AULA ACREDITADA

FISIOTERAPIA EN PATOLOGA DE LAS PARTES BLANDAS DEL HOMBRO

Autora/ Docente: Ana Mara Daz Lpez Fisioterapeuta del Hospital General Ntra. Sra. del Prado de Talavera de la Reina. Toledo

INDICE

1. DIAGNOSTICO DE HOMBRO DOLOROSO .......................................................1 1.1. Historia Clnica ...........................................................................................1 1.2. Exploracin fsica .......................................................................................1 1.3. Exploracin de la movilidad ......................................................................2 1.4. Exploracin de la fuerza y sensibilidad ...................................................5 1.5. Exploraciones complementarias ...............................................................5 2. ETIOLOGIA DEL HOMBRO DOLOROSO ...........................................................6 3. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN HOMBRO DOLOROSO ........................8 4. CUADROS CLINICOS........................................................................................11 4.1. Patologa del manguito de los rotadores ...............................................11 4.1.1 Sndrome de pinzamiento subacromial .........................................11 Tratamiento fisioterpico ..............................................................13 4.1.2. Tendinitis del manguito de los rotadores .....................................13 A. Tendinits aguda...........................................................................14 B. Tendinitis crnica ......................................................................14 Tratamiento fisioterpico ..............................................................15 C. Tendinitis calcificada .................................................................15 Tratamiento fisioterpico .............................................................16 D. Hombro de Milwaukee ...............................................................17 Tratamiento fisioterpico ..............................................................17 4.1.3. Rotura del manguito rotador .........................................................17 T. fisioterpico tras descompresin subacromial y sutura de manguito. ................................................................................19 4. 2. Patologa del biceps braquial en hombro .............................................20 4.2.1. Tendinitis bicipital ..........................................................................20 Tratamiento fisioterpico ..............................................................20 4.2.2. Rotura bicipital ..............................................................................20 Tratamiento fisioterpico .............................................................21 4. 3. Artrosis en las articulaciones del hombro ............................................21 4.3.1. Artrosis glenohumeral ..................................................................21 4.3.2. Artrosis de la articulacin acromioclavicular .............................22 Tratamiento fisioterpico ..............................................................22 4. 4. Patologia de las bursas del hombro ......................................................23 4.4.1. Bursitis subacromial ......................................................................23 4.4.2. Bursitis subcoracoidea .................................................................23 4.4.3. Bursitis escapulotorcica .............................................................24 Tratamiento fisioterpico ..............................................................24 4.5.Cpsulitis Retrctil ....................................................................................25 Tratamiento fisioterpico ..............................................................26 4.6. Patologa Miofascial del hombro ............................................................27 Tratamiento fisioterpico ..............................................................28 5. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ....................................................................29

FISIOTERAPIA EN PATOLOGIA DE LAS PARTES BLANDAS DEL HOMBRO

1. DIAGNOSTICO DE HOMBRO DOLOROSO El diagnstico es fundamentalmente clnico, aunque pueden estar indicadas pruebas complementarias en algunos casos. 1.1.Historia clnica detallada en la que incluiremos: Forma de comienzo: agudo como en las bursitis por microcristales ms insidioso como en las tendintis degenerativas. Caractersticas del dolor: localizacin, cronologa, carcter inflamatorio o mecnico, irradiacin, grado de impotencia funcional, relacin con tos... Factores desencadenantes y aliviadores. Antecedentes personales: episodios previos, alteraciones en otras articulaciones, alteraciones extraarticulares, traumatismos, ocupacin laboral y actividades de ocio. Respuesta a tratamientos anteriores. Enfermedades generales: diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo, etc.

1.2.Exploracin fsica: Se realiza con el paciente desnudo hasta la cintura de pie o sentado: Inspeccin: Postura antilgica (hombro en rotacin interna y aduccin y mano doblada sobre abdomen, disminucin de la hipertensin articular), luxacin, atrofias musculares, signos inflamatorios locales, asimetras... Palpacin buscando puntos dolorosos: Articulacin esternoclavicular (artritis, artrosis), Articulacin acromioclavicular (artritis, artrosis), Tuberosidad mayor y menor del hmero (con el brazo en flexin de 90, fijando con una mano el codo a la cintura hacemos rotacin externa e interna con movimientos pasivos palpando ambas tuberosidades), Corredera bicipital (tendinitis bicipital, entre ambas tuberosidades), Masas musculares (contracturas, puntos gatillo)

1.3. Exploracin de la movilidad: activa, pasiva y contrarresistencia Movilidad activa: Se pide al paciente que realice l solo los movimientos. La perdida de esta movilidad puede ser por afectacin osteoarticular, del manguito o neurolgica, pero la normalidad excluye la afectacin articular.

Aduccin (45), abduccin (180). A partir de 120, el cuello quirrgico del hmero contacta con el acromion y el paciente ha de hacer una rotacin externa para completar la abduccin. Flexin (180), extensin (60). Rotacin externa (60/80), rotacin interna (90). Se exploran con el codo flexionado a 90. Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y que se toque el omplato opuesto. Combina abduccin y rotacin externa.

(Fuente propia) Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omplato opuesto. Combina aduccin y rotacin interna.

(Fuente propia)

Patrn de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60-100 del arco doloroso. Nos orienta hacia tendintis del supraespinoso o bursitis subacromial. Si la abduccin activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendintis. En la burstis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresin de la bursa, pero no as el movimiento contra resistencia. Patrn de arco doloroso superior: dolor en los 20-30 finales. Nos orienta hacia patologa de la articulacin acromioclavicular. 2

(Tomada de www.traumatologia.practicas.blogspot.com)

Movilidad pasiva: Se explora con el paciente relajado. El codo deber estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarn con suavidad. Nos permite comprobar si existe una verdadera limitacin funcional. Un tope duro es caracterstico de una lesin capsular, si el tope cede a la presin del examinador nos orientar hacia patologa extracapsular. Movilidad activa y pasiva limitadas sugiere patologa articular Movilidad activa limitada con pasiva normal: explorar movimientos contra resistencia. Movimientos contra resistencia: La produccin de dolor al explorar movimientos contra resistencia nos orienta hacia una lesin tendinosa.

Test de Impingementent:Inmovilizando la escpula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotacin interna y flexin del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion.

(Fuente propia) 3

Maniobras que exploran separadamente los tendones del manguito de los rotadores: Test de Patte:(infraespinoso): con el hombro en abduccin de 90 con la palma de la mano mirando hacia nosotros, pedimos a paciente que intente Tocarse la nuca mientras oponemos resistencia.

(Fuente propia)

Test de Jobe:( supraespinoso): con el brazo extendido en abduccin de 90 y pulgar de la mano mirando hacia el suelo, pedimos al paciente que intente elevar el pulgar hacia arriba contra resistencia.

(Fuente propia) Test de Gerber:En aduccin y rotacin interna pedimos al paciente que empuje nuestro puo contra resistencia, intentando separar el dorso de la mano de la espalda. Test de extensin del hombro: Hmero pegado al costado y codo en flexin de 90. Nos colocamos detrs y pedimos al paciente que intente tocarnos con el codo. Explora redondo menor y deltoides.

(Fuente propia) 4

Prueba de Yergason: Verifica la estabilidad del tendn de la cabeza largo del bceps en el surco bicipital. Supinacin de mano resistida con el codo flexionado a 90. Si el tendn del bceps no es estable, saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor.

(Fuente propia) Maniobra de Speed: Resistencia a la flexin del hombro desde posicin de extensin y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.

Prueba de la cada del brazo: Descubre si hay algn desgarro en el manguito de los rotadores. Colocamos el brazo en abduccin total y decimos al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caer rpido. Prueba de la aprensin a la luxacin del hombro: Colocamos el brazo del enfermo en abduccin y rotacin externa. Si el hombro est a punto de luxarse el enfermo se resistir.

1.4.Exploracin de la fuerza y la sensibilidad. 1.5.Exploraciones complementarias:

Radiografa PA del hombro comparadas: si el dolor es postraumtico o si no mejora con el tratamiento instaurado. Normalmente no se ven datos patolgicos. Calcificaciones + Clnica correspondiente: tendinitis calcificada o tendinitis crnica del manguito de los rotadores. Disminucin del espacio subacromial: fases avanzadas de tendinitis de los rotadores y en las roturas parciales o totales. La rotura completa del tendn suele acompaarse de subluxacin hacia arriba de la cabeza humeral. Ecografa y RMN: Sospecha de rotura del tendn, sndrome subacromial.. Otras: Dependiendo de la sospecha diagnstica.

ALGORITMO DIAGNOSTICO BASICO

( Tomado de guas clnicas Fisterra 2003; 3(10) www.fisterra.com )

2.ETIOLOGIA DEL HOMBRO DOLOROSO Dolor en el hombro no es un diagnstico especfico y puede ser causado por diversos procesos: Causas periarticulares (lo ms frecuente) Tendintis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro). Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (40-50 aos,activos laboralmente), inestabilidad articular (<35 aos) o degeneracin del manguito con la edad (>55 aos). Tendintis calcificante. Rotura del tendn de el manguito de los rotadores. Tendintis bicipital. Rotura del tendn largo del bceps. Artritis acromioclavicular. Burstis subacromiodeltoidea. Causas articulares (3%) Hombro congelado (capsultis retrctil o adhesiva). Son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, ciruga, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemipleja Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatas, polimialgia reumtica, conectivopatas. Artritis sptica. Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee. Hemartros. Artrosis. Luxacin, subluxacin. Artropata amiloide. Patologa sea Enfermedad de Paget. Neoplasias( mieloma, metstasis). Osteomielitis. Traumatismos. Necrosis sea avascular. Causas extrnsecas Origen visceral o somtico: Pulmn: Tumor Pancoast, neumotrax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar. Corazn: Diseccin aorta, cardiopata isqumica. Diafragma: mesotelioma, absceso subfrnico. Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis. Rotura visceral abdominal. Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas. Origen neurolgico: lesiones mdula espinal (tumores, abscesos), de races nerviosas (origen cervical, infeccin por herpes, tumores), atrapamiento nervios perifricos. Fibromialgia . Algiodistrofia.

DIAGNOSTICOS DE DOLOR DEL HOMBRO MAS COMUNES SEGUN LA EDAD 15-35 aos de edad.

Tendintis/burstis. Pinzamiento Subacromial Estadio I. Inestabilidad del hombro. Patologas traumticas articulacin acromioclavicular.

35-50 aos de edad

Tendintis/bursitis. Pinzamiento Subacromial Estadio II. Capsultis adhesiva. Tendintis calcificada.

Sobre 50 aos de edad.

Pinzamiento Subacromial Estadio II y III. Osteoartritis articulacin acromioclavicular. Capsultis adhesiva. Otros.

3.PROTOCOLO DE TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN EL HOMBRO DOLOROSO Independientemente del proceso por el cual el paciente sufre de hombro doloroso, el protocolo de tratamiento a seguir depender en cada caso de la fase de la lesin en que se encuentre el paciente y se tendr que adecuar a la edad, a la situacin psicosocial y a la colaboracin de cada persona. FASE AGUDA: Tratamiento analgsico: Crioterapia y Electroterapia. Decoaptadores y Pendulares. FASE SUBAGUDA: Tratamiento analgsico: Crioterapia y Electroterapia. Aumentar el recorrido articular. Inicio de Tonificacin muscular. FASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR: Crioterapia. Potenciacin. Perfeccionamiento del gesto o propiocepcion 8

PRIMERA FASE O FASE AGUDA Reposo articular relativo. Electroterapia analgsica. Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antilgico, podemos aplicar 4-5 minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de la crioterapia, aplicar el US. Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares o ejercicios de Codman: Ejercicios suaves para restablecer la amplitud de movimientos y la funcin de los hombros despus de la inmovilizacin. El paciente flexiona y apoya el tronco sobre una superficie, haciendo que el brazo afectado cuelgue libremente y se pueda mover mediante movimientos de tronco, sin que sea necesario la contraccin activa de los msculos del hombro. SEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDA 1.TRATAMIENTO DEL DOLOR: Electroterapia y crioterapia. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas) 2.TRATAMIENTO ARTICULAR: La norma de la ausencia de dolor es ms estricta en el caso de patologa inflamatoria. Movilizaciones pasivas de flexin en el plano de la escpula para no provocar el impigment, as facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto analgsico. Tcnicas de msculo-energa. Contraccin contra resistencia manual y aumentar ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio. Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas antilgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevencin el paciente supervisar la calidad de movimiento delante de un espejo. 3.TRATAMIENTO MUSCULAR: En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la fuerza muscular. Estiramientos en un inicio pasivos de los msculos deltoides, bceps, trceps, trapecio, pectoral. Trabajar el tejido blando con tcnicas miofasciales por ejemplo. Inicio del trabajo isomtrico. Importante recordar que la aduccin activa del hombro puede exacerbar la isquemia del tendn del supraespinoso,por tanto los ejercicios contra resistencia (isomtricos o isotnicos) deben realizarse al menos con 15 o 20 de Abd y Flexin. Queda prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco axilar. TERCERA FASE O FORTALECIMIENTO MUSCULAR POTENCIACION El objetivo es la potenciacin del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajo del manguito en clara relacin a la alteracin biomecnica como causa etiolgica. El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. La duracin de la sesin de trabajo muscular depender de la 9

fatigabilidad del paciente. Se tendrn en cuenta: No iniciar la potenciacin de un hombro congelado antes de la fase III de evolucin. Musculacin excesiva o inadecuada. Trabajo muscular en aduccin y abduccin pura. Trabajo en posicin de conflicto o de inestabilidad. Actitud negligente ante el dolor. Se usaran posturas y estabilizacin del omplato: El objetivo es fortalecer los fijadores del omplato evitando la cifosis. Para los depresores de la cabeza humeral: Paciente en sedestacin con flexin de 30 en el plano de la escpula. Trabajamos los depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) y/o los depresores cortos (manguito de los rotadores). La evolucin de este ejercicio consiste en variar los grados de flexin y rotacin. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial Potenciacin con gomas o Theraband en RI, RE, ABD, ADD, Flexin, Extensin, Trceps, Bceps. Potenciacin de Serrato anterior y Romboides en bipedestacin

PROPIOCEPCIN SOLICITACIONES: Paciente en sedestacin y fisioterapeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo de bandeja, mientras la otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo (flexin, extensin.). El paciente debe impedir que exista movimiento mantn la posicin, no dejes que te mueva. Progresin: *Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensin) es ms complicado. *Otra posible complicacin es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato de bohler) de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio. PELOTAS: 1. Paciente en sedestacin en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una pelota situada encima de la camilla, codo en extensin. 2. El paciente desplaza la pelota, de este modo est realizando un movimiento escapulohumeral de forma desfocalizada. 3. El paciente debe mantener la posicin mientras el fisioterapeuta realiza solicitaciones, primero sobre la pelota, y luego sobre el paciente. 4. Recepcin y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente medicinales de peso progresivo. MONOPATN: Paciente en decbito prono sobre la camilla. Al lado de la camilla colocamos un monopatn. El paciente coloca la palma de la mano sobre este (codo en extensin): 1. Automovilizaciones en flexo-extensin, ABD-ADD y movimientos en diagonal. 2. El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatn. PLANOS INESTABLES: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano inestable: 1. El fisioterapeuta realizar solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener la posicin. 10

2. Lo mismo, pero la mano sana se sita en la espalda en RI de modo que la nica mano en contacto con el suelo es la que se encuentra sobre el plano 4. CUADROS CLINICOS 4.1. PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Los msculos que conforman el manguito rotador son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Los msculos del manguito rotador pueden desgarrarse y romperse por traumatismos agudos y crnicos. Los desgarros se tratan de manera conservadora, mientras que la ruptura requiere tratamiento quirrgico. Las lesiones del manguito de los rotadores son la causa ms frecuente de hombro doloroso. El espectro de la patologa del manguito rotador es amplio, tanto a lo que se refiere al tipo de lesin (tendintis, calcificacin, rotura) como a la evolucin del proceso (aguda, crnica) e incluso de las manifestaciones clnicas. De hecho, la lesin del manguito rotador puede ser asintomtica y su degeneracin forma parte del proceso normal de envejecimiento 4.1.1. SINDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL ETIOLOGIA

La mayora de las lesiones del manguito de los rotadores son consecuencia del denominado sndrome del pinzamiento subacromial. Se produce por la compresin y el roce que sufren el manguito de los rotadores (en especial el tendn del supraespinoso) y el tendn de la porcin larga del bceps, entre el extremo superior del hmero y el denominado arco coracoacromial, cuando se efectan movimientos de elevacin del brazo por encima del nivel del cuello (abduccin, flexin anterior).

FISIOPATOLOGIA

El arco coracoacromial es una estructura rgida formada por la superficie inferior del borde anterior del acromion, la articulacin acromioclavicular y el ligamento coracoacromial. La dimensin del espacio subacromiales es muy estrecha para el deslizamiento del tendn sobre la bolsa subacromial. El sndrome de pinzamiento se origina por un problema mecnico secundario al roce y a la compresin tendinosa contra el arco coracoacromial durante la elevacin del brazo y est directamente correlacionado con el sobreabuso o la sobrecarga funcional del hombro. Adems de la sobrecarga mecnica existe una serie de factores que condicionan y predisponen a padecer este proceso: Factores extrnsecos

Estrechamiento del espacio subacromial por variaciones anatmicas del arco coracoacromial por alteraciones en la forma y tamao del acromion. Engrosamiento del ligamento coracoacromial. Alteraciones de la superficie articular acromioclavicular inferior. 11

Inestabilidad de la articulacin glenohumeral (ms comn en jvenes, en especial deportistas). Factores intrnsecos.

Existencia de una zona crtica de escaso aporte vascular situada en el rea prxima a la insercin humeral del tendn.

ESTADIOS El sndrome de pinzamiento subacromial oscila desde una tendintis aguda con edema y hemorragia en la fase precoz del proceso hasta una tendintis crnica, con degeneracin tendinosa, cambios seos e incluso rotura tendinosas en los estadios ms evolucionados. Estadio I. Inicio <25 aos inflamacin local, edema, hemorragia despus y/o durante el proceso. Evolucin reversible. Estadio II. Edad 25-40 aos. Inflamacin, edema, sntomas crnicos,dolor nocturno. Evolucin crnica. Estadio III. Edad > 40 aos casi exclusivamente. Degeneracin y ruptura del manguito rotador. Cambios seos. Interferencia en las actividades de la vida diaria Evolucin crnica, incapacidad progresiva.

(Tomada de www.tutraumatologo.com/hombro/acromin.jpg) SINTOMAS

Suele afectar al hombro dominante Los individuos ms susceptibles son los trabajadores manuales que usan el brazo repetitivamente por encima de la horizontal del hombro y los deportistas, aunque tambin ocurre en individuos sedentarios. Los sntomas y especialmente los signos fsicos pueden ser similares en todos los estadios del sndrome. Es caracterstica la presencia del signo del arco doloroso. Las maniobras de Neer, Hawkins y Yocum provocan dolor. La sensibilidad de estas tres maniobras, cuando las tres son positivas, es prcticamente del 100%. 12

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DEL PINZAMIENTO SUBACROMIAL Reposo relativo, no se inmoviliza el paciente sino que se indica evitar las actividades que desencadenan el dolor. La crioterapia, aplicando de fro local 3 veces al da por 20 minutos puede disminuir el edema y la inflamacin. Si el dolor persiste despus de dos o tres semanas estn indicadas las infiltraciones con esteroides. El tratamiento quirrgico como la acromioplastia (modificacin quirrgica del acromion) puede estar indicado en casos rebeldes. Este procedimiento, descompresin subacromial, se puede realizar actualmente mediante artroscopia, realizando incisiones mnimas, tcnica poco invasiva y donde a menudo tambin se sutura el manguito desgarrado.( ver tratamiento fisioterpico en pg 19) 4.1.2. TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Tambin llamado Hombro de nadador, Hombro de lanzador,Hombro de tenista o Sndrome de pinzamiento del hombro, Es un sndrome de hombro doloroso que oscila desde leves molestias con la actividad hasta un dolor intenso que comnmente empeora por la noche. Suele afectar al tendn del supraespinoso primariamente, aunque puede extenderse a los restantes tendones del manguito. La inflamacin del manguito rotador est asociada al estadio I del sndrome de pinzamiento, aunque puede ser debida a otras causas, como al depsito de cristales de hidroxipatita (tendintis calcificada) o a un sobreesfuerzo en alguna actividad determinada. Su desarrollo y evolucin clnica pueden ser agudos o crnicos. La lesin o inflamacin crnica puede causar rotura de los tendones del manguito de los rotadores. Tener ms de 40 aos Participar en deportes o ejercicios que involucren movimiento repetitivo del brazo sobre la cabeza, como el bisbol.

Factores de riesgo

SINTOMAS

Dolor asociado con el movimiento del brazo. Dolor en el brazo en horas de la noche, especialmente al acostarse sobre el hombro afectado. Debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades realizadas por encima de la cabeza, como cepillarse el cabello, alcanzar objetos de los armarios, etc.

PRUEBAS Y EXAMENES Un examen fsico puede revelar sensibilidad por encima del hombro y se puede presentar 13

dolor cuando el hombro se eleva sobre la cabeza. Generalmente, hay debilidad del hombro cuando se coloca en ciertas posiciones. Dolor a la palpacin en el rea de insercin del manguito rotador sobre el troquiter Las radiografas pueden mostrar un espoln seo, mientras que la resonancia magntica puede mostrar inflamacin y un desgarro en el manguito de los rotadores. A.TENDINITIS AGUDA

Caracterstica de individuos jvenes tras sobreesfuerzo fsico repetido. Corresponde al estadio I en los pacientes con sndrome de pinzamiento subacromial. Tipicamente el dolor aparece durante la actividad o despus de sta. La afectacin del supraespinoso origina que el paciente refiera dolor en la abduccin activa del brazo (arco de abduccin doloroso) desde los 60 70 hasta los 120 de abduccin. La tendinitis aguda es reversible y tiene buen pronstico. B.TENDINITIS CRONICA

Afecta ms frecuentemente a pacientes adultos. Causado por pequeas agresiones laborales o deportivas repetitivas o por el sndrome de pinzamiento subacromial, correspondiente al estadio evolutivo II. El desarrollo de los sntomas es ms gradual y muchas veces sin antecedentes de sobrecarga funcional del hombro. Dolor localizado sobre la cara anterior y lateral del hombro, que puede irradiarse al deltoides y al trapecio y que empeora por la noche. Curso clnico progresivo, se agrava con los movimientos de elevacin y rotaciones del brazo. El dolor limita e interfiere en las actividades de la vida diaria del paciente.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN LAS TENDINITIS DEL HOMBRO

El objetivo es reducir la inflamacin y el dolor, para despus fortalecer los msculos y mantener o recuperar la movilidad. Para ello, se seguirn las pautas generales del protocolo de hombro doloroso: Fase aguda: reposo articular, medidas analgsicas y crioterapia. Fase subaguda: masoterapia, masaje transverso de Cyriax, Movilizaciones activas/pasivas, medidas analgsicas y crioterapia postratamiento. 14

Fase de Fortalecimiento: estiramientos del tendn afectado, movilizaciones pasivas para recuperar los ltimos grados de movilidad y diversa tcnicas de reforzamiento muscular del manguito rotador. C.TENDINITIS CALCIFICADA

(Tomada de www.teknon.es) ETIOLOGIA

Es producida por el depsito de hidroxiapatita de calcio en uno o ms tendones del manguito rotador. Puede ser completamente asintomtica y constituir un hallazgo radiolgico casual (en este caso sera ms correcto emplear el trmino de tendopatia calcificada), cuando se origina un proceso inflamatorio local da sntomas idnticos a los de cualquier otra tendinitis del manguito rotador. Los depsitos clcicos a menudo son bilaterales y se localizan preferentemente en el tendn del supraespinoso. Pueden ser secundarios a un trastorno metablico que predisponga al deposito de calcio, como la diabetes mellitus, o a un proceso tendinoso degenerativo de larga evolucin (raramente se ve en individuos antes de la cuarta dcada de vida). Tendinitis aguda de inicio abrupto y de gran intensidad, con un dolor muy acusado, constante e incapacitante. Gran limitacin de movimientos y dura varios das hasta su resolucin. Se especula en estos casos con el desencadenamiento de una reaccin inflamatoria por el desprendimiento de cristales de calcio sobre la bolsa subacromial adyacente. La mejora clnica no se acompaa de la desaparicin de la calcificacin, sino de la resolucin del proceso inflamatorio local. En otras ocasiones, el paciente puede cursar con sntomas anlogos a los de la tendintis crnica. El tratamiento a seguir ser similar al de una tendintis aguda en la mayora de los casos, sin embargo, si con la resolucin del proceso inflamatorio no se consiguiera una mejora clnica el fisioterapeuta podr utilizar dos tcnicas para intentar disolver la calcificacin: 15

SINTOMAS

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN TENDINITIS CALCIFICADA

1. Sistema de ondas de choque: Es un tratamiento no invasivo indicado para curar los dolores del aparato locomotor como tendintis de hombro -con o sin calcificacin-. Las ondas se expanden segn las leyes de la acstica, propagndose as en el cuerpo. Los depsitos clcicos en el tendn, al tener otras propiedades acsticas, rompen la onda de presin y son desmenuzados. Sin embargo, aplicado a las tendintis desencadena procesos de curacin mediante efectos analgsicos y metablicos. Estos efectos son provocados, de un lado, por la capacidad de estimulacin nerviosa del tratamiento, y por otro, por su facultad de estimular la regeneracin tanto sea como fibrosa. La principal ventaja de este tratamiento es que constituye una alternativa a la ciruga, algo que de otro modo sera inevitable para estos pacientes. Este tratamiento, adems, carece de efectos secundarios. Esta tcnica no cruenta permite al paciente desarrollar sus actividades cotidianas durante el tratamiento, por lo que evita las bajas prolongadas.

2. Iontoforesis con cido actico: Se est extendiendo la aplicacin de cido actico para tratar los procesos de calcificacin en general, buscando la disociacin del precipitado clcico. Para realizar esta aplicacin se prepara una disolucin de cido actico al 2% y con ella se empapan abundantemente unas gasas estriles situndolas sobre la zona afectada. Sobre las gasas se sita el electrodo (-) (sin envolverlo con otra gamuza). El electrodo (+) opuesto se fijar prximo y enfrentado pero de mayor tamao, envuelto en una gamuza empapada en agua potable del grifo o en suero fisiolgico. Se aplicar corriente galvnica de acuerdo a la superficie de las gasas empapadas en la disolucin. Es una tcnica poco invasiva y eficaz D.HOMBRO DE MILWAUKEE

Mc Carty et al. han descrito este sndrome caracterizado por una artropata destructiva del hombro, depsito de apatita y alta actividad colagensica del lquido sinovial. Tambin llamado hombro hemorragico senil, ya que afecta a personas en edad adulta avanzada y en la mayora de los casos a mujeres. Suele ser bilateral y se acompaa de grandes derrames articulares

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TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN HOMBRO DE MILWAUKEE En un primer momento, el brazo debe quedar inmvil, para evitar el dolor agudo. A los pocos das, debe iniciarse la movilizacin de la extremidad al igual que en las tendintis calcificadas,siendo su tratamiento fisioterpico similar. Ondas de choque o iontoforesis si fuera preciso.

En forma ocasional y en relacin a depsitos ms grandes que lo habitual, que producen sntomas crnicos, se puede plantear la reseccin quirrgica de la calcificacin. 4.1.3 ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR

(Tomada de www.teknon.es) Existen varios tipos de rotura del manguito de rotadores segn su etiologa, su desarrollo y la importancia de la lesin, que suele variar en funcin de la edad de presentacin: Segn su instauracin y etiologa
z

Rotura aguda. Postraumtica (paciente joven). Se requiere un traumatismo importante, que puede suceder en deportistas, para originarla. Cuadro brusco de dolor e incapacidad para elevar el brazo. Rotura crnica. Espontanea, a menudo como consecuencia de sndrome de pinzamiento subacromial evolucionado. Son las ms frecuentes. Se producen en pacientes mayores de 40 aos. La degeneracin tendinosa (fibrosis y atrofia) que se produce 17

con el envejecimiento o en las tendintis crnicas predispone al desarrollo de pequeos desgarros o microrroturas que pueden evolucionar hacia roturas espontaneas parciales y posteriormente completas del manguito, muchas veces sin desencadenante traumtico evidente. Segn el grosor del tendn afectado
z

Rotura parcial. No afecta todo el espesor del tendn. Puede afectar: Superficie articular. Superficie bursal. Intersticial.

Rotura completa. Afecta todo el espesor del tendn, desde la superficie articular hasta la superficie bursal.

Segn el tendn especifico afectado

z z

Rotura del supraespinoso. Extensin al tendn infraespinoso, redondo menor, subescapular.

Segn el tamao de la rotura

z z z

Pequea (anchura de la rotura <2 cm.). Grande. Masiva (defecto>5cm)

SINTOMAS

Impotencia funcional para la elevacin del brazo. El dolor es variable y depende probablemente del grado de tendintis y bursitis subacromial coexistente. El dolor se localiza en la cara anterior del hombro y puede irradiarse como en la tendintis del manguito. El curso clnico de las roturas del manguito es progresivo, incapacitando al paciente para sus actividades laborales y de la vida diaria. La debilidad del hombro y la atrofia de los msculos del manguito es un hallazgo clnico comn que puede correlacionarse con el tamao de la rotura. Inestabilidad de la articulacin escapulohumeral que se traduce en una subluxacin superior de la cabeza del hmero, lo cual a su vez predispone a la artrosis de esta articulacin. 18

Es posible que la ciruga sea necesaria, en caso de que el manguito de los rotadores haya sufrido un desgarro completo o si los sntomas persisten a pesar de una terapia conservadora. La ciruga artroscpica se puede utilizar para reparar algunos desgarros y retirar espolones seos y tejido inflamado alrededor del hombro. Algunos desgarros grandes requieren ciruga abierta para reparar el tendn roto.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO TRAS DESCOMPRESION SUBACROMIAL Y SUTURA DEL MANGUITO Primera semana: Ejercicios de correccin postural, estiramientos de la cpsula anterior y posterior. Ejercicios pendulares de Codman. Cinesioterapia pasiva progresiva. Cinesioterapia activo asistida suave. Autopasivos. Ejercicios pendulares de Codman. Cinesioterapia activo asistida llegando a 120 de flexin sin superar los 45 de abduccin. Se aadir cinesioterapia activo asistida hasta los 145 de flexin. La cinesioterapia activa asistida llegara a los 160 de flexin y se comenzara rotaciones de hombro en abduccin de 90. Ejercicios de potenciacin de estabilizadores de la escapula. Se permite recorrido articular completo progresivamente con abduccin completa. Ejercicios de fortalecimiento progresivo. Ejercicios de propiocepcin en planos estables e inestables.

Segunda semana:

Sexta semana: Octava semana:

A partir de la dcima semana:

Dependiendo de la existencia de dolor se aplicaran medidas analgsicas como Tens y ultrasonidos o Microondas de tipo plsatil. Al finalizar cada sesin se aplicara crioterapia durante unos 10 minutos. 4.2.PATOLOGIA DEL BICEPS BRAQUIAL EN EL HOMBRO 4.2.1.TENDINITIS BICIPITAL

La tendintis bicipital es la segunda entidad en importancia por su frecuencia dentro de la patologa de las partes blandas del hombro. Debido a su proximidad, el tendn bicipital se lesiona junto con el manguito rotador, por lo que la tendintis bicipital aparece asociada en la mayora de los casos al 19

sndrome de pinzamiento subacromial del manguito rotador.

En otros casos, la tendintis es consecuencia de lesiones deportivas o laborales como levantamiento de pesos o el transporte de cagas con los brazos. La tendintis afecta a la porcin larga del bceps, al nivel de la corredera bicipital del hmero. El tendn suele estar rodeado por una acumulacin patolgica de liquido sinovial en la vaina (tendosinovitis bicipital). CLINICA El paciente refiere dolor localizado en la regin anterior del hombro, que a menudo se irradia por la cara anterior de brazo. En la exploracin, la palpacin de la corredera bicipital es dolorosa, y se reproduce el dolor mediante la maniobra de Yergason.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN TENDINITIS BICIPITAL Se seguirn la pautas generales del protocolo de hombro doloroso, teniendo en cuenta: Reposo con el brazo en apoyo, el codo ligeramente flexionado. Masaje descontracturante y tcnica de Cyriax en puntos gatillos. Evitar rotaciones externas y retropulsin. Ejercicios activos para recuperar la extensin del codo cuando ya no hay inflamacin. 4.2.2.ROTURA BICIPITAL

( Tomada de www.teknon.es )

La tendintis bicipital crnica asociada a la degeneracin del manguito rotador (estadio III del sndrome de pinzamiento subacromial) origina fibrosis y atrofia del tendn del bceps, que eventualmente puede conducir a su rotura. La mayor parte de las roturas del bceps ocurren en el extremo proximal de la corredera bicipital y en pacientes ancianos, que en su mayora ya presentan previamente rotura del manguito rotador. Raras veces se produce una rotura en adultos jvenes, aunque puede suceder despus de un traumatismo grave. Una corredera bicipital poco profunda o ms lateralmente localizada predispone a la rotura al exponer el tendn al desgaste por rozamiento.

CLINICA 20

Dolor brusco en la cara anterior del hombro. Aparicin con la contraccin muscular del bceps de una protuberancia muscular en la porcin distal del brazo que corresponde al vientre muscular afectado y que puede acompaarse de hematoma.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN ROTURA PORCIN LARGA DE BICEPS Al igual que en la tendintis bicipital se seguir el protocolo de hombro doloroso, salvo en el periodo de fortalecimiento donde: Tonificacin muscular con resistencia progresiva de los flexores del codo en el orden siguiente: Braquial anterior. Supinador largo asociado al bceps. Bceps braquial solo. 4.3.ARTROSIS EN LAS ARTICULACIONES DEL HOMBRO 4.3.1.ARTROSIS GLENOHUMERAL

Representa el 2 al 3% de las afecciones del hombro. Ocasiona dolor y limitacin articular ( limitacin a la elevacin anterior, en tanto que se conservan las rotaciones). Los signos de deterioro del cartlago articular son clsicos (osteofitosis, pinzamiento de la interlinea glenohumeral). Proceso de tipo degenerativo artrsico Antiguo traumatismo Extensa rotura de los tendones del hombro

ETIOLOGIA

SINTOMAS

Con frecuencia son bien toleradas y dan poca sintomatologa. En otras ocasiones el paciente nota un marcado dolor en el hombro que se irradia hacia la zona lateral del brazo. El dolor empeora al efectuar movimientos y por la noche, adems se acompaa a menudo de sensacin de crujidos en la articulacin. Con el paso del tiempo la movilidad de la articulacin se va perdiendo y puede llegar a bloquearse por completo.

A los pacientes que no responden al tratamiento conservador y no aceptan las limitaciones funcionales que les provoca la enfermedad articular se les aconseja efectuar una intervencin quirrgica para colocar una prtesis o artroplastia de hombro.

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Radiografa de una prtesis total de hombro ( Tomada de www.galenored.com) Los resultados de las prtesis de hombro actualmente son muy satisfactorios permitiendo eliminar el dolor as como mejorar de forma importante la movilidad y la funcin de la articulacin. 4.3.2.ARTROSIS DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

Causa de dolor frecuente en personas mayores de 45 aos. Se produce por la degeneracin de la articulacin acromioclavicular, que puede ocasionar la formacin de osteofitos y la compresin del manguito rotador. El paciente siente dolor cuando cruza el brazo sobre el trax y cuando duerme sobre el hombro. En los casos resistentes es necesaria la ciruga, por va artroscpica o a cielo abierto. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN ARTROSIS DE HOMBRO Termoterapia: Parafango, infrarrojos. Electroterapia: Baja frecuencia localizada. Ultrasonido localizado. Onda corta o ultracorta. TENS. Masoterapia y relajacin de la cintura escapular. Movilizacin activa del hombro sin forzar, evitando antepulsiones y retropulsiones demasiado pronunciadas. Toma global superior del hombro ( tcnica de Sohier), si la traccin de liberacin es necesaria. Tonificacin de los fijadores del omplato.

22

4.4.PATOLOGIA DE LAS BURSAS DEL HOMBRO 4.4.1. BURSITIS SUBACROMIAL

( Tomada de www.nlm.nih.gov.)

Inflamacin de la bursa asociada al estadio I del sndrome de pinzamiento. Ocurre generalmente en personas menores de 25 aos expuestas a actividades en los que la mano est por encima del hombro. Dada la proximidad anatmica entre la bolsa subacromial y el manguito de los rotadores (especficamente con el tendn del supraespinoso) la burstis subacromial coexiste generalmente con la tendintis del manguitos de los rotadores. En la mayora de los casos, la inflamacin de la bolsa forma parte del sndrome de pinzamiento subacromial, siendo la burstis un fenmeno reactivo a la friccin mecnica con que cursa el proceso. Dolor local intenso que se hace ms evidente a la palpacin. La bursitis subacromial crnica de la bolsa origina cambios en esta,que se vuelve fibrotica y engrosada. 4.4.2 BURSITIS SUBCORACOIDEA

SINTOMAS

La bolsa subcoracoidea se sita entre la apfisis coracoides y la cpsula articular glenohumeral. La inflamacin es debida a una presin excesiva de la cabeza humeral contra la apfisis coracoides, por movimientos forzados del brazo. SINTOMAS Cursa con dolor en la regin medial del hombro. La palpacin del la apfisis coracoides muy dolorosa.

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4.4.3 BURSITIS ESCAPULOTORACICA

Proceso infrecuente que se origina por una sobrecarga repetitiva debido a los movimientos de friccin de la escpula cuando se desliza sobre la pared torcica subyacente. Puede presentarse en deportistas que hacen deportes de lanzamiento. SINTOMAS Dolor local y con crepitacin en la movilizacin escapular. En su evaluacin hay que descartar la existencia de lesiones seas en la escpula o en las costillas.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DE LAS BURSITIS DE HOMBRO Fase Aguda Ultrasonidos tipo plsatil o sonoforesis con gel de hidrocortisona. Crioterapia. Reposo relativo de la articulacin. Iontoforesis analgesica o antiinflamatoria. Onda corta plsatil. Tens u otra corrientes analgsicas de baja frecuencia. Lser. Masoterapia transversal profunda de Cyriax o tcnica de Mills. Movimientos pendulares tipo Codman. Movilizaciones activas asistidas y activas de mantenimiento de la amplitud articular empleando tcnicas de pasaje y de liberacin articular tipo Sohier. Ejercicios de estabilizacin rtmica tipo Caillet. Reeducacin propioceptiva y funcional.

Fase Subaguda

4.5.CAPSULITIS RETRACTIL 24

( Tomada de www.zonamdica.com.ar )

Es una lesin caracterizada por la retraccin fibrosa de la cpsula articular. Provoca una reduccin significativa de la amplitud de movimientos activos y pasivos, y un dolor referido en el hombro. Afecta del 2 a 5% de la poblacin y ms frecuentemente a mujeres (70%) que hombres (30%) de edades comprendidas entre los 40-50 aos.

ETIOLOGIA 1.Etiologia Primaria o idioptica. Cualquier condicin patolgica que cause dolor primario o referido en el hombro puede iniciar la cascada inflamatoria de la capsultis retrctil. 2.Etiologia Secundaria Causa sistemica

Trastorno metablico (Diabetes, hiper o hipotiroidismo). Componentes autoinmunes: Artritis reumatoide Esclerodermia. Altos niveles de hormonas premenopausicas.

Causa extrnseca

Rigidez postoperatoria en hombro, mama, corazn. Enfermedad crnica de pulmn: cncer, tbc. Infarto de miocardio: Acva. Disfuncin del Sistema Nervioso Vegetativo.

Causa intrnseca

Longitud ligamentosa glenohumeral insuficiente. 25

Postraumtica. Patologa del manguito rotador o tendn largo del bceps. Puntos gatillos en msculo Subescapular. Inmovilizacin prolongada. Bursitis

CLINICA FASE I INSTALACION DURACION DOLOR 0-3 MESES MOVIMIENTO

II.ENFRIAMIENTO

III.CONGELADO

Variable,en Flexin, abduccin y movimientos activos y rotaciones limitadas pasivos 3-9 MESES Crnico, adems de Flexin, aduccin y en movimientos rotaciones limitadas. activos y pasivos 9-15 MESES Mnimo excepto al final Muy limitado con rigidez del recorrido articular. elstica al final. Mnimo Recuperacin progresiva de la amovilidad rotacin externa es la ltima en recuperarse.

IV 15-24 DESCONGELACION MESES

( Fuente propia ) TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DE CAPSULITIS RETRACTIL 1.-Tratamiento preventivo Higiene postural adecuada. (abduccin y rotacin externa del brazo, flexin y pronacin del antebrazo. Reeducacin precoz y regular del miembro superior afecto (hemiplejicos,enfermos coronarios). 2.-Tratamiento conservador Estiramientos pasivos. Contracciones isomtricas indoloras(deltoides y pectoral mayor). Maniobras de liberacin de la cabeza humeral (decoaptacin). Tcnica de Sohier. Manipulacin de Mennel en busca de tensin selectiva del aparato 26

capsuloligamentoso. Crioterapia en fases I,II. Termoterapia en fase III. Tens en fase I. Magnetoterapia con cambio de polaridad. Ultrasonidos no parecen ser efectivos. Lser en fases I,II. Ejercicios con bandas de Theraband en fase IV. Tcnicas de F.N.P. en fase IV. Tonificacin de la musculatura escapulohumeral en fase IV. 3.-Tratamiento quirrgico Movilizacin bajo anestesia. Liberacin capsular artroscopica selectiva. Liberacin quirrgica abierta.

4.6.PATOLOGIA MIOFASCIAL DEL HOMBRO

El hallazgo de dolor y contractura muscular en el trapecio o en el deltoides es frecuentsimo en la poblacin. Generalmente en el hombro se localizan varios puntos gatillos dolorosos miofasciales, tanto en trastornos generalizados (fibromialgia) como en el denominado sndrome miofascial regional de hombro. Los Puntos Gatillos ( PG) son zonas muy delimitadas de los tejidos musculares o de sus inserciones tendinosas que se suelen palpar como ndulos duros y que producen dolor. Los PG activos ocasionan dolor localizado en el lugar de compresin (dolor primario) y a la vez puede ocasionar un dolor en una zona distante (dolor referido) , o modificar la intensidad si ya era presente. As, por citar algunos ejemplos, un PG a nivel del msculo trapecio de la parte posterior del hombro puede ocasionar dolor referido a nivel de la parte lateral del cuello, cabeza y ngulo de la mandbula. El Sndrome Miofascial puede presentarse peridicamente y constituir un trastorno doloroso agudo o bien perdurar y cronificarse.

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Puede afectar a personas de todas las edades. Tiende a aumentar en frecuencia con la edad y logra su mximo en las personas de mediana de edad( 30-50 aos) Se presenta con ms frecuencia en mujeres que en hombres. Puede coexistir con otros trastornos como el sndrome de fatiga crnica o la fibromialgia. Este ltimo caso se produce con elevada frecuencia. Es ms frecuente en pacientes que realizan tareas repetitivas.

CLINICA La manifestacin clnica ms relevante es el dolor referido, caracterizado por ser continuo y profundo, raramente ocasiona un dolor vivo y/o punzante.

Rigidez muscular (generalmente matutina). Disminucin de la amplitud del movimiento y debilidad muscular, que afectar a los msculos que contienen los puntos gatillo. Manifestaciones del sistema nervioso autnomo como: alteraciones vasculares (por ejemplo, palidez o enrojecimiento de la piel, y cambios trmicos -calor o enfriamiento-), actividad pilomotora, cambios en el patrn de sudoracin. La depresin y los trastornos de los patrones del sueo pueden ser reacciones secundarias al SM.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DEL SINDROME MIOFASCIAL DEL HOMBRO Los objetivos principales del tratamiento en esta patologa son fundamentalmente la eliminacin del dolor y la "Liberacin Miofascial". Tcnica del pulgar. Se inicia con presin de 10 sg con descanso de 6-8 sg, incrementndose la presin progresivamente ( 5 sg cada vez) hasta alcanzar los 3 minutos de presin. Friccin transversa profunda de Cyriax. Segn tolerancia del paciente durante 2-3 minutos. Criomasaje. Favorece la analgesia temporal. Tcnica de liberacin miofascial. El objetivo es la elongacin de los tejidos acortados(msculo y fascia), devolver al msculo su longitud normal y recuperar el rango de movimiento por medios mecnicos. Masaje de amasamiento. Ejercicios de contraccin y estiramiento muscular. Aplicacin de un aerosol enfriador mediante nebulizador sobre el msculo que contiene los PG, seguido de estiramiento muscular. El aerosol reduce momentneamente la percepcin de dolor, lo cual permite la distensin del msculo en toda su longitud. Ultrasonidos en modo continuo para la relajacin muscular local por efecto de calor producido. 28

Estimulacin electrogalvnica, se aprovecha la fatiga muscular para conseguir la relajacin del msculo afecto. Tcnica MOVHA. Es una tcnica mecnica de masaje inverso y movilizacin del tejido conectivo mediante la aplicacin de vaco. Con ello se logra la relajacin del msculo y un considerable incremento en su circulacin que incide en su revitalizacin y en rpido alivio del dolor.

5.BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Backup, Klaus. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular. Barcelona: Editorial Masson.1997. Cailliet, Rene. Sndromes Dolorosos de Hombro. Mjico. Editorial El manual moderno. 1983. Donatelli Robert .Fisioterapia del hombro. Editorial Jims s.a. Barcelona. 1989. Enciclopedia Mdico quirrgica. Rehabilitacin del hombro no operado (26-210B-10). Evaluacin clnica de los problemas de hombro.Editorial McGraw Hill Interamericana 1998, pag. 162-195. Graham Apley, A. , Solomon, Louis. Manual de ortopedia y fracturas. Barcelona. Editorial Masson. 1997. Hernandez Conesa J., El hombro en medicina ortopdica. Editorial CientficoMedica. 1993. Kapandji A.I. .Fisiologia Panamericana 6 edicin. articular. Tomo I. Miembro Superior. Ed

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