USF Descripcion

Monitoreo del Programa de Unidad de Salud de la Familia (USF), como Programa Emblemtico de la Poltica de Desarrollo Social, Paraguay para
Todos y Todas 2010-2020
Paraguay Febrero Marzo 2012

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DIRECCIN DE LA ESTRATEGIA DEL PLAN DE LUCHA CONTRA LA POBREZA. PRESIDENCIA DE LA REPBLICA
Monitoreo del Programa de Unidad de Salud de la Familia (USF), como Programa Emblemtico de la Poltica de Desarrollo Social, Paraguay para Todos y Todas 2010-2020
Paraguay Febrero Marzo 2012

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FICHA TCNICA
Monitoreo del Programa de Unidad de Salud de la Familia (USF) como Programa Emblemtico de la Poltica de Desarrollo Social. Paraguay para Todos y Todas 2010-2020 Director General de DIPLANP Dr. Luis A. Galeano Directora de Monitoreo y Evaluacin de DIPLANP Econ. Laura Barrios Consultora Pytyvo Coordinacin general Henry Alberto Orellana Melara Coordinacin de trabajo de campo Julio Rafael Espnola Trabajo de Campo Henry Alberto Orellana Melara Julio Rafael Espnola Rubn Alberto Martnez Rosana Marcor Oscar Cantero Liz Haidee Apestegui Lourdes Raquel Espnola Procesamiento y anlisis de datos Rosana Marcor Rubn Alberto Martnez Desgrabacin de entrevistas Liz Haidee Apestegui Oscar Cantero Elaboracin de Informe Henry Alberto Orellana Melara Rosana Marcor Julio Rafael Espnola Asuncin, abril 2012
Contenido
I. INTRODUCCIN........................................................................................................................... 5 OBJETIVO............................................................................................................................... 5 OBJETIVOS ESPECFICOS ..................................................................................................................... 5 II. MARCO TERICO ........................................................................................................................ 7
III. METODOLOGA ......................................................................................................................... 18 3.1. FICHA METODOLGICA ............................................................................................................ 18 3.2. TCNICAS Y ACTORES ................................................................................................................ 18 3.3. LISTA DE USF QUE FORMAN PARTE DEL ESTUDIO .................................................................... 20 3.4. PROCESAMIENTO DE DATOS .................................................................................................... 20 IV. RESULTADOS Y ANLISIS ........................................................................................................... 21 4.1. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DE USF. ........................................................................ 21 4.2. CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LAS USF ....................................................................................... 33 4.2.1 ATENCIONES DEL ESF .......................................................................................... 33
4.3. DERIVACIONES DE PACIENTES .................................................................................................. 41 4.4. IMPACTO SOCIAL DE LA DERIVACIN DE PACIENTES ............................................................... 45 4.5. GESTIN Y ARTICULACIN LOCAL ............................................................................................ 50 4.5.1 4.5.2 4.5.3 CONSEJOS Y SUB CONSEJOS DE SALUD .............................................................. 50 REGIONAL DE SALUD .......................................................................................... 63 PARTICIPACIN COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL ........................................ 65
4.6. GNERO Y MULTICULTURALIDAD EN LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL ............ 67 4.7. ARTICULACIN DE LA RED SANITARIA ...................................................................................... 69 4.7.1. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ............................................ 69
4.8. ARTICULACIN DE LAS USF CON PROGRAMAS EMBLEMTICOS ............................................. 80 V. CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 83
VI. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 94
I.
INTRODUCCIN
El presente documento contiene informacin principalmente cualitativa complementando con datos cuantitativos, resultado del monitoreo del trabajo de las Unidades de Salud de la Familia, sus procesos de gestin y su articulacin dentro de la cadena resolutiva en el Sistema de Salud local y regional/distrital.
Los datos para el estudio fueron recopilados a travs de instrumentos que fueron aplicados a los actores involucrados en el rea, pacientes y funcionarios de salud, para realizar el anlisis cuali - cuantitativo a partir de sus respuestas. De manera complementaria y precedente, se analizaron documentos con fuente secundaria.
La muestra para el estudio consisti en 2 USF con muestreo no probabilstico intencional sujeto a criterios establecidos por la DIPLANP en 8 departamentos de la regin oriental del Paraguay: Concepcin, San Pedro, Caazap, Guair, Caaguaz, Cordillera, Central e Itapa, adems de la Capital del pas.
OBJETIVO
El Objetivo del estudio consiste en realizar un monitoreo y evaluacin del trabajo de las Unidades de Salud de la Familia, sus procesos de gestin y su articulacin dentro de la cadena resolutiva en el Sistema de Salud local y regional/distrital.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar las potencialidades y limitantes de las USF en su trabajo comunitario. Evaluar la capacidad instalada de las USF en funcin de los programas y proyectos implementados en el rea de cobertura. Evaluar los procesos administrativos de gestin y la articulacin con el Consejo de Salud local. Evaluar los procesos administrativos de gestin y la articulacin con la Regin Sanitaria correspondiente.
Determinar el impacto de los sistemas de referencia y contra referencia con el hospital distrital en la resolucin de problemas mdicos complejos. Conocer los avances en las metas sanitarias establecidas desde el inicio de funcionamiento de la USF. Conocer el grado de satisfaccin de la poblacin usuaria de los servicios de las Unidades de Salud de la Familia.
La metodologa de trabajo consisti en: Revisin de documentos, informes y POA del Programa (resoluciones, decretos, manual operativo y/o de funciones, entre otros). Recopilacin de informacin primaria en terreno (cualitativa), respecto a los actores clave que interactan en la puesta en marcha y ejecucin del Programa, combinando informaciones obtenidas a travs de: o o Realizacin de Entrevistas en profundidad, a los actores claves identificados. Grupo focal con usuarios del sistema de referencia y contra referencia del sistema de salud. o Grupo focal con miembros/as de los Consejos y Sub Consejos de salud.
II.
MARCO TERICO
Una causa de una enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, caracterstica o combinacin de estos factores que desempea un papel importante en la produccin de la enfermedad. Como es lgico, la causa debe preceder a la enfermedad. Se dice que una causa es suficiente cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad y necesaria cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. Una causa suficiente no suele ser un solo factor, sino que a menudo es un conjunto de varios componentes. En general, no es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevencin efectiva, ya que la eliminacin de uno de dichos componentes puede interferir con la accin de los dems y, por tanto, evitar la enfermedad. El propsito principal de la investigacin epidemiolgica debe ser la explicacin de la distribucin desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinacin de la salud- enfermedad. El proceso salud- enfermedad pasa a ser considerado un proceso social concreto. El esfuerzo de naturalizacin de los eventos ligados a la salud es rechazado, acentundose la historicidad de tales fenmenos y el carcter econmico y poltico de sus determinaciones. Para esa interpretacin, por ms completo que sea el conocimiento sobre las causas biolgicas de una determinada enfermedad, la nica posibilidad de negar su carcter social sera admitir su ocurrencia y resolucin en sujetos bajo un rgimen de absoluto aislamiento. Este carcter histrico y social de las enfermedades se expresa por la imposibilidad de la distribucin homognea o perfectamente aleatoria de las patologas en las poblaciones. De esta forma, el tema principal de la investigacin epidemiolgica deber ser la distribucin desigual de enfermedades entre los diversos grupos de la sociedad.1
La realidad sanitaria puede concebirse sistmicamente como una situacin que comprende procesos que se dan en espacios de diferente nivel. Entre dichos procesos existen relaciones de jerarqua, segn las cuales los procesos complejos determinan a los procesos simples. Igualmente, los procesos se producen en diferentes espacios poblacionales relacionados, entre stos tambin existen relaciones jerrquicas segn las cuales las estructuras mayores determinan los procesos en las
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Lara Vsquez, Celmira. La Causalidad en Epidemiologa. www.dasescuintla.net/files/causalidad_en_epidemiologia.pdf 2 Causalidad, Riesgo y Determinacin. OPS. http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd51/cuaderno17/cap1.pdf
menores. Para entender e intervenir la realidad sanitaria se requiere tener una visin integrada y explicaciones multinivel. En la realidad, en general, y en la salud de la poblacin en particular, los procesos de los dominios ms complejos incorporan a los ms simples, sometindoles a sus propias determinaciones y leyes, por consiguiente, las leyes que rigen el dominio ms complejo de lo social, determinan a las leyes de lo biolgico y de lo fsico2. La atencin primaria se convirti en la poltica central de la OMS en 1978, con la adopcin de la Declaracin de Alma-Ata3 y de la estrategia de Salud para todos en el ao 2000. Muchos aos ms tarde, los valores que encarna la atencin primaria siguen gozando de un fuerte respaldo internacional. Los resultados preliminares de un importante anlisis llevan a pensar que muchos de quienes integran la comunidad sanitaria mundial consideran que el enfoque de la atencin primaria es indispensable para un progreso equitativo en el campo de la salud. Para que la Atencin Primaria en Salud logre un impacto sostenible, es necesario que haya inversin pblica y privada bajo una misma estrategia de desarrollo. En la Declaracin de Alma Ata, se plantea a la APS como la necesidad de una accin urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los trabajadores de la salud y del desarrollo, y de la comunidad mundial, para proteger y promover la salud de todas las personas. La Atencin Primaria en Salud (APS) es un sistema de condiciones sociales, econmicas y sanitarias bsicas en la que la participacin de las instituciones pblicas, ya sean del gobierno central como local, articulan una misma estrategia de desarrollo en colaboracin con sociedad civil y comunidades. En este sentido debe quedar claro que para lograr la erradicacin de la pobreza debe haber una interaccin de estrategias sociales y econmicas que promuevan un desarrollo con equidad y acceso universal a la salud. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera, en el curso de las prximas dcadas, debe ser que todos los pueblos del mundo alcancen, en el ao 2000, un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva. Declaracin de Alma Ata, 1978, Rusia
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Causalidad, Riesgo y Determinacin. OPS. http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd51/cuaderno17/cap1.pdf El 12 de septiembre de 1978, en Alma-Ata (Almaty desde 1994) (capital de la entonces Repblica Socialista Sovitica de Kazakstn), los representantes de 134 naciones convinieron en los trminos de una solemne Declaracin en la que se inst a todos los gobiernos, a los agentes de salud y de desarrollo, y a la comunidad mundial, a que adoptasen medidas urgentes para proteger y promover la salud de todos los ciudadanos del mundo.
En los pases de ingresos altos y de ingresos medios, la atencin primaria se entiende sobre todo como el primer nivel asistencial, mientras que en los pases de ingresos bajos donde el acceso a la atencin sanitaria sigue planteando retos importantes se considera ms bien como una estrategia de todo el sistema. Conviene entender la atencin primaria como un concepto que implica tanto principios fundamentales como un conjunto variable de actividades bsicas. A los efectos del presente anlisis, lo ms importante son los principios que se cifran en lo siguiente4:

Acceso universal a la atencin y cobertura en funcin de las necesidades; Adhesin a la equidad sanitaria como parte de un desarrollo orientado a la justicia social; Participacin de la comunidad en la definicin y aplicacin de las agendas de salud; Enfoques intersectoriales de la salud.
Una de las principales causas que ha encarecido el acceso a la salud es la premisa de que la salud es exclusiva responsabilidad del Estado. La gratuidad universal de los servicios de salud ha colapsado la capacidad de respuesta de la mayora de los sistemas de salud de Amrica Latina. La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin, y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autoconfianza y autodeterminacin. (Declaracin de Alma Ata, 1978. Rusia) Forma parte integrante, tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo econmico y social global de la comunidad. (Declaracin de Alma Ata, 1978. Rusia). No puede haber desarrollo sin inversin y todos los actores sociales deben comprometerse en aportar a esta inversin de tal manera que sea un acceso universal sin afectar la sostenibilidad. Implica, adems del sector sanitario, a todos los sectores y campos de actividad corresponsables del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la ganadera, la alimentacin, la
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http://www.who.int/whr/2003/chapter7/es/index1.html
industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sectores; y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores (Declaracin de Alma Ata, 1978. Rusia) Se ha demostrado que la poblacin a nivel mundial est llevando sobre sus hombros los altos costos en salud. Es el reproche a los Estados por no satisfacer la necesidad y obligacin constitucional; pero el Estado no puede hacer sostenible su sistema de salud por s solo. Hay necesidades vitales en la cuales toda la sociedad debe invertir en conjunto: salud, vivienda, produccin, construccin, generacin de empleos, etc. Todos los sectores deben apoyar al Sistema de Salud para alcanzar sus objetivos de desarrollo social ya que sin salud no hay produccin ni desarrollo. La salud, que es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental, y que el logro del nivel de salud ms alto posible es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin requiere la intervencin de otros muchos sectores sociales y econmicos, adems del sector de la salud. (Declaracin de Alma Ata) El concepto de salud como negocio tiene diversos nombres y costos con un enfoque meramente curativo. En Paraguay, persiste este enfoque curativo en los servicios de salud privado y pblico; sin embargo, la implementacin de la estrategia de Atencin Primaria en Salud permite contar con personal tcnico calificado y comprometido que brinda: universalidad del servicio de salud, acceso a educacin y prevencin en salud y es la puerta de entrada al sistema de proteccin social estatal. En este sentido, el concepto de salud implica mejorar condiciones sociales, econmicas, medioambientales que aseguren que el desarrollo de la persona no se ver afectado. El Dengue, la Fiebre Tifoidea, la Fiebre Amarilla, el Parasitismo Intestinal son enfermedades que dependen de condiciones sociales y sanitarias inadecuadas y son completamente prevenibles. Por ejemplo, la clase social se relaciona con una gran variedad de problemas sanitarios. Las personas de clase social baja definida por ingreso, educacin, vivienda o trabajo, parecen ser proclives a peor salud en general, ms que a un efecto especfico. La exposicin excesiva a agentes infecciosos
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favorecida por el hacinamiento, la alimentacin insuficiente y los riesgos laborales son causas especficas de enfermedades que podran explicar la mala salud de la gente pobre.5 No se puede exigir a una comunidad que no tenga agua en recipientes si no tienen servicio de agua potable. No se puede exigir a una persona que lave sus manos si no tiene acceso a agua. No se puede exigir a una persona que no haya moscas en su casa si no tiene una letrina adecuada funcionando. Todas las instituciones deben participar activamente en la planificacin y ejecucin de acciones sanitarias adecuadas. La participacin comunitaria es sumamente importante porque las acciones a realizar deben ser focalizadas a la realidad propia de cada comunidad. Toda poltica debe perseguir un objetivo de desarrollo global, pero cada comunidad tiene sus necesidades propias y recursos propios a explotar, por lo que no debe dejarse de lado el aporte comunitario en toda poltica pblica desde su planificacin hasta su ejecucin y contralora. Segn Juan Grvas y Mercedes Prez Fernndez6, las caractersticas bsicas clnicas del mdico general son el control de la incertidumbre, la coordinacin de cuidados en pacientes con mltiples enfermedades, y la especializacin en lo frecuente. Es fundamental que los mdicos generales tengan claro que su obligacin central es ofrecer variados servicios profesionales, personales, diagnsticos y teraputicos que eviten el uso de otros servicios externos, que cuando no son necesarios pueden ser excesivos y potencialmente dainos. El mdico de Atencin Primaria, aspira tambin a un imposible: dar respuesta al 100% de las demandas de la poblacin y a resolver por s mismo ms del 90% de las mismas. Esa capacidad de respuesta, depende de mltiples factores siendo la principal la formacin en el pre y el post-grado. Cuando el mdico general cree en s mismo por su formacin humana y tcnica, aparece una autoexigencia, una autoridad profesional, humana y cientfica y una responsabilidad social que llevan a la polivalencia, a la competencia y a la capacidad de respuesta mltiple. En la organizacin del sistema sanitario, lo lgico es la concatenacin de una respuesta escalonada, que lleve al paciente desde la comunidad al hospital pasando por la Atencin Primaria, de forma que
Lara Vsquez, Celmira. La Causalidad en Epidemiologa www.dasescuintla.net/files/causalidad_en_epidemiologia.pdf 6 Grvas, Juan y Prez Fernndez, Mercedes. Atencin Primaria fuerte: fundamento clnico, epidemiolgico y social en los pases desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400
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la respuesta mdica sea apropiada a las necesidades. Lo que se precisa es alta calidad con tecnologa apropiada, tan cerca del paciente como sea posible. Lo importante es lograr prestar atencin clnica de alta calidad, que se puede conseguir con baja o alta tecnologa, en el hospital, el ambulatorio o en casa del paciente. Dos factores adicionales soplan a favor de la Atencin Primaria y de su funcin de puerta de entrada; en los pases desarrollados: La morbilidad (cronicidad, comorbilidad, problemas mdicamente inexplicables) y la necesidad de controlar la intensidad de atencin (el nmero de intervenciones preventivas y curativas, diagnsticas y teraputicas, por problema atendido, mucho mayor por parte de los especialistas respecto a los mdicos generales, para problemas y resultados similares). La intensidad de atencin es la clave en el aumento del gasto sanitario en los pases desarrollados. Contra lo que se suele admitir, el aumento del gasto no se debe fundamentalmente ni al envejecimiento de la poblacin ni a las nuevas tecnologas, incluyendo los medicamentos, sino al mayor nmero de intervenciones preventivas y curativas, diagnsticas y teraputicas, por problema atendido. En los pases en desarrollo, las polticas parecen dictadas desde la riqueza, pues se destina una Atencin Primaria desprestigiada y escasa de recursos a la aventura imposible de resolver los problemas de salud de los pobres desde la comunidad. Se imita, en cierta forma, la poltica sanitaria de los EEUU, lo que incluye la prestacin de servicios privados de alta calidad a la elite del pas, y la implantacin de los programas de salud gestionada para la misma (HMO7 y similares). La APS plantea que los servicios de salud deben ser accesibles y de calidad tcnica. En Amrica Latina, siguiendo los modelos de HMO y servicios de medicina prepaga, los sistemas de salud estn brindando la oportunidad, gracias a sus carencias, a una gran inversin privada y un lucro desmesurado privando al sistema pblico de un ingreso econmico vital. Los seguros mdicos ofrecen una gran variedad de servicios que en algunos casos son cubiertos slo hasta el 50%, teniendo el paciente que pagar un monto adicional a su cuota cada vez que se accede al servicio de salud. La poblacin pobre o indgena que no tiene para comprar un medicamento, mucho menos
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HMO: Health Manteinance Organization. Organizacin del Mantenimiento de la Salud. Es un tipo especfico de plan de salud que se encuentra en los Estados Unidos. A diferencia de las coberturas de salud tradicionales, un HMO establece las directrices bajo las cuales los mdicos pueden operar. En promedio, la cobertura de atencin de la salud mediante el uso de un HMO tiene costos inferiores a los seguros de salud comparables, pero con limitaciones en la gama de tratamientos disponibles.
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pagar seguro mdico mnimo, por ms barato que sea, resiente la carencia en los hospitales y en los puestos de salud comunitarios. La Atencin Primaria en lo pases en desarrollo se ve como una atencin para pobres, bsica y primitiva, con un dbil componente clnico, no obstante, de acuerdo a la Poltica Pblica de Desarrollo Social del Paraguay, se aspira a un modelo de asistencia sanitaria universal, integral, equitativa y con acceso en igualdad de oportunidades y trato para todos y todas, con amplia participacin social, incluyente y solidaria que reduzca los gastos de bolsillo en salud8. El desafo principal se plasma justamente en vincular el acceso de la poblacin ms vulnerable y excluida a los servicios de salud concebidos como universales. Para la consecucin de tal objetivo, se precisa una poltica sanitaria y profesional que rompa el crculo vicioso de la baja consideracin social y acerque la salud a la poblacin excluida de la misma. Podemos utilizar la funcin de puerta de entrada como indicador de Atencin Primaria fuerte. Naturalmente, la funcin de filtro es una opcin paternalista, puesto que supone que el mdico general decide mejor que el propio pacienteaunque se piense que va contra la soberana del consumidor. Por ello, la funcin de filtro existe en un contexto, y es expresin de mltiples factores sanitarios y no sanitarios, que como resultado final, expresa el acuerdo social por el que se otorga a los mdicos generales el monopolio del primer contacto. Mejorar el acceso a APS, plantea entre sus mltiples desafos entender la funcin vital del personal de salud dentro de la atencin primaria, como puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud. En Paraguay, La implementacin de las Unidades de Salud de la Familia es el medio por el cual el Estado paraguayo ha apostado para posibilitar el acceso a la salud de las personas, familias y comunidades que histricamente se han visto excluidas del ejercicio de este vital derecho: las personas en situacin de pobreza pobres y los pueblos indgenas. La atencin Primaria de Salud considera al sujeto en su singularidad, complejidad, integralidad e insercin socio cultural y busca la promocin de su salud incluyendo la prevencin, el tratamiento de enfermedades y la reduccin de daos o sufrimientos que puedan comprometer sus posibilidades de vivir plenamente, entendiendo la salud y calidad de vida como derecho humano fundamental considerndolo parte indisoluble, universal y responsabilidad del Estado.
PPDS. Paraguay para todos y todas 2010-2020. Eje 1: Calidad de vida para todos y todas.
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La Unidad de Salud de la Familia funciona en un territorio social definido, asumiendo sobre l la responsabilidad sanitaria y social representando el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, acercando la atencin de salud al lugar donde viven y trabajan las personas. Como parte del Sistema de Salud se articula dentro del desarrollo cultural, social, poltico, ambiental y econmico en general que busca dar respuesta a las necesidades sociales de manera integral, equitativa y justa, participando y coordinando intervenciones con otros sectores e instituciones. Por lo tanto, constituye el inicio de un proceso permanente de asistencia sanitaria que debe utilizar la tecnologa apropiada, necesaria y oportuna para resolver los problemas de salud de mayor frecuencia y relevancia en su territorio. Estimula la participacin de la comunidad y el control social en todas las fases del proceso: diagnstico, planificacin, programacin, puesta en prctica y evaluacin con actuaciones basadas en objetivos, metas, actividades y evaluacin por resultados. Como principal fortaleza, est basada en el trabajo en equipo, integrado por profesionales de la salud y diferentes actores de la comunidad garantizando la eliminacin de barreras geogrficas, econmicas, administrativas y discriminativas. Para el funcionamiento ptimo y con calidad, cada USF necesita contar con infraestructura, equipamiento adecuado y RRHH capacitados para el desarrollo eficaz y eficiente de sus funciones. a) Recursos humanos9. Es indispensable para el buen desempeo en las unidades contar con: Mdico/a. Odontlogo/a. Licenciado/a en enfermera u obstetricia. Auxiliar de enfermera. Auxiliar en odontologa. Agentes comunitarios de salud. Personal administrativo y de limpieza.
b) Infraestructura Consultorio mdico. Consultorio odontolgico.

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Para efectos de esta investigacin se har la diferencia entre componente clnico (personal de blanco y agentes comunitarios) y componente administrativo (personal administrativo y de limpieza)
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Consultorio de enfermera y obstetricia. rea de espera. Sala de Urgencias. Sala de Observacin. Sala de admisin y archivos. Sala de vacunacin. Sanitarios. Depsito de medicamentos y farmacia. Cocina. Lavadero.
c) Equipamiento: incluye mobiliario y equipo bsico de procedimientos. d) Medicamentos e insumos segn listado aprobado por la DGAPS10 y DG de Gestin de Insumos Estratgicos en Salud. La USF forma parte del primer nivel de atencin. La razn bsica fundamental para organizar los servicios de salud en niveles y dar una respuesta escalonada a las necesidades de los pacientes (el trabajo concatenado de mdicos generales y especialistas), es epidemiolgica y econmica ya que el mdico general consigue el conocimiento de la prevalencia11, complejidad y gravedad de la poblacin que es derivada a muy bajo costo por el acervo de informacin diagnstica que tiene sobre el paciente y su problema. Aquellos pacientes derivados desde la USF poseen una alta probabilidad de efectividad diagnstica, debido al conocimiento previo por parte del ESF del paciente en su medio familiar y comunitario. El acercamiento del ESF a la comunidad, ya sea personal o familiar permite ir concentrando la morbilidad, en el sentido de prevalencia, complejidad y gravedad. Un mdico general es un profesional sanitario capaz de enfrentarse a problemas de salud complejos, de gran incertidumbre, con decisiones generalmente beneficiosas para el paciente. Tan complejo es el trabajo de un cirujano cardiovascular en el quirfano de un hospital universitario como el trabajo en un pueblo remoto de un mdico general que se enfrenta a un brote de clera. Son complejidades distintas, pero en su resolucin no en su profundidad. La presencia de un equipo diversificado de funcionarios de salud permite abordar la salud desde todas las perspectivas clnicas: curativa y preventiva. Permite la oportunidad de resolver segn capacidad y acercar los servicios de salud a la comunidad con enfoque social y comunitario. Los modelos de abordaje en salud comunitaria desarrollado en otros pases, consideran de vital
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DGAPS: Direccin Nacional de Atencin Primaria en Salud. Prevalencia: cantidad de casos repetidos de una misma enfermedad
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importancia la incorporacin de los agentes comunitarios, tambin llamados Promotores de Salud, en el logro de sus metas y coberturas sanitarias. Como miembros provenientes de la comunidad los promotores de salud conocen de primera mano la realidad y necesidad de su entorno y tienen la aceptacin de la comunidad para actuar directamente en l. Son el primer nexo entre el establecimiento de salud y la comunidad. La USF permite pasar de un modo asistencialista y fragmentado de la salud a un modo promocional e integral involucrando a la comunidad en todo el proceso. Los ESF promocionan la salud y calidad de vida realizando actividades preventivas, educativas, asistenciales, de recuperacin y de rehabilitacin de enfermedades as como de vigilancia de la salud, por ello, la conformacin de estos equipos no es arbitraria ni aleatoria, sino que responde a las acciones que el equipo debe implementar en el territorio social correspondiente. La coordinacin del Equipo de Salud es ejercida por el/a mdico/a o licenciado/a en enfermera u obstetricia segn capacidad o perfil para el cargo. El/a coordinador/a depende del departamento de APS de la Regin Sanitaria y de la DGAPS. Hay USF en donde existe ms de un equipo, y el/a coordinador/a es designado/a de comn acuerdo entre los miembros de los equipos, la DGAPS y el director regional de APS, pudiendo adems ser ejercida de manera rotatoria entre los profesionales segn las necesidades del equipo. Tradicionalmente se identifican tres niveles. Primer nivel: permite resolver las necesidades bsicas y ms frecuentes en la atencin de la salud. Constituye la puerta de entrada al sistema de salud y da cobertura a 100% de la poblacin que habita en un territorio determinado. Si est bien organizado y cuenta con los recursos necesarios, puede resolver 80% de los problemas de la poblacin. Ejemplo: USF, Centro de Salud. Segundo nivel: responde a necesidades menos frecuentes y que requieren para su resolucin de procedimientos ms complejos. Se estima que entre el primer y segundo nivel se podra satisfacer entre 90% - 95% del total de necesidades de salud de la poblacin. Ejemplo: Hospital Distrital, Hospital Regional. Tercer nivel: se reserva para la atencin de los problemas poco frecuentes y que requieren procedimientos especializados y de alta tecnologa. Ejemplo: Instituto del Cncer, Hospital del Quemado, Emergencias Mdicas, Hospital de Clnicas, Hospital Neuropsiquitrico.
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El xito en la calidad del sistema asistencial requiere organizacin, integracin e interrelacin entre los diferentes niveles de atencin. Los niveles de atencin son una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos Para optimizar el sistema de salud es necesario reorientar el gasto potenciando el primer nivel de atencin, fortaleciendo la comunicacin entre los niveles y aplicando las herramientas necesarias para el monitoreo de los profesionales de salud e instituciones en sus diferentes niveles. El modelo al que se aspira es el de un sistema en el cual las personas puedan acceder a una red y no a servicios aislados, bajo la estrategia de atencin primaria, en la que los distintos componentes acten en funcin a las necesidades de los usuarios. Cabe destacar en este esquema, que para una comunicacin fluida y seria entre estos niveles mencionados, es de vital importancia contar con un sistema de referencia y contrarreferencia fortalecido, ya que se lo considera uno de los eslabones que vincula los diferentes niveles, formando una red12. Se define como referencia a la derivacin del paciente desde un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor complejidad de asistencia, debido a que los recursos propios y disponibles del primer nivel de atencin no permiten dar respuesta a las necesidades del paciente. La contrarreferencia es la derivacin de los pacientes en sentido inverso, en la cual se enva al lugar de origen la informacin sobre los servicios prestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial. Una adecuada contrarreferencia constituye la expresin formativa ms prctica, por ser un factor de retroalimentacin estrechamente vinculado con la actividad concreta que se realiza. (ver Modelo de Referencia y Contrarreferencia de pacientes en Anexo 6). Adems, la referencia y contrarreferencia sirven como herramienta legal para desligar responsabilidades en caso de negligencia de un paciente.
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Pardo, Laura et al. Sistema de referencia-contrarreferencia en pediatra Rev. Md.Urug. v.24 n.2 Montevideo jun. 2008
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III.
3.1.
METODOLOGA
FICHA METODOLGICA
Tipo de estudio: Investigacin cualitativa donde se utilizaron principalmente herramientas cualitativas para recopilar informacin de manera directa con los actores involucrados en el rea; as tambin se elabor cuadros para presentar informacin cuantitativa a partir de sus respuestas. De manera complementaria y precedente o preparatoria, se analiz informacin de fuente secundaria. Este estudio incorpora en el anlisis el enfoque de gnero. Universo: 704 USF en el territorio de la Repblica. Muestra: La muestra abarca 18 USF. Es una muestra no probabilstica intencional considerando que las USF para el estudio fueron seleccionadas segn los siguientes criterios establecidos por la DIPLANP: USF en comunidades con cobertura del Programa Tekopor Al menos dos USF de 8 departamentos, adems 2 USF de la Capital. USF instaladas desde el inicio del programa a la fecha (2009 - 2011). 80% de USF correspondientes al sector rural y 20% de USF correspondientes al sector urbano. Se consider en la muestra la diversidad cultural, seleccionando USF con cobertura en comunidades indgenas, campesinas y de migrantes. Se incluy adems, una USF ubicada en zona de frontera internacional. Unidad de anlisis: Unidad de Salud Familiar (USF)
3.2.
TCNICAS Y ACTORES
Las tcnicas de recoleccin de datos fueron las siguientes: Estudio de gabinete: Se plante un estudio preliminar de la documentacin correspondiente al Programa de Unidad de Salud de la Familia. Esta etapa previa permiti una aproximacin a la realidad completa del sistema, segn los informes oficiales.
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Entrevistas grupales con miembros del Consejo y Sub consejo de Salud. Estas entrevistas aportaron la visin grupal de la gestin con la USF, articulacin con actores locales y Regionales y participacin comunitaria.
Entrevistas semiestructuradas con actores clave: i. Pacientes que fueron derivados para conocer el funcionamiento de la red de salud y la aplicacin del sistema de referencia y contrarreferencia, as como visibilizar la realidad de los pacientes con sus dificultades y medios para resolverlas. ii. Funcionarios de salud de los ESF para conocer las actividades que realizan en la USF y comunidad y articulacin con los consejos y sub consejos y regin sanitaria. iii. Con miembros de Consejos y Sub consejos de salud para profundizar alguna informacin crtica surgida en los grupos focales. iv. Con Directores Regionales de Salud y Directores de Hospitales Distritales y Regionales para saber la percepcin del trabajo de las USF en sus zonas de cobertura.
Entrevista en profundidad con el responsable de APS a nivel nacional y su equipo para conocer la postura institucional del Ministerio de Salud y visibilizar los hallazgos encontrados.
Observaciones en terreno: La observacin estructurada de la infraestructura, equipamientos y la contextualizacin geogrfica de la USF para determinar la capacidad de respuesta de cada establecimiento al contexto inmediato en el que se halla inserto. De igual manera, la observacin en la infraestructura hospitalaria Distrital y Regional en algunas zonas para conocer la capacidad resolutiva de los establecimientos y su articulacin con las USF.
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3.3.
LISTA DE USF QUE FORMAN PARTE DEL ESTUDIO
Como se ha mencionado anteriormente la muestra abarc 18 USF, se detallan a continuacin las USF seleccionadas para esta investigacin. Tabla 1: Lista de USF que formaron parte de la muestra
Cod USF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 USF Azotey Redencin mvil indgena Lima Unin Valenzuela Minas Borja Villarrica El Triunfo Cuarto Potrero San Rafael del Paran La Paz Luque Cumbarity Asuncin Asuncin Avai Caazap Departamento Concepcin Concepcin San Pedro San Pedro Cordillera Cordillera Guair Guair Caaguaz Caaguaz Itapa Itapa Central Central Asuncin Asuncin Caazap Caazap Distrito Azotey Mvil Indgena Sgto Montana Unin Valenzuela Emboscada Boquern Caroven Repatriacin RI 3 Corrales P.S. Apeaime PS La Paz Tarumandy Villeta PS San Cayetano PS Santa Ana PS Taruma Tuparend Sector Urbano Rural Rural Urbano Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Urbano Urbano Rural Rural
Fuente: Elaboracin propia. PYTYVO. Febrero 2012.
3.4.
PROCESAMIENTO DE DATOS
A partir de la informacin recolectada de los instrumentos, se procesaron los datos utilizando diferentes tcnicas y herramientas como ser: Digitalizacin de las respuestas de los diferentes actores a travs de un scanner. Traduccin de las respuestas en guaran, cuidando preservar el sentido de las ideas expuestas. Digitacin de las preguntas abiertas. Desgrabacin de entrevistas y encuentros con los grupos focales. Anlisis de la informacin recolectada Elaboracin de tablas y grficos, a partir de la cuantificacin de las respuestas.
20
IV.
RESULTADOS Y ANLISIS
Los resultados fueron obtenidos a travs de encuesta a pacientes elegidos al azar y datos concretos proporcionados por el ESF, en cada USF visitada que cumplieran como requisito haber sido derivados al siguiente nivel de atencin, as como entrevistas a funcionarios de salud de todos los perfiles presentes en las USF; y mediante la realizacin de grupos focales con los Consejos y Sub Consejos de Salud. A continuacin se presentan los hallazgos y el anlisis cualitativo teniendo en cuenta los objetivos especficos de esta investigacin.
4.1.
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DE USF.

Grfico 1. Tiempo de funcionamiento de las USF Menos de 1 ao, 1
1 ao, 4
2 aos y ms, 13
Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012
De las 18 USF visitadas, la mayora de ellas tienen una antigedad de dos y ms aos, 4 tienen un ao, y se ha incluido una USF con menos de 1 ao. Esta desagregacin responde a los criterios establecidos en los TDR, a los efectos de identificar las experiencias de las USF con ms tiempo de trabajo local, en comparacin con aquellas cuya labor en terreno an es incipiente.
21
Es importante resaltar aquellas USF que teniendo pocos aos de implementacin trabajan coordinadamente con los Sub Consejos en donde los hay o estn en formacin (San Rafael, La Paz, Taruma, Sargento Montana, Tupa Renda, El Triunfo y Valenzuela, por ejemplo), as como tambin existen casos que teniendo dos aos o ms de antigedad, los Sub Consejos no estn creados o no trabajan con las USF.(Borja, Caroven, Unin, Tarumandy) Las USF han sido instaladas en la presente gestin gubernamental como una respuesta a la falta de acceso de la poblacin a los servicios de salud bsicos y de calidad. Es de hacer notar que las USF como tal han llegado a modificar la estructura sanitaria local. Significa que no slo se han instalado servicios de salud en lugares en donde nunca ha habido, sino que, en donde haba una estructura sanitaria mnima, ha llegado a transformarlo en un lugar con personal de blanco con alta calidad tcnica, equipos e insumos bsicos para ofrecer servicios con calidad y calidez.
Los pacientes no son nmero. Hay que tratarlos con calidad y calidez
Entrevista a Director de USF La Paz, Itapa Los servicios de salud en una comunidad visitada data desde hace 38 aos como es el caso de Unin, siendo atendida nicamente por una auxiliar de enfermera de la comunidad quien trataba de satisfacer y resolver todas las demandas de salud de la poblacin. Actualmente la USF de Unin cuenta con 2 ESF por la amplia zona de cobertura que hace las intervenciones ms eficaces y efectivas en el establecimiento y en las comunidades. En esta comunidad, como estrategia particular, los ESF alternan sus visitas comunitarias de tal manera que siempre haya un equipo completo en el establecimiento de salud. Cabe recordar que a la fecha se cuenta con 704 USF en todo el territorio nacional mediante la estrategia de la Atencin Primaria en Salud. En promedio, las USF asisten aproximadamente a 35 pacientes por da.
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Tabla 2. Cdigos de referencia de USF

TABLA DE REFERENCIA CDIGOS USF Cod USF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 USF Azotey Redencin mvil indgena Lima Unin Valenzuela Minas Borja Villarrica El Triunfo Cuarto Potrero San Rafael del Paran La Paz Luque Cumbarity Asuncin Asuncin Avai Caazap Departamento Concepcin Concepcin San Pedro San Pedro Cordillera Cordillera Guair Guair Caaguaz Caaguaz Itapa Itapa Central Central Asuncin Asuncin Caazap Caazap Distrito Azotey Mvil Indgena SgtoMontana Unin Valenzuela Emboscada Boquern Caroven Repatriacin RI 3 Corrales P.S. Apeaime PS La Paz Tarumandy Villeta PS San Cayetano PS Santa Ana PS Taruma Tuparend
Fuente: Elaboracin propia. PYTYVO. Febrero 2012.
Grfico 2. Cantidad de pacientes atendidos por da en las USF

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
80 80 60 50 30 30 30 15 35 35 30 35 25 45 30 35 20 38
Cantidad de pacientes
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Cdigos de USF Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012
La cantidad de pacientes presentada corresponde a los pacientes que son atendidos por USF dentro de sus instalaciones. Las USF que mayor cantidad de pacientes atiende son las de PS San Cayetano y 23
PS Santa Ana, ubicadas en la capital del pas con un promedio de 80 por da. Le sigue USF Unin que atiende diariamente a 60 pacientes y est ubicada en el departamento de San Pedro, una cantidad similar atiende la USF de Cuarto Potrero de Caaguaz. Las USF con menor cantidad de pacientes son la de Valenzuela y Tarum de los departamentos de Cordillera y Caazap respectivamente. Cabe resaltar que la USF de Valenzuela tiene menos de un ao de funcionamiento. Para el caso de Unin (San Pedro) y Santa Ana (Asuncin) presentan un nmero elevado de atenciones debido a la cantidad de ESF en dichas comunidades. La USF de Unin posee 2 ESF y Santa Ana posee 3. En la USF de Cuarto Potrero aumenta su promedio diario por la presencia de un profesional en Odontologa. Cabe recordar que las atenciones de los ESF aumentan por el nmero de visitas domiciliares que realizan y por todas las actividades extramurales que implementan (charlas en escuelas, grupos de apoyo y en el mejor de los casos grupos de familia, mingas ambientales, entre otras). En este punto, los funcionarios manifiestan que al momento de instalar la USF, las atenciones eran ms numerosas, pero conforme se estn aplicando las estrategias educativas y preventivas, stas han ido disminuyendo. Segn el Director de la USF de Sargento Montana Por lo nuevo (la implementacin de la USF), la gente vena a consultar porque nunca haban tenido mdico. Hoy como estamos todos los das, vienen cuando lo necesitan En Borja, Distrito de Boquern del departamento de Guair, durante el primer ao de gestin de la USF se registraron un poco ms de 1,300 atenciones, las cuales aumentaron a ms de 6,000 durante el segundo ao. Es importante resaltar que en esta localidad, el ESF cuenta con servicio odontolgico todos los das y han trabajado activamente y alcanzado las metas del programa Paraguay Sonre. Durante el monitoreo realizado se ha percibido que gracias al servicio de las USF, la afluencia de los pacientes a los hospitales distritales y regionales ha disminuido notablemente. En la visita a su establecimiento, el Director del Hospital Distrital de Repatriacin asevera: Aqu en el hospital ha bajado considerablemente la cantidad de pacientes que consultan por cosas pequeas desde que se instalaron las USF. Es necesario resaltar que en varias USF se evidencia esta misma percepcin con relacin a la disminucin de las atenciones en los hospitales gracias a la implementacin de las mismas. Por ejemplo, en Cumbarity Villeta y Emboscada Cordillera.
24
Es importante recalcar que no se encontraron datos estadsticos del impacto de la implementacin de las USF, slo datos verbales. Los responsables de la Direccin General de APS mencionan reducciones de hasta 2,000 atenciones en los hospitales gracias a la implementacin de las USF. No obstante, no se cuentan con indicadores sanitarios para medir el impacto, solamente la cobertura. Esta falta de informacin no permite establecer estrategias para alcanzar las metas epidemiolgicas especficas a cada USF. En la USF Santa Ana de distrito Capital, los agentes comunitarios de uno de los 3 ESF que estn en la USF, tienen toda la informacin sanitaria de las personas en su zona de cobertura. Para el caso, tienen la cantidad exacta de personas con diagnstico de Hipertensin reportando 91 en tratamiento (ya sea en la USF, IPS o servicios privados) y 9 sin tratamiento. Al profundizar en este punto durante la entrevista se concluye que no hay una estrategia para reducir este nmero de pacientes sin tratamiento. El objetivo primordial y con menor costo sera trabajar para incluir a estos 9 pacientes al tratamiento. Los 91 pacientes restantes ya estn dentro del sistema de salud y su acompaamiento ya est siendo implementado. Por otra parte, se nota que hay dificultades con los registros de pacientes atendidos por establecimientos de salud. Se ha encontrado que al momento de derivar a pacientes para servicios complementarios como anlisis de laboratorios, radiografas entre otros, son censados nuevamente como usuarios de primera vez. Esto fue comentado en la USF de La Paz, en Encarnacin, en alusin a la derivacin de pacientes a Fram. El Dr. Matiauda, director de la USF de La Paz comenta: Cuando enviamos a un paciente para que le hagan un anlisis de laboratorio con mi orden, en el hospital le dicen que tienen que pasar consulta de nuevo para ver si le hacen el anlisis. Para qu lo evalan de nuevo si yo ya lo hice y lo envo para que le hagan el anlisis. Yo tambin soy mdico y s lo que necesito. Esta prctica genera un doble registro con datos sesgados de tipo epidemiolgico, de cobertura y de presupuesto e implica un alto costo para el paciente en funcin al gasto de trasporte y tiempo que debe utilizar para recibir su atencin. El paciente es tomado como nmero y no como sujeto de derecho a atencin mdica y salud. Segn la estrategia de cobertura, las USF estn instaladas para atender a una poblacin en una ubicacin geogrfica definida. En todas atienden a pacientes de fuera de su zona de cobertura, ya que por la ubicacin geogrfica de su vivienda o trabajo, les resulta ms conveniente asistir a esa USF que a la que le correspondera. Esto permite ampliar coberturas y metas sanitarias al mismo tiempo que asegura el acceso universal a la salud, pero genera el problema de que al haber una falta 25
de planificacin y de un sistema de monitoreo efectivo por parte del Ministerio de Salud, tanto el presupuesto como el gasto de medicamentos e insumos no logra satisfacer la demanda de la USF. Al final, la cobertura de los ESF pasa de 3,500 (segn el manual de USF) a ms de 5,000 como es el caso de El Triunfo distrito de Repatriacin, que por estar ubicada en zona fronteriza con Caazap, Guair y Caaguaz recibe pacientes de otras zonas de cobertura con sus USF ms distantes. Las USF han permitido identificar, diagnosticar y tratar a pacientes que por su condicin econmica y ubicacin geogrfica no tenan acceso a un servicio de salud con calidad. En su momento, todas las atenciones eran resueltas por los hospitales distritales y regionales. En la actualidad son atendidas por las USF teniendo que derivar en caso de gravedad y/o complejidad mdica. Los niveles superiores de atencin en algunos casos resienten este aumento de derivaciones, pero se sabe que son pacientes diagnosticados que requieren atencin mdica compleja y de especialidad. Una Residente de Pediatra durante la visita al Hospital Regional de Encarnacin manifest: La USF est derivando muchos pacienteses bueno porque se estn identificando ms pacientes, pero no tienen para resolver. Grfico 3. Percepcin del estado de las instalaciones de las USF segn ESF
Adecuadas, 7 Inadecuadas, 11
La mayora de los ESF perciben que las instalaciones de las USF son inadecuadas para las actividades y programas que deben realizar, slo 7 de las 18 visitadas se perciben como adecuadas. En Borja, el director de la USF manifest que aunque las instalaciones estn hechas bajo el plano arquitectnico diseado para USF, an no son adecuadas porque la demanda de servicios les exige ampliar las instalaciones. Con apoyo de cooperacin internacional y por autogestin, se consiguieron 26
instrumental mdico y en un sistema de agua para mejorar la prestacin de servicios. En esta gestin del sistema de agua se benefici tambin a un centro escolar de la zona. En Azotey, las psimas condiciones de las instalaciones ponen en gran riesgo a los funcionarios y los pacientes por las grietas que tienen las paredes. Hace mucho tiempo estn solicitando su reparacin. Los funcionarios en Azotey manifiestan: desde hace 3 aos vienen a llevar fotos y nunca vienen a reparar. Muchas veces han venido. (Ver Memoria Fotogrfica del Anexo). El rea daada es en la que se ubican los servicios de Ginecologa y Farmacia. La mayora de las instalaciones visitadas tienen daada su estructura elctrica, conexiones de agua, muros perimetrales, entre otras. En RI 3 Corrales han sido vctimas de vandalismo y durante la lluvia se pudo constatar la entrada de agua por goteras y grietas del techo.
Las instalaciones no son adecuadas, pero se han adecuado

Entrevista a funcionaria USF Cuarto Potrero, RI 3 Corrales En la USF de San Rafael, departamento de Encarnacin, se pudo observar el cambio drstico en la edificacin con respecto al puesto de salud anterior. Esta USF fue remodelada con apoyo de la Gobernacin departamental y la Municipalidad. Igual es la satisfaccin en el caso de Tarum en Caazap que fue construida con fondos de la Unin Europea. Se pudo constatar modificaciones y ampliaciones en pleno desarrollo de la USF de La Paz (Itapa) y Tarumandy en Luque. En la USF de San Rafael, esta ampliacin y remodelacin ha sido detenida por falta de presupuesto. Las USF de Tupa Renda y El Triunfo cuentan con 2 piezas habilitadas como consultorio. En Tupa Renda en una pieza se implementan 5 programas.
Durante el monitoreo se ha llegado a la USF Pindoty del distrito de Villeta, dicha unidad no formaba parte de la muestra, sin embargo es importante resaltar que teniendo una infraestructura y equipamiento acorde al proyecto diseado para las mismas, construda con fondos del estado, no contaba con personal mdico, slo se encontraba en la USF la auxiliar de enfermera. La mdica y la licenciada asignadas a la USF se encontraban con licencia sin asignar algn remplazo, siendo esta responsabilidad exclusiva de la Regin Sanitaria. Por otra parte se ha visualizado que poseen una sala equipada para odontologa sin contar con un mdico odontlogo. Esta USF no cuenta con un Sub Consejo conformado. 27
Ante tal carencia el ESF de Cumbarity Villeta entre sus tantas actividades se hace cargo de esta situacin.
Actualmente, nosotros vamos a hacer un da de consulta a la semana en Pindoty, considerando que no tienen mdico. Vamos a ir el mdico y dos agentes comunitarios, de modo que los agentes comunitarios puedan identificar los casos ms urgentes. All va a ir el mdico, de modo a atender a los ms delicados. Luego les voy a atender en consultorio. Quedamos as con el encargado y con el Hospital Distrital
Grupo Focal Funcionario del ESF de Cumbarity Villeta, Central
Este hallazgo hace notar la escasa planificacin que existe entre las regiones sanitarias y el nivel central del Ministerio de Salud. Por un lado se resiente la falta de presupuesto para la apertura de nuevas USF y por otro se estn desperdiciando USF instaladas que pueden ofrecer servicios ptimos a la comunidad. No existe articulacin entre las instituciones del sistema nacional de salud y se desperdician espacios de articulacin a nivel comunitario, que podran potenciarse con la presencia local de Consejos de Salud y Sub-Consejos organizados y articulados para el logro de objetivos comunes como fortalecer el sistema de salud local
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Grfico 4. Requerimientos en las USF en cuanto a medicamentos

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
17
CANTIDAD
11 7
Cantidad insuficiente
Vencidos o con vtos. prximos
Poca variedad
No adecuados
Con respecto a los requerimientos de medicamentos, 17 de los 18 ESF mencionaron que necesitan mayor cantidad de medicamentos y 11 mayor variedad. Otro aspecto es que 7 de las 18 USF estn recibiendo medicamentos vencidos o prximos a vencer. El caso ms llamativo es el de la USF de Azotey que recibi en el 2011 Ciprofloxacina para uso endovenoso con vencimiento para el 08/11 a slo 2 meses para la fecha. Lo preocupante es que no se debe utilizar este medicamento al nivel de complejidad de una USF sino a nivel de hospital de segundo y tercer nivel de atencin. Surge la interrogante qu paciente no recibi Ciprofloxacina endovenosa y tuvo que comprar porque el hospital no tena disponible? Azotey tambin tena una importante cantidad de Metronidazol 250mg/5ml suspensin vencidos. En otras USF ha recibido jabn yodado con un mes al vencimiento y que vencido tienen que seguir utilizando. Se sabe del margen de seguridad que poseen los medicamentos para su uso de hasta 6 meses despus de la fecha de vencimiento, pero las condiciones de transporte y almacenamiento disminuyen este tiempo posterior. Es primordial que las USF cuenten con medicamentos bsicos para el tratamiento de problemas frecuentes en la comunidad como puerta de entrada y primer contacto mdico lo que permitir resolver las demandas sanitarias y evitar consecuencias clnicas y sociales en los pacientes: Asma, reacciones alrgicas, convulsiones, mordeduras por ofidios (serpientes), trauma, entre otras.
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Ayer, vino una criatura convulsionando y ni una Diazepam tenamos

Entrevista a Funcionario de USF Azotey, Concepcin Una convulsin en la infancia tiene como causa ms frecuente un proceso febril13. Al presentar una convulsin febril14 complicada, el paciente debe estar con medicamento anticonvulsivante (Fenobarbital) por lo menos por un perodo de 5 aos con controles permanentes en el hospital peditrico y con evaluacin por neurlogo. Ocasiona gasto para la familia y saturacin del sistema de salud de especialidad. Todo esto puede prevenirse mediante: a) Educacin adecuada a la comunidad por parte del agente comunitario b) Condiciones sociales y sanitarias bsicas adecuadas en la comunidad c) Acceso al servicio de salud d) Medicamentos adecuados e) Personal tcnico altamente capacitado y comprometido Con la carencia de medicamentos en las USF surgen varias interrogantes Se estn manejando datos reales del gasto de medicamento por establecimiento de salud ya sean USF u hospitales? Los reportes mensuales de gasto de medicamento que son exigidos a cada USF por la regin sanitaria son analizados y optimizados en la compra y entrega de medicamentos? Se tiene un control adecuado de los ingresos y egresos de medicamentos en los parques sanitarios? Respecto a este punto, la direccin general de APS durante la entrevista, expresa dificultades informticas y de gerenciamiento central y regional como causa del desabastecimiento y vencimientos prximos, pero no hay alguna estrategia a corto plazo para solventar esta situacin tan riesgosa para los pacientes y el sistema de salud.
13
Se entiende que una criatura hasta los 5 aos puede convulsionar por un proceso febril de fuerte intensidad debido a la inmadurez del sistema nervioso. 14 Convulsin Febril Simple se considera a un episodio convulsivo menor de 5 minutos de duracin que se presenta secundario a un proceso febril. Si dicho paciente presenta dos o ms convulsiones secundarias a fiebre o un mismo episodio dura ms de 15 minutos se considera como Convulsin Febril Complicada.
30
Grfico 5. Requerimientos en las USF en cuanto a insumos

14 12 10 CANTIDAD 8 6 4 2 0
Algodn Esparadrapo Jeringa Hilo de sutura Alcohol Bistur Soluciones estriles Tijeras Otros
6 4 2
7 5 4 2 1
Las soluciones estriles, el hilo de sutura y el alcohol son los insumos ms requeridos por los ESF, le sigue las jeringas y el bistur. Las soluciones estriles endovenosas son un insumo necesario para atender a los pacientes en cualquier parte del mundo. Los ESF ingresan a los pacientes en sus establecimientos en algunos casos y en otros en las viviendas de los pacientes para evitar hasta lo posible la derivacin. La internacin en la USF ha sido observada en San Rafael, mientras que en las USF de Sargento Montana, Borja, Cuarto Potrero, Cumbarity y El Triunfo se realiza internacin en las casas de los pacientes. Los lquidos endovenosos se utilizan para preparar a una paciente en trabajo de parto; para hidratar a una criatura con deshidratacin moderada o severa; para ayudar a disminuir los niveles elevados de glucosa en sangre; para preparar el acceso endovenoso en un paciente convulsivo o con trauma craneoenceflico moderado y/o severo; para hidratar a algn paciente con quemadura de segundo grado con ms del 20% de superficie corporal quemada; para algn paciente con mordedura por serpiente; intoxicaciones, etc. Siendo la USF el primer contacto con el paciente, debe estar dotada con insumos necesarios y adecuados para aumentar su capacidad de resolucin y disminuir las derivaciones. Derivar a un paciente con deshidratacin moderada con intolerancia a la va oral porque la USF no tenga Solucin Salina Normal o derivar una herida porque no se pueda hacer una sutura por falta de hilo es un gasto innecesario y conlleva a la saturacin del siguiente nivel de atencin.
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Grfico 6. Requerimientos en las USF en cuanto a equipos
Esterilizador Espejo bucal Oftalmoscopio Equipo de pequea ciruga Otoscopio Tensimetro Estetoscopio Camilla Oxgeno Nebulizador Bscula Silla de ruedas Aparato de rayos X Agujas dentales Cajas para clasificar instrumentos Equipos de Oficina Heladera Otros 0 2 1 1 1 1 1
2 16 5 13 8 4 6 11 8 6
14 2 5 4 6 8 10 12 14 16
Entre los equipos que ms necesitan las USF estn el oftalmoscopio, otoscopio y el oxgeno, as como tambin gran cantidad requieren de equipos de oficina como ser: sillas, mesas, escritorios, archivadores, fotocopiadoras, computadoras, ventiladores, entre otros. Teniendo en cuenta que Paraguay tiene una alta incidencia15 y prevalencia en Diabetes e Hipertensin Arterial, es necesario contar con equipos adecuados para su evaluacin y control. El oftalmoscopio es indispensable para la realizacin del fondo de ojo en estos pacientes. La formacin acadmica del mdico clnico le permite evaluar de manera completa a este tipo de pacientes. Considerando que la ceguera es una complicacin muy frecuente en estas patologas, tener este equipo en el primer contacto con el paciente y la comunidad es fundamental. En caso de ser necesaria la derivacin se hace con evaluacin completa y diagnstico preciso para el tratamiento especializado sin saturar al nivel de especialidad para realizar los diagnsticos que debieron ser hechos en el primer nivel.
15
Casos nuevos de una misma enfermedad.
32
Es de mencionar que ante la carencia y averas de los equipos mdicos, muchos de estos equipos han sido comprados por los ESF con fondos personales y donados al establecimiento o son de su propiedad puestos al servicio de la USF ya que al hacer la solicitud a la regin sanitaria, sta no cuenta con presupuesto.
4.2.
CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LAS USF
4.2.1 ATENCIONES DEL ESF

El Equipo de Salud de la Familia en su componente clnico debera estar compuesto por 9 funcionarios de manera ideal, sin embargo como se puede visualizar en el grfico 7 de las 18 USF visitadas tienen menor cantidad de funcionarios necesarios. En Santa Ana (COD. 16), que tienen 28 funcionarios, funcionan tres ESF y en Unin (COD. 04) funcionan dos ESF. El componente administrativo que es considerado parte del ESF es asumido por los funcionarios de blanco. En el caso de San Rafael en Itapa, el Consejo de Salud ha contratado un recurso para que asuma funciones administrativas. El plantel clnico en las USF visitadas est conformado por el Mdico familiar, Lic. en enfermera y Agentes Comunitarios. Slo 4 USF cuentan con Mdico odontlogo y 2 con Lic. en obstetricia. Durante las visitas a las USF, varios directores se encontraban de vacaciones y las responsabilidades del equipo recaan sobre el/la Licenciado/a en enfermera sin alterar el desarrollo de actividades.
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Grfico 7. Composicin del equipo clnico de las USF

14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 COD USF -> Mdico familiar
CANTIDAD
01 1
02 1
03 1 1
04 2
05 1 1
06 1
07 1 1
08 1
09 1
10 1 1
11 1
12 1 1
13 1
14 1 1
15 2
16 5
17 1
18 1
Mdico odontlogo
Lic. en obstetricia
Lic. en enfermera Aux. en enfermera Agentes comunitarios Voluntarios TOTAL ESF
1 2 2
1 1 3 2
1 1
2 2 1 1
1 1 3
1 3
1 1 5
1 2
1 6 1
1 1
1 1
1 1 2
1 1 3
2 3 9
5 4 14
1 1
1 1
10
16
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Es de vital importancia hacer notar y recalcar que la mayora de los mdicos directores de las USF visitadas manifestaron que su formacin pregrado ha sido en el extranjero, ya sea en la Escuela Latinoamericana de Medicina en Cuba o en Bolivia. Este dato permite entender el compromiso humano y social que tienen en la comunidad ya que las escuelas de medicina extranjeras se forman en la base de la Atencin Primaria en Salud como eje fundamental del sistema de salud. No se pretende afirmar que los sistemas de salud pblica cubano o boliviano sean efectivos y eficientes, sino que es la escuela de medicina la que est acorde a las necesidades y realidades comunitarias. El conocimiento tcnico y las herramientas comunitarias adquiridas en su formacin permiten ofrecer un servicio con calidad y calidez en el establecimiento de salud y la comunidad. El enfoque comunitario de la medicina basado en educacin y prevencin, sin olvidar la curacin, ofrece atenciones efectivas y eficaces a un costo accesible a la comunidad y sistemas de salud que las har sostenibles en el tiempo. Se han encontrado USF en las cuales los miembros de la comunidad asumen como agentes comunitarios, pero no cuentan con rubro por parte del Ministerio de Salud y es por ello que figuran como voluntarios como es el caso de Caroven y Borja, ambos en el departamento de Guair. En la 34
USF de Guaz Ojopi, distrito de Valenzuela en el departamento de Cordillera, el plantel de salud, destina parte de sus honorarios de manera mensual, a fin de pagar el salario a una agente comunitaria, cuya labor es de suma importancia para la compaa. Otro aspecto detectado en el monitoreo fue el compromiso asumido por la mayora de los equipos de salud familiar, donde se ha comprobado que realizan diferentes acciones con el fin de servir a la comunidad. Se observa que las USF ubicadas en zonas con una alta densidad poblacional tienen ms de un equipo de salud familiar. Para el caso de Santa Ana en Asuncin, hay un nmero elevado de agentes comunitarios porque son 3 ESF en total y la densidad poblacional es elevada, correspondiendo a la zona del Baado Sur. Igual criterio se cumple en Unin, San Pedro con 2 ESF en la Unidad de Salud de la Familia. Aunque el manual de funcionamiento de las USF considera la presencia de un profesional de la Odontologa y Agentes Comunitarios, se ha podido constatar que slo en 4 USF hay Odontologa y en 7 USF hay Agentes Comunitarios. En el caso de La Paz, en Itapa, la profesional de Odontologa ha sido contratada por el Consejo Local de Salud para brindar atencin odontolgica diariamente. Respecto a los agentes comunitarios, segn el manual, deben ser 5 por ESF. Se observa que, an en los ESF que cuentan con agentes, no se han cubierto la totalidad de los recursos considerados mnimos necesarios para la realizacin de actividades. Los agentes comunitarios son una pieza clave en el ESF ya que se dedican exclusivamente a apoyar las tareas de campo. Son miembros activos de la comunidad; lderes comunitarios que son aceptados y apoyados en sus lugares. Conocen las necesidades de su comunidad y estn comprometidos con el desarrollo del sistema de salud local. Es de mencionar que la incorporacin de los Agentes Comunitarios (AC) no ha podido concretarse en la mayora de las USF, segn datos de la Direccin General de APS slo existen 100 USF aproximadamente con AC de las 704 USF instaladas. De las 18 USF que conformaron la muestra para el presente estudio, 11 no cuentan con Agentes Comunitarios. En Azotey, se encuentran 2 agentes comunitarios trabajando activamente y un tercer agente a quien se le adjudic la plaza, antes de asumir se retir por motivos personales. Cuando se hizo la solicitud
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del rubro para el nuevo agente comunitario que correspondera a la USF, esta solicitud fue rechazada aduciendo problemas administrativos.
Estuvimos pidiendo el rubro del agente todo el tiempo. Luego nos dicen q ue el rubro se perdi. Cuando preguntamos nos dijeron que el rubro se haba perdido porque nosotros no procuramos y siempre lo estuvimos pidiendo
Entrevista a funcionaria de USF Azotey, Concepcin Los agentes comunitarios juegan un papel importante para mantener la cercana del sistema local de salud con la comunidad. Trabajando de manera organizada y planificada, los agentes comunitarios realizan tareas para identificar pacientes con algn problema de salud, falta de vacunas, falta de tratamiento de pacientes crnicos, nuevas embarazadas, infantes con desnutricin, entre otras. Los agentes comunitarios han sido capacitados con herramientas en salud comunitaria y poseen un alto criterio tcnico para la complejidad de su trabajo, aunque resienten que no hay un programa permanente de capacitacin. Saben identificar lo anormal para poder derivar al establecimiento de salud del cual son integrantes para luego ser atendido por el personal clnico. Los agentes comunitarios son una pieza crtica en los sistemas de salud locales. As mismo, los funcionarios clnicos del ESF, aparte de tener su responsabilidad tcnica en el establecimiento deben preparar los informes que son exigidos por las regiones sanitarias (informes epidemiolgicos, de gastos de medicamento, de vacunas, de PAP, etc.). Segn el manual de USF, el Equipo de Salud Familiar debe estar conformado tambin por personal administrativo y de limpieza; los funcionarios de blanco asumen estas dos actividades debiendo invertir menos tiempo en las tareas comunitarias para las que han sido contratados. Otras de las responsabilidades que asumen los ESF, en algunas USF (Boquern, Caroven, PS San Cayetano, PS Santa Ana) son las actividades que les corresponden a los Sub Consejos para gestionar recursos financieros, dotacin de medicamentos e insumos entre otros, restando a sus funciones clnicas. Por otra parte, los voluntarios como miembros de la comunidad estn ubicados en puestos estratgicos: directores o maestros de escuela, miembros de las juntas de saneamiento, miembros de los Sub Consejos locales de salud, etc. quienes participan en la red local de salud, ya sea
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identificando y derivando pacientes a las USF como trasladando a los pacientes al nivel secundario o terciario de atencin. Los voluntarios no asumen roles tcnicos o clnicos complejos, sino que identifican y activan la red de comunicacin con el ESF local para establecer la estrategia de atencin adecuada para cada caso. Se han establecido protocolos de identificacin y respuesta16 con los ESF que es necesario sistematizar adecuadamente para dar una respuesta oportuna y aplicable a cualquier situacin.
Una de las limitantes para dar respuestas a la comunidad es el horario de atencin del ESF, atendiendo a que las enfermedades se presentan en cualquier da y hora.
Algunas USF prestan atencin continua ya que los ESF viven dentro del establecimiento o en la comunidad lo que permite su disponibilidad fuera del horario que fueron contratados.
Por otra parte, ante esta circunstancia y atendiendo el compromiso de prestar un servicio de salud de calidad, en la USF Santa Ana (distrito Capital) que por contar con tres equipos de salud familiar se, entre los ESF y el responsable de APS, se decidi implementar la estrategia de trabajar en horarios escalonados lo que permite tener disponible el establecimiento de salud desde las 7:00 am hasta las 6:00 pm. Esto contribuye tambin a la disminucin de las derivaciones innecesarias y fomenta la derivacin adecuada, la cual en esta USF es mediante la red de SEME (Servicio de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias)17 que garantiza un lugar en el hospital al paciente derivado
Sin embargo es importante resaltar que esta estrategia no puede ser aplicada en aquellas USF que cuentan solamente con un ESF.
16
Denominado de esta manera en este informe. Consiste en la comunicacin va celular con cualquier miembro del ESF para dar a conocer alguna emergencia y recibir indicaciones tcnicas para el tratamiento a seguir, ya sea control en el lugar inmediata o al da siguiente o derivacin. 17 Segn el mdico de un ESF de Santa Ana, manifiesta que la red de referencia en su rea de cobertura que es en distrito Capital, utilizan los servicios del Sistema de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias, el cual se activa con la llamada del mdico. En el SEME es un especialista el que recibe la llamada y decide hacia qu establecimiento derivar en base al cuadro clnico presentado tratando de garantizar un espacio en el centro de referencia adecuado. Luego es enviada la ambulancia del SEME para movilizar a los pacientes hacia su destino..
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Las comunidades al ser parte de su sistema de salud local, se empoderan de la capacidad de resolucin comunitaria y apoyan activamente a los ESF. La participacin comunitaria es fundamental para el desarrollo de las actividades de la USF en el alcance de las metas sanitarias locales.
Grfico 8. Actividades desarrolladas en las USF
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
18
18
18
18
17
18
16
15
CANTIDAD
Consulta externa
PAI Planificacin (Vacunacin) Familiar
Pequea Ciruga
PAP
Terapia respiratoria
Control Prenatal
Odontologa
Clubes de apoyo
De las 18 USF visitadas slo 4 estn acondicionadas para realizar consultas odontolgicas, 16 realizan terapia respiratoria, 17 PAP y la totalidad de las USF visitadas desarrollan actividades de consulta externa, PAI, planificacin familiar, pequea ciruga y control prenatal. En cuanto a clubes de apoyo, 15 de las USF visitadas realizan actividades de apoyo para embarazadas, madres, adultos mayores, adolescentes, hipertensin arterial, diabticos, salud bucal, nutricin, prevencin del VIH/SIDA, entre otras. Como se muestra, todas las USF prestan los servicios bsicos de atencin primaria y con una gran calidad a pesar de las limitaciones en infraestructura y equipos. La atencin odontolgica es uno de los servicios que ms demanda tienen las USF. En dos USF es a tiempo completo y en las restantes se atiende 2 veces por semana. Hay 2 USF que no cuentan con compresor para nebulizaciones (por estar arruinados) ni con baln de oxgeno, teniendo que recurrir en situaciones de Espasmos Bronquiales y/o Crisis Asmticas a
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resolver con el inhalador de Salbutamol18. Las USF como primer contacto sanitario en la comunidad debe contar con oxgeno, pero al terminarse no hay una gestin que lo remplace rpidamente encontrando USF con casi un ao sin contar con ello, para el caso de Tupa Renda, Caroven, Cuarto Potrero y Unin. Esto limita los servicios prestados por la USF. Para la realizacin de la prueba de deteccin precoz de cncer crvicouterino (Test de Papanicolau o PAP), la USF que no lo realiza (Redencin Mvil Indgena) expone sus razones: primeramente, el ESF est compuesto solamente por hombres generando una limitante cultural en la poblacin indgena femenina; y en segundo lugar, en las comunidades indgenas no se cuenta con una infraestructura adecuada para ofrecer a las pacientes un lugar con la privacidad y comodidad necesarias para realizar la prueba. Para solventar esta baja cobertura, las pacientes son derivadas hacia el hospital regional donde son atendidas por personal femenino y en locales adecuados saturando an ms el hospital y a un costo que las pacientes deben asumir para el transporte hacia el mismo. Se retoma el punto de la falta de planificacin por parte de la Regin Sanitaria que debera incluir a una funcionaria en el ESF. Los grupos de apoyo son espacios comunitarios en los que los ESF renen a pacientes con una misma enfermedad o condicin (embarazadas, desnutridos/as) en los que hacen charlas especficas a su estado y logran educacin continua en la comunidad. Estos espacios son generados en las casas de la comunidad lo que permite un entorno familiar y de confianza entre comunidad y ESF. En otras USF son llamados grupos de familia. Los grupos de familia permiten que todos los miembros de la familia y resto de comunidad se acerquen para aprender y comprender sobre diversas enfermedades para ser parte activa en los tratamientos. En cualquiera que sea el caso, la participacin comunitaria es alta y el acercamiento del ESF es ms personal e ntimo porque se conoce a la persona desde su vivienda y familia al mismo tiempo que permite conocer el entorno social para entender las dificultades que tienen los pacientes para acceder al sistema de salud y ser parte de su satisfaccin al continuar tratamiento y recuperar la salud. Esto ha permitido que los ESF sean muy queridos y apoyados en las comunidades.
18
Mdicamente, el inhalador de Salbutamol tiene sus indicaciones precisas y resultados limitados y no puede ser usado en toda la poblacin, menos en los adultos mayores por los efectos cardiacos que produce. Una persona con un Espasmo Bronquial severo, aparte de Salbutamol como dilatador bronquial necesita Oxgeno
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Grfico 9. Soluciones dadas en las USF a los pacientes derivados

18 16 14 CANTIDAD 12 10 8 6 4 2 0 Atencin y tratamiento completo Atencin, inicio de tratamiento y derivacin Fue derivado No fue solucionado
17
14
Mala atencin
Buena atencin
Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012
El Grfico 9 nos muestra que, de la informacin recabada de los pacientes cuyo criterio de inclusin era haber sido derivado, 14 casos recibieron Atencin e inicio de tratamiento en las USF antes de ser derivados. Por otra parte se visualiza que 17 de los casos fueron directamente derivados a otras instituciones. Toda persona que acude a las USF es atendida por los Equipos de Salud Familiar y se trata de resolver su problema de salud de la mejor manera posible, siendo necesaria la derivacin en casos complejos.
El paciente que se reporta como No fue solucionado (en la USF) corresponde a una joven en San Rafael en el departamento de Itapa con amenaza de aborto, que debido a la gran demanda que en ese momento se contaba en la USF de San Rafael decidi trasladarse al hospital ms cercano para su atencin adecuada.
Por su parte, Atencin y tratamiento Completo se refieren a pacientes que debieran ser derivados pero debido a su grado patologa y la capacidad de respuesta del ESF estn siendo atendidos en su domicilio. Esta situacin fue encontrada en la USF de Villeta (Cumbarity), en Cuarto Potrero (Gaaguaz) y de Sgto Montana (Unin), en donde pacientes que por su edad avanzada y/o estado 40
de abandono no pudieron movilizarse hacia el Hospital o USF inclusive por lo que el ESF decidi dar tratamiento completo en la comunidad, obteniendo resultados satisfactorios en beneficio de los pacientes.
4.3.
DERIVACIONES DE PACIENTES
La necesidad de derivar a un paciente se basa en criterios mdicos concretos y en cuadros clnicos especficos. Cada ESF tiene la suficiente capacidad y criterio tcnico para decidir el tratamiento ms adecuado a seguir segn el cuadro clnico de cada paciente. Adems del cuadro clnico, los elementos a considerar por los ESF son: las condiciones de los establecimientos de salud, el equipo mdico e instrumental disponible, la posibilidad de complicaciones y la necesidad de medicamento especializado bajo control hospitalario.
Muchos de estos casos no han llegado a consultar al establecimiento, sino que han sido detectados por el equipo de salud en sus visitas domiciliarias y atendidos en su vivienda (Borja, Sargento Montana). Otros casos son detectados con la modalidad Consultas Extramurales implementadas en las USF. Esto consiste en montar una unidad de atencin en una plaza, una escuela, una cancha o en algn otro lugar, para acercarse a la comunidad. Muchas veces, estas actividades son realizadas al momento del cobro por parte de los beneficiarios de Tekopor como en el caso de la USF de Cuarto Potrero. El llevar los servicios de salud hasta la comunidad permite generar confianza en el sistema y disminuir las tasas de incidencia y prevalencia de varias enfermedades y evitar complicaciones en pacientes que por diversas razones no acuden al establecimiento de salud.
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Grfico 10: Patologas presentadas por pacientes al momento de ser derivados de las USF
Otro Tuberculosis Intento de suicidio Hepatitis Aborto Trauma Peritonitis Parto Osteognesis imperfecta Neumona Hipertensin Diabetes Cardiopata Cancer Anemia severa 0 1
1 3 1 1 3 6 1 6 1 2 2 3 1
2
1
2 3 4 CANTIDAD 5 6 7 8
En su mayora los pacientes que fueron derivados de las USF a otras instituciones correspondan a casos de parto por ser un procedimiento del Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud y trauma por no contar con los equipos adecuados para realizar los procedimientos. Los dems problemas de salud como se muestra en el Grfico 10 son afecciones que no pudieron ser resueltas debido a la gravedad de la enfermedad: Peritonitis, Neumona, Hipertensin, Cardiopata, Diabetes, entre otras.
Como se ha mencionado previamente, el mayor nmero de pacientes derivados son las embarazadas para atencin del parto. En este caso, es un protocolo institucional de proporcionar a la mujer un parto seguro dentro de las instalaciones hospitalarias por lo cual no incide mayormente en la capacidad resolutiva de la USF. Se considera a estas pacientes como derivadas porque las USF no tienen los insumos necesarios ni las instalaciones adecuadas para la atencin de parto aunque los ESF tengan el conocimiento tcnico y el personal especialista en obstetricia para poder hacerlo.
Todas las USF ofrecen los servicios de control prenatal. Durante las visitas domiciliares encuentran a embarazadas sin control que son incorporadas al sistema dando el seguimiento oportuno y 42
adecuado. Los voluntarios participan en la identificacin de pacientes para reportarlos al ESF y tomar las medidas necesarias.
A nosotros nos dicen chismosos porque cuando encontramos a alguna embarazada y nos damos cuenta que no est en control, le avisamos al doctor o a la Licenciada para que la visiten
Grupo focal. Presidente del Sub consejo de salud de Sargento Montana, San Pedro Las comunidades solicitan que la USF tenga la capacidad de atender partos de manera regular, pero implica una mayor inversin en equipo de neonatologa por lo que resulta ms rentable potencializar los recursos existentes. En este momento algunas lo hacen de emergencia como el caso de Azotey quienes atendieron un parto el 6 de Enero de 2012 por llegar en fase terminal del trabajo de parto.
Respecto a los traumas, en su mayora son por accidentes de motocicleta debido a la imprudencia por la ingesta de bebidas alcohlicas; y aunque hay campaas educativas no se percibe que las mismas hayan podido causar algn impacto en la prevencin. Entre las patologas descritas, son los traumas los que mayor gasto representan para los sistemas sanitarios y econmicos locales por el aumento en la tasa de discapacidad en la poblacin joven y econmicamente activa.
Los otros casos mencionados representan patologas que definitivamente necesitan abordaje por especialista en un centro de atencin de mayor complejidad. La Diabetes e Hipertensin son patologas genticamente determinadas y la prevencin de complicaciones es alcanzable si se cuenta con los insumos necesarios para el diagnstico, seguimiento y medicamentos para el tratamiento adecuado. En Tarumandy, el director de la USF comenta que en su USF no cuentan con Insulina de Accin Lenta (que es vital en el control de ciertos pacientes con Diabetes). Se hicieron gestiones con el Jefe de Emergencias del Hospital de Luque quien facilit la gestin en la farmacia del hospital. Al llegar al hospital, la persona encargada de farmacia no quiso suplir la receta. La paciente con Diabetes ya haba sido amputada de un pie por falta de medicamento y control y se encontraba con un proceso infeccioso en su otra pierna con riesgo de amputacin. El doctor realiza curaciones en el domicilio de la paciente de la misma manera que se debe hacer en el hospital.
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Con los insumos necesarios, los pacientes pueden ser atendidos sin problemas en su comunidad siempre y cuando la complejidad y/o gravedad o las medidas oportunas y adecuadas del ESF no sobrepasen su capacidad de resolucin.
De acuerdo a las observaciones en terreno, los ESF poseen suficiente criterio tcnico para manejar los cuadros clnicos en sus comunidades y al analizar la situacin clnica de estos casos derivados, se ha podido verificar la necesidad real de la derivacin a hospitales con equipamiento mdico adecuado o con presencia de especialistas.
Un elemento clave a destacar de las USF analizadas es el nivel de compromiso de los mdicos y su equipo con la poblacin a la que sirven. En la mayora de los casos, el ESF vive en las comunidades que les corresponde cubrir, por lo tanto ofrecen servicios de acompaamiento real a las familias fuera del horario para el cual han sido contratados, asumiendo inclusive los costos de los tratamientos y traslado de pacientes, en caso de ser necesario. Grfico 11. Causas de las derivaciones de pacientes desde la USF a otras instituciones
Procedimiento institucional, 6
Equipos inadecuados, descompuestos y/o inexistentes, 3 Farmacia desabastecida, 1 Falta de mdico, 1
Gravedad de la enfermedad, 23
Las causas ms frecuentes de las derivaciones corresponden a 23 pacientes por Gravedad de la enfermedad, 6 derivaciones por Procedimientos Institucionales (partos), 4 por Equipos inadecuados, descompuestos y/o inexistentes, 1 por Falta de mdico y otro por Farmacia desabastecida,
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La cantidad de casos que se logr resolver en la comunidad fue debido a que su complejidad y equipamiento lo permiti. Para el caso que se reporta como falta de mdico es una situacin muy frecuente cuando se explora en todas las comunidades, pero es de aclarar que la ausencia del mdico o licenciado/a no es por razones de irresponsabilidad o falta de compromiso del ESF, sino que es para acompaar a las comunidades por medio de las visitas domiciliares y/o por reuniones en la regin sanitaria respectiva a la que deben asistir de manera obligatoria. Como se mencion, los ESF poseen tareas administrativas que deben cumplir paralelamente a su funcin tcnica.
Un caso crtico es el observado en Tarumandy (distrito de Luque) en donde durante la visita las funcionarias a cargo del establecimiento eran 2 agentes comunitarias, considerando la ausencia reiterativa del doctor. No pudieron entregar medicamentos a pacientes que consultaban, adems de expresar que derivan pacientes sin la debida referencia. En la entrevista manifestaron que es una orden directa de la regin sanitaria de no entregar medicamentos sin la indicacin mdica ni pueden firmar la hoja de referencia y no tienen el respaldo clnico ni administrativo del mdico. Al explorar en el resto de USF, todos los funcionarios manifiestan segn palabras de la licenciada en La Paz, departamento de Itapa: aqu en la USF se trata de resolver s o s. Para este tipo de situaciones, como es el caso de Tarumandy, es necesario que el MSPBS viabilice estrategias alternativas.
4.4.
IMPACTO SOCIAL DE LA DERIVACIN DE PACIENTES

Grfico 12: Principales dificultades de los pacientes derivados
30 25
26
20
CANTIDAD
15 10
12 8 4 2 1
5 0
Cobertura geogrfica
Controles
Costo de tratamiento
Distancia
Transporte
Dificultad en la comunicacin
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Si bien se obtuvieron datos de 34 pacientes, en el grfico se visualiza las respuestas de 33, debido a que uno de ellos report que no le genera dificultades la derivacin.
Al explorar las principales dificultades de los pacientes al ser derivados, 26 manifiestan que es el Transporte y 12 mencionan la Distancia de su hogar a la institucin que se le deriva. Asimismo 8 pacientes mencionaron que el costo del tratamiento es otro de los inconvenientes que se les presentan.
La dificultad de la comunicacin se refiere a que los pacientes que son derivados muchas no tienen los suficientes recursos econmicos para poder comunicarse con sus familiares al momento de ser derivados. En muchos casos acuden desde largas distancias o se trasladan por caminos de difcil acceso y no tienen la facilidad de poder avisar a sus familiares cuando por la gravedad o complejidad de su padecimiento se decide en la USF proceder a la derivacin.
Tupa Renda distrito de Ava, departamento de Caazap, es una USF designada como mvil indgena y necesitan su vehculo para el traslado a las comunidades y de los pacientes delicados que son derivados. Por disposicin regional, al momento de la visita, el ESF manifest que su mvil se encontraba hace 22 das en el Hospital Distrital de Caazap, imposibilitando las visitas del ESF a las comunidades y el traslado de pacientes.
Por otro lado, aunque localizada en la periferia del casco urbano de Concepcin, Redencin tiene dificultades para la movilizacin. La USF posee mvil, pero no es adecuada para el trabajo que debe realizar y fuera del horario laboral incluyendo fines de semana no se cuenta con ella. Se atienden 5 comunidades indgenas y todas reclaman la propiedad del mvil que fue entregado por medio del Consejo Regional de Salud.
La localizacin de la mayora de USF es en puntos distantes para alcanzar una buena cobertura de servicios de salud, pero afecta considerablemente al momento de derivar a los pacientes al no contar con vehculos adecuados institucionales ni comunitarios. La patrullera, conocida en varias comunidades como patrulancia, es en muchos casos la nica opcin para trasladar pacientes a cualquier hora pero con un costo de combustible que cubre el paciente o los ESF. En otros casos, los
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vehculos de los funcionarios de salud (motos, camionetas) son utilizados para el traslado de pacientes asumiendo todos los costos de manera personal sin importar el monto.
Muchas veces la patrullera se utiliza para trasladar a los pacientes cuando nosotros no podemos. Se convierte en la patrulancia de la comunidad. Hay que pagar el combustible. La gente no tiene para pagar. Nosotros les damos la plata porque no vamos a permitir que porque no tienen se mueran en la comunidad. Dicen que despus nos van a pagar, pero ya sabemos que no lo harn
Comentario de Funcionario de USF Tupa Renda, Caazap.
Respecto a las principales dificultades a las que los pacientes se enfrentan al ser derivados, identifican una serie de puntos crticos que en su percepcin es fundamental su abordaje y solucin. Grfico 13. Puntos de impactos negativos o crticos que es necesario modificar
NS/NR, 5 Transporte inadecuado, 6
Desabastecimiento de medicamentos e insumos, 16
Instrumentos inadecuados, descompuestos y/o inexistentes, 3
Falta de funcionarios calificados, 2
Falta de educacin preventiva, 2
De los 34 pacientes encuestados 16 manifiestan que el principal punto de impacto negativo necesario a modificar corresponde al desabastecimiento de medicamentos e insumos; as mismo 6 expresan que es el Transporte inadecuado desde sus comunidades hacia el centro de referencia; 3 manifiestan
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que son los Instrumentos inadecuados y/o descompuestos, as como tambin existen 5 personas que no saben cul es el punto crtico que se debe mejorar.
En la mayora de los casos son los vehculos de los funcionarios (motos, camionetas) las que son utilizadas para el traslado de pacientes a los hospitales si su estado lo permite.
El otro da, fuimos a ver a un seor que vive slo con su hermana. Lo encontramos mal. No tenemos ambulancia y estaba lloviendo. El seor tiene anemia severa. En la moto lo llevamos al hospital () El hospital no est lejos. Est a 7 km, pero cuando llueve la calle se pone muy mal. Ya nos hemos cado varias veces y as nos toca llevar a la gente.
Funcionaria de ESF Caroven, Guair
Segn la Declaracin de Alma Ata, La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin, y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autoconfianza y autodeterminacin. Se pudo observar que la mayora de las personas que acuden a la USF o son derivadas a los hospitales deben en algn momento asumir adems del transporte, el costo de su tratamiento debido a la carencia en los establecimientos de salud. Este costo es extremadamente alto en relacin a su situacin econmica. Los pacientes hacen cualquier cosa con tal de resolver su problema an a costa de agudizar su situacin de pobreza.
Para comprar la platina tuve que vender un terreno porque en el hospital me dijeron que sin eso no la podan operar
Madre de paciente con Osteognesis Imperfecta, Borja, Guair
Los funcionarios de los ESF tambin tienen una percepcin del tipo de atencin que reciben los pacientes al ser derivados hacia el siguiente nivel de atencin
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Grfico 14. Tipo de atencin que reciben los pacientes que son derivados al hospital distrital
Psima, 2
NS/NR, 2 Buena, 8
Mala, 4 Excelente, 2
El equipo de salud familiar fue consultado sobre la percepcin que tienen de la atencin que reciben los pacientes derivados en el hospital distrital y 8 mencionaron que la atencin es buena, 2 excelente, 4 mala, 2 psima y 2 no responden.
Nos atienden bien pero no nos dan la solucin completa porque no nos dan medicamentos
Grupo Focal Paciente de USF de Valenzuela, Cordillera
Los pacientes son recibidos en los hospitales distritales donde resuelven su problema de salud y si su capacidad de respuesta es sobrepasada son derivados al siguiente nivel de complejidad. La percepcin de los funcionarios se basa en que en la mayora de los casos ellos mismos acompaan a los pacientes en la derivacin.
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Grfico 15. Responsables de los puntos de impactos negativos o crticos que se deben modificar
USF, 1
NS/NR, 17 USF, 1
Ministerio de Salud, 12
Pacientes, 1
La mayora de los pacientes no saben quines son los responsables de mejorar los puntos de impactos negativos o crticos en el sistema de salud. Segn 12 entrevistados/as el responsable es el mismo Ministerio de Salud y 3 personas cargan la responsabilidad al Consejo y/o Sub Consejo de Salud ya que son los referentes comunitarios y responsables de la salud local.
4.5. GESTIN Y ARTICULACIN LOCAL

4.5.1 CONSEJOS Y SUB CONSEJOS DE SALUD
Ya se ha mencionado la participacin comunitaria como un elemento vital en el desarrollo. Durante las visitas realizadas se pudo constatar el trabajo activo de algunos Consejos y Sub Consejos, otros en formacin con poco o nulo acompaamiento municipal ni de la regin sanitaria y otros atados a problemas y manipulacin poltica. Las comunidades en su mayora saben de la presencia de los Sub Consejos de salud y participan en las actividades que stos realizan, pero no se percibe un empoderamiento de la comunidad con su Sub Consejo de Salud. No se percibe un empoderamiento de la comunidad con su centro de salud aunque apoyan algunas actividades que se realizan. Esto podra explicarse en el concepto de que la salud es responsabilidad del Estado. Al hacer las reuniones con los Sub Consejos principalmente, no tienen una idea clara de las funciones que deben realizar siendo el caso ms evidente en Tarumandy y Valenzuela. Por otro lado, los Sub Consejos de Salud en
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Tarum y Tupa Renda departamento de Caazap, El Triunfo en Caaguaz, Tarumandy as como los Consejos de Salud de San Rafael y La Paz en Itapa se sienten abandonados por todas las regionales de salud. Segn la Ley 1032 (Anexo XX), se establece una cadena de articulacin interinstitucional que incluye a sectores sociales y sector salud, desde el nivel ejecutivo hasta el comunitario. El Consejo Local de Salud est constituido por la reunin general de los representantes de las diferentes instituciones relacionadas al sector. La mesa directiva estar integrada por el presidente, que ser ejercido por la Direccin de Higiene y Salubridad de la Municipalidad. Este dato es de suma importancia y ser retomado ms adelante.
Los Consejos tienen como objetivos: a) Impulsar el Sistema Nacional de Salud, mediante la concertacin y coordinacin interinstitucional de planes, programas y proyectos de inters nacional, regional y local, en directa relacin con las prioridades detectadas en las diversas reas de accin sanitaria, y asegurar a toda la poblacin la atencin integral y solidaria en calidad y equidad; b) Participar en la formulacin de los lineamientos de la poltica y estrategia nacional, regional y local de salud, acorde con la poltica nacional de desarrollo; c) Evaluar peridicamente la aplicacin de la poltica y estrategia nacional, regional y local de salud y formular las recomendaciones pertinentes al Comit Ejecutivo; d) Realizar, en niveles e instancias pertinentes, propuestas para que los dems sectores del pas adecuen sus actividades a la poltica y estrategia Nacional de Salud y Bienestar Social; e) Considerar y fiscalizar el cumplimiento del plan nacional de salud y su ejecucin presupuestaria.
La Ley agrega que el funcionamiento de los Consejos se ajustar a procedimientos que precautelen la activa participacin de los representantes de instituciones u organismos que la integran, propendiendo a la sistematizacin de los mismos a travs del registro de las actuaciones realizadas y total transparencia en el sistema de informacin hacia dentro y fuera de la organizacin. Los Consejos de Salud reciben por parte del Ministerio de Salud, a travs de la Oficina de Descentralizacin, recursos financieros conocido como Fondo de Equidad en Salud, el cual es un apoyo para los Consejos a fin de colaborar con la estrategia de salud a nivel local. Este monto, que es 51
entregado de manera mensual, previa rendicin de cuentas, vara segn densidad poblacional; por ejemplo, los Consejos de San Rafael y La Paz reciben Gs. 10.000.000 y el Consejo de Villarrica recibe Gs. 41.000.000. Es importante destacar que los recursos entregados no son suficientes para las necesidades que deben ser satisfechas en rea de salud.
El Consejo mismo del pueblo no est bien organizado, no estn trabajando bien pero reciben recursos, y realmente una parte de los recursos tiene que venir ac para el Sub consejo, pero no llega. Pero ellos tienen conocimiento de este Sub consejo
Grupo Focal Funcionario de ESF Valenzuela, Cordillera.
En este sentido, los Consejos de Salud deben ser parte del esfuerzo de lograr una sostenibilidad social y econmica del sistema de salud. Los Consejos de San Rafael y La Paz en Itapa, a pesar de tener un alto compromiso e iniciativa a nivel local, carecen de las herramientas bsicas para lograr una buena gestin. As como tambin no cuentan con el acompaamiento del sector salud, no poseen el reglamento o manual de funciones bsico en el cual se establezca el alcance de su accionar; necesitan mayor capacitacin en trminos de planificacin, manejo de recursos y rendicin de cuentas. Entre otras limitantes expresan la falta de apoyo logstico y financiero suficiente por parte del Estado y de las organizaciones civiles.
Parece que el Ministerio nos pasa el canasto

Grupo focal. Miembro de Consejo de Salud San Rafael, Itapa
El Consejo de Salud de La Paz tiene una particularidad: el director de la USF es el presidente del Comit Ejecutivo, considerado como el respaldo tcnico de las gestiones del Consejo. No forma parte del Consejo pero se encuentra en estrecha relacin con ste y que incluso particip con la mediacin del Director Regional de Salud de Itapa en la re-conformacin del Consejo que previamente responda a intereses alejados de sus objetivos principales.
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Lo que ha podido observarse es que los Consejos de Salud por estar ubicados en los distritos dedican sus recursos a las gestiones de los Hospitales Distritales. Este es el caso del Consejo de Salud de Villarrica, el cual tiene entre sus miembros a un ex director del hospital y conocen todas las necesidades del hospital destinando todos sus recursos en este sentido. Los Consejos de Salud de San Rafael y La Paz en Itapa as como los Consejos de Salud en formacin de Azotey en el departamento de Concepcin y en Lima departamento de San Pedro, por no contar con hospital distrital en su zona dedican todo su esfuerzo a los Sub Consejos de Salud. En este ltimo caso, el Consejo de Salud de General Resqun es el que ha estado a cargo de la zona de Lima y han apoyado gestiones en las diferentes USF de su entorno. Se pudo constatar las reparaciones en la USF de Lima y la implementacin de la Farmacia Social en Sargento Montana con el apoyo de la gobernacin departamental. En otros como Cumbarity, en Villeta, obtienen significativos recursos de algunas empresas de la zona para compra de medicamentos e incluso de construccin, equipamientos e insumos. La USF de Emboscada, cuenta con un Sub Consejo y un ESF comprometido con la comunidad, stos no reciben los recursos financieros y realizan actividades para recabar fondos a fin de paliar necesidades del puesto de salud.
Durante el ao hacemos actividades, cuando no contamos con dinero para los gastos realizamos actividades. Ayuda econmica no recibimos de ellos (refirindose al Consejo) y la Municipalidad nos ayuda en algunas cosas pero aporte en efectivo, no.
Grupo Focal Funcionario de ESF Emboscada, Cordillera. Para el caso de los Consejos de salud, hay municipios con altos ndices de riqueza como La Paz y que carece de apoyo de las empresas de la zona. Por otra parte Tupa Renda con productores de soja y Azotey en donde se ha iniciado la plantacin de soja dentro de la comunid ad, tampoco reciben apoyo para actividades sanitarias y por el contrario, estn expuestos a graves riesgos a la salud con los agro txicos. Al haber intereses polticos, es difcil alcanzar el estado de completo bienestar fsico y mental que declara la Organizacin Mundial de la Salud en la Declaracin de Alma Ata y limita el desarrollo de las
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estrategias sanitarias universales. Respecto a presiones polticas, se han encontrado situaciones que deben ser abordadas cuidadosamente. En este sentido, se encuentra la imposibilidad de formar un Consejo de Salud en Repatriacin por las diferencias partidarias del Intendente con el director del hospital. El director del hospital expresa que al momento de presentar la iniciativa de la formacin del Consejo de Salud y el listado de miembros fue rechazado por el Intendente por contar con personas de fuera de su partido poltico. En El Triunfo, departamento de Caaguaz, la carencia del Consejo de Salud afecta al desarrollo de sus actividades porque se necesita inversin econmica para mejorar la prestacin de servicios tanto a nivel de USF como del Hospital Distrital. No existe calidad de atencin para el caso del hospital distrital si un solo mdico cubre todos los servicios: urgencia, consulta externa, internacin. No existe calidad de atencin si los medicamentos son entregados como herramienta de beneficio electoral como fue expresado en El Triunfo.
El Intendente tiene medicina en su casa y manda las rdenes para que se atienda a su gente en el hospital. Slo sus correligionarios
Sub Consejo de salud. El Triunfo, Repatriacin En otro caso y quiz el ms delicado de los encontrados, es en Cuarto Potrero en donde el Consejo de Salud recibi un beneficio para la USF con la entrega de un equipo completo para anlisis de laboratorio por parte de una compaa minera que pretende entrar en la zona. Se considera delicado debido a que se conocen las limitantes presupuestarias de la Regin Sanitaria respectiva y no se tiene claro quien dar el financiamiento para el mantenimiento del laboratorio tanto de reactivos qumicos ni personal por lo que quedara subutilizado el equipo. Aunque un servicio de anlisis de laboratorio es importante, hay otras necesidades prioritarias en esta USF como reparaciones en el tejado y refuerzo en la seguridad de las instalaciones ya que ha sido vctima de vandalismo, adecuacin del rea de internacin, entre otras, que requieren atencin inmediata y que por intereses econmicos y polticos, el Consejo de Salud sea manipulado en nombre del sistema de salud y no se visualicen los efectos en la salud y medio ambiente que ocasionar la explotacin minera en la comunidad.
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Usted pida lo que quiera Doctor...ellos tienen plata

Expresado por una miembro del Consejo de Salud al Director de USF, Cuarto Potrero, RI 3 Corrales
Pareciera que es una coima () aqu no han venido. La seora del Consejo me llam y me dijo que pidiera algo, lo que sea. No se cmo se llama la compaa
Comentario de funcionario de ESF, Cuarto Potrero, RI 3 Corrales, Caaguaz Es en estos casos se resiente la ausencia del Ministerio de Salud como ente rector del Sistema Nacional de Salud, que respetando el principio de la independencia de instituciones, debe velar por el bien comn ofreciendo acompaamiento tcnico a las gestiones de los Consejos y Sub Consejos de Salud, as como de todas las instituciones que forman el Sistema dentro del marco de la legalidad. Un hallazgo importante es que el Consejo de Salud de Villarrica es completamente desconocido por los ESF visitados y no existe articulacin ni comunicacin entre ellos. La misma observacin de los Consejos hace los Sub Consejos de Salud a excepcin de Sargento Montana y San Rafael. Los Consejos de salud resienten la falta de comunicacin que hay con la regin sanitaria para la planificacin, ejecucin y seguimiento de actividades.
No sabemos cuntas APS hay en el distrito La regin debera decirnos qu quieren hacer para saber cmo les podemos ayudar Desde antes con el otro Intendente que no era de su partido no haba comunicacin
Grupo focal Consejo de Salud Villarrica, Guair En este caso en concreto de Villarrica, se observa que no existe iniciativa respecto a las gestiones de comunicacin con la Regin Sanitaria. La comunicacin es nula con una buena dosis de roces personales y polticos y actuando con estrategias a las necesidades sanitarias de la comunidad con respuestas aisladas y meramente reactivas, segn lo expresado y percibido durante el grupo focal. Respecto a los Sub Consejos de Salud la principal limitante que existe es que no hay un respaldo legal para su formacin y funcionamiento. Los responsables de la Direccin General de APS y Regional de 55
Salud de Itapa manifiestan que la ley de salud no contempla a estas estructuras comunitarias, pero como Ministerio de Salud s son reconocidas. Hay Sub Consejos de Salud que han asumido su compromiso comunitario con gran calidad humana y de liderazgo, pero carecen de acompaamiento tanto de la Municipalidad como de la regin sanitaria.
Hablar de salud en Tarum es decir Fernando Perdomo

Miembro de Sub Consejo de Salud Tarum, Caazap
Cuando se estaba construyendo la clnica, fui a hablar con el Ingeniero para que arreglara la entrada y se logr hacer para una rampa para sillas de ruedas y camillas. Se modific el diseo
Presidente de Sub Consejo de Salud Tarum, Caazap
Tcnicamente, el Sub Consejo es el resultado del compromiso comunitario. De hecho, son lderes comunitarios interesados en la comunidad, quienes asumen la responsabilidad por los dems que no pueden o no se interesan. Por lo tanto, si existen Sub Consejos comprometidos es la comunidad misma quien se empodera de su USF.
Participar en la formulacin de los lineamientos de la poltica y estrategia nacional, regional y local de salud, acorde con la poltica nacional de desarrollo
Ley 1032/96. Objetivos de los Consejos de Salud. Repblica del Paraguay
Segn la ley 1032/96, el MSP y BS debe acompaar todos los procesos en pro del desarrollo sanitario, pero no es lo que se observa con los Consejos y Sub Consejos. La participacin del Ministerio de Salud como ente rector del Sistema Nacional de Salud dentro de los Consejos de Salud es percibida como nula. El sentimiento de abandono y utilizacin es repetitivo en los Consejos y Sub Consejos solicitando mayor acompaamiento.
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Grfico 16. Trabajo en conjunto de la USF con el Sub Consejo de salud

Trabaja segn peticin, 2 No existe, 3
No trabaja, 2
Trabaja activamente, 11
La mayora de los Sub Consejos trabajan activamente con las USF (11), 2 trabajan segn peticin (RI 3 Corrales y Mvil indgena) y 2 el Sub Consejo no trabaja (Boquern y Tuparend). De las 18 USF visitadas 3 no cuentan con Sub Consejo (Caroven, PS San Cayetano y PS Santa Ana). Es importante resaltar, como se mencion previamente la USF de Pindoty distrito de Villeta, no cuenta con Sub Consejo de Salud a pesar de contar con una USF ptima para el desarrollo de las actividades. Durante el monitoreo, en algunos casos, se ha notado que al no contar con un Sub Consejo que apoye a la USF, el Equipo de Salud de la Familia realiza las actividades inherentes a los mismos (actividades para recaudar fondos, mantenimiento y reparacin de las instalaciones, gestiones para conseguir medicamentos, insumos o equipos), restando tiempo a las actividades propias del ESF, como es el caso de Borja, Caroven y Emboscada. Con respecto a los miembros de los Sub Consejos, es importante mencionar que los que estn ms involucrados en actividades de organizacin social poseen cierta capacitacin en cuanto sus derechos y obligaciones, as como tambin en cuanto a tcnicas para obtener recursos econmicos que puede ser utilizado para apoyar las actividades de las USF. Los Sub Consejos de Sargento
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Montana, Taruma y Cumbarity que apoyan de manera constante y eficiente son una pieza fundamental para el ptimo desempeo de las actividades y mantenimiento de las USF. Los Consejos y Sub Consejos de Salud han demostrado que la iniciativa es fundamental como primer paso para lograr sus objetivos, el liderazgo de sus presidentes marca la diferencia y que con una buena orientacin y capacitacin pueden dar mejores resultados. Una de las funciones que desarrollan los Sub Consejos de Salud y que es expresada por el Director Regional de Itapa es la contralora de los ESF, pero no hay acompaamiento real. Este dato ha sido a su vez confirmado por el presidente de la comisin de salud de San Cayetano, quien manifiesta que se hizo la firma de un convenio con el Poder Ejecutivo y el Ministerio de Salud para dar Acompaamiento y Contralora () El problema surgi cuando la Regin dijo a sus funcionarios que ellos (comisin de salud) no tienen por qu meterse. No hay acompaamiento de la municipalidad ni de la regin sanitaria para la formacin del sub consejo de salud en esta comunidad. En Tarumandy, hay un Sub Consejo en formacin, pero no hay un trabajo articulado con el mdico responsable de la USF. Por el contrario, hay quejas y peticiones para su destitucin. El no haber un acompaamiento por parte de la regin sanitaria no permite la creacin de un vnculo estrecho entre comunidad y ESF. El rechazo del mdico al Sub Consejo es evidente, quienes a pesar de la negativa, gestionaron la ampliacin del local que ocupa la USF.
No trabajo con el Sub Consejo porque mi jefe es la regin sanitaria y ellos me dice qu tengo que hacer
Entrevista a Director USF Tarumandy, Central.
El Sub Consejo de Valenzuela es relativamente nuevo, por lo que precisa capacitacin. Actualmente, entre sus metas prioritarias est mejorar la comunicacin entre Sub consejo, Consejo y hospitales de manera a seguir apoyando al equipo de profesionales de la salud de la compaa u Guaz del departamento de cordillera.
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No hay un dilogo fluido como Consejo y Sub consejo. No exis te una conexin, ellos tienen conocimiento de la existencia del Sub consejo y no saben sus funciones especficas.
Grupo Focal funcionario del ESF de Valenzuela, Cordillera. Otro caso destacable es la dedicacin del Sub Consejo de Salud de Minas, Emboscada, a destrabar el conflicto judicial planteado desde hace ms de un ao entorno a la ocupacin del local por un ex presidiario. La misma, segn mencionaron, estn en vas de solucin. Este Sub Consejo tambin organiza actividades con el objetivo de mejorar la infraestructura del local, especficamente, para la construccin del bao de la USF. Actualmente, se utiliza el servicio higinico de la vecina.
Tabla 3. Percepcin de los funcionarios de USF sobre el trabajo con el Consejo y/o Sub Consejo de salud
COD USF MDICO LIC. EN ENFERMERA AUX. EN ENFERMERA AGENTES COMUNITARIOS
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Trabaja activamente
Trabaja segn peticin Trabaja segn peticin
Trabaja activamente
Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente No trabaja No existe Trabaja activamente Trabaja segn peticin Trabaja activamente Trabaja activamente No trabaja Trabaja activamente
Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente No trabaja No existe Trabaja activamente Trabaja segn peticin Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente No existe Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja segn peticin Trabaja segn peticin
No existe Trabaja activamente No trabaja
No existe Trabaja activamente
No existe
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En la tabla se puede visualizar que la mayora de los funcionarios de las USF tienen la misma percepcin sobre el trabajo del Sub Consejo. Lo mismo ocurre con respecto a las respuestas obtenidas en cuanto a la ruta crtica de las gestiones administrativas, financieras, coberturas e insumos con el Sub Consejo de salud (Tabla 3) y de la regional de salud (Tabla 4) . Los Consejos y Sub Consejos locales de salud son estructuras comunitarias esenciales para el trabajo de los ESF y del sistema de salud. Se reporta como Trabaja activamente a aquellos que estn en constante comunicacin con los ESF, gestionan fondos de manera permanente para apoyar las actividades y mantenimiento de los establecimientos de salud y apoyan con la contratacin de personal ya sea tcnico y/o administrativo de las USF.
Se reporta como Trabaja segn peticin a aquellos que existen como estructura, pero es necesario hacer una peticin en concreto para acercarse a la USF. La percepcin es diferente en algunos casos por la persona que es responsable de gestionar con los Consejos y Sub Consejos que casi siempre es el mdico; aunque cualquiera de los funcionarios puede exponer sus inquietudes sobre las necesidades de la USF. El problema ms grave se da donde no hay Sub Consejo de salud formado, aunque hay apoyo comunitario falta una estructura reconocida que gestione el desarrollo en salud lode la comunidad.
Entre los hallazgos ms importantes est que los Consejos de Salud no estn en comunicacin con los Sub Consejos, siendo la excepcin en San Rafael y Sargento Montana, en donde mantienen estrecha comunicacin incluso con las comisiones vecinales.
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Tabla 4. Cadena de gestin administrativa, financiera, cobertura e insumos entre el ESF y el Sub Consejo de salud
COD USF 01 01 01 02 03 03 04 04 05 05 05 06 06 06 06 07 07 08 08 09 09 09 10 10 11 11 12 12 12 13 13 14 14 14 14 15 FUNCIONARIO Mdico Lic. En enfermera Agentes comunitarios Lic. En enfermera Mdico Lic. En enfermera Mdico Lic. En enfermera Mdico Lic. En enfermera Aux. en enfermera Mdico Lic. En enfermera Agentes comunitarios Agentes comunitarios Mdico Mdico Lic. En enfermera Aux. en enfermera Mdico Lic. En enfermera Aux. en enfermera Mdico Lic. En enfermera Lic. En enfermera Lic. En enfermera Mdico Lic. En enfermera Agentes comunitarios Mdico Aux. en enfermera Mdico Mdico Lic. En enfermera Aux. en enfermera Agentes comunitarios GESTIONES CON EL SUBCONSEJO DE SALUD ORDEN JERRQUICO TIEMPO EFICIENCIA RESULTADO Gestin por medio de funcionarios Directamente con el presidente Gestin por medio de funcionarios Directamente con el presidente Directamente con el presidente Directamente con el presidente Directamente con el presidente Gestin por medio de funcionarios Evaluacin previa por Consejo o SubConsejo Directamente con el presidente Directamente con el presidente Evaluacin previa por Consejo o SubConsejo Directamente con el presidente Directamente con el presidente Evaluacin previa por Consejo o SubConsejo No trabaja No trabaja No existe No existe Directamente con el presidente Evaluacin previa por Consejo o SubConsejo Evaluacin previa por Consejo o SubConsejo Directamente con el presidente Directamente con el presidente Directamente con el presidente Directamente con el presidente Directamente con el presidente Gestin por medio de funcionarios Directamente con el presidente No trabaja Directamente con el presidente Directamente con el presidente Directamente con el presidente Evaluacin previa por Consejo o SubConsejo Evaluacin previa por Consejo o SubConsejo No existe Entre 5 das y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Entre 5 das y 15 das hbiles Eficiente Eficiente Eficiente Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo No trabaja No trabaja No existe No existe Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo No trabaja Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo No existe
Entre 15 das y 30 das hbiles Eficiente Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Entre 5 das y 15 das hbiles Entre 5 das y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Entre 5 das y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Entre 5 das y 15 das hbiles No trabaja No trabaja No existe No existe Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Entre 5 das y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Ms de 30 das hbiles Ms de 30 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles No trabaja Entre 5 das y 15 das hbiles Entre 5 das y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles No existe Eficiente Eficiente Eficiente Ineficiente Eficiente Eficiente Ineficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente No trabaja No trabaja No existe No existe Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Ineficiente Eficiente Eficiente Eficiente No trabaja Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente No existe
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Tabla 4. Cont.. Cadena de gestin administrativa, financiera, cobertura e insumos entre el ESF y el Sub Consejo de salud
COD USF 16 16 16 16 16 17 17 18 FUNCIONARIO Mdico Mdico Aux. en enfermera Agentes comunitarios Agentes comunitarios Lic. En enfermera Aux. en enfermera Mdico No existe No existe No existe No existe No existe Directamente con el presidente Directamente con el presidente No trabaja GESTIONES CON EL SUBCONSEJO DE SALUD ORDEN JERRQUICO TIEMPO EFICIENCIA RESULTADO No existe No existe No existe No existe No existe No existe No existe No existe No existe No existe No existe No existe No existe No existe No existe Positivo Sin resultado No trabaja
Entre 15 das y 30 das hbiles Ineficiente Ms de 30 das hbiles Ineficiente No trabaja No trabaja
Las percepciones de los funcionarios de salud obtenidas durante el monitoreo han sido muy claras y objetivas respecto a las gestiones con los Consejos y Sub Consejos, variando en ocasiones segn el perfil del profesional. En su mayora se considera una gestin eficiente, con respuesta positiva y con resolucin segn el pedido y las limitantes. Es importante hacer notar que las USF instaladas en zonas urbanas o cerca de distritos son las que menos trabajan con los Sub Consejos de salud y en algunos casos son las que no tienen formados ya sea Consejo ni Sub Consejo de salud.
Grfico 17. Articulacin entre USF, Consejos y Sub Consejos de salud y la regional de salud
Mala, 3
Nula, 2
Regular, 0
Buena, 13
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La articulacin entre la USF, el Consejo, el Sub Consejo y la regional de salud es buena para 13 de las 18 unidades encuestadas, 3 mencionaron ser mala y 2 nula. En este punto, los funcionarios exponen que hay buena articulacin porque se reconocen las instituciones y porque trabajan juntos, pero a nivel local. Hacia un nivel superior, la articulacin y comunicacin no se da a menos que sea necesario.
4.5.2 REGIONAL DE SALUD

A continuacin se describen las percepciones de los funcionarios en la resolucin de gestiones con la Regional de Salud. Se hacen notar las limitantes y los procesos burocrticos que en la mayora de los casos son eficientes.
Tabla 5. Cadena de gestin administrativa, financiera, cobertura e insumos entre el ESF y la regional de salud.
COD USF 01 01 01 02 03 03 04 04 05 05 05 06 06 06 06 07 07 08 08 09 09 09 FUNCIONARIO Mdico Lic. En enfermera Agentes comunitarios Lic. En enfermera Mdico Lic. En enfermera Mdico Lic. En enfermera Mdico Lic. En enfermera Aux. en enfermera Mdico Lic. En enfermera Agentes comunitarios Agentes comunitarios Mdico Mdico Lic. En enfermera Aux. en enfermera Mdico Lic. En enfermera Aux. en enfermera GESTIONES CON LA REGIONAL DE SALUD ORDEN JERRQUICO TIEMPO EFICIENCIA Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Directamente con el director de la regional Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Directamente con el director de la regional Gestin por medio de funcionarios de salud Directamente con el director de la regional Directamente con el director de la regional Directamente con el director de la regional Directamente con el director de la regional Gestin por medio de funcionarios de salud Directamente con el director de la regional Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 15 y 30 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 15 y 30 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Ms de 30 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 15 y 30 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Ineficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Ineficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente RESULTADO Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Sin resultados Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo
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Tabla 5. Cont. Cadena de gestin administrativa, financiera, cobertura e insumos entre el ESF y la regional de salud.
COD USF 10 10 11 11 12 12 12 13 13 14 14 14 14 15 16 16 16 16 16 17 17 18 FUNCIONARIO Mdico Lic. En enfermera Lic. En enfermera Lic. En enfermera Mdico Lic. En enfermera Agentes comunitarios Mdico Aux. en enfermera Mdico Mdico Lic. En enfermera Aux. en enfermera Agentes comunitarios Mdico Mdico Aux. en enfermera Agentes comunitarios Agentes comunitarios Lic. En enfermera Aux. en enfermera Mdico GESTIONES CON LA REGIONAL DE SALUD ORDEN JERRQUICO TIEMPO EFICIENCIA Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Directamente con el director de la regional Directamente con el director de la regional Gestin por medio de funcionarios de salud Directamente con el director de la regional Directamente con el director de la regional Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Gestin por medio de funcionarios de salud Directamente con el director de la regional Gestin por medio de funcionarios de salud Directamente con el director de la regional Entre 15 y 30 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Entre 15 y 30 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Ineficiente Eficiente Eficiente Eficiente Ineficiente Ineficiente Ineficiente Eficiente Eficiente Eficiente Eficiente Ineficiente Eficiente RESULTADO Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Sin resultados Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo
Menos de 5 das hbiles Menos de 5 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles Ms de 30 das hbiles Ms de 30 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 15 y 30 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Entre 5 y 15 das hbiles Menos de 5 das hbiles
Los funcionarios de salud exponen sus percepciones respecto a las gestiones con la regin sanitaria respectiva. Expresan que en la mayora de los casos son gestiones eficientes y que a pesar de las limitantes se resuelve aunque no con la rapidez necesaria.
Cmo te digo? S te resuelven, pero cuando te dan lo que pediste ya tens otra solicitud
Funcionario de ESF Santa Ana, Asuncin Los funcionarios del ESF manifiestan que cuando tienen que realizar alguna gestin lo hacen con el responsable del programa o situaciones especficas (PAI, Medicamentos, PAP, Permisos Personales,
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etc.). Quienes en algunos casos resuelven inmediatamente. El mayor problema es cuando la regin sanitaria carece de recursos y necesita subir la solicitud al nivel central en donde no se resuelve. Un dato que se debe hacer notar es que al momento de hacer el monitoreo, la mayora de funcionarios tenan entre 2 a 4 meses de no recibir su salario. Las percepciones han sido muy claras y objetivas considerando su situacin particular, lo que demuestra la tica y el compromiso de los ESF. Se retoma nuevamente la falta de planificacin de las Regiones Sanitarias y del Nivel Central del Ministerio de Salud.
4.5.3 PARTICIPACIN COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL

Ya se ha mencionado que la participacin comunitaria en los procesos de gestin en el sistema de salud local es fundamental para la consolidacin de ste en la comunidad. En el monitoreo se ha podido observar la capacidad de las comunidades para organizarse, planificar y ejecutar actividades. El poder de convocatoria que tienen las organizaciones sociales, y para el caso de la investigacin, los Sub Consejos locales y comisiones vecinales es muy alto. Los Sub Consejos locales por carecer de un aporte gubernamental para realizar sus gestiones, recurre al apoyo de la comunidad para obtener alguna fuente de ingreso que permita ayudar al funcionamiento de las USF, se ha percibido que Las comunidades participan en las actividades propuestas por los Sub Consejos. Mediante el aprovechamiento de los espacios comunitarios, los lderes al realizar estas actividades alcanzan los objetivos de acercar a la comunidad para obtener y/o construir un ambiente de convivencia saludable y lograr el apoyo de la comunidad mediante la visibilizacin de las necesidades de la USF y de su equipo de salud. Es en este sentido que la comunidad de El Triunfo en Repatriacin, se han empoderado de las necesidades y dificultades del ESF para acudir a la Unidad de Salud de la comunidad. Con una calle que se vuelve intransitable durante el invierno, la comunidad ha construido una casa frente a la USF para que el equipo pueda instalarse a fin de evitar poner en riesgo su vida al estar la calle en psimo estado. Por otro lado, la disponibilidad que muestran los miembros de las comunidades para formar parte de los Consejos y Sub Consejos de salud es digna de admirar. Sin obtener beneficio personal, colaboran 65
en todo lo que se necesita, incluso con entregar dinero de sus bolsillos para que los ESF cumplan actividades que deberan ser cubiertas por la regin sanitaria: movilidad para entrega de informes o solicitud de medicamentos, movilidad para reuniones en la regin sanitaria, movilidad para conseguir vacunas en el parque sanitario, entre otras. El Sub Consejo de Sargento Montana durante el grupo focal present el proyecto de ampliacin de la USF que actualmente quieren gestionar con el Consejo de Salud y Gobernacin. Un documento simple pero de grandes implicaciones comunitarias y sanitarias que demuestra el empoderamiento que se tiene en las comunidades para ofrecer una mano y que seguramente es la ms fuerte que podra tener el Ministerio de Salud. (Ver Anexo) Las polticas sanitarias, como todo proceso de transformacin social, debe originarse en la comunidad. Al hacer diagnsticos sociales y sanitarios precisos es mucho ms fcil elaborar estrategias propias y especficas para cada localidad con el uso adecuado y optimizado del presupuesto. Las comunidades tienen lderes con suficiente solvencia moral y espritu de trabajo comunitario que no estn siendo formados adecuadamente. Es por esto, que siguiendo los lineamientos de la Declaracin de Alma Ata, es preciso que todos los actores sociales participen en las actividades de diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin de los proyectos sociales. Slo de esta manera se lograr crear un sistema de desarrollo inclusivo con equidad y sostenibilidad. Por otra parte, durante el monitoreo se pudo visualizar que sin tener un Sub Consejo que trabaje para la USF, la comunidad en su carcter de Comisin Vecinal se moviliza para realizar actividades a fin de ayudar en el funcionamiento de la USF o construir instalaciones para la misma. Sin embargo, los esfuerzos que hacen los pobladores de la comunidad seran ms efectivos si contasen con el acompaamiento del Consejo y Sub Consejo de Salud, como por ejemplo PS Santa Ana, PS San Cayetano, Tarumandy.
En la USF de Tarumandy, Luque, la comisin vecinal, en rol de Sub Consejo de Salud, gestion la ampliacin de la Unidad con la Gobernacin de Central, la cual es urgente, considerando el reducido espacio con el que cuentan. Asimismo, los pobladores, especialmente de los asentamientos, colaboran para el pago de la luz y el agua de la Unidad y otros gastos menores que demanda el servicio de salud. 66
La USF de Valenzuela, si bien cuenta con un Sub Consejo comprometido y con un alto liderazgo, mencionaron que las actividades que realizan son a nivel de Comisin Vecinal debido a que ellos desconocen sus derechos y obligaciones. Cuando se les consult sobre la fuente de financiamiento respondieron
Ahora mismo, con el recurso de la comunidad, apoyado tambin por la comisin vecinal que est reconocida, nos dieron cinco millones y despus empezamos a hacer algunas actividades, con eso llegamos al monto de nueve millones. Los vecinos apoyaron los trabajos de albailera, llegamos hasta la altura de la construccin, se hicieron solicitudes a la municipalidad para las terminaciones como por ejemplo: el revoque, los marcos, tambin un bao
Grupo Focal Miembro del Sub Consejo de Valenzuela, Cordillera.
Este caso concreto del compromiso de la comunidad es la construccin del local de la USF de u Guaz, en Valenzuela es un emprendimiento que fue encarado por los pobladores, atendiendo a que la USF se encuentra funcionando en una vivienda pequea, donde no tienen la amplitud ni las comodidades requeridas para desempear las tareas asignadas a la Unidad. Toda la comunidad est comprometida a colaborar con la finalizacin de la construccin, para lo cual organizan y participan en fiestas, rifas, torneos y otras contribuciones.
4.6. GNERO Y MULTICULTURALIDAD COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL
EN
LA
PARTICIPACIN
La participacin de la mujer en las estructuras comunitarias es una asignacin que est cobrando cada vez ms fuerza. Persiste la mayor participacin masculina, pero las mujeres estn demostrando tener toda la capacidad de liderar propuestas comunitarias. En El Triunfo y en Emboscada es una mujer la presidenta del Sub Consejo de Salud y ejerce su responsabilidad con tal determinacin y liderazgo que todo su equipo trabaja activamente y en funcin de las necesidades comunitarias. Las mujeres del Sub Consejo de Salud en Tupa Renda son 67
ms activas que los hombres, incluyendo a su presidente. La importancia de la visin de la mujer en los problemas de salud radica en que es ella la que ms acude al establecimiento ya que por ser madre est a cargo de sus hijos y es quien los lleva a recibir atencin mdica. Es de suma importancia mencionar sobre la participacin de la poblacin indgena en los procesos comunitarios. Como toda persona con derecho a la salud, los indgenas estn acudiendo en mayor cantidad a los servicios de salud. El choque cultural que se da entre la medicina acadmica y la indgena est siendo sutilmente manejado por los ESF. Sin buscar modificar patrones sociales ni culturales, han llegado a mezclar ambos conocimientos en beneficio de la comunidad logrando aceptacin y confianza como sucede en Tupa Renda en Caazap y en Redencin departamento de Concepcin las cuales son mviles indgenas. Ha sido un proceso inclusivo local con buenos resultados. Es importante resaltar que las mujeres indgenas no asisten a las USF debido a que los mdicos del ESF (Redencin Mvil Indgena y Turarend) son varones siendo sta una limitante cultural en la poblacin indgena. Para este caso sera pertinente incluir plantel femenino en esas USF. De este ejercicio social que surge de una necesidad sanitaria se hacen algunas observaciones. Las normas de respeto que se viven a nivel local entre las comunidades indgenas y el sistema de salud se perciben vulneradas, por la poblacin indgena, cuando pasa al siguiente nivel de atencin. Un caso es en Ava donde fue expreso el rechazo hacia los indgenas por parte de una funcionaria del Hospital Distrital, as como procedimientos negligentes hacia los pacientes indgenas.
En Aba cuando llevamos a un paciente indgena, una doctora dijo: Ya estoy podrida de los indgenas
Grupo focal. Miembro del Sub Consejo de salud de Tupa Renda, Caazap
Un da llev a un indgena quemado y en Aba no queran atenderlo hasta que habl fuerte y el mdico lo meti al consultoriofui a cargar combustible para el mvil y cuando regres ya lo haban sacado de nuevo sin atenderlo
Entrevista a Funcionario de ESF Tupa Renda, Caazap
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Durante entrevista con el sacerdote indgena del asentamiento de Redencin (en donde conviven cinco parcialidades diferentes) expresa los malos tratos que reciben en el hospital regional en funcin de no ver satisfechas sus necesidades de salud por su condicin de indgena.
"Ojahe orerehe nome'esei jave oreve poh. Roikuaa oha ome'e hagure paraguayo kurape ha orepe guar ndaipri" (Nos tratan mal porque no nos dan medicamento. Sabemos que hay porque a los blancos les dan y a nosotros no)
Sacerdote indgena, Redencin, Concepcin
En este sentido manifiesta que tampoco son tomados en cuenta para la planificacin de actividades ni forman parte de los Consejos ni Sub Consejos de Salud. Esto contrasta con la percepcin de las comunidades respecto a la participacin de las parcialidades indgenas en los Sub Consejos de Salud. Durante los grupos focales, los participantes de Tupa Renda, Tarumandy, Sargento Montana y Azotey en donde hay comunidades indgenas, los mismos manifestaron que no participan porque el gobierno les da todo y no necesitan conseguir ms refirindose a los indgenas. Es de aclarar que no se percibe como un rechazo de los miembros a la participacin indgena en las estructuras comunitarias ya que manifiestan que en las actividades que realizan s hay una buena participacin, sino que ellos perciben la falta de iniciativa de las comunidades indgenas por participar en dichas estructuras. De esto surge la necesidad de lograr una mejor articulacin comunitaria, siendo los Aty comunitarios que se realizan en la USF la mejor oportunidad.
4.7. ARTICULACIN DE LA RED SANITARIA

4.7.1. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Como se ha expresado previamente, la necesidad de derivar a un paciente se basa en criterios mdicos concretos y en cuadros clnicos especficos y es de suma importancia una perfecta articulacin entre instituciones dentro de una red de referencia la cual deber satisfacer las dificultades mdicas en funcin de pacientes y de los sistemas de desarrollo sanitario local.
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Grfico 18: Instituciones a las que fueron derivados los pacientes

14 12 10 CANTIDAD 8 6 4 2 0
Hospital Distrital Hospital Hospital Hospital Regional de Clnicas del Cancer IPS Hospital Nacional Hospital Decidio ir de Cancer a otra institucin
13
12
3 1 1 1 1
Las USF deberan realizar las derivaciones al Hospital Distrital siguiendo la red de referencia, sin embargo, en su mayora los pacientes son derivados al Hospital Regional a causa de que los Hospitales Distritales no poseen la infraestructura, equipo o personal necesario para la atencin de los casos el Grfico 18 muestra las diversas instituciones a las que los pacientes asistieron despus de ser derivados para recibir la atencin oportuna, esto no significa que fueron directamente derivados a esas instituciones19.
19
En beneficio del paciente y segn su condicin mdica y gravedad, ste puede ser derivado a cualquier institucin del Sistema Nacional de Salud. Por procedimiento se sigue una red de referencia, pero si un paciente es cotizante del IPS puede ser derivado directamente desde la USF.
70
Grfico 19. Percepcin sobre la relacin entre la USF y el hospital distrital, segn ESF
Mala, 3 Regular, 2
Nula, 1
Buena, 12
Como se puede observar en el grfico, 12 de las USF tienen buena relacin con el hospital distrital, 3 mala, 2 regular y 1 nula. Asimismo existen USF que no trabajan directamente con el distrital sino con el hospital regional. La relacin es entendida como un apoyo que dan los hospitales a las USF en funcin de resolver los problemas de salud ms complejos. Se reciben los pacientes, pero hay problemas por la mala implementacin del sistema de referencia y contrarreferencia. Es de aclarar que la relacin entre servicios de salud es obligatoria y necesaria.
No hay comunicacin fluida entre el hospital y la USF hay que llamar a conocidos para que agarren a los pacientes y normalmente no tenemos seal de telfono para hacer las llamadas. Para don Clementino hablamos con un Dr. amigo siempre llamamos primero para enviar a un paciente
Grupo Focal Funcionario de ESF de Valenzuela, Cordillera El principal problema expresado por los funcionarios surge en el rechazo de los funcionarios de los hospitales al trabajo de las USF. Se expresa un roce gremial importante y daino que atenta contra los pacientes por la mala atencin que reciben en algunos casos y por los comentarios impropios que hacen de los ESF que los llaman derivlogos al recibir a un paciente derivado. 71
Se ha manifestado, en un caso en particular, que en el Hospital de Luque es el Director del hospital quien ha dado lineamientos para rechazar a los pacientes derivados, teniendo que recurrir directamente a los jefes de rea (Urgencias e Internacin) para poder derivar a los pacientes.
Existen casos en que se denuncia los malos tratos que reciben los ESF al derivar a un paciente por lo que se decide movilizar al siguiente nivel de atencin como es el caso del Hospital Distrital de Aba.
En este sentido, los pacientes derivados manifestaron recibir malos tratos en los hospitales de Luque (HR) y el de Aba (HD). No obstante, es de destacar que, de acuerdo a lo manifestado por los ESF de las USF y los pacientes, los hospitales distritales son muy activos en la cadena de resolucin al recibir a los pacientes y responsabilizarse del traslado posterior en caso de ser necesario.
Es importante adems de hacer una derivacin adecuada, explicar suficientemente al paciente o a sus familiares el motivo de la derivacin. En el siguiente grfico se esquematiza el procedimiento ms frecuente en las USF respecto a las derivaciones y referencias de los pacientes. Grfico 20. Procedimiento de las USF al realizar las derivaciones
No sabe, 1 No, 2 S, pero la explicacin fue verbal, 10
S, me entregaron hoja de referencia, 19
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De los pacientes que fueron entrevistados, 19 manifestaron que al ser derivados recibieron la hoja de referencia, 10 recibieron una explicacin verbal, mientras que solo 2 pacientes no recibieron la hoja de referencia ni explicacin verbal y la persona que respondi no saber, es familiar del paciente derivado.
En este punto es de hacer notar que todas las USF tienen la papelera necesaria para hacer las derivaciones y el horario de atencin es de 7:00 a 15:00 horas. Cuando los funcionarios residen en la zona o inclusive viven dentro de los establecimientos de salud, pueden entregar la hoja de referencia en cualquier momento de ser necesario. No es el mismo caso de los funcionarios que viven fuera de la zona, que recurren a la estrategia de comunicacin celular con su equipo y colegas, lderes comunitarios y/o voluntarios comunitarios, quienes informan sobre el paciente y las derivaciones son indicadas de manera verbal.
Un caso crtico es el observado en Tarumandy (distrito de Luque), en donde los agentes comunitarios derivaron pacientes sin referencia, porque no podan firmar la hoja de referencia, considerando la ausencia reiterativa del doctor. Para este tipo de situaciones, es necesario que el MSP y BS viabilice estrategias alternativas.
En este sentido, en las USF en donde hay agentes comunitarios puede implementarse un sistema de referencia basado en la estrategia de AIEPI20. AIEPI tanto Clnico como Comunitario permite identificar sntomas y signos de riesgo en la poblacin infantil los cuales se agrupan por color segn gravedad (Verde para el leve, amarillo para el moderado y rojo para el grave). Para dar apoyo a la referencia por parte del agente comunitario, se ha diseado una hoja en la que se detallan los datos personales del/la paciente y mediante los signos de alarma hacer un diagnstico por AIEPI, la cual se le entrega a la familia de nio/a enfermo/a para ser derivado/a incluso al hospital distrital. Es un instrumento con tanta validez como la referencia del mdico y permite empoderar y valorar a los agentes comunitarios en su trabajo local.
20
La modalidad de referencia basado en la estrategia de Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), es una experiencia aplicada en El Salvador, significando una solucin a las debilidades de instalar en la prctica clnica la referencia/contrarreferencia de los pacientes derivados. .
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Grfico 21: Recibimiento y atencin de los pacientes derivados
30 25 CANTIDAD 20 15 10 5 0
26
Atencin inmediata y de calidad
Atencin por prioridad
Desinters e indiferencia
Recibido con respeto y amabilidad
Recibido con maltrato
De los pacientes que fueron derivados, 26 manifiestan haber sido atendidos inmediatamente con calidad y respeto; sin embargo, an persisten los maltratos a los pacientes, ya que de acuerdo a su experiencia fueron recibidos con desinters e indiferencia mientras que 2 expresaron haber sido maltratados. La atencin que reciben los pacientes, en los hospitales donde fueron derivados se reporta en su mayora como inmediata y de calidad; no obstante cabe mencionar que es en los hospitales distritales en donde se reportan malos tratos (Luque, Aba y Kumbarity).
En los hospitales no hay nadie que te reciba amablemente ni te pregunta qu tens o qu tras
Entrevista a Funcionario de ESF Tupa Renda, Caazap
En una ocasin le lleve a mi hijo con fiebre (al Hospital de Villeta) y me retaron porque me fui en el horario de terere y al mirarle me dijeron que no tena
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sntomas de estar enfermo lo lleve directamente porque era de noche durante la internacin me trataron muy mal; gracias que hablamos con un Dr. amigo le internaron a mi hijo. Decan que no haba cama y estando internado cuatro das vi que si haba camas
Grupo Focal Paciente Cumbarity Villeta, Central
Cuando se explora la opcin de que se atiende por prioridad, queda entendido que el paciente tiene un problema complejo, pero en la unidad de urgencia el paciente derivado comprende que hay otro paciente ms delicado que requiere atencin prioritaria. Luego son atendidos sin problema.
Grfico 22: Tiempo de espera del paciente que ha sido derivado

Ms de una hora, 5 Menos de 10 minutos, 17
Entre 10 y 30 minutos, 10
La mayora de los pacientes derivados fueron atendidos en tiempo ptimo (menos de 10 minutos), 10 de los pacientes manifestaron haber recibido atencin entre 10 y 30 minutos y 5 pacientes de los 32 que fueron derivados, aguardaron ms de una hora. El tiempo expresado ha sido basado en el tiempo de espera aproximado en una unidad de urgencias, teniendo en cuenta que la demanda de servicios puede aumentar en cualquier momento. El menor tiempo de atencin se experimenta en los hospitales regionales que tienen mayor capacidad de 75
resolucin. Como se ha mencionado, se entiende que al momento de la espera llegan pacientes con patologas ms complejas o con cuadros de urgencia y que cuando se explica amablemente al paciente, ste colabora sin problemas.
Grfico 23. Resolucin del problema de salud por parte de la institucin de derivacin, segn percepcin del paciente
15 CANTIDAD
12
10
10
3
1 1 Institucin privada
Hospital Distrital
Hospital Regional
Hospital de Especialidad
No
El Grfico 23 muestra que en la mayora de las instituciones a las que fueron derivados los pacientes se han resuelto las afecciones de los mismos. Sin embargo, de los 13 casos derivados al Hospital Distrital 3 de ellos no resolvieron el problema.
Asimismo se han encontrado 7 casos dentro de los Hospitales de Especialidad entre los que estn Primeros Auxilios, Hospital Nacional, Emergencias Mdicas y Hospital de Clnicas que tambin pudieron resolver el problema de los pacientes derivados. Con respecto a la no resolucin del Hospital de Especialidad, se refiere al Hospital del Cncer cuyo caso era el de un paciente que no fue intervenido por no contar con una persona responsable que firmara la autorizacin de la ciruga, falleciendo al poco tiempo.
76
Aqu hacen hasta lo imposible en la USF y despus cuando se derivan los pacientes surgen los problemas. Nos hicieron problemas porque no haba personas que firmen la orden de su ciruga y en el Hospital del Cncer no le quisieron intervenir... Muri un mes despus
Grupo Focal funcionario del ESF de Cumbarity Villeta, Central
Analizando este caso desde el punto de vista mdico, cuando se tiene una persona con Cncer y se necesita un procedimiento quirrgico, se realizan una serie de evaluaciones para obtener un perfil de riesgos y pronstico de la intervencin. Durante la ciruga se explora al paciente y se puede encontrar que hay metstasis generalizadas (extensiones de tejido canceroso fuera del foco primario o de origen) por lo que se procede a dar por terminado el procedimiento. Esto se conoce en terminologa coloquial mdica como AVC (Abrir, Ver, Cerrar). En todo establecimiento de salud y de manera particular en los hospitales de especialidad, existen protocolos de atencin. No es aceptable que la vida de un paciente quede en vilo por no haber quien autorice un procedimiento como fue reportado por la familia del paciente que fue derivado al hospital del Cncer. Este procedimiento (AVC) es vlido y tico ofreciendo al paciente un poco ms de tiempo de vida. Conviene ser ms humano y con un fuerte respaldo cientfico en contra de un procedimiento quirrgico explicar a los pacientes sobre los riesgos que conlleva su realizacin, que negar una atencin por la falta de un responsable que autorice.
Es en este caso donde se puede preguntar Ser ignorancia sobre el procedimiento a realizar y se ponen trabas burocrticas? Ser negligencia al no querer atender al paciente que requiere atencin? Los pacientes son demandantes y exigen la realizacin de procedimientos demasiado riesgosos para el paciente o la capacidad resolutiva del centro? Cualquiera que sea el caso deben explicarse claramente al paciente los procedimientos y limitantes de los centros de atencin. Es de tener en cuenta que tampoco debe pasarse por alto los procedimientos y requisitos necesarios para exencin de responsabilidad21 que siguen los hospitales antes de realizar cualquier procedimiento.
21
Cuando una persona mayor de edad requiere de un procedimiento y est en el pleno uso de sus facultades mentales puede asumir sin problema la autorizacin del procedimiento. En caso de haber prdida de la conciencia
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Para el caso de la capacidad resolutiva de los hospitales, los distritales en la mayora de los casos por no tener el equipo, los insumos ni el personal mdico suficiente es incapaz de dar una respuesta adecuada al paciente debiendo recurrir a la derivacin hacia el siguiente nivel de atencin: los hospitales, regionales o de especialidad. En los casos que se reportan como que no resolvieron su problema de salud se ha considerado la informacin ofrecida por familiares de 2 pacientes fallecidos que al ser derivados presentaban edad avanzada y/o un grado avanzado en su padecimiento y su pronstico era desfavorable. El problema de la falta de resolucin se complica para los pacientes y el sistema de salud que tienen que aumentar su gasto con menos capacidad de ingreso. En Itapa, se reporta que hay hospitales distritales como el caso de San Francisco del Paran que derivan a embarazadas para la atencin de parto normal al hospital regional de Encarnacin segn lo expresado por la funcionaria de la USF de La Paz quienes tambin reciben pacientes de esa localidad. Los pacientes en la mayora de los casos debe costear el valor del combustible de las ambulancias, patrullera y/o vehculo particular como ya se ha expuesto. Para el caso de los establecimientos de salud, el escaso rubro en combustible que poseen lo deben utilizar para trasladar a los pacientes al siguiente nivel de atencin por carecer de funcionarios con especialidad o con equipo adecuado para los procedimientos. Es necesario recordar el objetivo principal de la APS: acceso universal a la salud con capacidad resolutiva adecuada para cada comunidad y con participacin activa de todos los actores ya sean pblicos y privados.
y estar el/la paciente solo/a, se procede de oficio con el objetivo de salvar su vida. En caso de ser menor de edad, es necesaria la autorizacin de un mayor de edad responsable.
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Grfico 24: Institucin en la que siguen tratamiento los pacientes

No sigue tratamiento, 1
Hospital de Especialidad, 3
Falleci, 1
Hospital Distrital, 5 USF, 24
De los 34 pacientes derivados, 24 de ellos siguen su tratamiento en las USF y 5 de ellos en el Hospital Distrital, 3 en el Hospital de Especialidad y uno falleci. El paciente reportado como que no sigue tratamiento se refiere a que su problema de salud ha sido resuelto en su totalidad.
La mayora de pacientes siguen sus controles en las USF, pero falta el nexo entre la USF y el centro de referencia respecto al retorno de la informacin. Los ESF recurren a la visita domiciliar para obtener datos sobre el tratamiento de los pacientes que han sido derivados ante la carencia total de la contrarreferencia. La elaboracin de la contrarreferencia es un procedimiento olvidado en los centros de formacin hospitalaria del pregrado siendo perpetuada en los centros de formacin de posgrado. Durante la entrevista con el director regional de salud de Itapa, al cuestionar sobre este procedimiento manifiesta que no existe la costumbre de hacer la contrarreferencia, al mismo tiempo que manifiesta que aunque se han hecho diagnsticos respecto a esta necesidad y debilidad, no existe una estrategia para implementar este procedimiento. Los responsables de la direccin general de APS sostienen esta aseveracin.
Incluso en las USF, los mismos mdicos saben de la importancia de la contrarreferencia y expresan que durante su formacin tampoco se les exiga hacerla. Segn lo expresado por el Director de la USF de La Paz en Itapa, porque yo estaba en la emergencia y te digo, aunque yo saba que tena 79
que hacerlo se me olvidaba () nadie lo hace, no es costumbre. Situacin similar es la expresada por el Director de una de las 3 USF de Santa Ana: Nadie lo hace.
La contrarreferencia es un instrumento que permite una formacin continua del nivel inferior que ha derivado al paciente porque expone paso a paso los procedimientos y tratamiento realizado al paciente. El diagnstico de alta al no ser compatible con el diagnstico de ingreso o de derivacin, permite a los USF entender los cuadros clnicos y afinar los criterios diagnsticos. Por otra parte, la contrarreferencia es una herramienta legal que permite exonerar de responsabilidad por negligencia a los funcionarios de salud, ya que debe expresar claramente las indicaciones de alta que deben seguir los pacientes al momento de alta.
4.8. ARTICULACIN DE LAS USF CON PROGRAMAS EMBLEMTICOS

Grfico 25. Programas que apoyan a las USF
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
CANTIDAD
12
11
2
SENASA No sabe
Tekopora
Programa de produccin de alimentos
Con respecto a los programas que apoyan a las USF, Tekopor es el ms visible en las USF, 11 USF trabajan con SENASA y 3 con los programas de produccin de alimentos. Por otra parte hay 2 USF donde los funcionarios mencionan que no conocen dichos programas. Asimismo algunas USF son apoyadas por la Municipalidad, la Gobernacin y por empresas privadas.
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Se pueden analizar diversos puntos. Se encontraron 2 USF en donde no saben qu otros programas hay en su comunidad. Los otros apoyan los programas, pero entendiendo que son prestadores de servicios de salud a toda la poblacin y no hacen distinciones si son o no beneficiarios directos de algn programa. Este dato es llamativo en funcin de la ignorancia de los funcionarios sobre la poltica social implementada por el gobierno y la poca articulacin que hay entre actores de los diferentes programas. Cuando se explora sobre la articulacin surgen una serie de datos que se resumen que no existe articulacin: 3 USF han reportado que s existe una articulacin con los facilitadores comunitarios de Tekopor, como por ejemplo la de Cuarto Potrero en donde hay comunicacin sobre actividades y pedidos de apoyo entre ambas. El resto reporta que ni siquiera conocen a los facilitadores comunitarios de Tekopor y en el caso ms llamativo, el censo presentado por los facilitadores de Tekopor de la comunidad de Santa Ana, es el mismo Censo de Salud que realizaron los funcionarios del ESF.
No conocemos a los facilitadores de Tekopor. Cualquier cosa ellos hablan con los agentes comunitarios porque el censo que presentaron fue el que hicimos como salud. Los de Tekopor no conocen ni siquiera a la comunidad y no s qu criterios han usado para decir quien recibe y quien no el beneficio
Entrevista a Mdico de USF Santa Ana, Asuncin
La articulacin entre actores es fundamental para el desarrollo comunitario. Se tienen implementadas estructuras comunitarias como las Mesas de Participacin Ciudadana en donde se renen los actores que trabajan en un territorio determinado y que entre sus objetivos est la articulacin entre s. Esto permitir optimizar los recursos y mejorar el alcance e impacto de las acciones implementadas. Tanto Tekopor como las USF necesitan informacin comunitaria para implementar sus estrategias, sin embargo se redoblan esfuerzos en la captacin de informacin y se forman diferentes espacios de participacin llevando a la saturacin de las comunidades con tantas actividades realizadas individualmente y con poco impacto. No es necesario crear nuevas estructuras de participacin, sino capacitar y empoderar a las existentes para lograr impactos sostenibles y efectivos.
81
Segn el Director Regional de Itapa, a Nivel Ejecutivo existe el Gabinete Social que es una instancia que tiene como funcin articular entre las diferentes instituciones y que debe dar los lineamientos para un trabajo articulado, pero no baja a niveles locales. En las comunidades como El Triunfo distrito de Repatriacin, por ejemplo conocen a sus miembros como tal, pero no como funcionarios de instituciones que implementan programas sociales. Existen las mesas de participacin ciudadana como estructura de articulacin a nivel local pero tampoco hay una poltica de articulacin.
Lo que queremos que le trasmitan a las autoridades. No se coordina nada de los trabajos de todos los proyectos que se hacen no se comparten nada Hay que hacer una instancia intermediaria de coordinacin para compartir todos los proyectos para establecer una estructura.
Grupo Focal Funcionario del ESF Cumbarity Villeta, Central
82
V.
CONCLUSIONES
Se presentan a continuacin las conclusiones de los puntos ms relevantes atendiendo los objetivos de este estudio. En esta investigacin se pudieron observar y determinar las potencialidades y limitantes de las USF en su trabajo comunitario, las cuales se pueden diferenciar en condicionantes externas (localizacin, densidad poblacional, organizaciones comunitarias de apoyo, distancia del Hospital de referencia ms prximo) y condicionantes internas (Equipo de Salud de la Familia completo, infraestructura y equipamientos completos y en condiciones, normas internas del servicio de salud respetado) La estrategia de la Atencin Primaria en Salud por medio de la Unidad de Salud de la Familia ha permitido acercar los servicios de salud a toda la poblacin con calidad tcnica y compromiso social. Con relacin a la localizacin y relacin de distancia de las USF con poblacin se ha encontrado que la localizacin de las USF en contexto con relativa densidad poblacional, tanto en medio rural como urbano, es fundamental con relacin al nmero de consultas. Naturalmente, las consultas ms frecuentes se dan de parte de la poblacin en el contexto inmediato de las USF en torno a 1 km a la redonda aproximadamente. Para los dems ciudadanos, la distancia a la USF se compensa en cierta medida con las consultas extramurales, dada la dispersin poblacional y la cobertura geogrfica de cada USF. Asimismo, contribuye inmensamente al acceso al derecho a la salud el trabajo de los agentes comunitarios que llegan a las casas y acompaan a los pacientes a la USF, al Hospital Distrital o a otro centro. Los Equipos de Salud de la Familia visitados que se encuentran ubicados en el rea rural carecen de agentes comunitarios disminuyendo su capacidad de cobertura. La dispersin poblacional caracterstica de las zonas rurales afecta directamente el alcance de las metas de cobertura sanitaria cuando se cuenta con un Equipo de Salud de la Familia incompleto por la falta de Agentes Comunitarios y recursos. Gracias a las instalaciones de las USF y al compromiso del ESF ha bajado considerablemente la cantidad de pacientes que consultan en los hospitales distritales y regionales. La improvisacin de los locales es otro de los factores condicionantes del servicio. La mayora de los ellos en donde funcionan las USF no son apropiados para la realizacin de actividades y en algunos casos presentan daos tan severos que ponen en riesgo la vida de los 83
funcionarios de salud y de pacientes; no obstante, a pesar de no ser adecuadas los ESF las han adecuado segn su realidad para poder hacer frente a los problemas de salud de las comunidades. De las USF visitadas, solamente 2 han sido construidas bajo el diseo arquitectnico elaborado por el Ministerio de Salud para dicho fin. La provisin de insumos y equipamientos es una de las urgencias detectadas en este estudio y por la Direccin General de APS y aunque se estn realizando gestiones institucionales para solventar algunas carencias por falta de presupuesto, an no est en vas de solucin total. Sigue siendo una de las causas principales para la derivacin de pacientes. Es de mencionar que ante la carencia y averas de los equipos mdicos, muchos de estos equipos han sido comprados por los ESF con fondos personales y donados al establecimiento o son de su propiedad puestos al servicio de la USF ya que al hacer la solicitud a la regin sanitaria, sta no cuenta con presupuesto. Con respecto a las medicinas, su carencia es un punto crtico en el sistema debido a la falta de coordinacin y planificacin entre dependencias ministeriales. El Ministerio provee para todo el sistema, especialmente para Hospitales, por lo que no alcanza a cubrir las propias necesidades de la USF en su totalidad pese a la ejecucin del presupuesto solicitado. En este sentido se ha encontrado que debido a la falta de coordinacin y planificacin, las USF han recibido medicamentos que no corresponden para su capacidad resolutiva en algunos casos y/o medicamentos e insumos vencidos o a punto de vencer poniendo en riesgo la salud de la poblacin. Se ha detectado la falta de medios para la movilizacin de pacientes y para las actividades extramurales de los ESF as como los medios para su mantenimiento y combustible. Las USF que necesitan derivar a pacientes al siguiente nivel de atencin no cuentan con recursos para la movilidad debiendo recurrir al uso de sus vehculos particulares y/o asumir costos de combustible de la patrullera de la comunidad. La movilidad de los ESF hacia las comunidades se dificulta con la falta de un mvil adecuado siendo una situacin de extremo riesgo durante invierno ya que los accesos a las comunidades se encuentran en condiciones no adecuadas. Las comunidades en donde se han instalado las Unidades de Salud de la Familia estn satisfechas con los ESF y los servicios de salud con calidad y calidez.
84
Con respecto a la capacidad resolutiva, se ha notado que las Unidades de Salud de la Familia ofrecen todos los servicios clnicos bsicos con calidad tcnica y humana. El carcter incompleto de los ESF es uno de los ms importantes condicionantes, especialmente donde carecen de odontlogos y agentes comunitarios. Por lo dems, la composicin del ESF est siendo cubierta; sin embargo existen reclamos por parte del personal de las USF sobre la lentitud en los procesos de contratacin de nuevos funcionarios por parte de las regiones sanitarias y/o Direccin General de APS. Las USF carecen de medicamentos bsicos que deberan ser utilizados como puerta de entrada para el tratamiento de emergencias mdicas complejas: Diazepam, Beclometasona inhalado, Suero Antiofdico, Insulina Regular, entre otros, disminuyendo en algunos casos su capacidad de resolucin y aumentando la necesidad de derivacin de pacientes que pudieran ser atendidos en la comunidad. Los indicadores de cobertura son los utilizados en mayor medida en las estrategias de las USF. Si bien el enfoque de universalidad en las estrategias de atencin de la USF pretende atender a toda la poblacin, por la falta de acciones concretas a poblaciones en pobreza y vulnerabilidad an persisten personas, familias y/o comunidades fuera del sistema de salud generando consecuencias negativas al mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin. En las Unidades de Salud de la Familia visitadas han disminuido el nmero de consultas al avanzar en la educacin y prevencin en la comunidad ya que la comunidad y ESF son parte conjunta del proceso de tratamiento. Los ESF han aumentado la cobertura y atenciones en las comunidades gracias al acercamiento y empata con las mismas favoreciendo un intercambio efectivo de informacin y acompaamiento. Los Equipos de Salud de la Familia cuentan con el conocimiento tcnico adecuado y con herramientas comunitarias con una alta conciencia social, de servicio y disponibilidad que han facilitado la insercin y el apoyo de la comunidad. Los Equipos de Salud de la Familia realizan, de manera simultnea, funciones clnicas, administrativas y de gestin para conseguir insumos, medicamentos y equipo, lo cual resta tiempo al servicio del paciente.
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La mayora de mdicos de las Unidades de Salud de la Familia visitadas han sido formados en escuelas de medicina del extranjero (Cuba y Bolivia) que tienen componentes de medicina comunitaria de manera inherente en su malla curricular.
Los agentes comunitarios son parte fundamental en el acercamiento de los servicios de salud a la comunidad, pero 11 de las USF visitadas carecen de este vital recurso humano. Las USF trabajan 8 horas de lunes a viernes, pero los ESF se encuentran disponibles por ms tiempo durante el desarrollo de actividades comunitarias por lo que las comunidades asumen como propio al Equipo de Salud de la Familia y les apoya en sus indicaciones y actividades. En muchos casos los ESF viven dentro de las comunidades y stas pueden compartir con ellos las 24 horas tanto como para convivencia social como para atencin de emergencias lo que les brinda un sentimiento de tranquilidad.
El horario de atencin de 8 horas implantado para brindar las atenciones en las comunidades donde funcionan las USF son considerados por estas como insuficientes ya que resienten la ausencia de personal mdico despus de las 3 de la tarde, feriados y fines de semana manifestando que las enfermedades no tienen horario ni calendario para presentarse y si no son atendidas en el momento oportuno aumenta el riesgo de complicaciones y necesidad de atencin en el siguiente nivel de complejidad a un costo que la persona debe asumir junto con todo el sistema de salud.
En las USF se implementan todos los programas sanitarios bsicos del Ministerio de Salud; sin embargo, los servicios de odontologa son los ms demandados y no son ofrecidos en todas las Unidades de Salud de la Familia por la falta de inversin para dicho servicio. Los ESF tienen la capacidad tcnica para implementar y resolver situaciones de mayor complejidad si tuvieran las condiciones de infraestructura, equipamiento, insumos y medicamentos necesarios para ello.
Las atenciones ofrecidas por los ESF buscan por todos los medios resolver los problemas de salud de su comunidad, inclusive tomando la decisin de ofrecer internacin en las casas de los pacientes a fin de evitar en la medida de lo posible la derivacin.
La implementacin de las Unidades de Salud de la Familia ha disminuido la cantidad de pacientes que consultan en los hospitales distritales; sin embargo, no hay datos estadsticos que determinen el impacto epidemiolgico de la implementacin de las USF.
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La necesidad de derivar a un paciente se basa en criterios mdicos concretos y en cuadros clnicos especficos. Cada ESF tiene la suficiente capacidad y criterio tcnico para decidir el tratamiento ms adecuado a seguir segn el cuadro clnico de cada paciente. Si la USF constase con los equipos, medicamentos e insumos necesarios, se resolveran muchas patologas sin necesidad de derivar. La poblacin incurre en menos gasto al contar con un servicio de salud completo dentro de la comunidad que resuelve su problema de salud sin necesidad de la derivacin. Los pacientes que han sido derivados expresan malos tratos recibidos de parte de los funcionarios de los hospitales distritales. Los pacientes que necesitan ser derivados deben recorrer grandes distancias para acceder al siguiente nivel de atencin ya que por los malos tratos que se dan en su hospital distrital, buscan mejor atencin en los hospitales regionales o centros de salud privados. La falta de medicamentos e insumos en la red nacional de salud es el mayor problema identificado por los pacientes que han sido derivados por lo que deben asumir su costo en detrimento de su condicin econmica familiar. La poblacin debe recurrir al Centro de Referencia varias veces ya sea por falta de
medicamentos o porque su problema no pudo ser resuelto en su totalidad en la primera consulta, generando mayor gastos en transporte y comunicacin con sus familiares. En relacin a los Consejos y Sub Consejos se observan muchas oportunidades para realizar un trabajo efectivo y sostenible, pero presentan muchas debilidades que limitan su capacidad de gestin, teniendo en cuenta que se han observado experiencias exitosas gracias al trabajo articulado entre el Consejo, Sub Consejo y la USF. Las comunidades y an los miembros de los Consejos y Sub Consejos de salud desconocen sus funciones y actividades a realizar. Los Consejos de Salud por estar ubicados dentro de la cabecera distrital, apoyan casi en su totalidad al hospital distrital dejando de lado a las USF de su jurisdiccin, excepto aquellos que no cuentan con un hospital en su zona. La falta de los Consejos de Salud ya sea por problemas polticos, personales, tcnicos o de cualquier ndole afectan directamente a las comunidades ya que limitan la capacidad de gestin del sistema de salud local. 87
Los Consejos de Salud son vistos como herramientas de manipulacin poltica y en varios casos est determinada por colores partidarios sin dar oportunidad a la idoneidad tcnica ni profesional.
Los Sub Consejos de Salud son un nexo entre el Consejo de Salud Local y la USF que no estn contemplados en el marco legal del Sistema Nacional de Salud lo que le resta visibilidad a pesar de ser la estructura social ms comprometida con las USF y que es reconocida por el Ministerio de Salud.
La comunidad participa en las actividades sociales y de recaudacin de fondos que realizan los Sub Consejos de Salud, pero no se compromete plenamente a participar dentro del Sub Consejo de Salud.
La poblacin beneficiada resuelve ms rpido su problema de salud a bajo costo por la Farmacia Social, administrada por el Sub Consejo de Salud, en caso de no contar con medicamento en la Unidad de Salud de la Familia.
Si bien se ha notado el trabajo activo de algunos Consejos y Sub Consejos en algunas USF, se evidencia que en la mayora de ellas no existe articulacin entre s, con el ESF y con la Regin Sanitaria. De igual manera se observ dificultades en el respaldo de la Regin Sanitaria con relacin a los ESF. Es importante mencionar, que los Consejos de Salud a pesar de ser una pieza fundamental en la gestin del sistema de salud local resienten el abandono de las autoridades ministeriales quienes les demandan el alcance de coberturas sanitarias sin otorgar los recursos ni medios necesarios.
Dentro del marco legal de articulacin entre instituciones, los Consejos de Salud son pieza importante en el Sistema Nacional de Salud, pero carecen de un acompaamiento gerencial y tcnico por parte de la Municipalidad y Regin Sanitaria. En este sentido, los Consejos de Salud desconocen las funciones que deben realizar, as como desconocen y no acompaan en la gestin a los Sub Consejos de Salud, al mismo tiempo que los Consejos de Salud desconocen los canales de gestin con la Regin Sanitaria.
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En cuanto a la articulacin y vnculos entre las USF y la Regin Sanitaria respectiva, existen reclamos por parte del personal respecto de la impuntualidad de los pagos y los conflictos con los funcionarios de blanco a nivel de Hospitales y otras dependencias de la Regin Sanitaria.
Los Equipos de Salud de la Familia sufren presiones gremiales que les genera inestabilidad emocional y laboral que muchas veces se perciben como propiciados dentro de la misma Regin y que no son abordados con la debida celeridad.
No existe un departamento municipal, en la regin sanitaria o en el aparato estatal que oriente en la formacin de recursos, formulacin de proyectos y de gestin social o comunitaria para orientar las actividades de los Consejos y Sub Consejos de Salud.
No existe una dependencia del Ministerio de Salud que realice seguimiento y rendicin de cuentas efectiva a los Consejos de Salud aunque la Oficina de Descentralizacin entregue el Fondo de Equidad en Salud previa rendicin.
Se ha visto en todo el estudio que la participacin comunitaria es uno de los ejes fundamentales de las polticas de desarrollo local de salud, ya que al conocer las metas sanitarias propias de su comunidad se empoderan de las actividades de los ESF, logrando que las acciones tengan un mayor impacto local y sean sostenibles en el tiempo a un costo aceptable para la comunidad. En el entendido de que los actores comunitarios son participantes activos en las estrategias de desarrollo del sistema de salud local carecen de acompaamiento tanto municipal como de la regin sanitaria respectiva lo que limita el involucramiento y compromiso de estos en las estructuras comunitarias de salud. La iniciativa de la comunidad para participar activamente se ha visto reflejada en propuestas concretas sobre proyectos de construccin y/o ampliacin de los establecimientos de salud de la localidad, pero carecen de orientacin y acompaamiento para la gestin de los mismos. Mediante el aprovechamiento de los espacios comunitarios, los lderes al realizar mltiples actividades, alcanzan los objetivos de acercar a la comunidad para obtener y/o construir un ambiente de convivencia saludable y lograr el apoyo de la comunidad mediante la visibilizacin de las necesidades de la USF y de su equipo de salud.
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La USF est abriendo espacios de comunicacin directa entre USF y el Sistema de Salud mediante la realizacin de los ATY Comunitarios.
La implementacin de las USF ha permitido llegar a localidades histricamente marginadas y con alto grado de vulnerabilidad. Si bien las USF, tanto de la zona rural como en la urbana comparten las mismas debilidades dentro del sistema de salud, la resolucin de los problemas tiene un costo mayor en la zona rural. Aunque la poblacin femenina es la que ms acude a los servicios de salud, es la que menos participa de las estructuras comunitarias, salvo excepciones. La mujer demuestra una alta capacidad de liderazgo y es ms detallista para la deteccin y resolucin de conflictos. La instalacin de las USF ha permitido dar servicios de salud bsicos a las comunidades indgenas las cuales se estn acercando con mayor confianza al sistema de salud; sin embargo, falta planificacin y estrategias adecuadas para estas comunidades que tienen idiosincrasia y realidades particulares que son variables an entre parcialidades. Es importante resaltar que las mujeres indgenas no se realizan el PAP en las USF debido a que los mdicos del ESF son varones siendo sta una limitante cultural en la poblacin indgena. El ESF ha aprendido a manejar los aspectos culturales que se da entre la medicina acadmica y la indgena que sin buscar modificar patrones sociales ni culturales, han llegado a mezclar ambos conocimientos en beneficio de la comunidad logrando aceptacin y confianza. Se ha notado que las parcialidades indgenas no forman parte del Sub Consejo siendo la percepcin de los mismos que es debido a la falta de iniciativa de las comunidades indgenas. Es importante mencionar que no se ha percibido como un rechazo de los miembros del Sub Consejo ya que manifiestan que los indgenas tienen una buena participacin en las actividades comunitarias. Durante el monitoreo en las USF donde se encuentran las parcialidades indgenas se ha notado que a nivel local estas parcialidades son respetadas. Sin embargo no se puede decir los mismo cuando pasa al siguiente nivel de atencin ya sea en el distrital o regional.
90
La articulacin adecuada de la red sanitaria permite satisfacer la totalidad de necesidades sanitarias de la poblacin; sin embargo, es necesari0 la implementacin de una red que permita optimizar el tratamiento y los recursos disponibles. El sistema de referencia y contrarreferencia es una herramienta fundamental en la resolucin de problemas mdicos complejos. La falta de estrategias que promuevan su aplicacin genera altos costos al sistema de salud. No existe en funcionamiento un sistema de referencia y contrarreferencia adecuado y aunque las autoridades sanitarias han realizado diagnsticos y detectado serias falencias en el sistema, pero no se han implementado estrategias concretas para favorecer su implementacin de manera ptima. La presencia de los Equipos de Salud de la Familia permite derivar a pacientes con diagnstico concreto y liberan los servicios de salud de mayor complejidad de atenciones innecesarias. En algunos casos el ESF manifiesta que surgen problemas con algunos Hospitales Distritales y/o Regionales al momento de derivar un paciente. La falta de protocolizacin de la red de referencia ocasiona mayor gasto a los sistemas de salud ya que la falta de lineamientos y resolucin obliga a la movilizacin de pacientes a niveles de atencin de alta complejidad que requieren mayor inversin para su funcionamiento. Los Agentes Comunitarios poseen suficiente criterio tcnico para determinar lo anormal en cualquier proceso de enfermedad; sin embargo, carecen de documentos institucionales que les respalden y permitan derivar pacientes a un nivel de atencin superior incluso al de la USF si su estado de gravedad lo amerite. Los profesionales de la salud conocen las ventajas y necesidades de la contrarreferencia, pero el sistema de formacin pregrado y posgrado no exige esta prctica. Los profesionales de salud en los niveles ms complejos de atencin resienten el aumento de derivaciones por parte de los ESF. No obstante, la saturacin de los diversos niveles de atencin no dependen de la cantidad de pacientes dentro del sistema, sino de la falta de resolucin en los niveles inmediato inferiores. Para el caso de la capacidad resolutiva de los hospitales, los distritales en la mayora de los casos por no tener el equipo, los insumos ni el personal mdico suficiente es incapaz de dar
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una respuesta adecuada al paciente debiendo recurrir a la derivacin hacia el siguiente nivel de atencin: los hospitales, regionales o de especialidad. La mayora de pacientes siguen sus controles en las USF, pero falta el nexo entre la USF y el centro de referencia respecto al retorno de la informacin. No se elaboran los
procedimientos de contrarreferencia y no existe una estrategia para implementar este procedimiento. Los responsables de la direccin general de APS sostienen esta aseveracin.
En la articulacin del Sistema de Proteccin Social del Estado, existen varias instituciones que buscan objetivos comunes y necesitan estar articulados entre s para optimizar recursos y presupuesto; sin embargo, la falta de comunicacin entre stas limita el impacto de las acciones y desgasta a las comunidades al someterlas a diferentes actividades de cada institucin que aunque deben cumplir con metas sociales comunes, buscan conseguirlas de manera individual. Los ESF no conocen los programas sociales que implementa el gobierno por lo tanto no se perciben como actores principales de las metas sociales. La USF se crea como una estrategia de universalidad de los servicios de salud por lo que no hace una diferenciacin entre personas garantizando la calidad y calidez a toda la poblacin que solicita atencin. Los facilitadores comunitarios de otros programas sociales como Tekopor, Programa de Produccin de Alimentos (PPA), Saneamiento Ambiental (SENASA) entre otros, no estn en comunicacin con los ESF por lo que realizan acciones aisladas limitando el impacto en la misma poblacin beneficiaria. La informacin utilizada por los tcnicos de los diferentes programas es obtenida de los mismos beneficiarios; sin embargo, por la falta de articulacin y comunicacin entre instituciones se obtiene de manera individual generando confusin en la poblacin. Un ESF expresa que la informacin obtenida en su censo de salud es la que fue presentada por facilitadores comunitarios de Tekopor, a pesar que el censo de salud carece de informacin crtica para la clasificacin del grado de pobreza de la poblacin lo que genera dudas en los criterios de a ser beneficiaria seleccin y refuerza la falta de credibilidad de la comunidad al sistema de proteccin social. La falta de articulacin interinstitucional impide un mayor alcance de los programas sociales ya que aunque los ESF identifiquen a potenciales beneficiarios del programa Tekopor, al no 92
haber comunicacin no se busca resolver situaciones tan alcanzables como facilitar la cedulacin de los adultos mayores en situacin de extrema pobreza y abandono.
93
VI.
RECOMENDACIONES
De acuerdo a las observaciones realizadas, se presentan a continuacin una serie de recomendaciones aclarando que su orden no indica prioridad; sin embargo, stas se presentan en base a los puntos crticos que es importante viabilizar. La USF como Programa Emblemtico de la Poltica Pblica de Desarrollo Social requiere intervenciones integrales para el logro de sus objetivos; en ese sentido es necesario involucrar a otros actores e instituciones que potencien los resultados esperados en el marco de las USF. 1. Mejorar el equipamiento de las Unidades de Salud de la Familia y Hospitales Distritales para atender efectivamente entre el 90 y 95% de la poblacin, de este modo se disminuir la cantidad de derivaciones hacia el siguiente nivel de atencin y/o especialidad permitiendo reducir los costos sanitarios y sociales y sus consecuencias en la calidad de vida de la poblacin.
2. Completar los Equipos de Salud de la Familia con los agentes comunitarios y ofrecerles capacitacin constante en medicina comunitaria dentro de un programa ministerial de incentivo profesional, as tambin es conveniente la contratacin de personal que pueda cumplir las responsabilidades administrativas de los Equipos de Salud de la Familia para que stos puedan dedicar ms tiempo a las tareas de promocin de la salud en su comunidad. En este sentido, para dar mayor respaldo a los ESF, se requiere de polticas de incentivo de tipo econmico, formativo y motivacional que genere mayor confianza y compromiso humano y tcnico de los ESF en sus comunidades. 3. Revisar y optimizar los procedimientos de la cadena de gestin de las dependencias ministeriales para el control de medicamentos e insumos de tal manera que favorezca el suministro adecuado y oportuno de stos a cada establecimiento del Sistema de Salud Pblico. El suministro de medicamentos debe ser acorde al gasto y necesidad de cada establecimiento de salud para disminuir las derivaciones por falta de medicamentos, por lo tanto es necesario adecuar los sistemas informticos y la cadena de gestin en los parques sanitarios para manejar los inventarios de manera nica y no en paralelo. As mismo, actualizar el listado bsico de medicamentos en el sistema informtico actual que tiene el 94
Ministerio de Salud, ste debe ser permanente y automtico para evitar gestiones burocrticas que restan tiempo a los ESF y afecta el suministro de medicamentos a las USF. 4. Flexibilizar los procesos de rotacin de medicamentos entre establecimientos de salud, lo cual permitir transferirlos desde donde tienen menos demanda hasta donde sean necesarios con mayor rapidez y efectividad. 5. Implementar y aplicar adecuadamente el sistema de referencia y contrarreferencia mejorar la comunicacin y articulacin entre miembros de la Red Nacional de Salud, al mismo tiempo que permitir educar a los funcionarios de la red para mejorar su capacidad diagnstica y de tratamiento a nivel local y reducir la necesidad de la derivacin en un paciente que puede ser tratado en la comunidad, Unidad de Salud de la Familia y/u hospital distrital con lineamientos clnicos del siguiente nivel de complejidad. 6. Implementar instrumentos alternativos como el diagnstico basado en la estrategia AIEPI22 para hacer efectiva la derivacin por parte de Agentes Comunitarios en ausencia de los funcionarios de salud o durante fines de semana que la USF no brinda atencin. En este sentido, este instrumento dar todo el respaldo legal y tcnico al Agente Comunitario para poder decidir cundo un paciente necesita atencin en el siguiente nivel y activar lo ms pronto posible al sistema local de salud, al mismo tiempo que estimula e incentiva al Agente Comunitario para comprometerse ms con su trabajo al ser reconocido como parte vital del Sistema de Salud. 7. Si bien los Consejos de Salud y Sub Consejos son parte del Sistema de Salud, han sido evidentes sus limitaciones respecto a planificacin, organizacin, gestin y optimizacin de recursos y resultados. El acompaamiento activo del Ministerio de Salud y la capacitacin constante en estos aspectos lograr un mayor empoderamiento comunitario con impactos perdurables y sostenibles sin ser utilizados como herramientas de manipulacin poltica ni partidaria.
22
Dicho instrumento es aplicado en El Salvador y podra replicarse en Paraguay ya que ambos pases comparten caractersticas sanitarias y epidemiolgicas comunes.
95
8. Es urgente apostar por la estrategia de la Atencin Primaria en Salud como herramienta de desarrollo local y nacional ya que permitir hacer inversiones con ms impacto y enfocadas a la prevencin ms que a curacin; motivados por los principios bsicos de la Declaracin de Alma Ata. Todos los actores de la vida nacional tanto polticos como sociales y de carcter pblico y privados podrn participar para generar un marco legal y de articulacin interinstitucional acorde con los objetivos de la declaracin en beneficio del desarrollo social como pas. 9. Revisar el marco legal vigente para dar respuesta a todas las necesidades sanitarias y lograr una verdadera articulacin entre instituciones, optimizando las estructuras vigentes y generando espacios de formacin, acompaamiento y gestin a todo nivel de organizacin social ya sea estatal, regional, distrital y local bajo el asesoramiento del Ministerio de Salud involucrado en cada nivel y con el respaldo del Gabinete Social que garantice una reformulacin integral de la Ley del Sistema Nacional de Salud. 10. Planificar una Estrategia de Universalidad de Salud implica inherentemente implementar estrategias particulares para cada entorno social que necesita ser intervenido. En el entendido de la multiculturalidad del Paraguay, todas las estrategias de salud deben tener implcitas y explcitas acciones propias a la realidad de las comunidades indgenas y ofrecer soluciones concretas basadas en el respeto a su cultura y origen logrando una verdadera inclusin social. 11. Revisar los conceptos y prcticas de la Atencin Primaria en Salud como eje transversal en la formacin mdica local tanto del pregrado como del posgrado, lo que implica una revisin de la malla curricular vigente, en donde se puedan incluir los principios y prcticas de medicina preventiva, salud pblica y medicina comunitaria para que los profesionales de salud puedan alcanzar un ntimo contacto con la realidad social y cultural del Paraguay y puedan ser parte activa en la implementacin de estrategias sanitarias propias de cada comunidad en donde se encuentren trabajando.
96

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Monitoreo del Programa de Unidad de Salud de la Familia (USF), como Programa Emblemtico de la Poltica de Desarrollo Social, Paraguay para

Todos y Todas 2010-2020

Paraguay Febrero Marzo 2012

DIRECCIN DE LA ESTRATEGIA DEL PLAN DE LUCHA CONTRA LA POBREZA. PRESIDENCIA DE LA REPBLICA

Paraguay Febrero Marzo 2012

VI. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 94

b) Infraestructura Consultorio mdico. Consultorio odontolgico.

LISTA DE USF QUE FORMAN PARTE DEL ESTUDIO

Fuente: Elaboracin propia. PYTYVO. Febrero 2012.

INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DE USF.

Tabla 2. Cdigos de referencia de USF

Fuente: Elaboracin propia. PYTYVO. Febrero 2012.

Grfico 2. Cantidad de pacientes atendidos por da en las USF

Las instalaciones no son adecuadas, pero se han adecuado

Grfico 4. Requerimientos en las USF en cuanto a medicamentos

Vencidos o con vtos. prximos

Ayer, vino una criatura convulsionando y ni una Diazepam tenamos

Grfico 5. Requerimientos en las USF en cuanto a insumos

Grfico 6. Requerimientos en las USF en cuanto a equipos

Casos nuevos de una misma enfermedad.

CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LAS USF

4.2.1 ATENCIONES DEL ESF

Grfico 7. Composicin del equipo clnico de las USF

Lic. en enfermera Aux. en enfermera Agentes comunitarios Voluntarios TOTAL ESF

Grfico 8. Actividades desarrolladas en las USF

PAI Planificacin (Vacunacin) Familiar

Grfico 9. Soluciones dadas en las USF a los pacientes derivados

Equipos inadecuados, descompuestos y/o inexistentes, 3 Farmacia desabastecida, 1 Falta de mdico, 1

IMPACTO SOCIAL DE LA DERIVACIN DE PACIENTES

NS/NR, 5 Transporte inadecuado, 6

Desabastecimiento de medicamentos e insumos, 16

Instrumentos inadecuados, descompuestos y/o inexistentes, 3

Falta de funcionarios calificados, 2

Falta de educacin preventiva, 2

4.5. GESTIN Y ARTICULACIN LOCAL

Parece que el Ministerio nos pasa el canasto

Usted pida lo que quiera Doctor...ellos tienen plata

Hablar de salud en Tarum es decir Fernando Perdomo

Grfico 16. Trabajo en conjunto de la USF con el Sub Consejo de salud

Trabaja segn peticin Trabaja segn peticin

No existe Trabaja activamente No trabaja

No existe Trabaja activamente

4.5.2 REGIONAL DE SALUD

4.5.3 PARTICIPACIN COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL

4.6. GNERO Y MULTICULTURALIDAD COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL

4.7. ARTICULACIN DE LA RED SANITARIA

Grfico 18: Instituciones a las que fueron derivados los pacientes

No sabe, 1 No, 2 S, pero la explicacin fue verbal, 10

S, me entregaron hoja de referencia, 19

Grfico 21: Recibimiento y atencin de los pacientes derivados

Atencin inmediata y de calidad

Atencin por prioridad

Recibido con respeto y amabilidad

Recibido con maltrato

Grfico 22: Tiempo de espera del paciente que ha sido derivado

Grfico 24: Institucin en la que siguen tratamiento los pacientes

Hospital Distrital, 5 USF, 24

4.8. ARTICULACIN DE LAS USF CON PROGRAMAS EMBLEMTICOS

Programa de produccin de alimentos

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