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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO
DEL DOLOR TORCICO CARDACO
J.R. Gimeno Blanes, E. Pinar Bermdez, R. Lpez-Palop y M. Valds Chvarri
Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Unidades de dolor torcico

De las 95 millones de visitas anuales a urgencias en los EE.UU., se calcula que un 8,4% lo hacen por dolor torcico, unos 8 millones de pacientes. De ellos, un 63%, 5 millones, son ingresados en el hospital con la sospecha o certeza de un origen
Medicine 2001; 8(44): 2357-2359

cardaco y el resto, unos 3 millones, son dados de alta al creer que la causa del dolor obedeca a causas no cardacas o de poco riesgo. Sin embargo, en su evolucin, el 50% de los ingresados con sospecha cardaca, 2,5 millones, no eran tales, consumiendo recursos intiles o incluso peligrosos, unos 600 millones de dlares. Por otra parte, de los dados de alta como no cardacos, un 1,3% tenan un infarto agu-

do de miocardio (IAM) no diagnosticado, con una mortalidad del 16%, convirtindose en la causa ms frecuente de mala prctica1-8. Estos hechos, comprobados hoy en da en mltiples hospitales en un gran nmero de pases, motiv la puesta en marcha de unidades de dolor torcico cuyo objetivo es el tratamiento del paciente cardaco de manera diferente a como se hace

I. Alto riesgo. IM ST > 1mm en 2 o ms derivaciones contiguas BRI nuevo + clnica compatible con IM Ritmo marcapasos + clnica compatible con IM Cambios ECG con dolor II. Alto riesgo. No ST Nuevo ST > 1 mm en 2 o ms derivaciones contiguas Inversin de la onda T reversible Angina en reposo o progresiva Dolor torcico + troponinas elevadas ( CK-MB), ECG con o sin cambios

Valoracin inicial Historia Exploracin Marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica

III. Riesgo intermedio. ECG no diagnstico Clnica tpica (20-30 min) Factores de riesgo cardiovascular (especialmente >55 aos, varn y diabetes) Angina en reposo o progresiva Marcadores bioqumicos normales IV. Bajo riesgo. ECG normal Clnica tpica (<20 min) + ECG normal Clnica atpica + ECG no diagnstico Dolor torcico en reposo o progresivo Marcadores bioqumicos normales V. Muy bajo riesgo Sntomas explicables por diagnstico no cardaco No cambios ECG con dolor (o no presenciado)

Descartar diseccin aorta TEP

Fig. 1. Algoritmo de estratificacin del riesgo y manejo en el paciente con dolor torcico en el rea de urgencias. I. ECG: electrocardiograma; TEP: tromboembolismo pulmonar; IM: infarto de miocardio; BRI: bloqueo de rama izquierda.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII)

TRATAMIENTO INICIAL I. Alto riesgo. ST AAS, heparina NF Bloqueador beta REVASCULARIZACIN URGENTE 1. Angioplastia si disponible 2.- Fibrinolisis Si complicaciones II. Alto riesgo. No ST AAS, HBPM, Inhibidor IIbIIIa? Bloqueador beta Monitorizacin (ECG, enzimas) Tratamiento intravenoso intensivo REVASCULARIZACIN 24-36 h

INGRESO PARA ESTUDIO Y TRATAMIENTO

III. Riesgo intermedio. ECG no diagnstico

AAS, HBPM, Bloqueador beta

Monitorizacin (ECG, enzimas) Prueba isotpica o Eco urgente Unidad Dolor Torcico

Si cualquiera (istopos, Eco,ECG o enzimas) POSITIVO Si todos NEGATIVOS

Si prueba de estrs + IV . Bajo riesgo. ECG normal Prueba de estrs o esfuerzo precoz Unidad Dolor Torcico Si prueba de estrs ALTA DOMICILIO Y/O CONTROL AMBULATORIO

AAS

V . Muy bajo riesgo

Tratamiento causa dolor torcico Ingreso o alta dependiente de patologa

Prevencin factores riesgo

Fig. 2. Algoritmo de estratificacin del riesgo y manejo en el paciente con dolor torcico en el rea de urgencias. II. ECG: electrocardiograma; HBPM: heparina de bajo peso molecular; AAS: cido acetilsaliclico; NF: no fraccionada.

con los otros pacientes que acuden a urgencias9. Los objetivos fundamentales de una unidad de dolor torcico son 4: 1. Descartar un IAM. 2. Descartar una angina inestable (AI). 3. Descartar la presencia de enfermedad coronaria de riesgo. 4. Identificar las causas no cardacas del dolor torcico. Para que la unidad sea efectiva, se necesita la integracin rpida de una serie de posibilidades diagnsticas y teraputicas, algunas de las cuales han de ser implementadas incluso antes de que el paciente llegue al hospital. En ellas, incluiramos:
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1. Electrocardiograma (ECG) transtelefnico desde las ambulancias. 2. ECG seriados. 3. Marcadores miocrdicos incluyendo CK, CK-MB y troponinas. 4. Gammagrafa de perfusin con talio o tecnecio sestamibi. 5. Ecocardiografa. 6. Prueba de esfuerzo. 7. Coronariografa diagnstica e intervencionista. Es evidente que todas las pruebas citadas no pueden estar disponibles en todos los hospitales, pero siempre cabe la posibilidad de una buena coordinacin entre centros cuando sea necesario.

Contra lo que a primera vista pudiera parecer, la puesta en marcha de dicha unidad y el empleo adecuado de las distintas pruebas complementarias, no aumenta los costes, sino que los abarata considerablemente. Estudios con anlisis de coste realizados en 200 pacientes divididos en a) estrategia tradicional o b) una unidad de dolor torcico, pudieron observar cmo con el manejo tradicional, 60 pacientes eran ingresados y 40 dados de alta con un coste de 700.000 dlares. Por el contrario, con el manejo en una unidad de dolor torcico, slo 40 son ingresados y 60 dados de alta, con un coste de 300.000 dlares y un ahorro de 400.000.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL DOLOR TORCICO CARDACO

Evaluacin diagnstica del paciente con dolor torcico agudo

En la figura 1 se establece un algoritmo de estratificacin del riesgo y manejo del paciente con dolor torcico cardaco. Como puede observarse, la valoracin inicial incluye los datos clsicos de la historia clnica y exploracin fsica junto al ECG. Es importante tener en mente y descartar al menos 2 patologas tambin de alto riesgo, la diseccin artica y el tromboembolismo pulmonar. La historia clnica, exploracin fsica y el ECG nos permitirn de entrada separar a pacientes de alto riesgo. Un primer grupo con elevacin del ST o bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), que requerirn reperfusin inmediata, el IAM transmural. Un segundo grupo sin ascenso del ST, pero con cambios en el ECG, (descenso del ST o alteracin de la onda T), la AI o el IAM noQ. Los marcadores de necrosis nos diferenciarn ambos cuadros, elevacin de CK, CK-MB y troponinas en el IAM noQ y normalidad de CK y CK-MB con o sin troponinas elevadas en la AI10-12.. En los dolores con riesgo intermedio o bajo, con ECG no diagnstico o normal, es donde las otras pruebas comentadas tienen su mayor utilidad. La positividad de las mismas, aumentar el riesgo, su ne-

gatividad lo disminuir. Ninguna prueba negativa tiene el valor por s sola de descartar la posibilidad de alto riesgo, una positiva ya se lo confiere.

Actitud teraputica segn la estratificacin diagnstica-pronstica

En la figura 2 puede verse el tratamiento inicial y posterior de los pacientes en sus grupos. El grupo I, requiere reperfusin inmediata, mientras que en el II es urgente pero puede realizarse en las 24-36 horas siguientes a su llegada a urgencias, si est controlado con el tratamiento inicial. De nuevo, los grupos III y IV estn a expensas de los resultados de las diversas pruebas complementarias, pudiendo acabar tanto en los grupos de alto riesgo como en el de muy bajo riesgo y ser dado de alta.

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