Guias de Manejo de Emergencia en Medicina Interna

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San Salvador, 19 de marzo de 2004.
Seores DIRECTORES DE CENTROS DE ATENCIN I.S.S.S. Presente.
Segn el acuerdo # 2002-0521 del 29 de abril de 2002, el Honorable Consejo Directivo del ISSS, aprob la nueva organizacin de la Subdireccin de Salud con la finalidad de mejorar la calidad de atencin a los derechohabientes y la imagen del Instituto. Para regular la calidad de la prctica clnica, la Divisin Tcnica Normativa a travs del Proceso de normalizacin ha ESTANDARIZADO las Normas y Guas de Manejo Clnico y Manuales de Procedimientos Mdicos. En este contexto se resuelve oficializar la presente GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIA EN MEDICINA INTERNA, para su implantacin y debido cumplimiento en los Centros de Atencin en Salud del ISSS. Transcribo lo anterior para su conocimiento y efectos siguientes.
DR. CARLOS FIGUEROA BALTODANO Subdirector de Salud
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MAYO - 2004.
COMIT NORMATIVO
JEFE DIVISIN TCNICA NORMATIVA 5

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Dr. Simn Baltazar Agreda
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6 TITULAR DE NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN FACILITADORES II DE NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN. JEFE DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL MDICO QUIRRGICO Dr. Guillermo Gonzlez Garca. Dr. Hctor Emilio Castillo Reyes Dr. Marco Antonio Salazar. Dr. Csar Eduardo Jimnez
MDICOS INTERNISTAS QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACIN DE LAS GUAS DE MANEJO.
Dra. Sonia Vernica Zetino Dra. Guadalupe Henrquez de Araujo Dra. Yanira Bonilla de Avils Dr. Miguel Armando Lpez Granados Dr. Carlos Ramn Menjivar Claros Dr. Guillermo Vaquerano Aguilar Dra. Rosa Lorena Alvarenga Dr. Luis Francisco Gonzlez Molina
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MDICOS INTERNISTAS QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACIN DE LAS GUAS DE MANEJO.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 T.R. Ana Beatriz quintanilla T.R. Marlene Arely Chacn Lic. Mauricio Coto TR. Roberto Torres T.R. Doris E. Monterrosa. Tec. en T.R Silvia Melndez Elas T.R Martha Marinela Hernndez T.R Arcidez C. Quintanilla Enf. Rosibel Palacios de Urrutia Aux. Enf. Sonia Isabel Cortz Enf. Zuleima Hernndez Enf. Ana Arely de Valencia
HOSPITAL 1 DE MAYO HOSPITAL 1 DE MAYO COORDINADOR HOSPITAL NEUMOLGICO HOSPITAL NEUMOLGICO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES HOSPITAL DE ESPECIALIDADES HOSPITAL DE ESPECIALIDADES H. AMATEPEC U.M. 15 DE SEPTIEMBRE U.M. 15 DE SEPTIEMBRE U.M. 15 DE SEPTIEMBRE U.M. 15 DE SEPTIEMBRE
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Aux. Enf. Mauricio C Martnez Aux. Enf. Yesenia C. Quevedo Aux. Enf. Ana Isabel M. de Guzmn Enf. Zoila Evelyn Ruiz T.R Jenny Rosales de Pacheco Dr. Luis Francisco Gonzlez Molina T.R Marlon Giovanni Flores T.R Dinora Albricia Flores T.R Josu Guerra Morales T.R Bessie Emilia Monterrosa T.R Jenny Monchez Barrera T.R Ana Maribel Campos T.R Carlos Eduardo Nicia Lic. Rigoberto Domnguez T.R Alma Amalia Romero Lic. Norma Jeannette Fuentes T.R Silvia E. Ramrez T.R Sonia Maritza Ayala T.R Gloria Mercedes Velsquez T.R Sergio Antonio Caas T.R Jacobo Contreras T.R Idalia Marisol Muos T.R Edith Roxana Vela T.R Bessie Valencia T.R Silvia Ruth Rojas
U.M. 15 DE SEPTIEMBRE U.M. 15 DE SEPTIEMBRE U.M. 15 DE SEPTIEMBRE U.M. ZACAMIL U.M. ATLACATL JEFE DE DEPTO. NEUMOLOGA HMQ HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO
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38 39 40 41 42 43 44 T.R Ana Mara Henrquez T.R Irma Guadalupe Rivera T.R Rosa Vilma Hernndez T.R Matilde Cerros de Flores T.R. Eva Carolina Molina T.R. Oswaldo E. Arana T.R. Mara Gloria Snchez
HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL MEDICO QUIRRGICO HOSPITAL REGIONAL DE SANTA ANA HOSPITAL REGIONAL DE. SAN MIGUEL
NDICE
TEMA PRESENTACIN OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECFICOS CAMPO DE APLICACIN No. Pg. 1 2 2 2 3 9 15 22 27 37 45 50 54 62 68 81 92 97
1. GUIA DE MANEJO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR 2. GUIA DE MANEJO DE SINDROME CONVULSIVO 3. GUIA DE MANEJO DE ENCEFALOPATIA HEPTICA 4. GUIA DE MANEJO DE EDEMA AGUDO DE PULMON 5. GUIA DE MANEJO DE ASMA BRONQUIAL EN CISIS 6. GUIA DE MANEJO DE ANAFILAXIA 7. GUIA DE MANEJO DE HIPOGLICEMIA 8. GUIA DE MANEJO DE GOTA 9. GUIA DE MANEJO DE CLICO NEFRITICO 10. GUIA DE MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABTICA Y ESTADO
HIPEROSMOLAR
11. 12. 13. 14. 10
GUIA DE MANEJO DE SINDROME CORONARIO AGUDO GUIA DE MANEJO DE PACIENTES COMATOSOS GUIA DE MANEJO DE SINDROME DE DEPRIVACION ALCOHOLICA GUIA DE MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL
15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
COMUNIDAD
GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
110 116 119 123 126 133 140 145 149 153 161 168 173 181 184 184 185
ISQUEMICA 15-B GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HEMORRAGICA GUIA DE MANEJO DE HIPONATREMIA GUIA DE MANEJO DE HIPERNATREMIA GUIA DE MANEJO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA GUIA DE MANEJO DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA GUIA DE MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA GUIA DE MANEJO DE HIPOCALEMIA GUIA DE MANEJO DE HIPERCALEMIA GUIA DE MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA GUIA DE MANEJO DE INFECCION DE VIAS URINARIA GUIA DE MANEJO DE DENGUE HEMORRAGICO GUIA DE MANEJO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
27.
GUIA DE MANEJO DE VID MAS FIEBRE
OBSERVANCIA DE LAS GUAS VIGENCIA DE LAS GUAS BIBLIOGRAFA
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PRESENTACIN
En el marco institucional y bajo el nuevo enfoque administrativo por procesos, corresponde al Proceso de Normalizacin y Estandarizacin la revisin, actualizacin y elaboracin de guas de manejo de procesos mrbidos en los diferentes niveles de atencin mdica del ISSS. Se espera que el presente documento GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS EN MEDICINA INTERNA, sirva de soporte a nivel nacional para que los mdicos cirujanos generales proporcionen atencin mdica en forma uniforme, basada en evidencia cientfica y en la experiencia de mdicos internista que laboran en el Instituto. Es necesario reconocer que el ISSS proporciona, al derechohabiente, atencin oportuna y eficiente en medicina interna, sin embargo debe uniformizarse el manejo de los principales procesos mrbidos que se atienden en esta rama, a fin de reducir la variabilidad y darle la oportunidad al paciente de recibir una misma calidad de atencin a lo largo y ancho del territorio nacional. LAS GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIA EN MEDICINA INTERNA se han elaborado con la participacin de mdicos internista con experiencia en el instituto, quienes revisaron los ensayos elaborados previamente y bibliografa basada en evidencia y para su validacin participaron los jefes de Departamento de Medicina interna, Emergencia de Hospital Mdico Quirrgico y mdicos internistas que representan los Centros de Atencin y Hospitales
Regionales en que se desarrolla la medicina interna; conducidos por los Mdicos Facilitadores del Proceso de Normalizacin.
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OBJETIVO GENERAL
Regular la calidad de la prctica clnica a travs de la estandarizacin de los procedimientos de la atencin en medicina interna que permitan realizar una intervencin adecuada, eficiente, oportuna e integral, mejorando el pronstico y la recuperacin del paciente.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Estandarizar los manejos mdicos en todos los hospitales, para disminuir la variabilidad de la
prctica clnica.
2. Proporcionar a los mdicos que atienden pacientes con compromiso mdico en la institucin,
una herramienta que permita una atencin adecuada, oportuna e integral.
3. Proporcionar a los mdicos internistas un marco legal estandarizado ante demandas que se
deriven de la prctica mdica.
4. Mejorar la calidad de vida de la poblacin derechohabiente a travs de una prctica clnica

eficaz y eficiente.
CAMPO DE APLICACIN
Estas guas son de observancia obligatoria para todo el personal de salud que labora en los centros de atencin a nivel nacional, que brindan atencin a la poblacin derechohabientes del ISSS.
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No.1
GUA DE MANEJO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR (CIE-10: K-92.2)
DEFINICIN
Es la extravasacin de sangre fresca o digerida en el tubo digestivo por un punto sangrante que se localiza entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz o flexura duodenoyeyunal, la cual puede manifestarse de la siguiente forma:
Hematemesis: vomito de sangre roja o en pozol de caf. Melenas: heces malolientes y negras parecidas al alquitrn. Hematoquezia: evacuacin por el recto de sangre de color rojo vivo. Oculta: ausencia de hemorragia manifiesta con test de guayaco (+).
EPIDEMIOLOGA
El sangrado superior ocurre con una frecuencia de 100 casos por 100,000 por ao. En EE.UU y Europa la incidencia anual de hospitalizaciones es del 0.1 % con una mortalidad aproximada del 10 %. Correspondiendo el 50 % de los casos a Ulcera Pptica, el desgarro de Mallory Weiss al 5 15 % y el de Varices Esofgicas al 5 30 % de los casos CAUSAS:
Ulcera Peptica Varices Esofgicas Sd Mallory Weiss Gastritis Erosiva Duodenitis erosiva 15
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Neoplasias
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
A)
CLNICO:
Depender de la severidad del sangrado, en los casos leves: mareos, debilidad general, adinamia, cefalea. En los casos moderados a severos podemos encontrar al paciente plido, sudoroso, diafortico, taquicardico, hipotenso y en grado extremo en Shock. Por lo tanto los parmetros clave para evaluar y estimar las prdidas del volumen sanguneo lo constituyen la medicin del pulso y de la presin, ya que la primera evidencia de sangrado activo puede ser la inestabilidad de los signos vitales con taquicardia o hipotensin. Si el pulso y la presin arterial se encuentran normales se debe de hacer que el paciente se siente o se pare para provocar cambios hemodinmicas ortostticos con cada de la PAS > 10 mmHg, aumento de la frecuencia del pulso > 15 latidos por minuto. Pudindose observar cambios ortostticos con perdidas del 10 20 % del Volumen. La hipotensin en decbito dorsal sugiere una prdida superior al 20 %. La hipotensin con PAS < de 100 mmHg o taquicardia basal sugiere compromiso hemodinmico significativo (40%), que exige reposicin de volumen urgente. Por lo tanto en criterio clnico considerar: Hematemesis, Melena, Hematoquezia.
B)
LAVADO GSTRICO: Debe de colocarse en la Unidad de Emergencia para evidenciar el sangrado activo, utilizando solucin salina isotnica (SSN al 0.9 %)el cual si es negativo se debe de retirar la sonda, dejndola en caso de vmitos o distensin abdominal.
LABORATORIO:
Ht y Hb seriados Plaquetas Tipeo y Rh 16

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TP, TPT N.Ureico y Creatinina Glucosa Calcio serico.

GABINETE:
A. ENDOSCOPIA:
Debe realizrsele a todo paciente con sangrado activo o reciente para Identificar el origen o como medida teraputica dentro de las primeras 12 24 horas si el paciente se encuentra estable hemodinamicamente.
CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente con hemorragia digestiva superior debe ser ingresado y considerar su traslado a tercer nivel para manejo en la Unidad de Medicina Critica cuando rena cualquiera de las siguientes condiciones. Inestabilidad hemodinmica, Distres respiratorio u otra condicin asociada (insuficiencia cardiaca congestiva, neumona, diabetes mellitus descompensada).
TRATAMIENTO MEDICO:
A.
GENERAL:
Proteger la va area Respaldo a 45 2 Accesos venos con catter # 14 o # 18. Acceso Venoso Central * Sonda Naso gstrica Sonda Vesical * 17
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Oxigeno por bigotera

* En caso de inestabilidad hemodinmica del paciente y para el monitoreo de la PVC y del gasto urinario.
B.
ESPECFICOS: REPOSICIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Se debe de iniciar Solucin Salina Isotnica al 0.9 % o Lactato de Ringer Los pacientes en choque podran requerir reposicin de volumen con dispositivos de infusin a presin o infusin manual con el esfingomanometro. La velocidad de infusin depender del estado del paciente y de la velocidad y el grado de la prdida de volumen. Iniciar la transfusin con sangre con eritrocitos empacados tan pronto como sea evidente que la hemorragia es masiva o grave. En situaciones de emergencia se puede utilizar sangre O negativa. Transfundir hasta alcanzar un Ht del 25 30 % o Hb 7 10 gr/dl dependiendo de la presencia de patologa cardiaca o pulmonar. Por lo general los Vasoconstrictores (Dopamina) no estn indicados, aunque pueden ser benficos una vez al paciente se le haya suministrado suficiente volumen. CORRECCIN DE LA COAGULOPATIA: Utilizar Plasma Fresco Congelado de 2 4 unidades como infusin inicial para corregir la prolongacin de los parmetros de coagulacin.(INR > 1.5). Puede estar indicada la Vitamina K parenteral (10 mgs SC,IM c/da) si el Tiempo de Protrombina se encuentra prolongado por tratamiento con Warfarina o patologa hepatobiliar hasta tres dosis. Transfusin de Plaquetas si el recuento plaquetario es inferior a 50,000/mm. CRITERIOS PARA EVALUACIN QUIRRGICA:
Requerimiento de 4 6 unidades de glbulos rojos empacados en las primeras 24 horas. 18

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Hemorragia recurrente (2-3) durante la misma hospitalizacin. Recurrencia de la hemorragia a pesar del tratamiento hemosttico Endoscpico.
CONDICIONES ESPECIALES:
1.
ULCERA PEPTICA:
Ranitidina:

2.
50 mgs IV c/8 12 horas. Diluir en 20 cc de SSN al 0.9 % 0 DW 5% a pasar en 20 min y en caso de hacerlo directamente sin diluir , pasarlo en 5 min. Puede causar efectos adversos como flebitis, reacciones alrgicas, bradicardia, vrtigo. Ajustar en pacientes con falla renal.
Omeprazole:
40 mgs IV c/12 24 horas.
VARICES ESOFGICAS Se debe de instituir de inmediato una infusin con:
Octreotide:
bolus de 50 100 mcgr. Seguido: 25 50 mcgr/hora. Reduce las presiones portales con muy pocos efectos colaterales.
OTROS: ENDOSCPICO:
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Ligadura o Cerclaje Escleroterapia.
TAPONAMIENTO CON BALON: De uso muy limitado en el manejo y como ultimo recurso, ya que se debe intentar el uso de Octreotide y el tratamiento Endoscpico antes de colocar el baln. Se debe de utilizar en aquellos pacientes que tienen estigmas cirrticos con hemorragia profusa en los cuales se sospecha que la hemorragia puede ser debida a varices esfago gstrico. Primero debe explicrsele el procedimiento al paciente y pedir su consentimiento. Se procede a revisar el material y el adecuado funcionamiento de las sondas antes de su colocacin. Se utiliza la sonda de Sengstaken-Blakemore que cuenta con un baln gstrico el cual es insuflado con 250-300 ml. de aire y otro esofgico con 45 mmHg. Con un manmetro, a esta se le adapta una sonda nasogstrica No. 16, para poder aspirar las secreciones acumuladas posteriormente se coloca una traccin de 1-2 lbs. (1 Kg). Se debe tomar una radiografa de trax, para verificar su adecuada posicin.
CRITERIOS DE EGRESO
Paciente con sangrado inactivo, hemodinmicamente estable. Que tenga estudio diagnostico y tratamiento de la causa. Que se encuentre
INCAPACIDAD
Segn la severidad y el estado del paciente tolerando la va oral
REFERENCIA
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A Medicina Interna o Gastroenterologa en casos de ser necesario un control endoscpico posterior (Tratamiento especfico para varices esofgicas que necesiten tratamiento con sustancia esclerosante). EXMENES DE CONTROL: Ht, Hb, plaquetas, TP, TPT, N. Ureico y Creatinina.
EDUCACIN
Evitar los factores precipitantes: AINES, Aspirina, Alcohol, etc. Mantener el tratamiento especfico.
No.2
S AU N G RA A D OD DE E T UM B OA DN I G EE S TJ IVO O S U PE R I OS R NDROME CONVULSIVO G D E
(CIE- 10: G- 40)

A b o r d a je in ic ia l
DEFINICIN
Es un estado en que el paciente tiene crisis epilpticas parciales o generalizadas recurrentes debido a un proceso crnico subyacente. Entendindose como crisis epilptica a un fenmeno paroxstico debido a las descargas anormales, excesivas e hipersincronicas de un grupo de neuronas del SNC. A c t ivo In a c t iv o Esto implica que una persona
d o s c o p ia d e u rg e n c ia que ha sufridoE nuna sola crisis
L a va d o g a s tric o C a m b i o s p o s t u r a l e s : fr e c u e n c ia c a r d a c a y p r e s i n a r t e r i a l T a c to re c ta l T o m a r 2 a c c e s o s v e n o s o s p e r if ric o s P V C : e n c a s o d e in e s t a b ilid a d h e m o d in m ic a H e m o g ra m a , T P , T P T , T ip e o , P ru e b a c r u z a d a
epilptica, o crisis T x eepilpticas n d o s c o p ic o secundarias corregibles tienen epilepsia.

S i
R e a n im a c io n
In e s t a b l e R e a n im a c io n
E s ta b le In g re s o p a r a e s t u d io Nada por boca M o n i t o r e o d e s ig n o s v it a l e s L iq u id o s p a re n t e ra le s T ra ta m ie n to m d ic o : s e g n s o s p e c h a E n d o s c o p ia E l e c t iva
a o
T x m e d ic o s e g n c a u s a
factores no
C o n t r o l d e l s a n g r a m ie n t o
evitables,
necesariamente
No In t e r c o n s u l t a c o n c i r u g i a S o n d a d e b a lo n e s : s i h a y va ric e s T ra t a m ie n t o m d ic o
EPIDEMIOLOGA FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
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Un 5 10 % de la poblacin tendr al menos una crisis epilptica durante su vida; la incidencia es mayor en la primera infancia y al final de la vida adulta (< 5aos y > 60 aos) CAUSAS SEGN LA EDAD:
A)
ADULTOS JVENES:
Traumatismos Abstinencia Alcohlica Consumo de drogas Tumores cerebrales Idiopaticas Infeccin del Sistema Nervioso Central B)
ADULTOS MAYORES:
Enfermedad Cerebro vascular Tumores cerebrales Abstinencia alcohlica Trastornos metablicos Enfermedad de Alzheimer Idiopaticas.
CLASIFICACIN
A)
PARCIALES
Simples 22
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Complejas B)
GENERALIZADAS
Ausencias Tnicas y/o Clnicas Mo clnicas Febriles

CRITERIOS DIAGNSTICOS
CLINICOS: Crisis Parcial Simple: producen sntomas motores, sensitivos, autnomos o psquicos sin alteracin de la conciencia en las complejas hay alteracin transitoria de la conciencia. Crisis Generalizadas Tnico-clnicas (Gran Mal). Son el tipo de crisis epilptica principal de aproximadamente el 10 % de las personas con epilepsia y el tipo de crisis mas frecuente secundaria a trastornos metablicos. La fase inicial de la crisis suele ser una contraccin tnica de los msculos de todo el cuerpo, y de los msculos de la espiracin y la laringe produce un gruido o grito. Se altera la respiracin, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el paciente se vuelve ciantico. La contraccin de los msculos mandibulares puede provocar una mordedura de la lengua. Hay aumento del tono simptico con aumento del ritmo cardiaco, de la presin arterial y del tamao pupilar. Pasados 10 a 20 segundos inicia la fase clnica, con periodos intercalados de relajacin muscular, los cuales aumentan progresivamente hasta el final de la fase ictal que normalmente no dura mas de 1 minuto. La fase postictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, la flaccidez muscular y la salivacin excesiva, que puede producir una respiracin con estridor y una obstruccin parcial de la va area, tambin en este momento puede producirse una incontinencia vesical o rectal y en minutos a horas ocurre una fase de confusin postictal, pudiendo el paciente quejarse de cefalea, fatiga y dolores musculares.
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LABORATORIO:
Glucosa Sodio y Potasio sricos Calcio, Magnesio. Hemograma N Ureico y Creatinina Pruebas hepticas Anlisis toxicolgicos General de Orina
PUNCIN LUMBAR: Indicada en sospecha de Meningitis, Encefalitis y es obligatoria en todos los pacientes infectados con VIH. GABINETE: 1. ELECTROENCEFALOGRAMA Se le debe de realizar a todos aquellos pacientes que tengan la posibilidad de un trastorno epilptico tan pronto como sea posible. El EEG puede ayudar a establecer el diagnostico de epilepsia, a clasificar el tipo de crisis. Un resultado normal no excluye el diagnstico de epilepsia ( > 25 % de los pacientes con crisis epilpticas tienen el Electroencefalograma normal). Lo ideal es realizar el EEG despus de una Deprivacin de sueo, para aumentar las posibilidades diagnosticas del estudio. 2. TAC CEREBRAL, RESONANCIA MAGNTICA Casi todos los pacientes con crisis epilpticas de inicio reciente deben ser sometidos a estudio de imgenes para determinar si existe una anomala estructural subyacente de la crisis.
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La resonancia magntica a demostrado ser superior a la tomografa computarizada para la deteccin de lesiones cerebrales asociadas a la epilepsia. Pero en el paciente en el que se sospeche infeccin o una lesin ocupante del SNC, se le debe realizar una tomografa cerebral urgente por su inmediata disponibilidad. LA TOMOGRAFA COMPUTARIZADA podr ser tambin indicada en aquellos pacientes con datos de focalizacin al examen fsico, epilepsia de inicio reciente y en aquellos casos de crisis convulsiva en adulto mayor.
Todo paciente con sospecha de crisis epilptica debe ser ingresado para evaluacin de su terapia o para su estudio.
Las siguientes condiciones necesitan hospitalizacin:
Estatus epilepticus
Desorden convulsivo conocido si:
Tres o ms convulsiones en 24 horas Evaluacin de dosis. (Subterapeutica) Paciente de reciente inicio

TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCIN
El plan de tratamiento debe de ser individualizado teniendo en cuenta los diferentes tipos y causas de las crisis, as como las diferencias en cuanto a eficacia y toxicidad de los frmacos antiepilpticos. En casi todos los casos un neurlogo debe disear y supervisar el cumplimiento del plan teraputico, como en los pacientes que sufren de una epilepsia rebelde o de aquellos que precisan de politerapia. FRMACOS DE PRIMERA LNEA
Fenitoina cido Valproico Carbamazepina 25

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ALTERNATIVAS
Fenobarbital Primidona
(uso en 2 y 3er nivel de atencin)s (Solo en 3er nivel de atencin)
Gabapentina ( Neurontin , Solo en 3er nivel de atencin)

En una crisis, el Diazepan es el farmaco de entrada a dosis de 5 -10 mgs EV. Luego la Fenitoina. Los frmacos de eleccin para las crisis parciales incluidas las que se generalizan son la Carbamazepina y la Fenitoina. Mientras que el cido Valproico es el medicamento de eleccin en las crisis tnico clnico generalizadas, siendo la Fenitoina y la Carbamazepina buenas alternativas. FENITOINA:
Indicaciones: Crisis generalizadas tnico clnicas, crisis parciales simples y complejas Dosis de carga: 15 20 mgs/Kg. Mximo: 1000 mgs.E.V. Rango de Infusin: 50 mgs/min. No administrar con soluciones con DW 5 %, puede precipitar. Dosis de mantenimiento: 300 400 mgs/da Adultos: 4 8 mgs/kg,2 v/da. Efectos Secundarios: Ataxia, falta de coordinacin, confusin, exantema, hiperplasia gingival, hirsutismo. Interacciones: los niveles de Carbamazepina, Fenobarbital.
CIDO VALPROICO: Indicaciones: Ausencias, convulsin tnico clnica generalizada, atnicas, tnicas y parciales, atpicas. DOSIS:
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750 2000 mgs/da. 15 mgs/kg/da, 2 4 v/da. Dosis Mxima: 60 mgs/kg/da. Dividida en 2 a 4 dosis por da. Efectos Secundarios: Ataxia, sedacin, Exantema, hepatotoxicidad, Trombocitopenia, aumento de peso, alopecia. Interaccin: los niveles de Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbital.
CARBAMAZEPINA: Indicaciones: Convulsin tnico clnica generalizada, parciales complejas y parciales simples Dosis: 600 1200 mgs/da 15 25 mgs/kg/da. Efectos secundarios: Ataxia, mareos, diplopa, vrtigo, leucopenia, hepatotoxicidad, anemia aplasia. Interacciones: los niveles de fenobarbital y Fenitoina.
FENOBARBITAL Indicaciones: Crisis generalizadas tnico clnicas, crisis parcial compleja Dosis: de carga 10 mgs /kg EV. De mantenimiento 60 250 mgs/da dividida en dos dosis.
1 4 mgs/kg, 1 v/da. Efectos Secundarios: Ataxia, sedacion, respiratoria, disminucin de la libido Interacciones: los niveles de Ac. Valproico y Fenitoina. confusin, mareo, exantema, depresin
FRMACO DE SEGUNDA LNEA:
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CLONAZEPAN
nicamente en 3er nivel
Indicacin: Ausencias. Dosis: 1 12 mgs/da. 0.2 mgs/kg,1 3 v/da. Efectos Secundarios: Ataxia, sedacion, aletargamiento, anorexia. Interaccin: niveles de carbacepina y fenobarbital.
CRITERIOS DE EGRESO
Control de la actividad convulsiva Estudios realizados (TAC, EEG) Evaluacin e institucin de un plan teraputico
INCAPACIDAD
Segn caso. Promedio 5 10 das.
REFERENCIA
Todo paciente evaluado en el 2 nivel con status Epilptico que amerite inducir con barbitricos o que necesite manejo y cuidados especiales deber ser referido al 3 er nivel. Una vez controlado el status, se contrareferir al 2 nivel.
EDUCACIN
Evitar la deprivacin del sueo Modificacin del consumo de alcohol Disminuir los factores estresores Evitar actividades peligrosas Cumplimiento del tratamiento 28
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EN
MEDICINA INTERNA
Instruccin a la familia sobre el manejo inicial del paciente en crisis.
No.3
GUA DE MANEJO DE ENCEFALOPATA HEPTICA (CIE-10: K-71)
DEFINICIN
Es un sndrome caracterizado por alteraciones de la conciencia, conducta , actividad Neuromuscular, cambios de la personalidad con signos neurolgicos fluctuantes y asterixis en pacientes con enfermedad aguda o crnica.
EPIDEMIOLOGA
La encefalopata heptica aguda se presenta en casos de necrosis heptica masiva asociada con infecciones virales, frmacos, toxico o con esteatosis micronodular que suele presentarse con medicamentos como las Tetraciclinas, administradas por va intravenosa o en el hgado graso del embarazo.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CLNICOS: El diagnostico de la encefalopata heptica depende de la existencia de una enfermedad heptica, desde la insuficiencia heptica aguda y la toxicidad por frmacos, hasta las enfermedades crnicas como la hepatopatia alcohlica o la cirrosis. En la historia clnica debe hacerse nfasis en los antecedentes sobre previas o abuso de enfermedades del hgado previamente diagnosticadas, una historia de alcoholismo o hepatitis, transfusiones sanguneas drogas por va intravenosa. La utilizacin de frmacos hepatotoxicos como la metildopa, nitrofurantoina, Isonicida, pueden ser causa de hepatopatia crnica, mientras que una dosis alta de paracetamol puede ser causa de una necrosis hepatocelular fulminante.
El cuadro clnico incluye tres elementos: Cambios en el estado mental, Hedor heptico,
Asterixis.
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Hedor heptico se refiere al aliento ftido del paciente. La asterixis es un temblor por sacudidas,
irregular y bilateral de las manos, debido a una interrupcin momentnea y brusca del tono muscular de los antebrazos.
ESTADIO
NIVEL DE CONCIENCIA Olvidos,
PERSONALIDAD
NEUROLGICAS Temblor, praxia, Incoordinacin, Alteracin escritura.
leve confusin, Patrn de sueo invertido I Inquietud Agitacin, Irritacin.
Letargo, respuestas lentas II
Desorientacin en el tiempo, amnesia, conducta inapropiada,
Asterexis, Disartria, Hiporeflexia
III Somnolencia, Confusin
disminucin de las Inhibiciones Asterixis,
Desorientacin en el espacio, agresividad
Hiperreflexia, Babinsky y Rigidez muscular
IV
Coma Profundo
Nulo
Descerebrado
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El examen fsico se centra en la bsqueda de los estigmas caractersticos de las enfermedades hepticas: Ictericia, nevos arcneos, ginecomastia, atrofia testicular, circulacin venosa abdominal, ascitis. La exploracin neurolgica durante los estadios precoces suele mostrar apraxia de construccin y dificultad para escribir. Otros hallazgos son la rigidez de las extremidades e Hiperreflexia. En el estado de coma profundo suele haber prdida del tono muscular y disminucin de los reflejos tendinosos profundos. ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA: LABORATORIO:

GABINETE:
Hemograma Gases Arteriales Transaminasas Glucosa Amonio Serico Fosfatasa Alcalina TP, TPT Bilirrubinas Albmina-Ureico y Creatinina Gases Arteriales Electrolitos
a. b.
Rx DE TORAX. En sospecha de proceso infeccioso superior o bronco aspiracin. TAC CEREBRAL : Para descartar otra causa no metablica del coma, despus del anlisis clnico y de laboratorio.
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Pronostico: La combinacin de parmetros clnicos y de laboratorio pueden servir para establecer el pronstico, utilizando el score de Child-Plugh Puntaje
Encefalopata
Ascitis
Bilirrubina
Albumina
TP (INR)
Se considera en clase A : B: C:
5 -- 6 puntos, 7 -- 9 puntos 10 -- 15 puntos.
CAUSAS DESENCADENANTES DE ENCEFALOPATIA Hemorragia gastrointestinal, Azoemia, Trastornos del equilibrio cido-Base, Infecciones, Sedantes, Hepatitis (Alcohlica o Viral).
La Encefalopata Grado I puede ser ingresada a la observacin. Los Grados II a IV a los servicios de medicina, pero los casos asociados con hepatitis fulminante deben ser ingresados a la unidad de cuidados crtico (3er. Nivel de atencin). En casos de Hemorragia Gastrointestinal atendidos en el 2 nivel de atencin y que no cuenten con servicio de Endoscopa pueden enviarse al 3er. Nivel para estudio endoscpico y de la respuesta depender si se maneja en 2 o 3er nivel.
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Los casos en que se presente hemorragia gastrointestinal, compromiso hidroelectrolitico, enfermedad concomitante y ascitis a tensin o moderada que no responden a tratamiento ambulatorio por la necesidad de realizar paracentesis de gran volumen por ascitis refractaria tambin debern de ser ingresados.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
Todo paciente evaluado y tratado en el 2 nivel y que amerite manejo en unidad de cuidados especiales o cuya evolucin probable indique que ameritar Ventilacin Mecnica o que se producir Hemorragia Severa se referir al 3er. Nivel. OBJETIVOS:
a. b. -
Reducir las sustancias nitrogenadas en el tubo digestivo Eliminar las causas precipitantes. SONDA NASOGSTRICA: En caso de vmitos, sangrado o leo paraltico o para la administracin de medicamentos. SONDA VESICAL COLOCACIN DE CATETER VENOSO CENTRAL Evaluar en pacientes hemodinmicamente inestables y en estadio IV de Encefalopata BALANCE HIDRICO
DIETA: Dependiendo del grado puede dejarse nada por boca hasta administrar una dieta con una cantidad adecuada de caloras: 1,800 2,400 al da en forma de glucosa o carbohidratos, para prevenir catabolismo proteico muscular. Se deben suspender las protenas de la dieta, inicialmente, durante el episodio agudo, si hay mejora clnica y el paciente reasume la va oral se administran de 2040gr/da, con aumentos de 10 20 gr cada 3 - 5 das si son bien tolerados y sin sobrepasar los 80 gramos / da. En caso de coma profundo puede considerarse la utilizacin de alimentacin enteral va sonda nasoyeyunal o parenteral con preparados enriquecidos con aminocidos de cadena ramificada, para lo cual se debe solicitar una nterconsulta con el nutriologo.
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CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS. Considerar la administracin de cristaloides combinados con dextrosa en la restitucin hdrica pero previamente se deber administrar tiamina 100 mgs EV. La alcalosis hipopotasmica debe corregirse con infusiones de cloruro de potasio. La Hiponatremia es de origen dilucional y se trata con restriccin hdrica. LIMPIEZA INTESTINAL:
LA LACTULOSA :
Puede administrarse por dos vas: Va Oral: 15 45 cc, 3 - 4 veces / da. No administrar en caso de leo paraltico. La dosis debe ser titulada hasta alcanzar 2 3 evacuaciones suaves / da. En Enema: 300 ml de Lactulosa al 65 % + 700 cc de agua destilada o SSN en 30 minutos a 1 hora c/ 6 - 8 horas. Las bacterias del colon desdoblan la Lactulosa formando cido actico y anhdrido carbnico, lo que disminuye el Ph del colon hasta 5.5,lo cual previene la absorcin del amoniaco al convertirlo en Ion amonio, alterando tambin la flora intestinal. Esta es tambin laxante, lo que ayuda a evacuar el colon, debindose evitar la diarrea intensa, ya que las prdidas excesivas de lquido pueden conllevar a hiper nantremia, hipovolemia y azoemia, todas las cuales exacerban la encefalopata.
ANTIBITICOS: La flora intestinal productora de amoniaco puede ser controlada con los siguientes antibiticos.
Metronidazole : 250 mgs v.o c/8 horas. Aminocidina

: 250mgs v.o c/8 horas. Los pacientes que no responden a la lactulosa sola pueden mejorar con un curso de 1 semana de tratamiento de un antibitico en adicin a la lactulosa. FLUMAZENIL: Es un antagonista competitivo de las benzodiazepinas es efectivo en una minora de pacientes con encefalopata heptica severa, pero la droga es de corta accin y su administracin es intravenosa. Su uso es controversial y debe restringirse a la unidad de emergencia y toda vez que se haya descartado otras causa de coma.
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USO DE BLOQUEADORES H2. E INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Efectiva en la prevencin de sangrado gastrointestinal superior, ya que suprime la secrecin cida gstrica manteniendo un Ph de 5.0.
Ranitidina: 50 mgs IV c/12 horas Omeprazole : 40 mgs IV c/12 24 CORRECCIN DE LA ANEMIA

Depender del grado, ya que en algunos casos puede ser necesaria la transfusin de glbulos rojos empacados para reponer la perdida sangunea. Administrar Sulfato ferroso 0.3 grs, 1 tableta 3 veces/da, despus de las comidas en anemia por deficiencia de hierro. cido Flico 1 mg/da en el tratamiento de la anemia macrocitica asociada al alcoholismo. Otros suplementos: horas.
Zinc
: 600 mgs/da, en dosis divididas.
Tiamina: 100 mgs 2 veces/da. cido Ascrbico: 500 mgs/dia CORREGIR LA TENDENCIA HEMORRAGICA
La Hipoprotrombinemia severa puede ser tratada con Vitamina K. Este tratamiento es ineficaz cuando se encuentra alterada la sntesis de los factores de coagulacin por enfermedad heptica severa, en estos casos se requieren de grandes volmenes de plasma fresco congelado, sobre todo si hay sangrado activo o antes de realizar un procedimiento invasivo, ya que su efecto es pasajero. SUSPENDER: La administracin de analgsicos opiceos, sedantes, tranquilizantes frmacos que contengan amonio o compuestos amnicos.
CRITERIOS DE EGRESO
Una vez el paciente se encuentre clnica y hemodinamicamente estable, no evidencia de sangrado y se halla controlado el factor desencadenante y mejorado su estado de conciencia y neurolgico.
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INCAPACIDAD
Segn grado de encefalopata, ya que en los casos avanzados puede considerarse incapacidad permanente.
REFERENCIAS
Dependiendo del caso la referencia puede ser de inmediato al 3er. Nivel Si se maneja en el 2 3er nivel, al darse de alta se referir al internista. De ser atendido en el 3er. Nivel se referir a Medicina Interna.
EXMENES DE CONTROL
Hemograma, Electrolitos, Glucosa, Creatinina.
EDUCACIN
Acerca de la importancia de la adherencia al tratamiento Informacin a familiares sobre los factores precipitantes. Evitar la sobrecarga de la ingesta proteica. No uso de tranquilizantes, sedantes, narcticos o frmacos que contengan amonio.
ALGORITMO DE ENCEFALOPATA HEPTICA
NOTA: Tambin deber considerarse los criterios pronsticos de Child.
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No.4
DEFINICIONES
GUA DE MANEJO DE EDEMA AGUDO DE PULMON (CIE 10; J-81)
Es una emergencia mdica, de caractersticas dramticas, desencadenada por una brusca disminucin de la funcin de bomba del ventrculo izquierdo que ocasiona un aumento del contenido liquido del intersticio pulmonar con trasudacin alveolar y que amenaza la vida del paciente al alterar severamente la funcin respiratoria.
EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
b..1.
CARDIOGENICO COMUNES:
CAUSAS
DE
EDEMA
PULMONAR
Insuficiencia Ventricular Izquierda Infarto del Miocardio Hipertensin Arterial Estenosis Aortica Miocardiopatia MENOS COMUNES: Enfermedad Valvular Mitral Cor Pulmonale Trombosis de la Aurcula Izquierda Mixoma Auricular Izquierdo.
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b..2.
CARDIOGENICO COMUNES:
CAUSAS
DE
EDEMA
PULMONAR
NO
Sepsis Transfusiones mltiples Aspiracin de contenido gstrico Fracturas mltiples de huesos largos Neumona Contusin pulmonar.
MENOS COMUNES:
Pancreatitis Sobredosis de frmacos Quemaduras Baypass Cardiopulmonar Inhalacin de gases txicos CID Neurogenico
CLASIFICACIN
Las dos formas mas frecuentes de edema pulmonar estn relacionadas:
a. 38
A UN DESEQUILIBRIO DE LAS FUERZAS DE STARLING Aumento de la presin capilar pulmonar
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Disminucin de la Presin Oncotica Aumento de la presin negativa Intersticial
b. ALTERACIONES
PRIMARIAS DE UNO O MS COMPONENTES ANATMICOS DE LA
MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR.
CLNICOS: Sntomas y Signos. Dependen del estadio en que se encuentre el edema pulmonar. En los estadios iniciales el paciente puede presentar nicamente Disnea y Taquipnea y el examen fsico solo revelar roncus, sibilancias y estertores bsales. En un estadio mas avanzado, es comn encontrar alta tensin, sudoracin profusa por hiperactividad simptica, cianosis intensa y estertores difusos en ambos campos pulmonares, pudiendo observarse el esputo rosado o asalmonelado. Es usual encontrar taquicardia, ritmo de galope con tercer o cuarto ruido y la auscultacin de un soplo cardiaco. En pacientes con Estenosis Mitral, es comn observar edema precipitado por una taquiarritmia supraventricular con alta respuesta ventricular. El aparecimiento sbito de edema pulmonar en pacientes con historia de reemplazo valvular debe de hacer sospechar la disfuncin de la prtesis valvular. Durante el Infarto Agudo del Miocardio, el aparecimiento sbito del edema pulmonar, debe sugerir necrosis miocrdica intensa o la presencia de una complicacin mecnica; ruptura del septum ventricular, msculo papilar o un gran aneurisma ventricular. El paciente con edema pulmonar agudo, complicado con fiebre y un soplo cardiaco, debe hacer sospechar la presencia de Endocarditis o una carditis reumtica activa.
LABORATORIO Y GABINETE:
A)
Hemograma N. Ureico 39
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Sodio, Potasio Sericos CPK-MB

B)
Gases Sanguneos Arteriales

Inicialmente: Hipoxemia, Hipocapnia Estadios Avanzados: Hipoxemia severa, Hipercapnia, acidosis Respiratoria severa, Hipoxemia, y un gasto cardiaco pueden producir acidosis Metablica.
C)
Rx de Trax
Crecimiento y prdida de la nitidez del hilio pulmonar Lneas B de Kerley Engrosamiento peribronquial y perivascular Efusin subpleural Cefalizacion vascular Cardiomegalia* El aumento de tamao de la silueta cardiaca habitualmente demuestra crecimiento del
ventrculo y/o aurcula izquierda y depende de una enfermedad cardiaca subyacente.
Un ventrculo izquierdo de tamao normal sugiere como causa la Estenosis Mitral

Mixoma Auricular Izquierdo.
o un
En algunas situaciones de descompensacin cardiaca aguda; insuficiencia mitral, artica

de inicio reciente, es frecuente encontrar una silueta cardiaca de tamao normal.
D) E) 40
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ELECTROCARDIOGRAMA
Para descartar isquemia, IAM o Arritmias Medicin de la presin capilar en cua pulmonar (UCI de 3er.nivel
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de atencin)
Se realiza mediante un catter baln de Swan Ganz. Una PCP > 20 mmHg se observa en el edema cardiogenico. El paciente con un cuadro clnico y radiolgico de edema pulmonar y con una PCP < 20
mmHg sugiere el diagnostico de edema pulmonar por aumento la permeabilidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Crisis Asmtica Cor pulmonale crnico Embolismo pulmonar Neumotrax

Todo paciente con diagnostico de Edema Pulmonar Agudo debera de ingresar a una unidad de cuidados crticos; por lo tanto el manejo en 2 nivel se limita a tratar las causas bsicas y referir 3er. nivel al estabilizarse el paciente.
TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN

OBJETIVOS:
Disminuir la PCP por debajo de 18 mmHg Mejorar la mecnica ventilatoria y la oxigenacin Corregir, si es posible la causa cardiaca precipitante.
MANEJO BSICO: 1. Medidas Generales
Posicin Sentada Reposo Absoluto 41

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Restriccin Hdrica Balance Hdrico y Diuresis Dieta Hiposdica

2. Oxigenacin
Por cnula nasal a 2 a 4 lts/min Por mascara de Venturi

3. 4. 5. Acceso venoso. Furosemida: 0.5-1 mg/Kg IV. (40 a 60 mgs IV) Nitroglicerina: 5 200 mcgr/kg ,IV , en BIC ( Bomba de infusin continua ). 5 mgs,via SL, c/2 4 hs 6. Aminofilina: 5 mgs/kg IV, inicial 0.25 mgs/kg/h. Usar solo si hay bronco espasmo severo. 7. Digoxina: 0.25 0.5 mgs IV, inicial, luego ,0.25 mgs V.O C/8 hs # 3. til en pacientes con edema pulmonar agudo secundario a Estenosis Mitral grave, fibrilacin auricular o Taquicardia Supraventricular con frecuencia ventricular rpido o en pacientes con ICC con digitalizacin incompleta. 6. Morfina: 2 5 mgs IV o 10 mgs IM al 40 60%
Ventilacin Mecnica si no hay respuesta. (en 3er.nivel)
CRITERIOS DE EGRESO
Estabilizacin hemodinmica, control del factor desencadenante y causa primaria, Disminucin de los sntomas congestivos
INCAPACIDAD
Segn caso
REFERENCIAS
De manejarse en el 2 nivel puede ser referido de inmediato al 3er. Nivel.
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De ser manejado en el 2 nivel, al darse el alta se puede derivar al 3er. Nivel o a Unidad Mdica que cuente con especialista Al tratarse en el 3er nivel se referir posteriormente a Medicina interna, Cardiologa.
EXMENES DE CONTROL
Segn caso: Hemograma, Potasio serico, Creatinina, EKG, Rx PA de Torax
EDUCACIN
Modificaciones dietticas: Dieta Hiposodica Restriccin Hdrica. No suspensin de sus medicamentos. Asistencia a sus controles.
No.5
DEFINICIN GUA DE MANEJO DE ASMA BRONQUIAL EN CRISIS (CIE-10; J-46)
a.i.a) a.i.b) a.i.c)

grave, que no responde al tratamiento intensivo inicial.
Asma
bronquial:
Inflamacin crnica de la va area asociada a hiperreactividad con limitacin al flujo de aire que puede ser total o parcialmente reversible, producindose sibilancias, tos, disnea, etc. Crisis Asmtica: Episodio
rpidamente progresivo de los sntomas asmticos hasta el distress respiratorio. Estado asmtico: Crisis
a.i.d)
mortal: Se identifica por las siguientes caractersticas:
Asma
potencialmente
Uso prolongado de esteroides. Hospitalizacin mltiple. Crisis de negligencia (no cumplir tratamiento). 43
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Intubacin / Neumotrax Acidosis respiratoria.

EPIDEMIOLOGA
El asma es una enfermedad crnica cuya prevalencia en Espaa oscila entre el 2 y el 6 % de la poblacin, caracterizada por la gran variabilidad de la frecuencia. Entre un 10 25 % de los asmticos presentaran al menos un episodio de agudizacin grave. FACTORES DESENCADENANTES: Usualmente se produce por contacto con irritantes respirables: Humo, infeccin viral, humo de cigarrillo, cambios de temperatura, emociones, aerosoles, drogas, polen, hongos. (AINES, Bloqueadores), caspa de animales, caros. Las infecciones bacterianas son raras como causa de crisis; con excepcin de la sinusitis.
La valoracin inicial de un paciente con agudizacin de su asma incluye dos aspectos:
a) ANAMNESIS : Tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis Tratamiento de base y el utilizado en las ultimas horas Hospitalizaciones y consultas en la Unidad de Emergencias previas. Antecedentes patolgicos que pueden influir en la crisis
DESENCADENANTES: Infeccin respiratoria, exposicin a alergenos, supresin de la medicacin, ejercicio, toma de salicilatos o AINES. SNTOMAS: tos, dificultad respiratoria, ruidos, dolor torxico, fiebre, expectoracin.
b) EXPLORACIN FSICA : Signos vitales : (Temperatura, frecuencia cardiaca ,frecuencia respiratoria presin arteria ) Nivel de conciencia 44
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Coloracin de la piel y mucosas. Auscultacin cardiopulmonar.

CLNICA: Los sntomas son ms frecuentes por la noche o por la maana se caracterizan por:
Disnea paroxstica, progresiva o persistente Sibilancias audibles o a distancia Tos crnica Expectoracin serosa o mucosa a veces mucopurulenta Asociacin de un agente desencadenante especifico.
PACIENTE ASMTICO CON AGRAVAMIENTO DE SUS SNTOMAS: Una rpida evaluacin debe de permitir la identificacin y valoracin de los pacientes que ameritan una intervencin inmediata por lo que se debe de poner especial atencin a los casos que se acompaen de:
Alteracin del estado mental Taquicardia: 110 x y taquipnea > 28 x. Pulso

paradjico (Tensin arterial sistlica 10 mm Hg en inspiracin)
Fiebre, cianosis, intolerancia al decbito y diaforesis. Hablar entrecortado. Enfisema subcutneo Signos de infeccin Sibilancias y ruidos respiratorios asimtricos.
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VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE UNA CRISIS ASMTICA.

Parmetro Leve Moderada Severa Paro Respiratorio
Conversaci n
Oraciones
Frases
Palabras
No habla
Consciencia
Posible agitado
Agitado
Agitado
Somnoliento o confuso
Frec.Respira toria
Elevada
Elevada
> 30x min
Puede aparecer Bradipnea
Musc.Acces orios
Raro
Generalmente
Generalmente
Movimientos. toracoabdominales Paradjicos.
Sibilancias
Final Expiracin
llamativas
llamativas
Ausencia
Pulso/min
< 100
100 - 120
> 120
Bradicardia
Pulso Paradojico
< 10 mmHg
10 25 mm
> 25 mm
La ausencia sugiere fatiga de msculos accesorios
F.E.M
300 l/min (70-80%)
100/300l/min (50-70 %)
< 100 l/min < 50%
SaO2
> 95 %
91 95 %
< 90 %
< 90 %
PaO2 (aa)
Normal
> 60 mmHg
< 60 %
< 50 %
PCO2
Normal
< 45 mmHg
> 45 mmHg
> 50 mmHg
Trabajo respiratorio: conversacin, tiraje, descoordinacin.
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CLASIFICACIN DEL ASMA EN BASE A LA SEVERIDAD.
1. Intermitente 2. Persistente Leve 3. Persistente Moderado 4. Persistente Grave.

ETAPA SNTOMAS SNTOMAS NOCTURNOS PEF
< 1 VEZ/SEM . 1. INTERMITENTE ASINTOMTICO Y PEF NORMAL 2. PERSISTENTE LEVE 3. PERSISTENTE MODERADA 4. PERSISTENTE GRAVE > 1 V/ SEM. PERO < DE 1 V/DIA DIARIOS USO DIARIO DE B2 AFECTAN LA CONTINUOS ACTIVIDAD ACTIVIDAD FSICA LIMITADA FRECUENTES > 1 V/SEM. > 2 V/MES < O IGUAL 2 V/MES
> O IGUAL AL 80 % DEL VALOR PREVISTO VARIABILIDAD < 20% > O IGUAL AL 80% VARIABILIDAD 2030% 60 80 % DEL VALOR VARIABILIDAD > 30 %
< O IGUAL 60% DEL VALOR PREVISTO VARIABILIDAD > 30 %
CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

El paciente de manejo ambulatorio debe de tener como mnimo una medicin de peak flow, oximetria de pulso y evaluacin de parmetros clnicos. En el caso de pacientes que ameriten ingreso se debe de indicar: Hemograma Glucosa, potasio y magnesio (por hiperglicemia , hipopotasemia e Hipomagnesemia) Radiografa trax: No est indicada en la mayora de pacientes asmticos. Su indicacin:
Signos y sntomas de infeccin. Sospecha de Pneumotrax Pneumomediastino. 47

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Falla al tratamiento. Primer episodio de disnea.

Directo de esputo: Indicado en sospecha de infeccin bacteriana. (El esputo purulento se puede presentar por alto contenido de eosinfilos). Espirometra: Menos accesible en Emergencia -Peak Flow : Menos sensible que la espirometra pero ms fcil realizar en emergencia. Es altamente variable su resultado y depende del esfuerzo y cooperacin del paciente y se toma de referencia al mejor de 3 intentos vlidos. Los rangos esperados: - Hombre sano : - Mujer sano - Asma Grave : : 380 550 L/min < 200 L/min. 500 700 L/min
La gasometra arterial estar indicada en aquellos casos que tengan criterios de ingreso y
debe de tomarse en cuenta que los resultados pueden reflejar el grado de severidad de la crisis de acuerdo a los siguientes hallazgos:
Etapa
PCO2
PO2
Funcin pulmonar esperada.
I II III IV
N N
N N
70 100% 50 - 70 % 25 - 50 % < 25 %
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
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Todo paciente deber de ser referido al tercer nivel de atencin si tiene una o varias de las siguientes caractersticas:
FEM < al 33 % despus del tratamiento con B2 adrenergico Persistencia del FEM < 50 % o respuesta clnica inadecuada tras tratamiento completo Imposibilidad de control medico en las prximas 24 horas Sospecha de complicaciones (neumona, neumotrax y necesidad de soporte ventilatorio). Paciente con factores de riesgo de asma fatal Agudizacin grave.
CRITERIOS HOSPITALIZACIN
Pobre respuesta despus de 2 horas de tratamiento en crisis leve o moderada Crisis prolongada antes de consultar al servicio de Emergencias. Antecedente de hospitalizaciones por crisis de asma grave, sobre todo si han requerido Ventilacin Mecnica. Crisis actual con criterios de gravedad. Obstruccin bronquial persistente con PEF < 70 %
PACIENTES ALTO RIESGO:
Uso corriente o Deprivacin reciente de esteroides sistmicos Hospitalizacin u observacin reciente(el ao anterior) Ingresos previos en la UCI Enfermedad psiquiatra concomitante Problemas psicosociales No cumplimiento del pan de tratamiento. 49
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CRITERIOS DE INGRESO A UCI:
Paro Cardio-respiratorio Alteracin del estado de conciencia Fatiga respiratoria Acidosis respiratoria refractaria al Tx inicial Necesidad de ventilacin mecnica
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Sentar al enfermo Administrar O2 suplementario (FiO2 35 %) Oximetra de pulso (SaO2 > 90 %) Monitoreo de signos vitales Acceso IV. Hidratacin.
TRATAMIENTO ESPECFICO:
EPISODIO LEVE:
B2
Inhalado con cmara espaciadora en pacientes poco colaboradores a la dosis
habitual ; se evala la respuesta a los 30 min, si esta es clnicamente favorable y el FEM permanece estable y superior al 70 % se proceder al alta, facilitando el tratamiento a seguir por escrito y recomendando nuevo control medico a las 24 horas. EPISODIO MODERADO:
TERAPIA BETA-AGONISTA: 50
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Salbutamol + Bromuro de Ipratropio : Solucin para nebulizacion 1 ml= 0.5 mgs de Fenoterol + 0.25 mgs de Bromuro de Ipratropio. Cuando se usa aerosol dosificador se deben dar de 4 8 inhalaciones usando siempre una cmara espaciadora. Las dosis se repetirn c/20 min.
SALBUTAMOL :
En aerosol terapia,1 ml de solucin al 0.5 % en 4 ml de SSN,C/20 min. Si no es posible, se utilizara aerosol dosificador con una dosis de 0.1 mgs de salbutamol por puff. SE RECOMIENDAN DOS INHALACIONES, USANDO SIEMPRE UNA CAMARA ESPACIADORA, CADA 5 MINUTOS HASTA OBTENER RESPUESTA, MXIMO 8 INHALACIONES.
CORTICOIDES: Metilprednisolona: 1 mg/Kg, IV, lento en bolus.

EPISODIO SEVERO:
B2 INHALADOS c /20 min, durante una hora y segn respuesta, valorando la posibilidad
de su administracin continua.
ANTICOLINRGICOS:
Inhiben el impulso parasimptico que produce broncoconstriccin, bromuro ipratropium para nebulizacin 0.5 mg + 3 ml SSN c/6 h. Su accin se inicia 30 a 90 min despus de su aplicacin. Actualmente se recomienda su uso temprano ya que en combinacin con B2 produce una mejor broncodilatacin que el B2 solo.De 4 6 inhalaciones con cmara espaciadora.
CORTICOSTEROIDES: (Utilizar dosis anti-inflamatoria) Prednisona 1 mg/Kg vo c/da x 5-7 d. Metillprednisolona: 51

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40-60 mg E.V c/6h 2 a 4 das.
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EN
MEDICINA INTERNA
AMINOFILINA : Dosis de carga inicial : 6.5

mgs/kg/30 min.si no toma previamente teofilinas. - 2 ampollas (250 mgs por ampolla) + 240 cc de Dw 5% IV. - 3.3 mgs/Kg/30 min si toma previamente teofilina. - 1 ampolla (250 mgs) + DW 5 % 240 cc IV.
ADRENALINA : til en el manejo de pacientes con crisis refractarias a la terapia inicial con B2 a dosis
mximas
Presentacin en ampolla de 1 ml = 1mg .Via subcutnea 0.5 mgs, pudindose repetir

a los 20 minutos si no hay respuesta en 3 dosis hasta que la PEF se normalice.
Va endovenosa diluir 5 ampollas en 500 ml de DW 5 % en infusin a 24 ml/hora.

EPISODIO MUY SEVERO O PARO RESPIRATORIO INMINENTE: Evaluar la necesidad de intubacin y Ventilacin Mecnica. Son criterios de Intubacin:
Disminucin importante del nivel de conciencia Cianosis extrema Bradicardia Hipotensin Silencio auscultatorio Imposibilidad para hablar
Sedacion y Relajacin si es necesario:
La sedacion se puede realizar con Diazepan o Midazolam IV a 0.2 mgs/kg. La Relajacin con relajantes musculares de accin corta como la Succinilcolina a dosis
de 1 mg/kg.
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Corticoides IV. Aminoflina IV

PRECAUCIONES: En pacientes asmticos NO SE RECOMIENDA:
Sedantes (contraindicados) Mucolticos (empeora la tos) Sulfato magnesio 2gr E.V en 20 queda como opcional en pacientes con PEF <
que responden de manera incompleta al tratamiento convencional 30%,
Terapia fsica trax (estimula espasmo) Hidratacin excesiva. Antibiticos (excepto Neumona / sinusitis)
La medida teraputica en el 2 nivel ser el de estabilizar mediante manejo de problemas. Todo paciente que amerite ventilacin Mecnica o monitoreo invasivo debe referirse al3er. Nivel
CRITERIOS DE EGRESO
Requerimiento de B
veces al da.
por aerosol de dosis medida por necesidad y no mas frecuente de 4
Paciente que se moviliza en servicio. Come y duerme sin interrupciones por la disnea. Espirometra y Gasometra arterial estables ( si hay disponibilidad ). Estable sin tratamiento parenteral.
INCAPACIDAD
Segn caso.
REFERENCIAS
Dado de alta el paciente del 2 nivel puede ser derivado al 3er nivel o a Unidad Mdica qu cuente con especialista.
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Dado de alta del 3er.nivel referir a Medicina Interna, Neumologa.
EXMENES DE CONTROL
Segn caso
EDUCACIN Evitar factores desencadenantes Acerca de su enfermedad Cumplir con el plan de tratamiento establecido Uso adecuado de los medicamentos Inhalados. Asistir peridicamente a sus controles Acerca de signos de gravedad.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA
No.6
DEFINICIONES
GUA DE MANEJO DE ANAFILAXIA (CIE-10:T-78.2)
Es un sndrome que se presenta en un individuo hipersensible, subsecuente a la exposicin de un antigeno sensibilizante o por mecanismos no inmunolgicos en quienes no existe sensibilizacin previa. La Anafilaxia sistmica representa la presentacin ms dramtica y potencialmente catastrfica de la hipersensibilidad inmediata. Puede afectar virtualmente cualquier rgano del cuerpo, as la reaccin involucra el sistema pulmonar, circulatorio, cutneo, neurolgico y gastrointestinal. El rango de la reaccin puede ser tan amplio en su severidad, desde una forma leve con prurito urticaria hasta el shock y la muerte.
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La anafilaxia no tiene predileccin conocida geogrfica, racial o sexual. No es frecuente y es bien difcil determinar su prevalencia. Ocurre en cerca de 0.4 casos por milln al ao, de la poblacin general, aunque en la poblacin de pacientes hospitalizados se menciona una prevalencia de 0.6 por 1000 o de 1 en 2700. Esta ltima cifra muestra que los frmacos dentro de ellos los betalactmicos de 0.1 % a >5 % de la poblacin y los productos biolgicos constituyen una causa principal. Hay por lo menos tres mecanismos bien establecidos por medio de las cuales una sustancia extraa puede con llevar a Anafilaxis: PRIMERO: La exposicin de una persona susceptible a una protena extraa, resulta en la generacin de una respuesta dependiente de Anticuerpo IgE El Anticuerpo IgE secretado se fija a receptores de alta afinidad sobre los mastocitos y basofilos. Durante la reexposicin, el antigeno induce la degranulacin de estas clulas liberando rpidamente una cantidad de mediadores preelaborados.
Mediadores Primarios (Almacenados): Histamina, Factor Quimiotactico de Neutrofilo y
eosinofilos, Proteoglicanos (Heparina, Condroitinsulfato), Enzimas proteoliticas (Tripsina, Quimiotripsina) Mediadores Secundarios (Sintetizados) Prostaglandinas, Leucotrienos, Factor activador de
plaquetas, Citoquinas. SEGUNDO: Un segundo tipo de reaccin, Hipersensibilidad tipo III (complejos inmunes) o Hipersensibilidad tipo II, activan la cascada del Complemento, resultando en la formacin de Anafilotoxinas (fragmentos de C3a y C5a), los cuales pueden disparar la liberacin de mediadores. TERCERO: Ciertos agentes como soluciones hiperosmolares, estos como manitol y medios de contraste pueden estimular la liberacin de mediadores por un mecanismo aun no conocido independiente de IgE o Complemento.
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ETIOLOGA DE ANAFILAXIA
TIPO DE REACCIN
MECANISMO
TIPO
EJEMPLO
ANAFILCTICA (IGE)
Protenas
Alimentos Drogas
Leche, pescado, soya, man, camarones, nueces. Insulina animal, ACTH, anticuerpos monoclonales. Picaduras de caros, ltex Insectos, suero polen, animal, mohos,
Haptenos Drogas
Alergenos
Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenem, Sulfonamidas Benzoatos,Meta-bisulfitos, Parabenzenos Drogas Complejos Inmunes Opiceos, coloides, Antidepresivos Triciclicos Inmunoglobulinas, polisacaridos productos sanguneos,
Preservantes ANAFILACTOIDE Directo
Material Radiocontraste, complejos inmunes Indirectos Anafilatoxina s
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DESCONOCIDO
Clulas Mastociticas
Urticaria Fsica Ejercicio Inhibicin Ac. Araquidnico Idioptica
Dermatografismo, colinrgico
fri,
sol,
presin,
ASA, AINES
Desconocido
Cientos de agentes han sido identificados. Debe distinguirse entre una reaccin anafilctica, la cual es mediada por IgE (hipersensibilidad inmediata) y la Reaccin Anafilactoide que es causada por una variedad de mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos. Directo o Indirecto: Cel. Mastociticas. FACTORES DE RIESGO QUE AUMENTA LA SEVERIDAD DE LA ANAFILAXIA:
Empleo de bloqueadores Adrenergicos beta Enfermedad cardiaca de base La mastositosis El Asma bronquial La Atopia La Inyeccin de alergenos.
CLASIFICACIN DE LA ANAFILAXIS DESDE EL PUNTO DE VISTA CLNICO
TIPO
GASTROINTESTI NAL
PIEL
RESPIRATOR IO
CARDIOVASCULAR
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PRURITO I 0 URTICARIA FLUSH 0 0
PRURITO II NAUSEA URTICARIA FLUSH DISNEA
TAQUICARDIA HIPOTENSIN
III
VOMITO DEFECACIN
PRURITO URTICARIA FLUSH
BRONCOESP ASMO
SHOCK
IV
VOMITO DEFECACIN
PRURITO URTICARIA FLUSH PARO PARO
CLNICOS: EMINENTEMENTE CLNICO: Los signos y los sntomas pueden ir desde una forma leve a severa. La Anafilaxis se presenta dentro de los primeros minutos a la exposicin del factor causal. Usualmente la reaccin progresa de una manera explosiva alcanzando su mayor intensidad dentro de una hora. Despus de la exposicin el paciente puede presentar signos tempranos de calentamiento y sntomas como calor, hormigamiento, prurito a menudo afectando el cuero cabelludo, el meato auditivo externo, labios, planta de los pies y el rea genital. Estos sntomas iniciales rpidamente evolucionan a flush difuso, urticaria, angioedema y congestin nasal, seguido de presin subesternal constriccin de la garganta, ronquera lo cual anuncia el edema laringeo, que puede llevar a falla respiratoria.
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La Hipotensin con lleva a taquicardia, mareos, perdida de la conciencia la cual es secundaria a perdida de liquido al tercer espacio. El Bronco espasmo causa sibilancias y disnea. Dolor abdominal tipo calambre y aumento del peristaltismo resulta por contraccin del msculo liso visceral. Nausea, vomito o diarrea puede ocurrir. DIAGNOSTICO DIFERENCIA:
Aspiracin de cuerpo extrao Estatus Asmaticus Sincope Vasovagal Convulsiones Infarto del Miocardio Embolismo Pulmonar Sndrome Carcinoide Anafilaxis ficticia Enfermedad del suero ACV.
MEDIDAS GENERALES:
a- Evaluacin clnica cuidadosa. b- Aplicar torniquete en el sitio de la reaccin (si esta es secundaria a inyeccin o picadura de
insecto en una extremidad).
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c- Oxigeno suplementario (3 6 Lts/ min). d- Estabilizar la va area.

Si hay sntoma de obstruccin de la va area: Intubacin endotraqueal, puncin de la membrana cricotiroidea, Traqueostomia. (Si el paciente est siendo manejado en el 2 nivel referirlo al 3er nivel de atencin)
e- Epinefrina Subcutnea: 0.3 0.5 cc de una solucin de 1:1000, la

15 20 minutos No 3 ,si es necesario. IV. Si el tratamiento intermitente falla. A una dosis de: 0.01-0.02 mcgr /Kg./min .
cual puede repetirse cada
Si hay presencia de Paro Cardiorrespiratorio: 0.1-1.0 cc (1:10,000) IV., continuando la terapia
f-
Obtener un acceso venoso con aguja No 18
g- Monitoreo de Signos Vitales h- Antihistamnicos: Clorferinamina 10 mgs,IV C/8 hs.

Difenhidramina 1 2 mgs/kg (hasta 50 mgs)
ij-
Bloqueadores H2 : Ranitidina 50 mgs IV.C/12 hs Corticosteroides : Hidrocortisona : 4-5 mgs / Kg. c /4-6 hs Metilprednisolona: 1-2 mgs/Kg. IV. C/6 hs. Dexametasona: 3 mgs C /4 hs. Se deben continuar por 24 horas despus del inicio de la reaccin para prevenir el aparecimiento de una reaccin retardada
k- Electrocardiograma. lGases arteriales* Radiografa de Trax*
m-
* Si hay anormalidades al examen fsico o pobre respuesta al Tratamiento del Broncoespasmo.
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MEDIDAS ESPECFICAS:
A. HIPOTENSIN : Posicin de Trendelemburg Infusion de Cristaloides : SSN : 100 ml/min.(Total :3 lts).

La cual debe mantenerse hasta lograr una TAS > 90 mmHg y se encuentre estable el paciente
Epinefrina: 1 cc (1 mg ) de la dilucin 1:1000 en 250 cc

Dw 5% a 0.5 - 5 mcgr/min.
Norepinefrina (Levophed) : 1 2 ampollas de 8 mcgs en 500 cc

Dw 5%. Infusin: 0.1- 0.5 mcgr/ Kg /min
Glucagon
: 1 mg +1 litro DW5% a 5 15 mcgr/min (5 15 cc)
Dopamina: 2 20 mcgr/kg/min. B. BRADICARDIA: Atropina: 0.5 mgs IV c/5 min. (hasta FC: >60/min C. BRONCOESPASMO : a.
Nebulizaciones con B2 o Bromuro de Ipratropio :0.5 cc + 2.5 cc SSN., c/4 hs.
b. Aminofilina IV: dosis de carga: 6 mgs/kg, IV, en 30 min.

Dosis de mantenimiento: 0.3 0.9 mgs/kg/h, IV. Si la PaCO2 es < de 55 mmHg es necesario aplicar oxigeno por catter nasal de 4 6 lts/min. En caso de Insuficiencia respiratoria con PaCO2 > 65 mmHg es obligatoria la intubacin y la asistencia mecnica de la ventilacin (en 3er nivel de atencin).
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Es importante investigar en los pacientes si estn consumiendo beta bloqueadores (Atenolol, Propanolol),ya que estos medicamentos reducen de manera importante la respuesta a las medidas teraputicas convencionales y favorecen la aparicin de bradicardia y choque grave prolongado. Los pacientes severamente comprometidos deben manejarse en unidades de cuidados especiales ya que pueden beneficiarse de la colocacin de un catter para presin venosa central o de un catter para medirla presin en cua de la arteria pulmonar, porque puede ayudar a guiar la cantidad de lquidos necesaria si la hipotensin persiste o hay sospecha de insuficiencia cardiaca. En caso de picadura por abejas, el saco de veneno y el aguijn por lo general que dan en la piel y deben eliminarse rpidamente mediante un mecanismo de raspado con un cuchillo o la ua y no con pinza por la posibilidad de una mayor inoculacin de veneno.
CRITERIOS DE REFERENCIA
De ser manejados en el 2 nivel de atencin la referencia puede ser de una vez al 3er. nivel Si se manejo en el 2 nivel la derivacin ser a una unidad mdica que cuente con especialista En caso de ser atendidos en el 3er. nivel los casos de difcil resolucin pasarn a alergologa.
INCAPACIDAD
Segn caso Reaccin leve de 2 a 5 das Reaccin moderada a severa segn evolucin y explicaciones.
EDUCACIN
En caso de alergia a alimentos o frmacos se debe evitar en lo posible el alergeno. Los pacientes sensibles a las picadas de insectos deben evitar comer fuera de casa, flores perfumes, cortar el pasto. Llevar con ellos todo el tiempo un stock que contenga una jeringa incorporada con adrenalina Recomendar la descensibilizacin en aquellos pacientes que han presentado anafilaxia sistmica despus de una picadura y tiene prueba cutnea positiva a uno o mas venenos.
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No.7
DEFINICIN
GUA DE MANEJO DE HIPOGLICEMIA (CIE-10:E-16.2)
Un descenso en la concentracin de la glucosa sangunea a < 50 mgs/100 ml. que desencadena sntomas a causa de la privacin de azcar en el SNC. La glicemia es la principal fuente de energa del cerebro, por lo que la hipoglicemia grave y prolongada causa dao cerebral y muerte. En forma clnica, la hipoglucemia se define por la presencia de tres datos conocidos como la Triada de Whipple:
a. Niveles bajos de glucosa serica o plasmtica b. Sntomas de hipoglicemia c.

Alivio de los sntomas al corregir la hipoglicemia Su pronstico es favorable.

La hipoglicemia se observa con mayor frecuencia en pacientes diabticos con tratamiento con Hipoglicemiantes orales y dependientes de insulina, como complicacin del tratamiento con este frmaco y es causa de 3 7 % de muertes en pacientes con diabetes Mellitus .
CLASIFICACIN
De acuerdo a la etiologa de la Hipoglucemia la podemos clasificar en:
1. ESPONTNEAS: a.
De Alimentacin Reactiva.
Postprandial Alimentara 63
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DM inicial Idioptica b. De Ayuno Insulinomas Neoplasias extrapancreaticas Insuficiencia Hipofisiaria Insuficiencia Suprarrenal Deficiencia de Glucagn Insuficiencia Tiroidea Enfermedad Heptica c. Diversas : Septicemia IRC Inanicin Ejercicio Auto inmunitaria Ficticia 2. INDUCIDAS : Insulina Sulfunilureas Alcohol Hiperalimentacin 64
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Hemodilisis
CLNICOS Dos clases de sntomas son atribuibles a la hipoglicemia: ACTIVACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (ADRENERGICOS)
Sudoracin nocturna Taquicardia Diaforesis Escalofros Ansiedad Nausea Palpitaciones Pesadillas

NEUROGLICOPENIA
Mareo Letargia Confusin Somnolencia Debilidad Cefalea matutina Dificultad para hablar Incapacidad para concentrarse 65
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Perdida del estado de conciencia Dificultad para levantarse por la maana Convulsiones Coma
Otros:
Somnolencia Debilidad Hambre Visin borrosa

El dficit neurolgico permanente es raro y este suele ocurrir mas en los pacientes diabticos que en no diabticos con desordenes hipoglicemicos. Las complicaciones neurolgicas de la hipoglicemia son: confusin, coma, decorticacin, descerebracin, coreoatetosis, ataxia, y sndrome del hombre encerrado. Adems la hipoglicemia causa lesiones corticales especialmente en los lbulos temporales e injuria en la lnea media de la corteza cerebral, el hipocampo y el cordn espinal. Por lo que la hipoglicemia crnica recurrente puede originar una neuropata perifrica predominantemente sensitivo motora. LABORATORIO Y GABINETE Uso de Tiras Reactivas (Haemoglucotest) Otras: Niveles de Insulina, Pptido C, Anticuerpos Antiinsulina
Todos los pacientes con diagnostico de hipoglicemia secundarias a insuficiencia heptica, renal, etanol o a insulina o Hipoglicemiantes orales deben ser ingresados para su estabilizacin metablica o estudio. Ya que en algunos casos puede estar indicado el tratamiento prolongado, mientras que el conocimiento de la causa de la hipoglicemia debe guiar la duracin del tratamiento.
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As la hipoglicemia inducida por el alcohol suele responder rpidamente a la administracin de la glucosa. La Hipoglicemia inducida por sulfonilureas puede ser prolongada y no responder a la glucosa intravenosa aislada, por lo que los pacientes deben ingresarse y ser observados por 48 a 72 horas.
A. CARBOHIDRATOS ORALES : 10 20 grs. de carbohidratos

ADECUADO TRATAMIENTO PARA HIPOGLICEMIA LEVE
Una taza de leche Un jugo de fruta Una porcin de fruta Bebida gaseosa no diettica (200 ml) Una Azucarada (4 cucharadas de azcar) B. DEXTROSA INTRAVENOSA :
En pacientes en que no pueda utilizarse la va oral o su estado mental se encuentre alterado o se sospeche una sobredosis de medicacin. Los pacientes desnutridos, alcohlicos o en ambos estados se debe de administrar primero antes de la glucosa Tiamina: 100 mgs IV. Por la posibilidad de la Encefalopata de Wernicke, posteriormente:
Inicialmente: Mantenimiento : Objetivo: Vigilar:
Dw 50%; 50 cc (bolus intravenoso) = 25 gr. Dw 5 % o Dw 10 % Glucosa mayor de 100 mgs/dl. Glucemia c/2 4 hs, segn tira reactiva.
C. Glucagon: 1 mg IM o Sc. Si esta disponible. 67

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En los pacientes que persisten con alteracin del estado de
conciencia a pesar de haber
normalizado los niveles de glucosa se debe de sospechar el desarrollo de edema cerebral. Si la Hipoglucemia es secundaria al uso de Sulfonilureas deber mantenerse al paciente hospitalizado por un periodo mnimo de 72 horas.
CRITERIOS DE EGRESO
La Hiperglicemia persistente mantenida con la administracin lenta de Dw 5 % es un signo de que se puede suspender la venoclisis de glucosa. Glucosa > 100 mgs/dl.
INCAPACIDAD
Segn caso.
REFERENCIAS
Referir a Medicina General para su control si es un paciente no complicado.
EXMENES DE CONTROL
Glicemia.
EDUCACIN
Recomendar la ingestin de alimentos posterior a la administracin de insulina
o Hipoglicemiantes orales. Ensear sntomas de alarma y medidas inmediatas.
A MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA LGORITMO DE
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No.8
DEFINICIN.
GUA DE MANEJO DE GOTA (CIE-10:M-10).
Es una enfermedad reumtica producida por el depsito de cristales de cido rico en algunos tejidos del organismo; como lo son las articulaciones, los huesos, la piel y los riones.

Se estima que la gota afecta a 3 de cada 1000 personas. La gota y sus complicaciones son mas comunes en adultos jvenes del sexo masculino, con una incidencia pico en la 5 dcada. La prevalencia de gota en EE.UU. se estimo en 13.6 x 1000 hombres y 6.4 x 1000 mujeres.(1986). La gota es la causa ms comn de artritis inflamatoria en hombres en edad alrededor de los 30 aos. Esta resulta frecuentemente en incapacidad y limitacin ocupacional. Tanto la hiperuricemia como la gota estn ntimamente relacionados con la obesidad, hipertensin, dislipidemia y diabetes; por consecuencia la gota se asocia con un exceso de tendencia a enfermar y mortalidad por accidentes vasculares cerebrales y ataques cardiacos. Puede producirse gota por un aumento en la produccin de cido rico, debido a un exceso de purinas que al metabolizarse se convierte en cido rico de la dieta o cuando su eliminacin es insuficiente por parte del rin.
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Algunos alimentos, como las vsceras de animales (mollejas de ternera, Hgado y rin),los mariscos, la carne y los derivados del cerdo, sardinas, anchoas son particularmente ricos en purinas. Tambin el alcohol es perjudicial ya que produce un aumento en la produccin de cido rico y una disminucin en su eliminacin por el rin. FACTORES PRECIPITANTES: Ciruga Trauma Deshidratacin Ayuno Alimentacin Excesiva Alto consumo de alcohol
CLASIFICACIN
METABLICA: Aumento en la produccin de cido rico por:
Defectos Metablicos Enfermedades Linfo o Mieloproliferatvas Desconocido

RENAL
Disminucin en la eliminacin del cido rico.

CLNICO : Depender de la fase en que se encuentre la enfermedad. Son cuatro y generalmente consecutivos:
1. HIPERURICEMIA ASINTOMTICO 2. ARTRITIS GOTOSA AGUDA 70

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Se manifiesta por una crisis de dolor sumamente intensa en forma brusca y generalmente nocturna en la articulacin del dedo gordo del pie (podagra) y con menos frecuencia en el tobillo o en la rodilla. Las articulaciones estn usualmente calientes, rojas, con eritema periarticular difuso, lo que puede confundirse con celulitis.
3. FASE ENTRE ATAQUES.

Periodo ms o menos prolongado, en el cual no hay sntomas.
4. FASE DE ARTRITIS GOTOSA CRNICA.

Aparecen agregados de cristales de urato monosodico (tofos) rodeados por una reaccin granulomatosa. Suelen aparecer tras una evolucin prolongada de la enfermedad y crecen lentamente por oposicin de nuevos cristales. Clnicamente pueden apreciarse en la superficie extensora de los codos en la proximidad de diversas articulaciones de la mano, a lo largo de algunos tendones como el aquileo, en los pies o cerca de las rodillas. Una localizacin frecuente es el borde externo del pabelln auricular. Tambin pueden presentarse Clicos nefrticos por clculos de cido rico. LABORATORIO Y GABINETE :
1.
CIDO RICO : Los niveles normales de cido rico en sangre son de < 7 mgs/dl en mujeres y < de 8 mgs/dl en hombres El nivel serico de cido rico puede ser normal en el 30 % de los casos de gota aguda, y si esta aumentado, no se le debe manipular hasta que se ha resuelto la crisis. Presencia de cristales de urato Monosodico en el liquido articular sinovial o en el material obtenido de los tofos.
2. 3. 4. 71
HEMOGRAMA N. UREICO Y CREATININA GRAL. DE ORINA
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CRITERIOS DE INGRESO:
Sospecha de artritis sptica. Por presencia de complicaciones; Clico nefrtico. Cuadro clnico Incapacitante o con enfermedades concomitantes.
2.7.A.
toxicidad.
AINES:
Son el tratamiento de eleccin para la gota aguda, por su fcil administracin y baja
Indometacina: 50 mgs V.0 C/6 hs x 2 das, seguido por 50 mgs V.O C/8 hs por 3 das, 25 mgs V.O c/8 hs por 2-3 das. Diclofenaco: dosis inicial: 200 mgs/da. dosis mantenimiento : 100 mgs/da
2.7.B.
ESTEROIDES :
tiles cuando estn contraindicados los AINES. Prednisona: 40 60 mgs v.o c/da. Intraarticulares
2.7.C.
COLCHICINA :
Alcanza su mxima eficacia si se administra en las primeras 12 a 24 hs de una crisis aguda, y por lo general causa alivio en 6 12 horas.
DOSIS: 0.5 0.6 mgs (1 tableta) c/1 2 hs o de 1 1.2 mgs c/2 hs, hasta que desaparecen
los sntomas, aparecen los efectos txicos gastrointestinales (vomito, diarrea) o se alcanza la dosis mxima: 6 mgs/24 hs. Disminuir la dosis en ancianos o en los que tienen alteracin renal o heptica .
2.7.D. 72
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ALOPURINOL:
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DOSIS INICIAL: 300 mgs/da.

Si hay afeccin renal se debe reducir la dosis diaria en 50 mgs por cada disminucin de 20 ml/min. en la depuracin de creatinina. Cuando esta es inferior a 20 ml/min., la dosis inicial es 100 mgs a das alternos o cada 2 das. Tambin se debe disminuir la dosis cuando hay alteracin heptica.
INCAPACIDAD
Segn caso. En gota aguda: 7 a 10 das.
REFERENCIA
A Medicina General para su control si es un paciente no complicado. A Reumatologia si es un paciente de difcil control o complicado para un Plan de manejo.
EDUCACIN
Evitar la Aspirina, los diurticos, el alto consumo de alcohol, los alimentos ricos en purinas. Reduccin de peso a travs de una dieta adecuada y ejercicio fsico regular. Tomar unos 2 litros de agua al da. Modificaciones Dietticas. -Asistir a sus controles peridicos
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No.9
DEFINICIN
GUA DE MANEJO DE CLICO NEFRTICO (CIE-10: N-23)
Cuadro doloroso, paroxstico, intenso, que se produce por alteraciones mecnicas o dinmicas del flujo urinario que ocasiona una dilatacin sbita del tracto urinario, y que es producida por el paso de un cuerpo slido en su recorrido hacia el exterior, ya sea este un calculo, coagulo sanguneo o un fragmento de la papila renal.
EPIDEMIOLOGA FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD

El clico nefrtico constituye el cuadro mas frecuente de consulta en las unidades de emergencia dentro del mbito urolgico, aunque en la mayora de los casos no reviste mayor gravedad que la del dolor que provoca si tiene importantes repercusiones personales socioeconmicas, al afectar principalmente a la poblacin adulta ocasionando perdidas de jornadas laborales y considerables costos sanitarios. La litiasis urinaria constituye el 90 % de los casos de clico nefrtico No todos los clculos provocan este cuadro clnico, ya que en un 10 % de los casos es provocado por cualquier otra causa que provoque una obstruccin intrnseca o extrnseca del urter. ETIOLOGA:
A. INTRNSECAS Litiasis Coagulo o pus Necrosis papilar Tumores benignos o carcinomas del urotelio Estenosis de la unin pieloureteral Estenosis ureterales Ureterocele Granulomas 74
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Tuberculosis B. EXTRNSECAS Lesiones vasculares: aneurismas aortoiliacos, anomalas arteriales. Procesos benignos del aparato genital: Embarazo, masas ovricas Tumores malignos vesico-prostticos, Crvico uterinos. Procesos retroperitoneales benignos: fibrosis, abscesos. Tumores retroperitoneales: Linfomas, neuromas.
FACTORES DE RIESGO
A. GENETICO / HEREDITARIOS
Cistinuria Acidosis Tubular Renal tipo I Rin esponjoso medular
B. GEOGRAFICOS
Zonas con alta temperatura y humedad
C. DIETA
Aumento del consumo de calcio y oxalato
D. OCUPACIN
Realizar trabajos a la intemperie, bajo el sol o sometido a altas temperaturas (estrs calrico).
CLNICOS: Signos y Sntomas sugestivos. El episodio tpico ocurre durante la noche o en las primeras horas de la maana, tiene un comienzo brusco y por lo general afecta al paciente mientras descansa o esta en posicin sedentaria, aunque a veces se desencadena tras esfuerzos, ingesta alcohlica o comida copiosa.
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El sntoma fundamental es el dolor, que puede variar en su intensidad y evolucin, siendo habitualmente paroxstico, agitante, de intensidad creciente, de carcter intermitente aunque a veces es continuo o gravativo, definido en forma punzante o en garra . El dolor inicia en la fosa lumbar o flanco correspondiente, irradindose a la regin inguinal homolateral y testculos en el hombre o hacia los labios mayores o el ligamento redondo en la mujer, cuando el clculo se localiza en la parte superior. Cuando impacta un clculo en un rea particular del urter durante cierto tiempo se producen cambios inflamatorios locales, por lo que la zona dolorosa puede localizarse alrededor de la impactacion del clculo. A medida que el clculo se mueve hacia la mitad del urter el dolor por lo general tiende a irradiarse hacia la zona del flanco lateral y hemiabdomen inferior y zona inguinal y si lo es a nivel de los tramos ureterales inferiores tiende a localizarse en la zona suprapbica e incluso a nivel del meato urinario. Cuando los clculos ureterales estn cerca de la vejiga puede haber sntomas miccionales irritativos; urgencia, polaquiria, disuria. Es frecuente la asociacin de manifestaciones gastrointestinales como nauseas y vmitos, adems es posible observar con cierta frecuencia leo u otros episodios de estasis intestinal asociados con la irritacin local, lo cual puede llevar a confusin con otros procesos abdominales como : Apendicitis aguda, colon irritable, salpingitis, gastroenteritis. La duracin del dolor es muy variable de minutos a horas y es normal su recurrencia en los das posteriores hasta su expulsin. Dentro de los signos fsicos con los que el paciente puede presentarse se encuentran los siguientes: El paciente casi siempre encuentra irritacin con el movimiento y el paciente rara vez adopta una posicin cmoda o antalgica, puede sentarse o ponerse de pie, caminar, reclinarse y moverse continuamente en un intento de sacudir la causa de la molestia. Rara vez hay fiebre, a menos que exista una infeccin urinaria junto con el calculo, adems puede estar sudoroso. El Pulso puede estar acelerado a causa del dolor y la agitacin. La Presin Arterial puede estar por encima del valor normal en los pacientes cuya presin arterial previa era normal.
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En general, el examen del abdomen revela hipersensibilidad a la palpacin profunda sobre la localizacin del clculo y mostrar signos de defensa, o evidenciar una puo percusin renal positiva. LABORATORIO Y GABINETE: Realizarlos segn disponibilidad y el nivel de atencin.
A. TIRA REACTIVA O SEDIMENTO EN ORINA

Es un mtodo rpido y barato que permite un anlisis aproximado y adecuado al anlisis de orina, teniendo una alta sensibilidad para la hematuria. En la mayora de los pacientes con litiasis urinaria el anlisis de orina revela la presencia de hematuria microscpica o microscpica. Cerca del 10 % de los pacientes no presentan hematuria, en especial si el calculo ha creado una obstruccin completa. En algunos casos de clculos urinarios sin dolor la hematuria macroscpica puede ser el nico sntoma de presentacin. Aunque esta hematuria indolora pueda deberse a otra causa, debe descartarse la presencia de clculos urinarios silenciosos. Cuando se observan cantidades significativas de piocitos en la orina debe realizarse una bsqueda exhaustiva de infeccin, esto es especialmente valido en las mujeres, en quienes la infeccin urinaria suele ser comn. Pueden encontrarse cristales de cistina, cido rico u oxalato de calcio en el sedimento urinario lo cual puede indicar el tipo de clculo.
B. HEMOGRAMA C.N. UREICO Y CREATININA

Los siguientes debern realizarse posteriormente para descartar la Etiologa del calculo.
D.CALCIO Y FSFORO E. CIDO RICO F. UROCULTIVO 77

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Solo si hay evidencia de infeccin en el Gral de Orina.
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GABINETE: RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN: Es fcil y rpida en su realizacin y su inocuidad salvo en nios o en pacientes embarazadas, hacen de ella una exploracin rutinaria a realizar en el momento agudo. El 80 % de los clculos renoureterales son radiopacos y el resto, en su mayora de cido rico son radio transparente. En consecuencia la observacin de clculos radio densos en las zonas del rin o a lo largo del curso del urter, junto con signos tpicos de clico y hematuria, puede ser suficiente para el diagnostico de clculos urinarios. ULTRASONOGRAFA: Para muchos la ecografa constituye la exploracin a realizar en pacientes con clico nefrtico, ya que tiene muchas ventajas:
Evita la radiacin ionizante y el uso de material de contraste Es mas rpida, barata y menos molesta para el paciente Puede realizarse en el momento agudo. Tiene mayor sensibilidad y especificidad en el estudio morfolgico del rin. La posibilidad de explorar otros rganos abdominales.
Esta tcnica no es necesaria realizarla en todos los clicos nefrticos, solo aquellos en que se sospeche:
Funcin renal alterada Anuria Rin nico Sintomatologa > 2-3 das. Masa abdominal Hipotensin 78
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Duda diagnstica
UROGRAFA INTRAVENOSA (PIV): Esta exploracin aporta datos respecto a la naturaleza, tamao, localizacin y repercusin morfofuncional de la litiasis sobre el rin y las vas urinarias. No esta indicada en la evaluacin de primera linea en la Unidad de Emergencia, sino posteriormente, pues requiere de una preparacin previa del paciente. CONTRAINDICACIONES: Absolutas: Alergia al material de contraste Relativas: Historia de asma o urticaria
Mieloma Mltiple Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca Embarazo Feocromocitoma
Dolor incontrolable Deshidratacin severa Pielonefritis y/o signos de sepsis Anuria o Insuficiencia Renal Aguda Obstruccin del tracto urinario grave (10 mm). Sospecha de causa vasculorrenal y/o Infarto renal. Colecciones renales o perirrenales. Deterioro clnico del paciente. 79
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Cuando la forma, el nivel y el tamao, no mayor de 3 mm de dimetro mximo, son favorables, el tratamiento conservador y sintomtico de un clculo que esta migrando, puede lograr su expulsin, que segn estadsticas vara del 60 90 % de los casos. Al ser el dolor el sntoma ms relevante del clico renal, la finalidad del tratamiento del clico renal buscara:
a. b. c.
Aliviar el dolor Facilitar la expulsin del clculo. Prevenir las recurrencias
Considerando que el clculo es el agente promotor del clico renal, los intentos teraputicos irn encaminados a vencer a los factores que se oponen a la expulsin del mismo, que son el edema parietal y el espasmo local de la fibra muscular lisa, prximos al calculo, y favorecer la presin basal intraluminal de la columna de orina por encima del calculo. Para lo cual se utilizan los siguientes agentes:
1. 2. 3. 4.
Analgsicos Antiespasmdico Antinflamatorios Medidas complementarias
1. ANALGSICOS a- MENORES :
Tienen una eficaz analgesia con un leve efecto Antiinflamatorio. Pero su uso entraa el riesgo de hemorragias gastrointestinales y tendencia hemorrgica por su efecto antiplaquetario y reacciones de hipersensibilidad y de agranulocitosis. Su administracin IV debe hacerse lentamente pues pueden ocasionar rubefaccin, calor, palpitaciones y nauseas.
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Metamizol magnesico Metamizol Sodico N-Butilbromuro de Hioscina 20 mgs N-Butilbromuro de Hioscina +Metamizol 2.5 mgs
b- MAYORES :
tiles cuando hay falla del uso de analgsicos menores. Tienen el inconveniente del frmaco-dependencia, depresin respiratoria.
Morfina
: 5 - 10 mgs IV.
Meperidina: 50 100 mgs IV o IM Tramadol Fentanyl : 100 mgs IV,IM c/ 6- 12 hs. : 2 50 mgs / Kg. IV. (Uso en 3er. Nivel de atencin).
2. ANTIESPASMODICOS
La Atropina (0.5 -1 mgs E: V) y el Bromuro de Hioscina (20 mgs I: M: E.V.) Se han utilizado en el tratamiento como antiespasmdico en enfermedades de las vias urinarias; con su uso puede presentarse enrojecimiento de la piel, taquicardia, reacciones alrgicas, nausea o vomito, dolor epigstrico, somnolencia.
3.
ANTIINFLAMATORIOS. AINES:
Los mecanismos de accin de estos frmacos son mltiples, tanto a travs del bloqueo de la sntesis de prostaglandinas con lo que se yugula su efecto sobre el aumento de la presin tubular, como del restablecimiento de la accin de la hormona antidiurtica con lo que se reduce el flujo urinario y la presin intraluminal, tambin se ha observado una disminucin de la actividad de la musculatura pieloureteral y un efecto antiflogstico con lo que disminuyen el espasmo y el edema de las zonas prximas al calculo.
Diclofenaco sodico Ibuprofeno
: 50 mgs IM c/8 hs. : 400 mgs V.O c/8 hs.
Ketorolaco trometanol : 10 mgs,V.O c/4-6 hs
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30 mgs IV c/4 6 hs Dosis Mxima: 90 mgs (joven) y 60 mgs (anciano)
4. ANTIHEMETICOS
Si el dolor clico se acompaa de sintomatologa digestiva; nauseas, vmitos, estreimiento o leo intestinal reflejo es aconsejable la administracin de lquidos IV con SSN al 0.9 % con un adecuado balance hdrico que permita una buena hidratacin como una buena diuresis. Se deber administrar la medicacin correctora de la sintomatologa digestiva:
Clorhidrato de Metoclopramida: 10 mgs IV, c/6-8 hs Dimenhidrnato: 50 mgs IV, c/ 68 hs. PROGESTERONA: 100 mgs IM C/12 hs.x 3 das. Utilizado debido a su efecto relajador de la musculatura lisa del urter.
5. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
HIPERDIURESIS. El objetivo es aumentar la diuresis (2.5 lts/da)y la presin basal de la orina por encima del calculo, para favorecer su progresin, lo cual se obtiene mediante la hidratacin forzada o el uso de diurticos, esto depender de la presencia de enfermedad cardiaca o renal concomitante.
6. MEDIDAS
GENERALES :
Reposo en cama, Aplicacin de calor local, Cuando se ha resuelto el episodio agudo, los estudios diagnsticos posteriores dependern de la composicin de los clculos. Los pacientes con clculos no calcicos deben de ser sometidos a una evaluacin completa despus del primer episodio. Se debe de determinar:
Concentracin
srico).
de Hormona Paratiroidea (PTH, si existen niveles elevados de calcio
Niveles
INCAPACIDAD
de calcio, fosfato, urato oxalato, citrato, creatinina, sodio, nitrgeno ureico,
cistina en orina de 24 horas.
Segn caso. Promedio de 3 a 5 das. En caso de ciruga sera de 15 a 21 das segn evolucin clnica.
REFERENCIA
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En el 2 nivel el manejo ser por problemas. El estudio radiolgico diagnstico de Litiasis Renal o de Hidronefrosis ameritar referencia al Urlogo. Si Pielograma Endovenoso y Ultrasonografa son negativas se referir a Medicina General para su seguimiento.
CRITERIOS DE EGRESO
Control del dolor, Buena tolerancia

EXMENES DE CONTROL.
a la va Oral, Con adecuada Hidratacin, Que los casos
complicados tengan Evaluacin Urolgica, Con un Plan de Tratamiento establecido.
Radiografas de abdomen para verificar si se han formado nuevos clculos o han aumentado de tamao los ya existentes y nuevos estudios metablicos incluyendo el anlisis del calculo de ser posible
EDUCACIN
Ingesta abundante de lquidos (3 lts/da), Modificaciones dietticas segn caso, Asistencia a sus controles peridicos.
No.10
GUA DE MANEJO DE CETOACIDOSIS
DIABTICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR (CIE-10: E-10.1 Y E10.0). DEFINICIONES
A. CETOACIDOSIS
DIABTICA :
Es la forma mas severa de dficit insulnico que cursa con un rpido desarrollo de Acidosis y Cetosis acompaada de un aumento moderado de la glicemia, lo cual es secundario al aumento de la produccin heptica de glucosa as como a su menor captacin por los tejidos perifricos y a una elevacin concomitante de hormonas contrareguladoras. Puede constituir la manifestacin inicial de la diabetes tipo 1 o resultar de un incremento en los requerimientos de insulina en los pacientes diabticos tipo 1 y 2 durante el curso de una infeccin, traumatismo, infarto del miocardio o ciruga.
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Los Diabticos tipo 2 pueden desarrollar una cetoacidosis bajo algn estrs intenso como una sepsis. La falta de cumplimiento del tratamiento con insulina por parte del paciente, constituye una de las causas ms comunes de la cetoacidosis diabtica, en particular cuando los episodios son recidivantes.
B. ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO:

Es la complicacin mas frecuentemente observada en el diabtico tipo 2 caracterizndose por hiperglicemia intensa, deshidratacin severa, hiperosmolaridad, ausencia de Cetosis.

La cetoacidosis diabtica constituye una de las complicaciones graves ms comunes, que pone en riesgo la vida, con una de mortalidad alrededor del 5 %. En el ISSS la incidencia de CAD es de 3.6 casos por cada 1000 ingresos y la mortalidad es del 12.15 %. FACTORES DESENCADENANTES:
Infecciones: Respiratorias, urinarias y de piel (25 56 %) Interrupcin o reduccin del medicamento 15-20% Gastroenteritis y Pancreatitis 5 % Inicio de la enfermedad (14 25 %) Sepsis Embarazo Traumatismo Otras: medicamentos, IAM, ACV, Alcohol
CLNICOS:
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SIGNOS Y SNTOMAS: El inicio de la cetoacidosis diabtica por lo general va precedida por un da o mas de poliuria, polidipsia, acompaadas de fatiga notables nauseas y vomito. En el examen fsico resulta fuertemente sugerentes del diagnostico los datos de deshidratacin en un paciente estuporoso con respiracin profunda y rpida y un aliento afrutado de acetona. La hipotensin con taquicardia inicial indica una deplecin profunda de lquidos y electrolitos por lo general se desarrolla una hipotermia leve. Puede haber dolor o incluso sensibilidad abdominales con ausencia de enfermedad abdominal, o a la inversa pude haber colecistitis o pancreatitis con sntomas y signos mnimos. ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOCICO: Instalacin insidiosa de poliuria, polidipsia y decaimiento de varias semanas de duracin. El Examen fsico revela signos de severa deshidratacin, hipotensin, taquicardia e incluso choque, adems trastornos del sensorio desde somnolencia hasta el coma dependiendo del grado de osmolaridad y otros trastornos neurolgicos como delirio, convulsiones, afasia, dficit hemisensorial o motor y Babinsky positivo. Cuando la osmolaridad serica excede a 320 a 330 mOsm/l puede dar lugar a la depresin del sistema nervioso central o al coma. LABORATORIO:
1. CETOACIDOSIS :
Glucosa : > 250 mgs/dl Cetonas en sangre y Orina (3+) Ph < 7.3 Bicarbonato < 15 meq/l.
2. ESTADO HIPEROSMOLAR :
Glucosa > 600 mgs/dl Cetonuria leve o negativa
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Ph > 7.3 Bicarbonato > 15 meq/l Osmolaridad > 320 mosm/l. LABORATORIO Y GABINETE Se tomaran entonces:
Glucosa serica Hemograma N. Ureico y Creatinina Electrolitos Fsforo

y Magnesio
Osmolaridad serica Gral. de Orina Cuerpos cetnicos en orina Gases Arteriales Electrocardiograma Rx de Trax Cultivos : Sangre, Orina * (* En sospecha de proceso infeccioso)
Todo paciente con cetoacidosis diabtica y estado Hiperosmolar deber ingresarse
TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION

MEDIDAS GENERALES:
Vas areas permeables. 86

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Accesos Venosos Catter de PVC: en ancianos, cardipatas, renales. Sonda Vesical: oliguria persistente, choque, inconsciente. Sonda Naso gstrica: inconsciente, distensin abdominal, pancreatitis
MEDIDAS ESPECFICAS: PRIORIDADES TERAPUTICAS:
Reemplazo de lquidos Administracin de Insulina Reposicin de

HIDRATACIN: En la CAD es comn el dficit de varios litros. INICIAR: Solucin Salina Isotnica (SSN) al o.9 % Infundir rpidamente el primer litro si la funcin cardiaca y renal es normal, seguido de 1 litro/hora hasta corregir el dficit de volumen. Se puede administrar Solucin Salina Hipotnica al 0.45 % como lquido inicial si hay hipernatremia grave > 155 meq /l. El objetivo siguiente es reponer el dficit corporal total de agua, lo cual se consigue con una infusin de solucin salina al 0.45 % a razn de150 500 cc/hora segn el grado de deshidratacin. Se contina con el reemplazo hdrico de mantenimiento disminuyendo gradualmente el ritmo hasta obtener un balance positivo de alrededor de 6 lts. INSULINOTERAPIA: Potasio
Insulina Regular IV en bolus. : 0.15 U/kg.

Seguida: Insulina Regular en Infusin continua: 5 10 U/hora.(0.1 U/kg/h) Solucin: 100 U + 98 cc SSN 0.9 % a10 cc/hora (10U/hora.) en BIC.
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100 U + 500 cc SSN 0.9 % a 50 cc/h. (10 U/hora).
Insulina Regular 5 10 U/hora IM.

Es una alternativa a la infusin IV, pero la absorcin por esta va no es confiable en pacientes hipotensos. Suspender la va IV solo al ceder la cetosis y el paciente inicie la va oral aplicando insulina regular por va SC c/60 min antes de suspender la infusin y medir la glucosa capilar por glucocinta c/2,4,6 hs, luego preprandial y hacer los clculos de los requerimientos diarios de insulina. RECOMENDACIONES:
1. Descender 2. 3. 4.
glicemia en 50 75 mgs/hora..En caso de no lograrse esta meta se
administrara Insulina Regular en bomba de infusin continua hasta lograr el objetivo Evitar la correccin rpida de la glicemia (> 100 mgs/hora) por el riesgo de Encefalopata osmtica. Mantener la velocidad de la infusin de la insulina Regular en 1 2 U/h Cuando el bicarbonato es > 15 meq/l. Infundir soluciones dextrosadas (5%) una vez que la glucosa plasmtica se encuentre en 250 mgs/dl. REPOSICIN DE POTASIO: Siempre se debe asumir o prever dficit de potasio independientemente de los niveles de potasio a su ingreso. Se debe aadir de rutina potasio a los sueros IV a una velocidad de 10 20 meq/hora, excepto en Hiperpotasemia, oliguria, insuficiencia renal. EN HIPOPOTASEMIA: Si K+ es < 2.5 meq/l administrar 60 meq/hora. si es < 3.3 meq/l : 40 meq/l/hora,si se encuentra entre 3.3 5 meq/l administrar 20 40 meq/l/h en forma de cloruro de potasio inicialmente o fosfato de potasio posteriormente y si el potasio es > de 5 no administrar y control en 2 horas . REPOSICIN DE FSFORO Y MAGNESIO: Si fsforo es < 1 mg/dl: fosfato de potasio 3 mosm/hora en 5 hs.
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Sulfato de Magnesio al 50 %: 2.5 5 cc (10-20 meq) IV. BICARBONATO DE SODIO No se requiere de rutina, se le debe considerar nicamente en aquellos Pacientes que presenten:
Choque o Coma Acidosis Grave (Ph < 7.1) Bicarbonato < 5 meq/lto Disfuncin cardiaca o respiratoria Hiperpotasemia
Dosis: 50 100 meq en 1 litro de SSN 0.45 % en 30-60 min. MANEJO DEL COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO: De mucha importancia la reposicin de los lquidos, ya que esto por si solo puede mejorar el cuadro clnico, requirindose menos insulina para disminuir la hiperglicemia. En presencia de hipovolemia, la teraputica con lquidos debe iniciarse con Solucin salina isotnica (0.9 %) o solucin salina hipotnica al 0.45 % si el paciente se encuentran notablemente hiperosmolar.
CRITERIOS DE EGRESO.
Que este tolerando la va oral Reversin de la cetonuria y de la Hiperglicemia. Que se haya establecido la dosis adecuada del medicamento Control del proceso infeccioso subyacente.
INCAPACIDAD
Segn caso. Promedio: 7 15 das.
REFERENCIA
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A medicina interna.
EXMENES DE CONTROL
Glucosa, Electrolitos, Creatinina, Gral. de Orina.
EDUCACIN:
Reconocimiento temprano de los signos y sntomas de la CAD. Consulta temprana ante factores precipitantes. Cumplimiento
por
C ET O A C ID O S IS Y ES T A DO H IP E R O S M O L A R parte del paciente del
rgimen teraputico
CAD 1 . G li c e m ia > 2 5 0 m g / d l 2 . C e to n a s e n s a n g re y o rin a ( 3 + ) 3 . p H < 7 . 3 o H C O 3 - < 1 5 M e q / lt
C a u sa d e se n c a d e n a n te In fe c ci n S u s p e n s i n d e l tra ta m ie n to e tc .. EHNC 1 . G lu c o s a > 6 0 0 m g / d l 2 . p H > 7 .3 3 . H C O 3 - > 1 5 M e q /lt 4 . O s m o la rid a d > 3 2 0 M o s m / lt
M e d i d a s g e n e r a le s
M e d i d a s e sp e c i fi c a s
E x . d e l a b o r a to r io y G a b i n e te H e m o g ra m a E x . D e O rin a Na+ y K+ N it ro g e n o u re ic o C a lc u l a r o s m o la rid a d = 2 N a + + N . U / 2 . 8 + G lic e m i a / 1 8 G li c e m ia C re a tin i n a G a s e s a rt e ri a l e s = s i p h < 7 . 0 e va lu a r u s o d e b ic a rb o n a t o R x d e T o ra x EKG C u lt i vo s s i e x is t e p ro c e s o in fe c c io s o a s o c ia d o
E va lu a r C a m b io s p o s t u ra le s A c c e s o ve n o s o p e rife ri c o E va lu l a r in g re s o a U M C s i : *tr a sto r n o d e l s e n so r io *o lig u r ia *d e sh id r a ta ci[o n *s e p s is E va lu a r i n d i c a c i n d e : *O x g e n o *C a te te r d e V . C e n tr a l *S N G *S o n d a V e s ic a l
H i d ra ta c i o n C lc u lo d e d e fic i t d e vo lu m e n = 7 0 -1 0 0 m l/ K g R e p o n e r c o n S S a l 0 . 9 % h a s t a t e n e r T A n o rm a l U ti li z a r S S 0 . 4 5 % s i T A e s n o rm a l A g re g a r D w 5 % s i g ; ic e m i a e n t re 2 5 0 -3 0 0 m g /d l
I n su l i n o te ra p ia B o lu s 0 .1 5 U / K g E .V In fu s i n d e 0 . 1 U /K g / h r M o n i t o riz a r g li c e m ia
E l e c tr o l i to s C o rre g ir N a + s ric o = N a + A d m in is t ra r P o t a s i o : K+ K+ K+ re a l + ( G l ic e m ia - 1 0 0 ) x 0 . 0 1 6 < 3 .3 M e q /l t 3 .3 - 5 .0 M e q /lt > 5 .0 M e q /l t 40 M e q/hr 2 0 - 4 0 M e q /h r m o n it o riz a r K + c / 2 h rs
N 11
GUA DE MANEJO DEL SNDROME CORONARIO AGUDO (CIE-10: I-21)
DEFINICIN
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Representa un espectro de presentaciones clnicas de isquemia miocrdica aguda, incluyendo Angina Inestable, Infarto AM sin onda Q o con onda Q.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad isquemica cardiaca, contina siendo la principal causa de morbi-mortalidad en Norteamrica. En EE.UU. se producen cada ao 1.5 millones de casos con una mortalidad aproximada del 33 %, ocurriendo poco mas de la mitad antes de llegar al hospital y un 10 % mas en el ao siguiente posterior a un IAM.
FACTORES DE RIESGO PARA ATEROESCLEROSIS

MODIFICABLES: Tabaquismo Hipertensin Dislipidemia Diabetes Mellitus Obesidad Sedentarismo NO MODIFICABLES: Gentico Edad Sexo Masculino Estado posmenopusico Historia familiar de EC prematura
a) CLNICO b) EKG c) LABORATORIO

INFARTO SIN ELEVACIN DE ST y ANGINA INESTABLE:
a- ANGINA
DE NUEVO COMIENZO, al reposo o mnimo esfuerzo o angina in crescendo
(FRECUENCIA, SEVERIDAD O DURACIN)
b- EKG, sin elevacin de ST, que puede acompaarse de ligera depresin del ST o inversin
de la onda T.
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c- ANGINA INESTABLE:
Ni los sntomas clinicos, ni los signos EKG permiten discriminar entre la Angina Inestable y el IAM sin elevacin del ST. Aproximadamente el 75 % de los pacientes de ambos tienen un EKG anormal con depresin labil del ST, inversiones labiles de la onda T o con menor frecuencia elevacin transitoria del ST. Y no presentan elevacin enzimtico a diferencia del IAM no Q. Los pacientes se presentan con una de tres formas clnicas:
1.ANGINA
PROGRESIVA caracterizada por un aumento distintivo en la frecuencia,
intensidad o duracin del dolor torxico o su equivalente, habitualmente con una reduccin de la actividad responsable de su provocacin.
2. ANGINA DE RECIENTE INICIO menor de 2 meses que progresa a la clase III, de la

sociedad Cardiovascular de Canada.
3. ANGINA DE REPOSO O NOCTURNA dentro de una semana de presentacin.

INFARTO Q CLNICO: Dolor torxico de tipo opresivo de fuerte intensidad, con irradiacin a cuello, mandbula brazos o espalda y/o epigastrio, de ms de 30 minutos de duracin, que no cede al reposo o con nitritos SL, asociado o no al esfuerzo fsico que se acompaa de sntomas vgales como nauseas, vmitos, sudoracin . Se conocen tres formas clnicas:
1. LA TPICA: Ya descrita. 2. LA ATPICA:

Con mayor frecuencia carece de las caractersticas semiolgicas tpicas, se pueden manifestar manifestarse sin dolor y presentar solo disnea, agudizacin de un cuadro de ICC, Edema Pulmonar o un estado confusional agudo.
3. LA ASINTOMTICA:
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Ocurriendo en aproximadamente un 23 % de los casos, sobre todo en pacientes con Diabetes Mellitus, ancianos y enfermos sometidos a ciruga, el cual suele ser de menor extensin y de localizacin nfero posterior.
ESTRATIFICACIN CLNICA: CLASIFICACIN DE KILLIP Los pacientes con IAM se clasifican como de alto o bajo riesgo en base al examen clnico inicial.
KILLIP I
No signos de congestin pulmonar o Shock Pronostico excelente, mortalidad< 5 %.
KILLIP II
Congestin pulmonar leve o ruido S3 con Cadencia de galope aislado. Mortalidad 12 %
KILLIP III
Edema pulmonar agudo, con disfuncin Importante del VI o Insuficiencia Mitral Aguda. Mortalidad aproximada del 37 %. Hipotensin o con Signos de Choque Mortalidad cercana al 80 85 %.
KILLIP IV
EKG: Elevacin del ST mayor de 1 mm en dos o ms derivaciones contiguas acompaado de ondas T picudas o invertidas. Aparecimiento de ondas Q mayores de 40 milisegundos. o BRIHH nuevo. LABORATORIO: Elevacin enzimtica de CK-MB dentro de las primeras 6-24 horas o de las troponinas 3 horas despus de iniciado el evento.
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El aumento de la actividad plasmtica de la CPK-MB tiene una sensibilidad y especificidad superior al 95 % para la lesin miocrdica, cuando se la mide dentro de las 24 36 hs de la aparicin del dolor torxico. Con un IAM, los niveles Sericos de CPK- MB aumentan dentro de las 3 12 hs del dolor precordial, alcazan su mximo en 24 hs y vuelven a los niveles basales en 48 72 hs. Se considera que tienen valor diagnostico concentraciones de CPK total superiores al doble del limite mximo de la normalidad acompaada de una CPK-MB igual o mayor al 6 % de la CPK total. La espera del resultado de este parmetro no debe de retrasar el inicio de la terapia. EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE: Glucosa srica, pruebas de funcin renal, electrolitos, magnesio, Gral de orina Hemograma, CPKMB, Troponina I y TP Y TPT, Fibrinogeno, Perfil lipidico. Rx de Trax, Electrocardiograma. Ecocardiograma en caso de sospechar complicacin mecnica. Se deben determinar los GSA al ingreso si el paciente presenta dificultad respiratoria.
Se ingresaran todos los casos de sndrome coronario agudo. Evalundose segn gravedad y disponibilidad de camas el servicio de ingreso. Todo paciente con IAM debe de ser idealmente ingresado a una unidad de cuidados especiales.
TRATAMIENTO
ANGINA INESTABLE, INFARTO SIN ELEVACIN DE ST e IAM: Los objetivos inmediatos del tratamiento consisten en identificar a los posibles candidatos a la reperfusin, aliviar el dolor, reconocer y tratar las complicaciones. El manejo inicial incluye hospitalizacin, administracin de oxgeno suplementario, va de acceso venoso, monitoreo continuo, sedacin cuando amerite, correccin de precipitantes tales como hipertensin, arritmias, anemia, hipoxemia. Las metas son disminuir los sntomas isqumicos e inhibir la trombosis. TRATAMIENTO.
1. MEDIDAS GENERALES: 94
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a.
Manejo inicial en Unidad de Mxima Urgencia y considerar ingreso a una unidad de cuidados especiales de acuerdo a criterios establecidos por la unidad de medicina crtica.
b. Mantener al paciente sin alimentacin mientras persista la precordialgia y segn gravedad

y estado hemodinmica del paciente una vez iniciada esta procurar que sea baja en colesterol, hiposdica y que suministre de 1200-1800Kcal/da.
c. e.
Reposo absoluto.
d. Considerar respaldo a 30-45 grados en Killip III y IV o a tolerancia.

Una vez el paciente se encuentre estable y sin precordialgia:
f. g. i. j.
Puede sentarse 12hrs luego de ceder la precordialgia. Primeras 24hrs: una vez cede el dolor puede caminar en el cuarto y
debe de tener bao asistido y evitar cualquier maniobra de valsalva. Oxigeno: 2 4 lts por bigotera, por canula nasal. Se puede interrumpir al cabo de 6 horas en pacientes estables sin hipoxemia. Monitorear la Saturacin de Oxigeno (Oximetra de pulso)
h. Monitoreo Cardiaco, Signos Vitales Y ECG.

Acceso Venoso perifrico. Considerar PVC si se trata de Killip III o IV. Mantener adecuado volumen
k. Medias de compresin graduada en los miembros inferiores (en caso de estar disponibles)
siempre y cuando no exista insuficiencia vascular arterial de miembros inferiores.
l.
Laxante suave (Agarol, metamucil) Ansioltico (Clobazan, Diazepan).
m.
2. MEDIDAS ESPECFICAS: 95
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A. TRATAMIENTO A.1.
ANTITROMBOTICO:
ASPIRINA
Reduce el riesgo de futuros IAM y muerte de origen cardiaco en Angina Inestable. Todo paciente debe recibir aspirina y un agente antitrombtico en la ausencia de contraindicaciones. Actualmente se recomiendan dosis de : 160- 325 mg/da,de un preparado sin cubierta entrica, si es posible masticndola antes para favorecer una mejor absorcin.
A.2.
HEPARINA :
Bolus 70 - 80 U Kg, luego a 15 - 18 Unidades Kg/hora hasta alcanzar TPT adecuado, 1.5 a 2 veces control normal 50- 80 segundos (Cuantificar cada 6 horas). En caso de que el paciente reciba estreptoquinasa no se debe administrar el bolus inicial y si se ha iniciado la infusin se deber suspender y reiniciar 6 horas despus manteniendo su administracin por 24 horas. Las Heparinas de bajo peso molecular son tan efectivas como la heparina estndar, con menor incidencia de sangrado, su administracin es por va subcutnea y no se requiere del control de TPT. Considerar el uso de Warfarina en aquellos pacientes con fibrilacin auricular, aneurisma ventricular, fraccin de eyeccin < 30 %,e historia previa de tromboembolismo. El infarto extenso de cara anterior y el trombo mural del ventrculo izquierdo se debe de anticoagular por 3 6 meses.
A.3.
Clopidogrel y Ticlopidina :
Derivados de la tienopiridinas que inhiben la agregacin plaquetaria afectando la activacion dependiente de ADP del complejo de las GP IIb / IIa. El Clopidogrel 75 mgs/dia es una alternativa aceptable para los pacientes alrgicos a la aspirina. Ticlopidina 250 mgs 2 v/dia.
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A.4.
Antagonistas del receptor de Glicoproteina IIb / IIIa
Reducen la mortalidad y progresin a IAM, lo mismo que la isquemia recurrente. No se ha demostrado mayor utilidad en el infarto Q, aunque se encuentra en estudio.
Contraindicaciones para su uso son:

Trastornos de la coagulacin, sangrado activo en los 30 das previos, Hipertensin severa, ciruga mayor en las ultimas 6 semanas, ACV en los ltimos 30 das, Hemorragia intracraneal previa, plaquetas menor de 100,000, lo mismo que falla renal por su metabolismo. Su principal indicacin es en pacientes que se les realiza cateterismo cardaco. La dosis de Tirofiban : es de 0.4ug/Kg/minuto por 30 minutos y luego una infusi n de 0.1Ug/Kg/minuto por 48hrs.
B. TERAPIA ANTIANGINOSA :
Valiosos para abortar los episodios de angina. Nitroglicerina Sublingual: 0.4 mgs c/5 minutos # 3. La accin farmacolgica llega al mximo en 2 minutos y se prolonga por aproximadamente 30 minutos. Se debe de informar a los pacientes de los posibles efectos secundarios con cefalea, rubefaccion, hipotensin y que es importante que este sentado cuando se lo tome, que conserve el medicamento en el frasco original, color ambar y hermticamente cerrado. Su efecto antianginoso primario se debe al aumento de la capacitancia venosa, con reduccin del volumen y la presin ventricular y mejora de la perfusin subendocardica. La vasodilatacion coronaria, el aumento del flujo colateral y la disminucin de la postcarga potencian este efecto. Nitroglicerina IV, es de escoge por su facilidad de alcanzar niveles predecibles en sangre y rpida accin. Dosis: 5 100 mcgr/min.
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Iniciando a 10 microgr/min, realizando aumentos cada 5 minutos, vigilando estrechamente la presin arterial y la frecuencia cardiaca, hasta que desaparezca el dolor. A las 24 horas de la desaparicin de los sntomas, se la debe reemplazar por un preparado de accin prolongada. Nitratos de accin Prolongada: 5 Mononitrato de Isosorbide: 20 mgs 1 2 V/d. Indicados para el tratamiento a largo plazo de la angina refractaria. Contraindicada en pacientes son:
Hipotensin (PAS < 90 mmHg) Bradicardia (FC: < 50 ) Taquicardia sinusal marcada (FC: > 110 latidos) Infarto inferior con compromiso ventricular derecho. C. MORFINA :
El sulfato de morfina es el analgsico de eleccin para tratar el dolor del IAM, sobre todo si este no puede ser controlado con la nitroglicerina IV. Disminuye los niveles circulantes de catecolaminas y el consumo miocrdico de oxigeno. Induce una modesta dilatacin venosa, disminuyendo la precarga, tiene un efecto vasodilatador arterial leve y una accin vagotonica que puede disminuir la FC. Dosis: 2 4 mgs, que pueden repetirse c/5 10 min hasta que se controle el dolor o surjan efectos secundarios.
D. TERAPIAS
DE REPERFUSION
Aproximadamente el 90 % de los pacientes con IAM y elevacin del segmento ST tienen oclusin trombotica completa de la coronaria relacionada con el infarto. El restablecimiento precoz de la reperfusion reduce el tamao del infarto, preserva la funcion ventricular izquierda y reduce la mortalidad.
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El tratamiento fibrinolitico y la Angioplastia Coronaria Percutanea primaria reducen la mortalidad en grado similar en pacientes con IAM.
1. Angioplastia Coronaria Endoluminal Percutanea: Se recomienda el uso de la Angioplastia como alternativa del tratamiento fibrinolitico siempre que se realice dentro de los 90 minutos de la presentacin, en un centro adecuadamente equipado y con personal idneo. Es crucial que se considere la reperfusion coronaria inmediata para todos los pacientes que se presentan dentro de las 12 horas de un episodio isquemico prolongado. Tambien se debe de considerar la Angiografa Coronaria de Emergencia en aquellos pacientes con:
a. Dolor precordial y elevacin persistente del ST que se presenta ms de 12 horas

despus del comienzo del IAM.
b.Depresin persistente del ST. c. Sntomas de Angina refractaria y cambios inespecfico en el EKG d.Choque cardiogenico.
2. Terapia Fibrinolitica: Tiene la ventaja de su disponibilidad y su rpida administracin. Los frmacos fibrinoliticos reducen la lisis del coagulo en el 60 90 % de los pacientes, pero normalizan la reperfusion coronaria solo en el 30-60 % de las arterias responsables del infarto a los 90 min, segn el frmaco que se utilice. Actualmente se considera que el mximo beneficio y seguridad se logra cuando se administra dentro de las primeras 6 horas desde el inicio de los sntomas aunque este periodo puede extenderse hasta las 12 horas. No deben ser utilizados en Angina Inestable o en Infarto sin elevacin del ST, ya que aumentan la incidencia de IAM en pacientes con Angina Inestable y no disminuyen la mortalidad en aquellos con IAM sin elevacin del ST. CRITERIOS PARA LA ADMINISTRACIN DE TROMBOLISIS
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1. Duracin del dolor: < de 12 horas. 2. Hallazgos Electrocardiogrficos Elevacin del ST > 0.1 mV en dos o mas derivaciones contiguas Bloqueo de Rama Izquierda nuevo Depresin del ST (> 2 mm) de V2 a V4 (IAM Posterior)
La eleccin del frmaco fibrinolitico se basa en el costo, la eficacia y la facilidad de la administracin. La Alteplasa, la Reteplasa y la Tenecteplasa son ms caras que la estreptoquinasa. La Alteplasa se asocia con un riesgo ligeramente mayor de hemorragia intracerebral que la estreptoquinasa. ESTREPTOCINASA: Es un frmaco no selectivo que induce un estado fibrinolitico generalizado, caracterizado por una extensa degradacin del fibrinogeno. DOSIS: Estreptoquinasa 1.5 millones de U. IV + Dw 5 % a pasar en 1 hora. Se debe de administrar previamente: Clorferinamina 4 mgs IV + Hidrocortisona 100 mgs IV, ya que pueden presentarse reacciones alrgicas (exantemas cutneos y fiebre) en el 1 2 % de los pacientes e hipotensin que suele responder a la administracin de volumen. CONTRAINDICACIONES A LA TERAPIA TROMBOLTICA
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ABSOLUTAS
RELATIVAS
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Hemorragia activa Trastornos de la coagulacin Trauma grave reciente Procedimiento quirrgico < 10 das Procedimiento invasivo < 10 das Procedimiento neuroquirurgico < 2 meses Hemorragia GI/GU < 6 meses RCP prolongada < 10 minutos ACV/TIA < 12 meses Hx de Neoplasia, Aneurisma o MAV del SNC. Pericarditis Aguda Sospecha de Aneurisma disecante Ulcera Pptica Activa Enfermedad activa Enfermedad cavitaria pulmonar activa Embarazo. Intestinal inflamatoria
PA Sistlica > 180 mmHg PA Diastlica > 110 mmHg Endocarditis Bacteriana Retinopata diabtica hemorrgica Hx de Hemorragia intraocular ACV O TIA > 12 meses RCP < 10 minutos Tx crnico con Warfarina Enf. Renal o Heptica grave Hemorragia menstrual profusa
E. USO DE BETABLOQUEADOR:
Tambin debe recibir un bloqueador beta-adrenrgico, para reducir la isquemia del miocardio, limitar el tamao del infarto y el riesgo de IAM recurrente. Ademas reducen la incidencia de Fibrilacion Ventricular. Atenolol: 50 100 mgs, VO c/dia u otro betabloqueador si esta disponible como : Metoprolol: 50 mgs 2 v/dia el primer da, seguido de 100 mgs 2 v/dia. Iniciando la terapia dentro de las primeras 12 horas del inicio del infarto, en pacientes con dolor isquemico recurrente o taquiarritmias (FARVA) o Infarto del Miocardio sin elevacin del segmento ST. Se debe de evitar en pacientes con :
1. ICC 102
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2. Bradicardia (< 60 mmHg ) 3. Presin Arterial Sistlica < 100 mmHg 4. Intervalo PR prolongado (> 0.24 segs) 5. Bloqueo AV de 2 o 3er Grado 6. EPOC, ASMA. 7. Enfermedad Vascular Perifrica. 8. Diabetes Mellitus Insulinodependiente. 9. Signos de Hipoperfusin perifrica. F. USO DE IECAS :
Reducen la mortalidad a corto plazo si se utilizan dentro de las primeras 24 hs del IAM, siendo los mejor beneficiados aquellos pacientes de alto riesgo con: IAM anteriores, ICC, IAM previo o taquicardia. Deben usarse,en forma temprana ,idealmente despus de la terapia trombolitica y la presin sangunea se ha estabilizado. La terapia debe de iniciarse con dosis bajas por via oral y realizar incrementos hasta alcanzar las dosis plenas del medicamento toda vez que el paciente lo tolere dentro de las 24 a 48 hs. Los pacientes con ICC o disfuncin Ventricular Izquierda, pero asintomtico (FE: < 40 %) deben recibir inhibidores de la IECA indefinidamente. Captopril: 6.25 mgs como dosis inicial, seguida de 12.5 mgs 2 hs despus,25 mgs 10 a 12 hs despus y luego 50 mgs 2 veces/dia. Enalapril : 2.5 mgs VO, inicialmente. Pueden utilizarse si hay disponibilidad : Lisinopril, Ramipril, Quinapril,Trandolapril, Zofenopril. Se encuentran contraindicados en pacientes con :
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Hipotensin (PAS < 100 mmHg) Historia de Alergia a los IECA Estenosis de la Arteria Renal Bilateral Insuficiencia Renal
G.
USO DE CALCIO ANTAGONISTAS
Verapamilo o Diltiazen pueden administrarse a aquellos pacientes en los cuales se encuentren contraindicados los betabloqueadores Adrenergicos para el alivio de la isquemia o el control de la respuesta ventricular rpida (FA) despus de un IAM en ausencia de ICC o disfuncin ventricular izquierda o bloqueo AV. Puede administrarse a pacientes con Infarto sin elevacin del ST que no tengan congestin pulmonar, ICC, disfuncin VI, pudiendo ser agregado a la terapia estandar despus de las primeras 24 hs y debe ser continuado por 1 ao. Nifedipina esta contraindicada por su efecto inotropico negativo, activacin simptica refleja, taquicardia e hipotensin, lo que se ha asociado a un exceso de mortalidad y mayor incidencia de reinfarto. Estos medicamentos no han demostrado que reduzcan la mortalidad despus de un IAM y en ciertos pacientes con enfermedad cardiovascular pueden ser peligrosos y deberan ser recomendados en aquellos pacientes sin disfuncin VI que no toleren los betabloqueadores. TERAPIA REDUCTORA DE LIPIDOS: Las estatinas pueden reducir la incidencia de eventos coronarios en un 25 % - 60 % y el riesgo de muerte por enfermedad coronaria hasta en un 30 %. Se debe alcanzar un colesterol LDL < 100 mg/dl. TERAPIA ESTROGENICA: No se debe de iniciar terapia sustitutiva para la prevencin secundaria de estas pacientes, porque se observo una mayor tasa de episodios cardiacos en el primer ao siguiente al comienzo de este tratamiento.
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Actualmente se considera que las mujeres posmenopusicas que ya estn recibiendo terapia hormonal al tiempo de un IAM pueden continuar tomndolo sin que aumente el riesgo de episodios cardiacos.
CRITERIOS DE EGRESO
Angina Inestable: Prueba de esfuerzo submxima negativa o posterior a
cateterismo cardiaco. IAM con o sin Elevacin de ST: Prueba de esfuerzo (-) al 10 da o
posterior a revascularizacin de acuerdo a evolucin clnica.
REHABILITACION
Todo paciente debe de referirse a la clnica de rehabilitacin Cardiaca.
INCAPACIDAD
Segn caso.
REFERENCIAS
Cardiologa
EXMENES DE CONTROL
EKG, RX P.A. DE TORAX
EDUCACIN
Modificaciones en el estilo de vida. Adhesin al tratamiento Evitar situaciones estresantes
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N12 GUA DE MANEJO DE PACIENTE COMATOSO (CIE-10: R-40)
DEFINICIN
Tradicionalmente se reconocen las siguientes alteraciones agudas del estado de conciencia:
a. SOMNOLENCIA: tendencia al sueo con respuesta adecuada a ordenes verbales simples y

complejas asi como a estmulos dolorosos.
b. OBNUBILACION:
verbales complejas.
Es un grado ms marcado, caracterizado por respuesta a rdenes
verbales simples y a estmulos dolorosos. No existe una respuesta adecuada a rdenes
c.
ESTUPOR: Existe una falta de respuesta a todo tipo de ordenes verbales pero una adecuada reaccin a los estmulos dolorosos.
d. COMA:
Ausencia de respuesta a ordenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de
forma correcta.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGA DEL COMA: Desde el punto de vista fisiopatolgico solamente hay dos tipos de lesiones que causan coma:
Compromiso de ambos hemisferios cerebrales. Compromiso del Sistema Activador Reticular.

La mayor parte de los casos de coma son de origen metablico o toxico. Pero en general las tres causas principales son:
A. LESIONES DIFUSAS O METABLICAS :
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Hipoxemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hipercapnia, Infecciones (Meningitis, Encefalitis), frmacos, hiponantremia, toxicos o venenos, encefalopata heptica, encefalopata uremica, contusin cerebral, estados postictales.
B. LESIONES SUPRATENTORIALES :
Hemorragia Cerebral, Infartos Cerebrales extensos, hematoma subdural o epidural tumores cerebrales, abscesos.
C. LESIONES SUBTENTORIALES :
Infarto cerebral o pontino, hemorragia cerebral o pontina, tumores

CLINICOS: Una cuidadosa historia clnica puede ser muy util en la determinacin de la causa del coma.
C..A.
HISTORIA CLINICA Circunstancias y perfil temporal del inicio de
1.i.1.
los sntomas neurolgicos.
Si el coma es de inicio sbito se deber considerar, trauma, sobredosis de drogas, hemorragia de fosa posterior o intracerebral. Si es de Inicio gradual esta mas relacionado con desordenes toxico-metablicos, infeccin, tumor cerebral o hematoma subdural crnico.
1.i.2.
neurolgicos precedentes. sugerir una lesin de fosa posterior.
Detalles precisos con respecto a los sntomas
Ej: Cefalea occipital, vmitos, debilidad, convulsiones, diplopia, ataxia, mareos, pueden Una historia de confusin delirio y somnolencia progresiva hasta el coma sugiere una causa metablica o infecciosa
1.i.3.
alcohol:
Utilizacin
de
medicamentos,
drogas
1.i.4. 107
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Antecedentes mdicos.
Enfermedad renal, heptica, endocrina, pulmonar, cardiaca o patologa psiquiatrica.
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C..B.
examen fsico.
EXAMEN FISICO:
Con frecuencia y por diversos motivos, el peso del proceso del diagnostico inicial recae en el El examen fsico general tambin puede sugerir un trastorno metablico; falla heptica o una lesin estructural. SIGNOS VITALES: Los signos vitales pueden proveer la clave que ocasiono la alteracin en el estado de conciencia. Coma asociado a alteraciones de la presin arterial (correlacionar):
Hipotensin: Intoxicacin alcohlica o por barbitricos, Hemorragia interna,

miocardio Septicemia o crisis adisoniana.
infarto del
Hipertensin:
hemorrgico.
Encefalopata hipertensiva, aumento de la presin intracraneal, ACV
MEDIR TEMPERATURA:
Fiebre
: Infeccin sistmica, meningitis bacteriana, Encefalitis, lesin enceflica. : Golpe de calor o intoxicacin por anticolinrgicos. Intoxicacin alcohlica, por barbitricos sedantes, fenotiazina,
Hipertermia Hipotermia:
hipoglucemia, insuficiencia circulatoria perifrica, hipotiroidismo.
Patrn respiratorio (ver examen neurolgico) Fondo de Ojo: Hipertensin intracraneal, Encefalopata hipertensiva. Revisar
la Piel: petequias, equimosis, ictericia, estigmas cirrticos, trauma, venopunciones, ulceras de presin.
Cabeza: equimosis detrs de las orejas (Signo de Battle), equimosis periorbital (Ojos de
mapache, presencia de sangre en el conducto auditivo externo, hemotimpano, rinorrea de liquido cefalorraqudeo u otorrea., Sugieren fractura vertebral de la base del craneo.
Boca : Presencia de cuerpos extraos, laceraciones de la mucosa o la lengua, chequear el

aliento.(uremico, frutas, fetor heptico)
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Cuello : Rigidez (Meningitis, trauma, Hemorragia Subaracnoidea) Trax, Corazn, Abdomen y Extremidades. Tacto Rectal: Tono del esfnter, Sangre.
EXAMEN NEUROLOGICO: El examen neurolgico debe de ser dirigido a tratar de determinar lesin del SNC y si esta se debe a una lesin estructural o metablica. Adems nos permite el realizar una valoracin inicial y seguir la evolucin posterior.
1. Establecer el Nivel de Conciencia y la respuesta motora. 2. Respuesta y tamao pupilar.

dienceflicas. Pupilas isocoricas, mioticas y normorreactivas: se observan en pacientes con comas de origen metablico, intoxicacin por opiceos, intoxicacin por insecticidas rgano fosforado y lesiones
un signo de alerta de herniacin
Pupila mitica unilateral: constituye transtentorial y generalmente se acompaa de
ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial homolateral (Sndrome de Claude Bernard Horner).Sugiere lesin a nivel del hipotlamo, de la cadena simptica cervical o afeccin bulbomedular.

arreactivas: indican lesin bulbar.
Pupilas
isocoricas
en
posicin
medial (4 6 mm) y arreactivas: indican lesin mesenceflica, protuberencial, encefalopata anxica o intoxicacin por glutetimida o escopolamina. Pupilas isocoricas, midriaticas y
Midriasis
arrectiva,
unilateral:
sugiere herniacion de los uncus temporal con afeccin del tercer par. Acompaada muchas veces de ptosis palpebral. Indica lesin hemisfrica con efecto de masa.
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por una masa hemisfrica.
Pupilas
fijas
dilatadas
bilateralmente: asociadas con dao anoxico severo el SNC con herniacion bilateral
del tronco enceflico.
Reflejo cilio-espinal: consiste en la
provocacin de midriasis al aplicar estimulo doloroso al paciente. Indica indemnidad
3. Movimiento y posicin de los ojos :

La evaluacin y posicin de los ojos es la parte ms importante del examen en el coma, ya que los movimientos del ojo requieren del funcionamiento de una gran parte del cerebro. Posicin de los ojos: La mirada desconjugada al reposo sugiere la presencia de lesin de nervios craneanos.

del recto externo, lesin del VI par, la mirada hacia adentro. Mirada conjugada horizontal:
Ojo en Abduccin en reposo: Paresia
del recto interno, lesion del III par. Hay desviacin de la mirada hacia fuera y abajo. Ojo en Aduccion en reposo: Paresia Hay desviacin de
Desviacin hacia el lado contrario a
la hemiparesia. La lesin se localiza en el hemisferio hacia el que miran los ojos a excepcin de algunos procesos talamicos que se comportan de forma similar a como lo hacen los procesos protuberenciales descritos a continuacin.
dirige la mirada.
Desviacin hacia el lado de la
hemiaresia. La lesin se localiza en la protuberancia en el lado contrario al que se
Movimientos errticos oculares: son
los llamados ojos en ping pong. Indican indemnidad del tronco cerebral.
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hacia arriba indica lesin mesenceflica.
Mirada
conjugada
vertical:
la
desviacin conjugada de los ojos en ese plano con imposibilidad de dirigir la mirada
retraccin: sugieren lesin mesenceflica.
Nistagmos
convergentes
de
lesin protuberencial.
Movimientos conjugados bruscos
hacia abajo con regreso lento a la posicin inicial. (hobbing ocular): sugieren
4. Reflejos Oculocefalicos:
Consisten en realizar un movimiento de rotacin brusco de la cabeza del paciente obtenindose como respuesta normal una desviacin conjugada de los ojos hacia el lado contrario. La alteracin de este reflejo indica lesin del tronco cerebral. Para explorar este reflejo el paciente debe de encontrarse en coma profundo, de lo contrario desviara la mirada de forma voluntaria. Asi mismo hemos de cerciorarnos de la ausencia de lesin cervical antes de realizar esta maniobra. Respuesta Oculoceflica (Ojos de mueca) Respuesta Oculovestibular.
5. Reflejo Corneal:
Consiste en la oclusin palpebral al estimular la cornea. Su presencia indica indemnidad troncoenceflica.
6. Respuesta motora :
Movimientos Espontneos: Mioclonia Multifocal: siempre indica encefalopata metablica. Asterixis: Encefalopata metablica, ingestin de drogas. Rigidez o postura:
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Decorticacin: Indica lesin hemisfrica difusa y / o lesin dienceflica y se caracteriza por extensin de miembros inferiores y aduccin de miembros superiores con flexin de los codos. Descerebracin. Indica lesin mesenceflica o protuberencial y se caracteriza por extensin de los miembros inferiores y aduccion, extensin y pronacin de los miembros superiores.
7. patron RESPIRATORIO :
Respiracin superficial, lenta y regular: depresin metablica o por frmacos Respiracin de Kussmaul: rpida y profunda. Ej: Acidosis metablica, lesiones mesencefalico - protuberenciales. Respiracin de Cheyne Stokes: cclica, con breves periodos de apnea. Sugiere lesin dienceflica o hemisfrica bilateral de origen estructural o metablico. Hiperventilacin neurgena central: indica lesin mesenceflica o protuberancia alta en ausencia de hipoxemia o acidosis severa. Respiracin de Biot o Atxica: Indica lesin bulbar. Respiracin Apnesica: sugiere lesin protuberencial baja. La Escala de Glasgow, al ser factor pronostico debe de utilizarse exclusivamente en el coma por traumatismo craneoenceflico.
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EN
MEDICINA INTERNA
ESCALA DE GLASGOW DEL COMA
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EMERGENCIA
EN
MEDICINA INTERNA
FUNCION NEUROLGICA
PUNTOS
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EN
MEDICINA INTERNA
APERTURA DE LOS OJOS
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EMERGENCIA
EN
MEDICINA INTERNA
Espontnea
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EMERGENCIA
EN
MEDICINA INTERNA
A la orden verbal
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EN
MEDICINA INTERNA
Al dolor
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MEDICINA INTERNA
Ninguna
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MEDICINA INTERNA
MEJOR RESPUESTA MOTORA
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EN
MEDICINA INTERNA
Obedece ordenes
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EN
MEDICINA INTERNA
Localiza el dolor
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MEDICINA INTERNA
Flexin (retiros)
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Flexin (anormal)
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Extensin
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Ninguna
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MEJOR RESPUESTA VERBAL
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Orientado
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Conversacin confusa
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Palabras inapropiadas
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Sonidos incomprensibles
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Ninguna
EXMENES DE DIAGNOSTICO:
LABORATORIO: Hemograma completo, Glucosa, Sodio, Potasio, Magnesio, Fosforo y Calcio Sericos, Gases Arteriales. OTROS SEGN CASO: T3, T4 y TSH, niveles de cortisol, Amilasa, niveles de txicos (Etilenglicol, Metanol ), niveles de etanol, niveles de drogas especificas ( Aspirina, Acetaminofn), Osmolaridad serica, Anion Gap, urocultivo, hemocultivos, directos y cultivos de LCR. GABINETE: N. Ureico y Creatinina, Proteinas totales, Pruebas de funcin heptica, TP, TPT, TT, Tipeo y Rh, Gral .de orina,
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Rx PA de Trax, Electrocardiograma (ECG)
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Tomografa Axial Computarizada (TAC)
Es el procedimiento de eleccin para la deteccin de las masas intracerebrales, teniendo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90 % para detectarlas. Una sensibilidad de aproximadamente el 90 95 % en la deteccin de hemorragias subaracnoideas. La puncin lumbar estar indicada cuando el TAC Cerebral sea negativo y se sospeche siempre la hemorragia subaracnoidea. Puncin Lumbar (PL) Esencial en la evaluacin cuando se sospecha Meningitis o Encefalitis. Debe de considerarse en todo paciente con coma, fiebre y sin ninguna evidencia de efecto de masa intracraneano. Una puncin lumbar realizada en un paciente con aumento de la presin intracraneana puede precipitar herniacion. Un TAC Cerebral de emergencia debera ser realizado en cualquiera de las siguientes situaciones clnicas:
Papiledema Presencia de focalizacin en el examen neurolgico Depresin en el nivel del estado de conciencia Sospecha o diagnostico de HIV
Otros: Rx de columna cervical, Electroencefalograma
(EEG), Ultrasonografia abdominal, Ecocardiograma, Resonancia Magntica.

TRATAMIENTO
Este depender del nivel de atencin y de los recursos disponibles. OBJETIVOS: Prevenir el dao neurolgico futuro . Mantener las funciones vitales del paciente.
A.MEDIDAS 133
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GENERALES:
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Iniciar protocolo de CPR si hay ausencia de pulso o respiracin espontnea.
1. Mantener la Va Area:
OTRAS: Oxigeno suplementario (bigotera, Venturi) Intubacin endotraqueal y Ventilacin Mecnica Aspirar secreciones bronquiales
2. Canalizar una va venosa perifrica y /o central segn caso:

Toma de muestras para laboratorio. Infusin de lquidos (SSN, Dw 5 %), medicamentos.
B. MEDIDAS
Colocar al paciente con la cabeza a 45 Monitoreo de Signos Vitales Monitoreo Electrocardiogrfico Cuidado de los ojos: taparlos, metilcelulosa. Colocar Sonda Naso gstrica Colocar Sonda Vesical Balance hdrico y Diuresis Remover la dentadura Cambios de posicin c/2 hs. Restriccin Hdrica a 1000 cc, segn caso.
ESPECIFICAS :
DEXTROSA:
Tomar hemoglucotest para establecer el nivel de glucosa
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FLUMAZENIL
0.5 mgs a benzodioazepinas.
Dw 50 % 50 ml (25 gr) IV Tiamina 100 mgs IV (previo a la administracin de glucosa). (Lanexate): Indicado en pacientes con intoxicacin aguda por
DOSIS: 0.2 MGS IV EN 1 MIN, SEGUIDO: 0.3 MGS EN 30 SEGS. DOSIS adicionales intervalos de 1min.Dosis MXIMA: 3 mgs. No administrar a pacientes con trastorno convulsivo conocido o a pacientes con ingesta crnica de benzodiazepinas o con ingesta de antidepresivos triciclitos.
NALOXONA (Narca): Administrar en sospecha de sobredosis por narcticos.

Dosis: 0.8 2.0 mgs IV. Reducir la presin Intracerebral:
1. Agentes Osmticas: Manitol 20%: 1 gr/kg. IV en 10 30 min.

Dosis usual: 500 cc de manitol 20% o 100 gr. Repetir: 25 gr c/4 6 hs o Seguir: 50 300 mgs/kg IV c/6 hs Mantener osmolaridad: 300 320 mOsm/litro.
2. Esteroides: Dexametasona (Decadron): 10 mgs IV

Seguido: de 4 6 mgs IV c/6 hs. Los esteroides: estn indicados para prevenir la herniacion secundaria a edema asociado con Absceso y/o malignidad, en otros casos deberan evitarse.
3. Hiperventilacin :
Mantener una PCO2: 25 30 mmHg Controlar la presin arterial elevada:
Evitar la reduccin sbita, ya que puede exacerbar el dficit neurolgico Es aceptable la reduccin de la presin arterial Diastlica a 100 110 mmHg
Reponer Sangre o derivados.
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La coagulopatia debe de ser corregida inmediatamente en cualquier paciente con hemorragia o una lesin operable determinada por el scan con:
Plasma fresco congelado Criopricipitado Plaquetas.

Interconsulta craneoenceflico Neuroquirrgica: En pacientes con sospecha de trauma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Mutismo aquinetico o Abulia Catatonia

Histeria
Sndrome del hombre encerrado

PRONOSTICO: Depender de los hallazgos neurolgicos en el examen fsico. La ausencia de reflejos pupilares, reflejo corneal, respuesta calrica o enojos de mueca al ingreso correlaciona con pobre pronstico para una buena recuperacin. Pero no es apropiado tomar la decisin de parar el tratamiento en una sala de emergencias solo basado sobre estos criterios clnicos. Por ejemplo, la Intoxicacin con barbitricos puede presentarse con reflejos ausentes y tener un buen pronstico con adecuado soporte.
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N 13
GUA DE MANEJO DE SINDROME DE DEPRIVACION ALCOHOLICA (CIE-10: F-10.3)
DEFINICIONES Cese o reduccin en el uso fuerte o prolongado de alcohol que con lleva al desarrollo de dos o ms de los siguientes sntomas en varias horas a pocos das. EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD El Alcohol es la droga nmero uno ms abusada en todo el mundo y tiene un costo social y financiero grande. Anualmente 100,000 americanos mueren por el alcohol, resultando en 90 a 116 billones en gastos. Adems el alcohol se encuentra involucrado en el 86 % de homicidios, 60% de ataques sexuales, 57 % de violencia matrimonial y 37 % de asaltos, como tambin en el 64 % de incendios y quemaduras y 20 % de suicidios. La gente que se involucra en incidentes relacionados con el alcohol a menudo consultan al hospital por un tratamiento quirrgico. El abuso del alcohol puede ser ms prevalente en el paciente quirrgico; 43 % en Otorrinolaringologa, 30 % en Psiquiatra y 19 % en Neurologa. Cerca del 25 % de los individuos que abusan del alcohol desarrollan sndrome de abstinencia alcohlica. El alcohol con lleva a una disminucin en la productividad laboral, proveniente del ausentismo y pobre funcionabilidad en el trabajo. CLASIFICACIN Desde un punto de vista cronolgico:
Estadio temprano de 24 a 48 hs. Estadio tardo despus de las 48 hs.

Los estadios tambin pueden ser clasificados por su severidad en menor y mayor. Los estadios menores incluyen la abstinencia no complicada, convulsiones y alucinosis, y un estadio mayor es el Deliriun Tremens.
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La distincin del grado de severidad descansa en el grado de disfuncin autonmica y la presencia de delirio. Estos estadios no son exactos ya que pueden traslaparse.
CRITERIOS DIAGNSTICOS Eminentemente clnicos. El Sndrome incluye dos componentes principales:
Historia de cese o reduccin en la ingesta fuerte y prolongada de alcohol. Presencia de sntomas de abstinencia alcohlica (dos o ms ):
Hiperactividad Autonmica: Sudoracin, Taquicardia, Hipertensin Sistlica, Temblor de manos, Insomnio, Nausea o Vmitos, Alucinaciones visuales, auditivas o tctiles, Agitacin psicomotora, Ansiedad, Convulsiones tipo gran mal. El Deliriun Tremens: Es la complicacin tarda de la abstinencia y esta definida por la presencia de desorientacin y signos hiperautonomicos a menudo precedidos por empeoramiento gradual de los sntomas autonmicos, pudiendo ocurrir alucinaciones y convulsiones. La evolucin de la abstinencia alcohlica es muy variable y se encuentra influenciada por varios factores como son la cantidad consumida, eventos previos de abstinencia y enfermedades concomitantes. Los sntomas de abstinencia pueden comenzar entre las 5 10 horas despus de la ultima ingesta de alcohol, con un promedio de 48 a 72 hs y un mximo de 5 a 7 das. CRITERIOS DE INGRESO: Depender de la severidad de la disfuncin autonmica y de la presencia de alucinosis o la presencia de enfermedades concomitantes u alteraciones metablicas, como el tener historia previa de convulsiones o enfermedad psicolgica, o consumo fuerte de alcohol. TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN El tratamiento mdico involucra varios aspectos: Medidas de Soporte, Medidas Conductuales, Nutricionales, Farmacolgicas
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Estas dependern de las caractersticas individuales del paciente, severidad de los sntomas y condiciones medicas coexistentes. Objetivos: Confortabilidad del paciente, Prevenir los sntomas severos y las complicaciones, Prevenir las secuelas a largo plazo (psicosis de Korsakoff). NUTRICION: Los pacientes con consumo fuerte y crnico de alcohol son mal nutridos, tanto en el aspecto calrico como proteico, como deficiencia de Minerales y vitaminas especificas. Generalmente los pacientes que se encuentran en abstinencia se encuentran deshidratados, la cual es secundaria a vmitos, diarrea, fiebre y diaforesis en quienes los lquidos intravenosos estarn indicados. Si se decide utilizar soluciones con dextrosa, se debe tener cuidado en administrar primero Tiamina para evitar la Encefalopata de Wernicke. Se debe administrar la nutricin IV si el paciente presenta alteraciones en el estado mental. VITAMINAS Y ELECTROLITOS: La deficiencia de vitaminas es comn en el paciente que abusa crnicamente del alcohol. Ej. La Tiamina, su deficiencia puede conllevar a la Encefalopata de Wernicke caracterizada por confusin, ataxia, nistagmus y Oftalmoplegia. Un episodio agudo de encefalopata puede conducir a una psicosis de Korsakoff en la cual hay amnesia para los eventos pasados e incapacidad para aprender nuevas experiencias. La confabulacin y la elaboracin de eventos ficticios pueden llenar los vacos en su memoria que a menudo es utilizada para compensar su amnesia. Se deben de administrar 100 mgs de Tiamina al da. Los niveles de Magnesio tambin pueden encontrarse bajos en el sndrome de abstinencia. La Hipomagnesemia puede originar sntomas inespecficos como: Hiperreflexia, debilidad, temblor, hipoparatiroidismo reversible, Hipocalcemia, hipokalemia refractaria y arritmias cardiacas. Se aconseja la administracin IV de magnesio en aquellos pacientes con signos de deficiencia y debera ser rutinariamente evaluado para todos los pacientes con abstinencia alcohlica. FARMACOTERAPIA:
1. BENZODIAZEPINAS : 139
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Son las drogas de eleccin para el manejo de la abstinencia alcohlica. Las benzodiazepinas alivian los sntomas de la abstinencia y previenen las convulsiones y el Deliriun Tremens. Las preparaciones de corta accin como Lorazepan y Oxazepan son particularmente tiles en los pacientes ancianos, con alteracin heptica y pacientes postoperatorios para evitar la sobre sedacin. Las drogas de larga accin como el Clordiazepoxido y el Diazepan pueden causar sedacion excesiva. Los agentes con un rpido inicio de accin como el Lorazepan, Diazepan y alprazolan estn ms asociados con el abuso. La ruta de administracin depender de la condicin clnica del paciente, se prefiere la va oral o IV. Lorazepan es el medicamento de eleccin debido a sus propiedades lipofilicas.Las dosis orales de inicio son:
Clordiazepoxido (Librium): 50 mgs c/8 hs Lorazepam (Ativan) Diazepan (Valium) 2. BETABLOQUEADORES:

marcada ansiedad. El Atenolol (Blokium, Tenormin) es utilizado comnmente a una dosis de 50 100 mgs/da, aunque tambin puede utilizarse el Propanolol (Inderal), aunque ha sido asociado con una alta incidencia de delirio medicamentoso .Estos ayudan en el alivio de muchas complicaciones cardiovasculares de la hiperactividad autonmica (arritmias, hipertensin sistlica). CLONIDINA (Catapressan): Los bloqueadores alfa 2 Adrenergicos de accin central son utilizados en el control de la hipertensin asociada a la abstinencia aguda. Para lo cual se utiliza una presentacin trandermica en forma de parches. : 2 mgs c/8 hs : 10 mgs c/6 hs. Los antagonistas B Adrenergicos reducen las manifestaciones
autonmicas de la abstinencia alcohlica aguda y los sntomas asociados como; angina o
3. NEUROLPTICOS :
El Haloperidol tiene algn efecto en la reduccin de los sntomas agudos de la abstinencia. Tienen menos efectos que las benzodiazepinas en la reduccin del delirio. Estos medicamentos pueden reducir el umbral convulsivo e incrementar el riesgo de convulsiones.
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Dosis: 5 10 mgs IV o IM c/hora, segn necesidad hasta el control de los sntomas y como Mximo: 60 mgs/dia. MANEJO DE LAS CONVULSIONES: Las convulsiones por abstinencia alcohlica se presentan en aproximadamente en el 25 al 33 % de consumidores de alcohol crnico. Estas usualmente son generalizadas y autolimitadas, y menos del 3 % se presentan como un estatus epilpticas, ocurriendo tempranamente en el curso de la abstinencia entre 8 y 24 horas, ms del 90% de convulsiones ocurren dentro de las 48 horas despus de beber. El pilar del tratamiento son las benzodiazepinas, ms comnmente Diazepan o Lorazepan intravenoso. Dosis: Diazepan: 5 10 mgs IV lento, a dosis respuesta inicialmente y segn necesidad. La Fenitoina no esta recomendada corrientemente, pero debe considerarse si el paciente tiene una historia previa de convulsiones o convulsiones recurrentes despus del ingreso. MANEJO DE LA ALUCINOSIS ALCOHOLICA: Aproximadamente 1 al 20 % de los pacientes hospitalizados con uso crnico de alcohol experimentan alucinaciones. Estas usualmente son visuales, tctiles y auditivas y ocurren tempranamente en la evolucin de la abstinencia, durante las primeras 24 a 48 hs. Si es necesario estas alucinaciones pueden ser tratadas con Haloperidol. MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS: Constituye una de las ms serias complicaciones de la abstinencia alcohlica, son preeditores de este estado el consumo fuerte y prolongado de alcohol, destoxificacin previa, convulsiones o Delirium Tremens. Este estadio ocurre tardamente en el curso de la abstinencia, usualmente durante los primeros 4 das, aunque el tiempo puede variar de 48 hs a 14 das. Sus sntomas son hiperactividad autonmica extrema con delirio lo que ocurre en 5 % de pacientes hospitalizados con abstinencia. Los signos tempranos son: aumento de la temperatura, temblor y taquicardia (las 3T). Los signos tardos son; confusin y psicosis, los cuales pueden durar dos semanas, agitacin y convulsiones. Su mortalidad esta en el rango del 20%. Su tratamiento: Benzodiazepinas, Haloperidol para el control de las alucinaciones y la psicosis. SNDROME DE ABSTINENCIA PROLONGADO Muchos de los episodios agudos se resuelven hasta los 14 das.
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Sus sntomas incluyen: temblor, trastornos del sueo depresin, ansiedad y signos vitales anormales. Estos sntomas pueden durar hasta un ao despus de la abstinencia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hipoxia, Hipocarbia, Dolor, Sepsis, Deprivacin de sueo. CRITERIOS DE EGRESO Resolucin de los signos y Sntomas. INCAPACIDAD 7 a 14 das. EXMENES DE CONTROL Hemograma, Glucosa, Potasio y Magnesio, CPK, Creatinina o segn caso. EDUCACIN Aconsejar el abandono de la ingesta alcohlica, Enviar a consejo a Salud Mental, Enviar a grupos de apoyo (Alcohoclicos anonimos). N 14 GUIA DE MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL (CIE- 10: I 10) DEFINICIN Elevacin de la presin arterial por arriba de 140/90 mmHg, medida en por lo menos dos o tres ocasiones, en visitas separadas. Exceptuando aquellos casos en que la elevacin de la presin arterial se encuentre > 180 / 110 mmHg y haya evidencia de afectacin orgnica. EPIDEMIOLOGIA Es la enfermedad crnica mas frecuente del mundo, afecta el 25% de la poblacin adulta y su proporcin aumenta en la medida que incrementa la edad, en el grupo de edad de 65 a 75 aos afecta a un 50% y en los mayores de 75 aos su frecuencia es del 75%. Solo en EEUU afecta a 50 millones de personas, constituyendo un verdadero problema de salud publica, ya que representa altos costos en el manejo de esta patologa y sus complicaciones. Eleva la incidencia de accidente cerebro vascular, falla renal, Infarto del miocardio y de insuficiencia cardiaca, aumentando con ello la morbimortalidad. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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El diagnostico se realiza en base a las cifras de presin arterial.

CLASIFICACION DEL JNC VII ( Mayo 2003 ) En base a las cifras de Presin Arterial SISTLICA NORMAL PREHIPERTENSION HIPERTENSIN ESTADIO 1 ESTADIO 2 140 159 mmHg > 160 mmHg 90 99 mmHg > 100 mmHg 120 mmHg 120 139 mmHg DIASTOLICA < 80 mmHg 80 89 mmHg
CLASIFICACIN ETIOLGICA: Desde el punto de vista etiolgico la hipertensin arterial se clasifica en primaria o esencial o secundaria, correspondiendo a la primera el 95 % de los casos y el 5 % a la secundaria. La hipertensin secundaria a su vez se subdivide en causas de origen renal, endocrinas, cardiovasculares, gestacionales, ambientales y del sistema nervioso. CLASIFICACION DE LA OMS EN BASE AL RIESGO:
A. RIESGO BAJO :
No hay alteraciones objetivas de dao a rgano blanco.
B. MEDIANO RIESGO :
Hay signos de dao a rgano blanco. Ojos: Retinopata Grado I o II Corazon: HVI (ECG, Rx, ECO) Riones: Proteinuria, Creatinina > 1.5 mgs/dl. Vasos: Placa aterosclerotica (Rx, Dopler)
C. ALTO
RIESGO :
Ojos: Hemorragia, Exudados, Papiledema. Cerebro: TIA, ACV, Encefalopata hipertensiva Corazn: Angina, IAM, Falla cardiaca Rin: Creatinina > 1.5 mgs + Signos y Sntomas de IRA.
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Vasos: Aneurisma disecante, Claudicacin intermitente. EVALUACIN CLINICA: HISTORIA CLINICA
Historia Familiar de Hipertensin, Diabetes Mellitus, Dislipidemia. Historia de enfermedad cardiaca y cerebro vascular. Factores Ambientales y Sicolgicos. Historia ponderal, actividad fsica y sedentarismo. Tabaquismo, alcohol y uso de drogas ilcitas. Uso de Medicamentos. Evaluacin diettica, ingesta de sal y grasas saturadas.
EXAMEN FISICO:
Toma de la Presin Arterial por el medico.
TCNICA DE TOMA DE PRESION ARTERIAL:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 144
Recomendar no fumar, no tomar caf previamente. Reposo de 10 a 15 minutos Paciente sentado, acostado y de pie. Mantener el brazo elevado a nivel del corazn Tomar la presin en ambos brazos inicialmente Inflar el brazalete 20 mmHg por arriba de la presin sistlica desinflar el brazalete 3 mmHg por segundo. Utilizar los sonidos de Korotkoff I y V.
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9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Anotar la presin, posicin y el brazo. POBLACIN BLANCO: Obesos Diabticos Tabaquistas Alcohlicos Embrazadas Historia familiar de HTA Y DM (Diabetes Mellitus ) Uso de Esteroides y Aines. Mayores de 30 aos Uso de Anticonceptivos orales Estrs crnico
Peso, Talla. IMC = Peso (Kg)/Talla(mts)

CLASIFICACION DE SOBREPESO Y OBESIDAD POR IMC (ndice de masa corporal)
BAJO PESO NORMAL SOBREPESO OBESIDAD I II III 30-34 35-39 >40 <19 19-25 25-29
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Fondo de Ojo. Examen

fsico completo : Cuello: Soplos, ingurgitacin yugular. Trax: desplazamiento PMI. Corazn: Soplos, Galope. Pulmones: Estertores. Abdomen: Masas, Soplos. Miembros: pulsos, edema. EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma Glicemia Ureico y Creatinina Gral. de Orina: cido rico, (pacientes post menopausicas, pacientes con tx. Diurtico). Colesterol, Triglicridos, HDL, LDL. Potasio serico. EXAMENES DE GABINETE: Electrocardiograma (ECG) Rx PA de Trax. OTROS: ECOCARDIOGRAMA Y PRUEBA DE ESFUERZO: Para Dx de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) o Cardiopata Isquemica. TRATAMIENTO Objetivo:
A. 146
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Prevenir la mortalidad Cardio vascular, cerebro vascular y la falla renal.
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B.
Ideal
Evitar las secuelas a largo plazo.
Control: < 140/90 mmHg. : 120/80 mmHg.
A. NO FARMACOLGICO :
MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA: Deben de introducirse modificaciones del estilo de vida en todos los pacientes siempre que sea posibles. El propsito es reducir la presin arterial y controlar otros factores de riesgo cardiovascular. INSISTIR EN:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Reduccin de Peso Ejercicio Fsico Regular Reduccin en la ingesta de sal Modificaciones dietticas Disminuir el consumo de alcohol Cese del fumado.
a.i.1.
REDUCCIN DE PESO:
El exceso de grasa corporal predispone al aumento de la presin arterial. El perder peso reduce la presin arterial en pacientes con sobrepeso y se consiguen efectos benficos sobre los factores de riesgo asociados, como la resistencia a la insulina, la diabetes, la hiperlipidemia y la hipertrofia ventricular izquierda. El efecto reductor de la presin arterial que tiene la prdida de peso puede potenciarse mediante un aumento simultneo del ejercicio fsico, la reduccin en la ingesta de sodio, alcohol. Se debe recomendar la reduccin de 1 a 2 libras por semana.
a.i.2. 147
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EJERCICIO FISICO :
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Debe aconsejarse a los pacientes sedentarios que realicen con regularidad ejercicios aerbicos como caminar, correr o nadar 30 a 45 minutos tres a cuatro veces por semana. El ejercicio suave puede reducir la presin arterial sistlica en 4 a 8mmHg. No obstante, los ejercicios isomtricos, como el levantamiento de pesas, puede tener un efecto presor y debe evitarse. Si la hipertensin no esta lo suficientemente controlada y en casos de hipertensin grave, debe desaconsejarse o posponerse el ejercicio fsico hasta que se haya iniciado el tratamiento farmacolgico adecuado y controlada la presin arterial.
a.i.3.
REDUCCIN DE LA INGESTA DE SAL :
Estudios epidemiolgicos sugieren que la ingesta de sal en la dieta contribuye al aumento de la presin arterial y a la prevalencia de hipertensin. Ensayos controlados y aleatorizados indican que reducir la ingesta de sodio en 80 a 100 mmol (4.7 5.8 gr) por dia a partir de una ingesta inicial de unos 180 mmol (10.5 gr) por dia reduce la presin arterial en una media de 4 6 mmHg y mas si se aconsejan otras medidas dietticas. Se debe de aconsejar a los pacientes que eviten aadir sal a los alimentos ya cocinados, as como evitar los alimentos salados, sobre todo los procesados.
a.i.4.
MODIFICACIONES DIETTICAS :
Debe de aconsejarse a los pacientes hipertensos que coman mas frutas y verduras, que coman mas pescado y alimentos ricos en potasio y que reduzcan la ingesta de grasas saturadas y colesterol. La introduccin de la dieta DASH (8 a 10 porciones de frutas y vegetales, 3 porciones de productos de leche con baja grasa o sin grasa, granos y cantidades moderadas de proteinas animales mas 4-5 porciones de nueces, semillas o legumbres y una reduccin de sodio en la dieta) recientemente ha demostrado que esta dieta puede influir positivamente en otros factores de riesgo cardiovascular y reducir la presin arterial.
a.i.5.
DEJAR DE FUMAR :
Esta medida es la modificacin individual mas importante y poderosa para prevenir el accidente cerebro vascular y la cardiopata coronaria.
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Dejar de fumar no reduce la presin arterial, pero el riesgo cardiovascular disminuye en gran medida. Por lo tanto, los hipertensos que fuman deberan recibir asesoramiento para dejarlo y referirlos a la clnica del tabaco. Adems los datos existentes sugieren que el consumo de tabaco puede interferir en el efecto beneficioso de algunos frmacos antihipertensivos, como los beta bloqueadores, o pueden neutralizar los efectos beneficiosos de una reduccin mas intensa de la presin arterial.
a.i.6.
MODERAR EL CONSUMO DE ALCOHOL : arterial y la
Existe una relacin lineal entre el consumo de alcohol, los niveles de presin prevalencia de la hipertensin en la poblacin.
Adems el consumo elevado de alcohol se encuentra asociado a un alto riesgo de accidente cerebrovascular. El alcohol atena los efectos del tratamiento farmacolgico. Los grandes bebedores de alcohol, de cinco o ms copas al dia, pueden experimentar aumento de la presin arterial despus de una retirada de alcohol. As se debe aconsejar a los pacientes hipertensos que beben alcohol que eviten limiten su consumo a no ms de 20 30 gr de etanol al dia para hombres y 10 20 grs para mujeres o a menos de 1 onza al dia de etanol (24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino o 2 onzas de whisky).
B. FARMACOLGICO :
En la mayora de pacientes hipertensos, debe de iniciarse el tratamiento lentamente hasta conseguir los valores recomendados, de forma progresiva durante varias semanas. Para llegar a este tipo de presiones arteriales es probable que un gran porcentaje de pacientes necesiten de la asociacin de varios frmacos. La proporcin de pacientes que necesitara esta terapia combinada depender de los niveles de presin arterial bsales y de otras caractersticas del paciente. CARACTERISTICAS:
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Edad Sexo
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Factores de Riesgo Frecuencia Cardiaca Enfermedades concomitantes Presencia de dao a organo blanco CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS: PATOLOGA MEDICAMENTO DE ELECCIN IECA, BRA II, Calcio antagonistas IECA, Calcio antagonista Betabloqueador, Calcio antagonista * Betabloqueador, Calcio antagonista * Bloqueador Alfa 2 Betabloqueador Diurtico, Calcio antagonistas
DIABETES MELLITUS DISLIPIDEMIA CARDIOPATIA ISQUEMICA ARRITMIA HIPERTROFIA PROSTATICA MIGRAA ANCIANOS
*Verapamilo, Diltiazen. IECA (Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina) BRA II (Bloqueadores deReceptores de Angiotensina II)
CONTRAINDICACIONES:
PATOLOGA ASMA BRONQUIAL,EPOC DISLIPIDEMIA GOTA INSUFICIENCIA CARDIACA BRADICARDIA Betabloqueadores Betabloqueadores, Diurticos Diurticos Betabloqueador *, Calcioantagonista ** Betabloqueadores*, Calcioantagonista** EVITAR
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*Atenolol, Propanolol, **Verapamilo. RECOMENDACIONES:
Utilizar medicamentos de 1 o 2 dosis/dia Usar medicamentos con efecto complementario

Ej: Vasodilatador + Diurtico.
Aconsejar la toma del medicamento al levantarse y al acostarse si es dos veces dia. Utilizar diurtico en un esquema de tratamiento de 2 o 3 medicamentos
FRMACOS:
1.DIURTICOS: Hidroclorotiazida: 12.5 25 mgs; 1 vez/dia. Indapamida: 1.25 (SR) mgs; 1 vez/dia.
EFECTOS COLATERALES:
Hipokalemia,
Hiponantremia,
Hipomagnesemia,
Hiperlipidemia,
Hiperuricemia,
Hipercalcemia, Aumento la resistrencia a la insulina .
2. BETABLOQUEADORES : Atenolol: 50 100 mgs; 1 vez/dia. Propanolol: 40 240 mgs; 2 3 veces/dia

EFECTOS COLATERALES: Bradicardia, broncocoespasmo, fatiga, insomnio, pesadillas, manos fras, exacerbacin del fenmeno de Raynaud, impotencia sexual, dislipidemia (aumenta triglicridos y baja fHDL), enmascaramiento de los sntomas de hipoglicemia.
3. CALCIOANTAGONISTAS : Nifedipina 151

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DE
: 30 90 mgs; 1 3 veces/dia.
Amlodipina: 5 10 mgs; 1 2 veces/dia.

MANEJO
DE
EMERGENCIA
EN
MEDICINA INTERNA
Verapamilo: 80 mgs 3 veces/dia. Verapamilo: 240 (SR) mgs; 1 vez/dia. (Ideal)

EFECTOS SECUNDARIOS: Cefalea, flushing, palpitaciones, taquicardia, edema de tobillos, Estreimiento (Verapamilo).
4. INHIBIDORES
ECA :
Enalapril: 20 - 40 mgs; 1 2 veces/dia. Captopril : 25 150 mgs ; 2 3 veces/dia

EFECTOS SECUNDARIOS: Tos seca persistente, angioedema (raro), rash, alteracin del gusto. Hiperkalemia.
5. BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II Losartan: 50 100 mgs ; 1 2 veces/dia Valsartan: 80 160 mgs ; 1 2 veces/dia Irbesartan: 150 300 mgs ; 1 2 veces/dia
EFECTOS SECUNDARIOS: Mareos, cefalea, angioedema, vrtigo, hiperkalemia (raras) generalmente bien tolerados.
6. ALFA AGONISTAS DE ACCION CENTRAL Alfametildopa: 500 1500 mgs; 1 3 veces/dia Clonidina
: 0.15 1.2 mgs; 1 3 veces/dia EFECTOS SECUNDARIOS: Sedacion, boca seca, somnolencia, mareos, fatiga, cefalea, sequedad mucosa nasal. depresin, impotencia sexual,
7. BLOQUEADORES
ALFA :
Terazosina: 2 20 mgs; 1 3 veces/dia Clorhidrato de Prazosin: 1 20 mgs; 1 3 veces/dia. 152

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MEDICINA INTERNA
EFECTOS SECUNDARIOS: Hipotensin postural, taquicardia, mareos, taquicardia, trastornos gastrointestinales.
8. VASODILATADORES : Hidralazina: 25 300 mgs; 2 3 veces/dia.

EFECTOS SECUNDARIOS: Taquicardia, retencin hdrica, flushing, cefalea. FRMACOS INDICADOS SEGN EL NIVEL DE ATENCIN PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN:
Betabloqueadores Diurticos Agonistas de Accin Central Calcio antagonista Inhibidores ECA

TERCER NIVEL: Todos los anteriores ms:
Bloqueadores de los Recetores de AII Bloqueadores Alfa 2 Vasodilatadores

USO DE ASPIRINA:
En pacientes de alto riesgo:
Pte > de 50 aos. Diabetes Mellitus tipo 2 Con mas de 3 factores de riesgo CV. 153
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Cardiopatia Isquemica
CONTRAINDICACIONES:
Hx. de Sangrado de Tubo Digestivo Superior Hx. de Gastritis Alergia a la Aspirina Discrasias sanguneas Asma Bronquial
CAUSAS DE FALLA TERAPEUTICA
Falta de cumplimiento del tratamiento Dosis inadecuadas Falta de Diurtico Uso de drogas antagnicas Dieta rica en sal Sobrecarga hdrica Aumento de peso Ingesta excesiva de alcohol.
GUIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA A LA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Educacin contina del paciente Comprometer a la familia Mantener una buena relacin medico-paciente Utilizar monoterapia No debe faltar el diurtico en el esquema de tratamiento. 154
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Uso de medicamentos de liberacin prolongada Tomar la medicacin al levantarse. Fomentar la formacin de clubes o asociaciones de pacientes.
REFERENCIA REFERENCIA AL 2 NIVEL DE ATENCIN (Medicina Interna)

diurtico.
Paciente de difcil control ( > = 2 drogas a dosis plena) Presencia de Hipertrofia Ventricular Izquierda HVI-. (ECG, Rx) Presencia de dos factores de riesgo CV. Ej. HTA + DM2 REFERENCIA AL TERCER NIVEL (Cardiologa) Paciente con hipertensin refractaria (> 3 drogas) a las dosis indicadas y que incluya un
155
Toda Emergencia Hipertensiva (Ataque isquemico transitorio TIA- , ACV, I AM). Urgencia Hipertensiva muy sintomtica. Estudio de causa secundaria. Sospecha de Cardiopata arteriosclertica ( CAE ) Sospecha de Aneurisma Aortico Presencia de Arritmia Creatinina > de 1.5 mgs/dl. Presencia de mas de tres factores de Riesgo CV. Ej.HTA + DM tipo 2 + Dislipidemia + Obesidad +Tabaquismo. Pobre tolerancia a varios antihipertensivos. REFERENCIA DEL 3er NIVEL AL 2 NIVEL 1er NIVEL: Control de la presin arterial del paciente
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Control de los factores de Riesgo Estudios de gabinete negativos Ej. BSF, ECO Estudio de causa secundaria negativo.
Debe considerarse referencia a nutricionista (todo nivel).

MANEJO SEGN RIESGO (OMS)
FASE I
: Medico general
FASE II : Internista o Medico General capacitado FASE III : Subespecialista : Cardilogo: Ej. HTA + CAE, HTA + ARRITMIA Nefrlogo: Ej. HTA + IRC Clinca de Hipertensin: Ej. HTA Severa:>180/>110 mmHg, Causa secundaria. INCAPACIDAD Depender de si se trate de una Urgencia o una Emergencia hipertensiva. URGENCIA: 1 3 das. EMERGENCIA: segn caso (IAM, TIA, ACV). EDUCACIN Debe ser continua en cada consulta y en reuniones peridicas (charlas). Teniendo en cuenta las siguientes reas de discusin:
1. Que es la Hipertensin Arterial 2. Prevalencia 3. Presentacin Clnica 4. Como se Diagnostica 5. Complicaciones 6. Factores que aumentan la presin arterial 156
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7. La Dieta en el paciente hipertenso 8. El Ejercicio 9. Tratamiento farmacolgico

METAS EN EL PACIENTE HIPERTENSO:
1. Debe recibir educacin acerca de su enfermedad 2. Toma de la presin por el medico en cada consulta 3. Lograr una presin arterial igual o < a 140/90 mmHg
Ideal: 120/80 mmHg.
4. Tomar el peso en cada consulta 5. Tomar la Talla en la primera consulta 6. 6.

Calcular su IMC
7. Fondo de ojo anual 8. ECG anual 9. Rx PA de Trax c/2 aos. 10. 11. 12.
Exmenes de Laboratorio anuales o segn caso Tres o cuatro consultas mdicas por ao, una vez controlado. Formacin de equipos de trabajo o clubes de pacientes.
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL
157
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N 15-A GUA DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUMICA (CIE- 10:I 64 ) DEFINICION Es la aparicin brusca de sntomas y dficit neurolgico localizado que corresponden a la interrupcin de la irrigacin de una regin especfica del cerebro. Se pueden diferenciar:
1. Ataque
Isqumico Transitorio (AIT): Dficit neurolgico transitorio que resuelve en
menos de 24 horas con recuperacin total.
2. Dficit Neurolgico Isqumico Reversible (DNIR): Dficit neurolgico que desaparece

completamente despus de 24 horas o en pocos das (4-7).
3. Ataque Isqumico Completo: Dficit neurolgico persistente.

Los ataques isqumicos se dividen en:
Trombticos. Emblicos.
EPIDEMIOLOGIA Representa aproximadamente el 13% de los ingresos a los servicios de medicina interna del hospital mdico-quirrgico constituyndose como una de las primeras 3 causas de ingreso a medicina interna. Se observa una predominancia del sexo masculino (2:1) y la mayora de los casos se presentan en pacientes > 50 aos. El ACV isqumico representa el 80% de los casos contra un 20% de hemorrgicos. La mortalidad institucional al alta es de 42% para el hemorrgico contra un 21% del isquemico, ms segn estadsticas en USA, solo de la mitad a 2/3 de los sobrevivientes recuperan su nivel funcional anterior a los 6 meses del ictus. CAUSAS DE ICTUS FRECUENTES:
Trombosis: 158
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Ictus lacunar (vaso pequeo). Trombosis de vaso grande. Deshidratacin. Oclusin embolica: Arterio-arterial. Cardio-embolica
INFRECUENTES:
Transtornos de hipercoagulabilidad Trombosis de seno venoso Vasculitis Displasia fibromuscular Cardiognica Vasoespasmo por Eclampsia
CLASIFICACIN POR SU FISIOPATOLOGIA Por su localizacin se manifiestan diferentes cuadros clnicos: HSA
Drogas ( Cocaina, anfetamina)
1. Sndrome de la arteria cartida:

afasia.
hemiparesia o hemipleja, dficit sensitivo, disartria o
2. Sndrome de la arteria cerebral media: hemiparesia, dficit sensitivo, afasia motora (de
Broca) o afasia central (de Wernicke), apraxia, mirada preferente al lado de la lesin, hemianopsias.
159
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3. Sndrome de la arteria cerebral anterior: Incontinencia urinaria, prdida sensitiva cortical

de la pierna, reflejo de prensin y succin, parlisis del pie con o sin paresia del brazo.
4. Sndrome
de la arteria cerebral posterior: ceguera cortical, dficit de memoria,
hemianopsia, dficit sensitivo profundo, vrtigo-ataxia-diplopa.
5. Sndrome vertebrobasilar: parlisis facial, ataxia, Sndrome de Horner, dficit sensitivo. 6. Infarto lacunar. 7. Infarto cerebelar.
FACTORES DE RIESGO

DIAGNSTICO.
Ateroesclerosis HTA Diabetes Hiperlipidemias Predisposicin familiar Isquemia miocrdica Arritmias cardiacas Valvulopatias Miocardiopatias Tabaquismo Uso de anticonceptivos hormonales Drogas.
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La historia clnica y un examen fsico rpidamente permiten tener una impresin inicial acertada clasificndolos de acuerdo al territorio vascular comprometido como de circulacin anterior o posterior. Los ACV de territorio anterior o carotideo se caracterizan por prdida de fuerza unilateral focal, dficit sensitivo, disartria o afasia si el ictus afecta el hemisferio dominante y negligencia si se afecta el no dominante. La ceguera monocular transitoria es un sntoma de alarma de lesin de la cartida interna. Los sntomas bilaterales, vrtigo, diplopa, ataxia, disfagia, tinitus o disminucin del nivel de conciencia sugieren lesin del territorio posterior. EXAMENES DE GABINETE Y LABORATORIO: Se hace imperativo diferenciar isquemia de hemorragia por lo que estudios de imgenes se deben de realizar tempranamente:
1. 2. A)-
Tomografa Axial Computarizada (TAC), en la primera hora a su arribo a la Emergencia. Si se
demuestra hemorragia, no realizar la fase con contraste. Determinar el origen de la isquemia. Electrocardiograma.
B)C)a. c.
FARVA,
Rx de trax Ecocardiograma transtorcico: Se tomar en los siguientes casos:
b. Valvulopata o sospecha de valvulopata,

Miocardiopata dilatada conocida. Resonancia magntica deber valorarse ante lesiones del tronco cerebral
D)-
en conjunto con Neurologo. Deber realizarse TAC en aquellos pacientes que renan las siguientes caractersticas:
a. c. 161
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En quienes no se conocen factores de riesgo,
b. No se conozca historial mdico previo,

Paciente con emergencia hipertensiva.
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3.
Exmenes de laboratorio: Biometra hematica, glucosa con tira reactiva inmediatamente despus de su arribo, BUN,
creatinina, electrolitos sricos (Na, Cl, K, Calcio) y pruebas de coagulacin. Interconsulta con neurologo es mandataria en sospecha de lesin del tronco cerebral Una vez ingresado y de acuerdo a la sospecha clnica puede indicarse perfil lipidico, VDRL, VIH, ERS, ANA, anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lpico, Holter, etc. CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con un evento cerebrovascular isqumico debe ser ingresado. Los casos de isquemia cerebral transitoria pueden ser ingresados a observacin. TRATAMIENTO
1. Medidas generales: a.
Considerar ingreso a una unidad de cuidados especiales en los siguientes casos:
Paciente con enfermedad sistmica descompensada, Paciente hemodinmicamente inestable, Paciente con necesidad de ventilacin mecnica asistida, Paciente con necesidad de monitoreo invasivo. b. No
disminuir la presin arterial a menos que exista insuficiencia cardiaca, diseccin artica, presin diastlica mayor de 120mm de Hg. o sistlica mayor de 220mm de Hg. El medicamento de eleccin para el tratamiento de la crisis hipertensiva asociada a evento cerebro vascular es el nitroprusiato de sodio, usado IV a dosis de 0.5-8.0 mcg/Kg/min en infusin continua, tener en cuenta que no debe usarse en casos de insuficiencia renal aguda y dao heptico crnico. Su efecto adverso ms frecuente es la hipotensin; despus de darlo ms de 24 horas vigilar efectos txicos del tiocianato (acfenos, visin borrosa, trastornos del nivel de conciencia). En caso de no contarse con ese medicamento se usar Nitroglicerina IV a dosis de 10-500 mcg/ min en infusin continua.
c. 162
Oxigenacin adecuada.
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d. Manejo de secreciones. e. f.
Fluidos endovenosos adecuados, evitando soluciones hipotnicas como Dextrosa 5% o SS a 0.45%. Medias de compresin graduada en los miembros inferiores (en caso de estar disponibles) siempre y cuando no exista insuficiencia vascular arterial de miembros inferiores.
g. Profilaxis con heparina subcutnea. h. Movilizacin temprana y fisioterapia a las 48 horas. i. j. a.

Uso de sonda nasogastrica en pacientes inconscientes. Sonda vesical cuando est indicada.
2. Medidas especficas:
ANTICOAGULACIN: si existe evidencia de cardioembolismo, evento isqumico de grandes arterias y en el evento isqumico progresivo, y en pacientes con sospecha de infarto del tronco cerebral excepto, que el infarto cerebral sea muy extenso por el riesgo de transformacin hemorrgica.
b.
TROMBOLISIS: actualmente se considera que el mximo beneficio y seguridad se
logra cuando se inicia dentro de los primeros 90 minutos desde el inicio de los sntomas aunque este periodo puede extenderse hasta las 3 horas con el consiguiente riesgo de aumentar la probabilidad de transformacin hemorrgica. Al momento solo existe evidencia a favor del rTPa y para su cumplimiento se requiere de la autorizacin de un familiar responsable y de llenar los criterios estipulados por la academia americana de neurologa en 1996.
c.
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: Aspirina 325 mg/da (en las primeras 48hrs,
sola o combinada con dipiridamole), Dipiridamole 400 mg/da (en dosis fraccionada), Clopidogrel 75 mg/da y la Ticlopidina 250 mg 2v/da son todas alternativas aceptables considerando a las 2 ultimas principalmente en pacientes que no pueden tolerar o que no respondan a la aspirina. COMPLICACIONES:
Edema cerebral citotxico ( no se recomienda esteroide) 163

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Hemorragia cerebral Sndrome convulsivo (5-10 %) Neumona aspirativa.

CRITERIOS DE ALTA
Paciente consciente. Patologas mdicas controladas. Va de alimentacin establecida. Plan de rehabilitacin. Origen de la isquemia determinado.
TRATAMIENTO AMBULATORIO De acuerdo al origen de la isquemia: antiagregantes plaquetarios o anticoagulacin, fisioterapia y rehabilitacin. Modificacin de los factores de riesgo (hipertensin, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, uso de anticonceptivos orales y drogas ilcitas) y manejo adecuado de todos sus problemas mdicos. INCAPACIDAD Puede ser temporal o permanente; depender del grado de discapacidad y evaluacin del equipo de rehabilitacin. REFERENCIAS De segundo a tercer nivel: a) cuando amerite ingreso en unidad de cuidados especiales; b) evento isqumico progresivo. Al alta se referir el paciente a Medicina Interna en un lapso no mayor de 30 das. Se har referencia para rehabilitacin fsica y a la clnica de anticoagulacin, en caso de ser necesario. EXMENES DE CONTROL Dependiendo de la condicin del alta y de las patologas concomitantes:
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TAC (con o sin contraste) Doppler carotdeo color Angiografa cerebral Resonancia Magntica Nuclear Monitoreo Holter Pruebas de funcin renal Pruebas de coagulacin Perfil Lipidico
EDUCACIN Modificacin de hbitos: dieta, control de peso, tabaquismo, rehabilitacin, adherencia al tratamiento farmacolgico, cuidados de la familia. N 15-B GUA DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD (CIE- 10: I 64) DEFINICION El inicio de la hemorragia intracerebral es abrupto y el dficit se instala en cuestin de minutos a horas asociado a cefalea y signos craneohipertensivos tempranos. Se clasifica principalmente en:
CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA
Hemorragia cerebral parenquimatosa y Hemorragia subaracnoidea (HSA).

CLASIFICACION
A. HEMORRAGIA CEREBRAL PARENQUIMATOSA. 1. 165

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Hemorragia cerebral secundaria a hipertensin arterial o Angiopata Amiloide.
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2.
Hemorragia cerebral secundaria a otras condiciones mdicas:
Trastornos de coagulacin: ditesis hemorrgica o uso de anticoagulantes. Hemorragia en tumores. Malformaciones arteriovenosas. B. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Localizaciones ms frecuentes: Putamen, Tlamo, Puente y Cerebelo. CAUSAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL:
Hipertensin Arterial ( la Ruptura de aneurisma
ms frecuente )
Malformacin Arterio-venosa Tumores Vasculitis Discrasia hematica Angiopatia Tratamiento anticoagulante Traumas.
DIAGNOSTICO
1. Estudio por imgenes: TAC est indicada en todos los pacientes. 2. Angiografa 3. Laboratorio: 166
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DE
cerebral: Cuando hay sospecha, sirve para localizar aneurismas o en
hemorragia subaracnoidea. Biometra hematica, Pruebas de coagulacin, Pruebas de sntesis heptica,
BUN, Creatinina y EKG.
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4. Puncin Lumbar: Esta justificada e indicada cuando no se confirma el diagnstico clnico

por TAC. Debe hacerse haciendo medicin de la presin del LCR. TRATAMIENTO
1. Todo paciente con hemorragia cerebral debe ser ingresado. Sern derivados a la Unidad de
Cuidados Crticos los pacientes con enfermedades sistmicas crnicas descompensadas, con necesidad de ventilacin mecnica asistida, necesidad de monitoreo invasivo.
2. Medidas generales en donde se debe de controlar adecuadamente la presin arterial, tratando

de mantener adecuadamente la perfusin cerebral.
3. Uso de bloqueantes H2 y protectores de la mucosa gstrica para evitar lceras de stres. 4. Manejo del edema cerebral: Monitoreo de la presin intracraneana: en la unidad de emergencia se debe definir
antes del ingreso si el paciente tiene criterios para la colocacin de algn sistema de monitoreo de la presin intracraneana (PIC) de acuerdo a criterios establecidos segn la unidad de medicina crtica y el servicio de neurociruga. En caso de que se monitorice invasivamente la PIC el paciente debe ingresar a la Unidad de medicina crtica con la prontitud que el caso amerita.
Balance hdrico e hidratacin adecuada. Manitol 20% 1-2 gr/kg de peso EV cada 8 horas, previo control de la osmolaridad srica. En pacientes con HIC, hidrocefalia obstructiva o deterioro neurolgico rpidamente progresivo, se debe cumplir la siguiente dosis a pesar de la osmolaridad alterada. Se puede usar Glicerol.
Hiperventilacin:
en caso de ameritar ventilacin mecnica
se iniciar
una
hiperventilacin moderada manteniendo la PaCO2 entre 30-35mm de Hg. En aquellos pacientes en los que no se logre controlar la hipertensin intracraneana con las medidas convencionales y que ameriten un grado mayor de hiperventilacin debe de considerarse su traslado a la unidad de medicina crtica segn criterios establecidos por la unidad.
5. Tratamiento de los problemas mdicos existentes: diabetes, HTA, etc. 167

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6. Anticonvulsivantes: evaluar en caso de sndrome convulsivo. 7. Los Hematomas Cerebelares o de fosa posterior necesitan una evaluacin neuroquirrgica
temprana.
8. Esteroides: no se recomiendan para ningn tipo de evento cerebrovascular sea isqumico o

hemorrgico. CRITERIOS DE ALTA
Paciente consciente. Patologas mdicas controladas. Programa de rehabilitacin establecida. Va de alimentacin establecida.
TRATAMIENTO AMBULATORIO Control de factores desencadenantes: hipertensin arterial, trastornos de coagulacin, etc. INCAPACIDAD Puede ser temporal o permanente; depender del grado de discapacidad y evaluacin del equipo de rehabilitacin. REFERENCIAS: De segundo a tercer nivel: a) cuando amerite ingreso en unidad de cuidados especiales; b) evento isqumico progresivo. Al alta se referir el paciente a Medicina Interna en un lapso no mayor de 30 das. Se har referencia para rehabilitacin fsica y a la clnica de anticoagulacin, en caso de ser necesario. EXMENES DE CONTROL: Dependiendo de la condicin del alta y de las patologas concomitantes:
TAC (con o sin contraste) Doppler carotdeo color Angiografa cerebral Resonancia Magntica Nuclear 168
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Monitoreo Holter Pruebas de funcin renal Pruebas de coagulacin Perfil Lipdico.

EDUCACIN Modificacin de hbitos: dieta, control de peso, tabaquismo, rehabilitacin, adherencia al tratamiento farmacolgico, cuidados de la familia. N 16 GUA DE MANEJO DE LA HIPONATREMIA (CIE- 10: E 871) DEFINICIN Cuando la concentracin plasmtica de sodio es menor de 135 meq/lt. La sintomatologa se debe a la hiperhidratacin neuronal por el paso de agua al interior de la clula, secundaria a hipotonicidad del espacio extracelular. Puede estar asociada a aumento, disminucin o estado normal de agua corporal total. CAUSAS DE HIPONATREMIA El primer paso para clasificar las causas de hiponatremia es confirmar la hipotonicidad midiendo la osmolaridad plasmtica la cual oscila entre 280-295mosm/lt, calculndose con la siguiente frmula: Osmolaridad mosm/lt: 2 Na + BUN meq/lt + Glucosa mg./dl. 2.8 18
Si la osmolaridad es medida por mquina, no es necesario calcularla. Si la mquina no corrige el sodio se podr corregir en base al valor de la glucosa; si sta excede 100 mg/dl. El segundo paso es evaluar el estado del volumen del lquido extracelular.
A. Hiponatremia con aumento de la osmolaridad ocurre cuando hay acumulacin de solutos en

el espacio extracelular, generando una traslocacin de agua del espacio intracelular al extracelular con resultado de la dilucin del sodio plasmtico. La hiperglicemia es la causa
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ms comn de esta condicin, resultando en una disminucin de 1.6 meq/lt del sodio por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa.
B.
Hiponatremia con osmolaridad normal o pseudohiponatremia. Se asocia a hiperlipidemia e hiperproteinemia. La concentracin de sodio y la osmolaridad del plasma son normales.
C. Hiponatremia con disminucin de la osmolaridad: SIADH (Sndrome de secrecin inapropiada

de hormona antidiurtica), hipotiroidismo, etc. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS: Las caractersticas clnicas de la hiponatremia aguda se relacionan con el desplazamiento osmtico de agua que genera un aumento del volumen intracelular, especficamente inflamacin de las clulas cerebrales. Por lo tanto la gravedad de los sntomas va a depender de la rapidez de instauracin de la hiponatremia, de la disminucin absoluta de la concentracin del sodio y de la edad del paciente. Los pacientes adultos y jvenes parecen tolerar mejor la hiponatremia que los ancianos. Los pacientes pueden estar asintomticos o referir nuseas, vmitos y malestar general. A medida que la concentracin plasmtica desciende, los sntomas aumentan, apareciendo cefalea, calambres, debilidad muscular, letargo, confusin y obnubilacin. Por lo general no se observa estupor, coma, convulsiones, depresin respiratoria y muerte a menos que el sodio descienda sbitamente por debajo de 120 meq/l. En la hiponatremia crnica se generan mecanismos de adaptacin destinados a defender el volumen celular que tiende a minimizar el aumento en el volumen intracelular, no presentndose con signos o sntomas claros con concentracin de niveles bajos de sodio.
Los exmenes de laboratorio, dependern de la causa subyacente.
EVALUACION DE HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR

HALLAZGOS CLINICOS HIPOVOLEMICO EUVOLEMICO HIPERVOLEMICO
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Prdidas GI
SIADH
ICC
Tercer espacio
Hipotiroidismo
Cirrosis
Insuficiencia adrenal
Def. Glucocort.
Sndrome nefrtico.
Prdidas renales HALLAZGOS BIOQUIMICOS (al azar) Sodio urinario menor 20 meq/L mayor 20 meq/L menor 20 meq/L
Osm. Urinaria
alta
alta
alta
ADH plasmtica
elevada
elevada
elevada
Nitrgeno ureico
elevado
menor de 10 mg.
elevado
Acido rico srico
elevado
menor de 4mg.
elevado
Estos exmenes deben ser efectuados en Emergencia, como parte del abordaje inicial.
171
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CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con hiponatremia y sintomatologa asociada debe ser ingresado. En pacientes en los que los niveles de Na+ se encuentren entre 130-135meq/lt, dependiendo de la causa de consulta, puede tratarse ambulatoriamente dirigiendo la terapia a la causa subyacente. Estos pacientes necesitaran un control ambulatorio por medicina interna idealmente en un periodo no mayor de 1 semana. Todo paciente con sodio <120 meq/lt debe ser ingresado a servicios de medicina y considerar el traslado a la unidad de medicina crtica si hay signos y sntomas neurolgicos severos. TRATAMIENTO El tratamiento depender de la causa de la hiponatremia as como tambin de:
1. La presencia o ausencia de sntomas. 2. El tiempo de evolucin de la hiponatremia. Se considera aguda menos de 48 horas y crnica
mayor de 48 horas.
3. Factores de riesgo para complicaciones. 4. La velocidad de la correccin del Na, depender del tiempo en que se instaure el cuadro y la
sintomatologa. HIPONATREMIA CRONICA SINTOMATICA.
1. Solucin salina hipertnica: Al 3% 513 meq NaCl x lt. Al 5% 855 meq NaCl x lt.
Ampolla de NaCl 20% contiene 10 ml y 34.4 meq Na+ Sol. Sal. 3%: SSN 0.9% 895 cc + 10 amp de NaCl al 20% Agua Destilada 850 cc + 15 amp de NaCl 20% Sol. Sal. 5%: SSN 0.9% 800 cc + 20 amp de NaCl al 20% Agua Destilada 750 cc + 25 amp de NaCl 20%
172
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2. Administre furosemide, en pacientes con sobrecarga hdrica. 3. Correccin no ms de 1- 1.5 meq/L. 4. La

correccin del Na+ no deber exceder los 12 meq/lt en 24 hrs y a una velocidad de correccin no mayor a 1-1.5 meq/lt x hora. En pacientes con hiponatremia y dficit de volumen, debe de administrarse solucin salina normal, independientemente del valor del sodio.
FORMULA: Na= Na infundido Na medido ACT +1 ACT: Varn (joven) Kg x 0.6 Mujer (joven) Kg x 0.5
Na= Nai + Ki - Nam ACT +1
(adulto mayor) Kg x 0.5 (adulto mayor) Kg x 0.45
Nai= Sodio infundido Ki= Potasio infundido Nam= Sodio medido ACT= agua corporal total HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA
1. Reponga volumen con Solucin Salina Normal. 2. Identificar y corregir la prdida de agua y sodio.
HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
1. Restriccin de sodio y agua. 2. Diurticos de asa. 3. Trate la causa de retencin de agua y sodio. 4. Antagonistas de la vasopresina.
Ejemplo de correccin de hiponatremia con trastorno neurolgico: Paciente masculino euvolmico de 35 aos que pesa 70 KG y tiene Na de 101 meq/lt y K de 4.2 meq/lt. ACT = 70 Kg x 0.6 = 42 Na+ = Nai Nam
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ACT + 1 Se plantea una correccin inicial de 6 meq/lt en 8 hrs con solucin al 3%. (101 meq llevarlos a 107 en horas). Na+ = 513 101 42 +1 Quiere decir, que 1 lt de Sol al 3%, elevar el Na+ en 9.58 meq/lt. Como deseo corregir 6 meq/lt en 8 hrs: 1000 ml ------------------- 9.58 meq/lt X ------------------- 6 meq/lt X = 630 ml Para corregir 6 meq/lt de Na+ en 8 hrs, debo infundir 630 ml de Sol al 3% en 8 hrs. Luego, debe hacerse pausa y medir Na+, para reorientar la teraputica. = 9.58 meq/lt
N 17
GUA DE MANEJO DE LA HIPERNATREMIA (CIE- 10: E 870)
DEFINICIN Existe hipernatremia cuando el nivel srico de sodio es mayor de 145 meq/L, lo que conlleva a un aumento de la osmolaridad plasmtica que estimula los receptores hipotalmicos, produciendo sed como mecanismo protector. La hipernatremia refleja nicamente la deplecin de agua libre, no indica el nivel salino. La clasificacin se basa en:
1. Prdida de soluciones hipotonicas.

Prdidas renales como diuresis osmtica (glucosa, manitol), prdidas extrarrenales como la sudoracin y diarrea.
2. Prdida de agua
Prdidas renales como la diabetes inspida ya sea central o nefrognica y la extrarrenal como las respiratorias, drmicas y rabdomilisis.
3. Adicin de sodio 174

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Hiperaldosteronismo primario, sndrome de Cushing, sodio hipertnico, bicarbonato y dilisis. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS: La gravedad de los sntomas est ms en relacin con la velocidad de instauracin de la hipernatremia que con las concentraciones del sodio srico. El cuadro clnico se caracteriza por inquietud, irritabilidad y letrgia. Posteriormente aparecen contracturas musculares, convulsiones y coma. La hipernatremia grave aguda mayor de 160 meq/l puede producir sintomatologa focal neurolgica secundaria a hemorragias cerebrales. CRITERIOS DE INGRESO
1. Hipernatremia grave. Considerando como tal
aquella con concentraciones sricas de sodio
mayor a 160 meq/l o que conlleva sntomas acompaantes. Paciente ingresar a Unidad de Cuidados Especiales. Se considera pacientes de riesgo ancianos, infantes, pacientes con alteraciones del sensorio, y diabticos descompensados, adems, factores de riesgo son: el uso de soluciones hipertnicas, la alimentacin enteral, el empleo de diurticos osmticos, lactulosa, y la ventilacin mecnica.
2. Cuando las concentraciones sricas sean menor de 160 meq/l la indicacin de ingreso viene
definida por la patologa causante de la hipernatremia, pudiendo ingresar a los servicios de medicina. TRATAMIENTO Habitualmente si la hipernatremia es moderada menos de 160 meq/l, y permanece conciente, suele responder al estmulo de la sed ingiriendo agua. Si la hipernatremia es intensa o el paciente permanece en coma se debe calcular el dficit de agua libre y reemplazarlo lentamente. Clculo de deplecin de agua: Agua corporal total normal (ACT): ACT: Varn (joven) Kg x 0.6 Mujer (joven) Kg x 0.5 ACT alterada: (Na deseado) (ACT normal) Na observado Dficit de agua: ACT normal- ACT alterada. (adulto mayor) Kg x 0.5 (adulto mayor) Kg x 0.45
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Al dficit hay que aadirle las prdidas diarias. El objetivo es administrar la mitad del dficit calculado en las primeras 24 horas y la otra mitad en las 48 horas siguientes. Esta reposicin se har en forma de DW 5% aunque si la osmolaridad es muy intensa se puede administrar suero salino hipotnico 0.45 % (*) revalorando posteriormente al paciente. La correccin lenta se hace con el fin de prevenir el edema cerebral. Lo ideal es que el sodio plasmtico no descienda ms de 1 meq/hora. No debe exceder los 10 meq/lt en 24 hrs. Si se emplea DW 5% para la correccin del sodio, deber monitorizarse los valores de glucosa y deber emplearse insulina regular va subcutnea si los valores exceden 200 mg/dl. Ej: Un paciente de 70 Kg con ACT de 35. (En un lt de DW 5%) Na = Nai Nam ACT + 1 = 0 160 35 +1 = 160 36 = 4.4 meq/lt
(*) Una solucin al 0.45% o al medio se hace con: 1 lt de agua bidestilada + 2 ampollas de ClNa al 20 % para disminuir el sodio srico. Una solucin al 0.30% o al tercio se hace con: 1 lt de agua bidestilada + 1 Ampollas de ClNa al 20 % para corregir hipernatremia. Correccin de la volemia: Si existen sntomas secundarios a la hipovolemia, iniciar la reposicin de lquidos con suero salino isotnico hasta corregir la volemia. Si existe hipervolemia usaremos furosemide. Si existe insuficiencia renal puede ser necesario tratamiento dialtico. CRITERIOS DE EGRESO Correccin del sodio hasta valores normales y control de la causa de la alteracin. INCAPACIDAD Depender de la causa que produjo el trastorno. REFERENCIAS Control post-egreso en 1 semana con medicina interna y con el subespecialista, segn la causa. EXMENES DE CONTROL Electrolitos, cuerpos nitrogenados, glicemia, Ex. gral. De orina y el resto de acuerdo a la condicin subyacente. EDUCACIN
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1. Educar al paciente y su grupo familiar acerca de la patologa y de cmo reconocer las seales
de alarma y desencadenantes.
2. Adhesin al tratamiento y sus controles. 3. nfasis en portar sus resmenes de alta, como exmenes o pruebas asociadas a la patologa. 4. Evaluacin y/o referencia a Nutriologo, en caso en donde la dieta juegue un papel causal en
la alteracin del sodio.
N 18 GUIA DE MANEJO PARA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (CIE- 10: N- 17) DEFINICION Sndrome caracterizado por el rpido deterioro de la funcin renal que resulta en una incapacidad del rin para excretar productos de desechos nitrogenados y para regular la homeostasis de lquidos y electrolitos. EPIDEMIOLOGIA La falla renal aguda es un problema relativamente comn, que afecta el 5% de los pacientes hospitalizados y 1% de los que acuden a los servicios de urgencia de los hospitales.
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CAUSAS PRINCIPALES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL:
ABCD-
Disminucin de volumen intravascular: Tales como Hemorragia, vmitos,
diarrea, diuresis, secuestro en tercer espacio, quemaduras, fiebre. Disminucin del gasto cardiaco: Tales como Miocardiopatia congestiva, cardiopata valvular, hipertensin pulmonar, Cardiopata isquemica. Disminucin del riego renal con gasto cardiaco normal o aumentado: Tales
como Sepsis, cirrosis. Frmacos: Tales como Antiinflamatorios no esteroidales, IECA, ciclosporina, medios
de contrastes. La IRA de tipo prerrenal obedece a una disminucin del volumen intravascular efectivo que condiciona una disminucin del riego renal, con activacin de moduladores hormonales: Angiotensina II, noradrenalina, hormona antidiurtica, que ocasionan vasoconstriccin y retencin de sodio y agua en un intento por preservar un volumen circulatorio efectivo. CAUSAS PRINCIPALES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRARRENAL
A- Necrosis B- NTA
Tubular Aguda isqumica (NTA): Ciruga mayor, hipotensin, choque sptico,
cardiogeno o hipovolmico, etc. nefrotxica: Tales como Aminoglicsidos, medios de radiocontraste, quimioterapia,
hemlisis, rabdomilisis.
C- Glomerulonefritis:
Mediada
por
complejos
inmunitarios o
de
tipo
postinfecciosa, con vasculitis:
membranoproliferativa,
nefritis
lupica,
crioglobulinemia;
asociada
Granulomatosis de Wegener, enfermedad antimembranabasal, etc.
D- Enfermedad tubulointersticial: Nefritis intersticial alrgica, Nefropata por cristales, mieloma

mltiple y otras. CAUSAS PRINCIPALES DE IRA POSTRENAL
Neoplasias: Usualmente de tipo extrarrenal de tipo prstata, cuello uterino, vejiga, colorrectal,
etc.
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Crecimiento prosttico. Disfuncin vesical, incluidos los anticolinrgicos. Fibrosis retroperitoneal. Litiasis del sistema colector.
CLASIFICACION
La falla renal aguda (FRA) se clasifica tradicionalmente en 3 categoras:
1.
IRA prerenal: Incremento rpido de la Creatinina srica secundario a hipoperfusin renal y
potencialmente reversible.
2.
IRA intrarrenal o intrnseca : Indica dao al propio tejido renal pudiendo deberse a hipoperfusin prolongada que ocasione isquemia y necrosis tubular aguda o dao de tipo toxico a la nefrona.
3.
IRA postrenal: Resulta de la obstruccin del sistema colector urinario a uno o varios niveles.
Adems, de la clasificacin anterior la FRA puede agruparse en 3 categoras, que dependen del gasto urinario:
FRA anrica: FRA oligrica:
Sin gasto urinario Presentan menos de 400 ml de orina en 24 horas Mas de 400 ml de orina en 24 horas
FRA no oligrica:
CRITERIOS DIAGNSTICOS DATOS DE HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO: La evaluacin del paciente con IRA se enfoca en dos puntos:
1. 2. 179
Identificar la causa con las posibles intervenciones teraputicas. Valorar lo extenso de las complicaciones y la necesidad de cuidados de sostn enrgico. Los aspectos de la historia Clnica a traer en cuenta en un paciente con FRA son:
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1. 2. 3.
Determinar si el paciente tiene una alteracin que predispone a una IRA de tipo prerrenal, renal o postrenal. Uso de medicamentos potencialmente nefrotxicos. Registro de signos vitales (Durante su internamiento o durante procedimientos anestsicos) para descartar periodos de hipotensin que sugieran enfermedad prerrenal o NTA.
4.
Vigilancia del peso del paciente. La perdida de peso puede indicar deplecin de volumen y enfermedad prerrenal; en tanto que la ganancia de peso indica retencin de lquidos por ICC u oliguria por IRA intrnseca.
5. 6. 7. 8. 9.
Hallazgos de hipertensin arterial de reciente inicio pueden indicar una glomerulonefritis. Vejiga palpable puede sealar retencin urinaria mayor a 500 ml, lo que puede significar obstruccin. No olvidar el examen de prstata en todo paciente masculino con falla renal aguda. Evaluacin del estado de hidratacin: Determinacin de cambios postulares, signo de pliegue, hidratacin de mucosas. Determinar la depuracin de creatinina calculada segn frmula: Dep. de Cr. Calculada = (140 Edad) peso ideal en Kg. Creatinina srica x 72
*en mujeres multiplicar el resultado por 0.85 ESTUDIOS DE LABORATORIOS Y GABINETE Tomar los siguientes exmenes: hemograma, ex. de orina, cuerpos nitrogenados, Na+ y K+ sricos, gases arteriales, calcio, fsforo, electrocardiograma y Rx de Trax. Indicar tambin creatinina y Na+ urinario para evaluar los ndices abajo descritos:
MEDIDA
IRA PRERRENAL
IRA O INTRARRENAL
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Densidad Urinaria
Mayor de 1.020
Aproximadamente 1.010
FENA %
De 0.1 a 1
Mayor de 1
Osmolaridad urinaria
Mayor de 500
Aproximadamente 300
BUN/Cr
Mayor de 20
Menor de 15
Sedimento microscpico
Cilindros hialinos
Cilindros granulares pardos
ESTUDIOS DE IMAGEN: Ultrasonido renal: El ultrasonido es sensible para signos tempranos de obstruccin, y permite la valoracin de esta enfermedad para definir la causa. La dilatacin del sistema colector urinario es detectable a las 24 a 48 horas del inicio de la obstruccin. El ultrasonido renal permite diferenciar la IRA de la insuficiencia renal crnica pues los riones pequeos a menudo reflejan IRC. Otras modalidades de imagen de uso eventual y dependiendo de la valoracin de cada caso incluye: Rayos X simple de abdomen. BIOPSIA RENAL en casos seleccionados por el especialista. INDICACIONES DE DIALISIS PERITONEAL:
Sobrecarga de volumen, resistente a tratamiento diurtico. Hiperpotasemia Encefalopata, sin otra explicacin. 181
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Pericarditis. Derrame pleural Tamponada Cardiaca Acidosis metablica grave que afecte la funcin respiratoria o circulatoria. Imposibilidad Potasio Creatinina BUN Urea
de administrar los lquidos necesarios para la infusin de antibiticos, inotropicos, otros frmacos o nutricin parenteral. INDICACIONES DE DILISIS PERITONEAL, SEGN EXMENES DE LABORATORIO: > 7 meq/L > 10 mg/dl. > 100 mg/dl > 200 mg/dl
Hay que tener en cuenta que lo ms importante, siempre es el cuadro clnico del paciente. OPCIONES DE DIALISIS PERITONEAL
Hemodilisis intermitente. Dilisis peritoneal con catter rgido o blando. Hemodiafiltracin arterio-venosa o venosa-venosa continua
CRITERIOS DE INGRESO Todo caso de IRA debe de ser ingresado y oportunamente deben de hacerse las interconsultas necesarias segn el caso. TRATAMIENTO: En todos los tipos de IRA el tratamiento de sostn para tratar las complicaciones es indispensable.
1. MEDIDAS GENERALES: Considerar dieta segn el caso restringiendo Na+, K+ y calculando las protenas a 0.60.8gr /Kg. /da. Las caloras se calcularn de 35-50Kcal/Kg.
Vigilancia del balance hdrico y diuresis 182

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Pesar al paciente cada da Considerar uso de acceso venoso central para monitoreo de la PVC Colocar sonda vesical en caso de pacientes inconscientes y ancianos que no colaboren
con el monitoreo del balance hdrico.
Monitoreo de cuerpos nitrogenados, Na+ y K+ cada da. Evaluar Rx de trax, EKG, gases arteriales, Mg++, Ca++ y fsforo segn cada caso. Interconsulta a nefrologa en caso de que el paciente no mejore con las medidas bsicas
de abordaje y se presente alguna de las siguientes indicaciones de dilisis: hipercalemia severa, acidosis o sobrecarga de volumen que no responde a tratamiento, encefalopata o pericarditis urmica.
2. MEDIDAS ESPECFICAS:
TRATAMIENTO SOBRECARGA DE VOLUMEN HIPERPOTASEMIA Restriccin hdrica y de Sodio, diurticos IV de tipo ASA y dilisis peritoneal. -Leve menor de 6 Meq/L: Diurticos de ASA, restriccin de potasio en la dieta
y resinas que intercambian potasio (Sulfato de Poliestireno sdico) -Grave mayor de 6 Meq/L: Soluciones de insulina y glucosa, Agonistas B2 adrenrgicos, Bicarbonato de Sodio, Gluconato de calcio, Resinas de ACIDOSIS METABLICA HIPONATREMIA HIPERFOSFATEMIA SNDROME UREMICO: NAUSEAS Y VOMITOS SEROSIS ANEMIA CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL DIATESIS HEMORRAGICA ALIENTO URMICO intercambio inico y Dilisis. Hidratacin en casos de IRA prerrenal, Dilisis peritoneal. Restriccin hdrica, Dilisis peritoneal Quelantes de fsforo, Dilisis peritoneal Dilisis peritoneal
OTROS ASPECTOS IMPORTANTES DE MANEJO:
Solucin polarizante: 183

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Dw 50%
50 cc + Dw 5% 150 cc + Insulina Regular 5-10 UI + Bicarbonato de
Sodio 1 Fco. de 50 cc (44.6 meq/lt a pasar en 6 horas y continuo.
Nebulizaciones con Salbutamol: 0.5 cc de Salbutamol + 3 cc de SSN cada 4 horas. Gluconato de Calcio: 10 ampollas + 150 cc Dw 5% a pasar en 8 horas. Resinas de intercambio inico o Kayexalate. Acidosis Metabolica: Si es severa hacer dilisis en cualquiera de sus modalidades. Quelante de fsforo: Si el fsforo es mayor de 7 meq / L (Pepsamar 1 tableta VO c/8 hrs). Hipocalcemia (< 8 meq/L): Calcio 500 mg VO c/8 hrs; Gluconato de Calcio 1 amp diluida
al doble c/12 hrs.
Hiperuricemia (> de 9 mg/dl): Alopurinol 100 mg VO c/da. Hipertensin Arterial: puede usarse Adalat OROS 30 mg VO c/12 hrs; Terazocin 5 mg VO
c/6 hrs; Atenolol 100 mg VO c/12 hrs; Enalapril 20 mg VO c/12 hrs. Si se presenta crisis hipertensiva: Nitroglicerina en BIC 10-200 mcg/min.
Si la IRA es prerrenal por deshidratacin: colocar vena central y mantener PVC 10-12 cm
de H2O con cristaloides, de preferencia SSN.
Si la IRA es por Rabdomiolisis: Hidratar al paciente, mantener PVC entre 10-12 cm H2O y
alcalinizar orina, agregando Bicarbonato de Sodio a SSN de manera alterna para mantener PH en orina > 8 y mantener diuresis > 100 cc/hr. FRMACOS: En cuanto al uso de frmacos en pacientes con IRA vale la pena mencionar a los siguientes grupos de medicamentos:
A. Diurticos
de ASA: la nica justificacin para su uso es en el manejo de sobrecarga de
volumen y al inicio de una falla renal oligrica.
B. Dosis renal de Dopamina: en revisin de literatura no se encontraron pruebas de que las dosis
renales de Dopamina prevengan la IRA en sujetos con riesgo de presentarla o implicaciones en su pronostico por lo que su indicacin en este caso, aunque no esta contraindicada, sigue siendo controversial.
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PRONOSTICO: Dependen de la causa y enfermedad subyacente. El pronstico general de la IRA es deficiente y la mortalidad varia de un 20 a un 80% dependiendo de la gravedad del dao y de enfermedad subyacente.
CRITERIOS DE EGRESO Una vez el paciente este hemodinmicamente estable y tanto la causa como las complicaciones de la IRA estn bajo control. El paciente debe de quedar en control en la consulta externa de medicina interna o nefrologa idealmente en 2 semanas con los exmenes de laboratorio o gabinete que se consideren pertinentes. INCAPACIDAD A criterio del especialista, segn causa y evolucin de la IRA. REFERENCIAS Nefrologa, Nutriologa o Nutricionista. EXMENES DE CONTROL Hemograma, electrolitos, Dep. de creatinina en orina de 24 horas, UN y Creatinina, Ex. gral. de orina. EDUCACIN
Explicar posibles causas de IRA para prevenirlas. Mantener controles con mdicos especialistas. Explicar la enfermedad y el pronstico.
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N 19
GUIA DE MANEJO PARA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (CIE- 10: N- 18)
DEFINICION Proceso fisiopatolgico con mltiples etiologas resultando en una disminucin inexorable del nmero de nefronas y su funcin, y frecuentemente lleva a una falla renal terminal. EPIDEMIOLOGIA La insuficiencia renal crnica obedece a muchas etiologas diferentes; la cada de la funcin renal no suele producir sntomas hasta que se alcanza una fase avanzada. La insuficiencia renal crnica puede progresar hasta ameritar un tratamiento de sustitucin renal, como la dilisis peritoneal. Esto estar indicado cuando el filtrado glomerular disminuye a menos de 10 mililitros por minutos en los pacientes sin diabetes y menos de 15 mililitros por minuto en aquellos con diabetes. A continuacin se presentan las diferentes causas de falla renal crnica haciendo comparacin de la poblacin colombiana y la de EEUU de Norteamrica. Al conocer las causas ms frecuentes de falla renal crnica, se puede hacer una orientacin etiolgica en forma ms rpida. CAUSA Diabetes Glomrulonefritis Primaria Nefritis Intersticial Pelonefritis Hipertensin EEUU 1992-1996 39.2% 11% 4.4% 4.4% 28.2% COLOMBIA 1997 19% 12% 1% 1% 25%
PRINCIPALES CAUSAS DE IRA EN EL SALVADOR:
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Glomrulonefritis Primaria Hipertensin arterial Nefritis Intersticial Riones Poliqusticos Pelonefritis Causa congnita
El empeoramiento agudo de la IRC (un descenso repentino del filtrado glomerular ms rpido del esperado) obliga a descartar un proceso superpuesto y reversible.
CAUSAS DEL DETERIORO RPIDO DE LA FUNCION RENAL EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
1. Disminucin del volumen arterial eficaz. A. Deplecin de volumen. B. Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Alteraciones de la presin arterial A. Hipertensin B. Hipotensin, incluida la causada por antihipertensivos 3. Infeccin 4. Obstruccin urinaria. 5. Frmacos nefrotxicos, AINE, Aminoglicsidos, medios de contraste. 6. Complicaciones vasculares renales: trombosis de las venas renales, progresin de la estenosis
de las arterias renales, mbolos de colesterol. CRITERIOS DIAGNOSTICOS MANIFESTACIONES CLINICAS: Es importante tener siempre en mente, las ANORMALIDADES CLINICAS, en la falla renal crnica; a continuacin se presentan las alteraciones de acuerdo al rgano o sistema comprometido: PARMETRO ANORMALIDAD ENCONTRADA
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*Lquidos y electrolitos Volemia Sodio Potasio cido /Base Fsforo Calcio *Metabolismo y Sistema Endcrino Hueso Carbohidratos cido rico Triglicridos PARMETRO Estado nutricional Sexualidad *Neuromuscular Sueo Nervioso central Muscular Nervioso perifrico *Cardiovascular y pulmonar Tensin arterial Corazn Pericardio Pulmn Vaso sanguneos *Piel *Gastrointestinal General Estomago *Hematolgico Anorexia, nausea, vomito, aliento urmico, diarrea. Ulcera pptica, sangrado Hipertensin Falla cardiaca, edema pulmonar, Miocardiopatia Pericarditis Pulmn urmico Ateroesclerosis Palidez, equimosis. hiperpigmentacin, prurito, Insomnio, somnolencia Clculo alterado, mioclonias, convulsiones, coma Asterixis, Irritabilidad Neuropata, piernas inquietas Osteodistrofia Renal Intolerancia a los CHO Hiperuricemia Hipertrigliceridemia ANORMALIDAD ENCONTRADA Desnutricin Disfuncin, infertilidad, amenorrea Aumentada o disminuida Hipernatremia o hiponatremia Hiperpotasemia o hipopotasemia Acidosis metablica Hiperfosfatemia o hipofosfatemia Hipocalcemia
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Eritrocitos Linfocitos Coagulacin
Anemia normocitica normocromica Linfopenia Ditesis hemorrgica
Una vez se hace el diagnostico de insuficiencia renal crnica, a un paciente hay diferentes exmenes que son tiles, para el estudio etiolgico y el seguimiento respectivo. Se presenta una lista parcial de las pruebas de laboratorio y se indica la utilidad clnica. EXAMENES DE LABORATORIO: Examen de orina, Hemograma, Cuerpos nitrogenados, Electrlitos (incluyendo calcio, fsforo y magnesio segn el caso), Glicemia y gases arteriales. Otros exmenes como la depuracin de creatinina, Elisa para VIH, estudio de hepatitis B y C, tipeo y Rh u otro examen que se requiera se indicarn segn la necesidad del caso. Para los casos de peritonitis postdilisis indicar recuento leucocitario del lquido incluyendo el estudio bacteriolgico. EXAMENES DE GABINETE: Rx de trax y EKG. En caso de sospecha de derrame pericrdico indicar ecocardiograma desde la emergencia. Cuando este indicado un estudio radiolgico que requiera el empleo de material de contraste debe de revisarse previamente el valor de los cuerpos nitrogenados y establecer un plan de preparacin en aquellos en los que exista riesgo de agravar la falla renal existente (previa evaluacin por nefrologo). CRITERIOS DE INGRESO: Todo paciente con insuficiencia renal crnica que se presente a la unidad de emergencia con cualquiera de las siguientes caractersticas debe de ser ingresado:
Anemia marcada Hipercalemia Agudizacin de la IRC Cuadro infeccioso acompaante Sobrecarga de volumen que lleve a la anasarca o al edema agudo de pulmn. Indicacin de dilisis 189
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Crisis hipertensiva
*la indicacin de la modalidad de dilisis as como el tiempo y frecuencia de su aplicacin se ajustar a la normas establecidas por el servicio de nefrologa de la institucin.
TRATAMIENTO El tratamiento conservador de la IRC, se basa en medidas destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metablicas de la IRC, y preservar el resto de la funcin:
A.Modificacin de la dieta:
La ingestin de protenas debe reducirse hasta 0.6- 0.7g/kg/dia de protenas de gran valor biolgico siempre que el filtrado glomerular disminuya por debajo de 30 ml/minuto. Conviene aportar suficientes caloras de 35 a 50 kcak/kg/dia para evitar catabolismo.
B. El potasio debe restringirse a 40 mEq/da si el filtrado glomerular

20ml/min.
disminuye por debajo de
C.La restriccin de sodio se ajustar en cada caso considerando el estado cardiovascular del
enfermo. En la mayora de las ocasiones basta con una dieta a la que no se aada sal. Si fuera necesario se determinar la perdida urinaria de sodio en 24 horas para planificar mejor el aporte.
D.Una vez que se ha alcanzado un volumen aceptable, la ingestin de lquidos debe igualar a la
diuresis diaria ms 500 ml para compensar las perdidas insensibles.
E. Hay que evitar la ingestin de magnesio fuera de la dieta. F. La 190

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hipertensin acelera el deterioro de la funcin renal en los enfermos con IRC.
En la
mayora de los pacientes la presin arterial deseable es de 125/75 mmHg o menos.
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G. H.
Los diurticos deben utilizarse con cuidado para evitar la disminucin del volumen. La anemia de la IRC justifica muchos sntomas de esta patologa, se corrige con la
Eritropoyetina humana recombinante, tanto en los enfermos dializados, como en la fase previa a la dilisis. El tratamiento suele iniciarse cuando el Hematocrito es inferior al 30% la dosis inicial es de 80 a 120 U/Kg/semana en 2 a 3 aplicaciones. Si anemia grave transfundir Glbulos Rojos empacados.
I.
La IRC conlleva a una serie de alteraciones en el metabolismo del calcio, fsforo, vitamina D y hormona paratiroidea; originando trastornos en el esqueleto y los tejidos blandos. alteraciones consecuentes pueden ser de 2 tipos: Las
Hiperparatiroidismo secundario Osteodistrofia renal o lesin aplsica por sobrecarga de aluminio, y una lesin mixta.
EL TRATAMIENTO RECOMENDADO CONSISTE:
Correccin de la hiperfosfatemia: El Fosfato de dieta debe restringirse a 0.6- a 0.9g/dia y

se debe de indicar 0.5- 2.0gr de carbonato de calcio V.O con las comidas. Si el nivel srico de fsforo no se reduce de 4-5mg/dl o el nivel srico inicial es > 7.0mg/dl se debe de iniciar anticidos con hidroxido de aluminio de 15-30ml con las comidas.
Calcitriol:
se precisa para suprimir el hiperparatiroidismo aunque se
controle la
hiperfosfatemia. Dosis habitual es de 0.25-1mg/cada dia. Cuando las dosis bajas de calcitriol via oral producen hipercalcemia su sustitucin por calcitriol por via IV a 1- a 2.5 g 3 veces por semana puede suprimir el hiperparatiroidismo.
Paratiroidectoma: est indicada en casos de hipercalcemia grave y persistente, pruritos

sin respuestas a la dilisis ni al tratamiento medico, calcificacin extraosea progresiva, dolor seo grave, fracturas y calcifilaxia.
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En la toxicidad por aluminio si fuera necesario se puede utilizar desferoxamina en la dosis

ms baja posible: Que es de 0.5g/semana por va intramuscular o endovenosa; efectos secundarios incluyen nauseas, vomitos, hipotensin, cataratas.
J. HIPERCALEMIA: TRATAMIENTO A. Hiperpotasemia leve a moderada (5.5 a menos de 7mEq/l) Dieta baja en potasio 50 a 60 mEq/da Suspender
sustitutivos de la sal, o frmacos que ahorren potasio: Diurticos ahorradores de potasio IECA, heparina inhibidores de la sntesis de prostaglandinas.
Utilizar resinas de intercambio binico sulfonato sdico de poliestireno, que vienen en

polvo o suspensiones en sorbitol al 70%. Dosis oral 20 a 40 ml 4 veces al dia. Hasta que el valor srico del potasio sea menor de 5.5mEq/l
B. Hiperpotasemia grave (potasio srico mayor de 7mEq/l) Gluconato de calcio en solucin al 10% en ampollas de 10ml; 2 ampollas endovenosas
en 5 a 10 minutos; Si es necesario se repite la misma dosis 1 a 2 minutos despus, por lo que es necesario una infusin continua con 5 ampollas mas 500 ml de solucin dextrosada o SSN. Debe utilizarse solo cuando hayan cambios electrocardiogrficos de hipercalemia
En pacientes con enfermedad renal en etapa final que son manejados con dilisis o
sin ella es posible controlar la hiperpotasemia severa con infusin continua de glucosa ms insulina: 10 a 20 unidades de insulina regular ms 25 a 50 gramos de glucosa.
Los
agonistas B2 adrenoceptores administrados por va parenteral o en aerosol
facilitan la captacin clula de potasio.
La dilisis se reserva para los enfermos con insuficiencia renal o una hiperpotasemia
muy grave que pone en peligro la vida y que no responde a las medidas conservadoras.
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Todo
paciente con insuficiencia renal crnica debe tener un control estricto de su
presin arterial, que su elevacin puede contribuir ms a su deterioro progresivo. CRITERIOS DE EGRESO Siempre y cuando la causa que motiv el ingreso este bajo control. INCAPACIDAD Dependiendo evaluacin de Nefrologa y otras especialidades aunado al grado de IRC o tratamiento sustitutivo renal. REFERENCIAS Nefrologa, psicologa, Nutriologa o Nutricionista, y otras especialidades segn las enfermedades concomitantes o causales de la IRC. EXMENES DE CONTROL Hemograma, NU y Creatinina, electrolitos, glicemia, cido rico, calcio y fsforo. EDUCACIN
Mantener control con Nefrlogo o especialista. Explicar tratamiento dialtico y pronstico de la enfermedad. Enfatizar la importancia del rgimen diettica.
N 20 GUA DE MANEJO MDICO DE LA PANCREATITIS AGUDA (CIE- 10: K -85) DEFINICION
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Enfermedad inflamatoria del pncreas, causada por mltiples etiologas caracterizada por su potencial para causar injuria local, falla multiorgnica y/o la probabilidad de desarrollar infeccin asociada. FACTORES ETIOLOGICOS
Litiasis biliar. Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Medicamentos Infecciosas. Trauma Post ERCP Idioptica.
A. MANIFESTACIONES CLNICAS:
Considerar el cuadro si se presenta paciente con dolor epigstrico irradiado en cinturn acompandose de nausea y vmitos. Otros sntomas pueden ser ictericia, fiebre y distensin abdominal (considerar leo paraltico).
B. EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:

LABORATORIO: Hematcrito, leucograma , Na+, K+, Creatinina, nitrgeno ureico, glucosa, calcio, albmina srica, GOT, GABINETE: LDH, Gases arteriales, amilasa srica considerar valores 5 veces arriba del normal, considerar amilasa en orina y lipasa srica..
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a.
Radiografa de trax: puede servir para descartar otras patologas como perforacin de vscera hueca y neumona. Los hallazgos compatibles con pancreatitis incluyen derrame pleural, Atelectasia basal y elevacin del hemidiafragma izquierdo.
b. Radiografa simple de abdomen: puede observarse presencia de aire en el asa duodenal,

signo del colon cortado, borramiento del psoas y calcificaciones en el rea pancretica (considerar pancreatitis crnica).
c.
Ultrasonografa abdominal: Debido a la presencia de abundante gas intestinal el pncreas solo puede ser evaluado en el 20 40% de los casos de pancreatitis aguda por lo que el verdadero rol de la ultrasonografa estar relacionado al diagnstico de colecistitis o colelitiasis.
d. Tomografa abdominal: Permite clasificar el grado de compromiso de la glndula y se debe

de utilizar la combinacin del score de Balthazar y el score de severidad. Su indicacin est restringida para casos con duda diagnstica, pacientes con deterioro clinico evidente dentro de las primeras 48hrs de tratamiento o con criterio de ingreso a unidad de medicina critica. EL SCORE DE BALTHAZAR SE DEBE DE APLICAR DE LA SIGUIENTE MANERA:
A. Pncreas normal B. Pncreas aumentado de tamao C. Compromiso de la grasa peripancretica D. Presencia de una coleccin E. Presencia de ms de una coleccin
Se debe de evaluar el grado de necrosis de la glndula y se asigna un puntaje de la siguiente manera: 0 2 4 sin necrosis < 33% 33 50%
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> 50%
CRITERIOS DE INGRESO: Todo caso con sospecha de pancreatitis aguda debe de ser ingresado al servicio de observacin y una vez comprobado el diagnostico debe de ingresarse a los servicios de medicina. Se debe de considerar ingreso a unidad de medicina crtica a todo paciente con cualquiera de los siguientes criterios:
a. c.
Criterios de Ranson 3
b. APACHE 8
Balthazar C, D y E
d. Indice de severidad 4 : se calcula sumando el puntaje del grado de necrosis mas el

Baltasar asignando un puntaje correlativo a la letra ( ejemplo: A=0 y E=5 )
e. f.
Cualquier pancreatitis con evidencia de falla orgnica. Pancreatitis acompaada de signos de insuficiencia renal aguda o insuficiencia respiratoria.
CRITERIOS DE RANSON: INGRESO Edad Glbulos Blancos Glicemia LDH AST ALCOHOLICA > 55 aos > 16,000/mcL > 200 mg/dl 350 UI/L 250 Unit/L PRIMERAS 48 HORAS Hematocrito Calcio Srico Dficit Base Incremento de Urea Secuestro de lquidos PO2 arterial > 10% < 8 mg/dl > 4.0 meq/lt > 5 mg/dl >6L < 60 mm Hg > 10% < 8 mg/dl > 5.0 meq/lt > 2 mg/dl >6L < 60 mm Hg NO ALCOHOLICA > 70 aos > 18,000/mcL > 220 mg/dl > 400 UI/L > 440 UI/L
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A todo paciente hospitalizado se le debe calcular el score de Ranson para 24 y 48hrs as como el APACHE al ingreso. El Score de APACHE puede se evaluado peridicamente segn amerite el caso correspondiente. Todo caso debe de tener evaluacin inicial por ciruga general. En caso de etiologa biliar el manejo est bajo la responsabilidad del cirujano asignado, con una evaluacin permanente por medicina interna.
TRATAMIENTO
Nada por boca Suspender drogas asociadas a pancreatitis aguda Vigilar signos vitales, balance hdrico y diuresis de acuerdo a cada caso individual. Considerar SNG en distensin abdominal. Soluciones
cristaloides E.V: la terapia con cristaloides debe de programarse segn el cuadro clnico, la diuresis, las prdidas insensibles y la patologa asociada. Todo caso que ingrese a la unidad de medicina crtica debe de tener colocado un catter de vena central para medicin de la PVC. Considerar que en caso de insuficiencia renal aguda prerrenal la mortalidad puede ser tan alta como del 66%.
Terapia anticida: no se ha demostrado que los anti-H2 o los inhibidores de la bomba de

protones tengan algn rol teraputico mas que proteger contra el desarrollo de lceras de stress en este grupo de pacientes por lo que su indicacin debe ser considerada por cada mdico tratante.
La terapia del dolor con opiceos no esta contraindicada a excepcin de la morfina en

casos asociados a collitiasis.
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La
terapia nutricional sea enteral o parenteral debe de ser considerada en cada caso
individual y no es necesario instaurarla en las primeras 24-48hrs. Para el caso de la alimentacin enteral ser necesario colocar una sonda nasoyeyunal.
Otras terapias como ERCP, puncin dirigida por TAC o cualquier otro tipo de intervencin quirrgica debe de ser consultada con el mdico cirujano asignado al caso. Antibioticoterapia:
considerar en caso de Ranson > 3 Baltasar > C. Debe de considerarse una monoterapia o combinacin de antibiticos con buena penetracin a la glndula pancretica como:
a. b. c.
Ciprofloxacina, Imipenem + Cilastatina; Amoxicilina/Ac. Clavulanico en los casos de abceso pancreatico, Pseudoquiste infectado, necrosis infectada > 30%.
CRITERIOS DE ALTA Una vez ha cedido el cuadro clnico y se ha iniciado dieta el paciente puede ser dado de alta. INCAPACIDAD Debe considerarse cada caso en particular. REFERENCIAS Todo paciente dado de alta debe de ser enviado a la consulta externa de medicina interna para su control subsecuente y a ciruga general. Tambin se debe dar referencia a las subespecialidades que sean necesarias para el manejo completo del paciente. EXMENES DE CONTROL Hemograma, glicemia, amilasa y otros especficos del caso. EDUCACIN
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Apoyo nutricional Apoyo psicolgico Orientacin sobre los sntomas de alarma. Manejo de la patologa subyacente, si la hay.
N 21 GUA DE MANEJO MDICO DE LA HIPOCALEMIA (CIE- 10: E-876) DEFINICIN Cuando la concentracin de potasio srico es menor de 3.5 meq/l. ETIOLOGIA
1. Pseudohipocalemia
Leucocitosis extrema
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2. Redistribucin celular
Alcalosis metablica Toxicidad por bario. Estados anablicos Parlisis peridica hipocalmica.
3. Bajo contenido en la dieta. 4. Prdidas extrarrenales ( k urinario abajo de 20 meq/da.

Digestivas (diarrea, fstulas) Cutneas (sudoracin profusa, quemaduras extensas).
5. Prdidas renales (k urinario arriba de 20 meq/da).

Hipertensin maligna, hipertensin renovascular y tumor secretor de renina. Hiperaldosteronismo secundario, Sndrome de Bartter, Acidosis Tubular Renal tipo I y II, Diureticos, salbutamol, teofilina, penicilina, aminoglicosidos, anfotericina. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: CLINICOS: Calambres musculares, leo paraltico, debilidad muscular y parlisis respiratoria. Anormalidades electrocardiogrficas incluyen ondas T planas o invertidas, onda U y arritmias supraventriculares y ventriculares, sobre todo en pacientes que usan digoxina. LABORATORIO Y GABINETE: Hemograma, Electrolitos sericos (Potasio, Cloro, Sodio, Magnesio), Nitrgeno Ureico, Creatinina, Ex. gral. Orina. Electrocardiograma: Todo paciente con sospecha debe tener EKG. Segn el caso: Potasio en orina, calcio en orina de 24 hrs., Aldosterona plasmtica, Actividad de renina plasmtica, cortisol serico, cloruro de amonio, CPK, Gasometra, USG renal. CRITERIOS DE INGRESO: Deben ingresarse para estudio y tratamiento los pacientes con: Potasio serico menor de 3.0 meq/l.; con intolerancia a la va oral y/o etiologa desconocida; los que tienen cuadro clnico sugestivo y/o alteraciones en el EKG.
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TRATAMIENTO. Objetivos teraputicos:
a. Prevenir complicaciones potencialmente fatales (arritmias, insuficiencia respiratoria) b. Corregir el dficit de potasio c. Minimizar las perdidas permanentes.
d. Tratar la causa de base.

Potasio de 2-3.5 meq/L el dficit es entre 200-400 meq/L. Potasio menor de 2 meq/L el dficit es de 1000 meq/L. Si el nivel de potasio se encuentra entre 3.5 4.0 meq/L la restitucin del potasio no es esencial en este estadio, pero las siguientes condiciones deben de tomarse en cuenta para minimizar una posible hipopotasemia:
1. 2. 3. -
Aconsejar al paciente a que consuma alimentos ricos en potasio: fruta fresca, jugo de fruta, vegetales y carne. Si el paciente recibe diurticos la dosis debe de ser reducida o descontinuada. Si la hipocalemia no es inducida por el uso de diurticos se debe de analizar el potasio urinario. Si el potasio es < 20 meq/L la hipocalemia es de origen extrarrenal.
Potasio de 3-3.5 meq/L y el paciente se encuentra asintomtico el dficit es entre 200-400 meq/L. El suplemento de potasio estar recomendado para aquellos pacientes que se encuentran en riesgo de arritmias cardiacas: ICC y que estn recibiendo digital, o enfermedad cardiaca isqumica o con Infarto del miocardio.
Potasio menor de 3 meq/L el dficit es de 1000 meq/L. El suplemento de potasio es esencial. La sustitucin oral es adecuada en muchos pacientes, el cloruro de potasio es el preparado de eleccin. Esta preparacin es til en todos los pacientes, con excepcin de aquellos que tengan acidosis metablica en los cuales el bicarbonato o citrato de potasio es preferible. La dosis promedio de Cloruro de potasio es de 20 40 meq 2 a 4 veces/da dependiendo de la severidad de la deplecin. Este se encuentra disponible en elixir, polvo o tabletas.
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TRATAMIENTO PARENTERAL:
Tratamiento parenteral cuando el K srico es menor de 2 meq/L. 10-20 meq/hora en vena perferica; 20 meq/hr en vena central. Los pacientes con hipocalemia grave o los que no toleran nada por la boca necesitan de una reposicin intravenosa con Cloruro de potasio, cuando el K srico es menor de 2 meq/L No se deben de administrar ms de 40 meq/L de potasio por una vena perifrica o 60 meq/L por una vena central y la velocidad de la infusin no debe superar los 20 meq/hora, a menos que halla parlisis peridica familiar, miopatia severa o arritmias ventriculares malignas.
En situaciones criticas la infusin del potasio se debe de administrar a una tasa de 20 40 meq /hora, va vena central o vena perifrica, en con el pacientes ingresado en una unidad de cuidados intensivos de ser posible.
Tambin puede hacerse una preparacin de 100 200 meq/L de SSN a una tasa de infusin de 10 20 meq de cloruro de potasio/hora. La infusin a utilizar siempre deber ser una solucin fisiolgica porque la dextrosa puede exacerbar la hipopotasemia debido al desplazamiento del potasio hacia el interior de la clula.
Se debe monitorizar frecuentemente el potasio srico, durante el reemplazo EV, pues hipercalemias pueden desarrollarse antes de que las reservas de potasio se hallen llenado. Siempre se debe considerar la coexistencia de HIPOMAGNESEMIA en pacientes con hipocalemia severa ya que esta aumenta la excrecin renal de potasio.
CRITERIOS DE EGRESO
Tolerancia a la va oral. Remisin de los sntomas. Control de la etiologa. K+ serico > 3.0 meq/l 202
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INCAPACIDAD Depender de la causa y patologas asociadas. REFERENCIAS Referencia a Medicina Interna, Nutricin, Psicologa y de acuerdo a cada caso: Nefrologa, Endocrinologa, etc.
EXMENES DE CONTROL Potasio serico, UN y Creatinina, electrolitos, EKG. EDUCACIN
Ingesta de alimentos ricos en potasio. Evitar

medicamentos favorecedores de la perdida de potasio (Diureticos de ASA principalmente).
Importancia
digoxina.
del monitoreo de K+ en pacientes que toman Furosemida, Tiazidas o
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N 22 - GUA DE MANEJO MDICO DE LA HIPERCALEMIA (CIE-10: E-875) DEFINICION El nivel srico de potasio es superior a 5.5 meq/l, es la ms grave de las alteraciones electrolticas porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en cuestin de minutos. ETIOLOGIA Las causas ms importantes de hiperpotasemia son:
1. Pseudohiperpotasemia Muestra hemolizada. Leucocitosis y trombocitosis intensa. Torniquetes apretados. Toma de muestras de vena que reciben infusin de K+. 2. Disminucin de la eliminacin renal IRA o IRC. Enfermedad de Addison 204
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Hipoaldosteronismo. Hiporeninemico (Nefropata Diabtica) Acidosis tubular renal tipo IV. IECA, TMP/SMX, AINES Diurticos ahorradores de potasio Heparina (independientemente de su peso molecular) Disfuncin tubular distal (mieloma, amiloidosis, LES, trasplante renal, drepanositosis). 3. Paso del potasio al lquido extracelular. Acidosis metablica. Lisis celular (traumatismos extensos, lisis tumoral, hemlisis, rabdomilisis). Parlisis peridica hiperpotasmica Hiperglicemia grave Frmacos (propranolol, intoxicacin digitlica, arginina, succinilcolina). 4. Ingesta excesiva de Potasio.
CLASIFICACION
Hiperpotasemia leve Hiperpotasemia Moderada Hiperpotasemia Severa

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: CLINICOS:
: 5.5 6.0 meq/L. : 6.1 6.9 meq/L. : > 7.0 meq/L.
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En el sistema neuromuscular puede producir parestesias, debilidad muscular e incluso parlisis flcida. DE GABINETE: Se manifiesta principalmente por trastonos en la conduccin cardaca y de la funcin neuromuscular. El EKG es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia. Niveles de 6.5 meq/l aparecen ondas T picudas, por encima de 7 meq/l prolongacin del intervalo PR, se pierde la onda P y ms tarde se produce un ensanchamiento del complejo QRS. Cuando excede los 8 meq/l el QRS puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. En cualquier momento pueden aparecer arritmias ventriculares como taquicardia o fibrilacin ventricular. LABORATORIO: Hemograma, NU y Creatinina, Potasio y Sodio sricos, Glucosa. Otros segn caso: Aldosterona, actividad de renina plasmtica, CPK, Cortisol srico. CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con potasio > 5.5 meq/l. TRATAMIENTO OBJETIVOS:
1. Antagonizar el efecto del potasio sobre la membrana a nivel cardaco:

Gluconato de calcio 10 ml. Al 10% IV lento en 2 minutos, acta a los 1-3 min. y su duracin es de 30-60 min. Puede repetirse a los 5 minutos. De uso delicado en pacientes que toman digital.
2. Promueve la entrada de potasio al interior de la clula:

Insulina regular 10 U IV con dextrosa al 50% 50 ml., actuando a los 30 min. y con una duracin de 4-6 horas. Beta adrenrgicos agonistas: Salbutamol nebulizado, inicio de accin a los 30 min. con duracin de 2-4 horas. Individualizar cada caso. Poliestireno sulfonato sdico, (Kayexalate) 60 - 100 gr. en 20% de sorbitol o 10 % de Dw, en enema de retencin sin sorbitol. Inicia su accin a 1-2 horas y su duracin es de 4-
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6 horas disponible en suspensin de sorbitol al 70 %, el cual aporta 5 gr. de Kayexalate en 20 ml. Bicarbonato de Sodio, La forma mas segura es una solucin isotnica con 3 ampollas/L, en Dw 5 %.Debe reservarse para la hiperpotasemia grave asociada con acidosis metablica.
3. Elimina potasio del organismo:

Diurticos: Si la funcin renal es adecuada estn recomendados los diureticos de asa y las tiazidas. Se puede usar Manitol al 20% VO y Sulfato de Mg VO dependiendo de la funcin renal. Tratamiento dialtico. CRITERIOS DE EGRESO
K+ srico < 5.5 meq/lt EKG en lmites normales. Tolerancia a la va oral. Haberse corregido la causa.
INCAPACIDAD Depender de la etiologa. REFERENCIAS Depender de la etiologa. EXMENES DE CONTROL K+ srico, Creatinina, EKG. EDUCACIN
Dieta baja en potasio Evitar uso de medicamentos asociados a hipercalemia. 207

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N 23- GUA DE MANEJO MDICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (CIE-10: I-500) DEFINICIN: Sndrome clnico complejo caracterizado por alteraciones cardiacas estructurales y funcionales que alteran la capacidad del corazn en su funcin de bomba. EPIDEMIOLOGIA: Afecta a 4 a 5 millones de americanos, con una incidencia que alcanza 10 por 1000 personas mayores de 65 aos con 550,000 nuevos casos anualmente, la prevalencia aumenta en forma linear con respecto a la edad ; 3% en pacientes de 45 65 aos , 6% en pacientes de 65 75 aos y 10 % en > 75 aos , pero el examen postmorten puede revelar tasas de 18 25 % en el anciano. El Estudio Framingham estableci una tasa de mortalidad de 17 % a 1 ao, 30 % a 2 aos y 56 % a 5 aos. Es una enfermedad crnica, progresiva, caracterizada por hospitalizaciones frecuentes constituyendo el 20 % de todas las causas, hasta alcanzar un aumento del 159 % en la dcada pasada y por altas tasas de mortalidad (20 40 %), constituyndose en la enfermedad cardiovascular mas costosa. La Hipertensin Arterial y la Cardiopata Isqumica son las causas principales. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS: SNTOMAS Disnea de esfuerzo, Tos crnica Ortopnea Disnea Paroxstica Nocturna Nicturia Fatiga y Debilidad SIGNOS Reflujo Hepatoyugular (+) Pulso alternante Estertores crepitantes Edema de miembros Hidrotrax y Ascitis
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Anorexia, Nauseas Sensacin de plenitud abdominal Dolor abdominal Confusin, Cefalea
Hepatomegalia Ictericia Caquexia
Adems la ICC debe evaluarse segn los grados establecidos en la clasificacin propuesta por la New York Heart Association (NYHA) en base a la limitacin funcional del paciente.
CLASIFICACION DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION Clase I Clase II Clase III Clase IV Sin limitacin fsica Limitacin leve durante la actividad fsica ordinaria, al reposo pero con sntomas con actividad fsica ordinariai Limitacin importante durante la actividad fsica menor a la ordinaria Incapacidad para cualquier actividad fsica; sntomas en reposo
ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Paciente de alto riesgo sin dao estructural o sntomas. En este grupo se incluye a los pacientes hipertensos, diabticos, enfermedad coronaria, ESTADIO A exposicin previa a drogas cardiotoxicas o historia familiar de cardiomiopatia. Enfermedad cardiaca estructural sin sntomas. Incluye pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, infarto del miocardio previo, disfuncin ESTADIO B sistlica ventricular izquierda y enfermedad valvular cardiaca con NYHA clase I. Enfermedad cardiaca estructural previa o sntomas recurrentes. ESTADIO C Con NYHA clase II, III, IV. Sntomas refractarios de falla cardiaca al reposo a pesar de terapia mdica ESTADIO D mxima, estn hospitalizados y requieren intervencin especializada. Con NYHA clase IV. EXAMENES QUE DEBEN TOMARSE A PACIENTE DE PRIMERA VEZ: GABINETE:
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A. RADIOGRAFIA DE TORAX: Aumento de la vascularidad pulmonar con cefalizacin Cardiomegalia Derrame pleural B.
ELECTROCARDIOGRAMA
Signos de hipertrofia ventricular izquierda. Sobrecarga Sistlica Isquemia Miocrdica Bloqueo de Rama Arritmias C. ECOCARDIOGRAMA: Una vez estabilizado el paciente, tomar a pacientes de primera vez,
en ICC cada 6 meses, enfermedad cardioembolica, sospecha de aneurisma ventricular.
Alteraciones regionales de la contractilidad Cavidades dilatadas Disminucin de la FE Disminucin de la funcin Sistlica / Diastlica
LABORATORIO:
Hemograma Sodio, Potasio y Magnesio sricos. N. Ureico y Creatinina Glucosa 210

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Gral. de Orina
Otros segn caso: T3, T4 y TSH, Pruebas de funcin heptica, Perfil lipidico, GSA. CRITERIOS DE INGRESO
1. Clase
I y II debe considerarse el tratamiento ambulatorio identificando la causa de la
descompensacin e iniciando terapia segn cada caso.
2. Clase III y IV deben ingresarse. 3. Insuficiencia Cardiaca Grave Edema Pulmonar Agudo Anasarca 4. Descompensacin por otra enfermedad Neumona Anemia Diabetes no controlada Sntomas refractarios al tratamiento oral Isquemia de inicio reciente Sospecha de Intoxicacin Digitlica Sincope Arritmia maligna Patologa tiroidea Hipercalemia presente.
TRATAMIENTO
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MEDIDAS GENERALES:
Restriccin de sal (< 2 gr) Restriccin hdrica (1 1.5 lts/da) Reposo Relativo. Respaldo a 45 grados. Oxigenoterapia. Ventilacin Mecnica de ser necesaria. Balance Hdrico y Diuresis. Peso diario.
PARA MANEJO EN EMERGENCIA (CLASE FUNCIONAL III Y IV)
Diureticos de ASA por va parenteral, a menos que haya contraindicacin. Nitroglicerina EV 10-50 mg/min, a menos que haya contraindicacin. Digoxina EV IECA por VO a dosis bajas Manejo de las comorbilidades Anticoagulacin si hay indicacin Evitar en lo posible el uso de inotropicos tipo dopamina o dobutamina, a menos que el
paciente llegue a la emergencia en choque. ESPECIFICAS: Objetivos:
Alivio de los sntomas Control de los factores precipitantes o desencadenantes 212

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Mejorar la sobrevida Enlentecer la progresin de la enfermedad Control de los factores de riesgo cardiovascular
El control de los factores de riesgo en todos los estadios de la enfermedad tiene efectos favorables en la incidencia posterior de los eventos cardiovasculares. Resultados derivados de los estudios clnicos han presentado que el adecuado tratamiento de la hipertensin disminuye la ocurrencia de hipertrofia ventricular y la mortalidad cardiovascular como tambin reduce la incidencia de falla cardiaca en 30 50 %. Los pacientes con diabetes tienen una alta incidencia de enfermedad cardiaca con mltiples anormalidades cardiacas funcionales y bioqumicas. Las guas recomiendan un objetivo blanco para la presin sangunea diastlica en pacientes considerados de alto riesgo particularmente los diabticos por debajo de 80 mmHg con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad.
A. DIURTICOS:
FUROSEMIDA:
Dosis oral: dosis inicial de 20-80 mgs/da con incrementos de 20-40mg/dosis (segn
respuesta) en intervalos de 6-8hrs.
Dosis IM IV: dosis inicial de 20-40mg y puede repetirse en 1-2hrs segn necesidad
e incrementar 20mg/dosis hasta obtener efecto en intervalos de 6-12hrs.
En edema agudo de pulmn la dosis usual es de 0.5-1mg/Kg IV en 1-2minutos. Infusin continua: bolus inicial de 0.1mg/Kg. seguido de una dosis de 0.1mg/Kg./hr
hasta 0.4mg/Kg. ESPIRONOLACTONA:
La
evidencia disponible apoya el uso de este medicamento, un antagonista de la
aldosterona mejorando la sobrevida y disminuyendo las hospitalizaciones del paciente. Indicada en pacientes con sntomas avanzados de falla cardiaca, especficamente
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sntomas de la clase III y IV de la NYHA. La aldosterona estimula la retencin de sal y agua, la hipertrofia miocrdica y la excrecin opone a estas respuestas. de potasio, y la espironolactona se
B.
Dosis : 12.5 50 mgs/da
* Revisar K+ srico. INHIBIDORES ECA: Mejoran los sntomas, la funcin cardiaca, los niveles neurohormonales, la remodelacin, la sobrevida y las tasas de hospitalizacin de los pacientes con insuficiencia cardiaca en todos los estadios. Mejoran la vasoconstriccin, reducen las presiones de llenado ventricular, las RVP y aumentan el gasto cardiaco. Previenen la aparicin de ICC en pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtico.
ENALAPRIL :
Dosis: 2.5 20 mgs 2 v/da.
CAPTOPRIL :
Dosis: 6.25 12.5 mgs,2 - 4 v/da. Efectos Adversos: Exantema, angioedema, disgeusia, tos seca, hiperpotasemia. Usar Bloqueador de receptores de Angiotensina II (ARA II) Losartan, Valsartan, Irbesartan (Si hay tos).
C. BETABLOQUEADORES:
Bloquean los efectos cardiacos de la estimulacin del sistema nervioso simptico (toxicidad directa sobre los miocitos y la inhibicin de los receptores beta cardiacos. Sus efectos benficos incluyen; mejoran la sobrevida, la morbilidad, la fraccin de eyeccin, el remodelamiento, la calidad de vida la tolerancia al ejercicio, la clase funcional, la tasa de hospitalizaciones y la incidencia de muerte sbita. CARVEDILOL: Antagonista no selectivo de los receptores adrenergicos B1 y B2 y alfa 1, que adems tiene propiedades antioxidantes.
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Dosis Inicial: 3.125 mgs 2 v/da por 2 semanas y si tolera aumentar 6.25mg 2v/da y evaluar dosis cada 2 semanas hasta llegar a una dosis mxima tolerable: < 85 Kg. > 85 Kg. digoxina. Contraindicacin: NYHA IV que dependa de inotropicos IV, Diabtico con sntomas de hipoglucemia, Asma, Bloqueo AV, Bradicardia, Enf. Vascular Perifrica. Otros: Bisoprolol, Metoprolol si hay disponibilidad. 25mg 2 veces /da 50 mgs 2 veces/da
Indicacin: Pacientes en estadios del I al IV, en combinacin con IECA y diurtico o
D. DIGOXINA:
Aumenta la contractilidad miocrdica y puede aumentar la activacin neurohormonal producida en el paciente con insuficiencia cardiaca. Disminuye las tasas de deterioro de la falla cardiaca y las hospitalizaciones, pero no modifica la mortalidad global. Dosis Inicial : 0.5 mg, luego 0.25 mg c/8hs # 3 1.25 mgs (Total). Mantenimiento: 0.25 mgs/da 0.125 mgs/da en mayores de 70 aos. En IRC: si la depuracin de creatinina oscila entre 10-50ml/min. Dar 25-75% de la dosis o administrar c/36 horas y si es < 10ml/min. 25% o administrar c/48hrs. Indicacin: Tiene un papel importante en el paciente con ICC sintomtica con fibrilacin auricular, ya que no hay evidencia que la digoxina mejore la sobrevida en pacientes con ritmo sinusal.
FE < 40%.
Precauciones: El Verapamilo y la Amiodarona pueden incrementar sus niveles. La Hipopotasemia puede ser fatal en los pacientes que estn recibiendo digoxina o aquellos con disfuncin ventricular grave que los predispone a arritmias ventriculares y debera ser corregida antes de iniciar el tratamiento. Toxicidad: Manifestaciones EKG: Todo tipo de arritmia.
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Manifestaciones GI: Anorexia, nauseas, vmitos, diarrea. Neuropsiquiatricas: Excitacin psicomotiz, obnubilacin, alteraciones del estado de alerta Visuales: Escotomas, y cambios en la percepcin del color.
E.
NITRATOS: Accin: Vasodilatador venoso. Contribuyen a aliviar los sntomas de la congestin venosa y pulmonar. Combinados con la Hidralazina disminuyen la mortalidad de los pacientes con ICC. Indicacin: Ptes. que no responden adecuadamente a un Inhibidor ECA. En los que no estn tomando un Inhibidor ECA (Reaccin adversa) Dosis : 10 - 20 mgs, 2 v/da (Mononitrato de Isosorbide) 5 40 mgs mgs, 3 v/da (Dinitrato de Isosorbide) (hasta 60 mgs, 3 V/da) Parches Transdermicos de Nitroglicerina: 5 15 mgs c/da.
F.
INOTROPICOS: DOBUTAMINA: 2-10 ugs/kg/min. la administracin intermitente durante 2-4 das da lugar a mejora clnica durante semanas o meses. Recordar que no tiene participacin importante en el tratamiento de la ICC por disfuncin diastlica (mocardiopata hipertrfica o ICC de alto gasto). DOPAMINA: Debe de utilizarse primariamente para la estabilizacin de pacientes hipotensos. El efecto dopaminergico 1-3 ugs/kg/min., resulta con mejora de la diuresis y perfusin renal, la dosis de 2- 8 ugs/kg/min. Ejerce efecto inotropico positivo, dosis mayores pueden producir estimulacin vasoadrenrgica y vasoconstriccin lo que podra empeorar una ICC de bajo gasto.
G.
ANTICOAGULACION: Objetivo: Prevenir la embolizacin sistmica. Indicacin: Pacientes con una Fraccin de Eyeccin < 25 %. (M. Dilatada) Disfuncin Ventricular Izquierda y Trombo Intracavitario Evento embolico previo Fibrilacin Atrial Medicamentos: Warfarina Dosis Inicial: 5 10 mgs
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INR de 2.0 en 4 a 6 das. Meta : INR: 2 3 Monitoreo: INR c/da, hasta alcanzar el rango teraputico y que sea mantenido por al menos 2 das, luego 2 3 veces por semana por 1 o 2 semanas. Al estabilizar c/4 semanas. CRITERIOS DE EGRESO
Alivio de los sntomas y edemas. Correccin de las causas precipitantes. Tratamiento de la causa de base.
INCAPACIDAD Segn caso. REFERENCIAS Medicina Interna, Cardiologa, segn caso. EXMENES DE CONTROL Electrolitos, N. Ureico y Creatinina. EDUCACIN
a. Modificaciones en el estilo de vida. Dieta baja en sal y grasas saturadas. Eliminacin del consumo de alcohol. Reduccin del peso. Ejercicio fsico. b. Restriccin hdrica (1 1.5 lts/da). c. Evitar los AINEs. d. Mantener el tratamiento establecido. e. Asistir a sus controles peridicamente. 217
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f.
Informar acerca de la enfermedad.
N 24 GUA DE MANEJO MDICO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS (CIE-10: N-30) DEFINICIN:
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Existencia de grmenes patgenos en la orina, la uretra, la vejiga, el rin o la prstata. En la mayora de los casos, el crecimiento de 105 ufc/ ml en una muestra de orina adecuadamente obtenida, significa infeccin. CLASIFICACION:
1.
Infeccin de vas urinarias aguda no complicada: Son las ms comunes y ocurren en mujeres jvenes. Comprenden la cistitis aguda y el sndrome uretral agudo. Producen: disuria, polaquiuria, hematuria, dolor lumbar o leve dolor plvico, usualmente sin fiebre. Los agentes ms comunes en 90 %: E. coli y Staphilococo Saprophyticus. El diagnstico es por examen gral. de orina con piuria, ms de 10 leucocitos por campo. El cultivo solo es necesario en pacientes que no responden a los 2 das de tratamiento o que recurren.
2.
Pielonefritis aguda no complicada: ms frecuente en mujeres entre los 18 y 40 aos de edad. Sntomas: fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, dolor lumbar y malestar general. Cuando recurre, especialmente en mujeres, en el 5% existe anormalidad urinaria detectable. Agente ms comn: E. Coli.
3.
Infeccin de vas urinarias en hombres: Todos presentan anormalidades como prostatitis bacteriana, hipertrofia prosttica benigna, clculos o dificultad en vaciar la orina. Agente ms comn: E. coli, Pseudomonas, Proteus y otros. Debe tomarse urocultivo antes y 2 semanas despus del tratamiento. El tratamiento debe ser individualizado dependiendo del cultivo y de la causa subyacente.
4.
Infeccin de vas urinarias complicada: Asociada a uso de catteres, obstruccin, reflujo, azotemia y transplante. Etiologas: Enterobacterias, P. aeroginosa, Enterococus. Bacteriuria Asintomtica: Bacteriuria Asintomtica, la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 10 5 ufc / ml., de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas. Se debe realizar tratamiento slo en algunas situaciones OTRAS DEFINICIONES: Infeccin Recurrente: cuando hay ms de tres episodios por ao. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer joven se debe solicitar Urocultivo y PIELOGRAMA ENDOVENOSO para descartar malformaciones congnitas. Las Cistitis en el varn estn producidas por los mismos
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grmenes que en la mujer, se presentan con una frecuencia menor y se consideran IVU complicadas. Infeccin Urinaria Complicada en : Embarazo, Diabetes, Inmunosupresin, Manipulacin Urolgica reciente, trastornos estructurales o funcionales del tracto Urinario, Sntomas de ms de una semana de duracin; enfermedad Mdica subyacente. EPIDEMIOLOGIA: Patologa de frecuencia variablemente alta en todos los grupos de edad, que puede afectar cualquier parte del sistema Urinario. Entre los 20 y los 50 aos las IVU son ms frecuentes en las mujeres, pero en los ltimos aos se ha disminuido la proporcin mujer/varn. En un sndrome miccional en el que se excluyen causas como Vaginitis, Uretritis, Prostatitis, etc., con la presencia de leucocitos en orina podemos hacer el diagnostico de infeccin urinaria, sin necesidad de realizar Urocultivo. Muchos microorganismos pueden infectar las vas urinarias, pero los agentes habituales son los bacilos gramnegativos. Los ms frecuentes son:
Escherichia Coli, la cual origina el 80% de las infecciones agudas. Proteus y Klebsiella que son ms frecuentes en personas con litiasis, Enterobacter, Serratia y Pseudomona
Entre los Gram. Positivos:
Staphilococcus Saprophyticus, frecuente en mujeres jvenes. Streptococcus Agalactiae Enterococcus (Indica infeccin mixta o patologa urinaria orgnica o contaminacin). Staphilococcus Aureus, (ante su presencia debe de descartarse la va hematgena, si el
paciente no es portador de sonda urinaria). OTROS:
Cndida (Ms frecuente en diabticos, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han 220
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recibido tratamiento con antibiticos previamente). FACTORES DE RIESGO:
La actividad sexual (factor mecnico). Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (Menopausia, uso de espermicidas). El embarazo. la existencia de obstruccin urinaria (Prolapso uterino, clculo, Rectocele o Cistocele). la disfuncin vesical neurgena. El Reflujo Vesicoureteral. Las malformaciones genticas en el tracto urinario son circunstancias que favorecen la
presentacin de las infecciones en orina. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS:
1.
SINDROME MICCIONAL:
Disuria. Polaquiuria Tenesmo. Dolor suprapbico. Dolor lumbar Nausea y vmitos 2. 3. 4. 221
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FIEBRE. LEUCOCITURIA. DOLOR EN FLANCO.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Vaginitis. Uretritis. Prostatitis. Apendicitis. Sndrome del Colon Irritable Enfermedad Plvica Inflamatoria
LABORATORIOY GABINETE:
Examen general de Orina, Urocultivo, Pielograma Endovenoso (pacientes con infecciones recurrentes)
CRITERIOS DE INGRESO La ausencia de mejora pasadas 72 horas de tratamiento con antibitico idneo hace sospechar problemas no identificados que requieren atencin hospitalaria. Pacientes con Pielonefritis aguda en estado txico o complicado o con morbilidad no controlada, deben ingresarse. TRATAMIENTO CISTITIS
Antipirticos tipo Acetaminofn, tabletas de 500 Mgs., cada 6 horas por 5 a 7 das. Trimetropin Sulfametoxasol (TMP/SMX) 160/800 cada 12 horas por 3 das, Amoxicilina ms Acido Clavulanico
500 mg cada 8 horas por tres das, 3 das,
Ciprofloxacina 500 Mgs. cada 12 horas por

das).
Nitrofurantoina 100 Mgrs. cada 6 horas por 7 das. ( Nitrofurantoina Retard c/12 h por 7 222
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En pacientes con disuria severa, utilizar Fenazopiridina VO. por tres das. Si desaparecen los sntomas y no hay factores de riesgo, no es preciso realizar cultivo postratamiento; si persisten los sntomas sospechar resistencia y realizar Urocultivo y tratar segn Antibiograma. PIELONEFRITIS AGUDA La Pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofros, cefalea, anorexia, Dolores musculares, Nauseas vmitos, con o sin sntomas de sndrome miccional. Pacientes con infeccin leve pueden manejarse con antibiticos orales ambulatoriamente:
Amoxicilina mas cido Clavulanico 500 mgrs cada 8 horas por 15 das, TMP /SMT, 160/800 Mgrs cada 12 horas por 15 das, Ciprofloxacina 500 Mgrs cada 12 horas por 15 das, Cefalosporina de tercera generacin, tipo ceftriaxona. Acetaminofn 500 Mgrs. cada 6 horas por 5 das, Ingesta de lquidos orales abundantes (8-10 vasos de agua al da).
Pacientes muy sintomticos: Deben ingresarse y tratarse con agentes intravenosos: Fluoroquinolona IV o Ampicilina + gentamicina o cefalosporina de tercera generacin. Alternativa: Ticarcilina-clavulanato o ampicilina-sulbactam. A la semana de finalizado el tratamiento solicitaremos un Urocultivo de control, si persiste positivo indicaremos estudio Urolgico, si es el mismo germen recomendaremos tratamiento durante 4 semanas. Si es otro germen trataremos como una preinfeccin, segn Antibiograma.
INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA:

TRATAMIENTO: Ampicilina + Gentamicina o Piperacilina-Tazobactam 3.375 grs IV cada 6 hrs o 4.5 grs IV cada 8 hrs; o Ticarcilina-Acido Clavulanico o Imipenem-Cilastatina por 2 a 3 semanas. Como alternativa se puede usar: Ciprofloxacina 200 a 400 mg IV 2 veces al da por 2 a 3 semanas.
INFECCIN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO:

La presencia de Bacteriuria Asintomtica esta claramente asociada con el riesgo de sufrir
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Pielonefritis al final del embarazo y de otras complicaciones para la madre y el feto, indicar Urocultivo, el tratamiento se pautara en funcin del Antibiograma y se indicara por un periodo no menor a los 7 das. (Amoxicilina 500 Mgrs, cada 8 horas, Cefalexina 500 Mgrs., cada 6 horas). Realizar Urocultivo posterior al tratamiento, si el Urocultivo es negativo hacer control cada 6 semanas hasta el parto; si es positivo tratar y referir con gineclogo en segundo Nivel.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Se considera Bacteriuria Asintomtica a la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 10 5 ufc / ml de un microorganismo en cultivo de dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas.
a. Embarazo: Bacilos Gram (-) b. Antes c.
aerobios, Sthaph. Hemolyticus. Tratamiento: tres das con
Amoxicilina, Nafcilina o cefalosporina-TMP SMX o TMP-SMX solo. y despus de intervencin urolgica (Ej.: Catter vesical: bacilos Gram -.
Tratamiento: Urocultivo y luego TMP-SMX por tres das. Vejiga Neurogenica: no Tratamiento en asintomtico. Cateterizacion intermitente si es posible.
d. Edad avanzada: no tratamiento a menos que se practique ciruga para corregir uropata
obstructiva.
Se realizara tratamiento solo en las siguientes situaciones: Antes de una intervencin urolgica, Embarazo, Persistencia de Bacteriuria tras dos semanas de retirada la sonda uretral, Diabetes, Inmunodeprimidos, Disfuncin renal preexistente. Bacterias ureoliticas con riesgo de clculos o calcificaciones,
Corynebacterim urealyticum, Ureaplasma Urealyticum
como
Proteus,
URETRITIS INESPECIFICA 224

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Examen directo de secrecin uretral, si hay Neisseria Ghonorehae dar tratamiento con Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al da por 7 a 10 das. Tambin se recomienda el uso de ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica y por la frecuencia de asociacin con clamidia se puede combinar la terapia con Claritromicina cada 12 horas por diez das o Azitromicina 500 mg VO cada da por tres das. PACIENTES UTILIZANDO SONDA VESICAL
Tratar en casos de:
Presencia de sntomas. Antes de intervencin Urolgica. Historia de incrustaciones y obstrucciones de repeticin, si existen grmenes productores
de ureasa.
Inmunodeprimidos. Presencia de Serratia Marcescens por riesgo de sepsis.

Se cambia de sonda y se trata durante 10-14 das. El cambio de sonda o retiro debe efectuarse en el nivel local por enfermera capacitada o por el mdico. CRITERIOS DE EGRESO Paciente con cuadro clnico mejorado, sin fiebre por 72 horas, tolerancia a la va oral. INCAPACIDAD Depender de la gravedad del cuadro clnico. Si se refiere al segundo o tercer nivel, el Centro hospitalario evaluar el tiempo dependiendo del cuadro clnico y la complicacin presentada. En trminos generales, las IVUs no complicadas no requieren ms de tres das de incapacidad. REFERENCIA AL 2 3er NIVEL DE ATENCIN: Se referir para ingreso hospitalario si el estado general del paciente esta afectado, ante la presencia de litiasis o alteracin de la va urinaria, no se tolera la va oral, Ancianos (as), Embarazadas, Riesgo de Insuficiencia Renal, personas inmunodeprimidas, para estudios urolgicos y tratamiento adecuado .
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AL ALTA: Se referirn a Urologa los casos que tengan uropatia obstructiva o malformaciones congnitas de las vas urinarias. EXAMENES DE CONTROL Urocultivo de control ambulatorio en la consulta del centro periferico. EDUCACION
Dar a conocer los mecanismos de adquisicin. Signos y sntomas de la enfermedad. Importancia de conocer la enfermedad y sus complicaciones al no cumplir el tratamiento
indicado y las medidas preventivas como la ingesta de lquidos adecuadamente.
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N 25 GUA DE MANEJO MDICO DE DENGUE HEMORRAGICO (CIE-10: A-91) DEFINICION: Toda persona que presente fiebre o antecedentes de ella, de 2 a 7 das de evolucin, acompaado de al menos una de las manifestaciones hemorrgicas: Petequias, equimosis, hemorragia de mucosas, gastrointestinal, urinaria, prueba de Lazo (+); con recuento plaquetario menos o igual a 100,000/mm3, y extravasacin del plasma manifiesto por uno o ms hallazgo como: Hemoconcentracin, derrame pleural, ascitis, hipoalbuminenia. EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD El Dengue es una enfermedad viral aguda, transmitida a los humanos por la picadura de la hembra infectada del mosquito Aedes Aegypti, es causado por el virus Dengue, serotipos 1, 2, 3, y 4, de la familia Flaviviridae, desde la reinfestacin en 1978, se han presentado diferentes brotes y epidemias de Dengue Clsico y desde 1987 de dengue Hemorrgicos. La letalidad ha variado de acuerdo a la virulencia del Serotipo circulante, el diagnostico temprano, el tratamiento oportuno y las caractersticas inmunolgicas del hospedero. CLASIFICACIN EL DENGUE HEMORRAGICO SE CONSIDERA UNA ENTIDAD GRAVE Y SU PRONOSTICO DEPENDERA DEL DIAGNOSTICO TEMPRANO, Y EL TRATAMIENTO INTEGRAL DEL CUADRO CLINICO. SU SOSPECHA ES DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA. CUADRO CLINICO:
1. Historia
dengue.
de fiebre mayor de 38,5C de 2 a 7 das de evolucin, ms sintomatologa de
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2. Signos
de hemorragia como: Epistaxis, gingivorragia, equimosis, petequias, hematomas,
hemoptisis, hematemesis, melena, hematuria, sangrado transvaginal,
3. Dolor abdominal intenso y sostenido, o con sntomas de irritacin peritoneal, 4. Descenso

brusco de la fiebre despus del 3 da, hasta la hipotermia, acompaado de sudoracin, lipotimias inquietud o somnolencia.
5. Deshidratacin y oliguria.
LABORATORIO CLINICO Y GABINETE:
1. Biometra hematica completa con cuenta plaquetaria, 2. Tiempo de sangrado, 3. Tiempo de Protombina y parcial de Tromboplastina, fibrinogeno. 4. Pruebas
de funcionamiento heptico (TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina, Protenas Totales, Albmina, Bilirrubinas, Deshidrogenasa Lctica).
5. Pruebas de funcionamiento Renal (Urea, Creatinina, Nitrgeno Ureico). 6. Electrolitos sricos (Na, K, Cl., Ca++). 7. Examen
general de Orina,
8. Rx de Trax, 9. Ultrasonografa Torcico-abdominal, 10. 11. 228

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Electrocardiograma. Deteccin de anticuerpos IgM por ELISA para Dengue, al 6 da de evolucin
del proceso febril.
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12.
Tipeo Rh y prueba cruzada
CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con sospecha de dengue hemorrgico debe ser ingresado al 2 nivel complicado al tercer nivel. y el
Historia de fiebre de 2 a 7 das de evolucin, ms cualquiera de los siguientes: Hemorragias activas, Plaquetopenia (< 50,000 Oliguria Dolor abdominal sostenido Retencin azoada Fibrinogeno bajo Tiempos de coagulacin prolongados Desequilibrio Hidro-electroltico Alteraciones del estado mental (sensorio).
TRATAMIENTO MANEJO: ),
SOC o hemodinmicamente inestable
1. Restablecer volemia con cristaloides o coloides, segn necesidad, hasta forzar diuresis en
caso de oliguria.
2. Monitoreo de signos vitales y diuresis. 3. En caso de shock monitoreo invasivo de presin venosa central. 229
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4. Transfundir derivados hematicos, segn necesidad. 5. Soporte ventilatorio, si es necesario. 6. Inotropicos en infusin continua, si es necesario 7. Correccin de electrolitos.
RECOMENDACIONES GENERALES:
1. Examen fsico al menos 2 veces al da, poner especial atencin al estado de conciencia,
signos vitales, tensin diferencial y estado de hidratacin,
2. Balance hdrico total y diuresis cada 24 horas, 3. Evaluacin de electrolitos y gases arteriales, a fin de detectar trastornos cido-bsicos, el
Tiempo de Protombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina, el funcionamiento plaquetario y el Fibrinogeno, para determinar la presencia de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID), cada 24 horas.
4.
Implantar hidratacin parenteral segn el estado clnico del paciente, con fase rpida o de mantenimiento ya sea con Solucin Salina Normal o Lactato de Ringer.
5. Instituir la nutricin parenteral si la gravedad del cuadro se prolonga, 6. La

aplicacin de Oxigenoterapia o soporte ventilatorio, depender del estado clnico del paciente.
7. Se implementar la observacin permanente y directa, para detectar cualquier dificultad

respiratoria, hemorragias masivas u otras complicaciones graves.
8. La administracin intravenosa de lquidos, deber de suspenderse cuando a criterio clnico,

se ha estabilizado el paciente por ms de 24 horas.
9.
El hematocrito y la hemoglobina debern de evaluarse, cada seis horas, durante el estado de choque y hasta las 48 horas de estabilizacin del paciente.
10. 230
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Instalar la medida de la Presin Venosa Central (PVC) cada hora, en especial en
ancianos, cardiopatas, Neuropatas y Pacientes cirrticos.
GUAS
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11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
En caso de hipotensin refractaria a la hidratacin, se valorar el uso de
soluciones coloidales, Se considerar el uso de Noradrenalina (4-8 microgramos / minuto),segn valor
de la presin venosa central, se recurrir al uso de la adrenalina como ltimo recurso Indicar Rx., de trax cada da, si el paciente se encuentra con ventilacin
mecnica o segn la evolucin clnica del paciente. Evaluar diariamente el cloro, sodio, potasio, nitrgeno ureico y Creatinina, as
como el funcionamiento heptico. Recordar que los casos de Dengue hemorrgico son un contexto dinmico y se
manejan como un paciente en estado crtico desde su ingreso, por lo que deben de tratarse oportunamente todas las complicaciones. A todo paciente se le colocar mosquitero alrededor de la cama, hasta que los
sntomas desaparezcan. Se tomara al 6 da del proceso febril, una muestra de sangre para la titulacin
de anticuerpos IgM ELISA para Dengue, para confirmar la sospecha clnica. CRITERIOS DE EGRESO
1. Mejora clnica satisfactoria, 2. Hematocrito y Hemoglobina estables, 3. Retorno del apetito, 4. Que hayan pasado 72 horas despus del momento de recuperacin del choque, 5. Conteo de plaquetas mayores de 60,000 mm3 y aumentando, 6. Ausencia de sufrimiento respiratorio, an si estn presentes los derrames pleurales o ascitis, 7. Ausencia de sangrado, 8. Diuresis normal, 231
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INCAPACIDAD Se dar incapacidad que cubra desde el da de ingreso hospitalario, hasta 14 das posteriores al alta. REFERENCIAS Se dar referencia para control a las 48 horas en el centro hospitalario en donde estuvo hospitalizado el caso, con el mdico tratante. EXMENES DE CONTROL Se indicar como evaluacin de seguimiento, la toma de Hemograma y recuento plaquetario. EDUCACIN
Hacer nfasis que el Dengue/Dengue Hemorrgico, puede ser prevenido. La estrategia de prevencin y control del mosquito transmisor del Dengue bsicamente
consiste en la bsqueda y eliminacin de los criaderos de zancudos intra y extra domiciliarmente.
Hacer nfasis en los medios de transmisin y signos de la enfermedad.
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N 26 GUA DE MANEJO MDICO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (CIE-10: J -159) DEFINICION Inflamacin aguda del parnquima pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad o que se presenta antes del segundo da de la internacin. EPIDEMIOLOGA La incidencia de las neumonas es de 1 a 2 % al ao y es mayor en los estratos jvenes y de edad avanzada, en algunos pases como Chile la tasa de mortalidad es de 40/100000 habitantes y es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias (60%); en los mayores de 65 aos es del 80 %. De las causas de muertes por enfermedades respiratorias, la letalidad global es del 5 15 %, la tasa de hospitalizacin del 17 - 35 % y de los evaluados en el servicio de Urgencias se hospitalizan el 50 %. Es una causa frecuente de muerte en pacientes hospitalizados, con una mortalidad de 13.7%, 17.6 % en ancianos y en neumona adquirida en la comunidad asociada a bacteriemia es del 19.6%; en UCI es el 36.5%.
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De acuerdo a la etiologa, los grmenes causantes de neumona adquirida en la comunidad son: neumococos 37-60%, microorganismos atipicos 20-40% (micoplasma, legionella y clamidia), Haemophilus: 10%, virus: 5%, Stafilococos aureus: 3%, desconocidos 32%. Hay diferencias de mortalidad segn la etiologa. La mortalidad oscila en 61% para neumona adquirida en la comunidad (NAC) a Pseudomona, 35% a enterobacterias, S. aureus y etiologa mixta; menor del 15% cuando son producidas por L. pneumophila o S. pneumoniae y menor del 10% en las secundarias a virus y grmenes atpicos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS. CRITERIOS CLNICOS:
NEUMONA TPICA.
Inicio brusco, fiebre elevada, escalofros, dolor pleurtico, tos productiva. En la exploracin destaca la matidez a la percusin, y estertores crepitantes (consolidacin); disminucin del murmullo vesicular cuando hay derrame pleural asociado.
NEUMONA ATPICA.
Aparicin gradual de febrculas, astenia, cefalea, osteomialgias, tos irritativa y en ocasiones dolor pleurtico. Suele acompaarse de manifestaciones extrapulmonares. En ancianos los datos clnicos son escasos o son asintomticos, siendo ms frecuentes el deterioro funcional, con prdida de fuerzas y habilidades, confusin, letrgia, delirio y descompensacin de enfermedades. El hallazgo fsico mas frecuente en la neumona es la fiebre (80-90 %), taquipnea, crepitantes (80 %) y solo un 30 % presentan signos de condensacin pulmonar. CLASIFICACION LA CLASIFICACIN DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE TRAX (ATS) IDENTIFICA 4 GRUPOS DE RIESGO: Grupo 1: < 60 aos, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad. Grupo 2: > 60 aos, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad.
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Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalizacin, pero no estn tan graves para ser hospitalizados en la UCI. Grupo 4: Requiere ingreso a UCI. CLASIFICACION POR INDICE DE SEVERIDAD (PSI) Caractersticas Del Paciente Puntaje FACTORES DEMOGRAFICOS EDAD Hombre n de aos Mujer n de aos 10 Residir en hogar de ancianos 10 COMORBILIDAD: Neoplasia 30 Hepatopatia 20 ICC 10 Enf. Cerebrovascular 10 Enf. Renal 10 EXAMEN FISICO: Alteracin de la Conciencia 20 F. Respiratoria > 30 20 PA Sistlica < 90 mmHg 20 Temperatura > 40 C o < 35 C 15 Pulso > 125 x min. 10 HALLAZGOS DE LABORATORIO Y RX: PH < 7.35 30 BUN > 30 mgs/dl 20 Sodio srico < 130 meq/L 20 Glucosa > 250 mgs/dl 10 Hematocrito < 30 % 10 PaO2 < 60 mmHg o Saturacin de O2 < 90 mmHg 10 Derrame pleural 10 TOTAL
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Clas e I II III Puntaje Basado en Algoritmo < 70 71 90 bajo bajo bajo 0.1 % 0.6 % 0.9 % Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio/Hospitalizar Riesgo Letalidad Recomendacin de manejo
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IV V
91 130 > 130
Moderado Alto
9.3 % 27 %
Hospitalizar Hospitalizar
FACTORES DE RIESGO Aspectos Clnicos Asociados A Riesgo Mayor De Infeccin Por Ciertos Patgenos: NEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA Y A OTROS ANTIBITICOS.
Edad arriba de 65 aos. Tratamiento con agentes betalactmicos en los ltimos tres meses. Alcoholismo. Enfermedad inmunodepresora (incluyendo tratamiento con esteroides). Comorbilidad mltiple. Exposicin a nios en guarderas.
BACILOS GRAMNEGATIVOS ENTRICOS.
Institucionalizacin en residencias. Comorbilidad cardiopulmonar. Comorbilidad mltiple. Tratamiento antibitico reciente.

PSEUDOMONA AERUGINOSA.
Lesiones pulmonares estructurales (bronquiectasias). Terapia con corticoides (ms de 10 mgs, de prednisona al da). Malnutricin Tratamiento antibitico de amplio espectro durante ms de 7 das el
mes previo. CRITERIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
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1.
PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO. Rx de trax PA : La presencia de infiltrados es necesaria para establecer el diagnostico de neumona, pero pueden haber resultados falsos negativos como en el caso de la presencia de deshidratacin, evaluacin dentro de las primeras 24 horas o una neumona por Pneumocistis carinii o neumona con neutropenia severa en los que podemos encontrar una radiografa negativa a infiltrados pulmonares, lo cual ocurre en 10 30 % de los casos. Hemograma, directo BAAR y NO BAAR + cultivo NO BAAR (en caso de ser posible).
2.
PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO. Lo anterior ms otros exmenes :
Hemocultivos Lquido pleural Gases arteriales u Oximetria de pulso. (Hipoxemia).

Cuando es aplicable al caso: Agregar Cuerpos nitrogenados, TP, TPT, transaminasas, glucosa, plaquetas, fibringeno, albmina srica, Na+, K+, Ca++, Mg++ y fsforo srico. Los cuales nos servirn para descartar el compromiso de otros rganos o el revelar la presencia de enfermedades concomitantes.
Test serologico para HIV.

Para pacientes con factores de riesgo. (a ser tomados en hospitalizacin). *OBSERVACIONES:
Directo de esputo: Vlido si tiene ms de 25 PMN / campo, algn macrfago alveolar y menos de 10 clulas epiteliales / campo. Hemocultivos: Baja sensibilidad 15-25% (neumococo), menor en Gram negativos y nula en atipicos. CRITERIOS DE INGRESO:
Edad avanzada arriba de 60 65 aos.
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Presencia
Cncer.
de co-morbilidad: Pulmonar, HIV, Diabetes, Heptica, Alcoholismo, ICC, IRC,
Alteraciones en el estado de conciencia. Frecuencia Respiratoria > 30 x min. Temperatura > 38.5 C PO
2
abajo de 60 o PCO2 arriba de 50.
Saturacin O2 < 90 % Derrame pleural. Neumona bilateral o complicada. Falta de respuesta a las 72 horas de tratamiento antibitico correctamente instituido. Sospecha de aspiracin. Signos de sepsis (llena criterios de SIRS). Compromiso de la funcin renal y heptica. Absceso de pulmn. Intolerancia al tratamiento oral. Anemia ( HT < 32% ) Glbulos Blancos : < 4,000 o > 30,000 BUN > 20 Progresin radiolgica Foco sptico perifrico Factores sociales desfavorables Antecedentes Epidemiolgicos.
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Para mayor informacin, remtase a las tablas sobre severidad, estratificacin del riesgo y hospitalizacin. CONSIDERAR INGRESO A UCI:
Frecuencia Respiratoria > 30 35 x min. Aumento del trabajo muscular o fatiga PaCo2 > 50 mmHg Necesidad de Ventilacin Mecnica Compromiso bilateral o multilobular Descompensacin de enfermedad crnica y/o asociada Oliguria < 20 ml/hora Hipotensin sostenida Necesidad de drogas vasoactivas Infeccin Extrapulmonar severa.
CRITERIOS DE PRESENTACION INICIAL MUY GRAVES
Coma profundo. Choque. Coagulopatia de consumo. Meningitis. Necesidad de dilisis o de ventilacin mecnica.
TRATAMIENTO. El tratamiento antibitico debe durar un mnimo de 10 das. Deben tratarse intensivamente las anomalas asociadas.
1. Tratamiento emprico ambulatorio:

Considerar siempre terapia va oral a base de cualquiera de las siguientes opciones:
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a. Betalactamicos orales : - Amoxicilina 1gr c/8 hs - Amoxicilina+ Acido Clavulanico : 875 mgs c/8 hs - Ampicilina + Sulbactan b. Macrlidos :
Azitromicina 500 mgs c/dia x 5 dias. Claritromicina 500 mgs c/12 hs x 10 dias. : 750 mgs c/8 hs
c.
Doxiciclina: 100 mgs c/12 hs x 8 10 dias.
d. Fluroquinolonas con espectro contra estreptococo. - Levofloxacina e.

: 500 mgs/dia
- Moxifloxacino : 400 mgs/dia

Alternativa: Penicilina Procainica: 1,200,000 U IM c/12 hs.
2. Tratamiento emprico en paciente hospitalizado: a. Cefalosporina de 3 IV + Macrlido ( I.V / V.O ) o Doxiciclina - Ceftriaxona - Cefotaxima - Ceftizoxima c.
: 1 2 gr/dia. : 1 2 gr c/6 8 hs : 1 2 gr c/8 12 hs
b. Ms Fluroquinolona con espectro contra estreptococo ( E.V / V.O ).

Inhibidor Betalactamico con accin contra Betalactamasa
- Ampicilina-Sulbactan : 1.5 3 grs c/6 horas 3. Paciente en UCI : 240

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Sin riesgo a infeccin por Pseudomona considerar: Cefalosporina de 3 Generacin + Fluroquinolona o Macrolido Inhibidor Betalactamico + Fluroquinolona o Macrolido. Con riesgo de infeccin por Pseudomona: Betalactamico Antipseudomona + Aminoglicosido + Fluroquinolona o Macrolido Betalactamico Antipseudomona + Ciprofloxacina Piperacilina- tazobactan: Cefepime (4a Generacion) 4.5 grs c/6 hs. : 1 2 grs c/8 - 12 hs.
Existen consideraciones especiales en los siguientes casos:
1. Sospecha de anaerobios y/o absceso pulmonar: a. Amoxicilina-clavulanato ( E.V / V.O ) b. Ampicilina-sulbactam E.V c.
Clindamicina o Metronidazole ( E.V / V.O )
2. Neumococo resistente a penicilina: a. Vancomicina b. Fluroquinolona con espectro contra estreptococo ( E.V / V.O ). c. e.
Cefalosporinas de 3 o 4 generacin
d. Carbapenem
Oxazolidonas ( Linezolid ) CRITERIOS DE EGRESO
SIGNOS VITALES ESTABLES.

Para considerar el egreso del paciente debe existir una mejora clnica sostenida (permanecer afebril por lo menos 48 horas.
Que el paciente tolere los antibiticos por la va oral 241

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Hidratacin adecuada. Sin alteracin del estado de conciencia. Problema psicosocial resuelto.
Los hallazgos radiolgicos pueden persistir an hasta por tres semanas con tendencia a resolver, pero no debe haber progresin de ningn tipo. INCAPACIDAD 7 a 10 das REFERENCIAS A Medicina Interna o Neumologa. Se recomienda la aplicacin de la vacuna contra la influenza a todo paciente con riesgo. EXMENES DE CONTROL Hemograma, Rx PA de Trax, segn caso. EDUCACIN
Ensear al paciente acerca de su enfermedad, tratamiento y su prevencin futura Aconsejar al paciente acerca de la importancia de cumplir con el tratamiento completo Ensear al paciente tcnicas de terapia fsica pulmonar Asistir a los controles programados Enfatizar la importancia del realizar ejercicio diario
N 27 GUA DE MANEJO MDICO DE VIH MAS FIEBRE (CIE-10: B-207)
DEFINICION Se define como la temperatura corporal axilar mayor de 38 C durante ms de 24 horas o intermitentemente, durante ms de 24 horas, en un perodo de 72 horas.
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El sndrome febril prolongado se define como fiebre de ms de 2 semanas de duracin como nica manifestacin clnica en pacientes con historia previa de infeccin sintomtica por el VIH o en un paciente con serologa positiva para el VIH y con historia de infeccin asintomtica. La persona con fiebre de menos de una semana de duracin pueden no requerir tratamiento inmediato, y se deber comenzar la evaluacin clnica y de laboratorio. Si la persona est gravemente enferma o se sospecha una infeccin que ponga en peligro su vida, deber ser hospitalizada, evaluada y se le administrar un tratamiento antibacteriano emprico.. ETIOLOGA. (CAUSAS PRINCIPALES) Los cuadros infecciosos son de rpida evolucin en las personas infectadas por el VIH por lo que el diagnstico precoz es clave. Los focos infecciosos ms comunes son: el respiratorio, el gastrointestinal, piel y sistema nervioso, por tanto el abordaje diagnstico deber orientarse a las causas ms frecuentes de acorde a ese nivel. Causas respiratorias de infeccin: Neumona por Pneumocystis carinii, tuberculosis, neumona bacteriana e histoplasmosis. Causas gastrointestinales: Salmonelosis y Shiguellosis. Causas a nivel de piel: Abscesos, piodermitis, herpes zoster. Causas a nivel de sistema nervioso. Criptococosis, Toxoplasma. ABORDAJE TERAPUTICO Y DIAGNOSTICO
d.i.1.
PACIENTE FEBRIL CON BUEN ESTADO GENERAL. Si la
historia y examen fsico orientan a una infeccin viral y el paciente est en buen estado general (adecuado ndice de masa corporal, no tendencia a la prdida excesiva de peso sin causa aparente, no historia de infecciones oportunistas previas) y tolera la va oral: Hidratacin y acetaminofn, recomendaciones y manejo ambulatorio. SI no hay evidencia de infeccin viral tomar exmenes generales: hemograma, gota gruesa y examen general de orina. Si se detecta causa especfica dar tratamiento. Si no se detecta causa especfica y el paciente tiene buen estado general, iniciar tratamiento con TMP/SM a dosis de Pneumocystis carinii 15 mg/kg/da y hacer una nueva avaluacin en 72 horas. Si mejora completar tratamiento y de lo contrario indicar ingreso hospitalario.
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d.i.2.
PACIENTE FEBRIL CON MAL ESTADO GENERAL.
Paciente febril con mal estado general deber ingresarse desde la primera consulta y realizar una historia clnica y un examen fsico minucioso, sin olvidar efectuar examen vaginal y rectal segn el caso. Deber realizarse tempranamente la interconsulta con el infectlogo asignado al servicio. Se tomarn los siguientes exmenes: Hemograma, gota gruesa, eritrosedimentacin, LDH, Gram de esputo, baciloscopas, Cultivo de esputo BAAR ( solo para pacientes con historia de Tuberculosis activa o reactivacin, en quien se sospecha resistencia al tratamiento), Cultivo de esputo NO BAAR y hongos, Prueba de Mantoux, Examen general de heces, coprocultivo, examen general de orina, Urocultivo, Hemocultivos, Pruebas de funcin heptica y renal. Rayos X de trax. : si existe derrame pleural deber puncionarse para estudio completo del lquido y tomar biopsia pleural. Si se identifica causa de fiebre, dar tratamiento especfico. Si no se detecta causa especfica iniciar tratamiento con TMP/SM, si mejora en 72 horas completar tratamiento; si no mejora, realizar mdula sea para estudio completo y ultrasonografa abdominal. En casos muy especiales podr ser necesario realizar un TAC Abdominal e incluso una laparoscopia diagnstica, con toma de biopsias hepticas y ganglionares.
d.i.3.
PANCITOPENIA.
PACIENTE CON FIEBRE Y ESPLENOMEGALIA MS
A estos pacientes se les realizarn los mismos exmenes mencionados en el caso anterior, pero en ellos se iniciar tratamiento con Anfotericina B, luego de haber tomado una mdula sea para estudio completo y una ultrasonografa abdominal. En el caso de encontrar adenomegalias significativas, se proceder a tomar biopsia de las mismas.
d.i.4.
cefalorraqudeo, si es necesario.
PACIENTE CON FIEBRE MS CEFALEA PERSISTENTE
QUE NO CEDE AL TRATAMIENTO: En estos pacientes adems es imperativo realizarles una TAC cerebral y posteriormente puncin lumbar con manomtrica para estudio del lquido
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En el lquido cefalorraqudeo se realizarn los siguientes estudios: citoqumico, citolgico, Tinta China, Alcohol cido resistente y Mtodo de Gram, y cultivos; VDRL FTA-ABS. Segn resultados, se dar tratamiento especfico. Otros estudios que pueden llegar a ser necesarios segn el caso son: Rectosigmoidoscopa con biopsia rectal para detectar infeccin por citomegalovirus. La Endoscopia de tubo digestivo superior ante la sospecha de un linfoma gastrointestinal. CRITERIOS DE EGRESO
Diagnstico y causa de fiebre identificada y tratada Mejora en el estado general Remisin de la fiebre
INCAPACIDAD Depender del motivo del ingreso y su condicin al alta hospitalaria. REFERENCIAS A Infectologa, Nutriologa, Psiquiatra, etc. EXMENES DE CONTROL Segn el diagnstico realizado. EDUCACIN
Adherencia al tratamiento. Asistencia a sus controles. Orientacin a la familia. Profilaxis para enfermedades oportunistas.
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OBSERVANCIA DE LAS GUIAS La vigilancia del cumplimiento de las presentes Guas de Manejo de Emergencias en Medicina Interna corresponde a las direcciones de Centros de atencin del ISSS a nivel nacional, donde se proporciona atencin mdica, en el mbito de sus competencias. BIBLIOGRAFIA
1.
Medicina Interna Kelley, Editorial Medica Panamericana, Tomo I y II, 1989.
2.
Medicina Interna, Farreras Rozman, XIII Edicin, Mosby, XIII a Edicin, Vol. I y II.
3.
Medicina Interna, Harrison 15 Edicin 2001, Vol. I y II McGraw Hill Interamericana.
4.
Medicina Interna, Cecil Vol., 19 a Edicin, 1992.
246
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MEDICINA INTERNA
5.
Manual de Teraputica Mdica de Washintong. 30a edicin, 2001.
6.
Manual
de
Teraputica
Medica,
Edicin,
2000,
Mcgraw
Hill,
Interamericana.
7.
Desordenes Hipoglicemicos, The New England Journal of Medicine,Vol.332 No 17,Abril 27,1995, pags.1144 1150.
8.
Williams Textbook of Endocrinology,9 Edicin,1998.
9.
Principios de las Enfermedades Reumticas, 11 Edicin, 2000.
10.
Manual de Teraputica Neurolgica.1995.
247
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11.
Un Abordaje Practico en la Medicina de Emergencias.2 Edicin.
12.
Alcohol withdrawal, postoperative medical complications, Medical Clinics of North America. Vol.85, No 5, Septiembre de 2001. Pgs.1191 1208.
13.
Pharmacotherapy for alcohol abuse; Withdrawal and treatment, Medical Clinics of North America, Vol.81 No 4, July 1997. Pgs. 881 893
VIGENCIA
Las presentes GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS EN MEDICINA INTERNA del Instituto Salvadoreo de Seguro Social, entrarn en Vigencia a partir del mes de julio de 2004 y sustituye a todos los manuales o instructivos que han sido elaborados previamente por los diferentes Centros de Atencin. San Salvador, Mayo de 2004.
Vo.Bo.: DR. SIMON BALTAZAR AGREDA Jefe Divisin Tcnica Normativa DR. CARLOS FIGUEROA BALTODANO Sub director de Salud.
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PROCESO DE NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN 2004
Djgav.
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2

San Salvador, 19 de marzo de 2004.

Seores DIRECTORES DE CENTROS DE ATENCIN I.S.S.S. Presente.

DR. CARLOS FIGUEROA BALTODANO Subdirector de Salud

JEFE DIVISIN TCNICA NORMATIVA 5

Dr. Simn Baltazar Agreda

MDICOS INTERNISTAS QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACIN DE LAS GUAS DE MANEJO.

MDICOS INTERNISTAS QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACIN DE LAS GUAS DE MANEJO.

11. 12. 13. 14. 10

GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

GUIA DE MANEJO DE VID MAS FIEBRE

OBSERVANCIA DE LAS GUAS VIGENCIA DE LAS GUAS BIBLIOGRAFA

4. Mejorar la calidad de vida de la poblacin derechohabiente a travs de una prctica clnica

GUA DE MANEJO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR (CIE-10: K-92.2)

Ht y Hb seriados Plaquetas Tipeo y Rh 16

TP, TPT N.Ureico y Creatinina Glucosa Calcio serico.

Oxigeno por bigotera

Requerimiento de 4 6 unidades de glbulos rojos empacados en las primeras 24 horas. 18

VARICES ESOFGICAS Se debe de instituir de inmediato una infusin con:

Ligadura o Cerclaje Escleroterapia.

S AU N G RA A D OD DE E T UM B OA DN I G EE S TJ IVO O S U PE R I OS R NDROME CONVULSIVO G D E

(CIE- 10: G- 40)

epilptica, o crisis T x eepilpticas n d o s c o p ic o secundarias corregibles tienen epilepsia.

E s ta b le In g re s o p a r a e s t u d io Nada por boca M o n i t o r e o d e s ig n o s v it a l e s L iq u id o s p a re n t e ra le s T ra ta m ie n to m d ic o : s e g n s o s p e c h a E n d o s c o p ia E l e c t iva

EPIDEMIOLOGA FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD

Ausencias Tnicas y/o Clnicas Mo clnicas Febriles

Las siguientes condiciones necesitan hospitalizacin:

Tres o ms convulsiones en 24 horas Evaluacin de dosis. (Subterapeutica) Paciente de reciente inicio

Fenitoina cido Valproico Carbamazepina 25

(uso en 2 y 3er nivel de atencin)s (Solo en 3er nivel de atencin)

Gabapentina ( Neurontin , Solo en 3er nivel de atencin)

FRMACO DE SEGUNDA LNEA:

nicamente en 3er nivel

Instruccin a la familia sobre el manejo inicial del paciente en crisis.

GUA DE MANEJO DE ENCEFALOPATA HEPTICA (CIE-10: K-71)

NIVEL DE CONCIENCIA Olvidos,

NEUROLGICAS Temblor, praxia, Incoordinacin, Alteracin escritura.

leve confusin, Patrn de sueo invertido I Inquietud Agitacin, Irritacin.

Letargo, respuestas lentas II

Desorientacin en el tiempo, amnesia, conducta inapropiada,

Asterexis, Disartria, Hiporeflexia

III Somnolencia, Confusin

disminucin de las Inhibiciones Asterixis,

Desorientacin en el espacio, agresividad

Hiperreflexia, Babinsky y Rigidez muscular

5 -- 6 puntos, 7 -- 9 puntos 10 -- 15 puntos.

Metronidazole : 250 mgs v.o c/8 horas. Aminocidina

USO DE BLOQUEADORES H2. E INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Ranitidina: 50 mgs IV c/12 horas Omeprazole : 40 mgs IV c/12 24 CORRECCIN DE LA ANEMIA

: 600 mgs/da, en dosis divididas.

GUA DE MANEJO DE EDEMA AGUDO DE PULMON (CIE 10; J-81)

EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD

A UN DESEQUILIBRIO DE LAS FUERZAS DE STARLING Aumento de la presin capilar pulmonar

Disminucin de la Presin Oncotica Aumento de la presin negativa Intersticial

PRIMARIAS DE UNO O MS COMPONENTES ANATMICOS DE LA

MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR.

Sodio, Potasio Sericos CPK-MB

Gases Sanguneos Arteriales

Un ventrculo izquierdo de tamao normal sugiere como causa la Estenosis Mitral

En algunas situaciones de descompensacin cardiaca aguda; insuficiencia mitral, artica

Crisis Asmtica Cor pulmonale crnico Embolismo pulmonar Neumotrax

TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN

Posicin Sentada Reposo Absoluto 41

Restriccin Hdrica Balance Hdrico y Diuresis Dieta Hiposdica