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UNIVERSIDADE DO ALTO VALE DO RIO DO PEIXE UNIARP CURSO DE PS GRADUAO EM NEUROPSICOLOGIA DA APRENDIZAGEM ESCOLAR

ANDRESSA ANGELITA NUNES

REABILITAO NEUROLGICA DE PACIENTE APS TCE GRAVE ESTUDO DE CASO

CAADOR 2012

ANDRESSA ANGELITA NUNES

REABILITAO NEUROLGICA DE PACIENTE APS TCE GRAVE ESTUDO DE CASO

Monografia apresentada como exigncia para a obteno do ttulo de...................., do Curso de Ps Graduao em Neuropsicologia da Aprendizagem Escolar, ministrado pela Universidade Alto Vale do Rio do Peixe UNIARP, sob orientao da professora Ilse Behrens.

CAADOR 2012

REABILITAO NEUROLGICA DE PACIENTE APS TCE GRAVE ESTUDO DE CASO

ANDRESSA ANGELITA NUNES

Esta Monografia foi submetida ao processo de avaliao pela Banca Examinadora para a obteno do Ttulo (Grau) de :

Especialista em Neuropsicologia

E aprovada na sua verso final em _______(data), atendendo s normas da legislao vigente da Universidade Alto Vale do Rio do Peixe e Coordenao dos Cursos de Ps Graduao.

_____________________________________________ Nome do Orientador

"O nosso crebro o melhor brinquedo j criado: nele se encontram todos os segredos, inclusive o da felicidade." (CHAPLIN, CHARLES)

RESUMO

A presente pesquisa procura melhor esclarecer e orientar a todos que de certa maneira se encontram envolvidos com a problemtica de reabilitao Neurolgica em paciente aps TCE (traumatismo crnio-enceflico) grave: pais, educadores, familiares, entre outros. Procura-se definir o conceito de TCE, assim como se refere a um breve histrico do problema; suas caractersticas, classificao, diagnstico e reabilitao. O paciente aps TCE grave, em casa ou sala de aula, exige uma ateno especial do professor ou do cuidador, e nada melhor que este esteja bem preparado para saber como lidar com sua reabilitao. Os objetivos para este trabalho esto direcionados em analisar o convvio pessoa-cuidador e pessoa-famlia diante de um quadro de TCE grave, como o educador/cuidador e a famlia identificam as caractersticas do comportamento da pessoa, qual a forma correta para auxili-lo, como estimul-lo ao reaprendizado nos aspectos: cognitivo, social e motor. Para buscar respostas para o problema levantado, a metodologia utilizada neste trabalho a de Estudo de Caso e Anlise de Contedo onde vrias obras sero consultadas, bem como sites da internet, artigos de revistas especializadas, entre outros. Palavras-Chave: traumatismo crnio enceflico - TCE, reabilitao neurolgica, Neuropsicologia da aprendizagem.

ABSTRACT

This research seeks to better clarify and guide to all that are in some way involved with the problems of neurological rehabilitation in patients after TBI (traumatic brain injury) grave: parents, educators, families, among others. Seeks to define the concept of ECA, as well as, refers to a brief history of the problem; its characteristics, classification, diagnosis and rehabilitation. The patient after severe TBI, at home or the classroom, requires a special attention of the teacher or caregiver, and nothing better that this be well prepared to learn how to deal with their rehabilitation. As goals for this work is to analyze the living personcaregiver and person-family before a frame of TCE serious, as the family educator/caregiver and to identify the characteristics of the person's behavior, what the correct way to help you, as it stimulates it to help re-learn cognitive, social aspects: and the engine. To seek answers to the problem raised, the methodology used in this work is the case study and analysis of content where multiple books will be consulted, as well as internet sites, magazines, among others. Keywords: Cranium encephalic trauma - TCE, neurological impairment, Neuropsychology, rehabilitation of learning.

SUMRIO

INTRODUO

O trauma envolvendo o sistema nervoso central pode comportar um risco de vida. Mesmo quando ele no ameaa a vida, as leses cerebrais e tambm a raquimedular podem resultar em disfuno fsica e psicolgica importantes e, assim, alterar por completo a vida do paciente. O trauma neurolgico afeta o paciente, a famlia, o sistema de sade e a sociedade como um todo, devido a suas sequelas importantes e aos custos dos cuidados agudo e em longo prazo dos pacientes com esse tipo de trauma. O traumatismo crnio-enceflico (TCE) importante causa de morte e de deficincia fsica e mental, superado apenas pelo acidente vascular cerebral (AVC), como patologia neurolgica com maior impacto na qualidade de vida. Leses cerebrais ocorrem em todas as faixas etrias, sendo mais comuns em adultos jovens, na faixa entre 15 e 24 anos. A incidncia trs a quatro vezes maior nos homens do que nas mulheres. Os acidentes de trnsito so a principal causa de leso cerebral vindo em seguida a violncia pessoal. Dessa forma, neste trabalho trataremos acerca do traumatismo crnio enceflico e sua fisiopatologia de forma a entender como o organismo reage a esse tipo de agresso. Com uma didtica e uma ao pedaggica voltada para as necessidades especiais do paciente a um acompanhamento neurolgico, psicolgico, fisioteraputico e medicamentos, possvel contornar o problema e possibilitar uma reabilitao, atravs de estmulos corretos. Por isso o tema deste projeto de monografia Reabilitao Neurolgica de acidente aps TCE Grave Estudo de Caso. Ser trabalhado com um

estudo de caso de um jovem de 26 anos, realizando esta pesquisa, observando o tratamento que ele recebe da famlia e como ele age e interage com isso em seu dia a dia e na vida social. Buscando saber como ocorre a reabilitao de uma pessoa vtima de um TCE grave, e como este age aos estmulos de reaprendizado no ambiente familiar e social, e se ambos sabem como lidar com os sintomas-atitudes da mesma.

1 FUNDAMENTAO TERICA

1.1 NEUROPSICOLOGIA

A Neuropsicologia envolve o estudo das relaes existentes entre o crebro e as manifestaes do comportamento. uma investigao nas reas das neurocincias, neurologia, neuroanatomia, neurofisiologia, neuroqumica e as cincias do comportamento, para avaliar onde as se utiliza de diversos testes e

neuropsicolgicos, comportamentais.

funes

cognitivas,

emocionais

A Neuropsicologia uma cincia do sculo XX, que se desenvolveu inicialmente a partir da convergncia da Neurologia com a Psicologia, no objetivo comum de estudar as modificaes comportamentais resultantes de leso cerebral.
A Neuropsicologia ou neurocincia cognitiva pode ser definida como a cincia que investiga a relao sistema nervoso, comportamento e cognio. Suas razes so milenares, mas foi apenas no sculo XIX que o paradigma materialista emergente props-se a explicar a origem da mente e sua relao com o corpo a partir do conhecimento sobre o desenvolvimento filogentico e ontogentico. (PINHEIRO, p.5, 2005/2006).

Atualmente, podemos situ-la numa rea de interface entre as Neurocincias - neste caso, ela tambm pode ser chamada de Neurocincia Cognitiva - e as Cincias do Comportamento - Psicologia do Desenvolvimento, Psicolingustica etc. entendendo que o seu enfoque central o estudo da relao Sistema Nervoso, Comportamento e Cognio: o estudo das capacidades mentais mais complexas, como a linguagem, a memria e a autoconscincia. Sujeitos com perturbaes na aprendizagem sempre existiram e por isso estudos sobre os fatores determinantes destas perturbaes existem h sculos. Na rea escolar, a crena de que o aprendizado ocorre na mente e esta no tem nada a ver com o corpo levou muitos educadores a acreditar que o estudo do corpo cabia apenas aos profissionais da rea da sade ou qui ao professor de educao fsica.

Atualmente, a maioria dos educadores/ professores/ pedagogos deixam de considerar tanto os fatores biolgicos quanto os ambientais no

desenvolvimento/ aprendizagem humanos e comportamento do indivduo. A maioria dos educadores compreende que tudo que psicolgico tambm biolgico ambos indissociveis. Assim, tenha o aprendiz dificuldades ou distrbios de aprendizagem, o conhecimento dos mtodos neuropsicolgicos pelos educadores permite no apenas uma avaliao/ diagnsticos mais precoces e exatos, mas tambm o estabelecimento de programas de ao teraputica e re-educativa para o aprendiz.
Poder-se- perguntar se no seria vantajoso deixar ao neurologista o cuidado de determinar as coordenaes fisiolgicas em causa, fornecendo-lhe simplesmente, para esse efeito, uma anlise das condutas, to detalhada quanto possvel e na linguagem no da conscincia, mas das 'operaes', isto , da ao. Quando os dois mtodos convergirem obter-se-, sem dvida, uma segurana muito maior do que querendo antecipadamente tapar os buracos da neurologia mediante uma psicologia bem preparada demais para prestar-lhe esse servio, ou tapar os buracos da psicologia mediante uma neurologia que, apesar de tudo, tambm dcil, como a mostra, entre outras coisas, a histria das ideias relativas localizaes cerebrais. (PIAGET, p.106, 1975)

A Neuropsicologia uma especialidade da Psicologia que aborda as relaes entre disfunes cerebrais e comportamento. Uma leso cerebral, em geral, ocasiona alteraes da linguagem, do pensamento, da memria, das emoes, etc. A Neuropsicologia se dedica a compreender e a tratar uma grande variedade de alteraes que podem resultar de leses cerebrais de diferentes tipos.

1.1.1 Avaliao Neuropsicolgica

O exame neuropsicolgico consiste ento na avaliao das diferentes funes mentais: a concentrao, a memria visual, a memria verbal, a capacidade de clculo, o planejamento, a capacidade de abstrao, as habilidades viso-motoras, as funes de linguagem - compreenso oral e leitura; expresso oral e escrita, etc. - a inteligncia, e vrias outras.

A Neuropsicologia clnica atua na avaliao e na reabilitao do paciente com disfunes cognitivas e comportamentais. Mader-Joaquim considera como demanda da avaliao neuropsicolgica:
A quantificao e a qualificao detalhadas de alteraes das funes cognitivas, buscando diagnstico ou deteco precoce de sintomas, tanto em clnica quanto em pesquisa; A avaliao e a reavaliao para acompanhamento dos tratamentos cirrgicos, medicamentosos e de reabilitao; A avaliao direcionada para o tratamento, visando principalmente programao de reabilitao neuropsicolgica; A avaliao voltada para os aspectos legais, gerando informaes e documentos sobre as condies ocupacionais ou incapacidades mentais de pessoas que sofreram algum insulto cerebral ou doena, afetando o sistema nervoso central. (MADER, pg. 51, 2010).

1.1.2 Situao Atual das Reabilitaes Neuropsicolgicas

A reabilitao cognitiva uma rea de pesquisa e atuao clnica dedicada a desenvolver e aplicar recursos objetivando melhorar a capacidade de pacientes com crebro-lesado em processar e usar informao de modo a ter uma vida mais autnoma e satisfatria. Busca o tratamento, melhora e alvio das deficincias cognitivas adquiridas; assim como o tratamento de deficincias emocionais,

comportamentais, de personalidade e motricidade. Enfatizando a melhora da deficincia e/ou estratgias compensatrias, a estimulao e o exerccio de habilidades cognitivas alteradas com o passar do tempo podem ocorrer atravs de: Adaptao funcional ou procura de outros meios de atingir um objetivo; Contorno ou "fuga" de reas problemticas (alterao ou

reestruturao ambiental); e Uso mais eficaz de habilidades residuais.

A eficcia da reabilitao cognitiva deve ser avaliada contra o pano de fundo de variaes individuais, que envolvem fatores como diferenas na organizao cerebral, natureza, localizao e magnitude da leso, tempo desde a leso, idade, sade geral e nvel de funcionamento anterior leso.

1.2 O SISTEMA NERVOSO

O sistema nervoso rege as relaes do homem com o mundo exterior e ajusta e coordena a atividade dos rgos. esse o sistema encarregado de perceber o mundo e promover as adaptaes necessrias para a manuteno da vida. Ele coleta informaes, compara-as quelas arquivadas em experincias anteriores e decide a melhor maneira de lidar com a situao. o sistema responsvel pelo gerenciamento da informao do organismo. O sistema nervoso o meio que possibilita a rpida comunicao entre o crebro e os diferentes tecidos e rgos do corpo. (ROBERGS e ROBERTS, 2002, p. 77). Os rgos dos sentidos so os informantes. So eles que retiram do ambiente a informao bruta. Essa informao chega ao sistema nervoso central. Aps analis-la, encarrega o sistema muscular e esqueltico da execuo de suas decises. Isso pode significar a contrao de uma glndula, o aumento da tenso muscular para preparar uma fuga, ou o aviso de que o ambiente propcio para o relaxamento. O sistema nervoso humano dividido didaticamente em sistema nervoso central e sistema nervoso perifrico: O sistema nervoso central composto pelo encfalo e pela medula espinhal. O encfalo composto pelo crebro, cerebelo e tronco enceflico. Esse ltimo tem continuao com a medula espinhal. Funcionalmente, pode-se dividir o sistema nervoso em sistema nervoso de vida de relao ou somtico, ou seja, aquele que relaciona o organismo com o meio ambiente; e o sistema nervoso visceral, que inerva e controla as estruturas viscerais. Esse ltimo atua de maneira autnoma, ou seja, independentemente da vontade do indivduo. Exemplos da ao desse sistema so os batimentos cardacos, o movimento dos intestinos, a secreo de hormnios, o suor, entre outros. Qualquer diviso para o sistema nervoso tem propsito exclusivamente didtico, uma vez que as partes atuam de maneira integrada e uma, tanto do ponto de vista anatmico, quanto funcional. Dentro do sistema nervoso, o crebro a estrutura mais conhecida, desenvolvida e importante. Ele ocupa cerca de 80 85% da cavidade craniana. O crebro o rgo-alvo para o estudo das bases neurobiolgicas da dependncia qumica.

As alteraes causadas pelo consumo de drogas, bem como os sistemas relacionados ao surgimento da dependncia nos indivduos esto nele situados. Genericamente, pode-se dizer que o crebro composto por dois hemisfrios unidos por uma estrutura denominada corpo caloso, que permite a troca e a integrao das informaes entre ambos. primeira vista, nota-se que a superfcie do crebro dotada de uma srie de circunvolues denominadas giros, separados e delimitados por depresses denominadas sulcos. O sistema nervoso central envolvido por membranas denominadas meninges. H cavidades entre as meninges e o crebro que so preenchidos por lquido incolor, cuja funo amortecer qualquer impacto mecnico sofrido pelo sistema nervoso e facilitar a distribuio e o acesso das clulas de defesa a qualquer regio deste. Esse lquido aquoso conhecido por lquor. O encfalo considerado a parte do sistema nervoso que est contida no crnio, maior parte de tecido nervoso do corpo. dividido em encfalo anterior que constitudo pelo telencfalo (crebro) e diencfalo (tlamo e hipotlamo). Encfalo mdio, considerado mesencfalo e encfalo posterior metencfalo e mielencfalo que inclui ponte, cerebelo e bulbo.

Telencfalo

O telencfalo a poro mais larga do encfalo, que representa aproximadamente 7/8 do seu peso total. dividido por uma fissura longitudinal, que o separa em dois hemisfrios, direito e esquerdo. Cada hemisfrio, com um conjunto de completo de centros se atividades sensitivas, motoras e ainda outras atividades, parece ser a imagem especular do outro.

Diencfalo (tlamo e hipotlamo) a) Tlamo

O diencfalo constitudo pelo Tlamo que o centro de ligao para todas as espcies de impulsos sensitivos com exceo das provenientes dos receptores do olfato. Esta uma regio de substncia cinzenta localizada abaixo do corpo caloso. Atua como estao retransmissora de impulsos nervosos para o crtex cerebral. Ele responsvel pela conduo dos impulsos s regies apropriadas do crebro onde eles devem ser processados. O tlamo tambm est relacionado com alteraes no comportamento emocional, que decorre no

s da prpria atividade, mas tambm de conexes com outras estruturas do sistema lmbico. b) Hipotlamo O hipotlamo est situado sob o tlamo, tambm constitudo por substncia cinzenta, o principal centro integrador das atividades dos rgos viscerais, sendo um dos principais responsveis pela homeostase corporal. Ele faz ligao entre o sistema nervoso e o sistema endcrino, atuando na ativao de diversas glndulas endcrinas. o hipotlamo que controla a temperatura corporal, regula o apetite e o balano de gua no corpo, o sono e est envolvido na emoo e no comportamento sexual.

Encfalo posterior

O encfalo posterior possui vrias estruturas tais como o bulbo, o mesencfalo e a ponte. Algumas destas reas so responsveis pelas funes bsicas para a manuteno da vida como a respirao, o batimento cardaco e a presso arterial. O bulbo est anatomicamente relacionado ao cerebelo, formado de substncia cinzenta, assemelha-se com a parte superior da medula espinhal recebe informaes de vrios rgos do corpo, controlando as funes autnomas (a chamada vida vegetativa): batimento cardaco, respirao, presso do sangue, reflexos de salivao, tosse, espirro e o ato de engolir. A ponte participa de algumas atividades do bulbo, interferindo no controle da respirao, alm de ser um centro de transmisso de impulsos para o cerebelo. Serve ainda de passagem para as fibras nervosas que ligam o crebro medula Est entre o mesencfalo e o bulbo, uma estrutura de substncia branca que se ligam as vrias partes do telencfalo e serve como uma estao de comunicao do bulbo com centros superiores. O Tronco cerebral contm numerosos centros importantes para o controle de variveis fisiolgicas tais como a respirao, a presso arterial e o equilbrio. O tronco cerebral chega a determinar o nvel da atividade cerebral, tambm o ciclo sono-viglia. o elemento de conexo entre cerebelo e crebro na direo superior e do cerebelo com a medula espinhal na inferior. O mesencfalo fica entre a ponte e o prosencfalo. o componente mais curto do tronco enceflico e contm os ncleos dos nervos cranianos oculomotor

e troclear, bem como centros associados a reflexos auditivos, visuais e pupilares. Por ele passa o aqueduto cerebral (aqueduto de Sylvius), canal que permite a sada de lquor para o quarto ventrculo. J o cerebelo uma grande estrutura do crebro posterior, situado por baixo do lobo occipital, posterior ao tronco cerebral. Parte importante do sistema de controle do movimento, sua funo primria a de determinar a sequncia da contrao de diferentes msculos durante os movimentos complexos das partes do corpo.

Crtex Cerebral

O crtex cerebral a camada externa cinzenta do crebro, considerada a sede da inteligncia. Tem como principais funes o pensamento, movimento voluntrio, linguagem, julgamento e percepo. A espessura do crtex cerebral varia de 2 a 6 mm. O lado esquerdo e direito do crtex cerebral so ligados por um feixe grosso de fibras nervosas chamado de corpo caloso. Os lobos so as principais divises fsicas do crtex cerebral. O lobo frontal responsvel pelo planejamento consciente e pelo controle motor. O lobo temporal tem centros importantes de memria e audio. O lobo parietal lida com os sentidos corporal e espacial, o lobo occipital direciona a viso. O crtex cerebral dividido em dois hemisfrios e em lobos frontal, parietal, temporal e occipital. Os hemisfrios esto ligados pelo corpo caloso, um feixe macio de fibras. Dentro dos lobos cerebrais h regies que desempenham funes especficas: a) Desse modo as funes memria, linguagem, audio e emoes encontram-se fundamentalmente no lobo temporal; b) As funes psquicas superiores, tais como raciocnio, abstrao, planejamento e resoluo de problemas encontram-se no lobo frontal; c) A recepo e o processamento das informaes vindas dos rgo do sentido e das vsceras encontram-se no lobo parietal; d) Enquanto a viso est concentrada no lobo occipital.

J o Sistema Nervoso Perifrico (SNP) constitudo pelos nervos e gnglios nervosos e sua funo conectar o sistema nervoso central s diversas partes do corpo humano, carrega informaes os rgos sensoriais para o SNC e da para os rgos efetores (msculos e glndulas).

Nervos e gnglios nervosos a) Nervos so feixes de fibras nervosas envoltas por uma capa de tecido conjuntivo. Nos nervos h vasos sanguneos, responsveis pela nutrio das fibras nervosas. b) As fibras presentes nos nervos podem ser tanto dendritos como axnios que conduzem, respectivamente, impulsos nervosos das diversas regies do corpo ao sistema nervoso central e vice-versa. c) Gnglios nervosos so aglomerados de corpos celulares de neurnios localizados fora do sistema nervoso central. Os gnglios aparecem como pequenas dilataes em certos nervos.

Mais uma vez, no possvel imaginar o sistema nervoso dividido em estruturas e funes isoladas. Todas as estruturas e suas respectivas funes esto inter-relacionadas e interagem entre si sem cessar. O SNC est coberto por camadas de tecido conjuntivo que formam as meninges pia-mter, dura-mter e aracnoide. Entre a pia-mter e aracnoide contm lquido cefalorraquidiano (LCR). No SNC, existem as chamadas substncias cinzenta e branca. A substncia cinzenta formada pelos corpos dos neurnios e a branca, por seus prolongamentos. Com exceo do bulbo e da medula, a substncia cinzenta ocorre mais externamente e a substncia branca, mais internamente. A poro escura denominada substncia cinzenta, composta pelo crtex cerebral (superfcie externa) e pelos ncleos da base. A poro mais clara denominada substncia branca. A diferena de cores se d porque o crtex e os ncleos da base so compostos por corpos neuronais e a substncia branca por axnios. O crebro composto por clulas denominadas neurnios. Todo o neurnio composto por um corpo neuronal, dendritos e axnio. O contato com outros neurnios feito por meio de uma terminao especial, denominada sinapse.

Corpo neuronal: a poro mais importante da clula, onde se localizam o ncleo e todas as outras organelas responsveis pela produo de energia e pela sntese de protenas e outras substncias.

Dendritos: so prolongamentos do corpo celular que se comunicam com corpos ou axnios de outros neurnios. Axnios: so prolongamentos de extenses variadas (podendo ir milmetros ou metros). Sua funo conduzir as informaes de neurnio para o outro. Os axnios so revestidos por uma camada lipdica (gordurosa), denominada bainha de mielina, que o isola do meio circundante.

Sinapse: so junes entre dois neurnios, atravs da qual as informaes provenientes de um neurnio podem ser propagadas, bloqueadas, potencializadas ou integradas com informaes de outros neurnios. Neurnios esto dispostos em camadas corticais ou em ncleos, enviando

prolongamentos de curta, mdia e longa para outros neurnios. Quanto maior a complexidade de tais prolongamentos maior ser a capacidade da clula neuronal de influenciar outros neurnios e os sistemas aos quais pertencem. Uma afirmao faz-se fundamental quando queremos um ponto de partida para o entendimento da fisiologia do crebro e de todo o sistema nervoso: o crebro um rgo eltrico. A principal funo do sistema nervoso captar informao sensorial do meio externo, analis-la e enviar informao aos rgos do corpo para responder informao que recebeu. Isso se d a partir de estmulos eltricos, que se convertem em informao qumica, novamente em informao eltrica e assim por diante.

1.1.1. Organizao Funcional do Crebro:

Luria, por exemplo, exemplifica a organizao funcional do crebro em trs blocos:


1. bloco Tronco cerebral e rombencfalo Regula a energia e a ateno, e a funo tnica, garantindo os alicerces dos vrios processos cerebrais, normalmente dependentes da substncia

reticulada, onde se operam os processos primrios de discriminao intersensorial; 2. bloco Lbulos occipital, temporal e parietal Interferem na anlise, na codificao e no armazenamento de informao visual, auditiva e tctilo--quinestsica, processando-a em: seleo, distribuio e identificao (zonas primrias); codificando-a e conservando-a (zonas secundrias) e combinando-a em termos de conduta (zonas tercirias); eo 3. bloco Lbulo frontal Implicado na formao das intenes e na associao e utilizao da informao conservada e retida, planificando-a e programando--a em termos de comportamento. (Luria apud. FONSECA pg. 64, 1982)

1.1.1.1 reas cerebrais envolvidas na linguagem e o hemisfrio dominante

As reas cerebrais responsveis pela linguagem se encontram nos Lobos Frontal e Temporal, onde um responsvel pela pronuncia e o outro pela compreenso da fala. Lobo Frontal produo da fala. rea de Broca. Lobo Temporal compreenso da fala. rea de Wernicke.

Contudo os Lobos Parietal (recepo e processamento das informaes sensoriais do corpo) e Occiptal (especializados no processamento e na percepo visual), tambm so importantes para um bom desenvolvimento da

fala, pois os rgos dos sentidos so os verdadeiros responsveis para uma boa linguagem. Hemisfrio dominante chamado assim por ser ele a sede da linguagem, em seus aspectos de compreenso e de expresso articulada, pois a fala a nica coisa que s existe num dos dois hemisfrios (esquerdo dominante).

1.1.1.2

A importncia da linguagem para o ser humano

pela linguagem que eu me comunico, que eu me sinto nesse mundo. ela que distingue o homem dos outros animais. Essa distino e supremacia esto baseadas, esto marcadas por reas nervosas encarregadas de preparar e levar a ultimo efeito todo o processo da comunicao verbal. Pois porque eu estou falando com algum, eu ouo, entendo e tambm falo. Somente o ser humano capaz de se comunicar e compreender. O ser humano s interage com outro atravs da comunicao, pois o convvio humano esta baseado na linguagem.

1.1.1.3

Problemas de aprendizagem

Quando no ocorrem sinapses, ou o individuo repete varias vezes uma ao e no consegue reproduzi-la automaticamente, ou seja, precisa sempre lembrar para realizar esta ao. Pois a aprendizagem ocorre da recepo e troca de informaes entre o meio ambiente e diferentes centros nervosos. Quando o individuo no motivado, no tem sentimentos positivos e afetividade que o impulsiona a aprender, ele ter problemas de aprendizagem. Os

problemas de aprendizagem acontecem quando a meta desejada no atingida ou falhas so observadas entre o modelo ideal e o resultado alcanado.
A origem de toda aprendizagem est nos esquemas de ao desdobrados mediante o corpo. Para a leitura e integrao da experincia fundamental a integridade anatmica e de funcionamento dos rgos diretamente comprometidos com a manipulao do entorno, bem como dos dispositivos que garantem sua coordenao no sistema nervoso central. (PAN, p.29, 1989).

1.1.1.4

Deficincias de Aprendizagem

Nvel de inteligncia abaixo da media e por consequncia so portadores de necessidades especiais, classificam-se em 4 nveis: 1) Retardo Mental profundo QI abaixo de 20-25 2) Retardo Mental severo QI entre o anterior e 35-40 3) Retardo Mental moderado QI entre o anterior e 50-55 4) Retardo Mental leve QI entre o anterior e 70 aproximadamente. Algumas causas do Retardo Mental so mltiplas, podem ser genticas como a Sndrome de Down. Outras ocorrem durante a gestao congnitas como as doenas adquiridas da me rubola, sfilis que prejudicam o funcionamento cerebral. Tambm durante o parto podem ocorre anoxia com srios prejuzos ao sistema nervoso. E por fim as ps-natais, doenas infectocontagiosas meningite- acidentes severos com traumatismos cranianos, privaes nutricionais severas, imaturidade nervos com ocorrncias de convulses e crises epilticas.

1.2

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

O traumatismo crnio enceflico (TCE) uma agresso ao crebro, no de natureza degenerativa ou congnita, mas causada por uma fora fsica externa, que pode produzir um estado diminudo ou alterado de conscincia, que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento fsico. Pode tambm resultar no distrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser temporrio ou permanente e provocar

comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicolgico. O TCE constitui qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crnio, meninges ou encfalo. a causa de morte mais frequente entre os 2 e 42 anos de idade. A incidncia de TCE maior para homens que para mulheres em mais de 2:1. Mais de 50% dos pacientes com TCE est entre as idades de 15 e 24 anos.

1.2.1 Fisiopatologia

Torna-se essencial a compreenso dos mecanismos da leso cerebral, visto que h consequncias sensrio motoras, cognitivas, comportamentais e sociais diretamente sequenciais injria. As leses primrias ocorrem segundo a biomecnica que determina o trauma. As leses secundrias ocorrem segundo alteraes estruturais enceflicas decorrentes da leso primria bem como de alteraes sistmicas decorrentes do traumatismo. O objetivo principal do tratamento evitar ou minimizar as leses cerebrais secundrias. As consequncias sensoriomotoras, cognitivas,

comportamentais e sociais so diretamente sequenciais ao trauma.

Leso enceflica primria:

Ocorre no momento do trauma e corresponde principalmente contuso cerebral e leso axonal difusa (LAD). Decorrente da ao da fora agressora, ou seja, ligada ao mecanismo do trauma. Nos TCE dois tipos de fenmenos biomecnicos podem ocorrer: a) Impacto: certa quantidade de energia aplicada sobre uma rea relativamente pequena, sendo dependente da intensidade e do local do impacto; b) Inerciais: o crebro sofre em condies de mudana abrupta de movimento: acelerao ou desacelerao por absorver esta energia cintica.

Principais leses primrias: a) Fraturas; b) Contuses e laceraes da substncia cinzenta: leses corticais atingindo cristas das circunvolues. Pode-se observar

extravasamento de sangue em forma de hemorragia subpial. Mecanismos geralmente associados so a acelerao e

desacelerao rotatrias (base do lobo frontal e plo temporal anterior), compresso direta, leses por contragolpe localizadas no plo oposto ao impacto. Achados mais especficos so a

hemorragia e a necrose (sangue extravasado comprime clulas prximas causando isquemia focal). Resultado leso anxica das clulas neuronais e gliais, tumefao e fragmentao dos axnios com desmielinizao das fibras; c) Leso axonal difusa: secundria ao cisalhamento das fibras mielnicas com degenerao walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas. Esta leso ocorre quando uma fora de impacto com um componente de acelerao rotatria atinge os feixes de fibras perpendicularmente, fazendo que ocorra uma cisalhamento. Pequenas leses petequiais so frequentes no corpo caloso e nos pednculos cerebelares superiores e, mais tarde, surge dilatao ventricular por retrao da substncia branca, em virtude do processo de degenerao. caracterstico de leso de parnquima cerebral sendo que o coma dura mais de 6 horas.

Leso secundria:

determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo depois. Ex: os hematomas intracranianos, a tumefao cerebral, a leso cerebral secundria hipertenso intracraniana e a leso cerebral hiprica. As causas destas leses podem surgir no momento do traumatismo ou aps um certo perodo de tempo. Do ponto de vista clnico manifestam-se tardiamente. Do ponto de vista teraputico, sobre as leses primrias no podemos agir, todavia nas secundrias, em muitos casos pode-se atuar interrompendo o processo fisiopatolgico de seu desenvolvimento, evitando o agravamento da leso.

Principais leses secundrias: Hematomas intracranianos classificam-se em: 1) Epidurais (ou extradurais): coleo sangunea entre o crnio e a duramter por lacerao de um vaso menngeo, de um seio venoso ou de sangramento diplico. Localiza-se frequentemente na regio temporal. Quadro clnico: incio assintomtico e posteriormente hemiparesia contralateral, sinais de HIC. O paciente passa por um intervalo lcido,

ou seja, fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa conscincia. Tratamento cirrgico. 2) Subdurais: caracteriza por uma coleo sangunea entre a dura-mter e o crebro. A causa mais comum a ruptura traumtica de veias cortico-menngeas que vo do crtex aos seios durais.

Frequentemente em regies temporais e frontais. Tratamento cirrgico e prognstico menos animador que o anterior. 3) Intraparenquimatosos (ou intracerebrais): coleo compacta de sangue alojada dentro do parnquima cerebral. A localizao preferencial no lobo temporal e, em seguida, no lobo frontal. uma leso mais sria e tem um volume de sangue acima de 5 ml. Geralmente este paciente vai evoluir para o coma.

Hipertenso intracraniana: uma das complicaes mais frequentes do TCE e a principal causa de bito no momentos iniciais da evoluo. A presso intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg. Mecanismos mais frequentes no desenvolvimento da HIC: Aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudatos inflamatrios: considera-se edema o aumento do volume do parnquima cerebral devido a aumento de seu contedo em gua. Aumento do volume e da presso do LCR: por hidrocefalia obstrutiva ou cistos aracnideos traumticos. Aumento do volume de sangue intracraniano: por hiperemia ou congesto da microcirculao ou hematomas e hemorragias intracranianas. Hiperemia a congesto da microcirculao por vasoplegia, aumentando o volume de massa cerebral por acmulo de sangue no leito vascular vasoplgico. Leso cerebral isqumica: em regies pericontusionais, na ocluso as artria posterior por herniao transtentorial, em pacientes com hipotenso sistmica. A monitorao do cateter PIC (Presso Intracraniana) pode ser medida utilizando-se cateter de fibra ptica ( FO ) ou cateteres de polietileno ou silicone preenchidos com fluido ( CF ) conectados a transdutores de presso. Em alguns casos pode se instalar alm cateter PIC o DVE (Derivao Ventricular Externa).

A PIC pode aumentar transitoriamente em condies fisiolgicas normais (tosse, espirro) sem alterao das funes neurolgicas ao contrrio do que ocorre em condies patolgicas, quando o equilbrio perdido. Admitem-se como valores tolerveis at 20 mmHg, para efeito de classificao, pode-se utilizar o seguinte critrio:

PIC< 10mmHg Normal PIC entre 10 e 20 mmHg levemente aumentada PIC entre 21 e 40 mmHg moderadamente aumentada PIC acima de 40 mmHg gravemente elevada.

1.2.2 Tipos De TCE

a) Traumatismos cranianos fechados: quando no h ferimentos no crnio ou existe apenas uma fratura linear. Estes podem ser subdivididos em: concusso (aquele sem qualquer leso estrutural macroscpica do crebro), e aquele com destruio do parnquima cerebral onde h edema, contuso, lacerao ou hemorragia. Concusso uma breve perda de conscincia depois do traumatismo sendo atribuda por uma desconexo funcional entre o tronco cerebral e os hemisfrios e geralmente recobre a conscincia antes de 6 horas; b) Fratura com afundamento do crnio: o pericrnio est ntegro, porm um fragmento do osso fraturado est afundado e comprime ou lesiona o crebro; c) Fratura exposta do crnio: indica que os tecidos pericranianos foram lacerados e que existe uma comunicao direta entre o couro cabeludo lesionado e o parnquima cerebral atravs dos

fragmentos sseos afundados ou estilhaados e da dura lacerada.

1.2.2.2

Exame fsico

O exame fsico inicial, na fase aguda, deve ser rpido e objetivo. importante lembrar que pacientes com TCE so politraumatizados, sendo frequente a associao com traumatismos torcicos, abdominais e fraturas.

Hipxia, hipotenso, hipo ou hiperglicemia, efeito de drogas narcticas, e leses instveis da coluna vertebral devem ser procurados e convenientemente tratados. O exame da pele da cabea deve ser feito com cuidado. Fraturas no crnio devem ser procuradas. Fraturas da base do crnio podem ser suspeitadas pela presena de sangue no tmpano e pela drenagem de lquido

cefalorraquidiano pelo ouvido ou nariz. O propsito do exame neurolgico inicial determinar as funes dos hemisfrios cerebrais e do tronco enceflico. Os exames subsequentes so importantes para verificar a evoluo do paciente, se est havendo melhora ou deteriorao do seu quadro clnico. Escalas neurolgicas foram desenhadas para permitir quantificar o exame neurolgico. A escala de coma de Glasgow uma medida semiquantitativa do grau de envolvimento cerebral, que tambm orienta o prognstico (Tabela). Entretanto, no vlida para pacientes em choque ou intoxicados. A presena de traumatismo dos olhos e da medula espinhal dificulta a avaliao. A escala consiste em pontuar os achados do exame neurolgico, avaliando a resposta verbal, a abertura dos olhos, e a resposta motora.

Escala de Coma de Glasgow Parmetros Melhor resposta verbal Nenhuma Sons Palavras Confusa Orientada Abertura dos olhos Nenhuma Resposta Resposta Espontnea dor fala 1 2 3 4 incompreensveis inadequadas 1 2 3 4 5 Escore

Melhor resposta motora Nenhuma Descerebrao (extenso anormal dos membros) 1 2 3 4 o estmulo doloroso 5 6 15

Decorticao (flexo anormal dos membros superiores) Retirada Localiza

Obedece ao comando verbal TOTAL

A soma de pontos para um paciente completamente lcido e orientado 15. A soma para um paciente afsico, imvel e sem abertura dos olhos 3. O exame neurolgico deve incluir, ainda, avaliao dos nervos cranianos e exame de fundo de olho (para verificar a presena de edema de papila presente no edema cerebral ou na hipertenso intracraniana). Os reflexos pupilares e os movimentos oculares devem, tambm, ser avaliados.

1.2.2.3

Exames complementares

Radiografia de crnio nas incidncias ntero-posterior e lateral. As fraturas da convexidade so geralmente bem visveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos casos.

A tomografia computadorizada de crnio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, reas de contuso, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniao cerebral.

A ressonncia magntica permite verificar a presena de leses de difcil visualizao tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, alm de definir melhor a presena de edema. Entretanto, um exame prolongado, o que dificulta a sua realizao de rotina em pacientes com TCE.

A angiografia cerebral indicada para avaliar leses vasculares no pescoo ou na base do crnio

1.2.3 Trauma Cranioenceflico Leve

Aproximadamente 80% dos pacientes com TCE so classificados como trauma leve, e geralmente evoluem com recuperao sem intercorrncias. Cerca de 3% desses pacientes apresentam piora do quadro com disfuno neurolgica grave. O TCE leve e definido como um escore de 14 ou 15 na ECG (Escala de Coma de Glasgow) podendo ser atribudos nveis de risco, como baixo, mdio e alto risco de desenvolver leses neurolgicas.

1.2.4 Trauma Cranioenceflico Leve e de Baixo Risco

O TCE leve de baixo risco e definido como pacientes que sofreram mecanismos de trauma leves, e na avaliao da ECG tem pontuao entre 14 e 15 pontos. Podem ser totalmente assintomticos com o exame fsico normal e sem alteraes neurolgicas. Podem apresentar cefaleia no progressiva, tortura ou vertigem e hematomas sub-galeais discretos. Esses pacientes com ECG de 15 e assintomticos no tem indicao de realizar TC, podendo ser indicado apenas a realizao de radiografia simples de crnio para avaliao de fraturas de face ou leses sem comprometimento de estruturas neurolgicas, que ao apresentar alteraes, e indicativo de realizar TC. Todos os pacientes com ECG menor do que 15 e essencial a realizao de um exame de imagem do crnio como a TC, a fim de se descartar leses ou fazer diagnostico considerando-se o fato de parte dos pacientes com TCE no momento inicial da avaliao no apresentam manifestaes clinicas evidentes de TCE. Os critrios para indicao de TC no traumatismo de crnio leve de baixo risco so: ECG menor de 15, vmitos, amnesia, uso de lcool ou drogas ilcitas, idosos com mais de 60 anos, crianas pequenas e pacientes com coagulopatias, ou em uso sabido de anticoagulantes. O paciente que se apresenta assintomtico, alerta e neurologicamente normal deve ser observado por algumas horas, e feita uma reavaliao do quadro, e se ainda estiver normal pode receber alta. Os que receberem alta apos

a reavaliao devem ficar aos cuidados de um acompanhante por no mnimo 24h apos a alta, se possvel 48h e o mais adequado, e deve orientar o paciente e o acompanhante mant-lo em observao constante e qualquer alterao no quadro clinico, deve retornar ao servio de emergncia onde foi atendido inicialmente. As orientaes de retorno ao servio de emergncia esto listadas abaixo: Pacientes com trauma crnio enceflico leve de baixo risco. Cefaleia Sonolncia excessiva Irritabilidade e ansiedade Desmaio, fraqueza, perda de forca muscular e parestesia Dificuldade na fala, ou compreenso e memria. Distrbios de personalidade Confuso mental ou rebaixamento do nvel de conscincia Nuseas, vmitos ou tonturas. Dficit auditivo ou visual

1.2.5 Trauma Crnio enceflico Leve e de Mdio Risco

So pacientes que se envolvem em acidentes graves ou com vitimas fatais e/ou apresentam historia desconexa. Pacientes que apresentam, equimoses orbitopalpebral, leso de couro cabeludo, intoxicao por lcool ou drogas de abuso, cefaleia progressiva, vmitos e nuseas, perda momentnea da conscincia ou desorientao temporoespacial so pacientes que podem ter risco moderado de desenvolver leso cerebral. Os que apresentam amnesia ps-traumtica, distrbios de memoria, sincope apos traumatismo, suspeita de leso penetrante, fratura de crnio sem leso intracraniana e politraumatizados devem ser observados com maior cautela. Todos os pacientes com risco mdio de desenvolver leso neurolgica devem ser internados e mantidos em observao constante pela equipe multiprofissional e devem ser submetidos a TC de crnio.

1.2.6 Trauma Crnio enceflico Leve e de Alto Risco

So considerados pacientes com TCE leve, com alto risco de desenvolver leso, crianas espancadas, gestantes e pacientes com distrbios da coagulao. Pacientes que apresentem fistula liquorica com ou sem debito de lquor, leses petequiais sugestivas de embolia gordurosa, piora do nvel de conscincia, sndrome de irritao menngea, distrbios de funes motoras superiores, ferimento por arma branca, dficit de acuidade visual e leso vascular traumtica cervico-craniana so leses que indicam alto risco de leso neurolgica grave. Pacientes com alto risco de desenvolver leso devem sempre ser submetidos a TC de crnio, e mesmo com resultado normal, devem ser internados e mantidos em observao para estabilizao do quadro neurolgico.

1.2.7 Trauma Cranioenceflico Moderado

Aproximadamente 10% dos traumas cranianos atendidos nos servios de emergncia so TCE moderados. TCE moderado e definido como um nvel de conscincia entre 9 e 13. Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-se confusos ou sonolentos, com nvel de conscincia rebaixado, podendo apresentar dficits neurolgicos focais. A TC de crnio deve ser realizada em todos os pacientes com ECG menor de 14 e o neurocirurgio deve ser consultado para avaliao de necessidade de interveno cirrgica, sendo que essa avaliao no deve ser retardada, pois leses secundarias podem ter evolues rpidas e comprometer a oxigenao cerebral. Todos os pacientes precisam ser internados em unidade de terapia intensiva (UTI) sob constante avaliao medica, necessitando de reavaliao dentro das primeiras 12h e nas 24h apos o trauma. Recomenda-se realizar TC de controle apos 12h da primeira TC e 24h apos, a fim de descartar leses cerebrais secundarias.

1.2.8 Trauma Cranioenceflico Grave

Dentro desse grupo de leses se enquadram aquelas que apresentam maior risco de mortalidade e de morbidade apos o trauma. O TCE grave e aquele em que os pacientes apresentam nvel de conscincia entre 3 e 8. Nesses pacientes a abordagem teraputica deve ser imediata, dando nfase aos cuidados hemodinmicos e suporte ventilatrio adequados. Todos os pacientes com nvel de conscincia na EGC menor que 8 pontos devem ser submetidos a uma via area definitiva e mantidos em ventilao mecnica ate que seja vivel a ventilao sem aparelhos, subsequente a melhora do quadro neurolgico. Entretanto, no se devem adiar os procedimentos e condutas iniciais para realizar exames de imagem, devendo inicialmente ser feito o suporte avanado a vida e as teraputicas adequadas j descritas, e apos a estabilizao do quadro clinico geral e neurolgico realizar exames de imagem subsidirios como mtodo de diagnostico. Durante o atendimento primrio, devem-se buscar sinais de outras leses durante a realizao do ABCDE (ATLSR), buscando ativamente outras leses, j que o paciente com rebaixamento do nvel de conscincia no se queixa de sintomas ou refere possveis leses ou traumas ocorridos simultaneamente ao TCE. Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro associado de hipotenso em decorrncia do mecanismo de trauma, geralmente mais grave. Deve-se realizar a correo da hipotenso com reposio volmica,

preferencialmente com Ringer com lactato ou soluo salina isotnica, aquecidos para evitar hipotermia, e correo dos parmetros hemodinmicos com as medidas j descritas, assim como uso de artifcios para minimizar a leso neuronal. Pacientes politraumatizados podem apresentar trauma craniano associado a leses de rgos internos ou de grandes vasos abdominais, sendo necessrio do uso de ultrassonografia de urgncia (FAST) ou lavado peritoneal diagnostico (LPD) dependendo da disponibilizao do servio, como medida diagnostica para a causa ou origem da hipovolemia, que no foi constatada no exame primrio, ou seja, no tinha apresentao externa, ou outras manifestaes alm dos achados clnicos, tpicos de choque hipovolmico.

1.2.8.2

Quadro clnico

Alterao da conscincia. O coma pode ser mais prolongado, durando vrias horas, dias ou semanas quando h tumefao, hemorragia, LAD ou contuso ou lacerao do crtex. Quando os pacientes saem do coma podem apresentar cefalia por mais de 12 horas, confuso mental (presena de contuso ou lacerao do crtex). A Escala de Glasgow mostra-se eficaz na avaliao de pacientes com TCE. No entanto, esta escala no vlida em crianas, em pacientes em choque ou naqueles intoxicados, hipxicos ou que sofreram derrame, traumatismo orbitrio e da coluna vertebral - 7;

Choque cirrgico - 7; 5; Transtorno da funo neuromuscular: aumento do tnus (centros superiores do encfalo), tremor (gnglios da base ou o cerebelo), hipotonia (transeco da medula cervical), ataxia, perturbaes das reaes de endireitamento e equilbrio (leso do tlamo) - 6;

Transtorno sensorial: leso da rea sensitiva do crtex - 6; Transtorno da linguagem, comunicao e audio: afasia - 6; Alteraes da personalidade, controle das emoes e intelecto - 6; Transtornos visuais - diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da viso - 6; Epilepsia - 6; Incontinncia - 6; Complicaes por imobilizao prolongada: lceras de decbito, deformidades das articulaes, miosite ossificante, atrofias por desuso - 6;

Paralisias de nervos cranianos - 5; Alterao na funo autonmica (pulso, FR, geralmente esto diminudos, a temperatura pode estar elevada, dentre outras caractersticas). Geralmente, o paciente apresenta aumento da sudorese, a PA pode estar descontrolada - 5;

Posturas anormais: pode ocorrer decorticao quando o paciente apresenta respostas flexoras em membros superiores e inferiores ou desacelerao quando ocorrer respostas extensoras em membros superiores e inferiores - 5.

1.2.8.3

Complicaes relacionadas ao Traumatismo Crnio-Enceflico

As sequelas fsicas mais comuns apos o TCE incluem: Fistulas liquoricas, que decorrem da ruptura da dura-mter e da aracnoide, sendo que esses pacientes apresentam maior risco de meningite; Pneumoencefalo, que e caracterizado por uma coleo de ar na cavidade intracraniana, geralmente no espao subaracnide devido, na maioria dos casos, a uma fratura do seio frontal; Infeces, que podem ser extradurais (osteomielite), subdurais (empiema), subaracnoides (meningite) ou intracerebrais (abcesso); Leso dos nervos cranianos, com o nervo facial sendo o mais frequentemente lesionado; Fistula carotdeo-cavernosa, onde ocorre a ruptura da artria cartida ou de um de seus pequenos ramos, aumentando a presso venosa no local e tambm nas veias que drenam a regio da orbita; Hidrocefalia, que ocorre em ate 40% dos pacientes com TCE grave, geralmente comeando dentro da 2a semana apos a leso. Mais tardiamente, podem ocorrer outras manifestaes clinicas devido ao TCE, como por exemplo, a epilepsia ps-traumtica. O risco de desenvolvimento da epilepsia e maior nos dois primeiros anos apos a leso e diminui gradativamente. A probabilidade de ocorrerem convulses continuadas esta relacionada com a gravidade da leso, fraturas de crnio (especificamente em depresso), hematoma intracraniano, ataque precoce e distrbio prolongado da conscincia. Em relao as sequelas cognitivas, devido a leso traumtica ser uma agresso difusa e multifocal, existe uma grande variedade nos padres de deficincias cognitivas. Mesmo indivduos levemente lesionados podem

apresentar dificuldades com a viglia, memoria e concentrao. Esses mesmos dficits aparecem de forma mais seria em pacientes gravemente lesionados que podem ter, alm disso, distrbios significativos de percepo, comunicao e comportamento interpessoal. O perodo imediatamente posterior a perda da conscincia e

frequentemente caracterizado pela desorientao e por uma amnesia que pode durar de poucas horas ate semanas, dependendo da severidade da leso. Esse sintoma e seguido por um perodo de fadiga, dificuldade na concentrao, prejuzos da ateno, e aprendizado lento. Outros problemas, como a insensibilidade, excesso emocional e mudanas sociais inadequadas dependem da gravidade da leso em um local particular. Uma complicao clinica tardia que pode atingir os pacientes que sofreram TCE e a sndrome pos-concussional. Essa condio e caracterizada por um grupo de sintomas que inclui cefaleia, tontura, fadiga, insnia, irritabilidade, inquietao e dificuldades na concentrao. Tambm ocorre com frequncia a superposio de sintomas como a ansiedade e depresso, mas os resultados de exames neurolgicos so normais na maioria dos casos. Os sintomas podem durar de 2 a 6 semanas ate 1 ou 2 anos.

1.2.8.4

Sequelas

Crises convulsivas 7; Psicose 7; Sndrome ps-traumtica (no apresenta base patolgica definida): com alterao da memria e da concentrao, alteraes da personalidade, cefalia, desordens neurolgicas focais ou convulses. A demncia caracterizada por afeto alegre ou lbil, lentido mental, dficit de memria e irritabilidade. As anormalidades neurolgicas associadas incluem tremor, rigidez, bradicinesia, disartria, ataxia cerebelar, sinais piramidais e convulses. As investigaes

neurolgicas podem mostrar uma atrofia cortical e cavum de septo pelcido 3, Epilepsia ps-traumtica: ocorre em casos em que h convulses iniciais na primeira semana depois da leso, fratura de crnio com

depresso, hematoma intracraniano, amnsia ps-traumtica por >24 horas 10; Espasticidade: desenvolve-se aps alguns dias ou nas primeiras semanas. Os objetivos do tratamento so melhorar a funo, preveno de contraturas, e preveno da dor 10; Ossificao heterotpica: neoformao ssea periarticular. Sinais clnicos: dor, edema, aquecimento e ADM reduzida 10.

1.2.8.5

Exame do paciente com TCE

As informaes sobre o evento traumtico devem ser colhidas de observadores. Deve-se procurar saber sobre a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presena de sintomas neurolgicos, convulses, diminuio de fora, alterao da linguagem, e, sobretudo, deve-se documentar qualquer relato de perda de conscincia 8. Pesquisar: Tipo de traumatismo 4; Tempo decorrido entre o acidente e o exame 4; Informaes sobre consequncias imediatas como perda da

conscincia, vmitos, crises convulsivas e sobre antecedentes que possam estar relacionados ao acidente, como desmaios, passado comicial, vertigens 4. Importante investigar o estado de conscincia, reao pupilar, movimentos dos olhos, reflexos oculares, respostas motoras, e padres respiratrios 5.

1.2.8.6

Exames subsidirios

Raio X de crnio nas incidncias ntero-posterior e lateral: as fraturas da convexidade so geralmente bem visveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos caso 8;

Tomografia computadorizada: quando paciente apresenta distrbio de conscincia, sinal focal ao exame, convulso ps-traumtica, fraturas, insuficincia respiratria e/ou circulatria4. A tomografia

computadorizada de crnio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, reas de contuso, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniao cerebral 8; Angiogrfico enceflico: permite diagnstico de processos

expansivos traumticos 4. indicado para avaliar leses vasculares no pescoo ou na base do crnio 8; EEG 4; 7 ; Potenciais evocados (auditivo, smato-sensitivo e visual) 4; RM: A ressonncia magntica permite verificar a presena de leses de difcil visualizao tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, alm de definir melhor a presena de edema. Entretanto, um exame prolongado, o que dificulta a sua realizao de rotina em pacientes com TCE 8; Monitorizao da presso intracraniana: a partir da anlise da presso liqurica subaracnidea ou intraventricular, atravs da utilizao de parafusos ou catteres conectados a transdutores pressricos e a instrumentos de medida e de registro 4.

1.2.9 Tratamento

A abordagem do paciente com TCE realizada em 3 fases 4: Atendimento correto no local do acidente e remoo adequada ao hospital; Atendimento inicial na sala de emergncia para avaliao diagnstica e teraputica com a finalidade de reanimao e estabilizao da funo ventilatria e de estabilizao hemodinmica do paciente; Tratamento clnico e/ou cirrgico com medidas de suporte bsico (suporte respiratrio, hemodinmico, hidroeletroltico, nutricional) e especfico. O suporte respiratrio importante pois estes pacientes perdem os reflexos farngeo, larngeo e traqueal levando a obstruo mecnica da vias areas diminuindo o volume corrente, hipxia e hipercapnia. Principais alteraes respiratrias so alterao do ritmo respiratrio, edema pulmonar neurognico, pneumonia aspirativa.

Finalidade do suporte respiratrio evitar hipoxemia mantendo pO2 entre 60 a 100 mmHg e evitar a reteno de CO2 que leva a vasodilatao e consequente aumento do volume sanguneo

intracerebral e elevao da presso intracraniana.

Dentro de suporte especfico esto: Controle de presso intracraniana: decbito elevado de 30 e cabea em posio neutra (facilita a drenagem venosa e com isso diminui a PIC; a cabea na posio neutra no comprime as jugulares), hiperventilao e presso intracraniana (a hiperventilao causa reduo aguda da pCO2. A hipocapnia causa diminuio do fluxo sanguneo cerebral no tecido normal e a alcalose ajuda a reverter a acidose tecidual nas regies perilesionais), drogas (diurticos, corticoesterides). Manuteno da presso de perfuso cerebral a todos os tecidos. PPC=PAM-PIC. Em todo paciente com TCE que apresenta HIC devese manter a presso arterial mdia moderadamente elevada, pois se a presso de perfuso cerebral for menor que 60mmHg ocorre perda do mecanismo da auto-regulao cerebral e o leito vascular fica totalmente passivo em relao s variaes pressricas. Tratamento das fstulas liquricas e Infeces do SNC: osteomielites do crnio, abscessos intracerebrais, meningites e tromboflebites dos seios durais so as Infeces mais comuns.

1.2.9.2

Tratamento agudo e reabilitao das vtimas

O tratamento inicial de uma vitima de TCE preconiza a interveno neurocirrgica agressiva, projetada para evacuar hematomas, reduzir o edema cerebral, tratar a hidrocefalia e monitorar a presso intracraniana e a perfuso cerebral. Quanto mais precocemente uma pessoa vitima de leso neurolgica e atendida, iniciando assim seu tratamento clinico e fisioteraputico, maiores so suas perspectivas funcionais, diminuindo o efeito das sequelas e melhorando seu prognostico.

Quando o paciente esta mais estvel, medidas profilticas tomadas pela equipe multidisciplinar podem auxiliar na preveno de complicaes, tais como contraturas, ulceras de decbito e ossificao heterotipica, que podem impedir ou dificultar a recuperao tardia dos pacientes. Na fase de reabilitao, espera-se que o fisioterapeuta contribua com a facilitao da movimentao ativa do paciente, atravs de um plano de tratamento individualizado. Ao longo desse processo, espera-se que esse profissional possa proporcionar maior habilidade e qualidade para a locomoo, alm do favorecimento da manuteno de padres posturais adequados, minimizando a formao de deformidades e promovendo a integrao dos aspectos cognitivos e comportamentais do aprendizado motor, alm da educao do paciente e da sua famlia. Qualquer discusso a respeito do tratamento de vitimas de TCE e difcil devido a singularidade dos pacientes e de seus problemas apos um traumatismo craniano. No existem respostas padronizadas com tcnicas cientificamente comprovadas, e nem livros de receita.

1.2.9.3

Tratamento fisioterpico

Na unidade de terapia intensiva: Posicionamento, cuidados com a pele, exerccios de amplitude de movimento, higiene pulmonar(aspirao). Aps sada da UTI observar se o paciente est em estado estvel sem sangramento ou instvel. Se o paciente apresentar nvel instvel o indicado fazer : fisioterapia respiratria, posicionamento da cabea (para evitar a hipertonia). Fazer mudana de decbito na medida do possvel. Se for analisado estado estvel, poder ser realizado fisioterapia motora. Desde os primeiros dias aps o trauma de crnio at uma fase mais tardia possvel traar objetivos funcionais para estes pacientes.

No incio da reabilitao este paciente necessita de maior auxlio e treino de funes mais primordiais como rolar na cama, sentar sozinho e realizar

atividades com os braos na posio sentado, treino de atividades de vida diria como vestir-se, transferncias, dentre outras. Nesta fase a Fisioterapia deve ser mais intensa, possibilitando assim um maior aprendizado das funes motoras. O tratamento de Fisioterapia no TCE evolui para exerccios de equilbrio em diferentes superfcies, diferentes velocidades, e tambm com outras tarefas associadas. Para pacientes que apresentam tremores possvel realizar exerccios de estabilizao e coordenao para ajustar o tremor.

Portanto um bom atendimento de Fisioterapia capaz de trazer benefcios para uma pessoa com Trauma de Crnio, independente da fase de reabilitao que ela estiver.

1.2.10 Efeitos Neuropsicolgicos do TCE

As vtimas que sobrevivem ao TCE podem apresentar deficincias e incapacidades que so temporrias ou permanentes, interferindo na capacidade do indivduo de desempenhar suas funes. As incapacidades resultantes do TCE podem ser divididas em trs categorias: fsicas, cognitivas e comportamentais/emocionais. As incapacidades fsicas so diversificadas, podendo ser visuais, motoras, entre outras; as incapacidades cognitivas, frequentemente, incluem diminuio da memria, dificuldades de ateno e aprendizagem, entre outras; e as

comportamentais/emocionais so a perda de autoconfiana, comportamento infantil, motivao diminuda, e mais comumente, irritabilidade e agresso. Recente reviso bibliogrfica, que descreve os fatores relacionados com o prognstico das vtimas de TCE, apontou que as alteraes neuropsicolgicas ps-traumticas constituem um dos principais fatores que determinam o futuro dessas pessoas, pois condiciona, de forma notvel, tanto o grau de independncia funcional alcanado e retorno ao trabalho, como tambm o estabelecimento de relaes familiares e sociais satisfatrias. Corroborando com essas observaes, as pesquisas que descrevem as consequncias negativas vivenciadas pelos cuidadores em decorrncia ao cuidado das vtimas de TCE mostram que suas causas so mais determinadas pelas mudanas comportamentais, emocionais, sociais e cognitivas

desenvolvidas pelas vtimas de TCE que pelas mudanas associadas com a incapacidade fsica. As alteraes neuropsicolgicas ps TCE contribuam, primariamente, para a incapacidade em dois teros dos pacientes, enquanto que o dficit motor e outras sequelas neurofisiolgicas contribuam, na mesma medida onde forma predominante, na terceira parte restante. As consequncias neuropsicolgicas de um TCE dependem de vrios fatores, entre os quais se destacam a gravidade do traumatismo e o tipo de leso sofrida (axonal difusa ou focal), a idade do paciente, assim como fatores prmrbidos, como as capacidades cognitivas prvias, o nvel de inteligncia geral, a profisso, o rendimento acadmico, entre outros. O comprometimento difuso ps TCE refletiria o dano axonal difuso, causado pelas foras mecnicas de acelerao e desacelerao. Leses difusas podem acarretar ao paciente lentido de pensamento e do processamento de informaes, dificuldades atencionais, fadigabilidade e, quando associadas TCE grave, podem acarretar prejuzos diversos, como alteraes de linguagem e vsuo-espaciais. Leses focais repercutem em prejuzos relacionados s reas atingidas, porm, em leses por golpe e contra-golpe, as alteraes mais significativas costumam estar associadas regio contralateral ao choque. As regies temporais e frontais so as mais suscetveis a leses devido ao choque com partes sseas: plos temporais e regio rbito-frontal. Neste caso, podem ocorrer dificuldades relacionadas memria e aprendizagem, s funes executivas (planejamento, automonitorao, resoluo de problemas) e de personalidade (alterao da capacidade de crtica e julgamento, impulsividade). importante considerar que os pacientes podem apresentar mais de um padro de alteraes e que a gravidade do TCE determinar, em grande parte, se haver de fato sequelas significativas ou no. Pessoas que sofreram TCE leve podem apresentar algumas alteraes na fase ps-aguda que no se caracterizaro como sequelas permanentes, porm muitos destes pacientes, embora aparentemente sem alteraes cognitivas, podero apresentar

dificuldades para retomar as atividades prvias. Em contrapartida, no TCE grave, podem-se observar comprometimentos em vrias esferas, sem que seja possvel determinar um padro nico de prejuzos.

A avaliao neuropsicolgica das pessoas que sofreram TCE constitui-se em um componente essencial no estudo do paciente traumatizado, uma vez que permite identificar as alteraes cognitivas e afetivo-comportamentais que surgem a partir da leso traumtica assim como as funes que permaneceram conservadas, de maneira que permite elaborar um programa reabilitador que possibilite um maior grau de autonomia, uma reinsero socioeconmica e um aumento da qualidade de vida do paciente. Concluindo, as consequncias neuropsicolgicas que se apresentam aps um TCE podem ser muito variadas e dependem de fatores relacionados com a gravidade da leso, o tipo de dano cerebral, a localizao e a extenso das zonas afetadas, as consequncias fisiopatolgicas, e de outros fatores relacionados ao paciente, como idade, nvel de escolaridade e personalidade pr-mrbida. A avaliao neuropsicolgica se faz fundamental no acompanhamento clnico de pacientes com TCE, para documentar os dficits cognitivos e intelectuais, auxiliando no estabelecimento diagnstico e no estabelecimento de condutas teraputicas.

ESTUDO DE CASO

O jovem JMN de 26 anos sofreu um acidente automobilstico no dia 07/08/2011 por volta da 03h08min, onde teve traumatismo cranioencefalico grave, foi socorrido com eficincia pelo corpo bombeiros voluntrios desta cidade de Caador/SC e conduzido ao hospital Maic, sendo levado diretamente a emergncia e internado na UTI Unidade de Terapia Intensiva, aguardando avaliao e conduta mdica para procedimentos neurocirrgicos, mantido medicado. Teve afundamento de crnio na regio esquerda parieto-occipital, escoriaes em face, epistaxe hemorragia nazal e sangramento oral sendo realizado no hospital aspirao e entubao orotraqueal, cateterismo vesical com sonda e colar cervical. Apresentou contuso pulmonar bilateral O jovem foi submetido a exames de raio x, tomografia onde apresentou hematoma subdural a esquerda com edema importante e desvio da linha media, fratura maxilar esquerda, escoriaes disperas, iniciando assistncia ventilatria P.C.V. mantido sedado em soroterapia. Por volta das 04h30min foi realizado tricotomia no couro cabeludo, observado pupilas anisocricas, ainda aguardando para procedimentos de craniotomia abertura cirrgica do crnio, com o objetivo de se obter acesso s meninges ou massa enceflica, isso j as 10h30min, seguindo com os cuidados de enfermagem necessrios para o seu bem estar. Monitoramento do cateter PIC + DVE (Presso Intracraniana e Derivao Ventricular Externa) e de dreno de suco (Portovac) com secreo sanguinolenta.
Dreno de suco (Portovac). um sistema fechado de drenagem psoperatria, de polietileno, com dureza projetada para uma suco contnua e suave. constitudo por uma bomba de aspirao com capacidade de 500 ml, com cordo de fixao; uma extenso intermediria em PVC com pina corta-fluxo e conector de duas ou trs vias, e um catter de drenagem com agulha de ao cirrgico (3,2mm, 4,8mm ou 6,4mm). (POMPEU, acesso em: 19 jul. 2012.)

Aps a craniotomia o jovem estava sobre o efeito de sedao, com pupilas miticas (normais) com monitoramento DIXTAL + oximetria de pulso (Dispositivo que mede indiretamente a quantidade de oxignio no sangue de um

paciente

maioria

dos

monitores

tambm

mostra

frequncia

respiratria, frequncia cardaca, ritmo cardaco e presso arterial), hipotenso com febrcula, normocrdico (frequncia cardaca normal)
A manuteno da presso sangunea essencial. A presso deve ser suficientemente alta para que oxignio e nutrientes sejam fornecidos a todas as clulas do corpo e para que sejam removidos os produtos metablicos. A presso arterial baixa (hipotenso) a presso arterial baixa o suficiente para produzir sintomas, geralmente inferior a 90/60 mmHg.(WIKIPDIA, acesso em: 19 jul. 2012.)

Sob os cuidados necessrios sendo monitorado sempre, j recebeu visita de seus familiares. Pelo fato de estar imvel sempre que necessrio alternado decbito posio na cama. Medicamentos e procedimentos que recebeu nestes dias na CTI: Dormonid o midazolam, um hipntico (medicao usada para induzir ao sono) Distrbios do ritmo do sono e todas as formas de insnia, principalmente a dificuldade em iniciar o adormecimento ou despertares precoces; Sedao na pr-medicao antes de procedimentos cirrgicos ou diagnsticos. Hidantal. Classe teraputica dos Anticonvulsivantes. Princpio ativo Fenitoina. Crises convulsivas epilpticas e parciais. Crises convulsivas por traumatismo crnio-enceflico, secundrias e neurocirurgia. Dipirona. Classe teraputica dos Analgsicos e Antipireticos. Princpio ativo Dipirona. PLASIL Cloridrato de Metoclopramida Distrbios da motilidade gastrintestinal. Nuseas e vmitos de origem central e perifrica (cirurgias, doenas metablicas e infecciosas, secundrias a medicamentos). Omeprazol: gstrica, esofagite Tratamento de da lcera de duodenal, lcera Zollinger-Ellison e

refluxo, sndrome

pacientes refratrios a outros tratamentos. Soro fisiolgico 0,9% 1000ml utilizado para a reposio de

lquidos, lavagem de feridas e queimaduras e para as lentes de contato.

Ceftriaxona sdica: cefalosporina parenteral de amplo espectro e ao prolongada,

um antibitico capaz de eliminar uma grande variedade de germes responsveis por diversos

tipos de infeces. receitada para tratar infeces causadas por germes sensveis. Dieta (VS) Nutrio Interal com sonda orogstrica monitorada por aparelho:
A Nutrio Enteral ou NE segundo o Ministrio da Sade do Brasil, designa todo e qualquer "alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas". Para verificao e mais detalhes sobre as normas e definies da NE e Terapia Nutricional Enteral (TNE) . (WIKIPDIA, acesso em: 19 jul. 2012.)

Cabeceira a 30; Assistncia ventilatria; Monitoria da PIC. Se PIC > 20 administrar MANITOL diurtico; antiglaucomatoso pacientes com Edema [diurtico cerebral; osmtico]. hipertenso Utilizado em

intraocular;

hipertenso intracraniana; insuficincia renal aguda. Suco do dreno a cada 6 hs; Mudana decbito a cada 3 hs; Colcho piramidal - espuma tipo "casca de ovos" muito utilizado para dar mais comodidade a pessoas adoentadas que tem que ficar muito tempo na cama, proporcionando conforto. O relevo existente neste tipo de espuma propicia uma espcie de massagem natural quando se mexe sobre ela. Solicitao de tomografia de crnio. Higiene oral 3x dia; Higiene corporal; Aspirar TOT (tubos orotraqueais)+ VAS(vias areas superiores); Troca de curativo ceflico;

Controle de pupilas; Realizao de tricotomia facial (raspagem dos pelos barbas) Solicitao de Hemograma; RX de trax; Captopril - indicado para o tratamento da hipertenso. Submetido a gasometria arterial,
A gasometria arterial um exame invasivo que mede as concentraes de oxignio, a ventilao e o estado cido-bsico. Tipicamente, os valores gasomtricos so obtidos quando o quadro clnico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenao, na ventilao e no estado cido-bsico. Os nveis dos gases arteriais tambm so obtidos para avaliar alteraes na terapia que podem afetar a oxigenao, tal como a mudana na concentrao de oxignio inspirado (FiO2), nveis aplicados de presso expiratria final positiva (PEEP), presso das vias areas, ventilao (mudana de freqncia da respirao, alteraes do volume corrente) ou equilbrio cido-bsico (administrao de bicarbonato de sdio ou terapia com acetazolamida). Normalmente, essa amostra coletada na artria radial, perto do punho, mas tambm poder ser coletada pela artria braquial ou femoral. Atravs da amostra de sangue arterial, o laboratrio pode determinar as concentraes de oxignio e de dixido de carbono, assim como a acidez do sangue, que no pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso. (WIKIPDIA, acesso em: 19 jul. 2012.)

O jovem paciente responde aos estmulos lgicos - A percepo cerebral do estmulo doloroso a dor, j afebril sem febre, por pouco tempo; Torporoso, pois somente abre os olhos com estmulos de dor. Apresentando Taquicardia um termo mdico utilizado para designar um aumento da frequncia cardaca, e tambm hipotrmico hipotermia ocorre quando a temperatura corporal do

organismo cai abaixo do normal (35C), de modo no intencional, sendo seu metabolismo prejudicado. Aps 7 dias j na CTI em coma, foi solicitado a avaliao de mdicos para uma traqueostomia. Inciso cirrgica no crnio aberta com bom aspecto de cicatrizao, recebendo cuidados intensivos, mantendo cabeceira elevada a 45. Aps avaliao mdica houve a necessidade de ser encaminhado ao Centro Cirrgico para traqueostomia. A traqueostomia ocorreu com sucesso, o paciente voltou para a CTI sobre cuidados de enfermagem. Paciente com sonda alimentar e traqueostomia, apresentou-se hipertenso febril e taquicardaco, com sudorese e intensa agitao psicomotora sendo necessrio a sedao e outros medicamentos.

A inciso de traqueostomia apresentou boa cicatrizao, paciente em soroterapia e demais medicamentos, sem resposta a comandos apresentando movimentos motores involuntrios nos 4 membros. No contactua com o meio, com grande quantidade de evacuao diarreia - apresentando hipertermia.
A hipertermia a temperatura do corpo elevada, mas no se trata de uma febre. Na febre, o hipotlamo quem controla o nosso termostato interno, ou seja, ele quem aumenta propositalmente a temperatura de nosso corpo. J a hipertermia um sintoma que nos avisa que nosso corpo no est sendo capaz de manter a temperatura adequadamente trata-se literalmente de um superaquecimento. A hipertermia pode ser sria. Se a temperatura de seu corpo subir demais, os rgos podem sofrer graves leses. (STRICKLAND, acesso em: 27 ago. 2012.)

Jovem ainda mostrando-se sonolento, e aps 13 dias e meio acorda do coma, atendendo a algumas solicitaes dos mdicos e enfermeiros, j se movimentando no leito, com taquicardia e presso arterial elevada. Recebeu visitas de seus familiares que no conseguiram se conter de tanta emoo em v-lo acordado, dizendo ser um milagre de Deus o que ocorrera. Paciente apresentou dislalia, respirando em ar ambiente com curativo em inciso de traqueo, ainda sobre os cuidados de enfermagem no CTI, aguardando alta para quarto da enfermaria. Recebeu alta para quarto da enfermaria, acompanhado de um familiar, com recomendaes de coloca-lo sentado na poltrona, o que sobre os relatos no foi nada fcil, j que o jovem esteve por muitos dias na mesma posio e com trauma Cranioenceflico grave que afetou diversas reas de

desenvolvimento, em especial a coordenao motora, memoria e controle de esfncteres, ficando assim dependente em tudo. Ainda estando com a traqueostomia em cicatrizao, com sonda alimentar e vesical e uso de fraldas e medicamentos necessrios para a sua recuperao. No quarto apresentou-se calmo em alguns momentos e agitado em outros, um pouco confuso, porem respondendo a algumas perguntas simples, com movimentos sem destreza e sem equilbrio, somente com ajuda para coloca-lo sentado, deitado ou em p, no consegue caminhar e nem se equilibrar. Logo foi avaliado pela fonoaudiloga para observar se j conseguia comer alimentos pastosos, feito o teste com uma banana bem amassada aos poucos de colher pequena estimulando a mastigar devagar e engolir realizando movimentos repetitivos de engolir a saliva antes da prxima colher, devido a

traqueostomia ainda estar em processo de cicatrizao, estando ainda aberta com curativo. Estando em acompanhamento neurocirrgico devido a TCE grave com hematoma subdural agudo aonde realizou cirurgia craniana, recebendo alta

hospitalar em 24/08/2011 o jovem permanece com sequela motora, cognitivo comportamental importante, acompanhado concomitantemente com

fonoaudiloga e fisioterapia. Foi solicitado ao jovem uma cadeira de rodas, cadeira de banho e fraudas adulto. Fisioterapia motora com inicio de 15 sesses, acompanhamento com fonoaudiologa Aps dois meses a avaliao que o mdico neurologista faz de um quadro ps operatrio com hematoma subdural agudo aps TCE grave, com quadro de crises convulsivas no ps-operatrio. Em uso de Hidantal e Frisium contnuos. Em sua TC - tomografia de crnio - apresenta rea hipodensa frontal esquerda, provavelmente relacionada a encefalomalacea, fina lamina hiperdensa extra axial fronto parietal esquerda com espeura de 0,3 cm que pode corresponder a pequeno hematoma subdural crnico residual. Seu exame de EEG eletroencefalograma apresenta lentido da atividade bsica, na regio frontal e temporal mdio anterior, do hemisfrio cerebral esquerdo, com caractersticas de reas lesional sem variao, com atividade irritativa enceflica. Conforme o descrito acima, em relao aos cuidados clnicos e de enfermagem, podemos observar a recuperao do jovem com muito sucesso, pois devido a sua gravidade ele poderia ter tido complicaes bem maiores, e sequelas bem graves tambm. Analisando os relatos da famlia e de como o jovem se recuperou em casa, vemos que a fora de vontade dele e o amor da famlia forma maiores que todas as barreiras enfrentadas por eles nesse desafio inesperado de reabilitao. Sem muita informao, mas com muito carinho sua me e irm, foram as que estiveram ao seu lado nos momentos mais difceis, tanto no hospital quanto em casa, pois os demais familiares embora quisessem ajudar, no tinha tempo disponvel devido seus afazeres e obrigaes do dia a dia.

Durante as observaes e dialogo com a famlia, a me nos conta que no foi nada fcil para ela, e que no acreditava que isto estava acontecendo, seu filho caula e amado, tanto quanto os outros, porem o desespero de perder um filho ou v-lo invalido to grande que somente entregou nas mos de Deus e disse no aceitar aquela situao. At que enfim o jovem teve alta hospitalar, foi para casa, saiu do hospital em uma cadeira de rodas, no conseguia controlar seus msculos, sua coordenao motora ampla e fina, nem mesmo a saliva da boca ele conseguia engolir direito, usando fraldas j sem sonda alimentar e sem sonda vesical, momentos em que parecia que jamais iria se recuperar devido o seu estado. Os familiares relatam que tiveram que organizar o espao da casa para ele, pois a casa de dois pisos e para ir para o quarto dele necessitaria subir escadas. Nem pensar em uma situao dessas, foi improvisado um quarto para ele no primeiro piso, j que ali tambm havia banheiro, ele ficou com o espao mais prximo, para auxiliar em suas necessidades bsicas dirias. Na primeira semana em casa o jovem no conseguia nem se mexer na cama, tinha dificuldades imensas para se vira, ainda com os pontos na cabea da craniotomia, e os pontos da traqueostomia que ainda estava aberta em com curativo. Seu pensamento era igual a de um bebe ou criana pequena, pois, sua me tinha que dormir ao seu lado segurando suas mos para que ele no arrancasse todos os pontos da cabea ou mexesse na traqueostomia. No dava pra deixar ele sozinho um segundo que quando viam sua cabea estava sangrando, ele havia arrancado um dos pontos para coar, ou arrancado o curativo da traqueo. Sua irm nos conta que no foi fcil, mas tudo foi feito com o maior carinho, imagine um homem grande desse, ter que vira-lo na cama, por sentado, levar ao banheiro, reensinar a caminhar. Sempre tinham qu e estar em duas pessoas para trocar ele, realizar higiene, por sentado, isso que ele no tinha equilbrio algum tinha que ficar apoiado em travesseiros e almofadas para no cair. Ate na hora da alimentao no comeo tinham que ser duas pessoas uma para apoia-lo e outra para dar-lhe a comida na boca, sempre devagar e alimentos pastosos para no se afogar e ocorrer o risco de trancar a traqueo. Aos poucos ele comeos a se equilibrar para sentar-se sozinho, porem sentia muita tontura e deitava novamente.

Sua memria ainda estava confusa, reconhecia as pessoas a grande maioria delas porem no conseguia classificar quem era da famlia, parente ou amigo. Para ele tudo era me, irm e tio. Aos poucos sua memria comeou a retornar com lembranas confusas ainda, no reconhecia sua casa, lembrava-se da casa que morou quando criana e queria ir para l daqui a pouco voc me leva pra casa ele dizia para sua me e irm. O jovem se agitava e ficava muito ansioso ao ver pessoas diferentes, no gostava e nem gosta de muita visita, ficou um pouco anti-social, mas sempre trata bem e com respeito as pessoas. Ele gosta do convvio com as pessoas mais chegadas e mais intimas dele, onde se sente bem e a vontade. Com muito esforo e ajuda psicolgica e palavras de incentivo o jovem mesmo sem se equilibrar direito, j estava conseguindo controlar seus esfncteres, sem precisar mais usar fraldas, isso com menos de 15 dias de alta hospitalar, visto que passou 17 dias no hospital e 13 deles em coma. O jovem recebeu estmulos de seus familiares em todos os aspectos, cognitivo, motor, biolgico e afetivo. No comeo o jovem s conseguia mexer com os braos e mos, mas ainda com pouca firmeza, mas mesmo assim lhe davam cadernos e canetas para manusear, tambm o computador e outros objetos que fazia parte do seu dia a dia, sempre com muita ateno e cuidado, pois sua mentalidade no estava recuperada e realizava aes iguais as de bebes. Ex. colocar objetos na boca, explorar objetos e testa-los esfregando, apertando, etc... , isto sempre com o acompanhamento de um familiar que no caso seria a irm que estava mais prxima nestes momentos. Fazia garatujas e algumas letras espalhadas pelas folhas, das quais seguem algumas em anexo neste trabalho de monografia, representaes simples, mas que para ele eram complexas, logo comeou a escrever algumas palavras e alguns nomes, mas sempre repetindo as letras, se mandasse ele escrever algo ele ficava escrevendo varias vezes e s parava de escrever a palavra quando dado a ordem para escrever outra coisa ou parar de escrever. Sempre com movimentos repetitivos, em todos os seus atos, na escrita, ao ficar sentado o jovem erguia a barra das calas ate o joelho e depois abaixava ate os ps isso varias vezes, gostava sempre de estar com um pano ou toalha na mo, ali as vezes passava vrios momentos dobrando e abrindo o pano, movimentos que no tinha nexo para a famlia, mas ele sentia a

necessidade de no estar parado, sempre se mexendo ou fazendo algo repetitivo. Tudo era novo, tudo era diferente, tudo era um recomeo um reaprendizado de tudo, tinham praticamente em casa um bebe grande, pois no tinha noo de nada, repetia o que ouvia ou palavras ditas a ele, sem mesmo saber o que elas queriam dizer, no foi fcil para a famlia aceitar a situao e ajuda-lo ao Mximo. E por este no aceitar que eles se esforaram para estimula-lo mais e mais. Com uma semana em casa o jovem j estava dando seus primeiros passos, ainda sem equilbrio e com o auxilio de um acompanhante, mas foi muito maravilhoso, nos contam seus familiares, que quando viram que ele estava em p sozinho levaram um susto, pois todos os dias o estimulavam, dando pequenos passos agarrados a ele, mas no esperavam uma atitude dele prprio em se esforar para levantar, dai por diante a cada dia foi uma reconquista e em novo aprendizado. Sabemos que para qualquer ser humano o estimulo essencial em todos os aspectos da vida, para que ocorra um aprendizado com sucesso, devemos utilizar todos os recursos que esto ao nosso alcance para o aprendizado e muito mais para o reaprendizado, como vemos os relatos da famlia deste jovem em recuperao, o que mais ajudou-o foi com certeza os estmulos recebidos por eles em relao ao seu aprendizado reaprendizado. Os cuidados tiveram que ser dobrados nesta fase de recuperao, pois onde ele ia sempre tinha que ter algum junto dele, alias ele esteve acompanhado 24 hs por dia durante todos os dias de recuperao, no podia ficar sozinho, relembrando que sua mentalidade e suas memrias ainda no tinham voltado e fazia coisas condizentes a crianas pequenas. O mais interessante disto tudo que o jovem sempre se mostrou muito alegre, estava sempre com um sorriso nos lbios, e de um bom humor incrvel, mesmo no sabendo direito o que estava acontecendo e o que tinha acontecido com ele. Logo comearam as fisioterapias, todos os dias 30 a 45 minutos de seo, com estes estmulos na coordenao motora, veio tambm um grande avano na memria do jovem, foram inicialmente trs semanas de fisioterapia seguida, onde ao termino da primeira semana o jovem j estava mais consciente e com

seus movimentos mais firmes, ate as ultimas sees ele j estava bem mais recuperado em seu equilbrio e tambm sua memria mais ativa. Aps 20 dias, j caminhando, falando algumas palavras e frases com entendimento, com o controle dos esfncteres e com os pontos das cirurgias praticamente cicatrizados, foi a sua primeira consulta medica aps a alta hospitalar, para qual foi a surpresa do Dr. neurocirurgio em v-lo no acreditando ser aquele jovem que esteve por dias internado no hospital em estado grave sem esperanas de sobrevivncia e de estar livre de sequelas terrveis. O jovem ficou sim com sequelas, mas com sequelas leves, que pessoas que no o conhecem nem percebem nada, mas graas a Deus e aos cuidados que recebeu tanto em casa quanto no hospital, e devido o seu trauma de TCE ter sido gravssimo, considera-se um milagre de ele estar vivo e um milagre maior ainda de estar com pequenas sequelas, isto nos conta e relata seus familiares em relao as conversar tidas com o medico tambm. Hoje o jovem tem uma vida normal, realiza atividades dirias sozinho sem o auxilio de pessoas ou acompanhantes, ex. questes de higiene, alimentao, afazeres normais de uma casa onde ajuda sua me, para sair ou ir a algum lugar sempre acompanhado, devido o fato de ter crises epilticas com frequncia, o que o Dr. Neurocirurgio relatou a famlia ser normal aps um trauma destes.

CONCLUSO A questo de que forma a mente se relaciona com o crebro?

permanece ainda hoje como um problema sem soluo. Ao longo do tempo, os estudiosos discutiram os nveis de existncia do sistema nervoso, creditando, quase sempre, mais importncia a um deles. Assim, a linguagem, a memria e a percepo (nvel psicolgico) seriam reduzidas a suas manifestaes fisiolgicas; a motricidade e as sensaes (nvel fisiolgico) seriam reduzidas a suas manifestaes celulares; e os fenmenos celulares a suas manifestaes moleculares (nvel bioqumico ou

microfisiolgico). Atualmente, contudo, estas vises no so aceitas como explicao, embora possam resultar em bons mtodos de estudo. Assim, quando se afirma que os nveis de existncia do sistema nervoso no so uns consequncias dos outros, mas coexistem simultaneamente, em paralelo. O TCE uma situao comum no cotidiano medico, responsvel por altas taxas de mortalidade e morbidade em todo o mundo. Apresenta-se de formas variadas, que devem ser reconhecidas precocemente pelo medico ainda no atendimento primrio com o exame clinico e neurolgico, assim como deve ser precoce o inicio dos procedimentos avanados de suporte a vida e condutas especificas que tem como objetivo diminuir a incidncia de leses neuronais secundarias ao trauma. As condutas nos pacientes com TCE, principalmente em casos graves, so complexas e exigem ateno do medico e da equipe multiprofissional durante o tratamento do paciente. Apesar do objetivo central do tratamento do TCE ser evitar leses secundarias atravs do controle rigoroso da hipotenso e da hipoxia cerebral com monitoramento da PIC e do fluxo sanguneo cerebral (FSC), devem ser considerar outras condutas, que apresentam altos ndices de recomendao por inmeros estudos e protocolos para o paciente traumatizado, com a finalidade de reduzir ao mximo as sequelas do trauma craniano, melhorando a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. Alm da ateno que se deve ter quanto ao paciente ainda no hospital, tambm do paciente aps sua alta hospitalar onde os cuidados bsicos que deve ter em casa tambm merecem ateno de seus familiares. E como todo ser

humano cheio de mistrios e manifestaes incrveis durante uma recuperao ps trauma, o mais essencial em tudo o carinho, a ateno e os cuidados corretos de quem esta por perto e o acompanha. Este foi o caso de nosso estudo, um jovem de 26 anos que teve um TCE grave com riscos alto de no sobrevida, onde teve uma expectativa de poucas chances de recuperao. O fato de superar o TCE, resistir as cirurgias e sair do coma, foi um grande sucesso e um milagre como dizem seus familiares, mas outro fator muito interessante e tambm muito importante, foi a ateno que teve em todos os seus dias de recuperao, recebendo os estmulos com carinho e muita fora de vontade de sua famlia e dele prprio em se recuperar. Suas sequelas aparentemente nem aparecem, somente as pessoas da famlia e os mdicos quem podem dizer ao fato o que ele mesmo tem, alm de suas crises epilticas frequentes ps trauma. A reabilitao de uma pessoa aps TCE muito varivel, pois depende muito das reas afetadas, de complicaes que veio a ter durante o perodo que esteve no hospital, e tambm da famlia que esta pessoa vem, se uma famlia acolhedora e amvel a recuperao ira fluir com sucesso, se uma famlia desleixada e sem afeto, com certeza o paciente ira ter problemas durante sua recuperao e reabilitao em diversas reas que estejam afetadas. Enfim o estimulo atravs do afeto o que mais motiva o crebro do ser humano a aprender e a reaprender, depois disto vem as questes psicolgicas da pessoa, seu comportamento e o das demais pessoas para consigo tambm muito essencial que seja flexvel, pois pessoas que sofrem traumas sempre ficam com o humor e a personalidade alterados. Podemos concluir que de suma importncia que se tenha um timo atendimento antes, durante e depois do TCE, tanto com os primeiros socorros dos bombeiros, mdicos, enfermagem e tambm o apoio da famlia para um melhor desenvolvimento de suas respostas ao estimulo de sua reabilitao.

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