MDULO IX: PROTECCIN EN SALUD A PUEBLOS INDGENAS E INTERCULTURALIDAD

Margarita Sez Salgado

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NDICE Introduccin general al mdulo 1. Las polticas en salud y la interculturalidad 1.1. Algo sobre necesidades 1.2. Qu entendemos por interculturalidad en salud 1.3. El proceso de cambio cultural 1.4. Una oferta culturalmente pertinente 2. Proteccin en salud y pueblos indgenas 2.1. Derecho a la salud de los pueblos indgenas 2.2. Volver a la causas 3. Modelos de atencin en centros de salud y hospitales interculturales. El caso de Chile A modo de corolario

4.

Bibliografa

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INTRODUCCIN GENERAL AL MDULO

Los pases de la Regin enfrentamos nuevas demandas en lo econmico, poltico y social y se realizan diversas acciones intersectoriales para alcanzar la equidad de la poblacin ms vulnerable. Especialmente en la ltima dcada, ha habido una creciente inquietud y muestras de reconocimiento y preocupacin por las condiciones de vida y las deficiencias en salud que afrontan la mayora de los pueblos indgenas. La gran mayora de los pases latinoamericanos presenta una gran diversidad tnica y cultural, la que se reproduce tanto en espacios urbanos como rurales. Los conceptos de identidad, participacin e interculturalidad predominan en las distintas polticas pblicas hacia los pueblos originarios. El concepto de diversidad se ha expresado en mltiples aplicaciones en materia de polticas pblicas. En este marco, una de las polticas con mayor desarrollo es la relacionada con la situacin de salud de los pueblos indgenas. Numerosos gobiernos han incorporado lneas de trabajo especficas en materia de salud de los pueblos indgenas, hoy desarrollan estrategias, planes y programas. La puesta en marcha de estos procesos de cambio cultural ha significado un enorme despliegue de voluntades, habilidades y aprendizajes tanto para el mundo indgena como para el sector salud en los distintos pases. Este Modulo presenta antecedentes tericos, visiones de la experiencia desarrollada especialmente en Chile- y analiza las oportunidades que este proceso ofrece al desarrollo de polticas pblicas con pueblos indgenas en materia de proteccin social en salud e interculturalidad en salud.

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1. LAS POLTICAS EN SALUD Y LA INTERCULTURALIDAD

1.1. ALGO SOBRE NECESIDADES
Sin duda que disminuir las brechas en la situacin de salud de los pueblos indgenas es el sentido de los objetivos sanitarios y adems el principal desafo percibido por el personal de salud. Ms an, cuando las evidencias epidemiolgicas sealan altos niveles de correlacin entre alta concentracin de poblacin indgena y mayores grados de riesgo y dao en la salud. La exclusin social se produce cuando distintos grupos no tienen de las mismas garantas ni oportunidades para ejercer sus derechos. Considerando a los pueblos indgenas como grupos socialmente excluidos, las preguntas apuntan a identificar de qu estn excluidos cuando de salud se trata.

Desde la dcada del noventa, en las reuniones internacionales y nacionales sobre salud y pueblos indgenas, se ha reflexionado mucho sobre las barreras al acceso a los servicios de salud, entre las que cabe mencionar las siguientes1: De tipo cultural: incluidas barreras tales como las diferencias de idioma, la falta de comprensin sobre la cultura y los sistemas de salud tradicionales de los indgenas. De tipo econmico: debido a la carencia de un seguro de salud adecuado o a la falta de recursos econmicos, los pueblos indgenas con frecuencia no pueden recibir los servicios de salud que estn disponibles.

OPS/Ministerio de Salud, Chile, 2000

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Marginacin: dificultades de los pueblos indgenas ejercer participacin en otros organismos o instituciones no indgenas a escala comunitaria, municipal, estatal / provincial y nacional.

Lo anterior ha impactado en las decisiones que el sector salud ha ido tomando para cambiar la situacin imperante, a travs de un conjunto procesos que se expresa en la planificacin sanitaria: Identificacin y anlisis de las desigualdades de acceso, calidad y oportunidad que afectan a la poblacin indgena. Formulacin de metas explcitas orientadas a la disminucin de brechas para los problemas identificados. Elaboracin de un plan de acciones focalizadas para los principales problemas de equidad identificados. Estrategias intersectoriales incorporadas en el plan de accin. Sistema de monitoreo del plan de accin en las comunidades ms vulnerables. Tambin al constatar qu problemas han priorizado las comunidades indgenas, en los encuentros provocados por el sector salud, vemos que las demandas han sido sobre acceso, calidad y mejora de la capacidad resolutiva del sistema de salud oficial.

Esta situacin ha implicado para los servicios de salud desarrollar estrategias para fortalecer la red de servicios asistenciales, tales como: Facilitar el acceso, aumentar las rondas de salud a zonas rurales, mejoramiento de las condiciones fsicas de los establecimientos, crear hogares de acogida para las familias que acompaan al enfermo a los centros de salud distantes,
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Mejorar la capacidad resolutiva, compra de medicamentos y financiamiento de exmenes de mayor complejidad, entre otros. En suma, son estrategias para lograr una extensin de la cobertura de atencin en territorios donde habitan pueblos indgenas. Este conjunto de medidas forma parte de lo que las comunidades conocen como la funcin de los servicios de salud y en los primeras evaluaciones es difcil lograr algo ms que demandas clsicas. Pero la pregunta es, estamos reconociendo en ello un proceso intercultural...

1.2. QU ENTENDEMOS POR INTERCULTURALIDAD EN SALUD

El trmino interculturalidad nos remite a la expresin entre culturas, no simplemente como un contacto, sino a un intercambio basado en el respeto. La interculturalidad es un proceso dinmico y permanente de relacin de comunicacin y aprendizaje entre culturas en condiciones de legitimidad mutua e igualdad, que se construye entre personas y grupos, conocimientos y prcticas culturalmente distintas. La interculturalidad en salud, se refiere a una estrategia transversal que considera, utiliza y potencia conocimientos y prcticas en torno al proceso salud-enfermedadatencin tanto de la medicina oficial como de las medicinas indgenas. Desde las polticas sanitarias, se propone aplicar el enfoque intercultural en las estrategias de curacin, rehabilitacin, prevencin y promocin de la salud y se intenta facilitar el reconocimiento, el respeto, la comprensin de las diferencias culturales de los pueblos y la complementariedad de sus conocimientos y sus recursos en salud. Desde el aparato estatal se desarrollan planes de accin y compromisos de gobierno por reconocer la diversidad y promover un acercamiento entre paradigmas, en los cuales se
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enfrentan distintas formas de entender y abordar el proceso de salud-enfermedad: lo oficial y lo indgena bajo el concepto de interculturalidad. La interculturalidad, por un lado, exige el reconocimiento por parte del Estado de la pluralidad cultural (lase respeto a la diferencia); y por otro, es la creacin de espacios en que las distintas culturas no slo puedan coexistir, sino tambin interactuar y conocerse, permitiendo de este modo el encuentro a fin de crear vnculos entre todos los miembros de una sociedad; es decir, es en interaccin, intercambio y comunicacin, donde los individuos se reconocen y aceptan recprocamente la cultura del otro. El enfoque intercultural as entendido, planteara que la diversidad cultural no constituye una amenaza para los grupos en contacto, sino que ms bien enriquecera la estructura social de un Estado. Hasta aqu suponemos relaciones simtricas de contacto. Sin embargo, uno de los debates que origina la interculturalidad es que la interaccin no se da -la mayora de las veces- en un plano de igualdad. Esto es cuando la relacin se ejerce desde la verticalidad de la estructura del Estado y se dirige a los contenidos culturales de los pueblos indgenas, lo que constituye una asimetra, en trminos polticos y del acceso a los recursos. Por ello, la interculturalidad demanda la horizontalidad y la bsqueda de una nueva relacin entre el Estado y los pueblos indgenas. Bajo este marco de principios, se han ido creando a nivel de Ministerios de Salud, diversos organismos especializados. Por ejemplo en Bolivia, el Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, se propone cmo la instancia gubernamental responsable de promover, proteger, velar por la preservacin y fortalecimiento de las medicinas tradicionales, de acuerdo al conocimiento y sabidura de las culturas originarias, transversalizar la temtica de la interculturalidad en salud en el diseo e implementacin de polticas pblicas sectoriales del nivel central y en el nivel descentralizado, formular polticas de modo que se articulen

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con el sistema pblico de salud, en un modelo de gestin y atencin con un enfoque intercultural en salud2. Bajo este enfoque tambin se han iniciado diversas experiencias denominadas

interculturales, las que estn en desarrollo en los pases. Esto ha sido posible gracias a la decisin y compromiso tanto de indgenas y no indgenas, que cuentan con equipos comprometidos y estn dando muestras de un incipiente cambio cultural en el modelos de salud imperantes, procesos que no han estado ausentes de dificultades y de aparentes o reales contradicciones. Todos los acuerdos internacionales y declaraciones nacionales han destacado la importancia de la participacin de los pueblos indgenas. As, en la Poltica de Salud y Pueblos Indgenas de Chile se seala, que la participacin indgena es un requisito indispensable para el desarrollo de programas y planes locales y regionales en salud, no limitndola solo a las etapas de diagnstico y levantamiento de necesidades. La apuesta es contribuir al mejoramiento de la situacin de salud de los pueblos originarios a travs del desarrollo progresivo de un modelo de salud con enfoque intercultural que involucre su activa participacin en la construccin, ejecucin, control y evaluacin del proceso3. La participacin real tiene varias implicancias, cmo la introduccin de dimensiones sociopolticas en la interpretacin de la salud y la enfermedad y, la transformacin de las relaciones entre diferentes actores. En este contexto, podemos reconocer una enorme diversidad de grados de avance. La interculturalidad ya no es slo una variable transversal introducida a regaadientes entre las polticas del Estado, muchas veces tomada como moda donde se ha folklorizado lo indgena. Ella es la piedra angular de un profundo proceso de cambio cultural donde indgenas y no indgenas hemos empezado a ser capaces de construir una nueva relacin desde nuestras identidades. "La salud intercultural es
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www.sns.gov.bo MINISTERIO DE SALUD, CHILE, CHILE, 2006

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como un cubo mgico: imposible armar una cara sin afectar a los dems lados4. El impacto real de estos procesos an se desconoce.

1.3. EL PROCESO DE CAMBIO CULTURAL

En este escenario, la construccin de modelos en salud con enfoque intercultural constituye un enorme desafo, donde se requiere de nuevas habilidades en los equipos tcnicos del sector. Para ello se han desarrollado numerosas estrategias de sensibilizacin y capacitacin del personal de salud orientadas al conocimiento de la cosmovisin y la historia, y el respeto a los saberes y prcticas en salud de los pueblos originarios. El proceso de cambio cultural ha sido gradual y heterogneo, pasando desde negaciones, aceptaciones y en algunos casos reconociendo otros liderazgos en salud5. En primer lugar, se ha debido construir relaciones de confianza entre ambos sistemas mdicos y modelos de salud. Para la salud oficial, ello significa cambiar desde un modelo biomdico a uno ms integrador, con un enfoque biopsicosocial y cultural, donde se debe reconocer que existen otros actores, los agentes de salud indgena, que tambin saben. Ello ha implicado para muchos indgenas en su calidad de terapeutas tradicionales, autoridades o dirigentes conocer a personas que trabajan institucionalmente, en encuentros donde se intercambian conocimientos, se analizan derechos y responsabilidades y donde el objetivo ha sido construir un espacio de encuentro respetuoso y de colaboracin. Otro gran objetivo es contribuir al reconocimiento, proteccin y desarrollo de los conocimientos y prcticas tradicionales de los pueblos indgenas en salud. Actualmente existen muchos proyectos en esta rea, no obstante, no pasa de ser un comienzo donde an hay mucho por hacer.

Michaux, 2004

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El fundamento de este cambio paradigmtico es que ningn sistema mdico es capaz de satisfacer todas las demandas de salud que presenta una poblacin multicultural. Esto implica para los tcnicos de salud dejar de concebir el modelo biomdico como el nico deseable, vlido y efectivo. Debe reconocer que hay otros agentes y poblaciones que tienen conceptos de salud-enfermedad diferentes y que hay especialistas para enfermedades que no estn incluidas en el CIE 10, que el sistema de salud oficial no puede tratar, pues carece de los cdigos para entender su etiologa, rehabilitacin y prevencin y en relacin a las cuales, los indgenas nunca intentan resolver por esa va6. Desde una dimensin intercultural, se conciben al menos dos sistemas de salud, uno oficial y otro indgena, donde tambin se distinguen prcticas del modelo popular. Para los pueblos indgenas, los conceptos de salud-enfermedad, los agentes de salud y sus prcticas estn determinados por el mundo simblico que dice relacin con la concepcin del cuerpo, de la persona, de la relacin entre el mundo natural y el mundo sobrenatural. Desde el Estado qu nos corresponde entonces? Hasta ahora, en varios pases de la Regin, el enfoque intercultural ha estado orientado a producir, por una parte, un impacto en el modelo de atencin desarrollando estrategias para la pertinencia cultural en la organizacin y provisin de servicios de salud; y por otra, a intentar una complementariedad de sistemas mdicos en pos de una salud ms integral. Este proceso ha adquirido diversas expresiones y grados, con un eje principal, lograr la participacin y el compromiso de los pueblos originarios en procesos donde el sector pblico de salud intenta ejercer un liderazgo.

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Sez; 2003 MINISTERIO DE SALUD, CHILE, CHILE, 2006

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1.4. UNA OFERTA CULTURALMENTE PERTINENTE

Una de las estrategias desarrolladas ha sido buscar la pertinencia cultural en la provisin de servicios, entendida como la adecuacin de criterios, protocolos y contenidos occidentales considerando las particularidades culturales y lingsticas de las poblaciones beneficiarias, es decir, que los servicios de salud se adapten a prcticas culturales, como el uso de idiomas nativos y el respeto de las prcticas de embarazo, parto, nutricin y alimentacin7.

As, se han reconocido algunas caractersticas de Modelos de Salud Intercultural. En Chile, los establecimientos de salud llamados interculturales, se han caracterizado por los siguientes signos de cambio, como imagen objetivo 8: Diagnstico de situacin de salud con enfoque sociocultural, incluye conocimiento de los recursos de salud oficiales e indgenas. Lideres y profesionales indgenas comprometidos participan en el diseo, gestin, evaluacin y control del modelo de atencin. El equipo de salud respeta los diagnsticos de los especialistas en medicina ancestral y articula procedimientos de referencia y contrareferencia de usuarios. El establecimiento facilita el acceso a los agentes de medicina indgena cuando los usuarios lo solicitan. Existe sealtica apropiada segn territorio. Los horarios de atencin responden a la realidad y necesidades de las comunidades. Existe incorporacin de herbolaria medicinal ancestral y otros recursos teraputicos locales. Existe hospedaje o albergue para familiares de los enfermos hospitalizados. Existe adecuacin de horario de visitas a enfermo hospitalizado.
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OPS/MINISTERIO DE SALUD, CHILE, CHILE, 2000 MINISTERIO DE SALUD, CHILE, CHILE, Poltica de Salud y Pueblos Indgenas, 2006

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La arquitectura es culturalmente adecuada a la cosmovisin indgena y el mobiliario local es pertinente a la cultura. La capacitacin en interculturalidad es obligatoria para el personal de salud del establecimiento. La alimentacin es culturalmente adecuada y de acuerdo a la tradicin indgena. Se ofrece la alternativa de atencin del parto respetando procedimientos ancestrales. Existencia de un documento que describe los conceptos de salud-enfermedad, sntomas y signos reconocidos por la medicina indgena y su posible relacin o no relacin con la medicina occidental. Las innovaciones realizadas hasta ahora abordan desde procesos hasta incipientes cambios estructurales, pasando por normativas y la incorporacin de nuevos roles como: facilitadores interculturales en el modelo de atencin9, esta estrategia que ya varios pases han adaptado10. Otros ejemplos de medidas instaladas son: reorganizacin de horarios de atencin, incorporacin de sealtica apropiada, sistema de referencia y contrarreferencia entre sistemas mdicos, asistencia de agentes tradicionales a pacientes hospitalizados, estos cambios constituyen avances importantes, pero que abordan slo una cara de la moneda. Todo esto ocurre paralelo al proceso que se est dando en muchos pases en torno al llamado reconocimiento de las medicinas indgenas, que se ha considerado como una regulacin, en el entendido que regulacin significa control estatal. Otros postulan que la regulacin no significa control11. Sin embargo, a partir de diversas experiencias de reconocimiento e integracin del enfoque intercultural en salud, desde el Estado se ha generado un mbito de normativizacin, donde el rol regulador se expresa en el sentido
Los facilitadores interculturales trabajan en establecimientos de la red de servicios. Ellos son indgenas que se relacionan con pacientes indgenas, personal de salud, organizaciones y dirigentes, participan en rondas mdicas y colaboran en la derivacin de pacientes desde el sistema de mdico occidental al sistema mdico indgena, posibilitando as una atencin oportuna y pertinente. La experiencia de incorporar facilitadores interculturales en establecimientos de salud surge en la Regin de La Araucana en 1992, luego se extiende a las otras regiones de Chile donde se concentra la poblacin indgena.
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sealado por Bonfil, en el que todas estas acciones, justificadas bien sea por la religin, bien sea por la educacin, o por razones tecnolgicas y de eficiencia, todas ellas resultan ser proyectos que buscan alterar el sistema de control cultural, es decir restarle capacidad de decisin a las propias colectividades y transferir esas decisiones a las sociedades dominantes12.

Cmo avanzamos en el afianzamiento del reconocimiento y valoracin de los aportes de unos y de otros?, cmo avanzamos en la construccin de la salud como un bien colectivo?. Derechos como la autonoma, la autodeterminacin, la territorialidad, derecho al desarrollo propio, participacin, entre otros.; que tienen como fundamento principios orientadores basados en el respeto a la vida, la igualdad, la diversidad cultural, la dignidad de los pueblos originarios, al operar en los procesos de interaccin social van modificando y orientando las conciencias y las prcticas del quehacer humano hacia la responsabilidad colectiva e inauguran una nueva concepcin de las polticas pblicas, fundada en los derechos colectivos13.

OPS/OMS, Guatemala 2001 En Oliv, Len y otros tica y diversidad cultural Ed. Fondo de Cultura Econmica. Mexico 2004. Pag. 198. 13 MINISTERIO DE SALUD, Agosto, 2006.
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2. PROTECCIN EN SALUD Y PUEBLOS INDGENAS

2.1. DERECHO A LA SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS
El derecho a la salud es considerado un derecho de segunda generacin, en el sentido que el rol del Estado es proveer la satisfaccin de estos derechos. Tambin es necesario considerar la recomendacin que presenta la OPS, en cuanto a que el abordaje de la salud de los pueblos indgenas debe tener en cuenta los elementos que son indisociables. Por ejemplo: tierras/territorios, medio ambiente/patrimonio arqueolgico; recursos naturales/pueblos indgenas; medicina tradicional/cosmovisin indgena14 . Diversas relaciones e interacciones se presentan hoy en torno al derecho a la salud como derecho garantizado por los Estados hacia los pueblos indgenas, lo que nos muestra una triple faz de ste derecho15:

Primero: Por una parte, los pueblos indgenas exigen que se cumpla con el derecho a la
salud, como a todos los ciudadanos del pas, implica la no discriminacin de los indgenas por su condicin de tales, respecto a la accesibilidad, equidad, oportunidad e integralidad de las prestaciones. En este sentido, el Art. 4 y 5 del Proyecto de Declaracin Americana sobre los derechos de los pueblos indgenas, seala lo siguiente:

Los pueblos indgenas tienen derecho a utilizar, sin discriminacin alguna, todas las instituciones y servicios de salud y atencin mdica accesibles a la poblacin en general. Los Estados en consulta y coordinacin con los pueblos indgenas promovern un (enfoque) sistema intercultural en los servicios mdicos y sanitarios que se proveern en las comunidades indgenas incluyendo la formacin tcnicos y profesionales en salud.
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OPS/OMS, 1998.

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Los Estados proveern los medios necesarios para que los pueblos indgenas logren mejorar las condiciones de salud que existen en sus comunidades y que sean deficitarias respecto de estndares aceptados para la poblacin en general16. Segundo: Por otra parte, tambin se exige que estas prestaciones sean pertinentes
culturalmente a fin de profundizar los aspectos sealados en el primer punto. Parte de estas exigencias y su incorporacin como prcticas interculturales en los servicios pblicos de salud han dado como resultado la construccin de una salud intercultural, que si bien aspira a un modelo de atencin en salud incluyente, democrtico, respetuoso del otro y de su autonoma, hace abstraccin del proceso real porque lo sita idealmente en el plano de las relaciones igualitarias.

Tercero: El sistema tradicional de medicina indgena se define en la lgica de lo

biopsicosocial y cultural en el sentido que plantea la multicausalidad en la gnesis de la enfermedad, y la necesidad de atencin de los mltiples componentes que la determinan17. Por el contrario, la salud occidental se asienta en lo psicobiologco y es aqu donde puede distinguirse una diferencia de sentido que resulta esencial al momento de entender como ambas pueden coexistir y relacionarse en un mismo espacio. La medicina indgena responde al desarrollo de un sistema mdico propio, en el sentido sistmico, concepto que alude a un todo unitario y organizado compuesto por dos o ms partes (elementos, componentes o subsistemas) que, por su misma naturaleza, constituye una complejidad organizada18 que se interrelaciona con otros sistemas o subsistemas. Un sistema mdico puede caracterizarse como un conjunto institucional sociocultural organizado de prcticas, procedimientos, elementos materiales, personas y normas respecto del mbito de la salud y
MINISTERIO DE SALUD, Agosto, 2006 Tercera reunin de preparaciones para la bsqueda de consensos del Grupo de Trabajo encargado de elaborar el Proyecto de Declaracin Americana sobre los derechos de los pueblos indgenas. Comisin de Asuntos Jurdicos y Polticos del Consejo Permanente de la OEA. Abril del 2004. 17 Citarella, Luca y otros. Medicinas y culturas en la Araucana. Editorial Sudamericana 2 Edicin Chile 2000. Pag. 51 18 Ander.Egg, Ezequiel.Interdisciplinariedad en Educacin.3 Ed. Editado por Magisterio del Ro e la Plata. Argentina, 1999. Pag 66
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la enfermedad humana que deriva sus bases conceptuales de los modelos mdicos respectivos y tiene existencia objetivable19. Los prestadores de servicios mdicos de una cultura indgena, coexisten y se relacionan con el sistema de salud formal. Esto desde una perspectiva que no supone una exclusin del uno por el otro, pues la idea central de la propuesta de interculturalidad es la complementariedad de ambos sistemas.

2.2. VOLVER A LAS CAUSAS

La mayora de los pases impulsan hoy estrategias innovadoras para abordar los retos en el marco de un enfoque de determinantes sociales de la salud. Esto significa actuar no solo con el objetivo de mejorar el nivel promedio, sino explcitamente para reducir las inequidades en salud a travs de polticas que incorporen acciones sobre las causas que provocan estas inequidades.
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Citarella, 2000

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Accin sobre proce sos socia le s

N ive le s de inte rve ncin pa ra a borda r D e te rm ina nte s S ocia le s
C o n te xto S o c io p o ltic o C o m m u n ity A c c i n P a rtic ip a c i n e n In te rs e c to ria l d e c is io n e s d e c is io n s T a rg e t In te rv e n c io n e s E fe c tiv a s in te rv e n tio n

Nivel de Intervencin

D is m in u ir d ife re n c ia le s e n e xp o s ic i n D is m in u ir d ife re n c ia le s e n v u ln e ra b ilid a d M e jo ra n d o a c c e s o c o n s id e ra n d o d ife re n c ia le s D is m in u ir d ife re n c ia le s e n c o n s e c u e n c ia s D is m in u ir e s tra tific a c i n s o c ia l

A d a pt e d m o d el D id eric h s en an d M ac k en b ac h

El marco propuesto pone nfasis en los diferentes niveles de accin donde habr que intervenir sobre determinantes sociales20. Las polticas de accin sobre determinantes sociales deben considerar un amplio rango de intervenciones, desde la disminucin de exposiciones y vulnerabilidades, el mejoramiento del acceso a servicios, disminucin de las consecuencias gracias a acciones sectoriales y cambios en la estratificacin social. Aqu se destacan tambin como aspectos o principios transversales a los niveles de intervencin, las consideraciones por el contexto, la participacin ciudadana en las decisiones y la accin intersectorial, adems de la necesidad de contar con evidencia para sustentar acciones efectivas. Un aspecto central es la cohesin social y la construccin de capital social al reconocer que la accin y soporte colectivo pueden alterar las vas que llevan a impactos no deseables en la salud.

. Presentacin Secretariado de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud. Primera Reunin de los Comisionados. Santiago, Chile. 16-17 mayo de 2005. www.ocai.cl

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Diversos estudios sugieren que los grupos humanos que tienen un fuerte sentido de identidad cultural, una slida organizacin comunitaria y un adecuado control sobre los elementos de la cultura, parecieran estar ms protegidos contra los elementos agresores....21

La invitacin es entonces a revisar los conceptos sobre los cuales se sigue argumentando que los ms desprotegidos son los pueblos indgenas. Todo depende del cristal con que se mire... Las polticas pblicas focalizadas en el mundo indgena, son actualmente en Chile, materia de discusin. Cabe destacar que muchos manifiestan que la problemtica indgena no ha sido asumida en forma integral y que la accin estatal muchas veces ha estado orientada a obtener logros de corto plazo. Lo cual junto al enfoque de la problemtica indgena principalmente desde una mirada de pobreza ha limitado la accin pblica y ha incentivado reacciones conflictivas. La evaluacin que se hace de los programas de desarrollo agropecuarios seala que stos han considerado a los destinatarios indgenas como campesinos pobres y no como indgenas en sus tierras, lo cual podra ser una explicacin de las deficiencias que se han observado en la asistencia tcnica y en el uso de instrumentos y procedimientos no siempre adaptados a su identidad22. derivar de este anlisis. La pregunta es entonces como errar menos...
MINISTERIO DE SALUD, Serie Anlisis de la Situacin de Salud de los Pueblos Indgenas de Chile. N 1, 2006.
22 21

Muchas lecciones se podran

Re-Conocer Pacto Social por la Multiculturalidad, Gobierno de Chile, 1 de Abril de 2008.

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3.

MODELOS

DE

ATENCIN

EN

CENTROS

DE

SALUD

HOSPITALES INTERCULTURALES. EL CASO DE CHILE

La principal leccin aprendida es que los cambios no se imponen por decreto. Slo despus de profundos debates es posible llegar a construir apuestas que pueden expresarse en polticas, normas, modelos y experiencias, y ese proceso es entre y con los pueblos indgenas, no a sus espaldas. La experiencia Intercultural de Boroa Filulawen surge como una respuesta organizativa desde las comunidades frente a la necesidad de recuperacin de elementos culturales de la medicina tradicional mapuche. En ella se busca brindar atencin de calidad en un proceso intercultural entre la medicina alpata y las prcticas tradicionales de salud mapuche representadas por la participacin directa de agentes tradicionales en salud (machi, lawentuchefe, entre otros) y con una gestin autnoma de lderes comunitarios que administran el Centro de Salud. Cmo se gesta? El Centro de Salud Intercultural Boroa Filulawen ha propiciado un proceso de empoderamiento sociopoltico territorial sobre la base de la autonoma decisional y la capacidad de sus dirigentes de abrirse a los procesos de negociacin sobre la base de propuestas, con autoridades, en pos de las demandas y necesidades del territorio. Lo ms complejo de lograr es definir entre el Estado y los lderes comunitarios cmo se financia una experiencia como esa, con los sistemas tradicionales de pago de prestaciones. La respuesta no ha sido fcil y slo se han encontrado soluciones transitorias, financiar bajo un decreto especial existente, pero que no es funcional a la experiencia. Otra de las experiencias ms difundidas es el Primer Hospital Intercultural inaugurado el ao 2006, en la Comuna de Nueva Imperial, que tiene como propsito la generacin de una oferta de salud adecuada a las necesidades de las comunidades mapuche de la red costera de la Regin de la Araucana. El carcter intercultural del nuevo hospital vena siendo
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planteado por la Coordinadora de Salud Mapuche de Nueva Imperial desde el ao 2000, en sucesivas reuniones y encuentros con autoridades nacionales y regionales, quienes asumieron el compromiso de apoyar la iniciativa. Para ello se construy un Mdulo de Salud Mapuche junto al Hospital; el proyecto mdico arquitectnico se comenz a trabajar participativamente, incorporando elementos de la cosmovisin mapuche en su diseo. En este centro se ofrece atencin gratuita de machi y otros agentes de medicina mapuche. Esta Unidad es administrada por la Coordinadora Mapuche, instancia que rene a las comunidades de las 8 comunas del rea de influencia del Hospital, y que trabaja con los agentes mdicos mapuche y comunidades de los territorios involucrados. Hasta ahora, la complementariedad entre medicina mapuche y medicina occidental se da principalmente a travs del itinerario teraputico por decisin espontnea del usuario o por derivacin de los agentes mdicos mapuches. Recin a fines del 2007, empieza a haber derivacin desde el Hospital al Centro Mapuche, son los profesionales y tcnicos del sector los ms difciles de integrar a un cambio tan profundo como el que implica este nuevo modelo de gestin. Sin embargo, es importante recordar uno de los principios de la interculturalidad: la complementariedad de sistemas mdicos no constituye una relacin obligada23. Sin duda, la voluntad poltica y el financiamiento constituyen componentes fundamentales para el logro de la implementacin y la sostenibilidad de estas experiencias. La puesta en marcha de experiencias como estas requieren de profundos cambios en materia jurdica, financiera, administrativa y sobre todo poltica. En esta relacin no se debe eludir la conflictividad de las relaciones intertnicas, especficamente en lo relativo a los contenidos polticos y econmicos. La interculturalidad desde sta perspectiva no viene desde uno hacia otro, se construye en la fusin de horizontes culturales en un contexto poltico y epistmico verdaderamente democrtico.

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Servicio Salud Araucana/ MINSAL Chile, 1996.

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DESARROLLAR MODELOS DE ATENCIN CON ENFOQUE INTERCULTURAL DESDE EL ESTADO

TIENE VARIOS DESAFOS:

Planificar, ejecutar y evaluar en conjunto con las comunidades, experiencias de modelos de atencin con enfoque intercultural. Establecer protocolos de atencin, estndares de calidad. Desarrollar procesos de implementacin gradual de sistemas mdicos articulados, con experiencias sistematizadas y publicadas. Desarrollar sistemas de monitoreo y evaluacin. Desarrollar mecanismos de financiacin.

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4. A MODO DE COROLARIO
En el marco de la interculturalidad estn intentando encontrarse mundos distintos para trabajar juntos, buscando mantener relaciones horizontales, de respeto y colaboracin. La tarea es ms compleja de lo que parece. En suma, la forma en que se viven los procesos, procurando avanzar en la incorporacin de un enfoque intercultural en el modelo de atencin, tiene distintos grados de desarrollo y responde a decisiones que el conjunto de los actores va construyendo. No existe una forma de avanzar, sino muchas que permitirn ir evaluando y consolidando estos procesos en el tiempo. El modelo mdico dominante sigue primando y an es incipiente el proceso de cambio cultural, el que se sustenta en experiencias especficas de salud intercultural. En Chile, los esfuerzos por ampliar la participacin de las comunidades an tienen poco impacto, no obstante en la mayora de las desarrollo, los procesos son sostenidos en el tiempo. Lo avanzado hasta ahora en distintas realidades ratifica la importancia de una voluntad experiencias que estn en

poltica, del compromiso de ambas partes, de financiamiento regular, de la participacin directa de los pueblos originarios; como tambin, mantener procesos de monitoreo y evaluacin participativa.

Desde el rol del Estado se constata que la proteccin en salud para las poblaciones indgenas aparece hoy como una oferta pblica culturalmente pertinente y que este desafo constituye una prioridad en la gran mayora de las polticas de los Ministerios de Salud. Las estrategias para avanzar en este camino son tambin compartidas: Formacin de recursos humanos para la interculturalidad en salud.

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Sistemas de informacin que den cuenta la situacin de salud en las comunidades. Mejoramiento de las acciones de salud dirigidas a pueblos indgenas. La adecuacin cultural de los servicios pblicos de salud. La incorporacin de las ciencias sociales en salud: importancia de la transdisciplina. Desde el rol de los Pueblos Originarios, una de las prioridades es ejercer abogaca de sus derechos y participar en el diseo, gestin y evaluacin de polticas, planes y programas. La tarea es una responsabilidad compartida.

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