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Unidade de AVC

Servio de Neurologia - Hospital Garcia de Orta, EPE

Manual de
Procedimentos
Verso 5
Data: janeiro 2012

Elaborado por:
Miguel Rodrigues - Assistente Hospitalar de Neurologia

Liliana Pereira - Interna de Neurologia

Servio de Neurologia do Hospital Garcia de Orta Almada, 3 de janeiro de 2012

Contedo

Introduo ........................................................................................................................................................................... 6 A. Critrios para admisso/no admisso na Unidade de AVC ..................................................................... 7 A2. Critrios para no admisso de doentes na Unidade de AVC ................................................................. 7 B. Admisso ......................................................................................................................................................................... 8 B2. Medicao de admisso .......................................................................................................................................... 8 B3. Elementos obrigatrios de colocao no processo (critrios de qualidade - ERS/Projeto SINAS) ................................................................................................................................................................................... 9 1. AVC isqumico (com ou sem transformao hemorrgica) .................................................................. 9 2. AVC hemorrgico ................................................................................................................................................. 10 B1. Lista de verificao na admisso ........................................................................................................................ 8 A1. Critrios de admisso de doentes na Unidade de AVC .............................................................................. 7

C. Cuidados gerais.......................................................................................................................................................... 11 1. Protocolo de admisso na Unidade de AVC............................................................................................... 11 2. Deglutio ............................................................................................................................................................... 12 3. Glicmia.................................................................................................................................................................... 14 4. Febre ......................................................................................................................................................................... 14 5. Mobilizao, levante e reabilitao ............................................................................................................... 15 6. Preveno da flebotrombose e embolia pulmonar ................................................................................ 15 8. Monitorizao do status neurolgico .......................................................................................................... 15 9. Hidratao e Nutrio ........................................................................................................................................ 15 D. Investigao etiopatognica ................................................................................................................................ 17 D1. Investigao do AVC isqumico ....................................................................................................................... 17 10. Outras medidas gerais quando indicado ................................................................................................. 16 7. Agitao .................................................................................................................................................................... 15

1. Avaliao laboratorial abordagem inicial............................................................................................... 17 2. Investigao do AVC isqumico no jovem (55 anos) .......................................................................... 18 3

D2. Investigao do AVC hemorrgico ................................................................................................................. 19 1. Histria, exame fsico e exames complementares (exceto Neurorradiologia) ........................... 19 2. Causas secundrias de hemorragia .............................................................................................................. 20 1. Situaes clnicas a investigar ........................................................................................................................ 21

D3. Investigao da trombose venosa de seios durais .................................................................................. 21 E. Diagnstico diferencial do dfice neurolgico com perfil vascular de instalao ......................... 22

F. Investigao por imagem do AVC....................................................................................................................... 23 F1. AVC isqumico/hemorrgico ............................................................................................................................ 23 F2. Trombose Venosa Cerebral ................................................................................................................................ 24 Avaliao dos vasos intra e extracranianos ................................................................................................... 23

F3. Disseco Arterial Cervical ................................................................................................................................. 24 H. Escalas de AVC ........................................................................................................................................................... 26 TOAST Classificao de Subtipos de Acidente Vascular Isqumico ................................................. 26 ESCALA DE RANKIN MODIFICADA - Modified Rankin Scale (mRS) .................................................... 27 Escala OCSP - Oxfordshire Community Stroke Project ............................................................................. 31 NIHSS - NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE (verso portuguesa)................... 28 Classificao A-S-C-O ............................................................................................................................................... 32 G. Complicaes frequentes na fase aguda do AVC (mdicas / neurolgicas) ..................................... 25

I1. AVC isqumico .......................................................................................................................................................... 36 Antiagregao plaquetria .................................................................................................................................... 36 Anticoagulao de longa durao ...................................................................................................................... 37 Critrios de elegibilidade para a teraputica fibrinoltica no AVC ....................................................... 39 Gesto da Hemorragia com rtPA ........................................................................................................................ 42 Gesto das reaes anafilticas ........................................................................................................................... 43 Tratamento tromboltico endovenoso no AVC isqumico ....................................................................... 38

I. Esquemas teraputicos............................................................................................................................................ 36

Hipertenso Arterial ................................................................................................................................................ 45 Estenose carotdea/intracraniana e indicao para endarterectomia e stenting.......................... 46

I2. Trombose Venosa Cerebral ................................................................................................................................. 47 Abordagem teraputica.......................................................................................................................................... 47 Recomendaes teraputicas .............................................................................................................................. 47 Recomendaes teraputicas .............................................................................................................................. 49 Preveno de reaes alrgicas em doentes com indicao para contraste EV ............................. 50

I3. AVC hemorrgico..................................................................................................................................................... 49 I4. Teraputica Geral do Acidente Vascular Cerebral ..................................................................................... 50 Hipertenso Intracraniana.................................................................................................................................... 50

Frmacos usados no estado de mal epiltico ................................................................................................ 52 Esquema de Anticoagulao com Heparina ................................................................................................... 53 Reverso da Anticoagulao com Heparina .................................................................................................. 53 Reverso de Anticoagulao Oral em caso de INR elevado ..................................................................... 54 Broncospasmo ........................................................................................................................................................... 55 Choque / falncia hemodinmica ...................................................................................................................... 55 Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar..................................................................................................... 56 Suspeita de Enfarte de Miocrdio ...................................................................................................................... 56 Edema Agudo do Pulmo....................................................................................................................................... 56 Trombose Venosa Profunda ................................................................................................................................. 57 Artrite Gotosa Aguda ............................................................................................................................................... 57 Privao de Opiceos .............................................................................................................................................. 58 Insnia ........................................................................................................................................................................... 58 Hemibalismo ............................................................................................................................................................... 58 Alteraes do Equilbrio Hidro-eletroltico ................................................................................................... 59 Privao Alcolica .................................................................................................................................................... 58 Hemorragia Digestiva ............................................................................................................................................. 57

Crises Convulsivas .................................................................................................................................................... 51

Introduo
Definio de Unidade de AVC Segundo a Direo Geral de Sade (2001), uma Unidade de AVC refere-se a um sistema de organizao de cuidados prestados aos doentes com AVC numa rea geograficamente bem definida. equiparada na sua gesto e equipamento a uma Unidade de Cuidados Intermdios por cuidar de doentes instveis com disfuno de at 1 rgo, em risco de falncia de funes vitais e admitir doentes que, embora no estando em estado crtico, necessitam de vigilncia organizada e sistemtica durante 24 horas por dia. No entanto difere destas por se dedicar ao tratamento na fase aguda do doente com Acidente Vascular Cerebral ou em casos especficos por internar doentes para procedimentos teraputicos de Neurorradiologia de Interveno. Os protocolos escritos esto compilados num manual de procedimentos de acordo com as boas prticas das vrias classes profissionais envolvidas (aplicao de medidas baseadas na evidncia).

O manual de procedimento est disponvel impresso na Unidade de AVC e em registo informtico. Poder e dever ser usado em todos os doentes com AVC internados no servio de Neurologia, mesmo fora do espao fsico da Unidade. Ser atualizado de acordo com a evoluo do estado da arte no tratamento do AVC e quando clinicamente relevante.

A. Critrios para admisso/no admisso na Unidade de AVC A1. Critrios de admisso de doentes na Unidade de AVC
Embora esteja definido que todos os doentes podem beneficiar de internamento numa Unidade de AVC, o nmero de camas existente no o permite. Como tal estabelecem-se critrios de admisso. I - Deciso de acordo com: 1. Disponibilidade de vagas

2. AVC a principal doena aguda no sendo causado de forma imediata por outra doena aguda ou crnica agudizada 3. Potencial de recuperao (doenas afetando esperana de vida / dependncia prvia) 4. Gravidade e complexidade do episdio vascular cerebral 1. Candidatos a teraputica de fase aguda 3. Trombose Venosa Cerebral II - Situaes que devem preferencialmente ser abordadas na Unidade de AVC: 2. Candidatos a intervenes teraputicas de fase aguda em protocolo experimental autorizado e em curso 4. AITs em cacho / de repetio

5. AVC isqumico em evoluo submetido a anticoagulao

7. Doentes programados para interveno neurovascular por Neurorradiologia

6. AVC isqumico ou hemorrgico no jovem (55 anos) de causa no esclarecida

Os doentes que no obedeam a estes critrios podero ser internados desde que exista vaga e no impeam a admisso de doentes que cumpram os critrios.

A2. Critrios para no admisso de doentes na Unidade de AVC


- Necessidade de ventilao invasiva - Doentes em coma - Doentes cujo prognstico vital imediato seja desfavorvel

- Doentes com comorbilidades mdicas ou cirrgicas no controladas - Doentes com disfuno cognitiva grave prvia conhecida 7

B. Admisso B1. Lista de verificao na admisso


TA ____________ FC ____________ NIHSS ____________ Glicmia ____________ Via area segura?: ______________

Sem dificuldade respiratria?: __________ Necessidade de O2?:_____________ Pulso carotdeo / ritmo no monitor compatvel com pulso?:______________ Pulso arrtmico?:___________ Necessidade de monitorizao? :_____________ Resultado da TC CE? - Sem alteraes agudas - AVC isqumico sem transformao hemorrgica - AVC isqumico com transformao hemorrgica - Trombose venosa cerebral - AVC hemorrgico parenquimatoso - Hemorragia subaracnoideia

Realizou anlises de urgncia com hemograma, coagulao, bioqumica e PCR? ____________ Se opo por anticoagulao justificar motivo:______________________________________________

Excluda hemorragia intracraniana e discrasia hemorrgica iniciou antiagregao? ________

B2. Medicao de admisso


(Ver esquemas teraputicos no seguimento deste manual.) - Antiagregao, com dose de carga ou anticoagulao - Teraputica SOS da Tenso Arterial - Soro fisiolgico + correo de alteraes hidro-eletrolticas especficas - Profilaxia farmacolgica e no farmacolgica do tromboembolismo venoso - Teraputica SOS da Glicmia

- Proteo gstrica com inibidores da bomba de protes ou ranitidina

B3. Elementos obrigatrios de colocao no processo (critrios de qualidade - ERS/Projeto SINAS)


1. AVC isqumico (com ou sem transformao hemorrgica)
a) No dia do internamento (ou no dia seguinte ao internamento): - Inicia (ou Iniciou a xx/xx/201x) profilaxia de tromboembolismo venoso com [HBPM 40mg SC/dia e/ou meias de conteno elstica] - Se no efetuada justificar [doente no acamado, ou situaes especficas como doente admitido para interveno carotdea eletiva/em ensaio clnico/com indicao de apenas medidas de conforto] - Avaliado para tratamentos de Medicina Fsica e Reabilitao, [pede-se apoio por esta especialidade/no carece de cuidados por esta especialidade] Se candidato a tromblise (doentes com AVC isqumico agudo que chegam ao hospital dentro de 4 horas desde ltimo momento conhecido em que estavam bem): - Data e hora de incio dos sintomas ltimo momento conhecido em que estava bem - Data e hora de admisso no hospital - Data e hora de realizao da TC CE - Deciso de iniciar tromblise EV, ou razo para no fazer tromblise EV - Data e hora de incio da tromblise EV - Se doente em ensaio clnico, referir este facto

c) Na alta: - Tem alta medicado com teraputica antitrombtica [clopidogrel 75mg/dia, AAS 25mg + dipiridamol 200mg 2x/dia ou outra] - Avaliado para tratamentos de Medicina Fsica e Reabilitao [avaliado por MFR, iniciou/no iniciou tratamento de MFR] - Se no efetuada teraputica antitrombtica ou avaliao por MFR justificar porqu [por exemplo situaes especficas como doente admitido para interveno carotdea eletiva/em ensaio clnico/com indicao de apenas medidas de conforto/alta contra parecer mdico] Se FA/Flutter auricular: - Documentar no processo o diagnstico com resultado de ECG ou Holter - Tem alta medicado com anticoagulao [varfarina em dose ajustada ao INR ou dabigatrano 110mg 2x/dia] - Se no efetuada justificar porqu [por exemplo situaes especficas como doente admitido para interveno carotdea eletiva/em ensaio clnico/com indicao de apenas medidas de conforto/alta contra parecer mdico] Se LDL 100mg/dL ou LDL no medido ou teraputica antidislipidemiante prvia: - Documentar no processo o resultado analtico e data do mesmo - Documentar no processo a teraputica hipolipemiante antes da admisso 9

b)Desde dia de internamento at ao final do 2 dia de internamento: - Inicia teraputica antitrombtica - Ou razo para no estar prescrita [por exemplo situaes especficas como doente submetido a teraputica tromboltica EV ou IA no hospital ou 24h antes da admisso no hospital/admitido para interveno carotdea eletiva/em ensaio clnico/com indicao de apenas medidas de conforto]

- Tem alta medicado com estatina [atorvastatina 20mg/dia ou outra] - Se no efetuada justificar porqu [por exemplo situaes especficas como doente admitido para interveno carotdea eletiva/em ensaio clnico/com indicao de apenas medidas de conforto/alta contra parecer mdico]

2. AVC hemorrgico
a) No dia do internamento (ou no dia seguinte ao internamento): - Inicia (ou Iniciou a xx/xx/201x) profilaxia de tromboembolismo venoso com [HBPM 40mg SC/dia e/ou meias de conteno elstica] - Se no efetuada justificar porqu [doente no acamado, ou situaes especficas como doente admitido para interveno carotdea eletiva/em ensaio clnico/com indicao de apenas medidas de conforto] - Avaliado para tratamentos de Medicina Fsica e Reabilitao [pede-se apoio por esta especialidade/no carece de cuidados por esta especialidade]

b) Na alta: - Avaliado para tratamentos de Medicina Fsica e Reabilitao [avaliado por MFR, iniciou/no iniciou tratamento de MFR] - Se no avaliado por MFR justificar porqu [por exemplo situaes especficas como doente admitido para interveno carotdea eletiva/em ensaio clnico/com indicao de apenas medidas de conforto/alta contra parecer mdico]

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C. Cuidados gerais
1. Protocolo de admisso na Unidade de AVC
Adaptado de Acute Treatment of Ischaemic Stroke. EUSI guidelines 2004 Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 2):3046 e Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke, AHA 2007 Stroke 2007;38;1655-1711

1. Monitorizao cardaca contnua nas primeiras 48 horas, especialmente nos doentes com: - Cardiopatia prvia conhecida - Histria de arritmia - TA instvel - Sinais/sintomas clnicos de insuficincia cardaca - ECG atual anormal - Enfarte envolvendo o crtex da nsula 2. Verificar ABC 3. Aplicar escala NIHSS 4. Monitorizao da saturao com oximetria de pulso 5. Administrao de O2 em caso de hipoxmia (SO2<92% na oximetria de pulso ou gasimetria) 6. Entubao orotraqueal se existir insuficincia respiratria reversvel 7. Medir TA entrada e de 4/4 horas. Tratar se: - AVC isqumico: TAS > 200 mmHg ou TAD > 120 mmHg e voltar a medir TA aps 15 minutos - AVC hemorrgico: TAS > 180 mmHg ou TAD > 105 mmHg e voltar a medir TA aps 15 minutos 8. Verificar causas secundrias de TA elevada: hipertenso intracraniana, dor, ansiedade, reteno urinria 9. Valores alvo de TA - HTA prvia: 180/100-105 mmHg - Sem HTA prvia: 160-180/90-100 mmHg - Tromblise: TAS < 180 mm Hg 10. Teraputica anti-hipertensiva imediata se houver insuficincia cardaca, disseco da aorta, enfarte agudo de miocrdio, insuficincia renal aguda, tromblise ou heparina endovenosa 11. Frmacos recomendados para baixar TA: labetalol EV, nitroprussiato de sdio, captopril 12. Evitar nifedipina e redues bruscas de TA 13. Evitar e tratar hipotenso, principalmente em doentes instveis, com reposio de fluidos, expansores de volume e/ou aminas 14. Monitorizar glicmia, principalmente em diabticos 15. No dar soros glicosados em doentes normoglicmicos 16. Tratar valores de glicmia segundo esquema de glicmia capilar 17. Correo imediata de hipoglicmia com glicose hipertnica 18. Tratar temperatura timpnica>38C (Paracetamol 1g EV) 19. Em caso de febre, iniciar pesquisa de infeo (local e etiologia pedir hemoculturas, urocultura, Rx de trax) 20. Profilaxia antibitica, antimictica ou antiviral no est recomendada em doentes imunocompetentes 21. Monitorizar e tratar alteraes hidro-eletrolticas 22. Solutos hipotnicos esto contraindicados pelo risco de edema cerebral pela reduo da osmolaridade plasmtica

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2. Deglutio
Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of patient with stroke: identification and management of dysphagia junho 2010 http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/119/index.html

A tosse um sinal de entrada de alimento nas vias areas, mas a ausncia de tosse no indica deglutio segura; 68% dos pacientes que aspiram na videofluoroscopia no tem reflexo de tosse Testar deglutio: - Verificar estado de viglia e colaborao - Observao de dificuldade de deglutio - engasgamento - tosse - voz molhada - Verificar protuso da lngua - Verificar reflexo farngeo (pouco fivel) - Verificar voz (disfonia) - Rastreio de disfagia - teste de gua - Se se mantiver obnubilao ou disfagia, SNG ou alimentao parentrica - Referenciar para avaliao por ORL e terapia da fala todos os doentes que tenham alterao da deglutio no rastreio de disfagia Nada PO at teste de deglutio.

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Rastreio de disfagia - teste de gua

possvel sentar e manter acordado o doente durante 15 minutos? Sim

No Nada PO e fazer higiene oral Considerar nutrio artifical

No A cavidade oral est limpa? Fazer higiene oral Sim Sentar o doente e dar 3 x 5 ml de gua. Colocar dedos na linha mdia e abaixo da cartilagem tiroideia para sentir deglutio. Observar em cada 5 ml Presente algum dos seguintes sinais? - Ausncia de deglutio - Tosse - Tosse tardia

Sim Manter nada PO e considerar terapia da fala / deglutio

No

Observar ingesto de 1 copo de gua Presente algum dos seguintes sinais? - Ausncia de deglutio - Tosse - Tosse tardia - Alterao do tom de voz (dizer AA) No Sim Manter nada PO e considerar terapia da fala / deglutio

Iniciar dieta mole com precauo

Se tosse ou engasgamento, parar alimentao e reavaliar

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3. Glicmia
Realizar avaliao de glicmia capilar 4x/dia.
Glicmia (mg/dl) <80 80-199 200-299 300-399 400

Esquema de insulina de ao rpida + glucose hipertnica segundo protocolo:


Dose insulina sc Corrigir hipoglicmia* 0 unidades

4 unidades 8 unidades

* Administrar 2F de glicose hipertnica, repetir avaliao de glicmia passado 20 minutos, se >80 fazer refeio ligeira, se permanecer <80 administrar mais 2F de GH e Soro Dx a 10%. Pedir apoio a Endocrinologia se necessidade de teraputica antidiabtica de fundo e na preparao da alta.

12 unidades

4. Febre
Administrar Paracetamol 1g PO, EV ou retal se temperatura timpnica >38 C. Pedir anlises com hemograma com frmula leucocitria, VS e PCR. Investigar infeo (considerar a possibilidade de endocardite; pedir hemoculturas, urocultura, Rx de trax e cultura de secrees brnquicas conforme apropriado).

Ponderar inicio de antibioterapia emprica aps colheitas: - Na suspeita de pneumonia de aspirao: amoxicilina + cido clavulnico 2,2g EV 8/8 h - Na suspeita de infeo urinria no complicada aquirida na comunidade: nitrofurantona 100 mg PO 6/6 h 5-7 dias ou amoxicilina + cido clavulnico 2,2g EV 8/8 h ou 625 PO 8/8h 5-7 dias. - Pielonefrite - casos ligeiros a moderados: Ceftriaxone 1 gr IV ou IM (1 toma) seguido de Cefuroxima-axetil 500 mg 12/12 horas PO 7 a 14 dias, se intolerantes aos beta-lactmicos Levofloxacina 750 mg /dia 5 dias - Pielonefretite - casos graves (com spsis): Ceftriaxona 2 g/dia IV ou IM - Nas infees nosocomais guiar pelo antibiograma Na persistncia do quadro e consoante resultado de investigao, pedir apoio a Infeciologia/Medicina Interna.

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5. Mobilizao, levante e reabilitao


Precoce mas progressivo em todos os doentes hemodinamicamente estveis e sem alterao significativa do estado de conscincia (NIHSS 1a=0 ou 1). Pedir avaliao por Medicina Fsica e de Reabilitao previamente ao 1 levante.

6. Preveno da flebotrombose e embolia pulmonar


- Mobilizao, levante e reabilitao - Conteno elstica dos membros inferiores - Enoxaparina SC 40mg/dia, ou dose ajustada funo renal

Doentes de alto risco: varizes, obesidade, ICC, DPOC, parsia significativa de membro inferior (NIHSS 6a ou 6b=2 a 4), conteno fsica, acamamento por mais de 16h/dia (independentemente do motivo).

7. Agitao
Manter as protees laterais da cama levantadas e usar conteno fsica quando necessrio.

Na suspeita de privao etanlica, ver esquema teraputico.

Sedao: - Rpida: haloperidol 2mg IM ou EV + 2mg cada 60 minutos at obter melhoria da agitao - Manuteno: haloperidol 2 a 10mg/dia IM ou PO + Lorazepam 1 a 2,5 mg/dia PO

8. Monitorizao do status neurolgico


Observao clnica e escala NIHSS (frequncia dependente do estado do doente).

Em caso de deteriorao neurolgica, verificar ABC, fazer reavaliao neurolgica e pedir os exames necessrios de urgncia.

9. Hidratao e Nutrio
Verificar a necessidade de soros EV (desidratao, necessidade de administrao de outra teraputica EV, doente dependente, teraputica com diurticos). 15

Evitar soros dextrosados, exceto se indicado.

Iniciar precocemente alimentao aps testar disfagia.

Entubao nasogstrica se perturbao da deglutio, vmitos (+ metoclopramida 1F EV em SOS) ou alterao do estado de conscincia.

10. Outras medidas gerais quando indicado


Algaliao / Penrose Posicionamentos

Aspirao de secrees Preveno de escaras Cinesioterapia

Mobilizao passiva dos membros particos Balano hdrico

Amolecimento das fezes se hipertenso intracraniana, aneurisma cerebral ou suspeita de AVC emblico (at excluso de embolia paradoxal)

Obstipao >3 dias 2x Microlax . Se no surtir efeito, efetuar clister de limpeza e pesquisa de fecalomas

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D. Investigao etiopatognica
Anotar todas as alteraes relevantes.

Registar em dirio clnico todos os resultados laboratoriais e relatrios de exames, quer efetuados no hospital ou realizados no exterior que sejam pertinentes para a investigao.

D1. Investigao do AVC isqumico


1. Avaliao laboratorial abordagem inicial
- Hemograma, VS e PCR - Glicmia, ionograma, clcio - Funo heptica - Funo renal

- aPTT, TP e INR, fibrinognio

- Perfil lipdico com doseamento das fraes LDL e HDL do colesterol - Homocistena srica - RPR - Funo tiroideia (TSH, fT4)

- Eletroforese de protenas - HIV 1 e 2 se pertinente

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2. Investigao do AVC isqumico no jovem (55 anos)


Ponderando-se os fatores de risco existentes e o seu potencial contributo para o AVC index, dever ser considerada a investigao do AVC sem causa definitiva identificada.

Imagem e avaliao vascular: - RM CE - Angio-TC ou Angio-RM intracraniana - Angio-TC ou Angio-RM dos troncos supra-articos - Ecodoppler dos vasos cervicais - Doppler ou ecodoppler transcraniano - Angiografia convencional Avaliao cardaca: - Ecocardiograma transtorcico - Ecocardiograma transesofgico - ECG Holter

Anlises laboratoriais: - Avaliao de autoimunidade com ou sem anticorpos antifosfolpidos - Estudo completo da coagulao (para alm da rotina): Anticoagulante lpico Protenas C e S Antitrombina III Resistncia protena C ativada Fator V de Leiden Mutao G20210 da protrombina - Mutao do gene MTHFR - Teste para doena de Fabry - Teste gentico CADASIL - Eletroforese de Hemoglobinas Outros: - Puno lombar - Bipsia leptomenngea - Doseamento de lactatos e piruvatos

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D2. Investigao do AVC hemorrgico


Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010; 41: 2108-2129

1. Histria, exame fsico e exames complementares (exceto Neurorradiologia)


Histria: Fatores de risco vascular: hipertenso arterial, diabetes, hipercolesterolmia e tabagismo

Medicamentos: anticoagulantes, antiagregantes plaquetrios, descongestionantes, hipertensores, estimulantes (incluindo suplementos alimentares), simpaticomimticos

Traumatismo recente ou cirurgia: endarterectomia carotdea ou implante de stent carotdeo em particular, j que a hemorragia intracerebral pode estar relacionada com hiperperfuso aps tais procedimentos Demncia: associao com angiopatia amiloide Convulses Consumo de lcool ou de drogas ilcitas: cocana e outras drogas simpaticomimticas esto associados com hemorragia intracerebral, estimulantes Doena heptica: pode estar associada com coagulopatia

anti-

Tumores slidos e doenas hematolgicas: podem estar associadas a coagulopatia ou dar metstases cerebrais hemorrgicas Exame fsico: Sinais vitais: a febre associa-se a deteriorao neurolgica precoce, a tenso arterial elevada est associada a deteriorao neurolgica precoce e aumento da mortalidade Avaliao laboratorial: Hemograma completo, eletrlitos, ureia, creatinina e glicose: a creatinina elevada est associada com a expanso do hematoma, a glicose srica elevada est associada expanso do hematoma e pior prognstico TP ou INR e aPTT: hemorragias relacionadas com varfarina esto associadas com hematomas maiores, maior risco de expanso e aumento da morbilidade e mortalidade Exame toxicolgico em doentes jovens ou com fatores de risco para detetar cocana e outras drogas simpaticomimticas de abuso: a cocana e outras drogas simpaticomimticas esto associadas com hemorragia cerebral Exame de urina e teste imunolgico de gravidez em mulheres em idade frtil

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Outros testes de rotina: ECG: para avaliar isqumia coronria ativa ou leso cardaca prvia que podem indicar m funo cardaca e para obter um exame de base em caso de problemas cardiopulmonares durante a hospitalizao Radiografia de trax

2. Causas secundrias de hemorragia


Ferro JM. Update on intracerebral haemorrhage. J Neurol 2006;253:985-999 Traumtica imediata ou tardia Rutura de aneurisma ou malformao arterio-venosa Cavernoma Neoplasia com hemorragia: - Primria (hemangioblastoma, glioblastoma) - Secundria (melanoma, histiocitoma, tumor de Grawitz, pulmo) Coagulopatias: - Leucemia, CID - Trombocitopnia e outros distrbios de plaquetas - Hemofilia e outras coagulopatias hereditrias - Insuficincia heptica - Insuficincia renal Trombose venosa de seio dural Fstula arterio-venosa dural Vasculites Vasculopatias: - Disseco - Sndrome de Moya-Moya Procedimentos cirrgicos e intervenes: - Neurocirurgia - Cirurgia MAV - Craniotomia - Evacuao de hematoma subdural - Cirurgia da coluna vertebral - Intervenes neurorradiolgicas - Endarterectomia carotdea - Angioplastia - Transplante cardaco - Irradiao cerebral - Sonotromblise Medicamentos: - Anticoagulantes - Trombolticos - Antiagregantes plaquetrios - Simpaticomimticos, incluindo comprimidos de venda livre e sprays nasais (efedrina, pseudoefedrina e fenilpropanolamina) Picadas de abelhas lcool Drogas ilcitas: - Cocana, ecstasy - Anfetaminas 20

D3. Investigao da trombose venosa de seios durais


Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011, 42:1158-1192

1. Situaes clnicas a investigar


Estados pr-trombticos: - Deficincia de antitrombina III - Deficincia de protena C - Deficincia de protena S - Anticorpos antifosfolpidos e anticardiolipina - Resistncia protena C ativada e fator V Leiden - Mutao G20210A do fator II - Hiperhomocisteinmia Gravidez e puerprio Contracetivos orais Frmacos e outras drogas: - Andrgenios, danazol, ltio, vitamina A, imunoglobulina EV, ecstasy Relacionadas com neoplasias: - Compresso local - Hipercoagulabilidade - Medicamentos antineoplsicos (tamoxifeno, L-asparaginase) Infees: - Infees paramenngeas (ouvido, seios perinasais, boca, face e pescoo) Precipitantes mecnicos: - Complicao de patch sanguneo epidural - Hipotenso intracraniana espontnea - Puno lombar Outros distrbios hematolgicos: - Hemoglobinria paroxstica noturna - Anemia ferropnica - Sndrome nefrtico - Policitmia, trombocitose Doenas sistmicas: - Lpus eritematoso sistmico - Doena de Behet - Doena inflamatria intestinal - Doenas da tiroide - Sarcoidose

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E. Diagnstico diferencial do dfice neurolgico com perfil vascular de instalao


Hand PJ et al. Distinguishing Between Stroke and Mimic at the Bedside: The Brain Attack Study. Stroke 2006; 37:769-775 At 20% dos doentes admitidos em unidades de AVC no so vasculares (stroke mimics). Tal facto tem importncia acrescida face teraputica tromboltica dado o potencial para efeitos secundrios hemorrgicos desta teraputica. Devem ser pensados e excludos vrios mimetizadores. Situaes que simulam AVC : - parsia de Todd aps crise convulsiva - meningite e encefalite (herptica) - alterao txica/metablica - hiponatrmia - hipoglicmia e hiperglicmia - encefalopatia heptica

- encefalopatia hipertensiva/leucoencefalopatia posterior reversvel - lipotmia/sncope - vertigem perifrica/nevrite vestibular, VPPB

- tumores e abcessos cerebrais

- aura de enxaqueca

- hematoma subdural e outras leses traumticas - esclerose mltipla (raramente) - amnsia global transitria - arterite temporal

- mononeuropatia perifrica: radial, craniana - descompensao de AVC prvio por intercorrncia metablica, infeciosa

- defeito neurolgico de causa psicognica

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F. Investigao por imagem do AVC F1. AVC isqumico/hemorrgico


Guidelines EFNS/ESO. European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition, 2011 p19-34 & 101-158; Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke, Stroke 2009; 40:3646-3678; Diagnostic Therapeutic Consequences of Repeat Brain Imaging and Follow-up Vascular Imaging in Stroke Patients, AJNR 1999; 20:37-42 necessrio determinar a natureza da leso antes de comear qualquer tratamento, particularmente a tromblise EV e teraputica antitrombtica (Classe I, Nvel A). Tanto a TC CE como a RM CE podem ser usadas desde as primeiras horas para distinguir entre AVC isqumico e hemorragia intracerebral (Classe I, Nvel A).

Vantagens da realizao de RM: - Maior sensibilidade para documentar enfarte nas primeiras horas (Classe I, Nvel A) - Maior sensibilidade para detetar leses na fossa posterior, identificar enfartes lacunares e de pequenas dimenses e documentar ocluso de vasos e edema cerebral (Classe I, Nvel A) - Informao sobre a viabilidade tecidual por estudos de difuso e perfuso (Classe II, Nvel B) - A avaliao do volume do enfarte por difuso pode prever a evoluo para enfarte maligno - Avaliao da disseco arterial, substituindo a angiografia convencional (Classe II, Nvel B), podendo ser complementada por angio-RM (alternativas: doppler e angio-TC) - Diagnstico e follow-up de trombose venosa cerebral

A avaliao inicial em urgncia por TC CE permite: - distino entre AVC isqumico e hemorragia subaracnoideia ou intracerebral - reconhecimento de sinais precoces de isqumia - evidenciar sinais diretos e indiretos de trombose venosa cerebral - atravs de estudo de perfuso demonstrar rea de enfarte e de penumbra isqumica (Classe II, Nvel B)

Motivos para solicitar RM CE:

- deteo, localizao e avaliao da rea isqumica - excluso de mimetizadores, quando no clarificada por TC - excluso de microhemorragia - avaliao da permeabilidade dos vasos intracranianos.

A repetio do estudo imagiolgico por TC deve ser efetuada: - s 24h ps-tromblise - entre as 48h e 7 dias quando o exame inicial negativo e h contraindicao para realizao de RM CE - sempre que haja deteriorao clnica

Avaliao dos vasos intra e extracranianos

Na avaliao da estenose carotdea o ecodoppler uma boa tcnica de screening para visualizao da bifurcao carotdea, podendo ser complementada com angio-TC, angio-RM com contraste ou angiografia convencional para caracterizao anatmica. 23

Os grandes vasos intracranianos podem ser investigados atravs da combinao de doppler transcraniano e angio-RM, sendo as alteraes confirmadas por angio-TC ou angiografia convencional. Para a avaliao dos ramos mais distais a melhor tcnica a angiografia convencional.

F2. Trombose Venosa Cerebral


Saposnik G et al, Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis : A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, Stroke 2011; 42:1158-1192

1. A CT e RM CE so teis na avaliao inicial dos doentes com suspeita de TVC, no entanto um estudo negativo no exclui TVC. Um estudo venoso (quer por Veno-TC ou Veno-RM) deve ser realizado na suspeita de TVC, mesmo que o estudo enceflico seja negativo, ou para definir a extenso da trombose se o estudo enceflico sugere TVC (Classe I, Nvel C). 2. Um estudo de controlo precoce com Veno-TC ou Veno-RM recomendado nos doentes com sintomas persistentes ou em evoluo apesar da teraputica mdica ou com sintomas sugestivos de propagao do trombo (Classe I, Nvel C). 3. Em doentes com TVC prvia que apresentem sintomas recorrentes sugestivos de TVC recomendada a repetio de Veno-TC ou Veno-RM (Classe I, Nvel C). 4. Imagens de RM T2* podem ser teis para aumentar a acuidade do diagnstico de TVC (Classe IIa, Nvel B). 5. A angiografia convencional pode ser til em doentes com estudos Veno-TC ou Veno-RM inconclusivos nos quais a suspeita clnica de TVC permanece elevada (Classe IIa, Nvel C). 6. Um estudo Veno-TC ou Veno-RM de seguimento 3 a 6 meses aps o diagnstico razovel para avaliar a recanalizao das veias corticais/seios venosos ocludos em doentes estveis (Classe IIa, Nvel C).

F3. Disseco Arterial Cervical


Provenzale JM and Sarikaya B, Comparison of Test Performance Characteristics of MRI, MR Angiography, and CT Angiography in the Diagnosis of Carotid and Vertebral Artery Dissection: A Review of the Medical Literature, AJR 2009; 193:1167-1174

Tanto a RM CE com estudo angiogrfico e ponderaes especficas para a avaliao de disseco arterial (estudo cervical T1 com saturao de gordura) como a Angio-TC tm resultados semelhantes no diagnstico da disseco arterial carotdea e vertebral. Cada mtodo tem vantagens especficas como a melhor avaliao da isqumia cerebral na RM CE ou a melhor caracterizao morfolgica do vaso afetado na Angio-TC, assim como desvantagens a dependncia do tempo de evoluo da disseco na RM e a necessidade de administrao de contraste iodado na Angio-TC. A angiografia convencional deve ser reservada aos pacientes em que os estudos prvios por Angio-TC e/ou RM tenham resultados inconclusivos ou contraditrios e situaes clnicas agudas em que se preveja a necessidade de um procedimento de revascularizao endovascular.

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G. Complicaes frequentes na fase aguda do AVC (mdicas / neurolgicas)


Condicionam agravamento do quadro inicial e significativa morbilidade e mortalidade. Vigiar: - Depresso do estado de conscincia e deteriorao neurolgica

- Hipertenso intracraniana (ver medidas antiedematosas) por: - progresso, recorrncia ou transformao hemorrgica do enfarte - aumento de hematoma (ver alteraes da coagulao) - edema cerebral - hidrocefalia - Crises convulsivas (ver teraputica e reavaliar diagnstico de AVC) - Alteraes metablicas: - hipoglicmia/hiperglicmia - alteraes do equilbrio hidro-eletroltico e cido-base - anemia/policitmia - insuficincia renal/falncia heptica - Vasoespasmo (HSA + encefalopatia hipertensiva)

- Complicaes infeciosas infeo urinria, pneumonia, spsis, endocardite, abcesso cerebral (ver teraputica e reavaliar diagnstico de AVC) - Depresso respiratria: hipoxia, hipercapnia (ver teraputica) por: - pneumonia - depresso da conscincia - insuficincia ventilatria - Utilizao de frmacos depressores do SNC - Tromboembolismo pulmonar

- Alteraes cutneas (escaras) - Obstipao/Fecalomas

- Alteraes cardacas como arritmias e sndrome coronrio agudo

- Alteraes articulares (subluxaes ou anquilose) - Hemorragia digestiva e outras hemorragias - Quedas

- Dor e agitao: importante fazer analgesia nos doentes com aumento da presso intracraniana

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H. Escalas de AVC
TOAST Classificao de Subtipos de Acidente Vascular Isqumico
Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definition for use in a multicenter clinical trial. Stroke 1993; 24:35-41.
1. Doena Aterosclertica de Grandes Vasos 2. Embolismo Cardaco 3. Doena de Pequenos Vasos (lacunar) 4. Outra etiologia determinada 5.Etiologia no determinada a) Duas ou mais causas determinadas b) Avaliao inconclusiva c) Avaliao incompleta

1. Doena Aterosclertica de Grandes Vasos

Estes doentes tero achados clnicos e imagiolgicos de uma estenose significativa (>50%) ou ocluso de uma artria principal do crebro ou de um ramo cortical, presumivelmente por aterosclerose.

Os achados clnicos incluem disfuno cerebral cortical (afasia, inateno, defeito motor isolado, etc.), do tronco cerebral ou disfuno cerebelosa. Uma histria de claudicao intermitente, acidente isqumico transitrio (AIT) no mesmo territrio vascular, um sopro carotdeo ou pulsos diminudos ajudam a suportar o diagnstico clnico. Leses corticais ou do cerebelo e enfartes do tronco cerebral ou subcorticais hemisfricos maiores que 1,5 cm de dimetro em TC ou RM so considerados de potencial origem aterosclertica de grandes vasos.

necessrio demonstrao por ecodoppler ou tcnica angiogrfica de uma estenose maior que 50% de uma artria intra ou extracraniana. Os exames complementares de diagnstico devem excluir fontes potenciais de embolismo cardaco. 2. Embolismo Cardaco

Esta categoria inclui doentes com ocluses arteriais presumivelmente devido a embolia cardaca. As fontes cardacas dividem-se em alto risco e mdio risco com base na sua probabilidade de embolia. Deve ser identificada pelo menos uma fonte emblica cardaca para um diagnstico possvel ou provvel de acidente vascular cerebral cardioemblico. Os achados clnicos e imagiolgicos so semelhantes aos descritos para a doena aterosclertica de grandes vasos. A demonstrao de um AIT ou AVC prvio em mais de um territrio vascular ou embolia sistmica suporta o diagnstico clnico de acidente vascular cerebral cardiognico. Devem ser eliminadas fontes potenciais de trombose ou embolia de grandes vasos. 26

3. Doena de Pequenos Vasos (lacunar)

Esta categoria inclui doentes cujo AVC rotulado como enfarte lacunar noutras classificaes. O doente deve ter um dos sndromes clnicos lacunares tradicionais* e no pode ter disfuno cortical cerebral.

*Sndromes Lacunares Clssicos: SSP - Sndrome Sensitivo Puro, SMP - Sndrome Motor Puro, SSM - Sndrome Sensitivo-Motor, HA - Hemiparsia Atxica (incluindo sndrome disartria-mo inbil) 4. Outra etiologia determinada

A histria de diabetes mellitus ou hipertenso arterial suporta o diagnstico clnico. Os doentes tambm devem ter um exame de TC/RM CE normal ou mostrando uma leso relevante do tronco cerebral ou hemisfrica subcortical com um dimetro de menos de 1,5 centmetros. Devem estar ausentes fontes potenciais de embolia cardaca e a avaliao dos grandes vasos extracranianos no deve demonstrar uma estenose superior a 50% numa artria ipsilateral.

Esta categoria inclui doentes com causas raras de AVC, como vasculopatias no aterosclerticas, estados de hipercoagulabilidade ou doenas hematolgicas.

Os doentes neste grupo devem ter achados clnicos e TC ou RM CE de um AVC isqumico agudo, independentemente do seu tamanho ou localizao. Os exames complementares de diagnstico, como anlises ou arteriografia devem revelar uma dessas causas incomuns de AVC. Devem ser excludas as fontes cardacas de embolia e aterosclerose de grandes vasos pelos exames adequados.

ESCALA DE RANKIN MODIFICADA - Modified Rankin Scale (mRS)


van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke.1988; 19: 604-607 0. Sem Sintomas

1. Sintomas minor (sem limitao)

3. Limitao importante no estilo de vida (ou ajuda necessria) 4. Dependente, mas sem requerer ateno constante 6. Falecido 5. Dependente, necessita ateno constante dia e noite

2. Alguma limitao no estilo de vida mas independente

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NIHSS - NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE (verso portuguesa)


Cincura C et al, Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale and Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and Structured Interviewing. Cerebrovasc Dis 2009; 27:119122 As imagens e frases para testar afasia e disartria esto disponveis num dossier no gabinete de enfermagem. A escala deve ser administrada por ordem e refletir aquilo que o doente faz e no aquilo que se pressupe que possa fazer. registada a 1 resposta obtida e no se ajuda o doente.
Item Descrio Pts
1a. Estado de conscincia: Deve ser escolhida uma resposta mesmo que o doente esteja entubado, tenha uma barreira lingustica traumatismo ou ligaduras na regio perioral. O 3 s deve ser escolhido se o doente no fizer qualquer movimento (exceto respostas reflexas) em resposta a estmulos dolorosos 0 = Alerta; responde rapidamente. 1 = No est alerta, mas facilmente despertvel com pequenos estmulos para obedecer ou responder 2 = No est alerta, necessita de estimulao repetitiva para responder, ou est obnubilado e requer estmulos intensos ou dolorosos para fazer movimentos (no estereotipados) 3 = Responde apenas de forma motora reflexa, com resposta autonmica ou est completamente no reativo. 0 = Responde corretamente a ambas as questes. 1 = Responde corretamente a 1 das questes 2 = No responde corretamente a nenhuma das questes

1b. Questes de estado de conscincia: Interroga-se o doente sobre o ms da data atual e a sua idade. A resposta a cada questo tem que ser correta, no h respostas parcialmente corretas. Doentes afsicos ou estuporosos que no compreendem as questes pontuam 2. Doentes que no possam falar por entubao endotraqueal, traumatismo orotraqueal, disartria grave de qualquer causa, barreira lingustica ou outros problemas que no resultem de afasia pontuam 1. importante que se registe apenas a resposta inicial e que o examinador no ajude com pistas verbais ou no verbais. Coma - 2 1c. Ordens de estado de conscincia: Pede-se ao doentes que abra e feche os olhos e depois que feche e abra a mo no partica. Substitui-se por outra ordem se as mos no puderem ser utilizadas. A pontuao tambm atribuda se houver uma tentativa inequvoca de cumprir a instruo, mas no for completada por fraqueza. Se o doente no responder pode ser demonstrada a ordem com mmica. Doentes com traumatismo, amputaes ou outros impedimentos fsicos devem receber ordens alternativas. Apenas se pontua a primeira tentativa. Coma - 2

0 = Faz corretamente ambas as tarefas 1 = Faz corretamente 1 das tarefas 2 = No faz corretamente nenhuma das tarefas

2. Melhores movimentos oculares: S se testam movimentos oculares horizontais. Pontuam-se os movimentos oculoceflicos mas no as provas calorimtricas. Se o doente tiver desvio conjugado do olhar que pode ser ultrapassado por atividade voluntria ou reflexa, pontua 1. Se o doente tem uma parsia isolada de um nervo perifrico (nervos III, IV ou VI) pontua 1. Os movimentos oculares so testveis em todos os doentes afsicos. Doentes com traumatismo ocular, ligaduras, cegueira prvia ou outras alteraes da acuidade visual devem ser testados por movimentos reflexos. Estabelecer contacto visual com o doente e mover-se em volta do doente de um lado para o outro clarifica por vezes a presena de uma parsia parcial do olhar. Coma reflexos oculoceflicos

0 = Normal 1 = Parsia parcial do olhar. Esta pontuao atribuda quando o olhar normal em um ou ambos os olhos. Mas no desvio conjugado do olhar 2 = Desvio conjugado do olhar ou parsia total no ultrapassada pelas manobras oculoceflicas

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Item
3. Visual: Campos visuais (quadrantes superiores e inferiores) so testados por confrontao, usando contagem de dedos ou ameaa visual conforme adequado. Os doentes devem ser encorajados e se olharem para o lado do movimento dos dedos deve ser pontuado como normal. Se h cegueira unilateral ou enucleao, os campos visuais do outro olho que so pontuados. Pontue 1 apenas se houver uma assimetria clara, incluindo quadrantopsia. Se o doente cego por qualquer causa pontue 3. Estimulao dupla simultnea feita neste momento. Se existir extino, pontuado com 1 e os resultados so usados no ponto 11. Coma ameaa visual 4. Paralisia Facial: Pedir ou usar mmica para encorajar o doente a mostrar os dentes ou levantar as sobrancelhas e fechar os olhos. Pontue simetria do esgar em resposta a estmulos dolorosos em doentes pouco reativos ou que no compreendem. Se existir traumatismo ou ligaduras faciais, tubo orotraqueal, fita ou outra barreira fsica oculta a face, estas devem ser removidas na medida do possvel. Coma - 3

Descrio
0 = Sem perda de viso 1 = Hemianpsia parcial 2 = Hemianpsia completa 3 = Hemianpsia bilateral (cego, incluindo cegueira cortical)

Pts

0 = Movimento simtrico normal 1 = Paralisia mnima (apagamento do sulco nasolabial, assimetria no sorriso) 2 = Paralisia parcial (paralisia total ou quase total da parte inferior da face) 3 = Paralisia completa de um ou ambos os lados (ausncia de movimentos faciais na face superior ou inferior)

5. Movimentos dos membros superior: O membro colocado na posio apropriada: estender o brao (palma para baixo) a 90 graus (se sentado) ou 45 graus (se deitado). A queda pontuada se o brao descer antes dos 10 segundos. Os doentes afsicos so encorajados usando urgncia da voz e mmica mas no estmulos dolorosos. testado um membro de cada vez, comeando pelo membro no partico. Apenas no caso de amputao ou anquilose da articulao do ombro se pontua "9" e o examinador deve escrever explicar Coma 4 em ambos

6. Movimentos dos membros inferior: O membro colocado na posio apropriada: estender a perna 30 graus (sempre testado deitado). A queda pontuada se a perna descer antes dos 5 segundos. Os doentes afsicos so encorajados usando urgncia da voz e mmica mas no estmulos dolorosos. testado um membro de cada vez, comeando pelo membro no partico. Apenas no caso de amputao ou anquilose da articulao da anca se pontua "9" e o examinador deve explicar Coma 4 em ambos

7. Ataxia dos membros: Este item destina-se a demonstrar 1 leso cerebelosa unilateral. Testar com olhos abertos. Se h dfice visual, assegure-se que o teste feito no campo visual intacto. Os testes dedo-nariz e calcanhar-joelho feito em ambos os lados e a ataxia pontuada se estiver presente e for desproporcionada para a parsia. A ataxia est ausente se o doente no compreende ou est paralisado. Apenas se amputao ou anquilose da articulao do ombro ou anca se pontua "9" e o examinador deve explicar. Coma - 0 8. Sensibilidade: Sensao ou esgar a picada ou retirada c/ estmulos dolorosos nos doentes estuporosos ou afsicos. Apenas se pontua como anormal a perda sensibilidade atribuvel a AVC e o examinador deve testar o mximo de reas corporais possveis para investigar de forma correta a perda de sensibilidade. Uma pontuao de 2 s deve ser atribuda quando uma perda grave ou total de sensibilidade possa ser demonstrada. Doentes estuporosos ou afsicos pontuam 1 ou 0. Doentes com AVC do tronco cerebral com perda bilateral de sensibilidade so pontuados com 2. Um doente que no responde ou est tetraplgico pontua 2. Se doente em coma (item 1a=3) pontua 2.

0 = Sem queda, o membro aguenta os 90 ou 45 graus durante 10 seg. 1 = Queda, o membro aguenta os 90 ou 45 graus, mas cai antes de 10 seg, sem atingir a cama ou outro suporte 2 = Algum esforo contra gravidade, o membro no chega / no se mantm nos 90 ou 45 graus e cai na cama 3 = Sem esforo contra gravidade, o membro cai 4 = Sem movimento 9 = Amputao, anquilose, explicar 5a. Brao esquerdo 5b. Brao direito 0 = Sem queda, o membro aguenta os 30 graus durante 5 seg. 1 = Queda, o membro aguenta os 30 graus, mas cai antes dos 5 seg, sem atingir a cama 2 = Algum esforo contra gravidade, o membro no chega / no se mantm nos 30 graus e cai na cama antes de 5 seg 3 = Sem esforo contra gravidade, o membro cai imediatamente 4 = Sem movimento 9 = Amputao, anquilose, explicar 6a. Perna esquerda 6b. Perna direita 0 = Ausente 1 = Presente num membro 2 = Presente em dois membros Se presente a ataxia : No membro superior direito No membro superior esquerdo No membro inferior direito No membro inferior esquerdo 9 = Amputao, anquilose, explicar: 0 = Normal; sem perda de sensibilidade 1 = Perda de sensibilidade ligeira ou moderada; o doente sente a picada mas menos aguda no lado afetado; ou h uma perda de sensibilidade superficial picada mas o doente sente que lhe esto a tocar. 2 = Perda de sensibilidade grave ou total; o doente no sente que lhe tocam na face, braos e pernas.

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Item
9. Linguagem: Muita informao j foi obtida durante as seces anteriores do exame. Pede-se ao doente que descreva uma imagem, nomear objetos numa imagem ou ler frases. Compreenso avaliada pelas respostas aqui assim como pelos itens anteriores. Se a perda visual interferir com a identificao de objetos, pea para nomear objetos na mo, repetir e falar. Os doentes entubados devem escrever. Doentes em coma (item 1a=3) so pontuados com 3. O examinador deve escolher uma pontuao em doentes estuporosos ou pouco colaborantes, mas a pontuao 3 deve ser usada apenas em doentes em mutismo e que no cumpram nenhuma ordem. Coma - 3

Descrio
0 = Sem afasia, normal 1 = Afasia ligeira a moderada; alguma perda bvia de fluncia ou na compreenso sem limitao importante na expresso de ideias. A reduo do discurso torna uma conversa sobre os materiais impossvel, mas o examinador consegue identificar os objetos que o doente nomeia. 2 = Afasia grave; toda a conversao feita com expresses fragmentadas; necessria interferncia, questes ou o examinador tem que adivinhar. A quantidade de informao trocada limitada. O examinador faz a maior parte da conversao. O examinador no consegue identificar os objetos que so nomeados. 3 = Mutismo, afasia global; sem linguagem utilizvel ou compreenso auditiva 0 = Normal 1 = Ligeira a moderada; o doente articula mal algumas palavras e, no mximo, pode ser entendido com alguma dificuldade. 2 = Grave; a linguagem do doente to mal articulada que fica ininteligvel, na ausncia ou em desproporo para a afasia ou est em mutismo ou anrtrico. 9 = Entubado ou outra barreira fsica, explicar 0 = Sem alteraes 1 = Inateno ou extino visual, tctil, auditiva espacial para estmulos bilaterais simultneos em uma das modalidades sensoriais 2 = Hemi-inateno grave ou hemiinateno para mais de uma modalidade sensorial. O doente no reconhece a prpria mo e orienta-se para apenas um lado do espao

Pts

10. Disartria: Se o doente se considera normal, deve ser obtido pedido que leia ou repita palavras. Se os doentes tiverem uma afasia grave, a clareza de articulao pode ser pontuada no discurso espontneo. Apenas se pontua 9 se estiver entubado ou existir outras barreiras fsicas articulao verbal, e o examinador deve explicar. Coma - 2

11. Extino e inateno (anteriormente Neglect): pode ser obtida informao suficiente sobre neglect nos testes anteriores. Se o doente tem uma perda de viso grave que impede estimulao bilateral e os estmulos cutneos so normais, a pontuao deve ser normal. Se o doente tem afasia mas parece responder a ambos os lados, a pontuao normal. A presena de neglect visuo-espacial ou anosognosia pode ser entendida como evidncia de anormalidade. Como a anormalidade s pontuvel se estiver presente, o item sempre testvel. Coma - 2

Pontuaes padronizadas na escala NIHSS Coma: Os doentes com 3 no Item la3 (Nvel de conscincia) consideram-se em coma. Um doente que se suspeita estar em coma deve ser estimulado por presso no peito ou estmulos dolorosos. Um 3 s se utiliza se o doente no registar nenhum movimento (exceto posturas reflexas) em resposta a estmulos dolorosos. Doentes que parecem estar em coma e que tm uma pontuao inferior a 3 devem ser testados em todos os itens. - Item lb (Questes estado de conscincia) - Pontuao 2 - Item lc (Ordens estado de conscincia) - Pontuao 2 - Item 2 (Melhores movimentos oculares) O doente pode estar em coma e ter uma parsia do olhar ultrapassvel por movimentos da cabea. Por isso deve ser feito manobras oculoceflicas e o doente pontuado de acordo com essas manobras 30 Para doentes com uma pontuao de 3 no Item la, os restantes itens devem ser pontuados da seguinte forma:

- Item 3 (Visual) Testar por ameaa visual bilateral - Item 4 (Parsia facial) - Pontuao 3 - Itens 5 e 6 (Brao e perna motor) interpretada como a capacidade de manter uma postura de forma voluntria. Pontuao 4 para brao e perna - Item 7 (Ataxia) Pontuado apenas se presente, de forma desproporcionada para a parsia. Pontuao 0 - Item 8 (Sensibilidade) - Pontuao 2 (arbitrrio) - Item 9 (Linguagem) - Pontuao 3 - Item 10 (Disartria) - Pontuao 2 - Item 11 (Extino e inateno) - Coma implica perda de todas as capacidades cognitivas. Pontuao 2 Doentes que se recusam a cooperar: Colocar cada item em que se recusa como no testvel e explicar.

Escala OCSP - Oxfordshire Community Stroke Project


Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991; 337:15211526 TACI. Enfarte total da circulao anterior: 1. Disfuno de novo das funes nervosas superiores (disfasia / discalculia / apraxia / negligncia / alteraes visuo-espaciais) + 2. Defeito no campo visual homnimo + 3. Dfice motor e/ou sensitivo ipsilateral de pelo menos duas reas de trs segmentos (rosto, brao e perna). Na presena de alterao da conscincia, assume-se a presena de disfuno das funes nervosas superiores e defeito no campo visual. POCI. Enfarte da circulao posterior: Dfice de nervos cranianos com hemiparsia ou dfice sensorial contralateral, dfice neurolgico bilateral, alterao do movimento ocular conjugado, acidente vascular cerebeloso isolado ou hemianpsia homnima isolada. PACI. Enfarte parcial da circulao anterior: Dois dos trs componentes de um TACI, disfasia ou outra disfuno cortical isolada ou dfice motor/sensitivo mais limitado do que num LACI.

LACI. Enfarte lacunar: Dfice motor ou sensitivo puro que afeta dois em trs segmentos (rosto, brao e perna), dfice sensitivo-motor (gnglios da base e cpsula interna), ou hemiparsia atxica (ataxia cerebelosa com sinais piramidais ipsilaterias - cpsula interna ou protuberncia) ou disartria com mo inbil, ou doena de movimento de incio agudo (hemicoreia, hemibalismo - gnglios basais).

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Classificao A-S-C-O
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. New Approach to Stroke Subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) Classification of Stroke. Cerebrovasc Dis 2009; 27:502 508 A. Aterotrombose

A1. Definitivamente uma causa potencial para o AVC index:

a) Estenose de 70-99% em artria intra/extracraniana que supre o territrio isqumico, diagnosticada por nveis de evidncia A ou B c) Um trombo mvel no arco artico

b) Qualquer estenose <70% em artria intra/extracraniana que supre o territrio isqumico, com trombo luminal junto, diagnosticada por nveis de evidncia A ou B d) Ocluso com evidncia por imagem de aterosclerose em artria intra/extracraniana que supre o territrio isqumico A2. Causalidade incerta: a) Estenose de 70-99% em artria intra/extracraniana que supre o territrio isqumico, diagnosticada por nveis de evidncia C c) Placas no arco artico >4 mm em espessura sem um componente mvel a) Presena de placa na cartida ou vertebral sem estenose b) Placa no arco artico <4 mm

b) Qualquer estenose <70% em artria intra/extracraniana que supre o territrio isqumico, com trombo luminal junto, diagnosticada por nveis de evidncia C A3. Improvvel como causa direta do AVC index, mas a doena est presente:

c) Estenose de qualquer grau em artria cerebral, contralateral ao enfarte cerebral ou na circulao oposta (tanto anterior quanto posterior) d) Histria de enfarte do miocrdio ou revascularizao coronria ou doena arterial perifrica S. Doena de Pequenos Vasos (Small Vessel Disease) Associao de a) + b) ou c) ou d)

S1. Definitivamente uma causa potencial para o AVC ndex: a) AVC de ramo profundo de artria: enfarte pequeno e profundo com <15 mm na RM (ou CT) em territrio compatvel com os sintomas; e tambm:

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b) Um ou vrios enfartes lacunares antigos ou silenciosos em territrios diferentes do AVC index; ou

c) Leucoaraiose na RM (ou CT), microhemorragias na RM (T2*), dilatao dos espaos perivasculares na RM (ou CT); ou d) AITs similares e recentes repetidos: quando precedem o AVC em um ms ou antes e so atribuveis ao mesmo territrio (o que aumenta o poder preditivo para AVC lacunar de 57 para 80%). S2. Causalidade incerta: a) AVC nico, de ramo profundo de artria

b) Sndrome clnica sugestivo de AVC de ramo arterial profundo sem evidncia por RM ou CT (sndromes lacunares clssicas: sndrome motor puro; sndrome sensitivo puro; hemiparsia atxica; sndrome disartria-mo inbil; sndrome sensitivo-motor; ou outros sndromes nolacunares: hemicoreia, hemibalismo, disartria isolada, etc.). S3. Improvvel como causa direta do AVC index, mas a doena est presente: a) Leucoaraiose na RM (ou CT), e/ou microhemorragia na RM (T2*), e/ou dilatao dos espaos perivasculares na RM (ou CT), e/ou um ou vrios enfartes lacunares (silenciosos ou antigos sem leses lacunares agudas) em territrios diferentes do AVC index. C. Cardioembolismo a) Estenose mitral

C1. Definitivamente uma causa potencial para o AVC index - demonstrao de: b) Vlvula cardaca prosttica

c) Enfarte do miocrdio nas 4 semanas anteriores d) Trombo mural nas cmaras esquerdas e) Aneurisma do ventrculo esquerdo g) Doena do ndulo sinusal h) Cardiomiopatia dilatada i) Frao de Ejeo <35% j) Endocardite k) Massa intracardaca

f) Histria documentada de FA crnica ou transitria ou flutter com ou sem contraste espontneo ecocardiogrfico ou trombo na aurcula esquerda;

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l) Foramen ovale patente mais trombo in situ C2. Causalidade incerta:

m) FOP mais embolia pulmonar ou TVP concomitantes, precedendo o enfarte cerebral. a) FOP e aneurisma do septo auricular

b) FOP e TVP ou embolia pulmonar concomitantes (mas no precedendo o AVC index) c) Contraste espontneo ecocardiogrfico d) Acinsia apical do VE e FE diminuda (mas >35%)

e) Sugerido apenas por: histria de EAM ou palpitaes e enfartes cerebrais mltiplos e repetidos bilaterais ou nas circulaes anterior e posterior f) Sugerido apenas por: CT/RM abdominal ou demonstrao por autpsia da presena de enfarto sistmicos (renal, esplnico, mesentrico) ou embolia dos membros inferiores (em adio ao AVC index) C3. Improvvel como causa direta do AVC index, mas a doena est presente: Uma das seguinte alteraes: FOP, aneurisma do septo auricular, valvular strands, calcificao do anel mitral, vlvula artica calcificada, acinsia no apical do VE O. Outros

O1. Definitivamente uma causa potencial para o AVC index exemplos: a) Disseco arterial por nvel de evidncia A ou B b) Dolicoectasia complicada com aneurisma c) Policitemia vera, trombocitose >800.000 d) Lpus Eritematoso e) Coagulao intravascular disseminada

f) Critrios para Sndrome Antifosfolpido g) Doena de Fabry h) Meningite concomitante i) Anemia falciforme j) Aneurisma cerebral roto, com ou sem demonstrao de vasospasmo no territrio do enfarte cerebral k) Homozigotia para hiperhomocistinria

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O2. Causalidade incerta:

b) Displasia fibromuscular

a) Disseco arterial diagnosticada por evidncia nvel C (somente por histria ou sndrome clnica sugestiva - ex. Sndrome de Horner agudo e doloroso; ou histria prvia de disseco).

O3. Improvvel como causa direta do AVC index, mas a doena est presente: a) Kinking ou dolicoectasia sem complicao por aneurisma ou plicatura b) Malformao arterio-venosa ou aneurisma sacular c) Trombocitose >450.000 e <800.000 d) Anticorpos antifosfolpidos <100 unidades GPL

e) Heterozigtico para hiperhomocisteinemia leve

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I. Esquemas teraputicos I1. AVC isqumico


Antiagregao plaquetria
Guidelines EFNS/ESO. European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition, 2011 p 101-158 - Recomenda-se que os doentes que no necessitem de anticoagulao recebam teraputica antiagregante plaquetar (Classe I, Nvel A). Quando possvel, deve ser prescrita aspirina combinada com dipiridamol ou clopidogrel isolado. Alternativamente pode ser usada aspirina isolada ou triflusal isolado (Classe I, Nvel A). - Recomenda-se que os doentes recebam teraputica antitrombtica (Classe I, Nvel A).

- A combinao de aspirina e clopidogrel no recomendada em doentes com AVC isqumico recente, exceto em doentes com indicaes especficas (ex. angina instvel ou EAM no-Q ou stenting recente), o tratamento deve ser administrado at cerca de 9 meses aps o evento (Classe I, Nvel A). - Recomenda-se que os doentes que tiveram um AVC sob teraputica antiagregante plaquetar sejam reavaliados relativamente a fatores de risco e fisiopatologia (Classe IV, GCP). Recomendaes DGS 2011 Clopidogrel ou cido acetilsaliclico + Dipiridamol nos primeiros 6 meses cido acetilsaliclico aps os primeiros 6 meses

Deve ser efetuada em todos os doentes na fase aguda do AVC isqumico (protelar 24h se o doente fez tromblise) exceto se indicao para anticoagulao (trombose venosa, AVC cardioemblico, disseco cervical, trombofilia). Doses de carga dos antiagregantes: - cido acetilsaliclico 300 mg em dose nica - Clopidogrel 300 mg em dose nica

Qualquer dose de Aspirina >50 mg eficaz, mas doses >150 mg aumentam o risco de efeitos adversos.

Doses de manuteno de antiagregantes: - cido acetilsaliclico 100 - 150 mg/dia - AAS 25 mg + Dipiridamol 200 mg (Aggrenox ) 1 cp 2x/dia - Clopidogrel 75 mg /dia - Triflusal 300 mg 2x/dia 36

Anticoagulao de longa durao


Guidelines EFNS/ESO. European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition, 2011 p 101-158; Hart RG, Palacio S, Pearce LA. Atrial fibrillation, stroke, and acute antithrombotic therapy: analysis of randomized clinical trials. Stroke. 2002;33: 27222727

- Recomenda-se que sejam prescritas doses baixas de aspirina combinada com dipiridamol se a anticoagulao oral estiver contraindicada (Classe IV, GCP). Em doentes com indicao para anticoagulao que no AVC cardioemblico (trombose venosa, disseco cervical, trombofilia) parar antiagregao e iniciar anticoagulao com heparina EV ou HBPM em doses teraputicas como ponte para anticoagulao oral formal com varfarina. Nos doentes com FA no foi demonstrado o benefcio da anticoagulao com heparina ou HBPM na fase aguda. Deve ser feita antiagregao e posterior incio precoce de anticoagulao oral para preveno secundria a longo prazo.

- Recomenda-se que a anticoagulao no deva ser utilizada aps AVC isqumico no cardioemblico, exceto em algumas situaes especficas, tais como ateromas articos, aneurismas fusiformes da artria basilar, disseco de artrias cervicais ou foramen oval patente na presena de trombose venosa profunda (TVP) confirmada ou aneurisma do septo interauricular (Classe IV, GCP).

- Recomenda-se que os doentes com AVC cardioemblico no relacionado com FA recebam teraputica anticoagulante (INR 2.03.0) se o risco de recorrncia for elevado (Classe III, Nvel C).

- Recomenda-se anticoagulao oral (INR 2.03.0) depois de AVC isqumico associado a FA (Classe I, Nvel A). No se recomenda anticoagulao oral em doentes com comorbilidades como quedas, fraca adeso teraputica, epilepsia no controlada ou hemorragias gastrointestinais (Classe III, Nvel C). A idade avanada por si s no uma contraindicao para a anticoagulao oral (Classe I, Nvel A).

Os novos anticoagulantes orais tm neste momento indicao apenas na preveno de eventos vasculares recorrentes em doentes com FA (aprovado atualmente o dabigatrano, futuramente o rivaroxabano e apixabano): - dabigatrano tem indicao para incio aps 14 dias do evento (incio mais precoce no foi testado e ao ser feito devem ser ponderados os benefcios/riscos), - no necessitam de heparina ou HBPM como ponte, so eficazes desde o primeiro dia.

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Tratamento tromboltico endovenoso no AVC isqumico


Recomendaes Guidelines EFNS/ESO. European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition, 2011 p 101-158 - Recomenda-se nas primeiras 4,5 horas aps a instalao de AVC isqumico, administrao de rtPA intravenoso (0,9 mg/kg peso corporal, mximo 90 mg), com 10% da dose administrada como blus, seguido dos restantes 90% em infuso durante 60 minutos (Classe I, Nvel A).

- Recomenda-se tromblise intra-arterial na ocluso aguda da basilar em doentes selecionados (Classe III, Nvel B). A tromblise intravenosa na ocluso basilar uma alternativa aceitvel mesmo depois de 4,5 horas (Classe III, Nvel B). - Recomenda-se que se estiver planeada ou se for administrada teraputica tromboltica, no seja iniciada aspirina ou outra teraputica antiagregante dentro de 24 horas (Classe IV, GCP).

- Recomenda-se, como uma opo, o tratamento intra-arterial da ocluso aguda da artria cerebral mdia, dentro de uma janela temporal de 6 horas (Classe II, Nvel B).

- Recomenda-se que o rtPA intravenoso possa ser tambm administrado em doentes selecionados com menos de 18 anos e mais de 80 anos, apesar de esta possibilidade se encontrar fora da aprovao Europeia atual (Classe III, Nvel C).

- Recomenda-se que o rtPA intravenoso possa ser utilizado em doentes com convulses na instalao do AVC, se o dfice neurolgico estiver relacionado com a isqumia cerebral aguda (Classe IV, GCP).

- Recomenda-se que tenses arteriais de 185/110 mmHg ou superiores sejam diminudas antes da tromblise (Classe IV, GCP).

- A utilizao de critrios de imagem multimodais pode ser til na seleo de doentes para tromblise, mas no recomendada para a prtica clnica habitual (Classe III, Nvel C).

- Recomenda-se que a aspirina (160-325 mg em dose de carga) seja administrada dentro de 48 horas aps o AVC isqumico (Classe I, Nvel A).

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Critrios de elegibilidade para a teraputica fibrinoltica no AVC


Guidelines EFNS/ESO. European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition, 2011 p 101-158; Documento Orientador sobre Vias Verdes do Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) e do Acidente Vascular Cerebral (AVC), 2007 Critrios obrigatrios: > 18 e < 80 anos

4,5 horas do inicio de sintomas

TA 185/110 mmHg (sem medidas agressivas) ausncia de sintomas sugestivos de HSA ausncia de AVC/TCE < 3 meses ausncia de cirurgia < 14 dias

ausncia de melhoria rpida dos sintomas ou AVC minor ausncia de convulses na instalao do AVC

ausncia de histria de hemorragia intracraniana

ausncia de hemorragia gastrointestinal ou urinria INR < 1,7

ausncia de punes arteriais em local no suscetvel a compresso < 7 dias APTT normal se recebeu heparina < 48 h glicmia > 50 mg/dl < 400 mg/dl Fibrinlise no recomendada: pontuao NIHSS > 25 TC com hemorragia TC com edema cerebral ou efeito de massa plaquetas 100.000/mm3

TC com sinais precoces de enfarte > 33% de territrio de ACM

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Contra indicaes gerais: ditese hemorrgica conhecida

retinopatia hemorrgica parto

leso SNC (neoplasia, aneurisma, cirurgia, MAV)

anticoagulantes orais com INR 1,7

puno recente de um vaso sanguneo no compressvel endocardite, pericardite

massagem cardaca < 10 dias

pancreatite aguda, doena heptica grave

ulcera gastrointestinal < 3 meses, varizes esofgicas, aneurismas neoplasia com risco aumentado de hemorragia Dose de rtPA: 0,9 mg/kg, mximo 90 mg

- 10% administrado em blus durante 1 a 2 minutos

- restante perfunde em seringa infusora at aos 60 minutos Ordens mdicas para doente com AVC que faz rtPA: Antes da perfuso

- Colocar 2 acessos perifricos - Ponderar algaliao

- Soro fisiolgico ou qualquer soro polielectroltico sem glucose, 50cc/hora (ou 1200cc/dia) - Ponderar sonda nasogstrica

- Monitorizao cardaca e saturao - Avaliao de glicmia capilar

- Monitorizao de TA: NO INICIAR rtPA SE TAS >185 mmHg OU TAD >110 mmHg

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Durante a perfuso e nas prximas 24 horas - No levantar o doente

- No colocar novos acessos, no algaliar, no colocar sonda nasogstrica exceto se indispensvel e aps contacto com mdico - No dar nada PO pelo menos at s 6 horas - Manter monitorizao de TA e saturao - Avaliao de glicmia capilar de 1 em 1 hora se glicose < 50 mg/dl ou > 200 mg/dl para manter 80-200 mg / dl - Medir TA 15 em 15 minutos at s 2 horas - Medir TA 30 em 30 minutos entre as 2 e as 6 horas - Se TAS > 180 mmHg ou TAD > 105 mmHg:

- Medir TA 60 em 60 minutos entre as 6 e as 16 horas (idealmente at s 24 horas) - Labetalol 10 mg em blus em 1 a 2 minutos

- Repetir 10 mg ou 20 mg em de 10 em 10 minutos ou colocar perfuso entre 2 a 8mg/minuto at dose mxima de 300 mg/dia - Se TAD > 140 mmHg, iniciar DNI em perfuso OU nitroprussiato de sdio 0,5mg/kg/min - Se TAS > 230 mmHg ou TAD > 120 mmHg com labetalol iniciar nitroprussiato de sdio 0,5-1mg/kg/min OU DNI em perfuso

- No dar antiagregantes ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas Vigilncia clnica - de 15 em 15 minutos at 1 hora

- Se temperatura timpnica > 38C, dar paracetamol

- Se saturao inferior a 95%, administrar O2 (inicialmente a 2 L/min, depois ajustada saturao)

- de 30 em 30 minutos entre a 1 e as 6 horas

- de 60 em 60 minutos entre as 6 e as 16 horas (idealmente at s 24 horas)

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Gesto da Hemorragia com rtPA


Khatri P et al. Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Continuum Lifelong Learning Neurol 2008; 14:4660

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Gesto das reaes anafilticas


Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report-second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-397; Lieberman P et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter: 2010 Update. JACI 2010; 125:477-80 O diagnstico de anafilaxia clnico, sendo baseado na presena de 1 dos 3 seguintes critrios:

1. Incio sbito (minutos a horas) com envolvimento da pele e/ou mucosas (urticria, prurido, flushing, edema dos lbios, da lngua ou da vula) e pelo menos um dos seguintes critrios: - compromisso respiratrio (dispneia, sibilncia/broncospasmo, estridor, diminuio da dbito expiratrio mximo instantneo - DEMI, hipoxmia) 2. Dois ou mais dos seguintes critrios aps exposio a um alergeno provvel para aquele doente (minutos a horas): - envolvimento da pele e/ou mucosas (urticria, prurido, angioedema) - compromisso cardiovascular (hipotenso, colapso) - compromisso respiratrio (dispneia, broncospasmo, estridor, hipoxmia) - sintomas gastrointestinais persistentes (dor abdominal aguda, vmitos) * Adultos: reduo da presso arterial sistlica em 30% ou <90 mmHg - compromisso cardiovascular (hipotenso, colapso, sncope)

3. Hipotenso* aps a exposio a um alergeno conhecido para aquele doente

* Crianas: reduo da presso arterial sistlica em 30% ou de acordo com a idade

Garantir: - Colocao do doente em decbito - Permeabilidade da via area - Administrar no incio O2 na maior concentrao disponvel, utilizando mscara com reservatrio a 100% - Monitorizao do pulso, tenso arterial e saturao de O2 - Fazer rapidamente administrao de 500-1000mL de fluidos EV no adulto (20 mL/kg na criana) - Contactar o mdico assistente ou mdico de urgncia

- Suspender o contacto com o alergeno

Perante suspeita de anafilaxia num servio clnico, dever-se-:

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Algoritmo de procedimento

Glicagina - pode ser administrada em doentes sob beta-bloqueantes que no respondem ao tratamento com adrenalina. Pode ser repetido a cada 5 min. Dose: Adultos: 1-2mg EV (Max 5mg); Crianas: 20-30g/Kg (Max 1 mg), via EV ou IM. 44

Frmaco e via de administrao 1LINHA: Adrenalina IM Soluo 1:1000 Antihistamnico-H1 Clemastina EV ou IM Hidroxizina IM Antihistamnico-H2 Ranitidina EV/PO Corticosteroide Metilprednisolona EV Hidrocortisona EV

Frequncia de administrao A cada 3-5 min A cada 4-6h, se necessrio A cada 8h, se necessrio A cada 6h, se necessrio

Dose Adulto 0,3-0,5 mL

Dose Criana 0,01 mL/Kg (Max 0,3mL)

Clemastina : 0,025 mg/Kg/dose EV ou IM (Max 2mg) Hidroxizina: 1mg/Kg/dose IM (Max 100mg) 50 mg EV ou 150mg PO

1,25 mg/Kg EV ou 2 mg/Kg PO Metilprednisolona: 1-2mg/Kg/dose EV (Max 250mg) Hidrocortisona: 4mg/Kg/dose EV (Max 200mg)

Hipertenso Arterial
Controlo da TA no AVC isqumico na fase aguda EUSI 2004, Acute Treatment of Ischaemic Stroke. Cerebrovasc Dis 2004; 17:3046 Valores Tratamento TAS 180200 e/ou TAD 105120 mmHg TAS > 200 e/ou TAD > 120 mmHg No tratar

TAS > 185 e/ou TAD > 110 mmHg nos Labetalol 520 mg EV* doentes submetidos a tromblise ou Clonidina 0.150.3 mg (EV ou SC) anticoagulados TAD > 140 mmHg * Evitar labetalol em doentes com asma, insuficincia cardaca, alteraes graves de conduo ou bradicrdia ** Aumenta a presso intracraniana, pelo que se deve evitar se houver edema massivo DNI 2 a 10 mg EV/ hora**

Captopril 25 mg SL

Baixar para valores inferiores se emergncia hipertensiva: - encefalopatia hipertensiva - nefropatia hipertensiva - insuficincia cardaca hipertensiva / enfarte do miocrdio - disseco da aorta - pr-eclmpsia/eclmpsia - hemorragia intracerebral com tenso arterial sistlica superior a 200 mmHg Frmaco Captopril Labetalol Dose 25 mg, avaliar aps 15 min 110 mg - blus de 10 - 80 mg em 5 minutos, repetir em cada 10 minutos at 300 mg/dia - 2 mg/min ev perfuso 0,2 mg inicial depois 0,1 mg/h at 0,8 mg (ev) 50 mg / 50 ml 2 mg/h de incio, entre 2 a 10 mg/h 45 Incio ao (min) 1530 510 515 12 Durao (horas) 46 36 35 68

Caractersticas e doses dos antihipertensores usados na fase aguda do AVC Efeitos adversos Diminuio do fluxo cerebral, hipotenso ortosttica Broncospasmo, diminuio do dbito cardaco, bradicrdia Vmitos, hipotenso postural, nuseas, tonturas Hipotenso grave, precauo na associao com diurticos, aumento transitrio inicial da TA, sedao Taquicrdia, cefaleias, vmitos, hipotenso

Propanolol

Clonidina DNI

Estenose carotdea/intracraniana e indicao para endarterectomia e stenting


Guidelines EFNS/ESO. European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition, 2011 p 101-158

- Recomenda-se a endarterectomia carotdea para alguns doentes com estenose de 50-69%; homens com sintomas hemisfricos muito recentes so mais suscetveis de obter benefcio (Classe III, Nvel C). Endarterectomia carotdea para estenose de 50-69% s deve ser realizada em centros com uma taxa de complicaes perioperatrias (AVC e morte) inferiores a 3% (Classe I, Nvel A). - A endarterectomia carotdea no recomendada para doentes com estenose inferior a 50% (Classe I, Nvel A). - A angioplastia da cartida e/ou colocao de stent s recomendada em doentes selecionados (Classe I, Nvel A). Deve ser restrito aos seguintes subgrupos de doentes com estenose grave sintomtica da artria cartida: aqueles com contraindicaes para endarterectomia carotdea, estenose num local inacessvel cirurgicamente, reestenose aps a endarterectomia carotdea e ps-estenose rdica (Classe IV, GCP). Os doentes devem receber uma combinao de clopidogrel e aspirina, imediatamente antes e durante pelo menos 1 ms aps o implante de stent (Classe IV, GCP). - recomendado que os doentes permaneam sob teraputica antiplaquetria, tanto antes como aps a cirurgia (Classe I, Nvel A).

- Recomenda-se que a endarterectomia carotdea seja realizada o mais rapidamente possvel aps o ltimo evento isqumico, de preferncia dentro de 2 semanas (Classe II, Nvel B).

- A endarterectomia carotdea recomendada para doentes com estenose de 70 - 99% (Classe I, Nvel A). A endarterectomia carotdea deve ser feita apenas em centros com uma taxa de complicaes peri-operatrias (AVC e morte) inferiores a 6% (Classe I, Nvel A).

- Recomenda-se que o tratamento endovascular possa ser considerado em doentes com estenose intracraniana sintomtica (Classe IV, GPC).

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I2. Trombose Venosa Cerebral


Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011, 42:1158-1192

Abordagem teraputica
Algoritmo de abordagem

Recomendaes teraputicas
1. Doentes com TVC e suspeita de infeo bacteriana devem receber antibiticos adequados e drenagem cirrgica de colees purulentas da fonte de infeo associada TVC, quando considerado apropriado (Classe I, Nvel C).

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2. Em doentes com TVC e aumento da presso intracraniana, recomendada a monitorizao de perda visual progressiva, e quando isso observado, o aumento da presso intracraniana deve ser tratada com urgncia (Classe I, Nvel C).

3. Em doentes com TVC, uma nica crise convulsiva e com leses parenquimatosas, recomendado o incio precoce de antiepilticos por um perodo limitado de tempo para diminuir risco de novas crises (Classe I, Nvel B).

4. Em doentes com TVC, uma nica crise convulsiva e sem leses parenquimatosas, provavelmente recomendado o incio precoce de antiepilticos por um perodo limitado de tempo para diminuir risco de novas crises (Classe IIa, Nvel C). 5. Na ausncia de crises convulsivas, o uso rotineiro de antiepilticos em doentes com TVC no recomendado (Classe III, Nvel C). 6. Em doentes com TVC razovel iniciar anticoagulao, inicialmente com heparina no fracionada ajustada ao aPTT ou HBPM em doses ajustadas ao peso, seguido de antagonistas da vitamina K, independentemente da presena de hemorragia intracraniana (Classe IIa, Nvel B). 7. A admisso numa unidade de AVC razovel para o tratamento e preveno de complicaes clnicas para doentes com TVC (Classe IIa, Nvel C). 8. Em doentes com TVC e aumento da presso intracraniana, razovel iniciar o tratamento com acetazolamida. Outras teraputicas (puno lombar, descompresso do nervo tico ou shunts) podem ser eficazes se h perda visual progressiva (Classe IIa, Nvel C). 9. Pode ser considerada a interveno endovascular se ocorre deteriorao apesar de anticoagulao intensiva (Classe IIb, Nvel C). 10. Em doentes com deteriorao neurolgica devido a efeito de massa grave ou hemorragia intracraniana causando hipertenso intracraniana intratvel pode ser considerada a craniectomia descompressiva (Classe IIb, Nvel C). 11. Para doentes com TVC no so recomendados corticoides, mesmo na presena de leses cerebrais parenquimatosas em TC/RM, a menos que sejam necessrios para controlo de outra doena subjacente (Classe III, Nvel B).

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I3. AVC hemorrgico


Recomendaes teraputicas
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41:2108-29 1. Os doentes com uma deficincia de fatores da coagulao ou trombocitopnia grave devem receber teraputica adequada de reposio de fatores ou plaquetas, respetivamente (Classe I, Nvel C).

2. Em doentes com hemorragia cerebral em que o INR est elevado devido a ACO, a varfarina deve ser parada, devem receber teraputica de reposio de fatores vitamina K-dependentes para corrigir o INR e receber vitamina K endovenosa (Classe I, Nvel C). O concentrado protrombnico no demonstrou melhor resultado que plasma fresco congelado, mas pode ter menos complicaes e razovel como uma alternativa a considerar ao plasma fresco congelado (Classe IIa, Nvel B). O fator VIIa recombinante (rFVIIa) no substitui todos os fatores de coagulao e, embora o INR possa diminuir, no recomendado rotineiramente como nico agente para a reverso da ACO na hemorragia cerebral (Classe III, Nvel C). (ver Reverso de Anticoagulao oral em caso de INR elevado) 3. Embora o rFVIIa possa limitar a expanso do hematoma em doentes com hemorragia cerebral sem coagulopatia, h um aumento claro do risco tromboemblico com rFVIIa. Assim o rFVIIa no recomendado em doentes no selecionados (Classe III, Nvel A). 4. A utilidade de transfuses de plaquetas em doentes com hemorragia cerebral e histria de uso de antiagregantes plaquetares no clara e considerada experimental (Classe IIb, Nvel B). 5. Doentes com hemorragia cerebral devem receber compresso pneumtica intermitente, para alm de meias elsticas, para preveno de tromboembolismo venoso (Classe I, Nvel B).

6. Aps documentao de cessao da hemorragia, pode ser considerado o uso de HBPM SC para a preveno tromboembolismo venoso em doentes sem mobilidade e 1-4 dias aps incio do quadro clnico (Classe IIb, Nvel B).

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I4. Teraputica Geral do Acidente Vascular Cerebral


Preveno de reaes alrgicas em doentes com indicao para contraste EV
Doentes com histria de reaes prvias:

- Prednisolona 50mg PO s 13 e 7 horas antes do exame - Hidroxizina 25mg PO s 13 e 7 horas antes do exame - Prednisolona 50mg EV 1 hora antes do exame - Ranitidina 50mg EV 1 hora antes do exame Doentes de risco:

- Clemastina 2mg diludos em 100cc SF EV 1 hora antes do exame

- Metilprednisolona 32mg PO 12 horas antes do exame - Metilprednisolona 40mg EV 2 horas antes do exame

Hipertenso Intracraniana
No esquecer que a abordagem da situao deve ser feita com base num exame de imagem recente (horas no mximo) e que se no est feito ou se a situao se alterou, deve ser repetido. - Elevar a cabeceira da cama a 30, cabea em posio neutra - Manitol a 20% (20 a 40 g - 100 a 200 cc) em 20 minutos, pode ser repetido de 4/4h at 8/8h durante 3 dias. A osmolaridade alvo de 320 mosmol/L, tendo em ateno o efeito rebound - Furosemida 20 mg EV, aps perfuso de manitol, desde que a TA o tolere - No esquecer a proteo gstrica (omeprazol 40mg EV/dia)

- Ponderar hiperventilao, mantendo uma PaCO2 entre 30-35 mmHg (necessidade de UCI) - Indicao Neurocirrgica, na deteriorao clnica em doente com: - Hematoma (> 3 cm) ou isqumia extensa do cerebelo - Hematoma lobar - Hidrocefalia por inundao ventricular derivao externa

- Craniectomia descompressiva nos enfartes malignos da ACM

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Crises Convulsivas
Tejeiro J et al. Status epilepticus. Rev Neurol 2003; 36:661-679; Shorvon S et al. The drug treatment of status epilepticus in Europe: consensus document from a workshop at the first London Colloquium on Status Epilepticus. Epilepsia 2008; 49:1277-1293; Shorvon S. The treatment of status epilepticus. Curr Opin Neurol 2011; 24:165170 Algoritmo de teraputica inicial do estado de mal epiltico tnico-clnico generalizado em adultos
Estadio 1 (inicial) - at 30 min Diazepam 10 -20 mg - 2 a 5 mg / min Mximo 0,25 0,4 mg / kg ou Midazolam blus lento 0,1-0,3 mg / kg at parar convulses No parou convulses em 30 minutos Estadio 2 (estabelecido) - 30-60 min Fenitona 15 mg/kg taxa mx 50 mg/min em SF ou Valproato de sdio 25 mg/kg 3-6 mg/kg/min ou Fenobarbital: perfuso IV 10 mg / kg taxa mxima de 100 mg / min, Parou convulses Manter vigilncia at recuperao da conscincia e estado neurolgico Parou convulses Manter vigilncia at recuperao da conscincia e estado neurolgico

No parou convulses em 30 - 90 minutos Estadio 3 (refratrio) > 60-90min Propofol bolus 2 mg / kg, repetir se necessrio perfuso 510 mg/kg/h inicial ou Tiopental bolus 100-250 mg em 20 s, seguido de bolus repetidos de 2 - 3 min at controlo das crises e depois perfuso 35 mg/kg/h ou Midazolam bolus 0,1-0,3 mg / kg a 4 mg / min perfuso 0,050,4 mg/kg/h Parou convulses

Reduzir dose at suficiente para manter padro EEG de surto/supresso

UCI!

Convulses controladas por 12 h, baixar dosagem de anestsico lentamente ao longo de 12 h. Se as convulses recorrerem, o anestsico dado novamente mais 12 h e de seguida retirado em 12h Repetir ciclo cada 24 h at controlo das crises

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Frmacos usados no estado de mal epiltico


Estadio 1: fase de estado de mal precoce (0 - 10/30 min) Via de administrao Diazepam blus EV (no superior 25 mg/min) Administrao retal blus EV blus EV bucal ou intranasal 10-20 mg 10-30 mg 0,007 mg/kg (geralmente 4 mg)* 510 mg* blus de 0,1-0,3 mg/kg 4 mg/min Dose no adulto Dose peditrica 0,25-0,5 mg/kg 0,1 mg/kg

Lorazepam Midazolam

0,5-0,75 mg/kg* 0.150.3 mg/kg*

* pode ser repetida a mesma dose

Estadio 2: fase de estado de mal estabelecido (10/30 - 60/90 min) Via de administrao blus EV blus/perfuso EV (no superior a 50 mg/min) blus EV Dose no adulto Levetiracetam dose ideal de blus no conhecida, mais utilizado 2000-4000 mg 15-20 mg/kg 10-20 mg/kg 15-30 mg/kg

Dose peditrica n/d 20 mg/kg a 25 mg/min 15-20 mg/kg 20-40 mg/kg

Fenitona

Fenobarbital Valproato

blus EV (no superior a 100 mg/min)

Estadio 3: fase do estado refratrio (> 60/90 min) Midazolam Tiopental

blus de 0,1-0,3 mg /kg a 4 mg/min , seguido de perfuso de 0,05-0,4 mg/ kg/h

Pentobarbital

blus de 100-250 mg em 20 seg, em seguida mais 50 mg em blus cada 2-3 min at s convulses serem controladas. Em seguida, iniciar perfuso de 35 mg/kg/h para manter padro surto-supresso no EEG blus de 10-20 mg/kg a 25 mg/min, seguida por uma perfuso de 0,51mg/kg/h, aumentando para 1-3 mg/kg/h para manter padro surtosupresso no EEG

Propofol

blus de 2 mg/kg, seguida por uma perfuso de 5-10 mg/kg/h para manter padro surto-supresso no EEG

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Esquema de Anticoagulao com Heparina


Adaptado de Hirsh J et al. Parenteral Anticoagulants - ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008; 133:141S-159S Tempo de incio varivel consoante a dimenso do enfarte, visando um ratio de aPTT = 1,5 a 2,5. No deve ser feito qualquer blus inicial, pois aumenta o risco hemorrgico. A heparina deve ser administrada por infuso continua (seringa infusora). Deve ser feita uma infuso contnua inicial de cerca de 1.000 U/hora - 25.000 U em 50cc de soro fisiolgico a 2cc/hora

Pedir aPTT 6 horas aps o incio da perfuso, depois 1 a 2x/dia e ajustar perfuso para valores desejveis de ratio 1,5 a 2,5 vezes o valor de controlo. Ratio de aPTT > 3,4 Correo da taxa de infuso

2,3 3,3 1,6 2,2 1,2 1,5 < 1,1

suspender heparina 1h e reduzir infuso em 0,3 cc reduzir infuso em 0,3 cc manter dose

aumentar infuso em 0,3 cc aumentar infuso em 0,6 cc

As alteraes podem ser feitas pelo enfermeiro de servio. Contactar mdico se: - Depresso da conscincia / Deteriorao Neurolgica - Petquias - Hematria - Epistaxis ou gengivorragias - Hemoptises, hematemeses, melenas ou rectorragia

Reverso da Anticoagulao com Heparina


- Parar Heparina - Sulfato de protamina EV (ampolas 50 mg/5ml), dose de 10 mg (1ml) neutraliza 1.000U

- Se infuso de 1.000 U de heparina na ltima hora administrar 5 mg - Dose mxima: 100 mg

- Administrar lentamente a dose de sulfato de protamina necessria para neutralizar metade da dose de heparina administrada na ltima hora

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Reverso de Anticoagulao Oral em caso de INR elevado


Ansell J et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008; 133:160S-198S Situao Teraputica INR supra teraputico mas < 5,0; sem hemorragia significativa INR 5,0 9,0; sem hemorragia significativa Diminuir ou omitir dose, monitorizar mais frequentemente e reiniciar numa dose mais baixa quando tiver INR teraputico. Se estiver apenas ligeiramente aumentado acima dos valores teraputicos, basta monitorizar. Omitir as prximas 1 a 2 doses, monitorizar mais frequentemente e reiniciar numa dose mais baixa quando tiver INR teraputico. Em alternativa omitir uma dose e dar vitamina K oral 5 mg), ( principalmente se houver risco acrescido de hemorragia.

INR > 9,0; sem hemorragia significativa Hemorragia grave com qualquer valor de INR Hemorragia com risco de vida

Se for necessria reverso mais rpida para procedimentos invasivos ou cirurgia, pode ser dada vitamina K oral (2 a 4 mg) com a expectativa de uma reduo de INR em 24 h. Se o INR continuar alto, mais vitamina K (1 a 2 mg) pode ser dada.

Parar varfarina e dar vitamina K oral (5 a 10 mg) com a expectativa de uma reduo de INR em 24-48h. Monitorizar mais frequentemente e dar mais vitamina K se necessrio. Reiniciar varfarina numa dose mais baixa quando tiver INR teraputico. Parar varfarina e dar vitamina K (10 mg EV em 30 minutos), suplementando com plasma fresco, concentrado de complexo protrombnico, ou fator VIIa recombinante, dependendo da urgncia. A vitamina K pode ser repetida a cada 12 h.

Parar varfarina e dar plasma fresco, concentrado de complexo protrombnico ou fator VIIa recombinante, suplementando com vitamina K (10 mg EV em 30 minutos), dependendo da urgncia. Repetir os mesmos procedimentos se necessrio, dependendo do INR.

A administrao de vitamina K em doentes com INR ligeira a moderadamente elevado, sem hemorragia grave, deve ser feita por via oral em vez de por via subcutnea.

Para administrar concentrado de complexo protrombnico, falar com o Servio de Imunohemoterapia. A dose de 15 UI/kg se INR 5,0 ou 30 UI/kg se INR>5,0. A perfuso deve comear a uma velocidade de 1 ml por minuto, seguido de 2-3 ml por minuto. Uma dose nica no deve exceder 3000 UI (120 ml de Octaplex ). Cada ampola: 500 UI (20 ml)

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Broncospasmo
- Monitorizar doente oximetria de pulso - Evitar / parar sedativos

- Realizar gasimetria arterial se saturao perifrica < 92% Diagnstico Diferencial (dispneia aguda): Insuficincia cardaca congestiva edema pulmonar agudo, Pneumonia, Embolia pulmonar. Iniciar: - O2 por mscara facial com o objetivo de manter saturao perifrica > 90-95%

- Salbutamol, soluo inalatria para nebulizao 5mg/ml, diluir num volume mnimo de 4 ml e colocar num fluxo de 6 a 8 l/min, 2.5 a 5 mg a cada 20 minutos 3 doses, depois 2.5 a 10 mg cada 1 a 4h. Se o doente coordenar manobra de inalao usar cmara expansora - 100 mcg/dose, 2 inalaes de 4/4 a 8/8 h consoante gravidade - Na crise moderada a grave adicionar ao salbutamol o brometo de ipratrpio, soluo para nebulizao 0,25/2 ml, 0.5 mg cada 20 minutos at 3 doses, depois 0,5 mg cada 1 a 4h. Se doente coordenar manobra de inalao usar cmara expansora - 20 mcg/dose, 4 inalaes de 4/4 a 8/8 h consoante gravidade - Nas crises graves no cedendo aos frmacos inalados usar hidrocortisona 200 mg EV at 4/4h Se existirem dvidas pedir apoio da urgncia interna de Medicina ou Pneumologia.

Choque / falncia hemodinmica


Suporte vital ABC Teraputica:

Determinar etiologia: hipovolmico (perdas), cardiognico, distributivo (sptico; anafiltico; central bulbar, medular) - Trendelenburg invertido

- Soros SF 250 cc a cada 30

- Hidrocortisona 100 mg EV 8/8h

- Noradrenalina 0,25 a 1 g/min

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Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar


Contactar a urgncia interna de Medicina

Ponderar estudo urgente com cintigrafia pulmonar de perfuso/ventilao e/ou TC torcico com angio-TC pulmonar

Pedir anlises com avaliao da coagulao e doseamento de D-dmeros

Suspeita de Enfarte de Miocrdio


Pedir ECG urgente (bip 844 at s 16h dos dias teis, bip 829 durante o restante horrio) Se taquiarritmia - FA com resposta ventricular rpida:

Pedir anlises urgentes com marcadores de necrose miocrdica (CK, CK-MB, troponina, mioglobina) - Iniciar impregnao de amiodarona 300 mg diludos em 100 ml de D5W a correr em 30-60 minutos seguida de manuteno com perfuso contnua em seringa infusora - 600 mg em 50 ml de D5W a 2-6 ml/h, conforme a FC Se bradicrdia (FC<60): - Assintomtica vigiar

- Sintomtica (tonturas/sncope/angor) Atropina 0,5 mg de 5 em 5 minutos at 4x Em todas as situaes contactar a Cardiologia ou urgncia interna de Medicina

Edema Agudo do Pulmo


Contactar a urgncia interna de Medicina Sentar o doente Avaliar a TA de 5 em 5 minutos Teraputica:

Iniciar O2 por mscara com objetivo de manter saturao > 90 - 95% - Furosemida em blus inicial EV de 40 mg, podem-se efetuar at 100 mg nas primeiras 6 horas

- Dinitrato de Isossorbido em blus EV de 2 mg a cada 3-5 minutos, sendo necessrio acompanhar a resposta tensional. Se necessrio perfuso em seringa infusora a 1-10 mg/h 56

- Captopril 25mg SL se HTA

- Morfina 2,5-5mg EV em blus lento, repetir com intervalos de 5-15 minutos

Tratar eventual broncospasmo, taquidisritmia ou choque concomitantes

Trombose Venosa Profunda


No esquecer as medidas preventivas

- Heparina EV (ver esquema teraputico), ou HBPM SC 1 mg/Kg 2x/dia ou 1,5 mg/Kg 1x/dia (mesmo se AVC hemorrgico)

Contactar a urgncia interna de Cirurgia ou Cirurgia Vascular

Hemorragia Digestiva
Contactar a urgncia interna de Medicina ou Gastrenterologia Dieta 0 Monitorizao de TA de 10 em 10 minutos

Obter acesso EV e iniciar suporte hemodinmico soros EV (ver choque) - Omeprazol 40 mg EV 12/12h

Entubao nasogstrica com lavagem com soro gelado e drenagem passiva - Transfuso de 2 UCE se Hb < 8,5 g/dL

Artrite Gotosa Aguda


Hidratar

- Colchicina 1 mg PO de 8/8h nos 2 ou 3 primeiros dias, seguido de 1 mg 12/12h nos 2 ou 3 dias seguintes, passando posteriormente a 1 mg 1x/dia. Parar se diarreia - Proteo gstrica com omeprazol 40 mg PO ou EV 12/12 h

- Em alternativa podem ser usadas doses altas de anti-inflamatrios no esteroides (naproxeno 1500 mg/dia, indometacina 225 mg/dia)

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Contactar a Reumatologia

O tratamento hipouricemiante com alopurinol no deve sofrer alteraes durante a crise, no deve ser iniciado mas tambm no deve ser interrompido

Privao Alcolica
- Diazepam 30-80 mg/dia PO ou se necessrio EV (10 mg a cada 2-4 horas) - Tiamina 100 mg EV 8/8h - Tiapride 100 mg EV em SOS at 3x/dia

Privao de Opiceos
- Clonidina 0,15 mg PO de 4/4 ou 6/6 h (no administrar se TAS < 90 ou TAD < 60 mmHg) - Tramadol 50 mg ou Clonixina 125 mg PO at 4x/dia - Diazepam 10 mg PO at 4x/dia

- Se agitao/ansiedade marcada clorpromazina 25 mg IM ou EV

Insnia
- Zolpidem 10mg PO ao deitar

- Trazodona iniciar com 50 mg PO ao deitar, aumentar 50 mg de 3 em 3 dias at 150 mg

- Lorazepam 1 a 2,5 mg PO ao deitar

Hemibalismo
- Tiapride 100 mg PO ou EV 3x/dia

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Alteraes do Equilbrio Hidro-eletroltico


Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine, Lippincott Williams & Wilkins, 4th Edition; Reis RP (coord), Guia Prtico de Medicina de Urgncia Do Diagnstico Teraputica, Verlag Dashfer, 1 edio Antes de iniciar as correes eliminar artefacto como causa das alteraes (ex: colheita incorreta ou hemlise). Pedir o apoio de Medicina Interna se necessrio. Hipernatrmia (Na > 145 mEq/L):

Intervenes crticas

- Distinguir hipernatrmia aguda de crnica com base na histria e estado mental

- Intervir imediatamente em caso de hipernatrmia aguda, a fim de evitar leso do SNC

- Na hipernatrmia crnica corrigir gradualmente durante 48 a 72 horas para evitar edema cerebral A hipernatrmia aguda muito menos comum e geralmente desenvolve-se aps administrao inadvertida de sdio. Desenvolve-se desidratao neuronal grave e as clulas so incapazes de se adaptar rapidamente. Pode ocorrer hemorragia subaracnoideia, intracerebral ou subdural, pelo que a hipernatrmia aguda deve ser corrigida rapidamente, usando D5W ou administrao

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Mais comummente, a hipernatrmia desenvolve-se ao longo de vrios dias ou mesmo semanas por causa da perda lenta de fluidos hipotnicos ou perda insensvel de gua livre. Os neurnios podem adaptar-se atravs da reteno de solutos celulares, minimizando o movimento de gua livre para fora da clula. A administrao rpida de soluo salina hipotnica ou D5W nestes doentes apresenta risco de edema cerebral. A hipernatrmia crnica deve ser normalizada a uma taxa constante ao longo de 48 a 72 horas. Nas situaes de hipo ou euvolmia o dfice de gua livre pode ser calculado utilizando a seguinte frmula: Dfice hdrico = Na-140140 0,6 peso

oral, at as manifestaes agudas comeam a melhorar. Os diurticos devem ser adicionados em doentes com sinais clnicos de sobrecarga de volume. Nas situaes em que a causa a administrao de solues hipertnicas, estas devem ser suspensas de imediato, associando-se furosemida e/ou hemodilise caso haja insuficincia renal.

Este dfice pode ser corrigido com a administrao de D5W ou gua por via oral ou entrica (SNG), com 30% administrados as primeiras 24 horas e 70% nas 48 horas seguintes, visando uma correo que no exceda 0,5 mEq/L/h ou 12mEq/dia. No sendo possvel usar a via EV para administrao de NaCl a 0,45%. Se Diabetes Inspida (dfice de concentrao urinria com poliria mantida e densidade urinria <1.010 apesar da hipernatrmia) administrar vasopressina 15 g intranasal ou SL 1 a 2x/dia. Hiponatrmia (Na < 135 mEq/L):

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A avaliao da verdadeira hiponatrmia tem dois objetivos:

- Definir a cronicidade do estado de hiponatrmia: deve ser baseada principalmente em dados da histria clnica. Em geral, doentes assintomticos apesar de nveis de sdio inferiores a 125 mEq/L tm provavelmente hiponatrmia crnica, sendo que o doente sintomtico geralmente teve instalao aguda (<48h). A hiponatrmia aguda muito menos comum do que a hiponatrmia crnica e deve ser suspeitada em doentes com histria de sobrecarga de gua livre sbita (por exemplo, doentes com polidipsia psicognica, e os doentes no ps-operatrio a quem tenham sido administrados fluidos hipotnicos EV ou que absorveram fluidos hipotnicos de irrigao da bexiga). - Estabelecer a causa: a hiponatrmia pode ser classificada como hipovolmica, euvolmica ou hipervolmica baseado na histria e exame fsico. Doentes hipovolmicos tm sinais de depleo de volume, tais como taquicrdia, hipotenso ortosttica, membranas mucosas secas, turgor da pele diminudo, oligria ou azotmia. A baixa excreo de sdio fracionado (menos de 0,5%) mais excreo baixa de ureia fracionada (inferior a 55%) pode ser til na identificao de casos subtis de hipovolmia. A hipervolmia manifesta-se pela presena de insuficincia cardaca congestiva, edemas perifricos ou ascite. Doentes que parecem no ter depleo de volume nem sobrecarga de volume so classificados como tendo hiponatrmia euvolmica. Teraputica:

- Administrar simultaneamente furosemida para espoliar gua livre (caso o doente esteja a convulsivar pode aumentar-se a taxa de perfuso de NaCl hipertnico para 2-3mL/kg/h at reverso das convulses)

- NaCl a 3% [de um frasco de SF de 500cc retiram-se 100cc e adicionam-se 4 ampolas (20mL cada) de NaCl a 20%], a administrar taxa de 1-2mL/kg/h no excedendo uma taxa de correo de 1-2mEq/L/hora at que os sintomas resolvam, nem de 12mEq/L nas primeiras 24 horas. A correo mais rpida pode causar desmielinizao osmtica, situao grave e irreversvel

A hiponatrmia grave (<120 mEq/L), principalmente se sintomtica (confuso, letargia, convulses, coma), implica uma correo urgente:

No doente sintomtico mas com hiponatrmia de instalao crnica administrar NaCl hipertnico conforme descrito at resoluo dos sintomas, seguido de SF + furosemida + restrio hdrica. - Restrio hdrica No doente assintomtico, raramente a instalao da hiponatrmia aguda, e no necessria correo imediata. Deve fazer-se:

- Tratar a etiologia sempre que possvel

- Associar furosemida

- Aumentar o aporte de sal na dieta

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- Pode ainda considerar-se administrar antagonista da vasopressina (demeclociclina 300 a 600mg 2x/dia, demora 2 dias a fazer efeito) Hipercalimia (K > 5,5 mEq/L): Causas comuns de hipercalimia em urgncia: Distrbio Hemlise Maior aporte de potssio Libertao celular de potssio Excreo renal diminuda

Intervenes crticas

Etiologia Pseudohipercalimia (in vitro ou puno venosa) Leucocitose ou trombocitose extrema (por exemplo, leucemia) Aumento da ingesto oral Medicamentos contendo potssio (por exemplo, penicilinas) Transfuso macia Deficincia de insulina (por exemplo cetoacidose diabtica) Bloqueio beta-2 (por exemplo, Propanolol) Acidose Lise celular (por exemplo CID, sndrome de lise tumoral) Paralisia peridica hipercalimica Frmacos (por exemplo toxicidade digitlica, succinilcolina) Insuficincia renal oligo-anrica Hipovolmia grave Hipoaldosteronismo (por exemplo, sndrome de Addison) Acidose tubular renal tipo 4 Frmacos (diurticos poupadores de potssio, IECAs, Trimetoprim, Pentamidina, AINEs)

- Se K > 6,5 mEq/L e/ou existem alteraes caracterstica da hipercalimia no ECG (ondas T espiculadas, ondas P achatadas, QRS alargado, sine-wave pattern), iniciar imediatamente o tratamento com: - Gluconato de clcio a 10%, 10 mL EV em 2 minutos (pode repetir-se em 5 minutos) - Glicose a 30% 2F (20 mL cada) EV + 10 U insulina de ao rpida EV - Agonista 2 inalado, por exemplo salbutamol 6-10 inalaes ou em aerossol - Bicarbonato de sdio a 8,4% 100 mL (=100 mEq) a correr em 30 minutos - Furosemida at 200mg EV (blus)

- Obter um ECG em todos os casos

- A hipercalimia refractria a estas medidas indicao para dilise urgente, contactar a Nefrologia Hipocalimia (K < 3,5 mEq/L):

- Medidas para hipercalimia ligeira a moderada (restrio de potssio na dieta, resina permutadora de ies 15 mL 3x/dia, suspender suplementos de potssio, suspender anticaliurticos)

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Causas comuns de hipocalimia em urgncia: Distrbio Ingesto Inadequada Perda excessiva

Trocas celulares

A teraputica visa prevenir complicaes potencialmente fatais (arritmias, insuficincia respiratria), corrigir o dfice e a causa subjacente.

Baixo contedo diettico Ingesto de argila (pica) Perda renal Diurticos Vmitos Hipomagnesmia Distrbios tubulares (acidose tubular renal tipo 1, frmacos) Estenose da artria renal Hipertenso grave Sndrome de Cushing Hiperaldosteronismo primrio Ingesto de alcauz Perda GI (diarreia) Perda pela pele (sudorese profusa, queimaduras) Alcalose metablica ou respiratria Estimulao adrenrgica beta-2 - Simpaticomimticos (cocana, albuterol) - EAM - Delirium tremens Teofilina Tireotoxicose Administrao exgena de insulina Insulina endgena em no-diabticos com sobrecarga de glicose Envenenamento por brio Paralisia peridica hipocalimica

Etiologia

A maioria dos casos de hipocalimia leve a moderada (2,5 a 3,5 mEq/L) pode ser corrigida com reposio oral e correo da causa subjacente. Uma dose tpica oral inicial de 40 mEq/dia, posteriormente suplementado com pelo menos 20 mEq diariamente. Doentes com hipertenso, arritmias ou ICC deve ter seus nveis de potssio acima de 4,0 mEq/L.

Para casos mais graves (<2,5 mEq/L) e todos os casos com ritmo cardaco ectpico, parsia significativa, leus ou outras doenas graves, deve ser comeada a reposio endovenosa de potssio e o doente deve ser internado num ambiente monitorizado at resoluo. Devem observar-se as seguintes regras: - Por veia perifrica: no fazer mais que 40 mEq/L, nem mais que 20 mEq/h - Por veia central: no exceder os 80 mEq/L, nem mais que 40 mEq/h

- Monitorizar o doente e repetir anlises com nveis de eletrlitos em todos os doentes que recebam suplementao de potssio em taxas de 20 mEq/h ou mais Hipercalcmia

- Diluir o KCl em SF e no em soros dextrosados

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- Excluir pseudohipercalcmia na presena de protenas sricas elevadas, verificando o nvel de clcio ionizado.

Intervenes crticas

- Tratar todos os casos de hipercalcmia com fadiga profunda, fraqueza muscular, alterao do estado de conscincia, arritmias cardacas ou nvel srico de clcio de 14 mg/dL ou maior. Teraputica:

- Restaurar o volume intravascular com 1 a 2 L de SF antes de iniciar a teraputica com diurticos - Aqueles que no respondem adequadamente hidratao e diurese devem ter teraputica adicional: - Calcitonina (4-8 UI/kg por via IM 12-12h ou SC a cada 6 ou 12 horas) - Bifosfonatos (pamidronato 60-90 mg em infuso EV durante mais de 4 horas)

- Aps correo de volume, dar furosemida 40 mg EV em blus para aumentar a excreo de clcio

- Glicocorticides (por exemplo, hidrocortisona 200 mg IV ou equivalente) so benficos em doentes com tumores hematolgicos, doenas granulomatosas ou toxicidade da vitamina D, mas so ineficazes em tumores no-hematolgicos ou adenomas da paratiroide. Hipocalcmia Intervenes crticas

- Obter ECG para verificar prolongamento do intervalo QTc, especialmente em doentes com doena cardaca subjacente Teraputica:

- Excluir pseudohipocalcmia devido reduo de protenas sricas, confirmando o nvel de clcio ionizado ou ajustar o nvel srico de clcio para hipoproteinmia

- Administrar gluconato de clcio 10 ml EV em 2 minutos nos doentes sintomticos com hipocalcmia confirmada, repetindo at 3 doses e iniciar uma infuso contnua se o doente tem sintomas persistentes ou recorrentes - Medir e administrar magnsio quando o nvel de magnsio no soro cai abaixo de 1,0 mEq/L Hiperfosfatmia

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Doentes com funo renal normal, que tm hiperfosfatemia de fontes exgenas (como rabdomilise), geralmente respondem a diurese salina (SF 1-2 L a correr em 1-2 horas) e acetazolamida 500 mg PO ou EV 6/6h. Se necessrio, considerar dilise e contactar Nefrologia. Hipofosfatmia A teraputica de substituio intravenosa s necessrio em doentes com fraqueza muscular grave, insuficincia respiratria ou disfuno miocrdica ou aqueles doentes com um nvel de fosfato srico inferior a 1,0 mg/dL. A taxa de infuso tpica para substituio EV de 1 g de fosfato elementar durante um perodo de 24 horas. Hipermagnesmia No doente com sintomas leves e com funo renal normal basta interromper as fontes externas de aporte de magnsio. A excreo renal reforada pela expanso do espao extracelular com fluidos EV seguido de administrao de furosemida 40 mg EV em blus. O tratamento com clcio EV pode reverter rapidamente o bloqueio dos canais de clcio em situaes de toxicidade grave. Usar 1 a 2 ampolas de 10 mL de gluconato de clcio 10% EV a correr durante pelo 5 minutos.

A dilise peritoneal ou hemodilise com um dialisado baixo em magnsio so muito eficazes na diminuio de nveis sricos txicos de magnsio. Hipomagnesmia Todos os doentes com deficincia de magnsio sintomtica requerem colocao de acesso EV imediata, realizao de ECG e monitorizao cardaca contnua.

O objetivo inicial prevenir e estabilizar arritmias cardacas. O magnsio EV o antidisrtmico de escolha para torsade de pointes ou fibrilao ventricular / taquicardia ventricular sem pulso no doente com hipomagnesmia. A dose recomendada para adultos com arritmias com risco de vida ou sintomas neuromusculares graves de 2 g ev em 30 a 60 segundos. A taxa de infuso deve ser reduzida para situaes menos graves:

Os rins excretam rapidamente a maioria de um blus ev de magnsio, enquanto reabastecer as reservas do organismo pode levar dias: - Dose de manuteno: 6 g/dia, diludos em D5W 1000 mL, durante 3-7 dias

- Dose de infuso: sulfato de magnsio 1-2 g diludo em D5W 100 mL, a infundir em 15 min

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Texto escrito conforme o Acordo Ortogrfico - convertido pelo Lince.

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