Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Protocolo de Tratamento de Influenza 2013

Braslia /DF 2013

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 2013. Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. Tiragem: 1 edio 2010 verso para web Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis (Devit) Organizao: Coordenao Geral de Doenas Transmissveis (CGDT) Produo: Ncleo de Comunicao Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: http://www.saude.gov.br/svs Produo editorial Ncleo de Comunicao (Nucom/SVS) Diagramao: Sabrina Lopes Capa: Fred Lobo Reviso: Flvio Forini

sumrio

Apresentao 1. Influenza - Caractersticas gerais 1.1 Aspectos epidemiolgicos 1.2 Aspectos clnicos 1.2.1 Sinais e sintomas 1.2.2 Complicaes 1.2.3 So consideradas condies e fatores de risco para complicaes 2. Definies de caso 2.1 Sndrome Gripal 2.2 Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) 3. Manejo clnico 3.1 Sndrome Gripal em pacientes com condies e fatores de risco para complicaes 3.2 Sndrome Gripal sem condies e fatores de risco para complicaes 3.3 Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) 3.4 Indicaes para internao em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 3.5 Gestantes e purperas 4. Tratamento Uso de antivirais na infeco por influenza 4.1 Tratamento: posologia e administrao 4.1.1 Informaes adicionais 4.2 Tratamento adjunto de antibitico com o antiviral 5. Medidas preventivas Algumas consideraes 5.1 Controle de infeco relacionada assistncia sade 5.1.1 Precaues padro 5.1.2 Precaues para gotculas 5.1.3 Situaes com gerao de aerossis 5.1.4 Limpeza e desinfeco de superfcies 5.2 Orientaes 5.2.1 Medidas que evitam a transmisso da influenza e outras doenas respiratrias 5.2.2 Vacina

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6. Quimioprofilaxia 6.1 Indicaes da quimioprofilaxia para Influenza 6.1.1 Quimioprofilaxia para crianas de at 1 ano de idade 6.1.2 Quimioproxilaxia em instituies fechadas e hospitais de longa permanncia 6.2 Posologia e administrao Quimioprofilaxia 7 Vigilncia e controle 7.1 Condutas frente a surtos/eventos 7.1.1 Recomendaes para instituies fechadas e hospitais de longa permanncia 7.1.2 Recomendaes para escolas 7.1.3 Recomendaes para populao privada de liberdade 7.2 Notificaes Referncias

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Apresentao
Em maro de 2013, com base no perfil epidemiolgico da influenza no Brasil, o Ministrio da Sade realizou, em parceria com a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e a Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), uma reviso do Protocolo de Tratamento de Influenza, com destaque para a importncia do tratamento oportuno dos casos de Sndrome Gripal (SG) que tm indicao e de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG). Para tanto, foram revisadas e redefinidas algumas condutas a serem institudas frente aos casos de influenza e atualizou-se de forma ampla as indicaes de quimioprofilaxia. Este protocolo tem o objetivo de orientar a conduta teraputica aos casos de SG e SRAG no pas, bem como as medidas de controle a serem estabelecidas s pessoas e aos comunicantes de risco, tanto em ambientes domiciliares como em instituies fechadas, alm das medidas de controle de infeco hospitalar.

1 Influenza Caractersticas gerais

1.1 Aspectos epidemiolgicos
A influenza ocorre durante todo o ano, mas mais frequente nos meses do outono e do inverno, quando as temperaturas caem, principalmente no sul e sudeste do pas.

1.2 Aspectos clnicos

O perodo de incubao da influenza dura de um a quatro dias. A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do incio dos sintomas e dura at trs dias aps o final da febre. Nas crianas pode durar em mdia 10 dias, podendo se prolongar por mais tempo em pacientes imunossuprimidos.

1.2.1 Sinais e sintomas

Infeco aguda das vias areas que cursa com quadro febril (temperatura 37,8C), com a curva trmica usualmente declinando aps 2 a 3 dias e normalizando em torno do sexto dia de evoluo. A febre geralmente mais acentuada em crianas do que em adultos. Os demais sinais e sintomas so habitualmente de aparecimento sbito, como: Calafrios; Mal-estar; Cefaleia; Mialgia; Dor de garganta; Artralgia; Prostrao; Rinorreia; Tosse seca.
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Podem ainda estar presentes: Diarreia; Vmito; Fadiga; Rouquido; Hiperemia conjuntival. As queixas respiratrias, com exceo da tosse, tornam-se mais evidentes com a progresso da doena e mantm-se, em geral, por trs a quatro dias aps o desaparecimento da febre. A rouquido e a linfadenopatia cervical so mais comuns em crianas. A tosse, a fadiga e o mal-estar frequentemente persistem pelo perodo de uma a duas semanas e raramente podem perdurar por mais de seis semanas.

1.2.2 Complicaes
A evoluo da gripe (influenza) geralmente tem resoluo espontnea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Alguns casos podem evoluir com complicaes. As complicaes mais comuns so: Pneumonia bacteriana e por outros vrus; Sinusite; Otite; Desidratao; Piora das doenas crnicas do tipo insuficincia cardaca, asma ou diabetes; Pneumonia primria por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mitral) ou em mulheres grvidas.
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So sinais de agravamento (piora do estado clnico): Aparecimento de dispneia ou taquipneia ou hipoxemia SpO2 < 95%; Persistncia ou aumento da febre por mais de trs dias (pode indicar pneumonite primria pelo vrus influenza ou secundria a uma infeco bacteriana); Exacerbao de doena pr-existente (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica DPOC, cardiopatia ou outras doenas com repercusso sistmica); Disfunes orgnicas graves (exemplo: insuficincia renal aguda); Miosite comprovada por creatinofosfoquinase CPK ( 2 a 3 vezes); Alterao do sensrio; Exacerbao dos sintomas gastrointestinais em crianas; Desidratao.

ALERTA: Deve ser dada ateno especial a essas alteraes quando ocorrerem em pacientes que apresentem condies e fatores de risco para complicao por influenza.

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1.2.3 So consideradas condies e fatores de risco para complicaes

Grvidas em qualquer idade gestacional, purperas at duas semanas aps o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal); Adultos 60 anos; Crianas < 2 anos; Populao indgena aldeada; Indivduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de cido acetilsaliclico (risco de Sndrome de Reye); Indivduos que apresentem: - Pneumopatias (incluindo asma); - Cardiovasculopatias (excluindo hipertenso arterial sistmica); - Nefropatias; - Hepatopatias; - Doenas hematolgicas (incluindo anemia falciforme); - Distrbios metablicos (incluindo diabetes mellitus); - Transtornos neurolgicos e do desenvolvimento que podem comprometer a funo respiratria ou aumentar o risco de aspirao (disfuno cognitiva, leso medular, epilepsia, paralisia cerebral, Sndrome de Down, Acidente Vascular Cerebral AVC ou doenas neuromusculares); - Imunossupresso associada a medicamentos, neoplasias, HIV/Aids ou outros; - Obesidade (ndice de Massa Corporal IMC 40 em adultos).

2 Definies de caso
Para o correto manejo clnico da influenza, preciso considerar e diferenciar os casos de Sndrome Gripal (SG) e Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG).
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2.1 Sndrome Gripal

Indivduo que apresente febre de incio sbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausncia de outro diagnstico especfico. Em crianas com menos de dois anos de idade, considera-se tambm como caso de sndrome gripal: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico.

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2.2 Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG)

Indivduo de qualquer idade, com Sndrome Gripal (conforme definio acima) e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade: Saturao de SpO2 < 95% em ar ambiente; Sinais de desconforto respiratrio ou aumento da frequncia respiratria avaliada de acordo com idade; Piora nas condies clinicas de doena de base; Hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente. Em crianas: alm dos itens acima, observar tambm: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratao e inapetncia. O quadro clnico pode ou no ser acompanhado de alteraes laboratoriais e radiolgicas listadas abaixo: - Alteraes laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; - Radiografia de trax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presena de rea de condensao.

3 Manejo clnico
3.1 Sndrome Gripal em pacientes com condies e fatores de risco para complicaes
Alm dos medicamentos sintomticos e da hidratao, est indicado o uso de fosfato de oseltamivir (Tamiflu) de forma emprica (NO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAO LABORATORIAL) para todos os casos de SG que tenham condies e fatores de risco para complicaes, independentemente da situao vacinal. Esta indicao fundamenta-se no benefcio que a teraputica precoce proporciona, tanto na reduo da durao dos sintomas quanto na ocorrncia de complicaes da infeco pelos vrus da influenza, em pacientes com condies e fatores de risco para complicaes.

Observao: Em pacientes com condies e fatores de risco para complicaes e com SRAG, o antiviral ainda apresenta benefcios mesmo se iniciado aps 48 horas do incio dos sintomas (h estudos que indicam haver algum efeito benfico na introduo teraputica at 10 dias aps incio dos sintomas).

Os benefcios do antiviral j foram amplamente comprovados por estudos clnicos, observado no manejo clnico de pacientes durante a pandemia de 2009 e reforado no protocolo da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) e em consultas referendadas pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib), pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), pela Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e pela Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo).

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3.2 Sndrome Gripal sem condies e fatores de risco para complicaes

Alm dos medicamentos sintomticos e da hidratao, a prescrio do fosfato de oseltamivir (Tamiflu) tambm pode ser considerada, excepcionalmente, baseada em julgamento clnico, se o tratamento puder ser iniciado nas primeiras 48 horas do incio da doena. Todos os pacientes com sndrome gripal devem ser orientados para retornar ao servio de sade em caso de piora do quadro clnico, quando devero ser reavaliados quanto aos critrios de SRAG ou outros sinais de agravamento. Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem tambm receber de imediato o tratamento com o antiviral.

3.3 Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG)

Realizar avaliao clnica minuciosa e, de acordo com a indicao, iniciar teraputica imediata de suporte, incluindo hidratao venosa e oxigenioterapia, e manter monitoramento clnico; Indicar internao hospitalar; Iniciar o tratamento com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu) aps a suspeita clnica, independentemente da coleta de material para exame laboratorial; Na possibilidade de coleta de amostras para exame laboratorial, o procedimento deve ser realizado preferencialmente antes do incio do tratamento e em pacientes com at 7 dias de incio dos sintomas. Para orientaes sobre coleta de amostras acesse o Guia de Vigilncia Epidemiolgica no link <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vigilancia_epidemio_2010_web.pdf>

3.4 Indicaes para internao em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Instabilidade hemodinmica persistente aps reposio volmica; Sinais e sintomas de insuficincia respiratria, incluindo hipoxemia com necessidade de suplementao de oxignio para manter saturao arterial de oxignio acima de 90%; Evoluo para outras disfunes orgnicas, como insuficincia renal aguda, insuficincia heptica, disfuno neurolgica.
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3.5 Gestantes e purperas

Gestantes esto entre o grupo de pacientes com condies e fatores de risco para complicaes por Influenza tendo em vista a maior mortalidade registrada neste segmento populacional, especialmente durante a pandemia de 2009. Para este grupo, recomenda-se: As gestantes devem ser tratadas preferencialmente com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu). No se deve protelar a realizao de exame radiolgico em qualquer perodo gestacional, quando houver necessidade de averiguar hiptese diagnstica de pneumonia. O tratamento com oseltamivir no contraindicado na gestao (categoria C); no h relatos de malformaes e h melhor risco/benefcio (Tanaka,T.- Safety of neuraminidade inhibitors against novel influenza A(H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ, 2009 Jul. 7; 181:55-8. Epub 2009).

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4 Tratamento Uso de antivirais na infeco por influenza

Os antivirais fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir so medicamentos inibidores de neuraminidase, classe de drogas planejadas contra o vrus influenza, bem reconhecidas pela enzima viral, agindo tanto no vrus influenza A quanto no B. So pouco reconhecidas por enzimas humanas, o que diminui as chances de efeitos colaterais. Entre os benefcios relatados do uso do oseltamivir, dados clnicos e observacionais demonstram que o tratamento com o antiviral de maneira precoce pode reduzir a durao dos sintomas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Alguns estudos sugerem que o benefcio neste grupo seja ainda superior. O Ministrio da Sade disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico de Sade SUS. O receiturio simples deve ser utilizado para a prescrio do medicamento o receiturio simples.

4.1 TRATAMENTO: Posologia e administrao

DROGA FAIXA ETARIA Adulto 15kg Criana maior de 1 ano de idade > 15kg a 23kg > 23kg a 40kg > 40kg < 3 meses Criana menor de 1 ano de idade 3 a 5 meses 6 a 11 meses Adulto Criana 7 anos TRATAMENTO 75mg, 12/12h, 5 dias 30mg, 12/12h, 5 dias 45mg, 12/12h, 5 dias 60mg, 12/12h, 5 dias 75mg, 12/12h, 5 dias 12mg, 12/12h, 5 dias 20mg, 12/12h, 5 dias 25mg, 12/12h, 5 dias 10mg: duas inalaes de 5mg, 12/12h, 5 dias 10mg: duas inalaes de 5mg, 12/12h, 5 dias 10

Fosfato de oseltamivir (Tamiflu)

Zanamivir (Relenza)

Observao: A indicao de Zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu). O Zanamivir contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo. O Zanamivir no pode ser administrado para paciente em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir os circuitos do ventilador.

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4.1.1 Informaes adicionais

Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem ter a absoro oral do fosfato de oseltamivir (Tamiflu) reduzida. A dose de fosfato de oseltamivir (Tamiflu) para adultos de 75 mg, duas vezes ao dia, por cinco dias e atualmente no h evidncia cientfica consistente para indicar o aumento da dose ou do tempo de utilizao do antiviral. Entretanto, relatos de sries de casos sugerem possvel benefcio em casos graves ou em imunossuprimidos, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de cinco dias. Para os pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve ser administrada uma dose adicional. A dose deve ser ajustada no caso de insuficincia renal. Com clearence de creatinina menor que 30ml/min, a dose deve ser 75 mg de 24/24h. Em hemodilise, a dose deve ser 30 mg aps cada sesso de hemodilise e em dilise peritoneal, a dose de 30 mg, 1 (uma) vez por semana. ** Orientar o afastamento temporrio, de acordo com cada caso, das atividades de rotina (trabalho, escola, etc.), avaliando o perodo de transmissibilidade da doena.

4.2 Tratamento adjunto de antibitico com o antiviral

Recomenda-se que os mdicos sigam as indicaes dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo).

5 Medidas preventivas Algumas consideraes

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5.1 Controle de infeco relacionada assistncia sade

5.1.1 Precaues padro
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. As precaues padro compreendem: Higienizao das mos antes e aps contato com o paciente; Uso de Equipamentos de Proteo Individual EPI (avental e luvas ao contato com sangue e secrees); Uso de culos e mscara se houver risco de respingos; Fazer descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Acesse o documento no link <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/ res0306_07_12_2004.html>

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5.1.2 Precaues para gotculas

Alm das precaues padro, devem ser implantadas as precaues para gotculas, que devem ser utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmao de infeco por influenza. As gotculas respiratrias que tm cerca de > 5m de tamanho, geradas por tosse, espirro ou fala, no se propagam por mais de 1 metro da fonte e relacionam-se transmisso de contato da gotcula com mucosa ou conjuntiva da boca ou nariz de indivduo susceptvel. Recomenda-se: Uso de mscara cirrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente substituila a cada contato com o paciente; Higienizao das mos antes e depois de cada contato com o paciente (gua e sabo ou lcool gel); Uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte; Limitar procedimentos indutores de aerossis (intubao, suco, nebulizao); Uso de dispositivos de suco fechados.

5.1.3 Situaes com gerao de aerossis

No caso de procedimentos que gerem aerossis partculas < 5m, que podem ficar suspensas no ar por longos perodos (exemplo: intubao, suco, nebulizao), recomenda-se: Uso de Equipamentos de Proteo Individual EPI (avental e luvas, culos e mscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de sade durante o procedimento de assistncia ao paciente; Manter paciente preferencialmente em quarto privativo; Uso de mscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de sade ao entrar no quarto; Uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte.

5.1.4 Limpeza e desinfeco de superfcies

Remoo de sujidades com gua e sabo ou detergente; Limpeza com soluo de hipoclorito de sdio em pisos e superfcies dos banheiros; Frico de outras superfcies e objetos com lcool a 70%; Uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI) adequado; Fazer descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Acesse o documento no link <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/ res0306_07_12_2004.html>
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5.2 Orientaes
Para reduo do risco de adquirir ou transmitir doenas respiratrias, orienta-se que sejam adotadas medidas gerais de preveno. Os profissionais de sade devem realizar aes voltadas para educao em sade, junto s instituies e comunidades em que atuam, de forma que cada indivduo tenha conhecimento sobre as principais medidas de precauo e controle de infeco.

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5.2.1 Medidas que evitam a transmisso da influenza e outras doenas respiratrias

Frequente higienizao das mos, principalmente antes de consumir algum alimento; Utilizar leno descartvel para higiene nasal; Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir; Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca; Higienizar as mos aps tossir ou espirrar; No compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas; Manter os ambientes bem ventilados; Evitar contato prximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza. Evitar sair de casa em perodo de transmisso da doena; Evitar aglomeraes e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados); Adotar hbitos saudveis, como alimentao balanceada e ingesto de lquidos.

5.2.2 Vacina
A vacinao anual contra influenza uma das medidas utilizadas para se prevenir a doena, porque pode ser administrada antes da exposio ao vrus e, capaz de promover imunidade efetiva e segura durante o perodo de circulao sazonal do vrus. Para mais informaes acesse o informe tcnico da Campanha Nacional contra Influenza 2013, disponvel no link <http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_tecnico_campanha_influenza_2013_svs_pni.pdf>

6 Quimioprofilaxia
Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na preveno da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada NO recomendvel, pois pode promover o aparecimento de resistncia viral. A quimioprofilaxia com antiviral geralmente no recomendada se o perodo aps a ltima exposio* a uma pessoa com infeco pelo vrus, for maior que 48 horas. Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposio pessoa com influenza e continuar por mais sete dias aps a ltima exposio conhecida. *Considera-se exposio pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza.

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6.1 Indicaes da quimioprofilaxia para influenza

Pessoas com risco elevado de complicaes (item 1.2.3), no vacinadas ou vacinadas h menos de duas semanas, aps exposio a caso suspeito ou confirmado de influenza; Crianas com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de uma segunda dose de vacina com intervalo de um ms para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condies ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo

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entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas aps a segunda dose, devero receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades ou se tiverem menos de dois anos de idade; Pessoas com graves deficincias imunolgicas (exemplos: pessoas que usam medicamentos imunossupressores; pessoas com Aids com imunodepresso avanada) ou outros fatores que possam interferir na resposta vacinao contra a influenza, aps contato com pessoa com infeco; Profissionais de laboratrio, no vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado amostras clnicas de origem respiratria que contenham o vrus influenza sem uso adequado de EPI; Trabalhadores de sade, no vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos geradores de aerossis ou na manipulao de secrees de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI; Residentes de alto risco em instituies fechadas e hospitais de longa permanncia, durante surtos na instituio.

6.1.1 Quimioprofilaxia para crianas de at 1 ano de idade

Menos de 3 meses No recomendado a menos que a situao seja julgada crtica; 3 meses a menos de 1 ano Aprovado durante a pandemia de influenza A(H1N1)pdm09 (3 mg/kg, uma vez ao dia); 1 ano ou mais Dose varia de acordo com o peso: <15 kg 30 mg ao dia >15 a 23 kg 45 mg ao dia >23 a 40 kg 60 mg ao dia > 40 kg 75 mg ao dia (Acip Updates Guidelines for Use of Antiviral Agents for Influenza <www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/ rr6001.pdf>)

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6.1.2 Quimioproxilaxia em instituies fechadas e hospitais de longa permanncia

Definio de instituio fechada e hospitais de longa permanncia: aqueles com pernoite de residente e trabalhador (exemplos: asilos, orfanatos, presdios, hospitais psiquitricos). Definio de surto em instituies fechadas ou hospitais de longa permanncia: ocorrncia de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vnculo epidemiolgico. A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos recomendada para controlar surtos somente se a instituio ou hospital de longa permanncia for destinado para pessoas com condies e fatores de risco para complicaes (item 1.2.3). Neste caso, indica-se: Em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes, recomendado o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situao vacinal. Para trabalhadores e profissionais de sade, recomendado somente para os no vacinados ou vacinados h menos de duas semanas; recomendvel a quimioprofilaxia com antiviral na instituio por no mnimo duas semanas e at pelo menos sete dias aps a identificao do ltimo caso.

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6.2 Posologia e administrao Quimioprofilaxia

DROGA FAIXA ETRIA Adulto 15kg Criana maior de 1 ano de idade > 15kg a 23kg > 23kg a 40kg > 40kg < 3 meses Criana menor de 1 ano de idade 3 a 5 meses 6 a 11 meses Adulto Criana 5 anos QUIMIOPROFILAXIA 75mg/dia / 10 dias 30mg/dia / 10 dias 45mg/dia / 10 dias 60mg/dia / 10 dias 75mg/dia / 10 dias Sob juzo clnico 20mg, 24/24h, 10 dias 20mg, 24/24h, 10 dias 10mg: duas inalaes de 5mg, 24/24h, 10 dias 10mg: duas inalaes de 5mg uma vez ao dia, 10 dias

Fosfato de oseltamivir (Tamiflu)

Zanamivir (Relenza)

Observao: A indicao de Zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu).

7 Vigilncia e controle
O controle da influenza requer uma vigilncia qualificada, que seja capaz de orientar de forma tcnica e permanente os responsveis quanto deciso e execuo de aes de controle.
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7.1 Condutas frente a surtos/eventos

A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populaes, especialmente as que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considervel e interrupo das atividades dirias. Por isso, importante que, mediante situaes de surto ou epidemia, sejam adotadas medidas especificas para interrupo.

7.1.1 Recomendaes para instituies fechadas e hospitais de longa permanncia

Vacinar anualmente todos os residentes e funcionrios; Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito, at que se tenham no mnimo dois casos confirmados; Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do ltimo caso; Realizar quimioprofilaxia conforme indicado (item 6.1);

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Implementar medidas de preveno precauo padro e precauo de gotculas e aerossis para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de influenza por sete dias aps o incio dos sintomas ou at por 24 horas aps o desaparecimento da febre e sintomas respiratrios; Isolamento em quarto privativo ou, quando no disponvel, isolamento de coorte (pessoas com sintomas compatveis); Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI de acordo com a situao (item5.1). Outras medidas incluem: - Residentes sintomticos devem ser mantidos, na medida do possvel, em seus quartos. Se circularem, usar mscara cirrgica; - Limitar aglomerao, considerando a possibilidade de servir refeio no quarto; - Restringir movimentao dos profissionais que atuam em reas onde h doentes para reas no atingidas pelo surto; - Evitar novas admisses ou transferncia de sintomticos.

7.1.2 Recomendaes para escolas

No h indicao de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicaes citadas (item 6.1), devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condies e fator de risco para complicaes por influenza (item 1.2.3); Alunos, professores e demais funcionrios que adoecerem devem permanecer em casa at sete dias aps o incio dos sintomas; No est indicada a suspenso de aulas e outras atividades para controle de surto de influenza como medida de preveno e controle de infeco. Devem ser adotadas as seguintes medidas preventivas: - Cobrir o nariz e a boca com leno, ao tossir ou espirrar e descartar o leno no lixo aps uso; - Lavar as mos com gua e sabo aps tossir ou espirrar; - No caso de no haver disponibilidade de gua e sabo, usar lcool gel; - Evitar tocar olhos, nariz ou boca; - Evitar contato prximo com pessoas doentes; - Proceder limpeza e desinfeco de mobilirio e banheiros.
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7.1.3 Recomendaes para populao privada de liberdade

Vacinar anualmente a populao privada de liberdade (carcerria); No h indicao de quimioprofilaxia para a populao carcerria em caso de surto, por esta no se tratar de populao de risco de complicao para influenza. Deve ser feita a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condio ou fator de risco para complicaes; O caso suspeito ou confirmado dever ser mantido em cela individual; Evitar trnsito de profissionais entre alas com e sem doentes; Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito at que haja no mnimo dois casos confirmados;

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Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do ltimo caso; Devem ser orientados prtica das seguintes medidas preventivas: - Cobrir o nariz e a boca com leno, ao tossir ou espirrar e descartar o leno no lixo aps uso; - Lavar as mos com gua e sabo aps tossir ou espirrar; - No caso de no haver disponibilidade de gua e sabo, usar lcool gel; - Evitar tocar olhos, nariz ou boca.

7.2 Notificaes
Todo o caso de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) hospitalizado deve ser notificado (Sinan influenza Web); Nos casos de surtos, a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente notificada/ informada; O Brasil possui uma rede de unidades sentinelas para vigilncia da influenza, distribudas em servios de sade, em todas as Unidades Federadas do pas, que monitoram a circulao do vrus influenza, atravs de casos de Sndrome Gripal (SG) e Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG).

Referncias
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Bulrio Eletrnico Relenza Glaxosmithkline Brasil Ltda. Disponvel em: <http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[31643-2-0].PDF> __________. Regulamento Tcnico para o Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (Resoluo N 306, de 7 de dezembro de 2004). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/anvisa/2004/res0306_07_12_2004.html> BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 816 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vigilancia_epidemio_2010_web.pdf> Centers for Diseases Control and Prevention. CDC Recommendations for the Amount of Time Persons with Influenza-Like Illness Should be Away from Others. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/exclusion.htm> __________. Prevention Strategies for Seasonal Influenza in Healthcare Settings. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm> __________. Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations and Reports / Vol. 60 / No. 1 January 21, 2011 Disponvel em: <www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/ rr6001.pdf>
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Organizao Mundial da Sade. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses Revised February 2010. Disponvel em: <http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pdf> ROCHE Empresa Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A. Tamiflu, bula. Disponvel em: <http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[32345-1-0].PDF.> American Academy of Pediatrics. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2012-2013, Published online September 10, 2012. Disponvel em: <http://pediatrics. aappublications.org/content/early/2012/09/04/peds.2012-2308.full.pdf+html> Tanaka T, Nakajima K, Murashima A et al. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Informe tcnico da Campanha Nacional contra influenza 2013, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_tecnico_campanha_influenza_2013_svs_pni.pdf> Outras informaes podem ser obtidas nos seguintes endereos: www.saude.gov.br/svs (Secretaria de Vigilncia em Sade/MS) www.who.int/en/ (Organizao Mundial de Sade) www.paho.org (Panamerican Health Organization) www.cdc.gov (Centers Diseases Control) www.anvisa.gov.br (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria)

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Secretaria de Vigilncia em Sade: www.saude.gov.br/svs Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs