ISSSTE HOSPITAL REGIONAL DR.

MANUEL CARDENAS DE LA VEGA

COORDINACION DE ENSEANZA E INVESTIGACIN

PRIMER CURSO POSTECNICO DE ENFERMERIA QUIRURGICA

MANUAL DE GINECO-OBSTETRICIA

COORDINADORAS: E.E. MARTHA ELODIA MIZQUIZ REYES E.E. RAMONA VALENZUELA ARELLANO ALUMNAS: BUENO NEZ CANDELARIA CABANILLAS DURAN REFUGIO CAZARES ZAZUETA MIRIAM PARDO CONTRERAS GABRIELA PREZ GASTELUM FABIOLA ROJO MARTINEZ AURELIA

Febrero de 2004

INDICE
Introduccin Justificacin Objetivo general Objetivo especficos. Cesrea tipo kerr. Colpoperineoplastia anterior y posterior. Conizacin del cerviz Cerclaje. Ext. De quiste de glandula de bartholin. Histerectoma abdominal. Histerectoma vaginal. Laparotoma exploradora ginecolgica. Reparacin de fstula vesicovaginal. Reparacin de fstula recto vaginal. Salpingo ooforectoma. Salpingoclasia. Vulvectomia simple. Vulvectomia radical.

INTRODUCCIN

La ciruga ginecolgica ha experimentado una transformacin significativa en las ltimas dcadas a raz del surgimiento de los procedimientos endoscopios y tratamiento de infertilidad. Los principios bsicos de cirugas siguen y seguirn vigentes a fin de asegurar el bienestar de la paciente durante el procedimiento quirrgico. Este manual describe paso a paso los procedimientos quirrgicos ginecolgicos mas frecuentes en forma detallada, no solo la tcnica quirrgica, sino Tambien las pequeas maniobras que facilitan la realizacin de los procedimientos. Esto es a si debido a qu se incluyo la aportacin de lo observado y aprendido de nuestros asesores (informacin que casi nunca esta presente en los libros de tcnicas quirrgicas.)Por ello consideramos necesario contar con una gua prctica que sirva de apoyo y recordatorio, de manera sencilla y rpida de los pasos esenciales de la intervencin quirrgica.

JUSTIFICACIN:
Estudiantes de enfermera quirrgica que deseen conocer, ampliar o rectificar lo relacionado a tcnicas quirrgicas en gineco obstetricia. En el sistema de salud la enfermera ocupa un lugar definido e importante, es por eso que existen diversas especialidades, una de ellas es la enfermera quirrgica la cual acorde a los avances cientficos y tcnicos exige que la enfermera quirrgica se actualice para que colabore con eficiencia en el pre, trans y post- operatorio en base a las necesidades integrales del paciente. La ciruga obsttrica y ginecolgica comprende las estructuras del aparato reproductor femenino incluidos el tero, ovarios, trompas de falopio, vagina y vulva, utilizando procedimientos que se clasifican como abdominales y vaginales; empleando el mismo instrumental que se utiliza para la ciruga general, con el agregado de algunos instrumentos especficos. Por tanto en este manual hemos plasmado las mas frecuentes y utilizadas tcnicas de la especialidad de guineo obstetricia, en forma breve para que se una gua en nuestro desarrollo profesional y prximas generaciones de

OBJETIVO
Difundir las cirugas ginecolgicas mas frecuentes, tratando de unificar lineamientos que reflejen la calidad y profesionalizad con un fin comn de compartir las enseanzas adquiridas de enfermera quirrgica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Desarrollar un enfoque multidisciplinario en la formacin de especialistas en enfermera quirrgica como resultado final, personal teniendo con profesional

preparacin acadmica adecuada y prctica quirrgica de alto nivel que le permitan ser competente y brindar una atencin de calidad a la comunidad. lograr una preparacin quirrgica especializada en Ginecologa, sobre la base de un conocimiento integral de la materia.

ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Para su estudio, los rganos femeninos de la reproduccin se clasifican en externos e internos. Los externos desempean su funcin durante el acto sexual, coito o cpula, en cambio los rganos internos se alojan en la pelvis; entre ellos estn las gnadas donde se produce la gametogenesis, y otros rganos que ejercen sus funciones durante la fertilizacin, el desarrollo embrionario y la expulsin del feto. Los rganos sexuales femeninos primarios o gnadas son los ovarios; los secundarios se desarrollan en la etapa prenatal como resultado de la ausencia de testculos y andrgenos. Durante la pubertad, los rganos ovarios. GENITALES EXTERNOS Los rganos genitales externos incluyen las estructuras visibles desde el exterior, cuyo conjunto se puede denominar vulva. Se pueden diferenciar el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el cltoris y el vestbulo vaginal; adicionalmente estn presentes algunas estructuras glandulares propias del vestbulo. El monte de Venus, es la almohadilla grasa subcutnea que descansa sobre la cara anterior del pubis; se halla cubierto de velo distribuido en sexuales secundarios maduran y comienzan su funcionamiento bajo la influencia de estrgenos secretados por los

forma triangular. Desde esta prominencia parten los labios mayores, dos pliegues de tejido cutneo graso cubiertos de piel, que se extienden hacia abajo hasta el perineo; estos estn separados longitudinalmente por la hendidura pudenda y encierran y protegen oros rganos reproductores externos. Labios menores Son dos pliegues de tejido cutneo planos muy irrigados, que se juntan en el extremo superior de la vulva; estos son longitudinales y en posicin medial a los labios mayores, son visibles al separar los labios mayores y no presentan vello. Los labios menores limitan el vestbulo protegiendo las aberturas de la vagina y la uretra. Cada uno se divide en dos laminillas: las superiores se unen y forman el frenillo del cltoris y las inferiores se desvanecen en el prepucio femenino, un pliegue de tejido conectivo, que recubre el cltoris. El cltoris Es una estructura erctil, pequea y cilndrica, situada en el extremo superior de la vulva. Es homologa del pen, del que se diferencia por que carece de cuerpo esponjoso y uretra. El cuerpo del cltoris esta formando por dos columnas de tejido esponjoso (similares a los cuerpos cavernosos del pen) que se llena de sangre bajo condiciones de excitacin sexual y permite la ereccin. Su extremo libre o glande, tiene numerosas terminaciones nerviosas sensoriales, por lo que se considera una zona ergena de importancia para las mujeres que proporciona placer durante la estimulacin sexual. El vestbulo Es un rea con forma elongada, que limita externamente con los labios menores, y se extiende desde el cltoris hasta la orquilla o comisura

posterior de la vulva. Al vestbulo concurren cuatro orificios: la uretra, la vagina y dos conductos situados a ambos lados del orificio vaginal. Estos ltimos segregan las glndulas de Bartholin, glndulas exocrinas epiteliales que producen una secrecin mucosa lubricante durante la excitacin previa al coito. El orificio uretral externo o meato urinario, es el extremo terminal del sistema urinario; esta situado en la lnea media del vestbulo, por debajo del arco pbico y por encima del orificio vaginal. El orificio vaginal Ocupa la porcin inferior del vestbulo. Su tamao y formas son variables; en algunas mujeres vrgenes se encuentra rodeado por el himen, una membrana de tejido conjuntivo, rica en fibras elsticas y colgenas, que sierra casi por completo el orificio vaginal. El himen presenta una abertura cuyo dimetro puede ser tan pequeo como la punta de un alfiler como tan grande que permita el paso de dos dedos. El himen puede tener forma de media luna, ser circular o presentar algunos orificios. Cuando se rasga el himen, debido al coito o a un traumatismo, se presenta una leve hemorragia cuya manifestacin es variable.

A: Prepucio del Cltoris, B: Cltoris, C: Abertura de la uretra (donde sale la orina), D: Labio menor, E: Labio mayor, F: Abertura Vagnal (donde sale el beb), G: vestbulo, H: Tejido que ha quedado de Hymen, I: El Ano

GENITALES INTERNOS Los rganos genitales internos son: Los ovarios Las trompas uterinas El tero La vagina Con sus correspondientes estructuras de soporte o ligamentos que los suspenden en la pared abdominal, dentro de la cavidad plvica. VAGINA Vscera hueca maleable cuyas fijaciones estn en su pared lateral dndole forma de hendidura transversal estando en contacto entre si, las paredes anterior y posterior, la parte inferior sufre una constriccin al pasar por el hiato urogenital, la parte superior es mas espaciosa, la vagina esta inclinada a 120 grados por la traccin anterior de los elevadores a nivel de la unin del tercio inferior con los dos tercios superiores. El cuello uterino se encuentra en la pared vagina anterior por lo que es 3 cm. Mas corta que la posterior, la pared anterior mide de 7 a 9 cm. De longitud, siendo esta muy variable. Sus paredes en la lnea media tienen lo que se llama columnas anteriores y posteriores que corresponden a las impresiones que hacen la vejiga y uretra y recto sobre la luz vaginal. Los nichos situados delante y detrs del cuello se conocen como fornix anterior y posterior de la vagina y los pliegues a lo largo de los lados de la vagina, en donde se unen las paredes anterior y posterior, se denominan surcos vaginales laterales.

En su tercio inferior la vagina se fusiona la uretra, cuerpo perineal y a los lados con los msculos del elevador a travs de las fibras de Lushks.El tercio medio se relaciona con cuello y trgono vesical, el recto y a los lados los elevadores. En sus tercio superior se relaciona con la vejiga, urteres. LA PARED VAGINAL ESTA COMPUESTA POR: Mucosa Submucosa Muscular Adventicia Solo en el rea del fondo de saco tiene serosa, el resto no tiene. La capa muscular se adhiere a la submucosa y muestra una organizacin de doble helicoide, por fuera de esta se encuentra una adventicia, que representa una fracciones del tejido conectivo pelviano conocido como fascia endopelvica. UTERO rgano fibromuscular cuyo peso, configuracin, y dimensiones varia considerablemente segn la estimulacin estrognica y la cantidad de embarazos previos, posee un cuerpo y el cerviz, en el interior del cuerpo se encentra la cavidad endometrial de forma triangular, revestida por el endometrio, la porcin que se encuentra por arriba de la parte superior de la cavidad endometrial se llama fondo uterino. Las fibras musculares esta dispuestas en forma de tramado con entrecruces de unas con otras. La cavidad uterina esta revestida por

endometrio el cual es un epitelio cilndrico que forma glndulas y un estroma especializado. El cuello uterino Posee una porcin vaginal y otra supravaginal, la sustancia de la pared cervical esta compuesta por tejido conectivo denso y una pequea cantidad de msculo, las escasas fibras musculares lisas se encuentran en la parte perifrica del cuello uterino y conectan al miometrio con msculos de la pared vaginal, estas fibras musculares lisas y el tejido fibroso asociado pueden disecarse fcilmente del cuello fibroso y forma la capa que es rebatida durante la histerectoma intrafacial, se encuentra dispuesto en forma circular alrededor del cuello fibroso y all se insertan los ligamentos cardinales y terosacros y la fascia pubocervical. La porcin vaginal esta revestida por epitelio escamoso poliestratifica no queratinizado, el endocervix esta revestido por epitelio cilindrito secretor de moco que forma varios pliegues en forma de V con aspecto semejante a las hojas de una palmera, estos pliegues Determinan la formacin de hendiduras complejas en el canal endocervical y no de glndulas como se pensaba antes. En los extremos del canal cervical se encuentran los orificios cervicales interno y externo. La irrigacin esta dada por la arteria uterina, rama visceral de la arteria hipogstrica, tronco anterior.

El endometrio uterino sufre una seria de mitificaciones funcionales y morfolgicas muy radicales, que se agrupan en tres fases sucesivas: fase proliferativa, fase secretora y fase menstrual. Estos cambios sincronizados con los que le suceden al ovario y con los niveles fluctuantes de las hormonas regulan al ciclo menstrual. Las trompas de Falopio, oviductos o salpingues . Son conductos tubulares de doce centmetros de longitud, que comunican el tero con los ovarios y permiten al vulo alcanzar la cavidad uterina. Un extremo del oviducto esta junto al ovario, y se abre a la cavidad abdominal, y el otro hace contacto con el tero. Los oviductos estn recubiertos externamente por el peritoneo. Una capa mucosa con pliegues tapiza el interior. Posee clulas ciliadas, cuyo movimiento impulsa al huevo en direccin del tero, y clulas secretoras que liberan nutrientes para el huevo. Cada trompa uterina comprende intersticial, el istmo, la ampolla y el infundbulo. El borde libre del infundbulo sobre la cavidad abdominal presenta la fimbrias, prolongaciones a manera de escobilla, que alcanzan el ovario, que recuperan y dirigen el vulo al siguiente segmento tubarico donde ocurre la fertilizacin. Los ovarios Son dos rganos con forma de almendra, de 4 a 5 centmetros de dimetro, situados en la parte superior de la cavidad plvica, en una depresin de la pared lateral del abdomen, sostenidos por varios ligamentos. En la regin externa de cada ovario hay masas diminutas de clulas llamadas folculos primarios; cada uno de estos contiene un huevo inmaduro. No menos de 20 folculos comienzan a

desarrollarse al principio del ciclo ovrico de 28 Daz; sin embargo, por lo general solo un folculo alcanza su desarrollo completo y los de ms se degeneran. Alrededor de la mitad del ciclo (huevo) casi formado en su totalidad se alza de la superficie del ovario y libera el huevo, en el proceso conocido como ovulacin. Despus de esta, las cedulas foliculares se someten a un cambio estructural (luteinizacion) para formar el cuerpo luteo. La principal funcin de los ovarios es pues la ovognesis o desarrollo y desprendimiento de un vulo o gameto

LIGAMENTEOS DEL TERO: Son tres a cada lado: 1) LIGAMENTOS ANCHOS.Se encuentran formados por una doble hoja de peritoneo que se extiende de adentro hacia afuera desde la superficie lateral del tero hasta la pared pelviana. El borde superior del ligamento ancho envuelve la trompa de Falopio, y por fuera de ella se prolonga hasta la pared pelviana constituyendo el ligamento infundbulo plvico, por el cual pasan los vaso ovricos destinados a trompas y ovario. Desde el borde inferior de la trompa, el ligamento ancho se dirige hacia abajo para cubrir el ligamento redondo, de tal suerte que esta porcin constituye una especie de mesenterio tubrico, que no es otra cosa que el mesosalpinx. En esta porcin se encuentra el paraovario que representa las porciones laterales de los vestigios de los tubulos mesonfricos. Hacia su parte medio se encuentra el paroforo, consituido por vestigios de los tubulos mesonfricos que, al igual que los del epoforo, desembocan en el conducto mesonfrico principal o conducto de Wolf. Este ltimo es el que da origen en el hombre a los conductos diferentes, el ligamento ancho engruesa en el borde inferior, donde el tejido conectivo condensado y algunas fibras musculares forman una especie de banda, el ligamento cardinal o ligamento transverso de Mackenrodt. Esta estructura ha sido considerada siempre de importancia primaria para sostener el tero; y su agradecimiento constituye la causa principal del prolapso uterino.

2) LIGAMENTOS REDONDOS.Son dos bandas musculares redondeadas que nacen a cada lado de la pared lateral del fondo, un poco por debajo y por delante de la insercin de la trompa. Se dirigen hacia fuera, entre las dos hojas del ligamento ancho, describiendo una curva, y llegan al orifico inguinal interno, atravesando a continuacin el conducto inguinal para terminar fusionndose, despus de haberse expandido a manera de abanico, con el tejido conectivo de la ingle. El grosor de los ligamentos redondos es muy variable: mide 5 o 6 mm. Estn formados por fibras musculares lisas, que continan con las del tero; su funcin seria evitar el desplazamiento del tero hacia atrs, su importancia mayor es durante el embarazo, poca en la cual experimentan gran hipertrofia. 3) LIGAMENTOS TEROSACROS.Los ligamentos terosacros son pliegues peritoneales que contienen, adems de tejido conectivo, gran cantidad de fibras musculares lisas. Nacen a cada lado de la pared posterior del uterino a nivel del orificio interno, y dirigindose hacia atrs, llegan al recto al cual contornean, yendo a insertarse en la cara del sacro en la unin de la segunda con la tercera vrtebra. En su trayecto anteroposterior describen una curva de concavidad interna.

IRRIGACIN E INVERVACION El nervio pudendo es el nervio motor y sensitivo del perin, el curso y la divisin del mismo se describen pensando que siempre existen conductos vasculares paralelos, se origina en el plexo sacro (S2S4) y los vasos pudendos nacen de la divisin anterior, rama parietal de la anterior hipogstrica o iliaca interna. Esta estructuras salen de la pelvis a travs de la escotadura citica mayor formado un gancho alrededor de la espina iliaca y el ligamento sacroespinosos para ingresar en el canal pudendo o conducto de Alcock, a travs de la escotadura citica menor. El nervio y los vasos poseen tres ramas y son: a) Clitordea b) Perineal c) Hemorroidal inferior La cliloridea yace sobrekimembrana perineal a lo largo de todo su trayecto hasta el cltoris la rama perineal, la mayor de ellas, ingresa en los tejidos subcutneos de la vulva detrs de la membrana perineal, de ah se dirige a os msculos superficiales, piel de partes internas de labios mayores, labios menores, y el vestbulo. La rama hemorroidal inferior se dirige hacia el esfnter anal externo y la piel perianal.

PISO PELVICO Al estar de pie, la apertura del estrecho inferior de la pelvis sea, se sita en el fondo de la cavidad abdominopelvica, es fenmeno requiere de la presencia de un sistema de soporte que evite que los rganos plvicos desciendan a travs del estrecho inferior de la pelvis, y que permita el paso de un feto voluminoso, como es el caso de la mujer. Bsicamente el piso plvico esta conformado por dos estructuras, y una serie de elementos fibrosos auxiliares concentrado en las reas abiertas del piso muscular para sustentar a las reas ms dbiles. Membrana perineal (diafragma urogenital) Cuerpo perineal Diafragma plvico MEMBRANA PERINEAL Lamina triangular de tejido fibromuscular denso que abarca la mitad anterior del estrecho inferior de la pelvis. Su funcin principal esta relacionada con la fijacin de esta estructura a la vagina y al cuerpo perineal, sustentado el piso de la pelvis y lo protege contra los efectos del aumento de la presin intraabdominal y las fuerzas de la gravedad, fija la vagina y el cuerpo perine a las ramas isquiopbicas, esta capa del piso plvico se origina en la parte interna de las ramas isquiopbicas inferiores por arriba de los msculos isquiocavernosos y las races del cltoris, a unin mediales se fijan a la uretra. vsceras en estas

Las paredes de la vagina y el cuerpo msculo18 y esta constituida por: Msculo esfnter uretrovaginal Msculo compresor de uretra Msculo transverso de la vagina CUERPO PERINEAL (TENDN CENTRAL DEL PERINE).Se encuentra en el rea limitada por la vagina inferior, piel del perine y el ano. Se une a las tuberosidades isquiticas y ramas inferiores del pubis a travs de la membrana perineal y msculos transversos superficiales, en la parte antero lateral se insertan los bulbocavernosos, en sus bordes laterales y superiores se une con algunas libras al diafragma plvico, en la parte posterior se encuentra indirectamente lijado al cccix por el esfnter anal externo fusionado con el cuerpo perineal y en su otro extremo esta unido al cccix. DIAFRAGMA PLVICO.Formado por los siguientes msculos: Pubococcgeo Ileococcgeo Puborrectal Coccgeo El complejo puborrectal-pubococcgeo representan la parte mas medial e estos msculos, el primero se inserta por atrs y en el reto, las del segundo se insertan en rafe anococcgeo y la superficie

superior del cccix, ambas porciones se originan en cara interna del pubis. El msculo ileococcgeo se origina en un engrosamiento fibroso de la fascia que recubre al obturador interno llamado arco tendinoso del elevador del ano, sus fibras pasan por detrs del recto y se insertan en el rafe anococcgeo de la lnea media y el cccix. El msculo puborrectal-pubococcgeo representan la parte mas media de estos msculos, el primero se inserta por atrs y en el recto, las del segundo se insertan en rafe anococcgeo y la superficie del cccix, ambas porciones se originan en cara interna del pubis. El msculo ileococcgeo se origina en una engrosamiento fibroso de la fascia que recubre al obturador interno llamado arco tendinoso deleleyador del ano, sus fibras pasan por detrs del recto y se insertan en el rafe anococcgeo de la lnea media y el cccix. El msculo coccgeo nace en la espina isquitica y el ligamento sacroespinoso y se inserta en los bordes del cccix y el segmento inferior del sacro. Estos msculos estn recubiertos por fascias superior e inferior. El rea interna de la U que forman los msculos elevadores y por donde pasan las uretra, vagina y recto se llama hiato urogenital, a la regin de los msculos situada entre el ano y el cccix correspondiente al rafe anococcgeo se conoce clnicamente como la placa del elevador. Los msculos ileococcgeo y coccgeo son inervados por filete anterior de la rama ventral del 3 y 4 nervios sacros, las partes mediales de los puborrectales y pubococcgeos son inervados y probablemente por el pudendo.

La vagina recibe irrigacin de una extensin inferior de la arteria uterina a lo largo de los surcos laterales de la vagina y de una rama vaginal de la arteria iliaca interna, la vagina distal tambin recibe irrigacin de los vasos pudendos y la pared posterior de los vasos hemorroides medias e inferiores. HISTOLOGIA Y FISIOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO En la nia que mediante la pubertad y por el hecho ostensible de la menstruacin se hace mujer, no se alcanzo todava la madurez sexual, porque sta presupone el establecimiento de un ciclo ciclo biolgico, de carcter rtmico, cuyo eje es la ovulacin y su hecho mas evidente la menstruacin. Es interesante reflexionar en que la ovulacin de la mujer puede influirse por influjos csmicos y nerviosos por la va hipotlamohipofisaria pero que fundamentalmente se rige por un ritmo biolgico propio a cada mujer, en franco contraste con los animales inferiores, que responden a una influencia estacional con el celo o que ovulan slo en contacto con el macho.

CICLO GENITAL.Entendemos por ciclo genital,

el conjunto de modificaciones

anatomofuncuionales que acontecen peridicamente en el aparato genital de la mujer sexualmente te madura y que estn orientadas a la reproduccin. El resto del organismo hay tambin modificaciones cclica, por lo que en realidad hay un ciclo femenino.

El ciclo sexual empieza el primer da de una regla y termina el da que precede a la siguiente, en una mujer normal tiene cierta regularidad; la duracin ms frecuente es de 28 das, pero se admite como normal la oscilacin de 21 a 36 das. El pivote sobre el que gira el ritmo es la ovulacin, gobernada como sabemos por la hipfisis, aunque esta modifica los efectores genitales a travs d las hormonas ovricas, por lo que comentaremos la descripcin del ciclo por el ovario.

HISTOLOGIA Y CICLO OVARICO.El ovario en la mujer adulta tiene aproximadamente la forma de una almendra, mide 25 a 30 mm de la longitud, de 15 a 30 mm de anchura y de 5 a 15 mm de grosor. OVARIO.- Un reservorio de Folculos Los cortes del ovario nos permiten diferencia una regin medular formada por tejido conectivo laxo que incluye numerosos vasos sanguneo y linfticos, y la regin corical o corteza constituida por

clulas fusiformes de

naturaleza conjuntiva entre las que se

encuentran los foliuculos ovricos que contienen los ovocitos. No hay lmites precisos entre la medular y la cortical. La superficie del ovario esta revestida por epitelio simple cbico, el epitelio germinativo que descansa sobre una fina membrana basal, por debajo la estroma forma una capa mal definida de tejido conectibo denso que constituye la albugnea, que es la responsable del color blanquecino superficial del ovario. Se da el nombre de folculo a la unidad estructural formada por la clula germinal y el epitelio que la rodea. El nmero total de folculos en la nia recin nacida se calcula que es de unos 400.000 en cada ovario, pero la mayora sufren un proceso degenerativo y solo unos 450 llegan a madura. El folculo mas joven es el folculo primordial, constituido por un ovocito de primer orden rodeado por una capa clulas aplanadas, denominadas policulares y externamento de la membrana basal de Slavjansky, a cual separa el folculo del resto del estrea ovrico.

OVARIO RECEPTOR Y SECRETOR DE HORMONAS.El ovario tiene una funcin exorina, la ovulacin y una funcin endocrina, la produccin de estrgenos y de progesterona; en conjunto esta sometido a la regulacin de la hipfisis anterior y del hipotlamo. Siendo el ovario el rgano productor del vulo y secretor de las hormonas sexuales, es lgico que estudiemos en primer lugar el ciclo en el mismo.

El son

ciclo

sexual

depende por

completamente

de

las se

hormonas conservan

gonadotropicas secretadas por la adenohipsfisis. Los ovarios que no estimulados hormonas gonadotrpicas completamente inactivos, lo cual ocurre durante toda la infancia, cuando el lbulo anterior de la hipfisis casi no secreta hormonas. La adenohipfisis secreta tres hormonas diferentes, que se sabe son esenciales para la plena funcin de los ovarios: Hormona estimulante de los folculos (FSH) Hormona luteinizante (LH) Hormona luteotrpica (LTH), esta ultima adems ayuda a la secrecin de la leche por lo que frecuentemente recibe el nombre de lactgena o prolactina.

CRECIMIENTO FOLICULAR.Al llegar la pubertad, cuando empieza a secretarse en grandes cantidades (FSH) todo el ovario, y especialmente los folculos que contiene, empiezan a desarrollarse. La FSH predomina en la primera mitad del ciclo, sobre todo en la segunda semana, y bajo su estimulacin maduran algunos de los numerossimos folculos primordiales. En cada ciclo ovrico se inicia la maduracin de vario folculos primordiales de los que solo uno o dos alcanzan la fase final de dehiscencia u ovulacin, los otros se convierten en folculos atrsticos. OVULACION.La LH es necesaria para el crecimiento folicular final y la ovulacin, sin esta hormona; aunque existan grandes cantidades de FSH no hay ovulacin. La adenohipfisis el da antes de la ovulacin secreta cantidades elevadas de LH (picoovulatorio). Por un proceso complejo en el que interviene, entre otros factores, el aumento de la presin en el interior del folculo se produce la rotura de la pared folicular y ovrica, fenmeno conocido por ovulacin, dehiscencia folicular o rotura folicular. Se expulsan durante la dehiscencia el ovocito de segundo orden y el primer corpsculo polar los cuales estn rodeados por la zona pellcida y la corona radiada; estos elementos son captados por el pabelln tubrico.

CUERPO AMARILLO.Despus de la rotura, la pared del folculo se pliega sobre s misma y la cavidad folicular aparece ocupada por sangre, es el llamado folculo dehiscente, seguidamente las clulas foliculares granulosas y de la teca interna sufren una transformacin lutenica y dan origen a una glndula transitoria denominada cuerpo lteo o amarillo, que secreta principalmente progesterona, pero tambin grandes cantidades de estrgenos.

Esta transformacin esta bajo el estimulo de la LH que predomina en la segunda fase del ciclo y particularmente en la tercera semana. Un exudado sero-fibrino-hemorrgico llena la cavidad del folculo, este exudado es reabsorbido por tejido conetivo, el cual tapona as mismo la apertura externa folicular; las clulas foliculares se multiplican por mitosis durante 3-5 das, al mismo tiempo que aumentan de volumen; forman trabculas separadas unas de otras por vasos procedentes de la teca interna. Estas clulas se hipertrofian al acumular lipoides y se transforman en clulas lutenicas o granulosolutenicas. Se reconocen por se voluminosas, polidricas y poseen ncleo vesicular ocupadas por gotitas de lpidos y lipocromo amarillo de esta capa, las clulas lutenicas segregan la progesterona. La teca externa persiste sin grandes modificaciones; por el contrario las clulas de la teca interna se multiplican y dan lugar a

las clulas tecolutenicas o paralutenicas, que son semejantes a las de la grnulos aunque de menor tamao; responsables de la elaboracin de estrgenos y probablemente de progesterona. El tejido conectivo que reabsorbe el cogulo central procedente de la teca interna tiene fibroblastos que se disponen en la superficie de la capa granulosa formando una banda ms o menos gruesa en la que aparecen fibras colgenas hasta formar la membrana interna del cuerpo lateo. Si el ovocito no ha sido fecundado se produce la involucin del cuerpo lteo mediante transformacin fibrosa; las clulas lutenicas pierden sus luipoides, disminuyendo su volumen hasta lisarse siendo sus restos fagocitados por macrfagos. Se forma al final una masa predominantemente de fibras colgenas, que da lugar a una cicatriz fibrosa de contornos dentellados, el cuerpo albicans; las otras dos tecas vuelven a formar parte de la estrea ovrica. El cuerpo albicans persiste durante un tiempo variable, si bien poco a poco se retrae, quedando incorporado al estroma ovrico. A las dos semanas de la ovulacin del estimulo de la gondotropina desaparece, con lo cual las hormonas ovricas disminuyen considerablemente, y empieza la menstruacin. Hemos visto como las gonadotropinas regulaban estos fenmenos del ciclo y ahora hemos de considerar cuales son las hormonas que segrega el ovario y despus su efecto sobre el tracto genital en el ciclo.

HORMONAS SEXUALES FEMENINAS Los estrgenos Son fundamentalmente activadores de los cidos nucleicos y es a travs de este mecanismo como estimulan la sntesis de las protenas en sus efectores. Su accin sobre la DNA y el RNA es la clave de su mecanismo de accin. Provocan principalmente proliferacin de clulas especficas en el cuerpo, y son causa de crecimiento de los rganos sexuales y de la mayor parte de caracteres sexuales secundarios en la mujer. Despus de la pubertad los estrgenos aumentan mucho; es entonces cuando los rganos sexuales femeninos pasan de ser infantiles a presentar los caracteres de la vida adulta, las trompas de Falopio, el tero y la vagina aumentan de volumen tambin se

desarrollan los genitales externos; depositndose grasa en el monte de Venus y labios mayores, con agrandamiento considerable de los labios menores. Los estrgenos en sangre ofrecen una curva con una primera elevacin que culmina en la ovulacin y una segunda elevacin casi tan alta como sta en el momento de mxima actividad del cuerpo amarillo. Esto se explica porque los estrgenos se forman en las clulas de la granulosa y, sobre todo, de la teca interna, que tambin los regresa cuando se organiza el cuerpo amarillo. La progesterona La accin de los progestagenos puede describirse de una manera semejante a la accin de los estrgenos, y desde el punto de vista fisiolgico de su influencia en los procesos sexuales femeninos debe ser siempre hecho el estudio paralelo, de los estrgenos y de la progesterona. La progesterona se relaciona casi totalmente con la preparacin del tero para el embarazo, o de lactancia. La progesterona tiene un primer ascenso preovulatorio pequeo, porque as como el cuerpo amarillo segrega estrgenos y progesterona, tambin el folculo tiene esta doble secrecin. Hay un descenso hasta que se organiza el cuerpo amarillo, en cuyo momento tenemos un nuevo ascenso de la curva, en las cifras de pregnandiol, forma de eliminacin urinaria de la progesterona, se ven unas oscilaciones similares. las mamas para la

La progesteronema desencadena en la prehipfisis la secrecin de FSH, que hace entrar en maduracin otros folculos para repetir el ciclo. Con altas dosis de progesterona se inhibe la maduracin folicular ovrica. Los andrgenos La posible secrecin andrognica del ovario se piensa por algunos autores que pudiera tener tambin un ritmo cclico, referente a sus acciones en el organismo femenino pueden ser divididas en dos grupos: 1 acciones antifeminizantes, es decir, frenadoras de la accin de los estrgenos, y 2, acciones seudoprogestgenas, es decir, semejantes a las de la progesterona y su grupo. IMPORTANCIA DE REPRODUCTIVA LOS EFECTORES EN LA FISIOLOGA

Si pensamos un poco en cul es el significado verdadero del sexo, comprenderemos fcilmente que la sexualidad es un accidente bastante tardo en la escala biolgica. Si en lo anatmico un hombre y una mujer son entidades independientes y absolutas, en lo endocrino esta independencia es solo relativa. No debe extraarnos que si en especies inferiores el hermafroditismo o la indiferenciacion sexual es la regla, en los embriones exista tambin, aun en los de los mamferos, una etapa de indiferenciacion sexual. Este hermafroditismo embrionario desaparece muy pronto en lo anatmico, pero permanece en lo qumico durante toda la vida. Tanto en la hembra como en el varn es fisiolgica la formacin de andrgenos y estrgenos en sus gnadas.

Se deduce, pues, que en la diferenciacin sexual influye como mas el carcter del rgano receptor o diana, que el carcter y la concentracin de la hormona sexual que sobre l acta. Es lgico admitir que una clula marcada hembra reciba la accin de los estrgenos, y en cambio, sea mas refractoria a la accin andrognica que una clula marcada macho en la que debera ocurrir el fenmeno contrario.

HISTOLOGIA Y CICLO TUBARICO La trompa uterina, oviducto o trompa de Falopio es un rgano hueco con la longitud aproximadamente de 12 cms que presenta gran motilidad. Uno de sus extremos se abre directamente a la cavidad peritoneal junto al ovario y el otro se contina con la cavidad uterina. En la misma pueden distinguirse cuatro partes: la primera es, la intramural que se sita en el espesor de la pared uterina, la segunda o istmo esta formado por el tercio tubrico adyacente al tero, la tercera llamada ampolla que es la ms dilatada, y, por ltimo, el infundibido o pabelln con forma de embudo, donde se localizan las fimbrias que son las prolongaciones que se aplican sobre la superficie del ovario para captar el ovocito de segundo orden en el momento de la ovulacin. HISTOLOGIA La pared tubarica est formada por mucosa muscular y serosa peritoneal, la mucosa forma numerosos pliegues longitudinales altos muy ramificados que estrechan la luz. Tanto las franjas del

pabelln

como

estos

pliegues

estn

revestidos

por

epitelio

macroestratificado cilndrico ciliado, en el que hay intercalas algunas clulas glandulares mucosas. Los cilios crean una corriente hacia el tero para facilitar el transporte del huevo hacia el tero a la cavidad peritoneal. La lmina propia de la mucosa esta formada por tejido conectivo lexo. Como no hay muscularis mucosae este tejido se contina directamente con el tejido conjuntivo de la submucosa. La capa muscular esta constituida por haces de fibras musculares lisas separadas por tejido conectivo laxo; se distinguen tres capas, una interna longitudinal, la media o transversal y otra externa de nuevo longitudinal. En la serosa peritoneal se encuentra el epitelio plano monoestratificado mesotelial que a veces prolifera formando los quistes de Walthard. Descansa sobre una membrana basal muy fina que lo separa de un tejido conectivo laxo muy vascularizado; la subserosa, esta contacta con la cara externa de la capa muscular.

HISTOLOGIA Y CICLO UTERINO

CUELLO UTERINO El cuello uterino o cerviz difiere por su estructura histolgica del resto del tero, ya que presenta un mayor volumen de tejido conectivo, y en cambio, hay muchos haces de fibras musculares lisas.

MODIFICACIN DEL EPITELIO La mucosa del endocrvix esta revestida por epitelio cilindrico alto, en el que se hallan clulas mucosas y cicliadas; ests ultimas en mayor numero que en el endometrio, en el corin existen glndulas mucosas muy ramificadas, algo dilatadas y repletas de secrecin mucosa. La porcin citoplasmtica apical de sus clulas tienen una vacuola de contenido mucoso; los ncleos son vesiculares y bsales. Al final de la menstruacin el endocrvix presenta epitelio cilndrico de escasa altura; durante el periodo folicular las clulas ciliadas no sufren variaciones, mientras las secretoras presentan una serie de cambios por efecto de los estrgenos ovlicos. As, hasta el da dcimo del ciclo estas clulas van elaborando moco que a partir del da duodcimo empieza a excretarse hasta que en el decimocuarto se encuentra en gran cantidad en el canal endocervical taponando el orificio cervical externo. Despus de la ovulacin se producen pocos cambios en el endocrvix; sus clulas entran en una fase menor actividad y disminuye la cantidad de moco. MOCO CERVICAL Al final de la fase menstrual el moco en el interior del canal es escaso y claro. Del sexto al dcimo da se vuelve turbio espeso y contiene algunos polimorfonucleares y clulas endocervicales, su PH es neutro o ligeramente cido. el da decimocuarto la cantidad de moco llega al mximo; es muy fluido, claro y no contiene elementos formes; su PH es alcalino.

Los gestgenos inhiben fuertemente la secrecin cervical de moco, este es uno de los mecanismos ms importantes de su accin anticonceptiva. CUERPO UTERINO El tero de la mujer adulta es piriforme; en l se distingue un cuerpo y el cuello o cerviz; entre ambos se halla el istmo que por su estructura corresponde a una porcin del cuerpo. Una parte del cerviz hace prominencia hacia la vagina constituyendo la porcin vaginal del cuello o exocrvix.

ACCION, HORMONAL Y SU FINALIDAD Siendo el endometrio la zona del aparato genital donde debe anidar el huevo, se comprende que sea en l donde acaezcan los cambios fundamentales. Bajo la accin de las hormonas ovricas el endometrio experimenta modificaciones estructurales cclicas, que constituyen el ciclo menstrual; cada ciclo se completa en 28 das. Por razones prcticas se ha dividido en tres fases:

Menstrual.- va del primero al cuarto da del ciclo, considerando que se inicia en el momento en que aparece el flujo sanguneo Proliferativa.- quinto al decimocuarto da, o sea hasta que ocurre la ovulacin Secretora.- del decimoquinto al vigsimo-octavo dia

Para seguir mejor la secuencia funcional de las modificaciones del endometrio, describiremos el ciclo menstrual empezando por la fase proliferativa.

FASE PROLIFERATIVA Terminada la menstruacin el endometrio queda reducido a una quinta parte de su grosor, llamada zona residual o basal, en la que se encuentran los fondos de saco glandulares abiertos a la superficie e incluidos en un estroma muy celular y rico en fibras colgenas. Primero tiene lugar la regeneracin de la zona funcional, que es la que se renueva en cada ciclo, gracias a un proceso de proliferacin celular de las clulas epiteliales de los fondos de saco glandulares se va recubriendo progresivamente toda la estroma y se alargan las glndulas; al mismo tiempo la estroma aumenta de grosor mediante divisin mittica de sus clulas. Todo ello por influencia de los estrgenos que son secretados en cantidades crecientes por el ovario durante la primera parte del ciclo, producen tambin un aumento de la inhibicin acuosa del tejido endometrial, y as mismo un aumento de su consumo de oxigeno. Al final de la fase proliferitativa en un estroma celular denso se encuentra bastantes glndulas tubulosas, verticales o discretamente tortuosas, de pequeo dimetro y sin productos de secrecin en su luz; el epiletio que las reviste estratificado cilindrico alto con ncleos multiseriados, lo que da una imagen de epitelio pseudo estratificado y hay abundantes figuras de mitosis. FASE SECRETORIA Inmediatamente despus de la ovulacin se inicia en el endometrio la fase de secrecin; pero el paso de una fase a otra no es brusco, sino que mientras aun persisten las figuras de mitosis aparecen pequeas vacuolas en la parte basal de citoplasma, estos tres o cuatro das en que coexisten ambos fenmenos recibe el nombre de fase intervalar.

La ms importante de las acciones de los progestgenos es la accin sobre el endometrio. Esta es la llamada reaccin progestacional. As, mientras los estrgenos deje sentir con plenitud sus efectos, es necesario una preparacin estrognica en forma de proliferacin endometrial. Durante la segunda mitad del ciclo sexual, estrgenos y progesterona son secretados en grandes cantidades por el cuerpo amarillo. Los estrgenos solo producen una ligera proliferacin celular adicional del endometrio, durante esta fase del ciclo, pero la progesterona probablemente actuando sinrgicamente con los estrgenos, causa hinchazn considerable del mismo. Desde el da 17 al 21 del ciclo los cambios ms evidentes se observan en el epitelio glandular, desaparecen por completo las figuras de mitosis; los ncleo se sitan en el tercio medio celular debido a la aparicin del material de secrecin en la base de las clulas en forma de pequeas vacuolas que van confluyendo hasta formar una grande que ocupa toda la regin basal.

A partir del da 21 el estroma sufre notables cambios, que se inician con un brusco edema que dura unas horas. Las arteriolas aumentan de longitud mucho ms que lo que aumenta el grosor el endometrio, lo que hace que estn muy retorcidas y por ello se llama arteriolas espiroideas. Sobre el da 24 del ciclo las clulas estromales se hipertrofian y redondean, pues se cargan de glucgeno; es la llamada transformacin predecidual de la estroma, que se inicia alrededor de las arteriolas espiroideas para despus extenderse a toda la lamina propia endometrial.

MENSTRUACIN Unos dos das antes de terminar el ciclo sexual las hormonas gonadotropicas y las hormonas ovricas disminuyen bruscamente hasta valores muy bajos de secrecin, y todo ello va seguido de la menstruacin. La menstruacin es producida por la brusca reduccin de las cantidades de estrgeno y progesterona al trmino del ciclo ovrico mensual. El primer efecto es disminuir la estimulacin de las clulas de endometrio por estas dos hormonas, lo cual va rpidamente seguido de involucin del endometrio. Coincidiendo con la degeneracin del cuerpo lteo, el edema de la estroma endometrial se absorbe, lo que conlleva un adelgazamiento de la mucosa y como consecuencia un xtasis circulatorio en los vasos. Esta estasis provoca una necrosis parcial de endometrio, liberndose sustancias vasoconstrictoras, las cuales actan sobre los vasos, cesando la circulacin sangunea, en el momento en que se alteran los vasos debido ala isquemia aparece una vaso dilatacin que pone en marcha el flujo menstrual y la descamacin de la zona funcional del endometrio. Gradualmente, las capas necrticas ms externas del endometrio se separa del tero a nivel de las hemorragias, hasta que en plazo de aproximadamente 48 horas, despus de comenzada la menstruacin, todas las capas superficiales del endometrio se han descamado. El tejido descamado y la sangre contenido en el tero inician contracciones que vacan su contenido.

FUNCION OBSTRETICA FUNDAMENTAL DEL UTERO En el parto, ocurren una serie de fenmenos fisiolgicos y mecnicos que conducen a hacer salir al exterior a un feto, para lo cual se ponen en marcha dos tipos de factores: A. FACTORES ACTIVOS.- Que incluyen las contracciones uterinas fundamentalmente. B. FACTORES PASIVOS (dependen de los activos) que engloban entre otros, la formacin del segmento inferior, el movimiento y la dilatacin vaginales El segmento uterino es propio del embarazo y mide unos 2 cms al final del mismo. Fase de excitacin sexual Aparicin de lubricacin vaginal, producida por vaso congestin en las paredes de la vagina, trasudndose fluido. La lubricacin s necesario para que el coito sea normal y brinde una sensacin satisfactoria en lugar de ser irritante, cosa que ocurre con una vagina seca. Expansin del canal vaginal en los dos tercios internos, elevacin del cerviz y del cuerpo del tero. Fase de <<plateau>> del cuello uterino y los cambios vaginales, desaparicin de cpulas vaginales y expansin de las paredes

Vaso congestin del otro tercio de vagina. Esta reaccin se denomina la plataforma orgnica. A consecuencia de ello la entrada de la vagina se estrecha y es zona que contiene la concentracin mas rica de terminales nerviosas en la vagina. Esta fase se corresponde con una acrecentada elevacin del tero. Orgasmo Contracciones rtmicas del tero, tercio externo de la vagina y esfnter rectal. Durante el orgasmo la musculatura perineal de la hembra sufre contraccin rtmica, lo cual probablemente depende de reflejos espinales similares a los que provocan la eyaculacin en el varn. Tambin es posible que los mismos reflejos aumenten la motilidad del tero, y de las trompas de Falopio durante el orgasmo ayudando a trasportar el esperma hacia el huevo Durante el parto se alarga y adelgaza mucho el cuello uterino se acorta mucho y se dilata gracias a las contracciones uterinas, en forma circular o elptica hasta llegar a la misma anchura que la cabeza fetal ms o menos, al mismo tiempo va cambiando de posicin. El tero se prolapso por fallo de los medio de sustentacin que son los elementos del suelo pelviano, y de los de suspensin, que son las facias, concretadas en los ligamentos del tejido celular pelviano. Los factores etiolgicos mas importantes son los traumas obstrticos que afectan al suelo de la pelvis y sobre todo al ncleo

tendinoso del perineo, raramente el prolapso en inmediato, sino que, fraguado en este momento, hace su reaparicin aos mas tarde. CICLO VAGINAL El epitelio vaginal sufre unas trasformaciones cclicas reguladas por la actividad del ovario. Al final de la fase folicular por accin de los estrgenos el grosor del epitelio llega al mximo y cuando sus clulas se cargan de glucgeno, el cual, por la descamacin celular, es expulsado a la luz vaginal. Las bacterias que normalmente estn en la vagina (bacilos de Doderlein) metabolizan este glucgeno formando cido lctico, que es el responsable del pH cido observado en la vagina normal. PRIMERA PARTE DEL CICLO Inmediatamente despus de la menstruacin la extensin citolgica vaginal muestra una moderada cantidad de moco incluye leucocitos e histicitos; las clulas que predominan son de tipo intermedio cianfilas, grandes y pequeas, con ncleos vesiculares; si el nivel de estrgenos es muy bajo puede haber bacilos de Dogerlein y ncleos desnudos o histolisis. Poco a poco aumenta el tamao de las clulas escamosas, los ncleos son cada vez mas pequeos y picnticos; desaparecen el moco y los leucocitos. Los ndices de eosinofilia (porcentaje de celulas superficiales) y picnosis (de ncleos pequeos e hipercromticos) van aumentando

progresivamente, hasta que entre el da 11 y 14 alcanzan valores de 70 y 80 por 100 respectivamente. SEGUNDA PARTE DEL CICLO Despus de la dehiscencia del folculo el histograma vaginal refleja el ese del efecto estrognico y el inicio de la accin progesternica, lo cual se traduce por una disminucin del nmero de clulas superficiales y un aumento de las intermedias; tanto unas como otras muestran cada vez ms pliegues y enrollamientos de los bordes citoplasmticos, disminuyendo el nmero de eosinfilas; estas clulas tienen tendencia a formar acmulos; los ncleos que al principio son pequeos y picnticos se hacen grandes y vesiculosos; vuelve a aparecer moco en cantidad discreta y leucocitos neutrfilos . Funcin copulativa El aparato genital orienta su fisiologismo al cumplimiento de dos grandes funciones: la copulativa y la generativa. La posibilidad de una cpula fecundante y de la expulsin del fruto exige a la anatoma femenina la existencia de un orificio que comunique los ovarios con el exterior. Esta comunicacin ser filiforme en sus zonas profundas ya que slo ha de permitir el paso de los gametos y del huevo en sus primeras etapas. A partir del mismo tero tendremos una cavidad virtual mucho mas ancha y con potentes paredes que posibilitan en su da la expulsin del feto a travs de la vagina y vulva. La vagina tiene una funcin paridora como hemos mencionado anteriormente al hablar del parto y una funcin

copuladora; con los aos puede aparecer la procedencia vaginal o colpocele que suele ser la primera fase del prolapso. El colpocele anterior se acompaa casi siempre del descenso vesical o cistocele. El colpocele posterior es generalmente menos acusado; es raro que adems haya un rectocele, cuando existe en por fallos de la fascia perrirrectal. En algn caso puede haber un verdadero enterocele. El estimulo de las terminaciones sensoriales de los genitales externos, primordialmente del cltoris, provoca una respuesta refleja de los centros medulares, a los cuales llegan tambin los estmulos cerebrales. Los impulsos erectores parten por los nervios pudendos y erectores, y estos llevan fibras parasimpticas procedentes del cuarto nervio sacro a travs del plexo plvico, las cuales provocan una vaso dilatacin de los rganos erctiles y a la vez la expulsin del contenido de la glndula de bartholin. Cuando hay excitacin sin orgasmo se congestiona el territorio genital y a ello cabe invocar para explicar las consecuencias de los actos sexuales frustrados, aunque tambin debemos tener en consideracin los efectos psicolgicos por sensacin de culpabilidad. Distinguiremos en la respuesta sexual femenina las siguientes fases: FASE DE RESOLUCIN Las mujeres tienen capacidad multiorgsmica esto es, pueden presentar una serie de respuestas orgsmicas sin caer por debajo de la fase de cplateau. En la fase de resolucin la plataforma orgsmica desaparece, el tero vuelve a su posicin inicial, y la vagina se torna mas corta tanto en longitud como en anchura.

CESREA
CONCEPTO: Es la extraccin del feto vivo o muerto a travs de una incisin abdominal, seguida de otra en la pared del uterina. OBJETIVO: Proporcionar atencin profesional a la paciente que requiere de la interrupcin del embarazo con un mnimo de riesgo y evitar complicaciones a la madre y al producto. INDICACIONES: Cesreas previas o cicatrices uterinas. Desproporcin fetopelvica evidente Sufrimiento fetal Presentacin plvica Infecciones virales del canal del parto. Toxemia severa Diabetes mellitas. DURANTE EMBARAZO Y PARTO Prolapso de cordn umbilical. Desprendimiento prematuro de placenta Sufrimiento fetal agudo, no recuperado. Placenta previa Preclamsia y eclamsia. EN TRABAJO DE PARTO Presentacin plvica Inducto-conduccin fallido. Fiebre materna Situaciones de riesgo elevado. Primigesta aosa Antecedentes de esterilidad tratada. Antecedentes de bitos Periodo intergenesico corto

INSTRUMENTAL Equipo de cesrea Equipo de bloqueo epidural Caja de corte MATERIAL Gasas c/r Compresas Tubo de caucho Perillas Jeringas Sonda foley Cistoflo Hoja de bistur 20 (2) SUTURA Nylon 2/0 o 3/0 Vicryl 1 Crmico 0, 1 Catgut simple 2/0 PASOS PRINCIPALES Incisin en abdomen Colocacin de separador gosset con valva Incisin transversal en msculo uterosegmentario Extraccin del producto Cierre por planos DESCRIPCIN DE LA TCNICA DE CESREA TIPO KERR Se coloca al paciente en posicin decbito dorsal y se realiza antisepsia y asepsia de la regin y colocacin de sonda foley para drenaje continuo de vejiga.

Previo lavado mecnico y quirrgico de manos, arreglo de las mesas de rin y mayo de acuerdo al orden de los tiempos quirrgicos. Se lleva a cabo la cuenta de material de esponjear en coordinacin con la enfermera circulante. Se procede a vestir al cirujano y ayudante con tcnica abierta. Se coloca sabana de pies, 4 campos sencillos con pinzas erinas y la sabana hendida para delimitar el rea quirrgica. Se fijan accesorios como electrocauterio, cnula de yankawer conectada a tubo de caucho. Se cierra el circuito estril. Incisin abdominal infraumbilical media con el primer bistur. Profundizando incisin con segundo bistur en tejido celular subcutneo. El ayudante separa bordes con separadores farabeuth. Se realiza hemostasia de vasos sangrantes. Se refiere aponeurosis con pinzas de kelly y se incide con tijera de metzembaun. Diseccin roma de msculos rectos abdominales. Se refiere peritoneo parietal y se incide, llegando a cavidad. El cirujano explora cavidad con gasa montada en pinza forester. Se introduce compresa hmeda en cavidad para rechazar asas intestinales. Se coloca separador de gosset con valva para separar bordes quirrgicos. Se realiza colgajo inferior del peritoneo y la vejiga se separa suavemente. Mediante una incisin transversal en el msculo uterosegmentario, mientras que el ayudante aspira sangrado y liquido amnitico, se realiza amnitomia. Se retira separador. El cirujano desliza una mano al interior localizando as la cabecita del producto, la cual eleva y exterioriza un poco dejando tronco y extremidades en el interior. Se le aspiran cavidades nasal y oral con

perilla. Posterior a esto, se extraen el tronco y extremidades realizando traccin suave de los hombros. Se pinza cordn umbilical con pinzas rochester de las cuales se le colocan tres, se corta en medio de estas y se entrega producto con dos en el cordn umbilical. Se extrae placenta con tirones suaves, una vez extrada se verifica su integridad. Con gasa montada se realiza limpieza de cavidad uterina y se permeabiliza crvix. Se procede al cierre de tero. Se refieren ngulos de la herida quirrgica y se procede a suturar con crmico 1 T-10, en dos planos, el primero en srgete continuo y el segundo con srgete invaginado. Con crmico 0 se sutura peritoneo visceral con srgete continuo Se revisa cavidad y extrae compresa hmeda, se verifica hemostasia de vasos sangrantes. Y se procede a afrontar msculos rectos abdominales con vicryl 1 con puntos separados. Aponeurosis y tejido celular subcutneo se suturan con crmico 2/0 con puntos separados. Piel se sutura con nylon 2/0 o 3/0 dependiendo de la preferencia del cirujano con puntos sarnoff. Se realiza limpieza de herida quirrgica y secado de la misma. Se le coloca aposito el cual se fija con micropore. Se rompe circuito estril

COLPOPERINOPLASTIA ANTERIOR Y POSTERIOR

CONCEPTO: Intervencin quirrgica que consiste en la reparacin quirrgica de un cistocele y rectocele del debilidad de la mucosa vaginal. OBJETIVO: Corregir la posicin anormal de vejiga para mejorar su calidad de vida social. POSICIN: Litotoma TIPO DE ANESTESIA: Bloqueo Peridural INSTRUMENTAL: Equipo colpoperinoplastia Equipo bloqueo Caja de corte SUTURA: Crmico 1 Seda 2-0 c/a Crmico 0 sitio en que existe una

MATERIAL ESPECIFICO: Sonda Foley No. 16 Cistoflo DESCRIPCIN DE LA TCNICA Lavado mecnico y quirrgico de manos y secado de las mismas; me visto con bata y guantes con tcnica cerrada, procedo al acomodo de material ropa e instrumental sobre mesas rin y mayo de acuerdo a tiempos quirrgicos, en coordinacin con la enfermera circulante realizamos cuenta de material de esponjear. Visto al cirujano y ayudante con bata y guantes con tcnica abierta. Asepsia y antisepsia de la regin operatoria procedemos a vestir al paciente.

COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR En posicin de Litotomia, se fijan labios mayores y se colocan valva de sims superior e inferior. Se retira valva superior para colocar sonda foley para drenar orina y se pinza hacia un lado. Con pinza possy se tracciona el crvix para valorar grado del cistocele. Con hoja 20 se realiza incisin en forma de T invertida en pared vaginal anterior, hasta un centmetro abajo del meato urinario se colocan allis en bordes de la incisin, con gasa se realiza hemostasia y se profundiza la incisin con tijera de metzenbaun, disecando hasta fascia de halvan, con gasa se liberan los pilares de ligamentos pubovesicales los cuales se ligan y se realiza hemostasia. Se realiza plicatura de fascia de halvan con crmico 0 T-10 con punto de Kelly.

Se procede a cerrar aponeurosis con crmico 0 T-10. se realiza corte de la mucosa vaginal redundante, se afronta con crmico 0, con puntos separados. Se corrobora hemostasia. Se rompe circuito estril, se le retira ropa hmeda al paciente se cubre con ropa seca se procede a darle masajes a la paciente para el retorno venoso y se coloca en decbito dorsal y se le dan previo aseo de la misma. los cuidados al instrumental se prepara la sala para la siguiente ciruga

COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR Se colocan pinzas allis a cada lado de la pared del orificio vaginal, se incide en piel a nivel perianal en forma de V la cual se profundiza hasta abarcar rectocele. Profundizando con metzembaun hasta nivel del recto se identifican msculos elevadores del ano. Se inicia miorrafia con puntos separados con crmico 1 T-10. Se corta la mucosa posterior redundante, se afronta mucosa vaginal posterior incluida la fascia de doniellvil con crmico 0 T-10 con puntos de srgete anclado hasta la unin mucocutnea. Cierre de la piel del perine con puntos separados. Se verifica hemostasia. Se coloca tapn vaginal con gasas vaselinazas amarradas de los extremos. Se conecta sonda foley a cistoflo.

CONIZACION DEL CERVIX

CONCEPTO: Consiste en la escisin de un cono de tejido del cuello uterino para muestra de tejido anormal, para su examen posterior. OBJETIVO: Extraer una muestra de tejido sospechoso con el fin de encontrar un diagnostico precoz o confirmar un diagnostico. EQUIPO: 1. equipo de histerectomia vaginal 2. Equipo de bloqueo 3. caja de corte SUTURA: 1. crmico 0

PASOS PRINCIPALES: 1. aplicacin de dos transfixiones en el crvix. 2. extirpacin de un cono de tejido. DESCRIPCION Durante la preparacin de la Conizacin del crvix se puede omitir la preparacin vaginal de rutina o esta puede estar limitada a la aplicacin de una solucin antisptica para el pintado en el cuello uterino y en la cpula vaginal. Esto se hace para evitar el desprendimiento de clulas cancerosas y la diseminacin de la enfermedad. Con la paciente ubicada en la posicin de Litotomia, el cirujano introduce un especulo con contrapeso en el orificio vaginal. Antes de

comenzar el procedimiento, algunos cirujanos aplican sobre el cuello uterino una solucin de yodo (solucin de lugol). Esta teir el tejido sano pero no el tejido canceroso. El cirujano toma el crvix con un tenculo. Luego se colocan 2 trasfixiones a travs del crvix utilizando crmico del 0. Se coloca la sutura a cada lado del orificio cervical. Se dejan largos y se reparan sus extremos. Incisin en crvix en forma cnica, con hoja de bistur 11 en mango de bistur #7. Luego se reseca el cono y se lo entrega a la instrumentadota. Se cortan los extremos largos de sutura para hacer hemostasia. Si a pesar de las ligaduras del cuello uterino continua sangrando, el cirujano puede tener que agregar ligaduras o colocar un agente hemosttico encima del tejido sangrante.

TCNICA QUIRRGICA DE CONIZACIN CERVICAL CON ASA DE DIATERMIA.

Se coloca paciente en posicin de litotoma, previa explicacin del procedimiento a realizar. Se coloca espejo se identifica el cerviz , se aplica cido acetilo para identificar la lesin, se infiltra con lidocana al 2% , con 1ml. Periorificial en el radio de las 3-6-9-12 : se realiza Conizacin cervical con asa de diatermia de la medida del asa 2x1, se incide de abajo hacia arriba, se procede a cambiar el asa por una 1x1 y se definen bordes en forma redonda para poder redondearla , posteriormente se realiza hemostasia con electrodo de esfera hasta que ningn vaso quede

sangrante. Se corrobora hemostasia y se aplica tapn vaginal con silvadene, se retira espejo vaginal. Termina procedimiento. Se realiza ala paciente aseo en regin vaginal.

CERCLAJE CERVICAL
CONCEPTO: Se define como la ciruga que se realiza al cerviz uterino cuando este cursa una incompetencia itmico cervical para prevenir abortos tardos. OBJETIVO: Corregir la incompetencia itmico cervical para prevenir los abortos tardos. ETIOLOGA: legrados previos. cirugas como: Conizacin del cerviz. genticos. SNTOMAS : prdidas de aborto repentinas. presentan abortos en el segundo trimestre. INSTRUMENTAL: equipo de ciruga menor. equipo de bloqueo.

SUTURA:

 mercilene cinta umbilical.

DESCRIPCION DE LA TECNICA
Se le proporciona anestesia por bloqueo peridural. Colocacin de paciente en posicin ginecolgica o litotoma. Se realiza asepsia y antisepsia, se procede a colocar campos estriles y se inicia procedimiento quirrgico. Colocacin de valvas de sims para mayor visibilidad del canal cervical. Se pinzan cerviz en sus labios anteriores y posteriores con pinzas de anillos para traccionarlo. Se le proporciona porta agujas, donde se da 4 puntos con cinta merciline o cinta umbilical con aguja grande iniciando a nivel de las 12, a las 9, a las 6, a las 15 y se anuda sobre las 12, sea hacia arriba. Se da por terminado procedimiento retirndose valvas de sims, y se procede hacer aseo, retirando campos estriles. Pasa paciente. a sala de recuperacin para sus cuidados posteriores.

QUISTES DEL CONDUCTO DE BARTHOLINI

CONCEPTO: Obstruccin de una glndula del conducto de bartholini. Habitualmente cerca del orificio vaginal. La secrecin del quiste puede ser mucoide o turbia. El revestimiento del quiste principal del epitelio o transicin. Con frecuencia se desarrolla un exceso con sntomas de hipersensibilidad a la palpacin, o tumefaccin y eritema. La mayora de los quistes de bartholini son asintomtico, por lo general se descubren con los exmenes pelvianos de rutina. OBJETIVO: Crear una ventana en el quiste con el fin de drenar su contenido para mejorar las molestias. Etiologa: es producida por gonococos. por bacterias gram negativos. puede ser por otras infecciones Sntomas sensibilidad a la palpacin tumefaccin y eritema malestar durante el coito dolor cuando se sientan o al caminar Instrumental equipo de ciruga menor equipo de bloqueo Sutura catgut crmico 2/0 t/5

Anestesia bloqueo sedacin local DESCRIPCION Se le proporciona anestesia, puede ser local, sedacin o bloqueo peridural. Se coloca la paciente en posicin ginecolgica, se realiza asepsia en genitales, se procede a colocar campos estriles y se inicia el procedimiento quirrgico, con hoja de bistur nmero 10, apoyndose con pinza de diseccin sin dientes realizando una pequea incisin en forma de elipse en la mucosa, permite al cirujano contar con un sitio para la extraccin del quiste y reduce el riesgo a romperlo. Como su formacin suele ser precedida por inflamacin, la pared es adherente y no se puede enuclear con facilidad solo mediante diseccin roma. Para ello es muy til la tijera de mayo. Es esencial una exresis completa del tejido adherido a la pared del quiste por que el tejido glandular residual puede producir la formacin de un ndulo doloroso, o un quiste recidivante. Se realiza lavado de la herida, con abundante agua isodnada utilizando jeringa de acepto, la aproximacin de la mucosa se realiza con sutura continua de reabsorcin como es el crmico 2/0, utilizando

un porta agujas de hegar y pinza de diseccin con dientes, en ocasiones se requiere de colocar drenajes con pen-rose de pequeo calibre.

HISTERECTOMA ABDOMINAL
CONCEPTO: La histerectoma es la extirpacin quirrgica del tero por via abdominal. OBJETIVO: Extirpar el utero debido a un padecimiento cronico degenerativo para evitar complicaciones. PROCEDIMIENTOS PARA HISTERECTOMA Histerectoma abdominal.

Histerectoma vaginal. Histerectomia por laparoscopa.

TIPOS DE HISTERECTOMIA Histerectoma total.

Histerctoma con ooforectoma bilateral. Histerectoma radical. Histerectoma supracervical. DESCRIPCIN DE LA TCNICA

La enfermera instrumentista se realiza lavado mecnico de manos y quirrgico, secado de las mismas; calce de bata y guantes con tcnica cerrada, acomodo de material, ropa e instrumental sobre mesas rin y mayo de acuerdo a tiempos quirrgicos. En coordinacin con la enfermera circulante se realiza cuenta de material de esponjear.

El medico realiza antisepsia y asepsia de la regin operatoria y vulvar (para colocar sonda foley) con soluciones antispticas (isodine espuma y solucin, jabn liquido). Se introduce sonda foley para obtener y vigilar un drenaje urinario continuo. Se viste con bata y guantes con tcnica abierta al cirujano y ayudante, la enfermera instrumentista les proporciona gasa hmeda para retirar el exceso de talco en los guantes para prevenir una reaccin tisular en la herida. Se procede a vestir al paciente. La instrumentista le proporciona al cirujano, sabana de pie, 4 campos simples, 4 pinzas erinas y sabana hendida, para delimitar el rea quirrgica. Se colocan sobre la mesa, ya vestida, aditamentos como: tubo de aspirador cnula yankawer cauterio monopolar manerales (para lmparas de techo) las cuales se fijan con pinza erina para prevenir que se caigan. Se colocan en campo quirrgico 2 compresas, para que el cirujano pueda secar el sangrado o lquidos que no le permitan la visibilidad de la incisin. Como primer tiempo se le proporciona bistur bard parker no. 4 con hoja # 20 (1ero) para incisin de piel mediante abordaje en lnea media infraumbilical de 10-12 cms (2 dedos por arriba del snfisis del pubis hasta la cicatriz umbilical) Posterior a este paso se la proporciona bistur bard parker no. 3 con hoja no. 10 (2do.) electrobisturi, esto depender del cirujano. Se profundiza la incisin a travs del tejido celular subcutneo. El ayudante usa los separadores de farabeuf para separacin de bordes quirrgicos. Se le proporcionaran 2 pinzas de crille al incidir aponeurosis, mediante diseccin roma de msculos rectos del abdomen, con las que refiere peritoneo parietal e incisin del mismo para entrar a cavidad abdominal. La cual se explora para revisar la integridad de los rganos intraperitoneales. Se introducen compresas hmedas para rechazar vsceras, del tero y evitar el riesgo de traumatismo y manipulacin excesiva de intestinos. Posterior a esto se coloca separador autoestatico de osullivan con valvas para separacin de bordes quirrgicos. En este momento la enfermera instrumentista realiza cambio de

instrumental corto por el largo para una mejor maniobracin en cavidad. Se le facilitara al cirujano pinza de possy para tracciona el cuerpo de tero. Ya localizados los ligamentos redondos se le darn 2 pinzas de haney de las cuales se le colocara una distal y otra proximal, una tijera de metzembaun, con la cual se le realizara corte entre ambas pinzas. Con un porta agujas de mayo hegar con crmico del 1 montado, se ligaran ambos extremos. Con tijera de mayo recta larga se realizara el corte de cabos de sutura. Ya localizados los ligamentos infundbulos se le darn 2 pinzas de haney de las cuales se le colocara una distal y otra proximal, una tijera de metzembaun, con la cual se le realizara corte entre ambas pinzas. Con un porta agujas de mayo hegar con crmico del 1 montado, se ligaran ambos extremos. Con tijera de mayo recta larga se realizara el corte de cabos de sutura. Posterior se le pasa gasa montada en pinza de anillos para verifica hemostasia. Se localizan arterias uterinas de ambos lados y se le darn 2 pinzas de haney de las cuales se le colocara una distal y otra proximal, y con la tijera de metzembaun, se le realizara corte entre ambas pinzas. Con un porta agujas de mayo hegar con crmico del 1 montado, se ligaran ambos extremos. Con tijera de mayo recta larga se realizara el corte de cabos de sutura. Se realizara el mismo procedimiento al localizar ligamentos cardinales de ambos lados. Se le facilitara pinza de anillos con gasa montada para que el cirujano verifique hemostasia de ligamentos y arteria. En caso de haber sangrados, se le proporcionara porta agujas de mayo hegar con crmico del 1 montado. Con tijera de metzembaun y pinza de diseccin sin dientes que la instrumentista le proporcionara, el cirujano diseca fascia y pliegues vesicuterinos de ambos lados. Se localizan ligamentos tero sacros de ambos lados y se le darn 2 pinzas de haney de las cuales se le colocara una distal y otra proximal, y con la tijera de metzembaun, se le realizara corte entre ambas pinzas. Con un porta agujas de mayo hegar con crmico del 1 montado, se ligaran ambos extremos. Con tijera de mayo recta larga se realizara el corte de cabos de sutura.

Se verifica hemostasia de nuevo en ambos lados con gasa montada en pinza de anillos. Con proporcionara un bistur bard parker no. 7 con hoja no. 15 con el que incidir a nivel de fascia uterina, en ese momento con 4 pinzas de traccin allis, se colocaran en la fascia para referir bordes. Inicia tiempo sptico se continuara con el corte de vagina hasta desprender todo el tero y cuello. La instrumentista tendra un campo simple doblado en donde recibira pieza. Se le facilitara al cirujano porta agujas de mayo hegar con crmico no. 0 para proceder a cerrar bordes vaginales y peritoneo visceral, los cuales se suturan con puntos de srgete continuo. En ese momento facilitara tijera de mayo recta larga para corte de cabos de sutura. Termina tiempo septico el cirujano retirara el separador y las compresas que se habian introducido en cavidad. Se realiza conteo de compresas y gasas, entre la enfermera instrumentista y la enf. Circulante. Se le informa al cirujano el resultado del mismo. Se le pasara gasa montada en pinza de anillos para que el cirujano realice revisin de correderas peritos clicos y vejiga para verificar hemostasia. La instrumentista realizara cambio a instrumental corto. Mientras el cirujano realiza lavado de cavidad y aspiracin de lquido de la misma con jeringa de asepto (con solucion fisiologica) y cnula de yankawer con aspirador funcionando, que previamente la instrumentista le proporciono. De esta forma se corrobora de nuevo la hemostasia. De nuevo se le proporcionara 4 pinzas de crille con las que el cirujano referir peritoneo parietal. Se procede a cerrar pared con porta agujas de mayo hegar con crmico no. 0 montado y pinza de diseccin sin dientes, se sutura peritoneo parietal con puntos de srgete continuo. Se le proporcionara al ayudante del cirujano tijera de mayo recta para el corte de cabos de sutura. De nuevo se le pasara sutura de crmico no. 0 para que el cirujano lo monte en el porta agujas de mayo hegar, para cierre de

msculo recto abdominal el cual se afrontara. Se cortan cabos de sutura. Se le proporcionara al ayudante del cirujano separadores de farabeuf para separar bordes quirrgicos y el cirujano suturara aponeurosis de srgete continuo con vicryl 1 montado y pinza de diseccin con dientes. El ayudante cortara los cabos de la sutura con tijera de mayo recta. El cirujano afronta tejido celular subcutneo con puntos separados con vicryl 2/0 montado en porta agujas de mayo hegar ayudndose con pinza de diseccin sin dientes. La instrumentista tendr listo porta agujas de mayo hegar con dermalon 3/0 montado y pinza de diseccin con dientes, para suturar piel con puntos subdermicos. El ayudante cortara cabos de sutura con tijera de mayo recta. Gasa hmeda y gasa seca para limpiar y secar herida quirrgica de restos de sangre y cogulos de la herida quirrgica. Con una compresa hmeda retira resto de isodine de regin abdominal. Sella herida quirrgica con aposito quirrgico y gasa con benju se fija con micropore Se rompe circuito estril, se le retira ropa hmeda al paciente se cubre con ropa seca.

HISTERECTOMA VAGINAL
CONCEPTO: Consiste en la reseccin del tero a travs de va vaginal. OBJETIVO: Extirpar el tero por va vaginal corrigiendo el prolapso del mismo. POSICIN: litotoma. TIPO DE ANESTESIA: bloqueo epidural. INSTRUMENTAL: Equipo histerectoma vaginal Equipo bloqueo Jeringa de asepto. Material Sonda foley Cistoflo Gasas Compresas Jeringas desechable Guantes Tela adhesiva Micropore Tubo de caucho SUTURAS: Seda 0 c/a Crmico No.1 Crmico No. 0

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
la enfermera instrumentista se realiza lavado mecnico de manos y quirrgico, secado de las mismas; calce de bata y guantes con tcnica cerrada, acomodo de material, ropa e instrumental sobre mesas rin y mayo de acuerdo a tiempos quirrgicos. En coordinacin con la enfermera circulante se realiza cuenta de material de esponjear. El cirujano ayudado por el anestesilogo coloca a la paciente en posicin de litotoma, previamente colocadas pierneras con aditamentos para dar esta posicin. Se le coloca un campo ahulado por debajo de las caderas de la paciente para evitar acumulacin de lquidos y evitar que los campos estriles se puedan contaminar. El cirujano realiza lavado de regin vaginal con jabn lquido, para evitar que el isodine espuma provoque quemaduras en esta regin, el lavado se realizara delicadamente tomando en cuenta que esta regin es sumamente delicada y sensible. Posteriormente se le aplica isodine solucin. Se viste al cirujano y ayudante con bata y guantes con tcnica abierta. La instrumentista proporciona al cirujano sabana de pie, 4 campos simples (o los necesarios para cubrir bien el rea), 4 pinzas erinas y sabana hendida. De esta forma se delimita el rea operatoria. La instrumentista acomoda su mesa de mayo y de rin en una posicin que le facilite el manejo de instrumental. En este momento se realiza el cierre de circuito estril. Con un porta agujas mayo hegar con seda 0 c/a y diseccin con dientes, proporcionados por la instrumentista el cirujano, realizara separacin de labios mayores a cara anterior del muslo (suturndolos). Con tijera de mayo recta se realizara corte de cabos de sutura.

Se le proporcionaran valvas de doyen, las que el cirujano introducir por el conducto vaginal y haciendo traccin hacia afuera, visualizara as, el cevix. El cual traccionara con una pinza de possy. Proporcionando al cirujano, el mango de bistur bard parket no. 4 con hoja no.20, se realizara corte en forma circular del crvix. Con la tijera metzembaun se amplia incisin y se realiza apertura del peritoneo. Posteriormente con tijera metzembaun y diseccin del tejido vesical traccionndolo con una gasa. El cirujano con 2 pinzas heany y tijera de metzembaun con los que se realizara pinzamiento en parte distal y proximal de ligamentos tero sacros de ambos lados y se realizara corte entre ambas pinzas. Se realiza ligadura de ambos extremos con crmico 1 montado en porta agujas mayo hegar y se cortan cabos con tijera de mayo recta. Se procede a realizar el mismo procedimiento con ligamentos cardinales de ambos lados, arteria y vena uterina de ambos lados, ligamentos infundbulos plvicos de ambos lados. De nuevo se le proporcionaran 2 pinzas heany con las que pinzara pedicuto tero ovario de ambos lados y con tijera de metzembaun se seccionara. Con crmico 1, montado en porta agujas de mayo hegar y pinza de diseccin se le dar punto de transficcin del pedculo tero ovarico de ambos lados. Se cortan cabos con tijera de mayo recta proporcionada al ayudante por la instrumentista. Se le facilitara al cirujano 2 pinzas heany y tijera de metzembaun con los que se realizaran pinzamiento en parte distal y proximal del ligamento redondo y se realizara corte entre ambas pinzas. Se realiza ligadura de ambos extremos con crmico 1 montado en porta agujas mayo hegar y se cortan cabos con tijera de mayo recta. Se diseca e incide peritoneo con tijera de metzembaun y pinza de diseccin sin dientes. Se le facilitara al cirujano 2 pinzas de haney con las cuales pinzara salpinge y anexos, posteriormente cortara con metzembaun. Con porta agujas de mayo hegar con crmico del 0 montado se realiza puntos de anclaje de anexos. En este momento la pieza quedara libre y la instrumentista tendr un campo para recibir la pieza de patologa. Se realiza conteo de gasas y compresas y se le notifica al cirujano.

Se le proporcionan 4 pinzas de allis para referir los bordes vaginales, se verificara hemostasia de regin. Y se procede a suturar cpula vaginal con puntos de srgete continuos con porta agujas mayo hegar y crmico no 0 montado y diseccin sin dientes. El ayudante con la tijera de mayo recta corta cabos de sutura. Se limpia y seca sangrado de regin genital. Se realiza corte de puntos puestos en cara anterior de ambos muslos. Se rompe circuito estril, se le retira ropa hmeda a la paciente, se cubre con ropa seca y se le realizan masajes en miembros plvicos para el retorno venoso, antes que se coloque a la paciente en decbito dorsal, para evitar una trombosis. El anestesilogo le retira el catter epidural que le coloco para la anestesia. Si el medico decide dejarle sonda foley, la enfermera circulante le fijara la sonda en la parte superior de la extremidad inferior de la paciente. Se le llama al camillero para que nos ayude a sacar paciente de la sala de operaciones. Y se procede a darle los cuidados al instrumental y se prepara la sala para la siguiente ciruga previo aseo de la misma.

Figura 22

Figura 23

Figura 24

Rechazamiento de la vejiga

Corte de la mucosa vaginal posterior Figura 26

Pinzamiento, seccin y ligadura de los ligamentos uterosacros Figura 27

Figura 25

Pinzamiento, seccin y ligadura de los ligamentos uterosacros Figura 28

Pinzamiento, seccin y ligadura de los ligamentos cardinales Figura 29

Pinzamiento, seccin y ligadura de los vasos uterinos Figura 30

Pinzamiento, seccin y ligadura de trompa y ligamento uteroovrico

Pedculos ligados

Cierre de cpula y sonda "T" colocada

LAPAROTOMIA EXPLORADORA MS OFERECTOMIA

CONCEPTO: Consiste en la exploracin y revisin de tero y anexos con la extraccin de uno o ambos ovarios. OBJETIVO: explorar la cavidad para un diagnostico y tratamiento oportuno. POSICIN: Decbito dorsal TIPO DE ANESTESIA: Bloqueo Peridural INSTRUMENTAL: Equipo histerectoma Equipo bloqueo Caja de corte Cnula yankawer Tubo aspirador Jeringa acepto SUTURAS:

Crmico 1 Crmico 0 Vicryl 1 Vicryl 2-0 Dermalon 3-0

DESCRIPCIN DE LA TCNICA Lavado mecnico y quirrgico de manos y secado de las mismas; me visto con bata y guantes con tcnica cerrada, procedo al acomodo de material ropa e instrumental sobre mesas rin y mayo de acuerdo a tiempos quirrgicos, en coordinacin con la enfermera circulante realizamos cuenta de material de esponjear. Visto al cirujano y ayudante con bata y guantes con tcnica abierta. Asepsia y antisepsia de la regin operatoria. Se procedemos a vestir al paciente con Sabana de pie, 4 campos simples, 4 pinzas erinas, sabana hendida, se delimita el rea operatoria. Fijacin en campo operatorio de accesorios. Cierre del circuito estril. Mediante Incisin infraumbilical en piel con mango de bistur Bard Parker No. 4 con hoja No 20. Se profundiza incisin en tejido celular subcutneo con segundo bistur en mango de bistur Bard Parker No. 3 hoja No. 10. Se separa bordes de herida quirrgica con separadores Farabeuf. Hemostasia de vasos sangrantes con cauterio y pinza de Kelly. Refiriendo aponeurosis con 2 pinzas Kelly se incide con tijera metzembaun. Se realiza diseccin roma de msculo recto abdominal.

Mediante tijera metzembaun y pinza de diseccin sin dientes se incide peritoneo parietal. Se explora cavidad con pinza haste y rechazamiento de asas intestinal con compresa hmeda. Se coloca separador OSullivan con valvas para separar bordes de herida quirrgica. El ayudante aspira sangrado con cnula Yankawer. Con gasa montada en pinza de haste se explora cavidad localizan quiste ovrico. Con 2 pinzas Heaney y tijera metzembaun se pinza salpingue e incide y se extirpa trompa y ovario. La muestra es entregada a la instrumentista en campo simple doblado en donde la recibe, y es enviada a patologa previamente identificada. Portagujas Mayo Hegar con crmico 1 montado se realiza sutura de lecho de salpingue. Con tijera mayo recta se cortan cabos de sutura. Retiro de compresa con pinza haste. Mediante lavado de cavidad con jeringa asepto y aspiracin de solucin fisiolgica y cnula yankawer se verifica hemostasia. Conteo de material de esponjear en conjunto con la circulante y se le comunica al cirujano. Cierre de peritoneo parietal con puntos de srgete continuos con crmico del 0, montado. Enseguida se cierra aponeurosis con puntos separados con vicryl 1. Afronta tejido celular subcutneo con puntas separados con vicryl 2-0. Se sutura piel con puntos subdrmicos con dermalon 3/0 Limpieza de herida quirrgica se cubre con aposito y se fija con micropore.

Se rompe circuito estril, se le retira ropa hmeda al paciente se cubre con ropa seca se procede a darle los cuidados al instrumental, se prepara la sala para la siguiente ciruga previo aseo de la misma.

FISTULAS VESICOVAGINALES
INTRODUCCION Antes del siglo xvii, la fstulas vesicovaginales eran consideradas una afeccin incurable durante esa poca sus esfuerzos se centraron en la curacin de reservorios para recibir la orina drenada. SINTOMAS perdida continua de orina dolor(es raro) incontinencia CLASIFICACION fstulas altas Se ubican en la parte de la cpula vaginal siempre por arriba del trgono vesical. fstulas medi vaginales

se localizan por abajo del surco interureteral causado por un aplicador de radio mal ubicado una colporrafia anterior y la utilizacin de frceps que provocan desgarros fstulas masivas Se asocia con la prdida parcial o total de la pared vaginal, incluso el trgono (base vesical). Se observa en casos extremos como en la prolongacin de un trabajo de parto obstruido. ETIOLOGIA Las fstulas vesicovaginales en la actualidad son consecuencia de: lesiones obsttricas accidentes quirrgicos carcinomas de cuello uterino radiaciones OBJETIVO: Mejorar la calidad de vida social de la paciente. INSTRUMENTAL equipo de colpoperineoplastia rin equipo de bloqueo MATERIAL DE CONSUMO hoja de bistur #15 gasa 10x10 guantes de caucho suturas catgut crmico 2-0,3-0 t5 sonda foley # 14 tela adhesiva

bolsa colectora de orina benju jeringa de 5 cm agua estril

POSICION litotoma ANESTESIA bloqueo peridural

REPARACION DE LA FISTULA VESICO-VAGINAL

DEFINICION Consiste en la escisin de una fstula que se forma entre la vejiga y la vagina la fstula permite el escape de orina a travs de la vagina y por lo tanto causa dolor e incontinencia. PASOS PRINCIPALES escisin de la fstula cierre del defecto de la vejiga cierre de la herida DESCRIPCIN DE LA TECNICA previo lavado quirrgico de manos y secado procede la instrumentista a vestirse con tcnica cerrada estril y procede al acomodo de instrumental sobre la mesa de rin y la mesa de mayo de acuerdo a los tiempos quirrgicos, se cuenta el material de esponjear en conjunto

con la enfermera circulante, se viste al cirujano con tcnica abierta estril se realiza antisepsia y asepsia de la zona a operar y se procede a vestir con campos estriles para delimitar el rea quirrgica con la paciente ubicada en la posicin de litotoma, el cirujano coloca un separador vaginal para exponer la fstula. Se coloca una sonda maleable en el interior de esta. El cirujano practica una incisin circular alrededor de la fstula con una hoja de bistur # 15 y prosigue la diseccin con tijeras metzenbaum. Se incide la mucosa vaginal con varias pinzas de allis. el cirujano sutura los bordes de la pared vesical con varios puntos separados de Dexn o catgut crmico 3/0 se aproximan los bordes seccionados de la mucosa vaginal con puntos separados de catgut cromado 1-2/0 al finalizar el procedimiento se coloca una sonda foley en el interior de la vejiga y se coloca un cistoflo. Se rompe el circuito estril y se le dan cuidados al equipo. la mucosa vaginal anterior para exponer la pared vesical. El ayudante toma los bordes de

FISTULA RECTOVAGINAL
CONCEPTO: Consiste en la reparacin de una fstula entre el recto y la vagina. La fstula permite el pasaje de material fecal al interior de la vagina lo que causa infeccin e inflamacin. OBJETIVO: Reparar la comunicacin anormal de recto y vaginal para evitar el paso de material fecal e infecciones. PASOS PRINCIPALES: 1. escisin de la fstula. 2. aplicacin de puntos de sutura a en el defecto. 3. refuerzo del piso perineal por medio de suturas. 4. cierre de la herida. DESCRIPCION: Con la paciente ubicada en la posicin de Litotomia, el cirujano examina la fstula. Se coloca una sonda maleable en el interior de la fstula para determinar su profundidad. El ayudante ejerce traccin a travs de la fstula tomando la pared posterior de la vagina con la pinza de allis. Luego, el cirujano practica una incisin circular alrededor de la fstula con una hoja de bistur #15. el borde de la fstula se toma con una pinza de dientecillos. Se profundiza la incisin con tijera de metzembaun. Continuacin la pared vaginal se incide, con tijeras, lo que expone la pared del recto. El cirujano extirpa los bordes de la fstula. El defecto se cierra con una sutura en jareta. Para reforzar el piso perineal el cirujano aproxima los msculos elevadores del ano, los cuales se ubican a ambos lados del recto. Luego la mucosa vaginal se aproxima empleando un plano de puntos

separados de catgut crmico de 0 o 2/0. al finalizar el procedimiento se coloca una sonda foley en el interior de la vejiga.

SALPINGOCLASIA

CONCEPTO Es una intervencin quirrgica que consiste en ligar, cortar y extirpar un segmento de las trompas de Falopio. OBJETIVO: Obstruir en forma permanente, la luz de las trompas de falopio, para evitar la conjuncin vulo-espermtica. INDICACIONES: Se prctica en mujeres con patologas que pongan en peligro su vida o la del producto En mujeres que la soliciten espontneamente o que tienen paridad satisfecha Padecimientos genticos hereditarios o deficiencia mental CONTRAINDICACIONES: Sospecha de embarazo Enfermedad inflamatoria plvica Infecciones genitales Neoplasias genitales malignas Discrasias sanguneas CONTRAINDICACIONES EN EL PUERPERIO INMEDIATO Infecciones obsttricas Enfermedad inflamatoria plvica Trabajo de parto prolongado Hipovolemia Hipotona uterina Eclampsia En caso de producto de pretrmino o deprimidos

 Muerte fetal o neonatal

INSTRUMENTAL: Equipo de salpingo Equipo de bloqueo Equipo de aseo MATERIAL DE CONSUMO Gasas 10X10 Hoja de bistur # 10 Hoja de bistur #20 Guantes Lpiz de electrocauterio Sonda de foley # 16 SUTURA Catgut crmico 1 ,0 2/0 Vicryl del 1 Nylon 3/0 TIPO DE ANESTESIA Bloqueo epidural POSICIN Decbito dorsal NOTA: Existen diferentes tcnicas para realizar salpingoclasia, las ms conocidas son la tcnica laparoscpica, Irving, Uchida, Kroener y Pomeroy, pero la ms utilizada y conocida es la de Pomeroy TCNICA DE POMEROY Es la tcnica ms empleada, ya que es la ms efectiva, fcil de practicar y con baja morbilidad PASOS PRINCIPALES 1. Apertura abdominal

2. Prensin y ligadura de la trompa de Falopio 3. Cierre de la herida

DESCRIPCIN DE LA TCNICA Se recibe paciente en sala de quirfano por el equipo quirrgico, coloca al paciente en la mesa quirrgica en posicin de decbito dorsal, se inicia procedimiento anestsico por el mdico anestesiloga apoyado por la Enfermera Circulante la cual le proporciona el material y equipo necesario, se colocan campos laterales para iniciar la asepsia, proporcionndole al mdico el equipo de aseo, guantes gasas e isodine, se le coloca sonda vesical para vaciar vejiga. La Enfermera Quirrgica prepara mesa rin con todo lo necesario y procede a realizar lavado mecnico y quirrgico de manos y secado de las mismas, se viste con bata y guantes estriles con tcnica cerrada, se procede a vestir con ropa estril la mesa rin y mayo, con material, ropa e instrumental a utilizar de acuerdo a los tiempos quirrgicos, en coordinacin con la enfermera circulante se realiza cuenta de material de esponjear, se viste al cirujano y ayudante con bata y guantes estriles con tcnica abierta, se realiza antisepsia de la regin operatoria y se procede a vestir al paciente con sabana de pies,4 campos simples, 4 pinzas erinas, sabana hendida, 2 compresas de vientre y el cirujano delimita el rea operatoria, se cierra el circuito estril. Con primer bistur Bard Parker mango #4 hoja 20 se realiza en piel incisin infraumbilical transversa de 2 cm. Aproximadamente si es posparto y transversa suprapbica, si es de intervalo, con segundo bistur mango #3 hoja 10 se incide tejido celular subcutneo apoyndose con separadores de farabeuth si la incisin es infraumbilical y separadores Richarson si la incisin es suprapbica para la separacin de bordes quirrgicos, con 2 pinzas allis y tijera de metzenbaum curva se tracciona e incide aponeurosis, realizando diseccin roma de msculo recto, con 2 pinzas de kelly y tijera de metzenbaum se refiere e incide peritoneo parietal, se introducen separadores de farabeuth en incisin y se dirigen hacia el flanco derecho dependiendo de la preferencia del cirujano y localiza la salpinge, utilizando una pinza babcock se tracciona la trompa de Falopio en forma de asa y la exterioriza a travs de la herida. Se

examina el trayecto completo de la trompa, con un Portagujas de Mayo Hegar con crmico del 1 y pinza de diseccin sin dientes se realiza ligadura del asa de la trompa de Falopio a nivel del tercio medio y con tijera de metzenbaum curva se corta la salpinge y se verifica hemostasia, con tijera de mayo recta se cortan cabos de sutura. Repetimos los ltimos 5 pasos con la trompa de Falopio izquierda, se realiza revisin de cavidad verificando hemostasia con gasa montada en pinza de anillos o forester, se realiza conteo de gasas y se notifica al cirujano del resultado. Con 2 pinzas de kelly se refiere peritoneo parietal con Portagujas de mayo hegar con crmico del 0 y pinza de diseccin sin dientes se sutura peritoneo parietal con srgete continuo cortando con tijera de mayo recta los cabos de sutura, con Portagujas de mayo hegar con vicryl del 1 y pinza de diseccin con dientes se sutura aponeurosis con puntos separados o continuos anclados cortando los cabos de sutura con tijera de mayo recta, si la incisin es infraumbilical no se afronta msculo, pero si es suprapbica si se afronta, con porta agujas de mayo hegar con crmico del 0 y pinza de diseccin con dientes se afronta tejido celular subcutneo con puntos separados cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta, con porta agujas de mayo hegar con dermaln 3/0 y pinza de diseccin con dientes se sutura piel con puntos subdermicos y se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta, se coloca apsito en la herida quirrgica se fija con micropore y se retira sonda vesical. Se rompe el circuito estril, se le retira la ropa hmeda a la paciente, se cubre con ropa seca y se traslada a sala de recuperacin acompaada por la Enfermera circulante y se procede a darle los cuidados al instrumental, se prepara la sala para la siguiente ciruga previo aseo.

SALPINGOCLASIA TCNICA DE IRVING

DESCRIPCIN DE LA TCNICA Se coloca ala paciente en posicin de decbito dorsal para la realizacin asepsia del rea quirrgica realizada por el cirujano, con isodine espuma guantes y gasas proporcionado por la enfermera circulante previa colocacin de laterales, as como la colocacin de sonda vesical para vaciar vejiga. La Enfermera quirrgica prepara la mesa rin con todo lo necesario y procede al lavado de manos mecnico, quirrgico y secado de manos, se viste con bata y guantes estriles con tcnica cerrada, se procede al acomodo de material, roa e instrumental de acuerdo a tiempos quirrgicos, en coordinacin con la Enfermera Circulante se realiza cuenta de material de esponjear. Se viste al cirujano y ayudante con bata guantes estriles con tcnica abierta se realiza antisepsia d la regin operatoria y se procede a vestir al paciente. Con sabana de pies, 4 campos simples, 4 pinzas erinas, sabana hendida y 2 compresas de vientre el cirujano delimita el rea quirrgica y se cierra el circuito estril, se inicia intervencin quirrgica con primer bistur mango #4 hoja #20 incisin transversa suprapvica, con segundo bistur Bard Parker mango #4 hoja # 10 se incide tejido celular subcutneo apoyndose con separadores de Richarson para la separacin de bordes quirrgicos, con 2 pinzas allis y tijeras de metzenbaum curva se tracciona e incide aponeurosis realizando

diseccin roma de msculo recto, con dos pinzas de kelly y tijera de metzenbaum se refiere o incide peritoneo parietal, se introducen separadores de Richarson en incisin y se dirigen hacia el flanco derecho y se localiza la salpinge, con pinza de babcok se tracciona la trompa de Falopio, se liga dos veces con crmico #2/0 a una distancia aproximada de 4 cm. Del cuerno uterino y luego se secciona; los extremos de la sutura en el segmento proximal de la trompa deben de ser largos. El mun tubario se moviliza con tijera de metzenbaum y se libera del mesosalpix. Con tijera de metzenbaum o bistur mango #3 hoja #15 se efecta una pequea muesca o incisin en la serosa de la superficie posterior del tero cerca del cuerno, en la medida de lo posible en un rea avascular la musculatura se perfora con una pinza kelly a travs de una distancia aproximada de 2 cm. Para crear un bolsillo lo bastante ancho como para implantar la trompa, las ligaduras atadas al mun tubario se enhebran con crmico 2/0 en aguja viuda redonda y se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta. Las agujas se introducen hasta el fondo del bolsillo y se exteriorizan a una distancia de varios cm. El otro hilo de sutura pendiente del mun tubario se trata del mismo modo reapareciendo en la superficie uterina a una distancia aproximada de 1 cm. Del otro hilo de sutura. Los extremos de la suturas se traccionan y el mun tubario se sepulta en el bolsillo del msculo uterino. Se atan los extremos del hilo y se utiliza un punto con crmico 2/0 montado en Portagujas de mayo hegar apoyado con pinza de diseccin con dientes y se cortan cabos d sutura con tijera de mayo recta para cerrar bordes serosos del bolsillo uterino. se realiza revisin de cavidad

verificando hemostasia con pinza forester o anillos con gasa montada, se realiza conteo de gasa informando al cirujano del resultado, con 2 pinzas de kelly se refiere peritoneo parietal, con Portagujas de mayo hegar con crmico del 0 y pinza de diseccin con dientes se sutura peritoneo parietal con srgete continuo cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta, con Portagujas de mayo hegar con vicryl del #1 y pinza de diseccin con dientes se sutura aponeurosis con puntos separados o continuos anclados cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta, con crmico del #0montado en Portagujas de mayo hegar y pinza de diseccin con dientes se afronta msculo cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta, con crmico del #0 montado en Portagujas de mayo hegar y pinza de diseccin con dientes se afronta tejido celular subcutneo con puntos separados cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta ,con Portagujas de mayo hegar con nylon 3/0 y pinza de diseccin con dientes se sutura piel con puntos subdermicos y se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta, se limpia la herida quirrgica y se seca con gasa hmeda y se coloca apsito fijndose con micropore, se retira la sonda vesical. Se rompe circuito estril, se le retira la ropa hmeda, se cubre con ropa seca y se traslada a sala de recuperacin acompaada de la Enfermara circulante y se procede a darle los cuidados al instrumental, se prepara la sala para la siguiente ciruga previo aseo.

SALPINGO-OOFORECTOMA
CONCEPTO: Consiste en la extirpacin de una o ambas trompas de Falopio y ovarios. OBJETIVO: Extirpar un segmento de las trompas de falopio y los ovarios para evitar la fecundacin. INSTRUMENTAL: Equipo de salpingo Equipo de bloqueo Corte MATERIAL DE CONSUMO Gasas Guantes Hojas de bistur # 20 y # 10 Sonda de foley # 16 cistoflo ROPA Bulto de ropa "A" y "B" SUTURA Catgut crmico de 1/0 Naylon 3/0 Vicryl 1 Sutupak 1 TIPO DE ANESTESIA Bloqueo peridural POCISIN Decbito dorsal

PASOS PRINCIPALES: 1. apertura abdominal 2. separacin del tero 3. ligadura de los vasos ovricos 4. movilizacin del ovario y la trompa 5. reseccin del ovario y la trompa 6. reperitonizacin de la trompa 7. cierre de la herida quirrgica DESCRIPCIN DE LA TCNICA Se recibe paciente en sala de quirfano por el equipo quirrgico, se coloca al paciente en la mesa quirrgica en posicin de decbito dorsal para iniciar procedimiento anestsico por el mdico anestesilogo apoyado por la Enfermera Circulante proporcionndole el material y equipo necesario. Se colocan campos laterales para la realizacin de la asepsia de la regin operatoria con isodine espuma y gasas por el mdico cirujano, as como la colocacin de sonda vesical. La Enfermera quirrgica prepara mesa rin con todo lo necesario y procede al lavado mecnico y quirrgico y secado de manos, se coloca bata y guantes estriles con tcnica cerrada, se procede a vestir mesa rin y mayo con ropa estril as como la colocacin de ropa, material e instrumental por tiempos quirrgicos, en coordinacin con la enfermera circulante se realiza conteo de material, se viste al cirujano y ayudante con bata y guantes estriles con tcnica abierta,

se realiza antisepsia de la regin operatoria y se viste al paciente con ropa estril. Con sabana de pie,, 4 campos simples, 4 pinzas erinas, sabana hendida y 2 compresas de vientre el cirujano delimita el rea operatoria, se cierra circuito estril. Se inicia intervencin quirrgica a travs de una incisin infraumbilical de aproximadamente 14 cm. Que puede ser paramediana, mediana o de pfannestiel con primer bistur Bard Parker mango # 4 hoja 20, con lpiz de cauterio se incide tejido celular subcutneo y al mismo tiempo se cauterizan vasos sangrantes, se colocan separadores de farabeut para la separacin de bordes quirrgicos, se diseca aponeurosis posterior con mango de bistur hoja 10 apoyado con pinzas de diseccin con dientes y se colocan pinzas de kelly en sus 4 extremidades para obtener una mejor visualizacin del rea operatoria, se cauterizan vasos sangrantes con lpiz de cauterio, se colocan separadores de Richarson, se incide peritoneo con mango de bistur #3 hoja 10, se cauterizan vasos sangrantes con cauterio y se coloca un separador de gosset con su respectiva valva para mantener el campo quirrgico retrado sin ayuda del ayudante, en primer lugar el cirujano Examina las trompas y los ovarios con una gasa montada en una pinza de anillos, con un separador de deavers el ayudante separa el tero con pinza de ngulo o laney. Con sutupak del #1 montado en una pinza de ngulo o laney se ligan los vasos sangrantes, se colocan 3 pinzas ginecolgicas se toma la arteria varica izquierda, con tijera de metzenbaum curva el cirujano secciona entre pinzas de ngulo la arteria varica, se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta, se colocan dos pinzas de ngulo a travs del sitio dnde la trompa de Falopio emerge del tero a nivel del

mun ovrico, con tijera de metzenbaum curva se secciona la trompa entre ambas pinzas, se sutura con catgut crmico del #1 montado en portaagujas de mayo hegar largo, apoyado con pinza de diseccin con dientes con puntos surgete continuos, con tijeras de mayo recta se cortan cabos de sutura, con sutupak #1 montado en pinza de ngulo se ligan vasos sangrantes, se cortan cabos d sutura con tijeras de mayo recta, s verifica hemostasia de cavidad y se realiza lavado con solucin fisiolgica y se aspira con cnula yankawer , se cierran las superficies cruentas de los ligamentos uterinos con catgut crmico del #0 con aguja t-10 montado en portaagujas de mayo hegar y pinza de diseccin con dientes, se cierran las superficies cruentas de los ligamentos uterinos causada por diseccin, con puntos de surgete continuos, se realiza conteo de gasas y s le informa al cirujano del resultado, se procede al cierre de aponeurosis con vicryl del #1 aguja t-10 montado en portaagujas de mayo hegar y pinza de diseccin con dientes con puntos de sarnoff, se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta se verifica si existe sangrado realizando hemostasia con cauterio, con vicryl #1 aguja t-10 montado en portaagujas de mayo y pinza de diseccin con dientes se realiza cierre de tejido celular subcutneo con puntos simples se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta, se seca sangrado con compresas secas, se inicia el cierre de piel con naylon #3/0 con aguja t-5 montado en portaagujas demayo hegar y pinza de diseccin con dientes con puntos de sarnoff, con tijera de mayo recta se cortan cabos de sutura, se realiza limpieza de la herida quirrgica y se coloca apsito y se fija con micropore. Se rompe circuito estril, se retira la ropa hmeda a la paciente, se cubre con ropa seca y se traslada a sala de recuperacin acompaada de la

Enfermera circulante, se procede a darle los cuidados al instrumental, se prepara la sala para siguiente ciruga previo aseo.

VULVECTOMIA SIMPLE
CONCEPTO: Consiste en la extirpacin de la vulva (labios y cltoris) como tratamiento por el cncer ubicado en esta. Constituye el procedimiento de eleccin para las pequeas lesiones de vulva que no presentan metstasis ganglionares. OBJETIVO: Extirpar tejido daado para evitar complicaciones severas. PASOS PRINCIPALES: 1. se practica una incisin elptica alrededor de los labios. 2. se efecta una segunda incisin alrededor de la vagina y del orificio uretral. 3. reseccin de la vulva en bloque. 4. refuerzo del piso perianal mediante sutura. 5. cierre de la herida. DESCRIPCIN Con la paciente ubicada en la posicin de litotoma, el cirujano incide la piel alrededor de los labios. Se efecta una segunda incisin alrededor del orificio vaginal y uretral. El cirujano coloca varias pinzas de allis sobre, los bordes de piel y el ayudante tracciona de ellas hacia arriba. El cirujano profundiza incisin con bistur, tijeras de metzembaun y electrocauterio. Los grandes vasos sangrantes se controlan por medio de pinzas hemostticas de Kelly y ligaduras de crmico o Dexn 3/0. Una vez completada la movilizacin la vulva se reseca en bloque. Con el propsito de reforzar el piso perineal, el cirujano emplea puntos de sutura para aproximar los msculos elevadores del

ano. El acceso a estos msculos se logra incidiendo la mucosa vaginal posterior. Los msculos se suturan con msculos separados con crmico 2/0. El cierre se comienza reemplazando el colgajo de mucosa vaginal. El cirujano aproxima la piel al orificio vaginal y a los bordes de tejido seccionado alrededor del orificio uretral con puntos separados de seda 3/0 o 4/0. Se coloca sonda foley en meato urinario. Se da por terminada ciruga.

VULVECTOMIA RADICAL
CONCEPTO: Consiste en la reseccin de la vulva y del tejido inguinal. Este procedimiento se practica habitualmente en un intento para curar el cncer de vulva debido a que la enfermedad metastatiza muy temprano en su curso, la cadena linftica que drena la vulva debe extirparse a travs de incisiones inguinales. OBJETIVO: Extirpar tejido daado y vasos linfticos para evitar la propagacin del cncer a distancia y curarlo. PASOS PRINCIPALES: 1. incisin de piel similar a la de la vulvectomia simple. 2. reseccin en bloque de tejido. 3. abordaje de ambas ingles y remocin de los ganglios linfticos. 4. cierre de la herida. DESCRIPCIN La tcnica empleada para este procedimiento es la misma que para la vulvectomia simple. La principal diferencia entre ambos procedimientos consiste en la extirpacin bilateral de los ganglios linfticos inguinales, para lo cual se requiere tres incisiones por separado. Con la paciente ubicada en la posicin de Litotomia, el cirujano practica una vulvectomia simple. Luego se incide una o ambas regiones inguinales y se procede a la remocin de los ganglios linfticos mediante diseccin aguda. Se clampean los vasos sangrantes y se ligan con sutura de seda o Dexn. Al trmino de la diseccin inguinal, los tejidos se cierran por planos. El cierran de la herida puede requerir un injerto de piel, segn la cantidad de piel que quede luego de la diseccin. Se coloca drenaje de hemovac para

evacuar la sangre y la linfa que emanan de la herida durante el periodo postoperatorio.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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