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Fecha 1ra
Instruccin: Estado Civil: Nombre del conyugue: Hijos: Edades: Grado: Ciclo: Lugar de residencia: residencia: Procedencia: Emai l: II. PROBLEMA ACTUAL
Religin:
Ocupacin: Telf.
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Cra 16 N 19-21. Edificio de la lotera del Quindo. Piso 9 - Oficina 903 Telf.: 3147955285 E-mail: fundacionnuestrasmanos@gmail.co m
4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o los dems):
5. ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos): Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: 6. Auto descripcin de la Personalidad: Cmo podra describir su personalidad?
III.
1. Gestacin (pre natalidad): Edad de la madre al nacer: 2. Parto: Tipo de atencin: Eutcico: Distcico: Por qu?: Fue a trmino? SI ( ) NO ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea) Postnatalidad: Estatura al nacer: Peso: Permetro Ceflico: Torxico: Llor:
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Reflejos (...): 3. Desarrollo Psicomotor: Lenguaje: Juego: A QUE EDAD Camin: Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos. Motricidad fina: Motricidad gruesa: Movimiento de pinza: 4. Alimentacin infancia:
5. Crianza por parte de los padres: Solo Madre: Solo Padre: Otros parientes (indicar): 6. Juego infantil: Juega solo o con otros nios: Amigos imaginarios.
8. Relacin social (niez): Con los padres: Con los hermanos: Pgina
Otros familiares: Conocidos: Extraos de la misma edad o diferente edad: Grado de integracin a ellos: 9. Escolaridad: Ingreso a la escuela (se adapt?): Integracin con los condiscpulos: Comportamiento en el saln de clases: En las horas de esparcimiento: (recreo): Relacin con los dems: Aislamiento: Explique:
10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):
11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):
12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas: Pgina
14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas Sexuales Primarias y Secundarias otras particularidades):
21. Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo): Estilo de vida: Sexualidad activa e inactiva:
27. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores): Vivienda: Economa: Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos: Crecimiento psicosocial: Ambiciones laborales: Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas): Cuadro Familiar:
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28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad) Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
29. Eleccin de la pareja: Le cuesta trabajo elegir pareja?: Fiel y exigente?: Noviazgo (nmero y duracin de ellos) Matrimonio (edad del paciente y la pareja)
Qu opina del matrimonio?: Particularidades del da de la boda: Vida Matrimonial (armona o desarmona conyugal): Separacin: Divorcio (causas)
30. Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y edad crtica: Sntesis de lo encontrado:
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IV.
ANTECEDENTES FAMILIARES
(Se sealan los datos correspondientes a la filiacin de toda la parentela del paciente, relaciones familiares, carcter y personalidad, antecedentes clnicos Psicolgicos y afines) ANTECEDENTES FAMILIARES 1. Rama Paterna: Abuelo: Abuela: Padre: Tos paternos: 2. Rama materna: Abuelo: Abuela: Padre: Tos maternos:
3. Hermanos (as):
4. Esposo (a):
5. Hijos:
6. Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)
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V.
1. SUMARIO DIAGNSTICO:
SIGNOS Y SNTOMAS PATLOGAS, SNDROMES. TRASTORNOS NIVEL DE AFECTACIN (LEVE, MODERADO, GRAVE)
3. EVALUACIN PSICOLGICA:
BATERA RESULTADO
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BATERAS APLICADAS:
5. EVOLUCIN:
Firma responsable:
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