedad por medio de la participacin en discusiones grupales donde ellos lean y discutan literatura sobre la rehabilitacin psiquitrica. Evidencia Basada En La Prctica Clnica: Se deben identificar 6 tems de evidencia basada en la prctica clnica, que han mostrado un impacto positivo en la prctica clnica: manejo medicamentoso, tratamiento comunitario asertivo, soporte al empleado, manejo de la enfermedad y educacin, educacin a la familia, tratamiento integrado para ambos desordenes.

Resumen: Parte II: Principios y metodologa de la rehabilitacin psiquitrica. Captulo V: Mtodos de rehabilitacin psiquitrica.

Introduccin: William Anthony y el personal del Centro de Rehabilitacin Psiquitrica de la universidad de Boston, han creado un centro de coordinacin de la rehabilitacin psiquitrica combinando el conocimiento de reas como la psicologa,terapia ocupacional y terapia de rehabilitacin, as como la formulacin y pruebas de

campoestrategias basadas en la evidencia cientfica, este grupo desarroll una "tecnologa" o una estrategia sistemtica para la rehabilitacin. Un proceso de rehabilitacin exitosa debe ir precedida de una evaluacin exhaustiva de ladisposicin de los consumidores a participar en las actividades de rehabilitacin, su uso la habilidad y entornos en los que l o ella opera o desea operar. Eleccin del consumidor: Participacin de los consumidores en cada uno y todos los aspectos del proceso es un ingrediente bsico de cualquier xito de la rehabilitacin. La participacin de los consumidores es esencial para asegurar que el individuo est dispuesto a tomar medidas, a diferencia del enfoque tradicional para los problemas mdicos en los que la define, lo que est mal y por lo tanto, lo que debe hacerse, el proceso de rehabilitacin se ha diseado para alcanzar los objetivos seleccionados por el consumidor. Objetivos que son fijados por el personal sin la participacin real desde el consumidor, incluso con las mejores intenciones, no es probable que sean motivadoras. Esto incluso puede ser cierto en los casos en que un miembro del personal se selecciona el mismo objetivo que el consumidor tendra si tuviera la oportunidad. En cambio, el acto mismo de suseleccin significativa es la propiedad de un objetivo y ayuda a motivar a una persona a trabajar hacia su logro. Entornos de eleccin: A diferencia de una evaluacin mdica, que evala la salud general de una persona, las intervenciones estn dirigidas hacia entornos de eleccin de los consumidores. En resumen, estn dirigidoshacia lo que permita a los consumidores para funcionar en los entornos especficas dondeo ella decide vivir, trabajar y socializar. Al dirigirse a entornos especficamente, la rehabilitacin debe ser ms pertinente y ms manejable. Un objetivo importante del proceso es ayudar a las personas a tener xito y satisfaccin en los ambientes de su eleccin. En lugar de centrarse slo en el individuo y su o su discapacidad, incluye una evaluacin de las necesidades y caractersticas del medio ambiente y puede intentar modificar estos como parte del plan general. Preparacin para la rehabilitacin psiquitrica: Disposicin para la rehabilitacin psiquitrica se refiere al deseo y la motivacin de una persona paraperseguir algn aspecto de la rehabilitacin psiquitrica. Es,

por lo tanto, necesario un cierto grado de disposicinpara el xito de la rehabilitacin. En el casode rehabilitacin psiquitrica, el xito del proceso depende de la disposicin de los individuos al trabajar hacia los objetivos de rehabilitacin. La rehabilitacin se lleva a cabo esencialmente a travs de una asociacin entre el individuoy el profesional de la rehabilitacin psiquitrica. Varios factores posibles pueden impedir disposicin rehabilitacin psiquitrica.Como es a menudo el caso, cuando varios de estos factores negativos se combinan en unoindividual, el nivel de preparacin para la rehabilitacin psiquitrica es muy bajo. Muchos candidatospara la rehabilitacin psiquitrica han experimentado numerosos y repetidos fracasos ensus intentos de mejorar sus vidas. Estas fallas pueden ocurrir debido a las recadas,falta de habilidades necesarias, apoyos ambientales inadecuadas, capacitacin inefectiva, pobresla planificacin y de la fijacin de metas inapropiadas para el individuo Cohen, Farkas y Cohen (1992) recomend que la disposicinevaluacin deba considerar cinco factores distintos: Necesidad de cambio: Esto plantea la pregunta: El individuo percibe la necesidad de cambiar? O a la inversa, cmo insatisfecho es el individuo con su actual situacin? Esto incluye la influencia de los problemas ambientales, como la forma en xito el individuo est en su entorno actual y si es o no el entorno est forzando un cambio (por ejemplo, el desalojo de un apartamento). Compromiso con el cambio: Evala la creencia de la persona que el cambio es (1) es necesario, (2) positiva, (3) posible, y (4) contar con el apoyo. La persona tomado medidas concretas o acciones para perseguir el cambio? Puede la persona verse a s mismo o ella hacer el cambio, a los que el individuo cree que alguien ms o las circunstancias tienen que cambiar? La conciencia ambiental: Este evala el conocimiento de la persona, incluyendo experiencias anteriores, sobre los entornos elegidos en la que planean operar. Conciencia de s mismo: Este evala el conocimiento del individuo acerca de s mismo. Por ejemplo, sus gustos y disgustos, los valores personales, y los puntos fuertes y debilidades. Cercana al mdico: Este evala la relacin con el profesional en las dimensiones como la confianza. Una estrecha relacin de trabajo tericamente debera contribuir a un proceso de rehabilitacin ms eficaz. Una persona con altas puntuaciones en cada una de estas dimensiones

cinco se considera lista para la rehabilitacin y, sobre todo, tiene una muy buena oportunidad de xito. Si, por otra parte, una persona tiene puntuaciones bajas en una o ms de estas dimensiones, los servicios deben ser dirigidos para mejorar esas reas. Rehabilitacin diagnstico: El diagnstico de rehabilitacin se basa en la eleccin del consumidor de los entornosen el que l o ella desean para funcionar. La identificacin de un objetivo global de rehabilitacin y realizar tanto una evaluacin funcional y la evaluacin de los recursos son parte deldiagnstico de rehabilitacin. El primer paso en el proceso de diagnstico est marcando el generalobjetivo de la rehabilitacin. Un aspecto de la creacin de este objetivo est mirando el rango de opcionesen el medio ambiente. El deseo de una persona para conseguir un objetivo est influenciado por su esfuerzo y perseverancia. Este proceso se puede sintetizar en tres etapas: El desarrollo de las habilidades de toma de decisiones La determinacin de las necesidades del entorno la determinacin de lo que el individuo necesita para tener xito en el entorno elegido. Una vez que se han alcanzado estos pasos, el partido entre el medio ambiente y el individuo ser evidente y un objetivo adecuado se puede ajustar. Es importante recordar que el objetivo se basa en las preferencias del individuo, no nicamente en la del individuo habilidades. Evaluacin funcional: En esta etapa, el profesional y el consumidor pueden determinar qu habilidades ycomportamientos constituyen tanto las fortalezas o debilidades en el ambiente de la eleccin, en una palabra,qu tan bien est funcionando el consumidor con respecto a su medio de eleccin. Las fortalezas son las cosas que el consumidor hace bien, es decir, en el nivel requerido o superior.Los puntos dbiles son las reas que necesitan mejoras o desarrollo. Debido a que a menudo es msimportante reforzar los puntos fuertes de hacer hincapi en las debilidades, el practicante debera centrarse primero en las fortalezas de los consumidores. Evaluacin de los recursos: La disponibilidad de recursos que pueden ayudar a los consumidores a lograr sus objetivos tambin debe evaluarse. Estos recursos, como el transporte, asistencia de vivienda y especialesformacin, podran relacionarse ya sea a un entorno

especfico, como una situacin de trabajo o de las necesidades del individuo. Por ejemplo, debido a las limitaciones de programacin, no es raropara que un consumidor tenga que cambiar su administrador de casos, terapeuta o psiquiatra cuandoella consigue un trabajo. Tal ajuste de los recursos se debe planificar con antelacin para asegurarse de que no cause problemas innecesarios para el consumidor. El objetivo de la evaluacin de los recursoses para identificar las fortalezas de recursos, CITS o problemas para que puedan ser tratadosen el plan de rehabilitacin. Plan de rehabilitacin: El plan de rehabilitacin establece la habilidad y objetivos de recursos y los objetivos que los consumidoresdeben alcanzar para operar en los ambientes de su eleccin. Un aspecto importante del plan de rehabilitacin es que estas metas y objetivos son priorizados por el consumidor.Obviamente, algunas habilidades deben adquirirse antes de que otras habilidades. Otro aspecto importantede este proceso de priorizacin es la forma en que es experimentado por el consumidor. A todos les gusta ytiene que experimentar un poco de xito de sus esfuerzos. El plan de rehabilitacin es esencialmente una integracin de (1) las decisiones del consumidoracerca de lo que ha hecho entornos l o ella desea para operar en, (2) el funcional yevaluaciones de los recursos, y (3) los conocimientos sobre el consumidor y el mejor camino a seguir paralograr sus metas. Las intervenciones de rehabilitacin: Las intervenciones de rehabilitacin son las estrategias especficos necesarios para la adquisicin de habilidades, comportamientos,y recursos. Esta es la informacin que por lo general se registra en la rehabilitacin de un consumidorPlan (a veces conocido como un plan de servicio individualizado o un plan de tratamiento).Como tal, estas intervenciones deben ser especficas, objetiva, cuantificable poder y tiempo delimitado.En pocas palabras, tienen que ser muy claro para todos los interesados, en particular los consumidores. La adquisicin de habilidades y el desarrollo: Una habilidad es la capacidad para llevar a cabo con xitoun comportamiento en un cierto nivel, en un contexto especfico. Adquirir y desarrollar habilidades refierea la enseanza y especificaciones de comportamientos que puedan llevarse a cabo tanto correctamentey con la frecuencia suficiente para el xito en el entorno de la persona de su eleccin. Esto es particularmente cierto cuandopersonas han sido desalentados por repetidos fracasos o cuando tienen

que simultneamentehacer frente a otras cuestiones, como los sntomas psiquitricos. Modelamiento: Este modelo es muy importante para muchos profesionales en psiquiatra, ya que es fcil de percibir, considerando que una de las formas ms comunes para que la gente aprenda es el modelamiento segn el comportamiento de las personas que las rodean en un medio ambiente, lo que genera cambios en las personas, esto se basa en la teora del aprendizaje social, la cual fue formulada en 1977 por Albert Bandura, quien formula 5 pasos para desarrollas las habilidades gradualmente: Instruccin Modelamiento Rol Ensayo conductual Practica en vivo

Estrategias de comportamiento: Es uno de las maneras basicas de enseanza, muy popularizada por B. F. Skinner quien creo el comportamentismo, que consiste en un principio bsico de reforzamiento de los comportamientos para extinguir conductas, castigndolo de manera positiva o negativa, estas recompensas son muy importantes en el contexto de rehabilitacin, ya que se corrigen los comportamientos a travs de una crtica apropiada, sin embargo debe manejarse con cuidado, ya que se basa en la comunicacin de la persona. Estableciendo la racionalidad: Es una importante estrategia cognoscitiva, para la adquisicin de habilidades para establecer la racionalidad, es similar a una actividad motivacional, en la cual se interviene para corregir y reforzar habilidades sociales, como por ejemplo el buen desarrollo de una comunicacin social la cual es necesaria para adquirir la racionalidad. Generacin de habilidades y su mantenimiento: Consiste en dos factores muy importantes que se requieren para ser considerado cualquier plan de recuperacin satisfactorio, la generacin de habilidades se refiere a factores de comportamiento que se dan en situaciones especficas, el problema radica en que momento dar las recompensas con los reforzamientos positivos y negativos para que as el individuo logre captar que actitud es correcta

o no, aqu el castigo es un elemento muy comn para la educacin, ya que se debe corregir estrictamente cada habilidad que la persona se encuentre desarrollando. Principios de desarrollo de habilidades: Determinados por Cohen en 1985, quien formulo 11 principios para considerar en el desarrollo de habilidades y las estrategias de intervencin que se deben tener en cuenta a la hora de realizar esta actividad. Usar los reforzadores naturales presente en el entorno correspondiente para recompensar repuestas adecuada en el entorno de formacin. Prestar servicio de apoyo al consumidor en el entorno correspondiente Ensaar a las personas de apoyo a usar la habilidad de otorgar recompensas selectivas en el entorno relevante Ensear a los consumidores a identificar la motivacin intrnseca, que el paciente disfrute la tares como reemplazo de la recompensa extrnseca, como lo es un salario o beneficios Aumentar el retraso de la recompensa gradualmente, que el nivel de dificultad sea cada vez mayor Ensear el funcionamiento de la habilidad en una variedad de situaciones Ensear variaciones del uso de la destreza en la misma situacin Ensear autoevaluacin y auto recompensa Ensear las reglas o principios que subyacen a la habilidad Utilizar gradualmente ms tareas culturales Involucrar a los consumidores en el establecimiento de los objetivos y la seleccin de las estrategias de intervencin.

Desarrollo de recursos: Es un aspecto muy importante en el proceso de rehabilitacin, ya que se considera como cualquier persona o cosa que puede ayudar a alguien a lograr sus objetivos y tener xito en los diferentes entornos, como por ejemplo regatear, lo que requiere cierta empata, confianza en si mismo para interactuar y lograr hacer esa peticin. Modificaciones medioambientales: Cambios en los elementos que conforman el entorno, son importantes, ya que se debe desarrollar la capacidad de adaptabilidad de cada persona, para que haya un control de s mismo y no se tema al cambio.

Evaluar el proceso de rehabilitacin: Esto es un paso muy importante ya que se debe realizar peridicamente, para ir evaluando si se cumplen o no los objetivos y metas de la rehabilitacin, usualmente se recomienda que cada 3 meses se vayan efectuando, sin embargo esto depende de la poltica que tenga el evaluador y segn su experiencia, sin embargo es importante aclarar desde el inicio cuales son las metas y objetivos. Sin embargo existe una controversia que es cuando definir si el paciente requiere independencia, dependencia o interdependencia, para su desinstitucionalizacin, sin embargo esto depende de sus discapacidades, que le permitan o no residir cmodamente en la comunidad. Ejercicio en clase: Anne es una mujer de 27 aos de edad que tiene una enfermedad mental grave, ha pasado gran parte de los ltimos 8 aos entrando y saliendo de los hospitales psiquitricos, Anne haba vivido con sus padres sin embargo la ltima vez que fue dada de alta, la ubicaron en una casa remolque, ella es estable y hacia bien su trabajo en su puesto de oficina, media jornada como recepcionista donde un dentista, sin embargo ella no es feliz donde actualmente esta viviendo y desea mudarse a su propio apartamento. Anne le dice a Bill quien es su psiquiatra, que a ella le gustara vivir por su cuenta, Bill le ayuda en el proceso de bsqueda de oportunidades de vivienda local que sean seguros y al alcance de Anne, sin embargo con la paga que recibe sera difcil conseguir hasta un dormitorio, sin embargo la ponen en lista de espera para un subsidio federal, meses ms tarde recibe una llamada, diciendo que un apartamento podra estar disponible para ella en 3 meses, Anne se encuentra emocionada pero preocupada porque no se siente completamente segura de estar preparada para vivir por su cuenta. Se encuentra preocupada por su dinero, porque tiene poca experiencia con el manejo de sus finanzas, y que sabe que al mismo tiempo tiene que ser limpia, hacer comprar y mantenerse al da con sus tareas, y se siente preocupada porque donde ella vive fcilmente toma el transporte para ir al trabajo y para ir al puesto de salud mental. Anne se sienta con Bill para planificar la mudanza, comienzan escribiendo en conjunto el objetivo de la rehabilitacin, sus prximas metas son: Tarea 1: completar la evaluacin funcional de las habilidades de la vida independiente de Anne

 Personalmente revisara que habilidades es capaz de hacer, Anne, si es capaz de hacer aseo por sus propios medios, baarse, vestirse sola, hacer sus propios alimentos y que sean de calidad para su adecuada nutricin, que sea capaz de mantener una buena adherencia medicamentosa, y que por ms dificultad econmica que se presente que debe ser prioritario el sostenimiento de sus frmacos para evitar una recada, eso hay que explicrselo muy bien. Tarea 2: elegir crticamente habilidades para comenzar a trabajar en Anne Anne tiene miedo al cambio, a controlar sus propias finanzas, est adaptada a una rutina, de su remolque al bus que la lleva al trabajo y al puesto de salud, hay que ayudarla para que se ponga en la tarea de buscar que rutas hay por su nuevo lugar de vivienda y cuales le serviran para llegar a su puesto de salud mental y a su trabajo, hay que ayudarle a desarrollar actividades para readaptarse al cambio, y mostrarle que al inicio ser difcil pero que sin embargo con el pasar del tiempo si crea unos buenos hbitos ser fcil establecer una rutina como la previa que manejaba. Tarea 3: determinar estrategias para ayudar a Anne a adquirir las habilidades y recursos Ayudarle a determinar prioridades, a establecer planes de trabajo, para que no sienta que tiene la situacin por fuera de control lo que le puede generar ansiedad, y en caso de presentarle mostrarle las posibilidades que existe, y darle a entender que existen diversas alternativas para solucionar problemas; a medida que realice estas metas se debe de hacer recompensas y sobre todo ensearla a auto recompensarse.