Artigo de Reviso Bibliogrfica Mestrado Integrado em Medicina

Depresso Unipolar e Depresso Bipolar: um espectro da doena depressiva?

AUTOR: Carla Mafalda de Castro Ferreira Martins do Rio

ORIENTADOR: Professor Doutor Antnio Alfredo de S Leuschner Fernandes

PORTO, 2008

Gostaria de agradecer ao Prof. Dr. Leuschner por toda a sua dedicao e apoio para que este trabalho tenha bons resultados.

Depresso Unipolar e Depresso Bipolar: um espectro da doena depressiva?

Resumo: As classificaes actuais dos distrbios do humor reportam para uma dicotomia entre as depresses unipolares e bipolares. Contudo, vrios dados genticos, imagiolgicos, clnicos e psicossociais vm, h dcadas, evidenciando alguma relao entre estas depresses actualmente consideradas como distintas. Com efeito, alguns autores questionam esta classificao unipolar/bipolar e sugerem um continuum entre estas categorias. Com este trabalho, pretende-se ento proceder a uma reviso dos estudos comparativos existentes no sentido de esclarecer a relao entre ambos os distrbios. Os dados existentes sugerem de facto uma elevada sobreposio que corrobora a hiptese de uma aproximao das depresses unipolar e bipolar como pertencentes a um espectro da doena depressiva. E assim, a Mania ser um distrbio com manifestao, na maioria das vezes, concomitante depresso. Esta hiptese carece, contudo, de mais estudos comparativos, no s entre as Depresses como tambm entre estas e a Mania, para sua posterior validao.

Palavras-chave: Depresso Unipolar; Depresso Bipolar; Doena Bipolar; Manifestaes clnicas; Correlao Biolgica; Antecedentes Psicossociais; Tratamento

1. Introduo A Depresso a epidemia da actualidade. A prevalncia do Distrbio Depressivo Major de 10 a 30% e a Depresso inserida na Doena Bipolar tem vindo a aumentar a sua incidncia. Ambos os disturbios acarretam srias implicaes na morbilidade e na mortalidade (Savitz, 2009). Os disturbios do humor so actualmente diferenciados entre Depresso Unipolar e Distrbio Bipolar dependendo do tipo de alterao do humor, severidade e evoluo clnica. O maior factor de distino entre os dois a presena de mania ou hipomania em alguma altura do seu curso clnico. Pacientes com doena bipolar geralmente apresentam-se inicialmente com depresso e no curso da sua doena podem estar neste estado cerca de 3 vezes mais do que no estado de 3

Mania/Hipomania. Na ausncia dos sintomas de mania, dificil de diferenciar entre doena bipolar ou depresso unipolar (Emilien et al., 2007). Este trabalho tem por objectivo perceber as duas depresses, estabelecendo as semelhanas e as diferenas entre elas na tentativa de inferir a sua proximidade como pertencentes a um espectro da mesma doena ou confirmando os conceitos actuais de duas doenas distintas (Depresso Unipolar e Doena Bipolar). Podemos ento conceptualizar duas teorias: Depresso Bipolar e Depresso Unipolar como diferentes distrbios ou Depresso Bipolar e Depresso Unipolar como pertencentes ao mesmo distrbio sendo a Mania um disturbio paralelo.

2. Apontamento histrico As primeira inferncias sobre Depresso e Mania tiveram origem h cerca de 400 a. C. quando Hipcrates usou os termos mania e melancolia para perturbaes mentais. Porm, foi Arateus da Capadcia quem escreveu os principais textos que chegaram aos dias atuais, referentes unidade da doena manaco-depressiva estabelecendo uma correlao entre a mania e melancolia como aspectos diferentes da mesma doena. Em 1854, Jules Falret descreveu uma condio chamada de folie circulaire, na qual o doente experimenta humores alternados de Depresso e Mania. Por volta da mesma poca, um outro psiquiatra francs, Jules Baillarger, descreveu a condio folie double forme, na qual os doentes esto profundamente deprimidos e entram em estado de estupor. Na verdade, o conceito de Falret difere do de Baillarger, pois tem em conta os intervalos lcidos entre as fases. Em 1882, o psiquiatra alemo Karl Kahlbaum, usando o termo ciclotimia, descreveu a Mania e a Depresso como plos da mesma doena. No entanto, ao fim do sculo XIX, e apesar das contribuies de Falret, Baillarger e Kahlbaum, entre outros, a maioria dos clnicos continuava a considerar a mania e a melancolia como entidades distintas, crnicas, e com curso deteriorante. Em 1899, Emil Kraepelin, apoiando-se nos conhecimentos de franceses e alemes anteriores, descreveu uma psicose manaco-depressiva que continha a maioria dos critrios usados

actualmente pelos psiquiatras, para o estabelecimento do diagnstico de transtorno bipolar tipo I. As concepes de Kraepelin, trazendo para a psiquiatria um modelo mdico firmemente enraizado em observaes clnicas (quanto sintomatologia e evoluo ao longo do tempo), foram de extremo valor e continuam frteis at hoje. Atendo-se ao modelo mdico de doena, Kraepelin no excluiu das suas concepes os factores psquicos e sociais, mas valorizou-os como poucos o haviam feito anteriormente. Incluindo no conceito de doena manacodepressiva as formas leves da doena, que chegam aos limites dos temperamentos, Kraepelin lanou a semente do que, nos ltimos anos, se vem chamando de espectro bipolar (Goodwin e Jamison, 1990). Foi ele o primeiro a considerar a existncia de mania sem necessariamente estar presente a depresso.

3. Classificaes actuais A classificao actual definida pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 edio (DSM-IV) considera que a Depresso Unipolar e a Doena Bipolar so disturbios qualitativamente diferentes no que concerne sua etiologia e sintomatologia. Ser importante esclarecer os conceitos de Episdio Depressvo Major, Mania e Hipomania que ajudaro posteriormente a estabelecer os vrios diagnsticos das perturbaes do humor. O Episdio de Depresso Major exige um perodo de pelo menos duas semanas, durante a maior parte do dia, quase todos os dias, de humor depressivo ou perda de interesse (ou irritvel em crianas e adolescentes). Apresenta ainda as caracteristicas enunciadas no quadro I. Tipicamente, se no for tratado, tem uma durao de quatro meses ou mais.

Quadro I - Critrios DSM-IV para Episdio Depressivo Major A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de 2 semanas e representam uma alterao a partir do funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas : (1) humor deprimido ou; (2) perda do interesse ou prazer. Nota: No incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio mdica geral ou

alucinaes ou delrios incongruentes com o humor. (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por uma descrio subjetiva (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observao feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianas e adolescentes, pode ser humor irritvel (2) interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as actividades na maior parte do dia, quase todos os dias (3) perda ou ganho ponderal sem estar em dieta ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. (4) insnia ou hipersnia quase todos os dias (5) agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (8) capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (9) pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. C. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por ex., droga ilcita ou medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipotiroidismo). D. Os sintomas no so melhor explicados por Luto, persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por acentuado prejuzo funcional, preocupao mrbida com desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.

O Episdio de Mania definido pela elevao anormal e persistente do humor, expansivo e irritvel durante pelo menos uma semana, a menos que exista hospitalizao. Dever verificarse ainda pelo menos 3 dos critrios referidos no ponto B do quadro II.

Quadro II - Critrios DSM-IV para Episdio Maniaco A. Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer durao, se a hospitalizao necessria). B. Durante o perodo de perturbao do humor, trs (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor apenas irritvel) e estiveram presentes num grau significativo: (1) auto-estima inflaccionada ou grandiosidade (2) necessidade de sono diminuda (3) mais comunicativa do que o habitual ou presso por falar (4) fuga de idias (5) distractibilidade (isto , a ateno desviada com excessiva facilidade para estmulos externos insignificantes ou irrelevantes) (6) aumento da actividade dirigida a objectivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitao psicomotora (7) envolvimento excessvo em actividades prazerosas com um alto potencial para consequncias dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscries sexuais ou investimentos financeiros desmedidos) C. Os sintomas no satisfazem os critrios para Episdio Misto D. A perturbao do humor suficientemente severa para causar prejuzo acentuado no funcionamento ocupacional, nas actividades sociais ou relacionamentos habituais com outros, ou para exigir a hospitalizao, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicticos. E. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por ex., uma droga ilcita, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condio mdica geral (por

ex., hipertiroidismo). Nota: Episdios tipo manacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somtico (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) no devem contar para um diagnstico de Transtorno Bipolar I.

A Hipomania tem uma apresentao clnica menos severa que a Mania, durao inferior (quatro dias) e geralmente no acarreta distrbios sociais significativos nem necessita de hospitalizao. No so vistos como negativos pelo doente pois a actividade, energia e produtividade esto at acrescidas. Por este motivo, os episdios de Hipomania no so reportados pelo paciente (quadro III).

Quadro III - Critrios DSM-IV para Episdio Hipomaniaco A. Um perodo distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual nodeprimido. B. Durante o perodo da perturbao do humor, trs (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor apenas irritvel) e estiveram presentes em um grau significativo: (1) auto-estima inflaccionada ou grandiosidade (2) necessidade de sono diminuda (3) mais falador do que o habitual ou presso por falar (4) fuga de idias ou experincia subjectiva acelerao de pensamento (5) disctractibilidade (6) aumento da actividade dirigida a objectivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitao psicomotora (7) envolvimento excessvo em actividades prazerosas com alto potencial para 8

consequncias dolorosas C. O episdio est associado com uma inequvoca alterao no funcionamento, que no caracterstica da pessoa quando assintomtica. D. A perturbao do humor e a alterao no funcionamento so observveis por outros. E. O episdio no suficientemente severo para causar prejuzo acentuado no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitalizao, nem existem aspectos psicticos. F. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por ex., drogas ilcitas, medicamento, ou outro tratamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipertiroidismo). Nota: Os episdios tipo hipomanacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somtico (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva e fototerapia) no devem contar para um diagnstico de Transtorno Bipolar II.

3.1. Depresso Unipolar De acordo com o DSM-IV a classificao de Depresso Unipolar inclui o Distrbio Depressvo Major (MDD) e o Distrbio Distmico. O MDD caracterizado pela presena de um ou mais Episdios de Depresso Major, sem histria de mania ou hipomania. O episdio termina quando deixam de se verificar os critrios completos para Episdio Depressivo Major durante pelo menos dois meses. Se durante este perodo ainda existirem alguns sintomas, mas no os suficientes para classificar como Episdio Depressivo Major, ento entende-se que o doente est em Remisso Parcial (vs Remisso total na sua ausncia). A taxa de suicdio por MDD pode atingir os 15%, sendo superior nos doentes com idade superior a 55 anos. Por vezes a MDD precedida pelo Distrbio Distimico (10 a 25% dos casos). Os doentes com estados fsicos gerais crnicos ou graves tm maior risco de desenvolver MDD e o seu prognstico tambm afectado por este disturbio. A prevalncia do DDM de 5 a 9% para as mulheres e 2 a 3% para os homens. mais comum nos familiares de primeiro grau com este distrbio. O Distrbio Distimico diferenciado do MDD pela cronicidade, severidade e persistncia dos sintomas, isto , pelo menos dois anos de humor depressvo, durante mais de metade dos 9

dias, acompanhado por sintomas depressvos adicionais que no preenchem os critrios para MDD (no caso das crianas, o humor pode ser irritvel e requer apenas um ano). Os sintomas vegetativos so menos comuns que na MDD. O diagnstico s pode ser feito se o perodo inicial de dois anos de sintomas estiver livre de Episdios Depressivos Major. Dado o seu sentimento de autodesvalorizao, o doente considera-se uma pessoa desinteressante. Quando o primeiro episdio ocorre antes dos 21 anos, existe uma maior probabilidade de vir a desenvolver Episdios Depressvos Major. A sua prevalncia de 6% sendo que, na idade adulta, as mulheres tm 2 a 3 vezes mais probabilidades de desenvolverem a doena. A incidncia superior em individuos com histria familiar (em primeiro grau) deste distrbio. H ainda a considerar o Distrbio Depressivo sem outra especificao que inclui as perturbaes com caractersticas depressvas que no preenchem os critrios as perturbaes depressivas especificas. 3.2. Doena Bipolar A Doena Bipolar foi dividido em Bipolar I, Bipolar II e Ciclotimia. A Doena Bipolar I caracterizado pela presena de histria de Episdios de Mania, com ou sem histria de episdios depressvos major. A recorrncia indicada por uma alterao na polaridade do episdio ou por intervalo de dois meses livre de sintomas manacos. A taxa de suicdio de cerca de 10 a 15% nesta doena, mas a ideao suicida mais prevalente nas fases depressivas. Est associada em muitos doentes a histria de problemas pelo uso de lcool ou de outras substncias, essencialmente naqueles com incio precoce de Disturbio Bipolar I. Estima-se que 10 a 15% dos adolescentes com Episdios Depressivos Major recorrentes iro desenvolver Doena Bipolar I. A incidncia aproximadamente igual nos homens e nas mulheres, contudo nos homens mais provvel que o primeiro episdio seja maniaco enquanto nas mulheres ser um episdio depressivo major e estes episdios ocorrem em maior frequncia que os episdios de mania (no homem a frequncia semelhante). A sua prevalncia de 0,4 a 1,6%. Uma frequncia de 4 ou mais episdios de alterao de humor por ano, ciclos rpidos, est associada a um pior prognstico. A existncia de perturbaes de humor em familiares biolgicos em primeiro e segundo grau est associada a uma maior incidncia de doena bipolar assim como numa idade de incio mais precoce. A Doena Bipolar II exige um ou mais Episdios de Depresso Major e pelo menos um Episdio de Hipomania. A presena de um episdio manaco exclui o diagnstico de Doena Bipolar II. 10

Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante. A informao de pessoas prximas do doente importante pois estes no se consideram afectados nem se recordam de outros episdios de hipomania. O suicdio ocorre na fase de Depresso Major e atinge uma taxa de 10 a 15%. A prevalncia de 0,5%. Parece ser mais prevalente em mulheres e nestas verifica-se um maior nmero de ciclos rpidos e de episdios de Depresso Major comparativamente com os episdios de Hipomania; j nos homens, estes episdios igualam-se. Se houver referncia de episdios manacos, o diagnstico dever ser alterado para Doena Bipolar I, o que se verifica em 5 a 15% dos doentes num perodo de 5 anos. Tal como na doena Bipolar I, a histria de perturbaes de humor na famlia, est associada a uma maior incidncia de Doena Bipolar II. Aqui h tambm a Doena Bipolar sem outra especificao que inclui as perturbaes com caractersticas bipolares que no preenchem os critrios para nenhuma das Perturbaes Bipolares. Existe uma alternncia muito rpida entre os sintomas maniacos e os sintomas depressivos (apenas dias) que no podem ser classificados como Episdio Manaco ou Episdio Depressvo Major. A Ciclotmia caracterizada por pelo menos dois anos com numerosos perodos de sintomas hipomanacos que no preenchem critrios para Episdio Manaco e numerosos perodos de sintomas depressvos que no preenchem critrios para Disturbio Depressvo Major. Dada a sua evoluo crnica e flutuante, no h perodos ausentes de sintomas superiores a dois meses. Durante os dois primeiros anos da doena, no poder verificar-se Episdios de Depresso Major, Mania ou Mistos. Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea importante, sendo o doente considerado imprevisvel, inconsciente ou no merecedor de confiana. A sua incidncia semelhante em ambos os gneros e a prevalncia estimada em 0,4 a 1%. mais comum quando se verifica uma histria de Doena Bipolar I ou II nos parentes de primeiro grau. De referir que todas as perturbaes so distintas daquelas com os mesmos sintomas induzidas por outros estados patolgicos ou por substncias. Quando o incio das perturbaes ocorrem na idade adulta, dever-se- suspeitar desta relao. importante realar que o diagnstico de doena bipolar no implica necessariamente uma histria de depresso. Os critrios de diagnstico para a doena bipolar I requerem apenas um 11

Episdio de Mania. De facto, algumas investigaes suportam a existncia de Mania Unipolar. Karkowski & Kendler demonstram que 25-33% de uma amostra de doentes com doena bipolar sem tratamento no apresentaram alguma vez Episdios de Depresso Major. Adicionalmente, Solomon et al, 2003, demonstrou sete casos de doentes com mania sem episdios depressivos durante 20 anos de follow-up. Devemos ainda ter em conta que pelo facto dos doentes deprimidos procurarem tratamento mais facilmente que os doentes manacos, a prevalncia da Mania Unipolar est subdiagnosticada.

4. Distino da Depresso Bipolar e Depresso Unipolar No sentido de avaliar a similitude entre os Episdios de Depresso Major na Doena Unipolar e Bipolar e de atingir uma aproximao a uma das teorias anteriormente referidas, considerarei os estudos comparativos existentes no que concerne biologia, sintomatologia e evoluo clinica e antecedentes psicossociais de ambas doenas. No focarei aqui a comparao entre a Depresso e a Mania na Doena Bipolar. 4.1. Correlao biolgica 4.1.1. Gentica Como referido anteriormente, existem evidncias de que os distrbios do humor tm uma maior incidncia em indivduos com histria familiar destas perturbaes. Ainda, tanto a Depresso Unipolar como Doena Bipolar esto presentes em familiares de doentes com Doena Bipolar o que sugere algum grau de sobreposio gentica entre elas. No entanto, e considerando que ambas as depresses so distintas, esperariamos uma diferena na predisposio gentica dos dois disturbios. A melhor forma de investigar a contribuio gentica ser efectuando um estudo de gmeos. Assim, verificou-se que a concordncia da Doena Bipolar era superior em monozigticos, aproximadamente 70%, comparativamente com os dizigticos, cerca de 30% (Kelsoe, 2003). McGuffin et al. (2003) testaram modelos de hereditariedade onde encontraram um modelo onde melhor se adequa os seus resultados Modelo de Labilidade Correlacionada. Neste modelo, a vulnerabilidade gentica para a Mania e para a Depresso esto correlacionadas mas so separadas. A hereditariedade estimada para a Mania de 0,85 e para a Depresso de 0,72. A varincia gentica responsvel comum Mania e Depresso de 0,25; por isso a 12

varincia especifica para a Mania de 0,60. Assim, aproximadamente 71% da varincia gentica especifica para a Mania e no partilhada com a Depresso. Foi encontrada ainda uma clara sobreposio gentica para a Depresso Unipolar e Depresso Bipolar, concluindose ento que as duas depresses no so geneticamente independentes. Kelsoe (2003) refere tambm que h evidncia de que alguns genes sejam responsveis pelo desenvolvimento de ambas as doenas mas a manifestao de Doena Bipolar ou Unipolar depender das influncias ambientais. Esta expresso gentica indica a falta de correspondncia directa entre o gentipo e o fentipo que caracterstica dos disturbios noMendelianos. Ainda, a interaco entre combinaes de genes aumenta o risco de doena ou a sua severidade. 4.1.2. Neuroimagem A patofisiologia da Depresso Unipolar e da Depresso Bipolar tem como chave a regulao do circuito emocional que envolve o cortex pr-frontal medial e suas ligaes com a amigdala cerebral, hipocampo e gnglios da base. A obteno e estudo de imagens neurolgicas permetir portanto estabelecer alguma relao entre estes dois disturbios depressvos. Investigaes da funo cerebral atravs do PET (positron emission tomography) revelam que em ambas as depresses ocorre uma diminuio do fluxo sanguineo, do metabolismo e do volume do cortex cerebral pr-frontal (Cuellar, 2005). Este achado verifica-se mais frequentemente em doentes com histria familar de Depresso. De referir que, num estudo de doentes com Depresso Unipolar vs Controlo, o volume do cortex pr-frontal e o seu hipometabolismo demonstraram responsividade ao tratamento com antidepressvos (Yucel, et al; 2009). Alm disso, Dreverts, utilizando imagens de Ressonancias Magnticas, demonstrou uma reduo da massa cinzenta nestas regies em 48% de doentes com Depresso Unipolar e 39% de doentes com Depresso Bipolar. Os gnglios basais (corpo estriado, globos plidos, nucleo subtalmico e substncia negra) tm funes no controle motor, cognio, emoes e aprendizagem. Foram descritas, nas duas depresses, perdas de volume nos ganglios basais, associadas mais frequentemente s depresses de aparecimento tardo e com maior cronicidade e severidade (Videbech, 2000).

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A amigdala cerebral a responsvel pela expresso do medo, raiva e tristeza. A sua actividade metablica apresenta-se aumentada apenas nos estados depressivos da Doena Bipolar e na Unipolar o que sugere ser caracterstico deste estado (Drevert, 1999). O hipocampo importante na converso a memria a curto prazo em memria a longo prazo e actua, em interaco com a amgdala, estando envolvido no registo e decifrao dos padres perceptuais e nas reaces emocionais. A Depresso Unipolar tem sido associada a uma atrofia desta estrutura num grau de 8 a 19% e ainda a uma perda de clulas da glia no hipocampo e na amigdala cerebral (Sheline, 2002). Na Depresso Bipolar, estes dados so ainda controversos sendo que alguns estudos apontam para uma atrofia enquanto outros afirmam a preservao do hipocampo (Savitz, 2009). Assim, tanto a Depresso Unipolar como a Depresso Bipolar parecem semelhantes na diminuio da actividade do cortex prefrontal e nas alteraes da actividade lmbica. 4.1.3. Neurotransmissores Sabendo a importncia de alguns neurotransmissores na regulao do humor e comportamento e havendo evidncia sobre o seu papel no desenvolvimento dos distrbios afectivos, importante estudar aqui a sua contribuio para o desenvolvimento da Depresso Unipolar e Bipolar. Vrias observaes apontam para a importncia do dfice de regulao da dopamina e da norepinefrina no processo patolgico da depresso, nomeadamente na perda de prazer e interesse. A Dopamina um neurotransmissor sintetizado por clulas nervosas que age a nvel do Sistema Nervoso Perifrico e a nvel Central (encontrada em alta concentrao nos gnglios da base) promovendo, entre outros efeitos, o controlo do movimento, a produo de prolactina e a estabilizao do humor e da cognio por via dos neurnios dopaminrgicos existentes na regio ventro-tegmentar com projeces para o sistema lmbico. Estudos farmacolgicos realizados em doentes com Depresso Bipolar afirmam uma desregulao dopaminrgica ao mostrar que a bromocriptina, estimulante dos receptores dopaminrgicos, melhora os sintomas depressvos. Este efeito no foi encontrado em doentes com Depresso Unipolar. Outro estudo conduzido por Monreal (2005) evidncia que os doentes com Depresso Bipolar tm uma diminuio funcional dos receptores dopaminrgicos D2 ps-sinpticos ao nvel 14

hipofisrio, podendo ser avaliado pela resposta da prolactina ao teste da apomorfina. Uma vez mais, este achado no foi encontrado nos doentes com Depresso Unipolar. De referir, contudo, que o tamanho da amostra deste estudo era bastante reduzido (bipolar=10, unipolar=9, controlo=15). O teste da privao do sono utilizado como teste da fora regulatria do sistema neurobiolgico por aumentar a actividade da dopamina como resposta. A repetida privao num periodo de 7 noites produziu uma maior diminuio dos sintomas depressivos entre os doentes com Doena Bipolar comparativamente com os doentes com Depresso Unipolar. Este achado suporta a possibilidade do sistema regulatrio da doena bipolar ser mais frgil que na Doena Unipolar. A norepinefrina encontrada, essencialmente, no tronco cerebral e no hipotlamo, e possui uma aco depressora sobre a atividade neuronal do crtex cerebral. No Sistema Nervoso Central, este neurotransmissor provm da metabolizao da dopamina pela ao da enzima dopamina beta-hidroxilase, ou, ento, da recaptao do neurotransmissor da fenda sinptica. Encontra-se envolvida na regulao do humor e na resposta de ansiedade. O estudo da actividade da norepinefrina tem sido conturbado pela sua variabilidade de acordo com os stresses externos, resultando estes estudos em concluses controversas. Contudo, quando equiparadas estas circunstancias, este neurotransmissor parece apresentar nveis semelhantes na Depresso Bipolar e Unipolar (Altshuler et al., 1995). A serotonina formada a partir de um aminocido precursor, o triptofano, proveniente de alimentos que apresentam um alto contedo de protenas. Este neurotrasmissor tem um papel importante na regulao do humor, do sono, da actividade sexual, do apetite, do ritmo circadiano, das funes neuroendcrinas e da temperatura corporal, na sensibilidade dor, na actividade motora e nas funes cognitivas. H evidncias substanciais de um decrscimo na concentrao da serotonina em ambas as depresses. Avaliaes ps-morte das zonas de recaptao da serotonina no cortex prfrontal, revelam uma diminuio significativa dos mesmos em doentes com Depresso Unipolar e Bipolar (Cuellar et al; 2005). A medio dos metabolitos da serotonina no lquido cefaloraquidiano mostra nveis inferiores nos doentes com Depresso Unipolar e Bipolar quando comparados com controlo, ajustados para a idade, peso e gnero (Asberg et al, 1984).

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Investigaes do sistema de transduo do sinal intracelular evidenciam diferenas entre as Doenas Bipolar e Unipolar (Suzuki et al, 2001). As plaquetas humanas foram usadas como modelo do neurnio serotoninrgico por ser mais acessvel e por ter os mesmos receptores 5HT2A, com funo similar e com uma sequncia nucleotdica idntica aos encontrados no cortex frontal humano. A estimulao destes receptores promove a produo de trifosfato de inositol que induz a mobilizao do clcio intracelular armazenado. No foram observadas diferenas significativas na concentrao basal de clcio intracelular entre ambos os distrbios e os controlos. A estimulao com serotonina induziu uma resposta significativamente mais elevada em doentes com Doena Bipolar comparativamente com os controlos e com doentes com Depresso Unipolar, sugerindo uma funo aumentada dos receptores 5-HT2A nos doentes bipolares. Tendo em conta que o estudo definiu a amostra de doentes com Doena Bipolar de acordo com a presena de episdios de Mania, sem que tenha havido necessariamente um Episdio de Depresso Major, ento este achado pode ser devido especificamente Mania. 4.2. Evoluo e Sintomatologia Clnica Examinando diferentes parmetros do curso clnico, como sexo, idade de incio, frequencia de episdios, durao e severidade, poder-se- estabelecer diferenas e semelhanas em ambas as doenas. O ratio mulher/homem significativamente superior na Depresso Unipolar quando comparada com a Doena Bipolar I (Weissman et al, 1996) mas semelhante quando comparada com a Doena Bipolar II (Benazzi, 1999). A Doena Bipolar ocorre cerca de 7 anos mais precocemente que a Depresso Unipolar, 18,1 vs 25,6 anos (Weissman et al.,1996). caracterizada por uma maior frequncia de episdios (Roy-Byrne et al., 1985) sendo estes mais curtos que na Depresso Unipolar (Furukawa et al., 2000). Outros estudos indicam ainda que a Depresso Unipolar caracterizada por sintomas mais tpicos como perda ponderal significativa, anorexia, insnia e maior actividade e tambm mais afectivos como ansiedade, raiva e agitao. J a Depresso Bipolar est associada a sintomas mais atipicos como hipersonia, anedonia e retardo psicomotor (Goodwin, 2007). Estes estudos foram realizados em perodos sem prescrio medicamentosa.

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Pacientes que mostram ter um humor mais labil durante o episdio depressvo tm maior risco de converso para mania ou hipomania (Akiskal et al., 1983). Doentes com Doena Bipolar so mais extrovertidos, fazem menos julgamentos e procuram mais a novidade que os doentes com Depresso Unipolar (Janowsky et al., 1999). 4.3. Antecedentes psicossociais Inicialmente era considerado que a Depresso Unipolar seria uma reaco a life events enquanto que a Depresso Bipolar seria um resultado de alteraes nos processos biolgicos. Contudo, estudos recentes tm demonstrado a influncia do meio tambm na Doena Bipolar. Life events parecem ser desencadeadores comuns de ambas as depresses sem prevalncia em qualquer uma delas (Hirschfeld et Cross, 1982). Isometsa et al., 1995, mostrou ainda que doentes com Doena Unipolar ou Bipolar experiementavam o mesmo nvel de stress antes de cometerem o suicidio. O baixo apoio social tambm associado a uma maior frequncia de episdios de depresso em ambas as doenas (Johnson et al., 1999). No que concerne aos factores psicolgicos, nas duas depresses, a personalidade neurtica parece estar associada a um aumento dos sintomas depressvos (Cuellar, 2005). Adicionalmente, h uma ligao destes disturbios com uma baixa auto-estima. Contudo, aps remisso do estado depressivo, doentes com Depresso Bipolar apresentam maior autoestima que os doentes com Depresso Unipolar (Ashworth et al, 1985). Durante os episdios, ambos os doentes tm iguais interpretaes negativas sobre acontecimentos da vida.

5. Tratamento 5.1. Psicoterapia Antes de abordar a farmacoterapia de ambas as depresses, ser importante analisar tambm a psicoterapia que j faz parte de uma boa prtica terapeutica nos doentes com Doena Bipolar ou Unipolar. Dadas as semelhanas entre ambas as depresses, espera-se que as mesmas terapias psicossociais sejam efectivas em ambos os disturbios. A psicoterapia funciona como um adjuvante no tratamento farmacolgico das Depresses e pode ser dividida em terapia cognitivo-comportamental, terapia interpessoal e de ritmo social, terapia familiar e de casal e terapia psicodinamica. Em termos de formato, estas terapias baseiam-se num modelo de stress-vulnerablidade do doente. Elas providenciam ao doente um 17

ponto de vista personalizado dos seus problemas e racionalidade para a sua interveno, encorajam o doente a utilizar as suas capacidades e conhecimento e promovem no doente a sensao de auto-eficcia. Este trabalho far referncia Depresso Unipolar apenas na Terapia Cognitivo-Comportamental pois aquela mais largamente utilizada nesta Depresso e com melhores estudos comprovativos de eficcia. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) uma terapia breve e estruturada, orientada para a resoluo de problemas, que envolve a colaborao activa entre o paciente e o terapeuta para atingir os objectivos estabelecidos. A terapia geralmente utilizada no formato individual, embora tcnicas de grupo tenham sido desenvolvidas e testadas. Os objectivos da TCC so educar pacientes e familiares sobre a doena, o seu tratamento e as suas dificuldades associadas; ensinar os mtodos para prever a sua ocorrncia, a gravidade e o curso dos sintomas; facilitar a aceitao e a cooperao no tratamento; oferecer tcnicas nofarmacolgicas para lidar com sintomas e problemas; ajudar o paciente a enfrentar os factores stressantes que interfiram no tratamento; estimular a aceitao da doena; aumentar o efeito protector da famlia e diminuir o trauma e o estigma associado doena. A TCC tem sido a abordagem mais amplamente estudada na Doena Bipolar. Vrios estudos evidenciam a eficcia desta tcnica no tratamento destes doentes. Zaretsky et al. (1999) compararam 11 doentes em tratamento com estabilizadores do humor com 11 doentes que recebiam TCC padro. Houve diminuio significativa dos sintomas depressivos em ambos os grupos. Fava et al. (2001) avaliaram a TCC em 15 doentes que recaram apesar de estarem sob medicao. O tratamento consistiu em dez sesses de 30 minutos por semana, que focavam no tratamento dos sintomas residuais e inclua psicoeducao, reestruturao cognitiva para os sintomas depressivos, ansiosos e para a irritabilidade. Este tratamento mostrou-se eficaz no tratamento de sintomas residuais e aumentou o tempo de remisso da doena. Um estudo controlado, desenvolvido por Scott et al. (2001), avaliou 42 doentes com Doena Bipolar tipo I e tipo II e demonstrou que a TCC diminua, significativamente, os sintomas depressivos mas no tanto os sintomas manacos, sugerindo que a TCC seria particularmente til para a Depresso Bipolar. Nesse estudo tambm se verificaram aumento da adeso, reduo no nmero de hospitalizaes e melhoria no funcionamento global. Portanto, os estudos tm demonstrado a eficcia da TCC no tratamento da Doena Bipolar, tanto na configurao individual como em grupo.

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Estudos apontam para a mesma eficcia na Depresso Unipolar. Blackburn et Moore investigaram por dois anos doentes com pelo menos um episdio prvio de Depresso unipolar, divididos em trs tratamentos: manuteno com antidepressvos, terapia cognitivocomportamental na fase aguda e mensalmente como manuteno e o ltimo grupo recebeu antidepressvos na fase aguda e terapia cognitivo-comportamental de manuteno. Eram doentes que, na sua maioria, apresentavam depresso moderada a grave e estavam em mdia no seu terceiro episdio. No houve diferena estatisticamente significativa na taxa de recadas entre os trs grupos ao fim de 24 meses (31% para manuteno com AD, 36% para AD na fase aguda e TCC de manuteno e 24% para TCC aguda e de manuteno). Evans et al descreveram uma avaliao de doentes em terapia cognitivo-comportamental em comparao com doentes em tratamento com Imipramina. Foram excludos os doentes que no apresentaram resposta inicial a qualquer um dos tratamentos. Dos doentes que realizaram TCC por 3 meses, 18% recaram, contra 50% dos que receberam Imipramina durante o mesmo perodo e 32% dos que a receberam por 12 meses. A observao de que muitos doentes bipolares apresentam menos oscilaes de humor quando mantm um modo regular nas suas atividades dirias (sono, alimentao, atividade fsica) levou ao desenvolvimento de uma psicoterapia chamada de Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIP/RS). A TIP/RS, alm das tcnicas utilizadas na terapia interpessoal, inclui a psicoeducao sobre a Doena Bipolar e uma abordagem estruturada para a normalizao dos ritmos sociais, que so os padres pessoais esperados de actividade e estimulao social. A TIP/RS objectiva regularizar os ritmos dirios do doente e, ao mesmo tempo, resolver problemas interpessoais que afectam os seus estados de humor e a sua estabilidade de ritmos dirios. H dois ensaios clnicos, que utilizaram essa tcnica no tratamento da Doena Bipolar. O primeiro estudo (Frank et al., 1997) demonstrou que os doentes que foram tratados com TIP/RS apresentaram maior estabilidade dos ritmos sociais e dos ciclos sono/viglia em comparao com os que no receberam essa mesma abordagem. Porm, um estudo posterior desse mesmo grupo (Frank et al., 1999) no demonstrou diferenas nas taxas de recidiva ou de remisso dos episdios depressvos ou manacos durante um ano de tratamento. As Intervenes com Familiares tm por objetivo modificar as interaces familiares que interferem no tratamento; psicoeducao dos doentes e familiares sobre a doena;

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desenvolvimento de habilidades de comunicao e desenvolvimento de habilidades de resoluo de problemas. Miklowitz et al. (2000) realizaram um ensaio clnico com 101 doentes bipolares e com os seus familiares. Os doentes do grupo experimental foram tratados com 21 sesses de uma hora, realizadas na casa do doente, durante um perodo de nove meses, e eram avaliados trimestralmente durante um ano. No perodo de seguimento, os doentes que receberam tratamento psicoeducacional focado na famlia apresentaram taxas significativamente mais baixas de recadas e mais tempo livre de sintomas do que o grupo controlo que recebeu uma breve psicoeducao e intervenes em crises. Esse estudo demonstra a eficcia de intervenes psicoeducacionais focadas na famlia no tratamento de doentes com Doena Bipolar. A Abordagem Psicodinmica varia conforme as caractersticas de maior ou menor integrao social do doente no perodo entre as crises, o seu grau de motivao e a sua vontade de compreender-se melhor na relao consigo mesmo e com a doena. Pressupe que efeitos benficos possam ser obtidos pelo esclarecimento de processos intrapsquicos que podem desencadear ou perpetuar as oscilaes de humor em doentes vulnerveis. Espera-se que tais conflitos e mecanismos de defesa associados se tornem conscientes e que isso permita que dificuldades emocionais stressantes possam ser antecipadas e controladas, ou que os conflitos sejam resolvidos por meio de insights progressivos. Loeb e Loeb (1987) constataram a utilidade da associao de ltio com a psicanlise para uma srie de doentes bipolares pelo fato de que tais abordagens permitiam aos doentes estarem conscientes do ressurgimento de fantasias sexuais e desejos anteriores ao incio do episdio manaco que serviriam como um sinal para a necessidade de aumento da dose de ltio. Os estudos que avaliaram a psicoterapia psicodinmica individual sugerem que essa abordagem, associada medicao, pode ser eficaz no tratamento da Doena Bipolar, porm so estudos baseados em relatos de caso, com limitaes metodolgicas e com desfechos clnicos subjetivos. 5.2. Tratamento farmacolgico 5.2.1. Tratamento farmacolgico da Depresso Unipolar A abordagem farmacolgica das Depresses Unipolares deve ser separada nas depresses moderadas e nas severas. 20

No caso de depresses moderadas, deve iniciar-se o tratamento com Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina (ISRS) (Escitalopram, Fluoxetina) ou com os novos antidepressivos, a Venlafaxina ou a Bupropiona que, tm especial interesse pela sua ausncia de efeitos secundrios e boa tolerncia. Se a depresso no responsiva a este tratamento, deve complementar-se ou alterar-se a prescrio para Imipramina. Se o fracasso persiste por mais 2 a 4 semanas, deve pensar-se nos IMAOs clssicos como a Fenelzina ou Iproniazida indicados para depresses resistentes. O tratamento disponvel em caso de novo fracasso ser a Terapia Electroconvulsiva (APA; Vallejo, 1999). No caso das depresses graves, o tratamento de primeira linha corresponde a Imipramina e Venlafaxina ou Escitalopram (combinados com Terapia Electroconvulsiva no caso de se verificarem sintomas psicticos, ideaes suicidas ou outros sintomas de igual gravidade). Se no houver resposta significativa em quatro semanas, dever-se- combinar um ISRS. A no responsividade deve levar substituio da teraputica para IMAOs (APA; Vallejo 1999). Os antidepressvos podem levar at 14 dias a atingirem o pico dos seus efeitos favorveis mas, geralmente, uma melhoria perceptvel mais cedo. Embora no causem dependncia, as doses devem ser sempre aumentadas ou reduzidas gradualemnte, bem como a sua interrupo uma vez que se podem verificar sintomas de abstinncia em alguns casos, essencialmente com a toma de Paroxetina, Venlafaxina e Antidepressvos Triciclicos (ATCs) (Mahli et al,2009). Devido ao seu perfil benigno de efeitos colaterais, os Inibidores Selectivos da Recaptao de Serotonina (ISRSs) vieram substituir os ATCs e os IMAOs como tratamento de primeira linha na maioria das depresses. Disfuno sexual e sintomas gastrointestinais so comuns. Alguns ISRSs (especialmente Fluoxetina e Paroxetina) causam inibio significativa no citocromo P450, como tal necessrio cuidado com a sua prescrio concomitante com outros frmacos. OS ISRSs mais utilizados so: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina e Sertralina (Thase et Denko, 2008). Os Inibidores da Recaptao da Seretonina/Norepinefrina (IRSN), como a Venlaflaxina e a Duloxetina, parecem ser mais efectivos que os ISRSs no tratamento de sintomas depressivos severos e melancolia. A disfuno sexual e sintomas gastrointestinais tambm podem estar presentes (Papakostas et al, 2007).

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Os Antidepressivos Tricclicos (ATCs) esto entre os frmacos disponveis mais antigos e foram, durante muitos anos, a escolha no tratamento da depresso. Contudo, devido aos seus fortes efeitos colaterais anticolinrgicos e toxicidade em caso de sobredosagem, estes tm vindo a ser substituidos por outras classes de antidepressivos como frmacos de primeira linha. No entanto, frmacos como a Amitriptilina, Clomipramina, Doxepina, Imipramina so mais efectivos no tratamento da depresso severa quando comparados com outros antidepressivos (Gillman et al, 2007). Os Inibidores da Monoamina-Oxidase (IMAOs) so tambm dos frmacos mais antigos utilizados no tratamento da depresso. So especialmente eficazes no tratamento da depresso atpica que corresponde a cerca de 15-20% do Distrbio Depressivo Major. O seu uso limitado pelo aparecimento de crises hipertensivas e pela impossibilidade da sua associao com tiramina na dieta alimentar. Destaca-se a Fenelzina e a Tranilcipromina (Thase et Denko, 2008). Os Antidepressivos Atpicos so utilizados no tratamento da Depresso, mas os seus mecanismos de aco no esto completamente esclarecidos. A Bupropiona tem um efeito igual aos ISRSs e os seus efeitos colaterais consistem em hipersudorese, tremores, e convulses, quando tomado em doses elevadas (Thase et Denko, 2008). 5.2.2. Tratamento farmacolgico da Depresso Bipolar O tratamento da doena bipolar complexo uma vez que necessita de ser considerado separadamente para a Mania e para a Depresso. Diferentes frmacos e modalidades de tratamento so eficazes contra uma fase especfica do ciclo da doena. Neste trabalho, ser abordada exclusivamente a abordagem terapeutica da fase Depressva. A Depresso Bipolar considerada como sendo mais refratria que a Depresso Unipolar, com respostas menos favorveis aos antidepressvos e tendo um maior risco de converso em Mania devido ao tratamento antidepressvo (Fountoulakis et al, 2008). Nos episdios de Depresso Bipolar tipo I, so recomendados os estabilizadores do humor como o ltio ou a lamotrigina como frmacos de primeira linha. Se ainda assim os sintomas persistirem, o tratamento de segunda linha consiste num antidepressvo com um estabilizador do humor. A combinao de olanzapina/fluoxetina tem tambm revelado bons resultados, sendo significativamente mais efectiva que a olanzapina isolada (Emilien, 2007). J na Depresso

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Bipolar tipo II, o tratamento de primeira linha o estabilizador do humor com o antidepressvo. A converso para mania acontece em 7 a 30% dos doentes em tratamento com

antidepressvos, dependendo do tipo, dosagem e histria pessoal e familiar (Amsterdam et al, 2004). O estabilizador de humor ser assim um factor protector para a no converso do humor em Mania ou Hipomania. O ltio reduz a frequncia dos episdios depressvos. A sua utilizao a longo prazo, promove a libertao de serotonina e diminui os receptores de serotonina no hipocampo. A terapia com ltio exige, contudo, uma monitorizao renal e tiroidea pois esta terapia foi associada a Hypotiroidismo e a Bcio (Fountoulakis et al, 2008). A Lamotrigina eficaz no tratamento agudo da Depresso Bipolar e tambm como tratamento de manuteno da Doena Bipolar, especialmente reduzindo a recurrncia dos episdios depressvos. Entre os novos anticonvulsivantes, a lamotrigina o que apresenta maior nmero de evidncias de eficcia antidepressiva, inclusive no tratamento em monoterapia de episdios depressivos em bipolares tipo I, podendo ser a opo para o tratamento de episdios depressivos leves e moderados (Lafer et al, 2005). Devido ao elevado risco de rash cutaneo, a lamotrigina deve ser iniciada em doses mais baixas com aumento gradual. Vrias evidncias apontam para a menor eficcia do cido valproico e da carbamazepina no tratamento da depresso (30% de resposta) comparativamente com a eficcia no tratamento da mania (50% de resposta). Apesar das suas fortes propriedades profilticas antimania, as propriedades antidepressivas so muito modestas (Fountoulakis et al, 2008). Quanto utilizao de Antidepressvos, a literatura est um pouco dividida, alguns autores argumentam contra o uso de qualquer antidepressvo nos distrbios bipolares enquanto outros se mostram a favor. As guidelines advertem para as precaues na sua utilizao nomeadamente para o seu uso sempre em combinao com um agente estabilizador do humor. Para alm da converso j referida anteriormente, a utilizao dos antidepressivos pode tambm induzir ciclos rpidos (Benazzi, 3003). A continuao do antidepressivo aps a remisso do episdio agudo outra questo controversa. Alguns autores sugerem a sua continuao por um perodo de dois a seis meses ressalvando-se que episdios mais graves podem necessitar de uma fase de continuao mais longa. Outros, adoptam uma postura mais restritiva, sugerindo a continuao por um perodo 23

de trs meses aps a remisso. Esta questo polmica envolve o risco da converso, por um lado, e o de uma recada depressiva aquando a retirada do antidepressivo, por outro. Dados publicados por Altshuler (2001) relataram que a interrupo precoce dos antidepressivos (antes dos seis meses aps a remisso) associou-se a um aumento de cerca de trs vezes no risco de uma recada depressiva, sugerindo que a manuteno do antidepressivo por um perodo mais longo poderia levar a uma melhor evoluo destes doentes. Os Inibidores Selectivos de Recaptao da Serotonina (ISRSs) e a Bupropiona so considerados os antidepressivos de primeira escolha para o tratamento da depresso bipolar. Os IMAOs e a Venlafaxina apresentam-se como alternativas, principalmente nos casos em que no se observa resposta satisfatria aos ISRSs ou Bupropiona. Os ATCs apresentam elevado risco de converso, sendo por isso reservados para depresses mais severas (Goodwin, 2008). Comparativamente com os Antipsicticos de Primeira Gerao, os Antipsicticos de Segunda Gerao tm menos efeitos adversos e no so indutores de depresso. So teis em todas as fases da Doena Bipolar, essencialmente em combinao com estabilizadores do humor. A Olanzapina foi aprovada para o tratamento da Depresso Bipolar apenas em combinao com a Fluoxetina, contudo apresenta efeitos adversos como boca seca, aumento ponderal, aumento do apetite e sonolncia. A Quetiapina tambm efectiva contra a Depresso Bipolar e o nico antipsictico aprovado pela FDA como monoterapia da Depresso (Fountoulakis et al, 2008). As Benzodiazepinas podem ser utilizadas como terapia adjuvante devido s suas propriedades ansiolticas e sedativas. A estabilizao do humor requer uma profilaxia a longo prazo. Idealmente, o doente deveria continuar o estabilizador de humor num perodo mnimo de dois anos. A adeso pode ser alcanada reduzindo a dose de forma a ter o mnimo de efeitos adversos e encorajando o doente a discutir todas as atitudes negativas face ao tratamento. 5.3. Outros tratamentos A privao do sono um mtodo no-farmacolgico com alguma eficcia no tratamento da Depresso Unipolar. A privao total do sono por uma noite inteira melhora os sintomas depressvos em 40-60%. No entanto, aps retomar o ciclo habitual de sono, 50-80% dos responsvos tm recadas mas a melhoria pode durar semanas. A combinao com um 24

antidepressvo melhora os efeitos deste tratamento. A privao do sono apenas na segunda metade da noite igualmente efectiva quando comparada com a privao total (Chellappa et al, 2009). A privao do sono na Depresso Bipolar no est to bem estudada, mas os estudos existentes apontam-na como um adjuvante na terapia farmacolgica (Benedetti et al., 2005) A Terapia Electroconvulsiva largamente utilizada como tratamento quando a Depresso severa ou no responsiva farmacoterapia. Vrios estudos tm vindo a evidenciar a sua eficcia na Depresso Unipolar bem como na Depresso Bipolar. O mais recente e completo estudo, Medda et al (2009), envolve 130 doentes com Episdios de Depresso Major resistentes, subdivididos pelo tipo de depresso (Unipolar, Bipolar I e Bipolar II) submetidos ao tratamento electroconvulsivo. No foram verificadas diferenas significativas nos trs tipos de depresso no que respeita ao numero de tratamentos nem sua responsividade. Contudo, os doentes com Depresso Unipolar mostraram taxas mais elevadas de remisso completa. Assim, a terapia electroconvulsiva parece ser efectiva e em tolerada em doentes com depresso resistente farmacoterapia.

6.

Concluso

Tem emergido um novo debate na comunidade cientfica psiquitrica sobre a existncia e natureza da Depresso Bipolar enquanto independente e distinta da Depresso Unipolar ou pertencente ao mesmo espectro. De facto, a investigao cientfica da vulnerabilidade gentica e da actividade dos neurotransmissores, sugerem grandes semelhanas entre a Depresso Unipolar e Bipolar e algumas diferenas da Mania. Tambm os antecedentes psicossociais, como eventos negativos, baixo apoio social predispem a ambas as depresses. Ainda, a presena de um nmero significativo de episdios de mania/hipomania em doentes diagnosticados com Depresso Unipolar recorrente parece tambm desafiar a dicotomia actual unipolar/bipolar. Dadas todas estas correlaes, no surpreende que a abordagem psicoteraputica para a Depresso Unipolar seja aplicvel tambm Depresso Bipolar. Ainda, no que concerne ao tratamento, deve ser realado que a existncia de Mania influencia claramente a farmacoterapia da Depresso Bipolar. Mesmo assim, os antidepressivos so tambm efectivos nesta depresso quando utilizados em combinao com um estabilizador do humor. 25

Assim, surge a hiptese de que a Depresso Bipolar e a Mania sejam classificados como disturbios separados podendo, contudo, e na maioria dos casos, observar-se uma manifestao concomitante no mesmo indivduo. A existncia de indivduos que apresentam Mania sem necessariamente terem Episdios de Depresso Major corrobora esta teoria. McGuffin sugere mesmo que as influncias genticas para a mania e para a depresso so separadas mas correlacionadas. De referir ainda que, algumas diferenas encontradas entre a Depresso Unipolar e a Depresso Bipolar podem no significar uma verdadeira distino per si, mas sim diferenas atribudas manifestao da Mania. necessria mais investigao para testar a proximidade de ambas as depresses e, essencialmente, na distino entre mania e depresso como processos patolgicos separados.

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