CAP3

Captulo
Epidemiologa de los trastornos mentales

Jack D. Burke, Jr.,
M.D.
Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.
La epidemiologa psiquitrica es el estudio cuantitativo de la distribucin de los trastornos mentales en poblaciones humanas. En esta sencilla definicin se hallan implcitos diversos puntos de especial importancia para la investigacin clnica sobre los trastornos mentales. La p o b l a c i n ha constituido la preocupacin tradicional de los epidemilogos, especialmente en trminos del estudio de poblaciones extensas, tales como los estudios de comunidades. Sin embargo, ms genricamente, la epidemiologa presenta la caracterstica, inusual dentro de las disciplinas clnicas, de centrase en poblaciones ms que en individuos, y ello ha hecho que se la denomine la ciencia bsica de la salud pblica . Con este enfoque conceptual del estudio de poblaciones definidas ha sido posible aplicar el concepto de poblacin a mbitos clnicos, enfoque que recibe el nombre de epidemiologa clnica. Utilizando el concepto de poblacin como punto de partida para la investigacin, los investigadores clnicos pueden reducir, o al menos identificar, las fuentes de sesgo de seleccin. Por ejemplo, se ha observado que los estudios sobre la co-ocurrencia de mltiples trastornos sufren sesgos potenciales en la seleccin realizada bajo situaciones corrien
tes en el marco clnico. Aportando mtodos cuan t i t a t i v o s al estudio de las poblaciones, la epidemiologa ofrece una oportunidad para una mayor precisin en la estimacin de la importancia de los factores de riesgo, el rendimiento de las pruebas diagnsticas y la eficacia de los nuevos tratamientos. Estas aplicaciones de los mtodos epidemiolgicos van mucho ms all de la tradicional preocupacin por la importancia de medir las tasas de enfermedad en una comunidad y de valorar la magnitud de las necesidades que la poblacin no tiene cubiertas. Una vez se ha determinado cuantitativamente la distribucin de los trastornos mentales en la poblacin, los epidemilogos pueden identificar grupos de alto riesgo, a partir de los cuales obtienen pistas importantes de la etiologa de un trastorno. Un aspecto especialmente relevante del mtodo epidemiolgico es que no impone ninguna limitacin al tipo de factores de riesgo que pueden examinarse, de modo que se acomoda tanto a variables psicosociales como biolgicas. Las tcnicas epidemiolgicas son especialmente potentes cuando se aplican al estudio de los riesgos multifactoriales de los trastornos clnicos; en la pasada dcada se desarroll un nuevo campo de epidemiologa
87
88
TRATADO DE PSIQUIATRA
gentica para combinar la gentica molecular y los estudios epidemiolgicos de las poblaciones humanas. Tomando los trastornos mentales espec ficos como objetivo del estudio, la epidemiologa psiquitrica trata con entidades clnicas que tienen una relevancia inmediata en la investigacin y la prctica clnicas, tanto si la poblacin se halla integrada en la comunidad como si se halla en medios clnicos. Los estudios epidemiolgicos son especialmente tiles para las disciplinas clnicas con inters por mejorar su nosologa, ya que uno de los objetivos naturales de los mtodos epidemiolgicos es el examen del espectro completo de la enfermedad mental, incluidas las variantes subclnicas, y la consideracin de problemas tales como el umbral de gravedad de un conjunto de trastornos (numero de sntomas necesarios para realizar un diagnstico). Los estudios epidemiolgicos longitudinales son especialmente tiles en el examen del curso de una enfermedad y la epidemiologa ha desarrollado mtodos experimentales para valorar el efecto de mtodos clnicos o preventivos en la evolucin de la misma. Un ejemplo de ello son ensayos clnicos derivados de enfoques experimentales de la epidemiologa para permitir una valoracin cuantitativa de la eficacia de nuevos frmacos. Durante las tres dcadas posteriores a la segunda guerra mundial, los epidemilogos psiquitricos haban mostrado deseos de aplicar estos mtodos al estudio de los trastornos mentales, pero no fue hasta la pasada dcada que, merced a los rpidos avances en la investigacin clnica, dichos mtodos cuantitativos de la epidemiologa pudieron ser fcilmente adaptados al estudio de los trastornos mentales. En este captulo se presenta una visin general de las diversas aplicaciones de la epidemiologa, acompaada de una explicacin de los mtodos epidemiolgicos caractersticos y de una revisin de los hallazgos ms importantes procedentes de estudios contemporneos en epidemiologa psiquitrica.
TABLA 3-1. MTODOS DE LA EPIDEMIOLOGA Estudios descriptivos Diagnsticos comunitarios Configuracin del cuadro clnico Identificacin de los sndromes Estudios analticos Evaluacin de riesgos individuales Estudio de la historia Estudios experimentales Identificacin de etiologas Evaluacin de la labor de los servicios sanitarios
perimentales evalan el efecto de las intervenciones preventivas o teraputicas diseadas para alterar el desarrollo o la evolucin de la enfermedad.
Nivel descriptivo Diagnsticos comunitarios

Por lo que respecta a un amplio espectro de propsitos que varan desde las decisiones ms importantes de la poltica pblica de creacin de servicios para los enfermos mentales en la comunidad, hasta decisiones ms personales como la localizacin de nuevos lugares de prctica privada o de hospitales, algunas de las cuestiones ms relevantes acerca de la naturaleza de la enfermedad en la poblacin comunitaria pueden resultar difciles de responder. Por ejemplo, Cuntas personas de una comunidad padecen una enfermedad mental clnicamente significativa? Cules son los trastornos ms corrientes? Hasta qu punto estn cubiertas las necesidades de tratamiento de estos individuos? Cuando a finales de los aos setenta, la Comisin Presidencial sobre Salud Mental llev a cabo un estudio completo sobre las necesidades de salud mental de la nacin, las preguntas de este tipo fueron las primeras en plantearse. En aquel momento, el estado de los conocimientos sobre epidemiologa psiquitrica no permita responder a estas cuestiones. En 1978, se hicieron conjeturas fundamentadas en la informacin procedente de una amplia variedad de fuentes. Con los datos de estudios llevados a cabo durante las dos dcadas precedentes result posible construir un cuadro compuesto del sistema de facto de la salud mental de los Estados Unidos. En aquel momento se estim que un 15% de la poblacin, compuesta por 32 millones de norteamericanos, haba padecido un tras-
MTODOS DE LA EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA

Morris (1964) ha descrito siete mtodos de estudio de la epidemiologa, que son especialmente aplicables al estado actual del conocimiento en psiquiatra (Tabla 3-1). Estos mtodos pueden agruparse a grosso modo de acuerdo con el nivel de investigacin de los diseos de cada estudio en concreto. Los estudios descriptivos aportan estimaciones de la tasa de presentacin de un trastorno en una poblacin; los estudios a n a l t i c o s exploran las variaciones de las tasas entre diferentes grupos para identificar los factores de riesgo; y los estudios ex-
EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES
89
torno mental en algn momento a lo largo de, 1975 (Regier et al., 1978). La Figura 3-1 muestra dnde se hallaban situados estos individuos dentro del sistema sanitario o de salud mental.
Configuracin del cuadro clnico

Existen algunos aspectos de los trastornos mentales difciles de estudiar si slo se dispone de muestras de individuos en el marco de un tratamiento. Por ejemplo, el estudio cuidadoso del desarrollo temprano de los trastornos mentales puede llevarse a cabo de forma ms adecuada antes de que el individuo haya salido en busca de asistencia mdica. Para algunos trastornos, tales como la agorafobia, que podran disminuir la probabilidad de que una persona fuera en busca de tratamiento, los estudios epidemiolgicos de la poblacin parecen ser especialmente importantes. Otras cuestiones de creciente importancia, tales como la co-ocurrencia de mltiples trastornos y la deteccin de riesgos familiares, pueden realizarse mejor en un marco epidemiolgico. En algunos casos, especialmente en la co-ocurrencia de trastornos depresivos y de ansiedad, en la relacin entre un trastorno de angustia y la agorafobia y en la diferenciacin entre en-
fermedades psicticas graves, se han llevado a cabo recientemente estudios epidemiolgicos que parecen prometer una nueva dimensin para la comprensin de estas alteraciones. Es ms, algunas cuestiones especficas, como el nivel adecuado de gravedad o de sintomatologa necesarios para delimitar el umbral entre un caso subclnico y un trastorno clnico, pueden estudiarse mejor incluyendo a individuos que no se hallen todava en tratamiento.
Identificacin de los sndromes

En el caso ideal, los estudios epidemiolgicos que utilizan procedimientos basados en la clnica para examinar los casos potenciales tambin pueden contribuir al conocimiento clnico mediante la identificacin de nuevos trastornos de inters clnico, previamente no reconocidos. Con el aumento del intercambio entre estudios epidemiolgicos y mtodos clnicos, es probable que esta coyuntura se d tambin en psiquiatra. De forma ms inmediata, los estudios epidemiolgicos son importantes para ayudar a determinar la existencia o la importancia relativa de trastornos que han sido descritos provisionalmente en el mbito clnico. Por
Sin tratamiento y otro sector de los servicios sociales (*)
Sector especializado en salud mental
Pacientes internos en hospitales generales y pacientes institucionalizados (*)
Sector especializado en salud mental y atencin primaria y sector mdico de atencin a pacientes externos (solapamiento)
Atencin primaria y sector mdico de atencin a pacientes externos
Figura 3-1. Porcentajes estimados de la distribucin de personas con trastorno mental, segn el mbito de tratamiento en los Estados Unidos en 1975. Los datos relativos a sectores diferentes al especfico de la salud mental reflejan el nmero de pacientes con trastornos mentales observados en esos sectores, sin tener en cuenta el nivel de adecuacin del tratamiento proporcionado. El asterisco indica que ese sector excluye el solapamiento de un porcentaje desconocido de personas observadas tambin en otros sectores.
90
ejemplo, los estudios epidemiolgicos a gran escala realizados como parte de los ensayos de campo del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) nos ayudarn a determinar la importancia de las categoras propuestas, como puede ser la ansiedad-depresin mixta, una categora nueva introducida en el ICD-10 ( World Health Organiza t i o n , 1992). De forma similar, la decisin de no incluir como categora en el DSM-III (A m e r i c a n Psychiatric Association, 1980) la melancola involutiva como forma especial de enfermedad afectiva se hizo a partir de argumentos basados en datos epidemiolgicos.
de este siglo (Klerman y Weissman, 1989). De modo similar, en el esfuerzo por entender el aparente aumento del abuso de drogas y del suicidio en adolescentes, se han utilizado los estudios histricos con el fin de elucidar factores de riesgo especficos. Otra tarea ser determinar si estos aumentos aparentes en las tasas de trastornos depresivos, abuso de sustancias y suicidio en adolescentes y adultos jvenes son pura coincidencia o se hallan en cierto modo relacionados.
Nivel experimental Identificacin de etiologas

Una vez identificados los posibles factores de riesgo y propuesta una cadena causal probable, es posible disear intervenciones y examinar su eficacia para reducir el problema clnico de inters. Por ejemplo, en otros campos de la medicina las intervenciones comunitarias para reducir el hbito de fumar pueden comportar una disminucin en el posterior desarrollo del cncer de pulmn; el uso profilctico de la aspirina puede prevenir el infarto de miocardio recurrente en aquellos que ya han padecido un infarto; y el tratamiento de la hipertensin puede reducir el desarrollo de accidentes vasculares cerebrales. En psiquiatra, la depresin y el abuso de drogas son los dos trastornos que han sido identificados como particularmente adecuados para posibles intervenciones preventivas. Los mtodos para evaluar un ensayo de intervencin preventiva son anlogos a los que se utilizan para evaluar las intervenciones teraputicas. Sin embargo, a medida que el esfuerzo preventivo se hace ms amplio y ambicioso, puede ser ms difcil disear estudios sistemticos y rigurosos de la eficacia y de la relacin entre costos y beneficios.
Nivel analtico Evaluacin de riesgos individuales

Como disciplina de salud mental estrechamente relacionada con los objetivos globales de la ciencia mdica, los epidemilogos estn interesados en reducir la tasa de enfermedad de la poblacin, de la misma forma que los mdicos lo estn en los pacientes individuales. El conocimiento de la tasas de enfermedad en la poblacin general ofrece al epidemilogo un potente trampoln para la identificacin de grupos de dicha poblacin que tienen un riesgo especialmente elevado de desarrollar la enfermedad. Una vez determinados estos grupos de alto riesgo, es posible disear estudios con objetivos ms concretos para identificar los rasgos caractersticos que sitan al grupo en un riesgo de nivel ms alto. Con este fin, es posible investigar factores biolgicos, genticos, ambientales, infecciosos u otros factores que ayuden a explicar la elevada proporcin de enfermedades en los grupos ms afectados. Una caracterstica especialmente atractiva del mtodo epidemiolgico es que permite estudiar diversos tipos diferentes de factores de riesgo, en la medida que puedan ser evaluados de modo fiable en una poblacin. Adems, las tcnicas estadsticas desarrolladas por los epidemilogos ofrecen estimaciones sobre la magnitud del aumento del riesgo y ayudan a establecer la importancia relativa de cada uno de los factores de riesgo cuando se ha identificado ms de uno.
Labor de los servicios sanitarios

Se han llevado a cabo estudios en los tres niveles, descriptivo, analtico y experimental, con el fin de evaluar la asistencia clnica en psiquiatra. En un nivel descriptivo, los datos epidemiolgicos de las tasas de enfermedad de una comunidad pueden combinarse con la informacin sobre el uso de los servicios sanitarios para determinar la magnitud de enfermedades no tratadas en la poblacin general, identificar las posibles barreras para la obtencin de atenciones adecuadas y ayudar a planificar la localizacin ms eficaz de los medios pblicos y privados. A nivel analtico, los mtodos epidemiolgicos se han usado tanto para valorar el rendimiento de las pruebas diagnsticas como para identificar a los pacientes con mayor riesgo de manifestar efectos secundarios (desarrollo de una discinesia des-
Estudio de la historia
Al buscar posibles factores de riesgo e intentar establecer su importancia relativa, los investigadores en epidemiologa psiquitrica han estado especialmente interesados en las tendencias histricas. Por ejemplo, algunos datos indican que los trastornos depresivos van apareciendo ms frecuentemente en generaciones ms jvenes, o que se ha adelantado la edad de inicio, en la segunda mitad
91
pus de la medicacin con neurolpticos). A nivel experimental, los ensayos controlados de agentes teraputicos, incluyendo tanto la medicacin como la psicoterapia, se utilizan para determinar si un rgimen de tratamiento determinado presenta efectos beneficiosos significativos. Adems de estos aspectos de la epidemiologa clnica, se ha desarrollado un campo anlogo de investigacin sobre servicios mdicos, para determinar si existen intervenciones que puedan mejorar la calidad asistencial, tal como el establecimiento de consultas externas y servicios de enlace en clnicas de medicina general y de atencin primaria.
MTODOS EPIDEMIOLGICOS
Aunque la aplicacin correcta de las tcnicas cuantitativas desarrolladas por los epidemilogos, y los bioestadsticos que colaboran con ellos, puede llegar a ser muy compleja, los conceptos esenciales subyacentes a estas tcnicas pueden ser fcilmente entendidos por los mdicos. Esta visin general de los mtodos estadsticos y analticos se har de forma paralela a la explicacin de las tres grandes categoras de estudios epidemiolgicos.
Mtodos descriptivos Muestreo de la poblacin

Una caracterstica distintiva de los estudios epidemiolgicos es el uso explcito de una poblacin de la cual se han extrado los sujetos. Aunque la nocin popular de que los epidemilogos tratan con poblaciones generales sea a menudo correcta, el enfoque epidemiolgico consistente en usar una poblacin explcita puede demostrarse fcilmente tanto en un marco clnico como en un marco general. Por ejemplo, la investigacin clnica sobre la esquizofrenia tiende a utilizar a los pacientes ms fcilmente incluibles en el estudio por el equipo investigador. A menudo estos sujetos pueden ser los que se hallan ms a mano, por ejemplo, enfermos crnicos hospitalizados, los que tienen parientes u otras personas interesadas, que animan al sujeto a participar en el estudio, o incluso aquellos que se sienten ms implicados en el equipo de investigacin o clnico, por ejemplo en agradecimiento por un tratamiento eficaz. Es muy posible que una muestra de este tipo sea til y los resultados del estudio sean vlidos. Sin embargo, en una muestra de conveniencia siempre existe el peligro de un sesgo de seleccin, que surge cuando alguna caracterstica particular asociada a variables de inters comporta una mayor o menor participacin en el estudio. Por ejemplo, los resultados
discrepantes obtenidos en los primeros estudios sobre imgenes por tomografa axial computarizada (TAC) de pacientes esquizofrnicos se explicaron en una revista de investigacin (Luchins, 1982) como producidos por la seleccin de diferentes tipos de pacientes en diferentes estudios clnicos. Por el contrario, un estudio que utilice los principios epidemiolgicos no debe empezar plantendose qu casos son los ms fciles de obtener, sino a qu universo de pacientes deberan aplicarse los resultados del estudio. Si el investigador se plantea esta cuestin ms amplia desde el principio, luego puede determinar cual de las poblaciones de las que dispone para el estudio se ajusta a este universo deseado, de manera que sea posible extraer una muestra de esta poblacin. Aunque el sesgo de seleccin an puede producirse, su deteccin puede ser ms directa dentro de este marco explcito y podr determinarse desde el principio cualquier lmite a la generalizacin del estudio. De forma similar, cuando en distintos estudios se obtienen resultados diferentes, puede resultar ms fcil examinar el impacto relativo del uso de diferentes poblaciones de sujetos. Los aspectos tcnicos de la obtencin de una muestra son relativamente fciles de describir. El caso ms simple es el muestreo aleatorio simple, que consiste en utilizar nmeros aleatorios para extraer a los sujetos de una lista de la poblacin total del estudio, por ejemplo, para seleccionar casos para un estudio procedentes de una serie de admisiones consecutivas al azar. Un diseo ms complejo incluye la obtencin, de una manera aleatoria, de muestras de diferentes subgrupos de la poblacin del estudio. Por ejemplo, si en un hospital determinado ingresan con menos frecuencia los hombres que las mujeres, puede ser deseable extraer separadamente casos de los ingresos masculinos y femeninos. Esta tcnica, conocida como muestreo estratificado simple, comporta el uso de un factor de ajuste para corregir el hecho de que los varones y las mujeres sean incluidos en diferente proporcin en la muestra. Por ejemplo, puede que se incluya en el estudio el 10% de los ingresos femeninos y el 50% de los ingresos masculinos. Debe aplicarse un ajuste de estas distintas fracciones a la muestra resultante del muestreo, siempre que se relacionen los resultados con la poblacin estudiada de ingresos consecutivos en el hospital. Siempre que no resulte fcil hacer una lista de los casos individuales, por ejemplo, cuando los pacientes se extraen de diferentes secciones clnicas pertenecientes a un centro mdico grande, es ms conveniente utilizar un tercer tipo de diseo muestral, llamado muestreo de agrupamiento. Aunque esta tcnica de muestreo suele ser ms econmi-
92
ca, tambin aporta estimaciones menos precisas. Las combinaciones entre estos mtodos, especialmente las mezclas complejas entre muestreos estratificados y muestreos de agrupamiento, se usan a menudo para los estudios epidemiolgicos comunitarios. En tales estudios, las tcnicas estadsticas elementales incluidas en los programas informticos rutinarios no resultan adecuadas para el anlisis de los datos, y desde 1980 se han elaborado programas informticos sofisticados que incluyen los complejos enfoques estadsticos ms adecuados para analizar estos datos. Sea cual sea la tcnica utilizada para la extraccin de la muestra de la poblacin del estudio, el mero hecho de extraer una muestra implica que los resultados del estudio slo son estimaciones de los datos que se habran obtenido si se hubiera examinado a toda la poblacin. Por esta razn, es frecuente indicar si los resultados son estadsticamente significativos o si slo representan variaciones muestrales. Esta informacin puede ofrecerse tanto en trminos de un intervalo que muestre cul es la imprecisin de estimacin procedente de la muestra o bien indicando si las diferencias observadas se hallan dentro del intervalo esperado para este diseo. Con el fin de obtener tanto intervalos de confianza como pruebas de significacin estadstica se utilizan mtodos conocidos basados en el error estndar de un valor estimado determinado, tales como una media o una proporcin. Esta aplicacin de un enfoque basado en la poblacin al muestreo en mbitos clnicos, aclara los problemas del sesgo de seleccin y de la estimacin correcta de los errores de muestreo para un estudio concreto. Una ampliacin de este concepto tambin demuestra que para algunos propsitos puede no ser apropiado el empleo de una poblacin clnica. Por ejemplo, un tema de inters creciente en psiquiatra ha sido el examen de la coocurrencia de mltiples trastornos psiquitricos, o de un trastorno psiquitrico con otra patologa mdica o de otro tipo. Sin embargo, las estimaciones de la co-ocurrencia de trastornos en poblaciones clnicas son difciles de llevar a cabo, especialmente si cada uno de los trastornos crea una demanda de tratamiento. En este caso, la aparente asociacin entre ellas ser exagerada por el hecho de extraer la muestra de poblaciones clnicas. Puede ser, por ejemplo, que la estrecha relacin aparente entre los trastornos por angustia y la agorafobia en las poblaciones clnicas se vea aumentada por el hecho de realizar el muestreo de poblaciones clnicas en vez de hacerlo en poblaciones comunitarias. De modo similar, se ha visto que las mujeres tiene ms probabilidades de recibir tratamiento psiquitrico que los hombres, y si una enfermedad como la depresin lleva a las personas a buscar tratamiento psiquitrico
puede ser que la aparente asociacin entre el hecho de ser mujer y sufrir una depresin pudiera sobreestimarse si slo se estudiaran poblaciones clnicas. El problema del examen de la co-ocurrencia de trastornos en las poblaciones clnicas se conoce como la falacia de Berkson, en honor al bioestadstico que lo demostr hace cuatro dcadas (Berkson, 1946).
Evaluacin del diagnstico

En el corazn de cualquier estudio epidemiolgico, en una poblacin general o clnica, se encuentra la determinacin del estatus de enfermedad que padecen los sujetos de un estudio. Especialmente en un campo como la psiquiatra, donde la nosologa ha constituido uno de los objetivos de la investigacin de la ltima dcada, la pregunta qu es un caso? es una cuestin central que relaciona los estudios de investigacin epidemiolgicos con los clnicos (Wing et al., 1980). A falta de un estndar definitivo para establecer la validez de un diagnstico psiquitrico, resulta difcil juzgar el valor de un procedimiento diagnstico. Sin embargo, esta incertidumbre hace que resulte incluso ms importante describir cualquier fuente de error o fallo que tenga un procedimiento diagnstico dado. Existen cuatro caractersticas de los instrumentos de diagnstico que resultan especialmente importantes. 1. Debe evaluarse la seguridad de cualquier procedimiento diagnstico en poblaciones humanas, tanto si se trata de entrevistas psiquitricas como de procedimientos ms invasivos. Hasta el momento, no existe ninguna prueba de que las propias entrevistas psiquitricas sean dainas para ningn sujeto, incluidos los nios. Sin embargo, los investigadores deben tener en cuenta esta faceta del diseo de un estudio dentro del contexto global de ofrecer una oportunidad a los sujetos para dar su consentimiento informado a la participacin en el estudio. La incertidumbre esencial de la informacin requerida para los diagnsticos psiquitricos y la manera de interpretar la informacin pueden llevar a veces a procedimientos de evaluacin que pueden ser completos pero demasiado complejos para su administracin repetida, incluso por examinadores mdicos muy preparados y motivados. 2. La viabilidad de un procedimiento diagnstico es especialmente importante para los investigadores, en trminos del tamao propuesto para la muestra y de la dificultad de acceso a los sujetos. Por ejemplo, cuando se trata de un estudio a largo plazo en la comunidad, es probable que cueste recabar la suficiente financiacin y
93
Examinador A Positivo Examinador B Positivo Negativo a = 14 c = 22 A1 = 36 b = 16 d = 148 A2 = 164 B1 = 30 B2 = 170 n = 200 Negativo
evaluadores capacitados para llevar a cabo una evaluacin compleja de los sujetos y se consigan diplomados en psiquiatra. El hecho de que se pusiera de manifiesto la variabilidad diagnstica entre un mdico y otro, o a veces entre los distintos anlisis realizados por el mismo mdico en un paciente concreto a lo largo del tiempo, impuls la investigacin clnica en psiquiatra durante las dos ltimas dcadas. 3. Demostrar la f i a b i l i d a d o consistencia de un examen diagnstico entre diferentes examinadores o entre distintos exmenes, ha pasado a ser un requisito estndar que se espera cumplan las evaluaciones de un investigador. 4. En el caso ideal, los diagnsticos emitidos en cualquier mbito clnico o de investigacin tendran que ser precisos, es decir, tendran que demostrar su validez. Sin embargo, como no existe ningn estndar absoluto para establecer diagnsticos definitivos y como incluso los mdicos capacitados presentan una baja fiabilidad en sus diagnsticos rutinarios, es difcil saber cmo evaluar la validez. Actualmente, los nuevos procedimientos de evaluacin se ponen frecuentemente a prueba, comparndolos con procedimientos existentes bien conocidos, o con juicios diagnsticos de mdicos con experiencia. Sin embargo, generalmente se reconoce que ninguna de estas comparaciones ofrece una base slida para la evaluacin de la validez.
P0 = proporcin de acuerdo observada = a+d n = 0,81
Pc = proporcin de acuerdo debida al azar
[( ) ( )] [ ( ) ( )]
A1 n
B1 n
A2 n
B2 n
= 0,724 (Po - Pc Kappa = (1 - Pc)
= (0,81 - 0,724)/(1 - 0,724) = 0,31
Figura 3-2.
Clculo de kappa.
Medicin de la fiabilidad
Cualquier procedimiento diagnstico debera ser capaz de producir resultados consistentes al medir el mismo fenmeno, tanto entre diferentes examinadores como entre distintas ocasiones. Estas medidas de la consistencia, llamadas fiabilidad entre examinadores y fiabilidad test-retest, son caractersticas esenciales de cualquier prueba diagnstica, tanto si se trata de una entrevista psiquitrica como de un test proyectivo o de un anlisis qumico. La consistencia se mide evaluando el grado de acuerdo entre dos examinadores en cuanto a sus juicios diagnsticos, o el grado de acuerdo de la prueba en dos ocasiones diferentes (Figura 3-2). La medida ms simple del acuerdo es simplemente el porcentaje en que dos pruebas coinciden en que el sujeto obtiene resultados positivos o negativos. Esta cifra, conocida como porcentaje de acuerdo, se utiliza con frecuencia, pero de hecho ya no resulta recomendable. Puesto que algunos acuerdos sern producidos por el azar, la cifra del porcentaje de acuerdo tiende a sobreestimar la fiabilidad de un procedimiento diagnstico. La medida de acuerdo ms ampliamente utilizada para los estudios de fiabilidad es el coeficiente kappa, una
medida que aporta una correccin para la proporcin de acuerdos debidos al azar, ofreciendo un indicativo del acuerdo conseguido ms all de lo que ocurrira exclusivamente a causa del azar. Se ha descrito como calcular kappa para una diversidad de situaciones, incluido el caso de mltiples examinadores que emiten mltiples diagnsticos para un sujeto concreto. Las guas para interpretar kappa sugieren que los valores por encima de 0,75 son excelentes, los valores entre 0,40 y 0,75 son buenos y los valores por debajo de 0,40 son malos. Cuando el trastorno estudiado es poco frecuente surge una dificultad; en este caso el valor de kappa se atena. Diversos autores sugieren que no se debe calcular kappa cuando la alteracin de inters ocurre en menos del cinco por ciento de los sujetos. Se han sugerido medidas alternativas para sustituir kappa en estas situaciones, pero los resultados son contradictorios y algunos autores utilizan kappa incluso para trastornos poco frecuentes (Fleiss, 1981; Shrout et al., 1987; Spitznagel y Helzer, 1985).
Validez
Se han descrito varios tipos de validez (Tabla 3-2). La validez aparente, que se refiere al juicio segn los expertos, de que los tems o procedimientos de una prueba tienen sentido, puede resultar til
94
TABLA 3-2. TIPOS DE VALIDEZ Validez aparente Validez de contenido Validez de criterio Validez predictiva Juicio por parte de los expertos de que los tems de una prueba tienen sentido. Juicio por parte de los expertos de que los tems de una prueba cubren los dominios apropiados. Comparacin con una prueba similar y bien conocida. Determinacin de si una prueba identifica de forma precisa a los sujetos que en algn momento podrn desarrollar el trastorno.
prueba, pero puede no tener ninguna relacin con la precisin de los resultados de la prueba. La validez de contenido se refiere al juicio emitido por expertos de que los tems de la prueba, por ejemplo de una entrevista psiquitrica, cubren los dominios de conocimiento, adecuados y relevantes, a los propsitos de la prueba. En una entrevista psiquitrica, por ejemplo, sera importante determinar que existen tems para evaluar todos los criterios especificados para el diagnstico de un trastorno de inters dado. Aunque es importante determinar la existencia de validez de contenido, el ofrecer simplemente una representacin adecuada de los tems relevantes no garantiza que los resultados de la prueba vayan a ser precisos. A falta de un estndar definitivo para establecer la precisin de un modo slido, la prctica actual de la psiquiatra consiste en utilizar otra prueba, generalmente bien estudiada, con un objetivo similar como instrumento comparativo para la validez de criterio. Al evaluar las entrevistas de diagnstico, por ejemplo, la comparacin podra realizarse con otra entrevista psiquitrica que ya hubiera demostrado tener una fiabilidad adecuada o con un grupo de mdicos expertos cuyo consenso en el juicio se considerara el mejor cuadro compuesto del conocimiento clnico de un sujeto concreto. Aunque resulte tranquilizador demostrar que los resultados de un instrumento son razonablemente parecidos a los de otro instrumento, o al juicio de un grupo de expertos, tales procedimientos no permiten la deteccin de situaciones en las cuales el nuevo instrumento ser, de hecho, superior al criterio escogido para este estudio. En estudios sobre validez de criterio se han elaborado diversas medidas de inters. La sensibilidad es la medida del nmero de casos verdaderos detectados por el instrumento que se evala; la tasa de falsos negativos se considera generalmente como el nmero de verdaderos casos negativos evaluados con precisin que el instrumento no detecta. La es pecificidad es el nmero de verdaderos casos ne-
gativos evaluados con precisin por el nuevo instrumento; la tasa de falsos positivos se considera en general como el nmero de verdaderos casos negativos que el instrumento diagnstico evala errneamente como casos positivos (Figura 3-3). Otra medida, el valor predictivo positivo, resulta especialmente til para los mdicos que estn evaluando el valor potencial de una nueva prueba. Esta medida estima el nmero de sujetos positivos de la nueva prueba que padecen verdaderamente el trastorno. Otras formas de validez incluyen la validez predictiva , o la precisin con que una prueba es capaz de identificar a los sujetos que padecern el trastorno en algn momento futuro, quizs mediante alguna entrevista de diagnstico ms sofisticada o mediante la evidencia acumulada derivada del curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento, la incidencia familiar, las pruebas de laboratorio, etc.
Tasa de prevalencia
La tasa de prevalencia es la proporcin de una poblacin que padece el trastorno en un momento dado. Si el muestreo de la poblacin se ha llevado a cabo de un modo adecuado, su diseo permite estimar el denominador de esta proporcin y el procedimiento de evaluacin de los casos permite la estimacin del numerador, o el nmero de casos. Lo ms frecuente es que las tasas de prevalencia se refieran a un punto o momento determinado, tal como un da del calendario o el da de la entrevista para un estudio. En este caso, la medida se conoce como tasa de prevalencia puntual. Otra medida, la tasa de prevalencia a lo largo del ciclo vital, es la proporcin de una poblacin que ha padecido la enfermedad en algn momento de su vida. La prevalencia puntual ha sido especialmente utilizada de una forma amplia en psiquiatra, particularmente para estudios genticos y de incidencia familiar, pero presenta defectos que limitan su utilidad. Dado que con cualquier proporcin procedente de un diseo con un muestreo adecuado es posible cal
Verdad Trastorno presente Nuevo instrumento Positivo Negativo a = 70 c = 10 a + c = 80 b = 16 d = 104 b + d = 120 a + b = 86 c + d = 114 Trastorno ausente
Sensibilidad = a/(a + c) = (70/80) = 0,875 Especificidad = d/(b + d) = (104/120) = 0,867
Figura 3-3.
Clculo de la sensibilidad y la especificidad
95
cular el error estndar, la tasa de prevalencia debe acompaarse de informacin acerca del intervalo de confianza, o error estndar, de modo que puedan aplicarse las pruebas de significacin para las diferencias entre tasas de prevalencia.
Mtodos analticos
Para identificar los factores de riesgo, el primer paso es examinar subgrupos de la poblacin con el fin de determinar aquellos en los que la tasa de enfermedad es ms alta de lo habitual. Aunque sera relativamente fcil utilizar la tasa de prevalencia puntual con este propsito, las conclusiones basadas en este tipo de anlisis seran probablemente falseadas por el hecho de que stas representan a todos los sujetos que se hallan enfermos en un momento dado, independientemente del tiempo que hayan padecido el trastorno. En consecuencia, los casos crnicos tienden a hallarse sobrerrepresentados en un estudio transversal de este tipo y algunos grupos pueden presentar tasas de enfermedad ms altas por el hecho de que el trastorno ha estado presente durante un perodo de tiempo ms prolongado. Por ejemplo, si las personas de clase socioeconmica baja tienen menos acceso a un tratamiento eficaz, la carga de enfermedad puede serles mayor simplemente por el hecho de que la alteracin no ha sido tratada. Para superar la incertidumbre introducida por los casos crnicos, el mtodo ms adecuado consiste en examinar los factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad comparando las tasas de casos nuevos en la poblacin. Estas tasas se denominan tasas de in cidencia y los diseos de estudio de las mismas requieren ms complejidad que los estudios de prevalencia, porque el desarrollo de casos nuevos requiere frecuentemente el paso del tiempo. Aunque se han elaborado diversos diseos de estudio para valorar los factores de riesgo, dos de ellos se utilizan de forma muy frecuente.
nmero de casos nuevos en el numerador y el nmero total de personas con riesgo al principio del perodo de tiempo en el denominador. En el perodo de un ao, esta estimacin sera la tasa de incidencia anual. Para valorar riesgos elevados, debe compararse la tasa de incidencia en grupos diferentes. En este tipo de estudio, si los individuos de clase socioeconmica baja presentan una tasa de incidencia dos veces mayor que los de clase socioeconmica media, la razn entre las tasas de incidencia sera 2,0 y dicha razn se considera como medida de riesgo relativo. Esta cifra indica que los individuos de clase baja tendran una tasa dos veces mayor de desarrollo de la enfermedad que los de clase media. Obsrvese que las tasas de prevalencia no pueden emplearse para estimar el riesgo relativo de desarrollo de la enfermedad, debido a que la prevalencia engloba tanto el inicio como la duracin de la enfermedad; una enfermedad crnica tendr una prevalencia ms elevada que una aguda an cuando ambas compartan la misma tasa de incidencia. Dado que resulta improbable que la duracin del seguimiento de los individuos sea exactamente de 12 meses, se han elaborado medidas ms complejas, denominadas medidas de densidad de la incidencia que utilizan el ndice aos-persona de observacin para cada individuo. Tambin suele usarse la razn entre estas medidas para calcular las estimaciones del riesgo relativo. Una vez establecido el riesgo relativo, se lleva a cabo una investigacin complementaria para determinar los factores que colocan a los miembros de ese grupo en un nivel ms alto de riesgo de desarrollar la enfermedad. En este ejemplo hipottico, los posibles factores causales podran incluir problemas psicosociales asociados a la pobreza, factores genticos o familiares que hacen que las familias vayan corriente abajo, es decir, hacia un estatus socioeconmico ms bajo y estn expuestos a agentes infecciosos o txicos ms comunes entre los que viven en reas empobrecidas.
Estudios longitudinales prospectivos

Un modo excelente de valorar la tasa de incidencia en una poblacin sera constituir una muestra de la poblacin de edad ms joven que la habitual de inicio del trastorno y analizar aquellos de sus rasgos considerados como factores potenciales de riesgo en el estudio. Antes de iniciar el estudio deben practicarse los exmenes diagnsticos para la exclusin de cualquier persona de la muestra que ya haya desarrollado la enfermedad. Cuando haya pasado un tiempo razonable, normalmente un mnimo de un ao, se vuelve a examinar a los sujetos para determinar quin ha desarrollado la enfermedad. La tasa de incidencia se calcula poniendo el
Estudios caso-control
Dado que los estudios longitudinales prospectivos son difciles y a menudo caros de llevar a cabo, y dado que son incluso ms difciles para aquellos trastornos raros con tasas de incidencia bajas, a menudo se utiliza un diseo de estudio alternativo. Este diseo resulta especialmente til en la fase exploratoria antes de que los factores de riesgo potenciales se hayan identificado lo suficientemente bien como para justificar el llevar a cabo un estudio longitudinal prospectivo. En este diseo de casos y controles, se identifican los casos conocidos, por ejemplo a travs de archivos hospitalarios
96
o mdicos, y se comparan con individuos de edad, sexo, estatus socioeconmico u otras caractersticas relevantes similares, y que se sabe que no padecen la enfermedad a estudiar. Posteriormente, se lleva a cabo una valoracin de las caractersticas personales previas al desarrollo de la enfermedad. Por ejemplo, un tema frecuente en el trastorno depresivo ha sido el planteamiento de si la muerte del padre durante la primera infancia del paciente es un factor de riesgo para el desarrollo subsiguiente del trastorno. Para este tipo de estudio, se compararan los pacientes deprimidos con otros tipos de pacientes psiquitricos o mdicos, que ofrezcan una base adecuada para la comparacin y en los que se pudiera examinar retrospectivamente su historia de muerte parental temprana. Se elaborara una tabla similar a la de la Figura 3-4. Sin embargo, en este diseo caso-control no se especifican las poblaciones de las cuales se han extrado los casos o sujetos del grupo de comparacin, por lo que no es posible hablar de estas proporciones como si se tratara de tasas de incidencia de grupos de riesgo y de no riesgo. Una medida alternativa satisfactoria para determinar los coeficientes de las tasas de incidencia es, en la mayora de los casos, la tasa de probabilidad, tal como se muestra en la Figura 3-4. En la mayora de los estudios transversales como este diseo caso-control, esta tasa ofrece una estimacin razonable del riesgo relativo.
o b s e r v a d o r y es especialmente problemtica en aquellos estudios en los que son necesarios exmenes retrospectivos. Otro problema potencial es el sesgo por variables no controladas, que aparece cuando un rasgo no examinado se asocia tanto al factor de riesgo sospechado como al trastorno y es la verdadera etiologa subyacente al trastorno. Por ejemplo, podra ser que la exposicin a una toxina concreta en algunas familias tuviera como resultado no slo la muerte del progenitor, sino tambin la posterior vulnerabilidad del nio a desarrollar una depresin. Estas etiologas desconocidas como la este caso hipottico podran conducir a malas interpretaciones de datos procedentes de estudios caso-control y de otros estudios no experimentales.
Mtodos experimentales
Una gran parte de la investigacin epidemiolgica es observacional por naturaleza, tal como en los estudios comunitarios y en los estudios longitudinales prospectivos descritos anteriormente. A veces surge la oportunidad de observar experimentos naturales, en los que algn acontecimiento natural interviene en un grupo pero no en otro grupo similar. Por ejemplo, es posible observar los efectos de un desastre natural, tal como un tornado, sobre los nios de la ciudad afectada y compararlos con los nios de una ciudad cercana que no estuvo sometida al desastre, siempre que se verifique el estatus de exposicin de los sujetos individuales. En este diseo, sera importante conocer las diferencias entre el grupo expuesto y el grupo control. Sin embargo, el mtodo experimental desarrollado en las ciencias naturales tambin se ha aplicado al estudio del inicio y el curso de una enfermedad. La caracterstica fundamental del mtodo experimental es la asignacin al azar de los sujetos al grupo de intervencin experimental o al de control sin intervencin. Mediante este procedimiento se espera que el azar evite el sesgo de seleccin y tambin que reduzca el posible sesgo por variables no controladas, ya que de este modo cualquier causa subyacente quedara igualmente distribuida entre los grupos experimental y control, al menos con un nmero de sujetos suficientemente grande. Por otra parte, tambin se espera que la prctica de asignacin ciega de los examinadores y los sujetos a los grupos experimental y control minimice el sesgo del observador. Esta metodologa experimental se utiliza en ensayos clnicos para evaluar la eficacia de tratamientos, tanto farmacolgicos como psicoteraputicos, en pacientes psiquitricos. Este mtodo tambin se aplica al estudio de las intervenciones preventivas, con el fin de probar la eficacia de programas para la prevencin del desarrollo de una enfermedad en grupos de alto riesgo. Uno
Sesgo
Adems del sesgo de seleccin, estos estudios transversales se hallan sujetos a otros tipos de sesgo adicional. En primer lugar, el examinador que intenta establecer el estatus del factor de riesgo preguntando los antecedentes del sujeto puede obtener algunas pistas, a veces incluso por el propio estado clnico del sujeto en aquel momento, de que ste pertenece al grupo de comparacin o al de casos de enfermedad; esta circunstancia puede influir en los intentos ms o menos profundos de establecer la presencia de un factor de riesgo ayudando de forma inadvertida a confirmar la hiptesis del estudio. Esta posibilidad recibe el nombre de sesgo del
Estado de enfermedad Casos Factor de riesgo Presente Ausente a = 40 c = 60 b = 75 d = 225 No casos
a c ad (40)(225) Tasa de probabilidad = = = = 20 b d bc (75)(60)
Figura 3-4.
Clculo de la tasa de probabilidad
97
de los problemas presentes a la hora de disear estos ensayos de intervencin es la determinacin del nmero de sujetos necesarios para poner de manifiesto que cualquier diferencia en la evolucin de los dos grupos es una diferencia real, es decir, estadsticamente significativa por encima del nivel esperado segn las variaciones del muestreo. Dado que nmeros ms elevados de sujetos ofrecen estimaciones ms precisas del muestreo, una cuestin clave para los ensayos de intervencin clnica y epidemiolgica es decidir cuntos sujetos son necesarios para detectar una diferencia real tan grande como la esperada por el investigador. Los avances en bioestadstica hacen posible estimar la potencia estadstica para cada tipo de diseo de estudio y, disponemos de ciertos parmetros epidemiolgicos como el riesgo atribuible a la poblacin (tambin denominado fraccin etiolgica) que permiten estimar, a partir de estudios descriptivos, la proporcin de casos atribuible a un factor de riesgo particular (Morgenstern y Bursic, 1982). La epidemiologa experimental, especialmente los estudios de prevencin diseados para modificar supuestos factores de riesgo, representa un intento de contemplar una asociacin observada en estudios no experimentales entre un factor de riesgo y una enfermedad como una posible relacin de causa-efecto real. El problema de encontrar la verdadera relacin entre un supuesto factor de riesgo y la enfermedad contamina muchos estudios epidemiolgicos. Dado que no se llevan a cabo intervenciones experimentales diseadas para reducir el impacto de un factor potencial de riesgo, pueden utilizarse otros tipos de pruebas para asegurar que una asociacin observada es significativa. En primer lugar, la secuencia de desarrollo de un factor de riesgo y de un trastorno debe comprobar que el factor de riesgo era previo al inicio del trastorno; sin esta secuencia temporal sera difcil argumentar que existe una relacin de causalidad. Desgraciadamente, en algunos casos la secuencia temporal aparente es equvoca. Cuando existe un lapso de tiempo prolongado entre el inicio del proceso de la enfermedad y la primera manifestacin del trastorno, por ejemplo, el orden relativo de exposicin al factor de riesgo y de desarrollo de la enfermedad puede juzgarse errneamente. En segundo lugar, la replicacin de la asociacin observada en diferentes estudios que utilizan diseos o poblaciones diferentes corroborara la hiptesis de la posible existencia de una asociacin causal. Sin embargo, las replicaciones de estudios a gran escala son cada vez ms caras y difciles. Ello hace que sea especialmente importante el desarrollo de metodologas comnmente aceptadas, tales como los mtodos comparables de evaluacin diagnstica.
En tercer lugar, la magnitud del riesgo tendera tambin a aumentar la confianza en la hiptesis sobre la existencia de una relacin causal. Sin embargo, dada la escasez de demostraciones experimentales de que cambiando el factor de riesgo se modifica el desarrollo de una enfermedad, es dificil convencer a los escpticos argumentando que los estudios epidemiolgicos que muestran asociaciones entre factores potenciales de riesgo y enfermedades pueden ser la base de decisiones mdicas o de poltica pblica. Por ejemplo, es el caso de la pertinaz oposicin comercial contra los datos epidemiolgicos y el esfuerzo sanitario para reducir el hbito tabquico y el colesterol en la dieta, por ejemplo. ltimamente se clasifican las tareas de la epidemiologa en el establecimiento de relaciones causales, distinguiendo entre factores cau sales, agentes etiolgicos y mecanismos patog nicos (Stallones, 1987). Un ejemplo clsico del rol de la epidemiologa lo ofrece el anlisis cuantitativo de la distribucin de los casos de clera realizado por John Snow en Londres entre 1849 y 1854. Snow demostr que el agua contaminada -no un aire malsano, como se haba pensadoera el factor causal y ayud a detener la epidemia eliminando su extraccin por bombeo de los pozos afectados e identificando a las compaas de aguas responsables. A lo largo del siglo pasado se identifico al Vibrio cholerae como el agente etiolgico transportado por el agua. En la pasada dcada, se observ que el mecanismo patognico dependa de una enterotoxina que estimula la adenil ciclasa en las clulas intestinales y conduce a una secrecin persistente de fluido isotnico a travs del intestino delgado provocando una hipovolemia grave. Como ilustra esta historia, los estudios epidemiolgicos son importantes tanto para las intervenciones preventivas como para estimular la investigacin clnica y biolgica sobre los mecanismos bsicos de la enfermedad.
AVANCES EN EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA: EVALUACIONES DIAGNSTICAS

El campo del muestreo de estudios generales permite realizar selecciones sofisticadas y complejas de muestras de personas que se hallan en su domicilio, as como de residentes en instituciones, incluidas las crceles, los hospitales mentales y los asilos. Los avances en bioestadstica han posibilitado la estimacin de la variabilidad de la muestra en estos diseos muestrales tan complejos, de manera que puedan llevarse a cabo anlisis precisos. Afortunadamente, para la epidemiologa psiquitrica se han realizado avances similares en la tec-
98
nologa de las evaluaciones diagnsticas de modo que ha sido factible intentar aproximar los diagnsticos clnicos en estudios de poblacin a gran escala y en estudios clnicos amplios. Existen tres fuentes principales de error que pueden dificultar la obtencin de un nivel adecuado de fiabilidad en las evaluaciones diagnsticas, tanto en estudios clnicos con en epidemiologa. La varianza de informacin se refiere al hecho de que diferentes examinadores, o incluso el mismo examinador en diferentes ocasiones, pueden solicitar informacin distinta del mismo sujeto y utilizar as una base de datos diferentes para evaluar los trastornos potenciales y clarificarlos. La varianza del observador sugiere que diferentes examinadores pueden interpretar los mismos datos de manera distinta, tanto si se trata de sntomas que el sujeto refiere, como en un estado de nimo deprimido, como si se trata de signos clnicos, como en el aplanamiento afectivo. La varianza de criterio se refiere al problema de que diferentes examinadores, incluso cuando utilizan la misma base de datos, pueden tener diferentes criterios para la asignacin de un sujeto a una categora diagnstica particular. Uno de los estudios ms amplios y bien conocidos sobre la variabilidad de los diagnsticos psiquitricos es el U.S.-U.K. Diagnostic Project (Cooper et al., 1972) llevado a cabo a finales de los aos sesenta en Londres y Nueva York. El objetivo principal del estudio era examinar si las tasas aparentemente ms altas de esquizofrenia observadas en los Estados Unidos representaban una diferencia real respecto a las tasas europeas o si la diferencia aparente era resultado slo de la variabilidad de las prcticas diagnsticas. Un importante avance que se obtuvo de este estudio fue la aplicacin de protocolos estandarizados para indicar el curso de la entrevista psiquitrica de los sujetos, tales como el Present State Examination (PSE; Wing et al., 1974). Estos protocolos de entrevista especificaban exactamente la informacin que deba obtener el examinador y se ofreca un glosario y un curso completo de preparacin para asegurar que los examinadores seran objetivos en el modo de interpretar la informacin extrada de la entrevista psiquitrica. En ese estudio la varianza de criterio se minimiz utilizando un grupo de expertos que revisaron toda la informacin disponible sobre los casos, realizando puntuaciones de consenso del diagnstico. En 1972, algunos investigadores de la Universidad de Washington en St. Louis propusieron un nuevo mtodo para controlar la varianza de criterio en investigacin y acordaron un conjunto de criterios especficos para su uso a la hora de realizar el diagnstico de sujetos durante una investigacin (Feighner et al., 1972).
A mediados de los aos setenta, estos dos enfoques, un protocolo de entrevista y un conjunto de criterios explcitos, se reunieron para constituir los Research Diagnostic Criteria (Criterios diagnsticos de investigacin) (RDC) y se desarroll una entrevista estandarizada basada en estos criterios, la Schedule for Affective Disorders and Schizophre nia (SADS; Endicott y Spitzer, 1978). Este enfoque combinado consistente en el uso de un plan de entrevista estandarizada con criterios plenamente especificados, que indican la asignacin a una categora particular de diagnstico, posibilit que los investigadores alcanzaran un nuevo estndar de fiabilidad en las evaluaciones diagnsticas. Esta nueva situacin expandi el uso de los criterios y la entrevista y promovi la comparacin de los resultados obtenidos en distintos estudios de investigacin entre diferentes centros y a lo largo del tiempo. La publicacin en 1980 de los criterios DSM-III represent una ampliacin y elaboracin del proyecto de especificacin de los criterios que deben cumplirse para el diagnstico de cada trastorno psiquitrico. A partir de la extensa experiencia con instrumentos de entrevista previos, se plante la posibilidad de escribir un conjunto muy especificado de preguntas para desarrollar una entrevista, de modo que incluso personas no entrenadas en la prctica clnica pudieran administrarla. Con el apoyo del National Institute of Mental Health (NIMH) se desarroll una entrevista adaptable a estudios epidemiolgicos a gran escala. El instrumento resultante, el Diagnostic Interview Sche d u l e (DIS) del NIMH, contiene la formulacin exacta de las preguntas que pretenden reunir los criterios del DSM-III para el diagnstico de los trastornos ms importantes que se cree que existen en poblaciones comunitarias. Tambin se elabor un cuidadoso sistema de prueba para comprobar que el fenmeno a evaluar no era atribuible a la ingesta de drogas o alcohol o a una enfermedad mdica y que fuera de la suficiente relevancia como para constituir un nuevo trastorno psiquitrico. Con el fin de manejar la gran cantidad de datos que se recogeran de cada sujeto en este estudio a gran escala, se elaboraron programas informticos para la puntuacin y el sistema resultante se utiliz como base para un nuevo estudio epidemiolgico multicntrico denominado E p i d e m i o l o g i c Catchment Area Program (ECA; Regier et al., 1984; Robins et al., 1981, 1982). Antes del inicio del ECA y durante su realizacin, se puso a prueba el rendimiento del DIS. Adems, el uso extendido del DIS en este pas y el extranjero dio como resultado evaluaciones independientes de su rendimiento (Burke, 1986). Cuatro de los estudios utilizaron un diseo test-retest que comparaba el DIS administrado al mismo sujeto en dos ocasiones diferentes. Sin em-
99
bargo, en tres de estos casos, los diseos no ofrecan una prueba pura de la fiabilidad entre los examinadores ni de la fiabilidad del test-retest, ya que uno de los examinadores no era mdico y el segundo s, generalmente un psiquiatra. Algunos autores denominan una prueba de este tipo validez de procedimiento, refirindose al hecho de examinar un procedimiento de diagnstico mediante un mtodo establecido. En general, hubo un acuerdo excelente para los trastornos por alcoholismo, incluidos tanto el abuso como la dependencia, con valores de kappa que oscilaban entre 0,68 y 0,86. Los valores de kappa para la depresin mayor tambin eran buenos, oscilando entre 0,56 y 0,76. (Aunque un estudio de una muestra de la poblacin ofreci un valor de kappa de 0,33, los investigadores informaron que una medida alternativa, la Y de Yule, obtuvo un valor de 0,58). En el caso de la esquizofrenia, dos estudios informaron de valores kappa de 0,56 y 0,60 y para el trastorno de angustia, los acuerdos eran algo ms bajos, con valores de kappa que oscilaban entre 0,28 y 0,47. Otro diseo alternativo consiste en comparar el DIS con un diagnstico realizado mediante algn otro mtodo, como una entrevista psiquitrica estructurada o incluso una entrevista clnica rutinaria no estructurada realizada por un psiquiatra. De momento se han publicado como mnimo cinco estudios con este tipo de comparacin clnica, y existen algunos en curso. La dificultad para evaluar estos estudios clnicos de comparacin estriba en que el valor de los diagnsticos clnicos independientes es difcil de determinar. En muchos casos, ni siquiera se ha establecido la fiabilidad del diagnstico clnico. Sin embargo, los resultados son de gran inters a la hora de determinar el parecido existente entre diagnsticos realizados por un instrumento diseado para estudios epidemiolgicos y diagnsticos emitidos comnmente en mbitos clnicos. Los estudios de tres muestras extradas de mbitos de tratamiento clnico indican valores kappa aceptables, con valores para los trastornos por alcoholismo que oscilan entre 0,50 y 1,0 y valores para la depresin mayor que oscilaban entre 0,72 y 1,0. Los estudios llevados a cabo con poblaciones comunitarias mostraban una varianza mucho mayor, mostrando dos estudios del ECA valores kappa para los trastornos por alcoholismo de 0,35 y 0,63 y para la depresin mayores de 0,25 y 0,28. (Sin embargo, un estudio comunitario llevado a cabo en Alemania que utilizaba diagnsticos psiquitricos como estndar, mostr un valor de kappa para la depresin mayor de 0,72). Los resultados ms bajos obtenidos con muestras procedentes de la comunidad general han generado cierta polmica. Por ejemplo, en una interpretacin de los resultados de los estudios lle-
vados a cabo con muestras comunitarias se postula que los valores de kappa se hallan atenuados artificialmente a causa de la rara ocurrencia de trastornos en la poblacin; una explicacin alternativa es que los valores kappa son reales, pero examinar a los sujetos de la comunidad resulta mucho ms difcil, ya sea porque no estn tan gravemente enfermos, ya porque es menos probable que refieran sntomas durante la entrevista. Quizs la interpretacin ms escptica es que los diagnsticos clnicos tienen poco significado en estos estudios de comparacin, porque la fiabilidad entre examinadores de los instrumentos de evaluacin a menudo no estaba demostrada por lo cual se pueden esperar grandes variaciones en la aplicacin de los criterios del DSM-III (Burke, 1986; Klerman, 1985; Robins, 1985). Probablemente, el aspecto ms beneficioso de esta controversia es el de estimular una investigacin mucho ms cuidadosa y sistemtica acerca de la naturaleza de las evaluaciones diagnsticas y las tcnicas estadsticas para analizarlas. Este esfuerzo tambin est conduciendo a varios proyectos diseados para crear protocolos de entrevistas clnicas adecuadas para la administracin por parte de psiquiatras, as como de entrevistas estructuradas de diagnstico adecuadas para realizar estudios epidemiolgicos en diferentes pases. El Composite International Diagnostic Interview (CIDI) ha sido desarrollado en base al DSM-III-R as como a los nuevos criterios del ICD-10. Su fiabilidad se ha ensayado en un grupo preliminar realizado entre distintos grupos culturales y lingusticos y los resultados son bastante buenos en su primer estudio (Robins et al., 1988; Wittchen et al, 1991). La Sche dules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) es una entrevista clnica que necesita de un examinador bien entrenado y que recoge informacin til para la realizacin de diagnsticos mediante el DSM-III-R y el ICD-10 (Wing et al., 1990). La Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) es otra entrevista clnica que permite la asignacin dentro de las categoras del DSM-III-R y muestra una buena fiabilidad (Spitzer et al., 1992; Williams et al., 1992)
ESTUDIOS DE POBLACIONES CLNICAS Y COMUNITARIAS

El fundamento para el anlisis de los factores de riesgo, mecanismos etiolgicos y eficacia del tratamiento y de las intervenciones preventivas es que exista un buen nivel de conocimiento de las tasas basales de los trastornos en poblaciones particulares. A lo largo de las ltimas cuatro dcadas se han llevado a cabo, en y fuera de los Estados Unidos, es-
100
tudios epidemiolgicos de pacientes explorados en mbitos de tratamiento as como de la poblacin ms amplia de residentes de la comunidad.
Clase social y enfermedad mental

En los aos cincuenta Hollingshead y Redlich llevaron a cabo un estudio ya clsico basado en informacin detallada procedente de mbitos de tratamiento mental de New Haven, Connecticut. Dentro del rea de New Haven, se examinaron todos los centros de salud mental y consultas psiquitricas para determinar el nmero de pacientes visitados en estos diferentes mbitos. Los investigadores estimaron que los pacientes en tratamiento durante un perodo de seis meses para cualquier trastorno mental representaban el 8 por mil de los residentes en la poblacin. Estos investigadores demostraron que la tasa en las clases sociales ms altas oscilaba entre el 5 y el 7%, en comparacin con el 17% en la clase social ms baja. Aunque no fue posible determinar el grado de fiabilidad de los diagnsticos indicados por los mdicos, ni si la clase social se hallaba realmente relacionada con la prevalencia de los trastornos o slo con el acceso al tratamiento, el estudio tuvo un impacto importante en la poltica pblica y fue una de las fuentes de informacin que apoy la Community Mental Health Act de, 1963.
Poblaciones clnicas National Reporting Program

El National Reporting Program, llevado a cabo por el NIMH, consiste en una serie de estudios peridicos de los pacientes y de los servicios del sistema de salud mental. Estos estudios incluyen un censo anual de los hospitales estatales y de los condados, un inventario de los servicios de salud mental y un estudio de una muestra de pacientes extrados del total de los servicios de salud mental. Una de las funciones de estos datos en los servicios de tratamiento es el examen de la cantidad de servicios ofrecidos en diferentes lugares. Por ejemplo, en 1981 haba 214.065 pacientes hospitalizados al fin del ao en todos los centros de salud mental. De estos, el 58,5% (125.246) se hallaban hospitalizados en centros estatales y de los condados y el 7,1% (15.123) se hallaban hospitalizados en centros psiquitricos privados. Estos datos son especialmente interesantes cuando se comparan a lo largo del tiempo. En 1969, por ejemplo, haba muchos ms pacientes psiquitricos hospitalizados al final del ao, 471.451, el 78,4% de los mismos (369.969) se hallaban hospitalizados en centros estatales y de los condados. Slo el 2,3% de los mismos (10.963) se hallaban hospitalizados en centros psiquitricos privados durante ese ao. Actualmente, no slo ha disminuido el nmero de pacientes hospitalizados, sino que tambin ha cambiado la localizacin principal de la asistencia. Los datos sobre un sector en particular del sistema de salud mental deben ser examinados tambin en el contexto de la dinmica del sistema en su totalidad a lo largo del tiempo. Por ejemplo, entre 1969 y 1979, el nmero de pacientes psiquitricos aadidos a los servicios ambulatorios de los Estados Unidos aument de forma espectacular, de 1,1 millones por ao a 2,6 millones. La expansin de servicios ambulatorios, con la simultnea disminucin del censo de pacientes hospitalizados, demuestra el cambio en las estrategias de tratamiento empleadas a lo largo del tiempo en los Estados Unidos. La modificacin de los tipos de servicios tambin pone de manifiesto los efectos de la poltica pblica, de las fuentes privadas (seguros de enfermedad), de los cambios en la disponibilidad de servicios y quizs de otras caractersticas desconocidas tales como la posible variacin de las proporciones relativas de los diferentes trastornos (Witkin et al., 1990, pp. 36-37).
mbitos de atencin primaria

Algunos estudios llevados a cabo en el Reino Unido a mediados de los sesenta demostraron que los pacientes atendidos en el mbito de la medicina general presentaban tasas elevadas de trastornos mentales diagnosticables de hasta el 15%. Otros estudios llevados a cabo posteriormente en los Estados Unidos demostraron que la tasa de trastornos mentales entre las personas que visitaron a un mdico general a lo largo de un perodo de tres a seis meses eran incluso ms altas (hasta el 28%) cuando se usaban entrevistas psiquitricas estandarizadas como la versin a lo largo de la vida del SADS (SADS-L) o el DIS en lugar de confiar en diagnsticos exploradores. Los trastornos ms frecuentes hallados entre los pacientes en mbitos de atencin primaria han sido los trastornos depresivos, los trastornos por ansiedad y los trastornos mixtos, que incluyen el abuso de sustancias (Kamerow et al., 1986; Katon y Schulberg, 1992). Al m ismo tiempo, algunos estudios ms recientes ponen de manifiesto que el mdico general no suele dejar constancia del diagnstico de un trastorno mental en la ficha del paciente, no lo indica en las tareas especiales realizadas durante la investigacin y no ofrece tratamiento ni refiere al paciente a ningn mdico especialista en salud mental. Como resultado de la relativa alta prevalencia y la aparente poca deteccin y poco tratamiento, ha surgido un creciente inters en la manera cmo
101
se puede mejorar el reconocimiento, el diagnstico y el tratamiento eficaz mediante el tratamiento o el envo de los pacientes con trastornos mentales visitados en mbitos de atencin primaria a especialistas. En 1986, el NIMH puso en marcha el proyecto DART (Depresin/Atencin, Reconocimiento, Tratamiento) para mejorar la deteccin, el diagnstico y el manejo eficaz de los trastornos depresivos en la poblacin, incluidos los pacientes de los mdicos generales. Esta lnea de investigacin demuestra las inmediatas aplicaciones en salud pblica que tienen los estudios epidemiolgicos de poblaciones definidas (Regier et al., 1988b).
tales como el mdico de cabecera del sujeto participante. Este inters por una delineacin clara de criterios explcitos para el diagnstico de trastornos especficos prefigur el desarrollo del DSM-III y de instrumentos actuales como el DIS, as como ha hecho posible una comparacin aproximada entre los hallazgos del estudio del Condado de Stirling y los estudios epidemiolgicos ms recientes que utilizan los criterios del DSM-III (Murphy, 1980).
Estudio del centro de Manhattan

En un rea del centro de Manhattan con una poblacin de 110.000 adultos, Rennie, Srole y sus colaboradores seleccionaron una muestra de 1.660 personas (Srole et al., 1962). Psiclogos y asistentes sociales entrevistaban a los participantes siguiendo las pautas de una entrevista estructurada y luego la informacin era interpretada por dos psiquiatras. El modo en que se present esta informacin diagnstica ha sido criticado repetidamente, sobre todo por la preocupacin de algunos observadores por el hecho de que solamente se implicara la existencia de un espectro de enfermedad sin hacer concesiones a trastornos psiquitricos especficos. Esta impresin se ha visto corroborada por la versin ms publicitada de los hallazgos, segn la cual el 81,5% de la poblacin presentaba al menos un deterioro leve a causa de sntomas psicolgicos, aunque slo el 23,4% sufra un deterioro significativo. El escepticismo fue amplio, tanto en la comunidad cientfica como entre la poblacin, ya que la conclusin de este trabajo era que menos del 20% de la poblacin era mentalmente sana. Paradjicamente, la reaccin negativa a esta parte de los resultados del estudio aument la necesidad, tanto en psiquiatra clnica como en los estudios epidemiolgicos, de desarrollar criterios explcitos que ofrecieran consistencia entre examinadores e informacin clnicamente significativa.
Estudios de poblaciones comunitarias

Durante la dcada siguiente a la segunda guerra mundial se llevaron a cabo en los Estados Unidos y Canad estudios clsicos de la poblacin general. Aunque estos estudios se caracterizaron por esfuerzos extremadamente sofisticados de los investigadores por llevar a cabo muestreos apropiados y para realizar diagnsticos fiables y de plena significacin clnica, el estado relativamente subdesarrollado de la nosologa psiquitrica del momento, cuando acababa de ser publicada la primera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I), dificult mucho el establecimiento de diagnsticos clnicamente relevantes en estudios comunitarios. Sin embargo, estos estudios establecieron importantes estimaciones de base que no pudieron ser mejoradas hasta que casi treinta aos de progreso en otras reas de la investigacin psiquitrica permitieron que se pusieran en marcha los siguientes estudios comunitarios.
Estudio del Condado de Stirling

Leighton y sus colaboradores (1963) examinaron a 1.010 habitantes de un condado rural canadiense de 20.000 personas. Estos autores estimaron que el 20% de la poblacin adulta necesitaba atencin psiquitrica por algn trastorno mental diagnosticable, aunque el 57% presentaba patrones sintomticos correspondientes a las categoras principales de trastornos del DSM-I. Uno de los hallazgos ms relevantes de este estudio fue la observacin de tasas de enfermedad ms elevadas en las reas con deterioro social y econmico, aunque no se identificaron las variables responsables de esta relacin. Uno de los avances importantes del estudio fue el cuidadoso esfuerzo por aplicar los criterios implcitos del DSM-I en una formulacin explcita y sistemtica de los sntomas detectables mediante una entrevista psiquitrica estructurada y con informacin procedente de otras fuentes
Estudio de la morbilidad de Baltimore

En Baltimore, se practicaron entrevistas a domicilio mediante entrevistadores censales y se seleccion una submuestra de 809 individuos para su posterior examen por parte de mdicos generales y pediatras. Lo inhabitual de este estudio es que abarcaba el intervalo completo de edades de los habitantes de la comunidad no hospitalizados, nios incluidos. Para los trastornos mentales, los psiquiatras puntuaban las entrevistas estructuradas subsiguientes al segundo examen de acuerdo con la Clasificacin internacional estadstica de las enfermedades (ISCD). Se observ una tasa de prevalencia puntual del 10,9% para los trastornos mentales y un 1,4% mostr un deterioro entre mo-
102
derado y grave (Commission on Chronic Illness, 1957).
NIMH Epidemiologic Catchment Area Program

Un estudio de Weissman y sus colaboradores (1978) aport pruebas suficientes para demostrar la necesidad de realizar un nuevo esfuerzo por llevar a trmino un estudio comunitario. Este estudio, que constituy un reexamen de un grupo de 1.000 habitantes de la comunidad con un seguimiento temporal en New Haven, Connecticut, demostr que la entrevista SADS-L poda administrarse de forma fiable a 550 participantes y que los exmenes diagnsticos eran factibles dado que los sujetos participantes aportaban informacin significativa en respuesta a la extensa entrevista psiquitrica y a la historia clnica. Este estudio y otro practicado en pacientes de servicios de atencin primaria de un amplio sector mdico de Wisconsin realizado en 1978 (Hoeper et al., 1979) mostraron que la nueva generacin de entrevistas psiquitricas poda usarse fuera de mbitos especializados en investigacin. Con los esperanzadores resultados de estos estudios, se desarroll el NIMH-DIS y se hicieron planes para disear, apoyar y llevar a cabo un estudio comunitario a gran escala de los trastornos psiquitricos. El programa ECA se llev a cabo en cinco ciudades: New Haven, Connecticut; Baltimore, Maryland; St. Louis, Missouri; Durham, North Carolina y Los Angeles, California. De cada una de las ciudades se extrajeron muestras de reas geogrficas basadas en las reas de influencia que se haban desarrollado a travs de la Community Mental Health Act de 1963, de modo que se iban a entrevistar durante el examen a un mnimo de 3.000 adultos mayores de 18 aos en cada rea. Por otra parte, se realiz un muestreo de los residentes en instituciones como prisiones, asilos y hospitales de atencin crnica, recogindose un total de 500 sujetos que tambin fueron entrevistados. Adems del DIS, que se utiliz para generar diagnsticos psiquitricos, se hicieron preguntas acerca del uso de los servicios sanitarios y de salud mental durante los 6-12 meses precedentes a la entrevista. En otra entrevista seis meses despus de examen inicial, realizada telefnicamente en cuatro de las cinco ciudades, se pregunt por el uso de los servicios sanitarios y de salud mental despus de la primera entrevista. Doce meses despus de la primera entrevista se realiz una entrevista personal de seguimiento, y en esta ocasin se repitieron las preguntas del DIS y las referentes a los servicios sanitarios. Las caractersticas clave del diseo iban dirigidas a 1) centrarse en los trastornos mentales especficos diagnosticados mediante los criterios del DSM-III utilizando la informacin del
DIS; 2) estimar los trastornos para la poblacin general, incluyendo a las personas residentes en instituciones cerradas; 3) aportar datos sobre las tasas de incidencia as como de las tasas de prevalencia obtenidas a partir de la primera entrevista y 4) integrar los datos acerca de estatus de diagnstico y del uso de los servicios sanitarios (Robins y Regier, 1991).
Tasas de prevalencia
El DIS determina el inicio, el intervalo de tiempo desde su aparicin y el agrupamiento de los sntomas de modo que es posible obtener las tasas de prevalencia de los trastornos padecidos durante el ltimo mes, los ltimos seis meses, el ltimo ao y toda la vida para todos los individuos de la muestra. Gracias a la obtencin retrospectiva de los datos acerca del uso de los servicios ambulatorios durante los seis meses anteriores, se puede presentar la tasa de prevalencia en perodos de seis meses cuando uno de los objetivos analticos es la comparacin de las tasas de prevalencia y la utilizacin de recursos ambulatorios. Recientemente se han reunido los datos de 18.572 sujetos de las muestras generales de las cinco reas donde se realiz el estudio y se han podido estandarizar los datos segn la edad, el sexo y la raza en el censo de poblacin no institucionalizada de los Estados Unidos del ao 1980. Esto ha hecho posible las primeras estimaciones de trastornos del DSM-III en los Estados Unidos para la poblacin general y correlaciones ms detalladas con factores sociodemogrficos, incluidos la edad, el sexo, la raza, el estado civil y el estatus socioeconmico (Regier et al., 1988a; Robins y Regier, 1991). En la Tabla 3-3 se presentan las estimaciones de las tasas de prevalencia de los trastornos principales DSM-III cubiertos por el DIS en un perodo de seis meses precedentes a la reunin de los datos, estandarizados para la poblacin de los Estados Unidos. Se observ que casi una de cada cinco personas, o el, 19,1% de la poblacin, presentaba uno o ms trastornos del DIS/DSM-III, con un error estndar de la muestra del 0,4%. Como grupo, los trastornos de ansiedad eran los ms prevalentes, con una tasa del 8,9%, constituidos predominantemente por trastornos fbicos (7,7%) pero que tambin incluan trastornos por angustia (0,8%) y trastornos obsesivo-compulsivos (1,5%). Los trastornos por uso de sustancias psicoactivas eran el siguiente grupo de trastornos en cuanto a frecuencia, con un 6,0% y constaba de un 4,7% de trastornos por abuso/dependencia de alcohol y de un 2,0% de abuso/dependencia de drogas, incluidos algunos que presentaban ambos trastornos. Los trastornos afectivos, con un 5,8%, no diferan significativamente de las tasas de pre-
103
TABLA 3-3. ESTIMACIONES DE LA PREVALENCIA DE UN PERODO DE SEIS MESES DE LOS TRASTORNOS DEL DIS/DSM-III EN LOS ESTADOS UNIDOS Trastorno Cualquier trastorno contemplado en el DIS Cualquier trastorno contemplado en el DIS a excepcin del deterioro cognitivo y el abuso de sustancias psicoactivas Trastorno por uso de sustancias psicoactivas Abuso/dependencia del alcohol Abuso/dependencia de drogas Trastornos esquizofrnicos/ esquizofreniformes Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastornos afectivos Episodio manaco Episodio de depresin mayor Distimia Trastornos por ansiedad Fobia Crisis de angustia Obsesivo-compulsivo Trastorno por somatizacin Trastorno de la personalidad Personalidad antisocial Deterioro cognitivo gravea Tasa por cada 100 habitantes 19,1 (0,4)
El trastorno antisocial de la personalidad, el nico trastorno de la personalidad cubierto por el DIS, se observ en un 0,8%, predominantemente en hombres jvenes de menos de 45 aos. Finalmente, el deterioro cognitivo grave segn uno de los componentes del DIS, el Mini-Mental Status Examina tion, se hall en el 1,3% de la poblacin total, aumentando las tasas hasta cerca del 3% en las edades comprendidas entre 65 y 74 aos, hasta el 7% para las edades entre 75 y 84 aos y hasta casi el 16% para los mayores de 85 aos (Regier et al., 1988a).
13,7 (0,4) 6,0 (0,3) 4,7 (0,2) 2,0 (0,1) 0,9 (0,1) 0,8 (0,1) 0,1 (0,0) 5,8 0,5 3,0 3,3 8,9 7,7 0,8 1,5 (0,3) (0,1) (0,2) (0,2) (0,3) (0,3) (0,1) (0,1)
Utilizacin de los servicios de asistencia

La Tabla 3-4 presenta estimaciones de la utilizacin de los servicios sanitarios y de salud mental en los sujetos con trastornos especficos y con cualquiera de los trastornos contemplados en el DIS. Entre los individuos con cualquier trastorno del DIS/DSM-III durante los ltimos seis meses el 17,6% busc algn tipo de tratamiento psiquitrico, ya mediante un mdico ya mediante un especialista en salud mental. El 4,5% de los individuos sin ningn trastorno mental, tambin busc atencin psiquitrica. Existe una marcada diferencia en el nivel de uso de los servicios relacionada con el tipo de diagnstico de trastorno mental. Los individuos con abuso o dependencia de alcohol o de drogas presentaban un nivel relativamente bajo de uso de los servicios (12,7% y 11% respectivamente). Casi la mitad (48,6%) de los individuos con esquizofrenia recibieron algn tipo de tratamiento psiquitrico durante los seis meses previos. Este nivel de utilizacin de los servicios slo fue sobrepasado por los individuos con trastornos por angustia (50,4%) y con un trastorno de somatizacin (60,9%). Tambin debera remarcarse que el 99% de los individuos con trastornos por somatizacin visitaron a un mdico general o a un especialista en salud mental durante este perodo de seis meses. Los individuos con un trastorno de angustia presentaban la segunda tasa ms alta de utilizacin global de servicios mdicos o de salud mental, con un 85% de personas que recibieron algn tipo de atencin mdica durante los seis meses previos. Esto contrasta con una tasa global media del 55% para personas sin ningn trastorno mental y con el 64% para cualquier trastorno mental. Los trastornos afectivos presentaban niveles medios de uso de servicios, hallndose el episodio depresivo mayor a un nivel del 38,2%, el episodio manaco un nivel de 32,8% y la distimia la tasa ms baja de entre las halladas para los trastornos afectivos, con un 24,2%. Como grupo, los trastornos de ansiedad constituyen uno de los niveles ms altos de prevalencia global, como
0,1 (0,0) 0,8 (0,1) 1,3 (0,1)
Nota: Datos basados en cinco reas del Epidemiological Catchment Area, estandarizados para el censo de los EE.UU. de 1980. DIS = Diagnostic Interview Schedule (Robins et al., 1981); DSM-III = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition (American Psychiatric Association, 1980). Los nmeros entre parntesis son el error estndar de la media. a Debido a que no existen informes recientes, las tasas son las mismas para el mismo perodo de prevalencia.
valencia globales para los trastornos por uso de sustancias psicoactivas. El diagnstico de episodio manaco, necesario para cumplir los criterios de trastorno bipolar, se hall en el 0,5% de la poblacin; el episodio depresivo mayor en el 3,0% y la distimia, diagnosticada tras un perodo de presentacin de sntomas de dos aos como mnimo (sin informacin del DIS referente a su inicio en los casos ms recientes) se observ en el 3,3%. La esquizofrenia, con el requisito de una duracin de los sntomas de ms de seis meses, se observ en el 0,8% y el trastorno esquizofreniforme, que requiere una duracin de los sntomas entre dos semanas y seis meses, se observ en el 0,1%, siendo el total global de este grupo del 0,9%. El trastorno de somatizacin era el nico trastorno somatoforme contemplado y se observ casi exclusivamente en mujeres y slo en el 0,1% de la poblacin total.
104
TABLA 3-4. ESTIMACIN DE CUALQUIER VISITA POR RAZONES DE SALUD MENTAL A PSIQUIATRAS O MDICOS GENERALES REALIZADAS DURANTE PERODOS DE SEIS MESES POR PERSONAS CON DIAGNSTICO DE TRSATORNO MENTAL REALIZADO DURANTE ESOS SEIS MESES Diagnstico Cualquier tipo de visita de salud metal (0,2) (0,9) (1,2) (1,3) (1,5) (2,0)
timacin del 15% de la poblacin. En este grupo de personas que sufren un trastorno a lo largo de un ao, aproximadamente uno de cada cuatro (28,5% de los sujetos con trastornos DIS a lo largo de un ao) acude a servicios sanitarios mentales o de deshabituacin toxicolgica. Cuando se considera de forma global a toda la poblacin adulta, el 14,9% de sta requiere atencin de los servicios sanitarios mentales o de deshabituacin toxicolgica.
Sin trastorno mental 4,5 Cualquier trastorno DIS/DSM-III 17,6 Cualquier trastorno DIS/DSM-III exceptuando el deterioro cognitivo o el abuso de drogas 22,0 Trastorno por uso de sustancias psicoactivas Abuso/dependencia del alcohol Abuso/dependencia de drogas Trastornos esquizofrnicos/ esquizofreniformes Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastornos afectivos Episodio manaco Episodio de depresin mayor Distimia Trastornos por ansiedad Fobia Crisis de angustia Obsesivo-compulsivo Trastorno por somatizacin Trastorno de la personalidad Personalidad antisocial Deterioro cognitivo grave 12,4 12,7 11,0
Cuestiones especiales
En un trabajo sobre la interaccin mutua entre la epidemiologa y la nosologa, Boyd y sus colaboradores (1984) utilizaron la informacin DIS procedente del ECA para examinar la co-ocurrencia de trastornos. Su objetivo era estudiar si los pares de trastornos indicados en las reglas de exclusin del DSM-III tenan ms probabilidades de producirse que otros pares de trastornos que no haban sido mencionados en las reglas de exclusin del DSMIII. Los resultados indicaron que, aunque los apareamientos hipotetizados en el DSM-III tenan ms probabilidades de demostrarse, los emparejamientos de todos los trastornos ocurran con probabilidades superiores a las del nivel de azar y no se poda hacer una clara distincin entre los trastornos emparejados segn el DSM-III y los dems emparejamientos. Como resultado de esta demostracin se ha realizado un esfuerzo para afinar en las reglas de exclusin de la versin revisada del DSM-III. Las tasas de trastornos mentales presentados durante toda la vida demostraron una disminucin en los grupos de edad ms avanzada, disminucin que se produca de manera muy constante en todas las categoras de trastornos especficos (Robins et al., 1984). Dado que los individuos de edad ms avanzada han acumulado ms experiencia y sobrepasan la edad de riesgo para la mayora de los trastornos, se podra anticipar que dicha experiencia acumulada se reflejar en tasas ms elevadas de enfermedades a lo largo de su vida que en los sujetos ms jvenes. Para explicar esta disminucin de las tasas vitales de prevalencia con la edad se postulan varias hiptesis. En primer lugar la tendencia a no recordar, o al menos a no indicar, los sntomas y otras experiencias relativas a los trastornos psiquitricos que ocurrieron en etapas anteriores puede ser ms frecuente en los individuos de edad ms avanzada que en los individuos ms jvenes. No se ha conseguido hacer ninguna determinacin de la precisin del recuerdo de acontecimientos pasados para las diferentes edades, y sin ella no puede completarse la valoracin de esta aparente explicacin metodolgica. Una segunda posible explicacin es
48,1 (5,5) 48,6 (5,9) 43,8 (15,3) 30,5 32,8 38,2 24,2 20,1 18,6 50,4 26,5 60,9 17,3 6,6 (2,1) (6,9) (2,8) (2,5) (1,3) (1,4) (5,4) (4,2) (9,0) (4,0) (1,5)
Nota: DSM-III = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition (American Psychiatric Association, 1980). Los nmeros entre parntesis son el error estndar de la media.
se indica en la Tabla 3-3, pero presentan tasas de uso de servicios que se hallan entre las ms bajas. El bajo nivel de utilizacin de servicios se atribuye principalmente a las fobias, que presentan un 18,6% de utilizacin. El trastorno antisocial de la personalidad tambin present niveles bajos de asistencia (17,3%), siendo el deterioro cognitivo grave el que presenta el nivel ms bajo (6,6%), alcanzando casi la misma tasa que los individuos sin trastorno mental. Para actualizar las estimaciones originales realizadas en 1978 sobre el uso de los servicios mentales entre la poblacin de los Estados Unidos (Figura 3.1), se han calculado nuevas estimaciones sobre la prevalencia anual de los trastornos mentales basndose en los datos del ECA. Regier y sus colaboradores (1993) han estimado que el 21,8% de la poblacin adulta presenta un trastorno mental a lo largo de un ao, comparado con la primera es-
105
que los sujetos con trastornos psiquitricos graves presenten una tasa de mortalidad precoz ms elevada o bien que abandonen el grupo de origen porque se queden sin hogar, por ejemplo, siendo as ms difcil que se les siga la pista en un estudio de la poblacin general. Una tercera explicacin, que resulta congruente con la informacin de otros estudios, es que algunos trastornos, como la depresin mayor y el abuso o la dependencia de drogas, aumenten en las generaciones ms jvenes. El anlisis de los informes sobre el inicio de los trastornos mayores cubiertos por el DIS indica que las generaciones ms jvenes estn experimentando un inicio ms precoz y unas tasa ms elevadas tanto de la depresin como del abuso o la dependencia de drogas. La sugerencia ms importante de este fenmeno es la posible existencia de una asociacin entre la depresin en los adolescentes y un posterior abuso de drogas. De hecho, el anlisis en el ECA de esta relacin en los adultos jvenes sugiere que la depresin temprana o la ansiedad dobla el riesgo posterior de abuso y/o dependencia a drogas (Christie et al., 1988). El ECA tambin se ha utilizado para identificar subgrupos de la poblacin que tienden a presentar tasas ms elevadas de trastornos. Se ha observado que las tasas globales para hombres y mujeres son similares pero que existen tasas significativamente distintas segn del trastorno que se trate. El trastorno por consumo de sustancias y el trastorno antisocial son ms frecuentes en los hombres, mientras que los trastornos afectivos, de ansiedad y por somatizacin son ms frecuentes en mujeres. A causa de la importante contribucin de los trastornos por uso de drogas, afectivos y de ansiedad, con tasas ms elevadas en el grupo de individuos menores de 45 aos, existe una tasa global significativamente mayor de trastornos psiquitricos en el grupo de edad inferior a 45 aos que en el grupo mayor de 45 aos. Tambin se dispone de pruebas que sugieren que la pobreza es un factor de riesgo independiente para la mayora de los trastornos mentales especficos estudiados en el ECA (Bruce et al., 1991). Uno de los hallazgos ms sorprendentes es el hecho de que el pico de edad de inicio para determinados trastornos, se produce a edades ms tempranas de lo que se crea. A pesar de las limitaciones del recuerdo retrospectivo del inicio de la enfermedad en los estudios transversales, el examen sistemtico de la informacin de la edad de inicio entre los entrevistados por el ECA con antecedentes de trastorno sugiere que la adolescencia y las primeras etapas de la edad adulta son perodos importantes en el tiempo para el desarrollo de muchos trastornos mentales (Burke et al., 1990; Tabla 3-5).
TABLA 3-5. EDAD MEDIA DE INICIO DE CIERTOS TRASTORNOS MENTALES Trastorno Depresin mayor (unipolar) Enfermedad bipolar Trastorno por angustia Trastorno obsesivo-compulsivo Fobias Abuso/dependencia de drogas Abuso/dependencia de alcohol Edad 25 19 24 23 13 18 21
Los primeros hallazgos de co-ocurrencia de los trastornos del DSM-III (Boyd et al., 1984) fueron ampliados en un examen de la co-ocurrencia de los trastornos mentales con los trastornos por uso de alcohol u otras drogas. Entre los entrevistados que presentaban un trastorno por consumo de alcohol, el 37% presentaban comorbilidad por otro trastorno mental; de entre estos entrevistados con abuso o dependencia de otras drogas adems del alcohol, ms del 50% presentaban comorbilidad por otro trastorno mental. De forma particular, los entrevistados con esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno antisocial de la personalidad presentaban tasas elevadas tanto de abuso de alcohol como de otras drogas. Aproximadamente al 20% de los individuos con un trastorno mental que fueron visitados en el mbito de una clnica psiquitrica se les haba diagnosticado abuso o dependencia de droga (Regier et al., 1990).
FACTORES DE RIESGO PARA TRASTORNOS ESPECFICOS

La comparacin de los resultados es importante en la ciencia en general y en especial en la investigacin epidemiolgica. En primer lugar, la replicacin constituye un principio fundamental para confirmar la validez de los hallazgos. Asimismo, cuando existen diferencias en los hallazgos y se ha descartado que las variables metodolgicas puedan explicarlas, los epidemilogos pueden beneficiarse de estas diferencias mediante la identificacin de grupos de alto riesgo entre los diferentes estudios, incluso si no se han observado diferencias entre grupos de una poblacin estudiada. Para ambos propsitos, evaluar la replicacin y llevar a cabo un estudio de las diferencias, es esencial comparar los hallazgos epidemiolgicos entre los distintos lugares y entre los distintos estudios para el desarrollo de este campo. En psiquiatra, estas revisiones se han visto interferidas por la necesidad de asumir que los diagnsticos de diferentes estudios son comparables o al menos que se conocen las diferencias
106
que existen entre ellos, generalmente sin una prueba clara de que esta suposicin est plenamente justificada. Sin embargo, para varios de los principales grupos de trastornos, las revisiones crticas de la investigacin epidemiolgica de las ltimas dcadas han ayudado a identificar grupos de riesgo, y en algunos casos, tambin se ha cuantificado la magnitud de los factores de riesgo asociados.
Esquizofrenia
En una revisin de los estudios epidemiolgicos sobre la esquizofrenia llevados a cabo en Europa, Jablensky (1986) comprob que las estimaciones de las tasas de prevalencia puntual variaban entre el 2,5 y el 5,3 por 1.000 y las tasas de incidencia anual entre el 0,2 y el 0,6 por 1.000. Estas cifras representan un resumen definitivo de la literatura publicada en varios idiomas. Varios estudios realizados fuera de Europa apoyan estos resultados. En un examen clnico independiente de la esquizofrenia segn el DSM-III en una muestra surgida del programa ECA del NIMH en Baltimore, se hall una tasa de prevalencia del 6,4 por 1.000 adultos, incluidos tanto los casos activos como los casos que haban remitido en el momento de la entrevista (von Korff et al., 1985). En pueblos aislados de Botswana la prevalencia anual de la esquizofrenia, segn los criterios del DSM-III, se estim en 4,3 adultos por 1.000 (Ben-Tovim y Cushnie, 1986). En un estudio multinacional realizado en 10 pases, Sartorius y sus colaboradores (1986) observaron que si tomaban una definicin amplia de la esquizofrenia, la tasa anual de primera consulta por esta enfermedad oscilaba entre el 0,15 y el 0,42 por cada 1.000 individuos con riesgo, lo cual es congruente con las primeras estimaciones sobre la incidencia anual de la enfermedad. Sin embargo, parece que existen algunos puntos de mayor prevalencia segn se extrae de los estudios realizados en Irlanda, las reas rticas de Suecia y las reas croatas de Yugoslavia, que presentan tasas ms elevadas. Por otra parte, tambin se ha publicado la existencia de algunas reas de menor prevalencia, tales como la comunidad Huterita de los Estados Unidos y Papa-Nueva Guinea. En el momento actual, no est claro si estas variaciones geogrficas indicadas son el resultado de diferentes diseos de estudio, de una concentracin a travs de una transmisin gentica dentro de grupos de poblacin aislados o por alguna otra influencia. Por ejemplo, el reanlisis de los datos de algunos estudios multinacionales clsicos realizados por la Organizacin Mundial de la Salud sugiri que el riesgo de desarrollar una esquizofrenia estaba directamente relacionado con la temperatura media del aire (Gupta y Murray, 1992).
Al considerar estas variaciones geogrficas as como el posible aumento durante los dos ltimos siglos, Torrey (1980) ha sugerido que el trastorno puede estar relacionado con algunos aspectos de la vida industrializada moderna (una ms fcil transmisin de los virus). La informacin de que disponemos no es concluyente, pero cabe destacar la sugerencia lanzada por algunos investigadores de una posible relacin entre el desarrollo de una esquizofrenia y la exposicin de la madre al virus de la gripe durante el segundo trimestre del embarazo (Mednick et al., 1988; OCallaghan, 1991b; Sham et al., 1992). Algunos autores refieren que los individuos con esquizofrenia han nacido preferentemente durante los meses de invierno (OCallaghan, 1991a). Otros, sugieren que el aumento aparente de reconocimiento del trastorno a lo largo de los ltimos dos siglos podra explicarse ms fcilmente como resultado del cambio en los conceptos de enfermedad, tanto en psiquiatra como en la sociedad en general (Jablensky, 1986). En trminos sociales, por ejemplo, Cooper y Sartorius (1977) hipotetizaron que la industrializacin elimina la influencia relativamente benigna de la vida preindustrial sobre las estructuras familiares y sociales que podran dar soporte al individuo con este trastorno, de modo que la enfermedad se hace ms aparente en las sociedades industrializadas. En general, la tasa de prevalencia es igual a grandes rasgos para hombres y mujeres, aunque se ha observado que los hombres presentan una edad de inicio ms temprana (Flor-Henry, 1985). En dos informes de poblacin general, aparte de los del programa ECA, las mujeres presentaban una tasa de prevalencia ms alta cuando se consideraban tanto los casos en remisin como los activos o los tratados. Probablemente el riesgo que mejor se conoce es el gentico, ya que se ha observado que los parientes de primer grado tienen un riesgo elevado de desarrollar una esquizofrenia. Kety y sus colaboradores (1968) fueron los primeros en distinguir la influencia de los factores genticos de otras posibles influencias ambientales. Estos autores utilizaron un diseo caso-control para estudiar a los hijos de padres esquizofrnicos que haban sido adoptados a una edad temprana y educados lejos de sus padres biolgicos. Sin embargo, ni siquiera estos estudios genticos aportan una explicacin exhaustiva. Los gemelos monocigotos comparten la enfermedad slo en un 40 50% de los casos, de acuerdo con uno de los estudios ms rigurosos sobre este tema (Gottesman y Shields, 1972).
Trastornos depresivos
Examinando la literatura mundial sobre la prevalencia de los trastornos afectivos justo antes del
107
inicio del programa ECA, Boyd y Weissman (1981) observaron una buena consistencia en la tasas de prevalencia obtenidas en los estudios realizados en pases industrializados. Estos autores informaron que la tasa de prevalencia puntual de la depresin unipolar era del 3% en hombres adultos y de un 4 a un 9% en las mujeres adultas. Sin embargo, en un estudio realizado en dos pueblos de Uganda en el que utiliz el PSE (Orley y Wing, 1979), se hallaron tasas mucho ms altas: un 14,3% en los hombres y un 22,6% en las mujeres. Hasta la fecha, no se ha podido explicar el porqu de estas tasas ms elevadas en frica. Aunque se ha llevado a cabo una investigacin sobre los factores de riesgo y la transmisin gentica en poblaciones clnicas tanto para la depresin unipolar como para el trastorno bipolar, los estudios epidemiolgicos de poblaciones comunitarias sugieren dos posibles hiptesis para la investigacin futura. En diversos estudios las tasas de prevalencia de la depresin unipolar entre las mujeres ha sido aproximadamente el doble que entre los hombres. Dado que este predominio femenino se muestra tanto en mbitos generales como en mbitos clnicos, no puede atribuirse a una mayor tendencia de las mujeres a visitar los servicios mdicos. En el momento actual, las hiptesis formuladas como posible explicacin de este predominio femenino van desde el estatus socioeconmico de las mujeres de sociedades industrializadas hasta factores hormonales, genticos y otros factores biolgicos. Los trabajos especficos de Brown y Harris (1978) implicaron el advenimiento de acontecimientos vitales adversos como factor contribuyente a la depresin, y los datos del programa ECA sugieren que existe una interaccin entre los acontecimientos vitales adversos y experiencias infantiles traumticas como el divorcio o la separacin de los padres (Landerman et al., 1991). Un anlisis de los datos del ECA indica que el mal pronstico que se observa en las mujeres, especialmente en las ms ancianas, puede contribuir tambin a las mayores tasas de prevalencia en las mujeres (Sargeant et al., 1990). Analizando ms profundamente los datos de New Haven, Weissman (1985) observ mayores tasas entre los hombres y mujeres infelices en su vida matrimonial y Bruce y sus colaboradores (1990) hallaron tasas ms elevadas de episodios depresivos y disforia tras un problema conyugal. Una segunda hiptesis procedente de los datos epidemiolgicos es que la depresin puede estar aumentando en las generaciones ms jvenes. Esta sugerencia fue hecha en primer lugar por Klerman (1976), y en Suecia, Hagnell y sus colaboradores (1982) examinaron las tendencias a lo largo de 25 aos en un estudio de seguimiento de los trastornos mentales de la poblacin, aportando pruebas
en este sentido. Los escpticos han postulado que los factores tcnicos, como la pobre fiabilidad y la creciente sofisticacin de los participantes a la hora de identificar e informar sobre sntomas pasados puede explicar, al menos parcialmente, el hallazgo. Haffner (1985) defiende que no se trata de que aumente la enfermedad entre los jvenes, sino que aumenta el pesimismo entre los adultos. En cualquier caso, el anlisis de los mltiples datos agrupados apunta a una mayor frecuencia de la depresin o a un inicio en edades ms tempranas en las generaciones nacidas despus de la Segunda Guerra Mundial (Burke et al., 1991; Klerman y Weissman, 1989).
Trastornos por ansiedad

Los ltimos estudios sobre los trastornos por ansiedad aportan pruebas de su elevada frecuencia en la poblacin en general. En una revisin exhaustiva de los principales estudios comunitarios llevados a cabo desde 1969, Marks (1986) observ que las tasas de prevalencia puntuales para todos los trastornos por ansiedad oscilaban entre el 2,9 y el 8,4%. En trminos de trastornos especficos, las tasas oscilan entre el 1,2 y el 3,8% para la agorafobia, entre el 4,1 y el 7,0% para la fobia simple, entre el 1,8 y el 2,5% para el trastorno obsesivocompulsivo y entre el 0,4 y el 3,1% para el trastorno de angustia. Un aspecto sorprendente con respecto a estas cifras es que los trastornos por ansiedad parecen ser ms corrientes entre la poblacin general que en los mbitos clnicos. Este resultado concuerda con los del programa ECA, en el sentido de que slo entre el 15 y el 23% de los que han sufrido un trastorno de ansiedad en los seis meses precedentes ha recibido algn tipo de atencin mdica por esta causa. En el caso del trastorno obsesivo-compulsivo, por ejemplo, Karno y sus colaboradores (1988) observaron que los datos epidemiolgicos sugieren que este trastorno es de 25 a 60 veces ms frecuente de lo que se crea a partir de los estudios realizados sobre poblaciones hospitalarias. El hecho de la baja proporcin de casos tratados altera la impresin de la importancia relativa de cada trastorno de ansiedad en particular. Por ejemplo, Marks observ que la agorafobia constitua el 50% de los casos de ansiedad visitados en centros mdicos pero que slo representaba el 8% de los casos de la poblacin general del rea. La existencia de grandes grupos de individuos con trastornos por ansiedad diagnosticables dificulta la generalizacin de los resultados de estudios que slo utilizan poblaciones clnicas. En particular, cuestiones como la magnitud de la co-morbilidad (p. ej., la magnitud con la que un trastorno de angustia co-ocurre con agora-
108
fobia o con una depresin mayor) deben ser estudiadas en las poblaciones comunitarias. Otro tema generado por la existencia de grandes grupos con trastornos an no bien estudiados, tales como la fobia o el trastorno de ansiedad generalizada, es si estos individuos necesitan tratamiento. Los criterios diagnsticos como los del DSM-III no aportan ninguna gua para tales cuestiones sobre el criterio clnico y se han expresado algunas dudas acerca del significado de las elevadas tasas comunitarias de las fobias en el ECA, por ejemplo. Es probable que la controversia sobre este tema disminuya a medida que los mtodos teraputicos, como la terapia conductual para las fobias, se utilicen ms ampliamente. El anlisis de los datos del ECA sobre la fobia social demuestra que produce estrs y alteraciones, y que el 69% de los encuestados con este trastorno tambin haban presentado otro trastorno mental co-mrbido a lo largo de su vida. Raramente este trastorno ha sido tratado por profesionales de la salud mental (Schneier et al., 1992). Un aspecto especialmente interesante de los trastornos por ansiedad es la edad temprana de inicio, como se ha podido observar en los estudios del ECA. El estudio de la continuidad de los trastornos de la infancia, como la ansiedad por separacin o la fobia escolar, con los trastornos por ansiedad adultos que aparecen en la adolescencia o en las primeras etapas de la vida adulta parece ser una rea prometedora de estudio.
Abuso de sustancias psicoactivas

Dado que el abuso de sustancias psicoactivas comporta habitualmente el uso ilegal de drogas, algunos autores piensan que los estudios comunitarios pueden presentar limitaciones para el anlisis de este problema. Para algunas drogas, especialmente la herona, una estratgica alternativa ha sido confiar en las tasas de prevalencia o incidencia de las personas tratadas. Para otras drogas, tales como el cannabis, el inters de algunos investigadores se centra en cualquier uso de la droga de que se haya informado, tanto para evaluar la exposicin a un uso crnico como para determinar su potencial como puerta de entrada hacia un estilo de vida de abuso de otras drogas. En el caso de los informes sobre cualquier uso de la sustancia, los estudios se basan en acontecimientos aislados ms que en un patrn de uso persistente o que cruce el umbral para el diagnstico basado en los criterios de abuso y dependencia del DSM-III. Siguiendo tales argumentos, Kozel y Adams (1986) sugirieron que la incidencia del abuso de herona en pacientes tratados, medida mediante la admisin por primera vez a programas de tratamiento federales, mostr un gran aumento entre 1965 y
1970, con una disminucin general a partir de ese momento, exceptuando aumentos temporales a mediados de los setenta y hacia 1980. Estos investigadores usaron estos datos y otras medidas indirectas para postular que la mayora de los heroinmanos de mediados de los ochenta son varones de unos 30 aos que empezaron a consumir la droga entre mediados de los sesenta y mediados de los setenta. Utilizando datos procedentes de los ltimos cursos de enseanza media, estos autores tambin estimaron que el consumo diario de cannabis durante el mes anterior al estudio disminuy desde un 10,7% en 1978 a un 4,9% en 1985. Varios estudios recientes han intentado identificar los factores de riesgo en el uso y abuso de drogas. Newcomb y sus colaboradores (1986) han informado de que los adolescentes con problemas interpersonales, tales como el aislamiento social, presentan tasas ms elevadas de uso de drogas que sus compaeros. En un informe preliminar al ECA, Christie y sus colaboradores (1988) mostraron que los adultos jvenes con una historia de depresin mayor o trastorno de ansiedad presentaban casi siempre el doble de riesgo de posterior abuso y dependencia de drogas segn los criterios del DSMIII. Mediante estudios con nios adoptados, Cadoret y sus colaboradores (1986) aportaron pruebas de que los adultos con trastornos por uso de sustancias psicoactivas tenan ms probabilidades de haber tenido padres biolgicos con problemas de alcohol o con personalidad antisocial, o padres adoptivos que se haban divorciado o que padecan problemas psiquitricos. Estos primeros indicios de los estudios llevados a cabo en el marco de la epidemiologa analtica sugieren que pueden especificarse ms los factores de riesgo para el abuso y dependencia de drogas a pesar de las presumibles dificultades para el estudio de estos trastornos con diseos epidemiolgicos tradicionales. En el abuso y la dependencia del alcohol, Helzer y sus colaboradores (1990) hallaron una gran variacin de la prevalencia estandarizada a lo largo de la vida de la dependencia del alcohol entre distintas culturas (desde el 1,5% en las reas metropolitanas de Taiwan hasta el 11,3% de Edmonton, Alberta, Canad). No obstante, hallaron que la edad de inicio, los sntomas y los factores de riesgo, como el sexo masculino, la personalidad antisocial y la depresin mayor eran similares entre todos los grupos.
Trastornos de la personalidad
El estudio epidemiolgico de los trastornos de la personalidad es problemtico debido a la dificultad para valorar estas patologas, especialmente cuando se utilizan instrumentos estadarizados en poblaciones no hospitalarias (Burke y Burke, 1992;
109
Widiger y Weissman, 1991). El nico trastorno de la personalidad estudiado en el ECA fue la personalidad antisocial, ya que los criterios originales del DSM-III permitan su valoracin mediante una entrevista estructurada parecida a la del DIS. La tasa de prevalencia a los 6 meses fue del 0,8% con predominio de los varones menores de 45 aos. Los factores de riesgo de la personalidad antisocial se han estudiado en varios estudios longitudinales, con un inters especial en la probable pero no inevitable relacin de continuidad entre los trastornos infantiles de la conducta y la personalidad antisocial de los adultos (American Psychiatric Association, 1987; Robins y Price, 1991). Utilizando datos del ECA, Robins y Price sugieren que la presencia de una historia de problemas conductuales durante la infancia conduce a unos ndices ms elevados de varios trastornos psiquitricos tanto en hombres como en mujeres. Teniendo en cuenta que el ECA sugiri que los problemas conductuales en los nios son ms frecuentes en las nuevas generaciones, estos autores valoraron la posibilidad de que el aumento de los ndices de depresin mayor pueda estar relacionado con el aparente aumento de los problemas conductuales infantiles (Robins y Price, 1991). El anlisis de una poblacin de jvenes varones daneses con edades comprendidas entre los 18 y 21 aos nacidos durante el perodo de 1959 a 1961 sugiere que la presencia de un padre alcohlico no aumenta el riesgo de una personalidad antisocial en la edad adulta, pero si durante su niez ha sufrido abusos fsicos el riesgo de desarrollar conductas agresivas y antisociales aumenta (Pollock et al., 1990). Los hallazgos de estos dos estudios sugieren que las intervenciones durante la niez para reducir los abusos fsicos y los problemas de conducta pueden ser tiles para reducir el desarrollo de trastornos de personalidad antisocial durante la edad adulta. Otro trastorno de gran importancia que ha recibido una atencin especial en la investigacin clnica es el trastorno de la personalidad lmite. Los datos epidemiolgicos sobre esta patologa son muy escasos, ya que este trastorno es difcil de valorar de forma transversal en muestras comunitarias grandes si las entrevistas no son realizadas por clnicos. (Por ejemplo, el ECA no intent medir la ocurrencia de este trastorno.) Widiger y Weissman (1991) resumieron los estudios existentes, sugiriendo que la tasa de prevalencia actual oscila entre el 0,2 y 1,8% en la poblacin general. Estos autores observaron que en las poblaciones hospitalarias las tasas pueden ser del 15% en los pacientes psiquitricos y del 50% en los pacientes psiquitricos diagnosticados de un trastorno de la personalidad. El diagnstico de trastorno de la personalidad lmite se realiza ms frecuentemente en mujeres, y
se ha observado que aproximadamente entre el 73 y el 80% de los pacientes son mujeres (Widiger y Weissman, 1991). Por el contrario, en un estudio dans sobre los diagnsticos de admisin realizados entre 1970 y 1985 no se observaron diferencias sexuales, pero se sugiri un efecto de cohorte, observndose un aumento entre los pacientes con edades comprendidas entre 15 y 34 aos. No se sabe si estos resultados reflejan un cambio verdadero aadido a los cambios de las prcticas diagnsticas (Mors, 1988). Se ha cuestionado si los criterios diagnsticos permiten una delineacin clara de la patologa; por ejemplo, en un estudio con pacientes ambulatorios a los que se les administr una entrevista semiestructurada se observ que el diagnstico de personalidad lmite posea mltiples solapamientos con otros trastornos de la personalidad (Nurnberg et al., 1991). Sin unas fronteras especficas y unos criterios tiles las categoras diagnosticas an son muy difusas para proporcionar una informacin til sobre los factores de riesgo obtenidos en los estudios epidemiolgicos. Un trastorno del eje II que debe ser bien especificado en los estudios epidemiolgicos es el trastorno de la personalidad histrinica. Los psiquiatras del equipo de Baltimore que llevaron a cabo el ECA realizaron una entrevista independiente encuestando a los pacientes del estudio ECA e informaron de una prevalencia del 2,1% para este trastorno. No pudieron hallar diferencias en las tasas entre hombres y mujeres, al contrario de lo que sucede en las muestras hospitalarias. Las mujeres de esta muestra que presentaban un trastorno de personalidad histrinica tambin presentaban tasas elevada de depresin mayor y de sntomas clnicos inexplicables; los hombres presentaban tasas elevadas de trastornos por uso de sustancias psicoactivas (Nestadt et al., 1990). En el mismo estudio se investig el trastorno de personalidad obsesivacompulsiva, hallndose una tasa global del 1,7%. Este tipo de diagnstico fue cinco veces ms frecuente entre los hombres que entre las mujeres; se hall que este trastorno estaba asociado con un trastorno de ansiedad as como con una reduccin de los trastornos por uso de alcohol (Nestadt et al., 1991).
CONCLUSIONES
A medida que el avance de la nosologa y de la evaluacin diagnstica ha ido conduciendo a un rpido progreso de la investigacin psiquitrica durante los ltimos quince aos, tambin ha aportado el ingrediente que faltaba que los epidemilogos han estado buscando durante treinta aos (Dohrenwend y Dohrenwend, 1982). Ahora que los es-
110
tudios de comunidades a gran escala han podido establecer un fundamento para el conocimiento descriptivo de las distribuciones bsicas de los trastornos mentales especficos en la poblacin, el campo est abonado para la prxima etapa de la investigacin: mejorar la comprensin de las enfermedades mediante investigaciones precisas de criterios de validacin, internos y externos, de las categoras nosolgicas y el conocimiento de los mecanismos etiolgicos (Freedman, 1984). Las contribuciones singulares de los mtodos epidemiolgicos a estos propsitos han sido reconocidas en la medicina en general mediante el desarrollo de disciplinas tales como la epidemiologa clnica y la epidemiologa gentica (Feinstein, 1985). Adems de su preocupacin por la mejora de la salud publica a travs de esfuerzos preventivos y de una mejor oferta de los servicios teraputicos, la epidemiologa psiquitrica ha llegado a un punto desde el cual puede aportar contribuciones sustanciales a las reas ms vitales de la investigacin psiquitrica durante la prxima dcada.
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994 Ben-Tovim DI Cushnie JM: The prevalence of schizophrenia in a remote area of Botswana. Br J Psychiatry 148:576580, 1986 Berkson H: Limitations of the application of fourfold table analysis to hospital data. Biometrics Bulletin 2:4753, 1946 Boyd JH, Weissman MM: Epidemiology of affective disorders: a reexamination and future directions. Arch Gen Psychiatry 38:10391046, 1981 Boyd JH, Burke JD Jr, Gruenberg E, et al: Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchyfree syndromes. Arch Gen Psychiatry 41:983989, 1984 Brown GW, Harris T: Social Origins of Depression: A Study of Psychiatric Disorder in Women. Tavistock, London, 1978 Bruce ML, Kim K, Leaf PJ, et al: Depressive episodes and dysphoria resulting from conjugal bereavement in a prospective community sample. Am J Psychiatry 147:608611, 1990 Bruce ML, Takeuchi DT, Leaf PJ: Poverty and psychiatric status: longitudinal evidence from the New Haven Epidemiologic Catchment Area Study. Arch Gen Psychiatry 48:470474, 1991 Burke JD Jr: Diagnostic categorization by the Diagnostic Interview Schedule (DIS): a comparison with other methods of assessment, in Mental Disorders in the
Community. Edited by Barrett JE, Rose RM. New York, Guilford, 1986, pp 255279 Burke JD Jr, Burke KC: Diagnostic interviews in psychiatric epidemiology (Chapter 23), in Psychiatry. Edited by Michels R. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1992 Burke KC, Burke JD Jr, Regier DA, et al: Age at onset of selected mental disorders in five community populations. Arch Gen Psychiatry 47:511518, 1990 Burke KC, Burke JD Jr, Rae DS, et al: Comparing age at onset of major depression and other psychiatric disorders by birth cohorts in five US community populations. Arch Gen Psychiatry 48:789795, 1991 Cadoret RJ, Troughton E, O'Gorman TW, et al: An adoption study of genetic and environmental factors in drug abuse. Arch Gen Psychiatry 43:11311136, 1986 Christie KA, Burke JD, Regier DA, et al: Epidemiologic evidence for early onset of mental disorders and higher risk of drug abuse in young adults. Am J Psychiatry 145:971975, 1988 Commission on Chronic Illness: Chronic Illness in the United States, Vol 4: Chronic Illness in a Large City. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1957 Cooper J[E], Sartorius N: Cultural and temporal variations in schizophrenia: a speculation on the importance of industrialization. Br J Psychiatry 130:5055, 1977 Cooper JE, Kendell RE, Gurland BJ, et al: Psychiatric Diagnosis in New York and London: A Comparative Study of Mental Hospital Admissions. London, Oxford University Press, 1972 Dohrenwend BP, Dohrenwend BS: Perspectives on the past and future of psychiatric epidemiology (The 1981 Rema Lapouse Lecture). Am J Public Health 72:1271 1279, 1982 Endicott J, Spitzer RL: A diagnostic interview: the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 35:837844, 1978 Feighner JP, Robins E, Guze SB, et al: Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry 26:5763, 1972 Feinstein A: Clinical Epidemiology. Philadelphia, WB Saunders, 1985 Fleiss JL: Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Edition. New York, Wiley, 1981 Flor-Henry P: Schizophrenia: sex differences. Can J Psychiatry 30:319322, 1985 Freedman DX: Psychiatric epidemiology counts (editorial). Arch Gen Psychiatry 41:931933,1984 Gottesman II Shields J: Schizophrenia and Genetics: A Twin-Study Vantage Point. New York, Academic, 1972 Gupta S, Murray RM: The relationship of environmental temperature to the incidence and outcome of schizophrenia. Br J Psychiatry 160:788792, 1992 Haffner H: Are mental disorders increasing over time? Psychopathology 18:6681, 1985 Hgnell O, Lanke J, Rorsman B, et al: Are we entering an age of melancholy? Depressive illness in a prospective epidemiological study over 25 years: the Lundby Study, Sweden. Psychol Med 12:279289, 1982 Helzer JE, Canino GJ, Yeh E-K, et al: AlcoholismNorth America and Asia: a comparison of population surveys with the Diagnostic Interview Schedule. Arch Gen Psychiatry 47:313319, 1990 Hoeper EW, Nycz GR, Cleary PD, et al: Estimated prevalence of RDC mental disorder in primary medical care. International Journal of Mental Health 8:615, 1979
111
Hollingshead AB, Redlich FC: Social Class and Mental Illness: A Community Study. New York, Wiley, 1958 Jablensky A: Epidemiology of schizophrenia: a European perspective. Schizophr Bull 12:5273, 1986 Kamerow DB, Pincus HA, Macdonald DI: Alcohol abuse other drug abuse, and mental disorders in medical practice: prevalence, costs, recognition, and treatment. JAMA 255:20542057, 1986 Karno M, Golding JM, Sorenson SB, et al: The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry 45:10941099, 1988 Katon W, Schulberg HC: Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 14:237247, 1992 Kety SS, Rosenthal D, Wender PH, et al: The types and prevalence of mental illness in the biological and adoptive families of adopted schizophrenics, in The Transmission of Schizophrenia. Edited by Rosenthal D, Kety SS. Oxford, UK, Pergamon, 1968, pp 345362 Klerman GL: Age and clinical depression: today's youth in the twenty-first century. J Gerontol 31:318323, 1976 Klerman GL: Diagnosis of psychiatric disorders in epidemiologic field studies. Arch Gen Psychiatry 42:723 724, 1985 Klerman GL, Weissman MM: Increasing rates of depression. JAMA 261:22292235 ,1989 Kozel NJ, Adams EH: Epidemiology of drug abuse: an overview. Science 234:970974,1986 Landerman R, George LK, Blazer DG: Adult vulnerability for psychiatric disorders: interactive effects of negative childhood experiences and recent stress. J Nerv Ment Dis179:656663, 1991 Leighton DC, Harding JS, Macklin DB, et al: The Character of Danger: Psychiatric Symptoms in Selected Communities. New York, Basic Books, 1963 Luchins DJ: Computed tomography in schizophrenia: disparities in the prevalence of abnormalities. Arch Gen Psychiatry 39:859860, 1982 Marks IM: Epidemiology of anxiety. Social Psychiatry 21:167171, 1986 Mednick SA, Machon RA, Huttunen MO, et al: Adult schizophrenia following prenatal exposure to an influenza epidemic. Arch Gen Psychiatry 45:189192, 1988 Morgenstern H, Bursic ES: A method for using epidemiologic data to estimate the potential impact of an intervention on the health status of a target population. J Community Health 7:292309, 1982 Morris JN: Uses of Epidemiology, 2nd Edition. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1964 Mors O: Increasing incidence of borderline states in Denmark from 19701985. Acta Psychiatr Scand 77:575 583, 1988 Murphy JM: Continuities in community-based psychiatric epidemiology. Arch Gen Psychiatry 37:12151223, 1980 Myers JK, Weissman MM, Tischler GL, et al: Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities: 1980 to 1982. Arch Gen Psychiatry 41:959967, 1984 Nestadt G, Romanoski AJ, Chahal R, et al: An epidemiological study of histrionic personality disorder. Psychol Med 20:413422, 1990 Nestadt G, Romanoski AJ, Brown CH, et al: DSM-III compulsive personality disorder: an epidemiological survey. Psychol Med 21:461471, 1991 Newcomb MD, Maddahian E, Bentler PM: Risk factors for drug use among adolescents: concurrent and longitudi-
nal analyses. Am J Public Health 76:525531, 1986 Nurnberg HG, Raskin M, Levine PE, et al: The comorbidity of borderline personality disorder and other DSM-III-R Axis II personality disorders. Am J Psychiatry 148:13711377, 1991 O'Callaghan E, Gibson T, Colohan HA, et al: Season of birth in schizophrenia: evidence for confinement of an excess of winter births to patients without a family history of mental disorder. Br J Psychiatry 158:764769, 1991a O'Callaghan E, Sham P, Takei N, et al: Schizophrenia after prenatal exposure to 1957 A2 influenza epidemic. Lancet 337:12481250, 1991b Orley J, Wing JK: Psychiatric disorders in two African villages. Arch Gen Psychiatry 36:513520, 1979 Pollock VE, Briere J, Schneider L, et al: Childhood antecedents of antisocial behavior: parental alcoholism and physical abusiveness. Am J Psychiatry 147:1290 1293, 1990 Regier DA, Goldberg ID, Taube CA: The de facto US mental health services system: a public health perspective. Arch Gen Psychiatry 35:685693, 1978 Regier DA, Myers JK, Kramer M, et al: The NIMH Epidemiologic Catchment Area Program: historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry 41:934 941,1984 Regier DA, Boyd JH, Burke JD Jr, et al: One-month prevalence of mental disorders in the United Statesbased on five Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry 45:977986, 1988a Regier DA, Hirschfeld RMA, Goodwin FK, et al: The NIMH Depression Awareness, Recognition, and Treatment Program: structure, aims, and scientific basis. Am J Psychiatry 145:13511357,1988b Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 264:25112518, 1990 Regier DA, Narrow WE, Rae DS, et al: The de facto US Mental and Addictive Disorders Service System: Epidemiologic Catchment Area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Arch Gen Psychiatry 50:8594, 1993 Robins LN: Epidemiology: reflections on testing the validity of psychiatric interviews. Arch Gen Psychiatry 42:918924, 1985 Robins LN, Price RK: Adult disorders predicted by childhood conduct problems: results from the NIMH Epidemiologic Catchment Area Project. Psychiatry 54:116132, 1991 Robins LN, Regier DA (eds): Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. New York, Free Press, 1991 Robins LN, Helzer JE, Croughan J, et al: National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: its history, characteristics, and validity. Arch Gen Psychiatry 38:381389, 1981 Robins LN, Helzer JE, Ratcliff KS, et al: Validity of the Diagnostic Interview Schedule, Version II: DSM-III diagnoses. Psychol Med 12:855870, 1982 Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, et al: Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 41:949958, 1984 Robins LN, Wing J, Wittchen HU, et al: The Composite International Diagnostic Interview: an epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with differ-
112
ent diagnostic systems and in different cultures. Arch Gen Psychiatry 45:10691077, 1988 Sargeant JK, Bruce ML, Florio LP, et al: Factors associated with 1-year outcome of major depression in the community. Arch Gen Psychiatry 47:519526, 1990 Sartorius N, Jablensky A, Korten A, et al: Early manifestations and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures. Psychol Med 16:909928, 1986 Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, et al: Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry 49:282288, 1992 Sham PC, O'Callaghan E, Takei N, et al: Schizophrenia fol lowing pre-natal exposure to influenza epidernics between 1939 and 1960. Br J Psychiatry 160:461466, 1992 Shapiro S, Skinner EA, Kessler LG, et al: Utilization of health and mental health services: three Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry 41:971978, 1984 Shrout PE, Spitzer RL, Fleiss JL: Quantification of agreement in psychiatric diagnosis revisited. Arch Gen Psychiatry 44:172177, 1987 Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, et al: The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID), I: history, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry 49:624629, 1992 Spitznagel EL, Helzer JE: A proposed solution to the base rate problem in the kappa statistic. Arch Gen Psychiatry 42:725728, 1985 Srole L, Langner TS, Michael ST, et al: Mental Health in the Metropolis: The Midtown Manhattan Study. New York, McGraw-Hill, 1962 Stallones RA: The concept of cause in disease. Journal of Chronic Diseases 40:279, 1987 Torrey EF: Schizophrenia and Civilization. New York, Jason Aronson, 1980 von Korff M, Nestadt G, Romanoski A, et al: Prevalence of treated and untreated DSM-III schizophrenia: re-
sults ot a two-stage community survey. J Nerv Ment Dis 173:577581, 1985 Weissman MM: Presentation of the 1985 Rema Lapouse Mental Health Epidemiology Award at the special award session of the American Public Health Association Annual Meeting, Washington, DC, November 1985 Weissman MM, Myers JK, Harding PS: Psychiatric disorders in a U.S. urban community: 19751976. Am J Psychiatry 135:459462, 1978 Widiger TA, Weissman MM: Epidemiology of borderline personality disorder. Hosp Community Psychiatry 42:10151021, 1991 Williams JBW, Gibbon M, First MB, et al: The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID), II: multisite test-retest reliability. Arch Gen Psychiatry 49:630636, 1992 Wing JK, Cooper JE, Sartorius N: Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms. New York, Cambridge University Press, 1974 Wing JK, Bebbington PE, Robins LN: What Is a Case? London, Grant McIntyre, 1980 Wing JK, Babor T, Brugha T, et al: SCAN: Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry. Arch Gen Psychiatry 47:589593, 1990 Witkin MJ, Atay JE, Fell AS, et al: Specialty mental health characteristics, in Mental Health, United States: 1990 (DHHS Publ No [ADM] 90-1708). Edited by Manderscheid RW, Sonnenschein MA. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 1990 Wittchen H-U, Robins LN, Cottler LB, et al: Cross-cultural feasibility, reliability and sources of variance of the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Br J Psychiatry 159:645653, 1991 World Health Organization: International Classification of Diseases, 10th Revision. Geneva, World Health Organization, 1992

CAP3

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CAP3

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Captulo

Epidemiologa de los trastornos mentales

Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.

Nivel descriptivo Diagnsticos comunitarios

MTODOS DE LA EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Configuracin del cuadro clnico

Identificacin de los sndromes

Sin tratamiento y otro sector de los servicios sociales (*)

Sector especializado en salud mental

Pacientes internos en hospitales generales y pacientes institucionalizados (*)

Atencin primaria y sector mdico de atencin a pacientes externos

Nivel experimental Identificacin de etiologas

Nivel analtico Evaluacin de riesgos individuales

Labor de los servicios sanitarios

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Mtodos descriptivos Muestreo de la poblacin

Evaluacin del diagnstico

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

P0 = proporcin de acuerdo observada = a+d n = 0,81

Pc = proporcin de acuerdo debida al azar

= 0,724 (Po - Pc Kappa = (1 - Pc)

= (0,81 - 0,724)/(1 - 0,724) = 0,31

Sensibilidad = a/(a + c) = (70/80) = 0,875 Especificidad = d/(b + d) = (104/120) = 0,867

Clculo de la sensibilidad y la especificidad

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Estudios longitudinales prospectivos

a c ad (40)(225) Tasa de probabilidad = = = = 20 b d bc (75)(60)

Clculo de la tasa de probabilidad

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

AVANCES EN EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA: EVALUACIONES DIAGNSTICAS

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

ESTUDIOS DE POBLACIONES CLNICAS Y COMUNITARIAS

Clase social y enfermedad mental

Poblaciones clnicas National Reporting Program

mbitos de atencin primaria

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Estudio del centro de Manhattan

Estudios de poblaciones comunitarias

Estudio del Condado de Stirling

Estudio de la morbilidad de Baltimore

derado y grave (Commission on Chronic Illness, 1957).

NIMH Epidemiologic Catchment Area Program

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Utilizacin de los servicios de asistencia

0,1 (0,0) 0,8 (0,1) 1,3 (0,1)

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

FACTORES DE RIESGO PARA TRASTORNOS ESPECFICOS

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Trastornos por ansiedad

Abuso de sustancias psicoactivas

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Você também pode gostar