MELHORANDO A OXIGENAO APS O NASCIMENTO: MAIS DO QUE OFERECER OXIGNIO

Colin Morley (Austrlia) 4 Simpsio Internacional de Reanimao Neonatal, So Paulo, 8-10 de setembro de 2011 Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS) ESCS: 10 anos inovando! pmargotto@gmail.com www.paulomargotto.com.br Parte do que vou dizer nesta palestra sobre Melhorando a oxigenao do beb aps o nascimento, tem a ver como podemos melhorar a oxigenao sem oferecer oxignio. Algumas das coisas que vou dizer que acho que precisamos entender a fisiologia e s repensar o que estamos fazendo alguns minutos aps nascimento. Veja este beb logo aps o nascimento: ele nos parece azulado e no passado, daramos imediatamente oxignio. Agora no mais. Precisamos medir a saturao com o oxmetro de pulso. Antes de tudo, h umas coisas bvias: o oxignio timo, nos mantm vivos, nos faz trabalhar, etc. Algumas das razes pelas quais demos oxignio aos recm-nascidos (RN) por muito anos esta citao de um anestesiologista ingls envolvido na reanimao de bebs: o oxignio vital, no apenas til; uma inspirao de oxignio vale 5 inspiraes de ar nesta situao (Resuscitation of the newborn. Ainley-walker JC. Br Med J. 1979 Dec 15;2(6204):1590. Artigo Integral). Acredito que a lgica desta citao seja 100% comparado com 21%. Sabemos agora que para os RN o oxignio uma droga perigosa; escuto as pessoas dizendo que o oxignio deveria estar guardado no armrio de drogas perigosas e s ser liberado mediante prescrio. O oxignio produz radicais livres (os RN prematuros particularmente no lidam bem), levando a uma srie de complicaes. Bastante surpreendente e h dados muito bons que dizem que dar 100% de oxignio aos RN a termo aumenta a sua mortalidade. H trabalhos que dizem que o uso de 100% de oxignio pode provocar leucemia (Childhood cancer following neonatal

oxygen supplementation. Spector LG et al. Pediatr. 2005 Jul;147(1):27-310. Pode ser um fenmeno epigentico (qualquer atividade reguladora de genes que no envolve mudanas na sequncia do DNA (cdigo gentico) e que pode persistir por uma ou mais geraes). Como podemos melhorar a oxigenao aps o nascimento sem dar oxignio? Lidando com o beb logo aps o nascimento uma situao nica que voc nunca mais vai encontrar na vida. O pulmo est cheio de flido. No tero h tanto fluido nos pulmes quanto haver ar posteriormente. Ao nascer, parte deste fluido diminui, mas os pulmes esto cheio de fluido. Ento bvio que se voc tiver um RN prematuro que no est respirando, dar oxignio no vai fazer nenhuma diferena, porque o pulmo no tem uma interface gasosa. Para oxigenar o beb, precisamos ajud-lo a eliminar o flido das vias areas e alvolos. Um princpio bsico da ventilao e reanimao que a oxigenao proporcional rea superficial do pulmo. Se o pulmo estiver bem aberto, h uma boa difuso do oxignio e o RN fica bem oxigenado. Agora se o pulmo estiver cheio de flido ou tiver um volume pequeno, a oxigenao difcil. Assim, precisamos ajudar o beb a desenvolver a capacidade funcional residual antes de pensar em dar oxignio. Antes, devemos ajudar o beb a expandir o pulmo e somente assim, o oxignio vai penetrar no sangue. Vou lhes mostrar dados que no so da reanimao neonatal, mas um estudo muito bom que mostra 10 RN com idade gestacional de 26 semanas ventilados. Vejam que medida que a PEEP cai, a capacidade funcional residual cai quase pela metade. Agora vejam como a alterao da PEEP altera a capacidade funcional residual. O boto da PEEP o melhor boto do equipamento de reanimao para dar volume pulmonar nos RN pr-termos. O que isto tem a ver com a oxigenao? Lembrem-se do princpio que a oxigenao proporcional rea superficial do pulmo (The effect of positive endexpiratory pressure, peak inspiratory pressure, and inspiratory time on functional residual capacity in mechanically ventilated preterm infants. Thome U, Tpfer A, Schaller P, Pohlandt F. Eur J Pediatr. 1998 Oct;157(10):831-7).

(observem que com a diminuio da PEEP como cai a capacidade residual funcional (FRC) que volta a aumentar com o aumento da PEEP; vejam tambm que o aumento da MAP, presso mdia das vias areas, a capacidade residual funcional manteve-se constante)

No estudo que fizemos em cordeiros prematuros, observamos o efeito do PEEP sobre a P(A-a)O2-gradiente alvolo-arterial, que a oxigenao. A oxigenao melhora com o aumento da PEEP. A maior parte do efeito ocorre nos primeiros 5 minutos. Aqui temos cordeiros prematuros ventilados com PEEP de 0 ou de 4 e 8 cmH20. Observem que a aplicao de 8cmH20 diminuiu pela metade a P(A-a)O2, melhorando a oxigenao. Este estudo foi criticado, porque hoje em dia as mes dos prematuros recebem esterides, o surfactante e assim a PEEP no teria grande efeito. Agora veja o efeito da PEEP nestes cordeiros prematuros com corticosterides (pouca diferena em relao aos controles), exceto o efeito decrescente. Com o uso do surfactante, 5-10 minutos, este no teve grande efeito se no tivesse sido aplicado da PEEP. Por qu? Porque certamente no havia aerao pulmonar e o efeito depois do surfactante melhor do que nada. Assim, vejam a importncia da PEEP na oxigenao! (Positive end expiratory pressure during resuscitation of premature lambs rapidly improves blood gases without adversely affecting arterial pressure. Probyn ME et al. Pediatr Res. 2004 Aug;56(2):198-204); Blood gases and pulmonary blood flow during resuscitation of very preterm lambs treated with antenatal betamethasone and/or Curosurf: effect of positive end-expiratory pressure. Crossley KJ et al. Pediatr Res. 2007 Jul;62(1):37-42). Aqui demonstramos que no somente a PEEP permitiu a expanso do pulmo e o aumento da capacidade funcional do pulmo, mas tambm deu uma melhor oxigenao. Ento fica a mensagem: se voc quiser oxigenar bem o beb nos primeiros minutos, a melhor coisa dar um pouco de PEEP ou de CPAP Vou lhes mostrar, talvez tenham visto antes, imagens fantsticas de uma equipe de fsicos e fisiologistas australianos trabalhando no Japo no Synchrotom. O Synchrotom um Rx de alta energia que produziu imagens pulmonares muito boas, expandindo ao nascimento. a primeira vez que algum j conseguiu mostrar pulmes expandindo imediatamente aps o nascimento. Observem, nestes pulmes de coelhos prematuros, o efeito da aplicao da PEEP: com 5 cmH20 as vias areas ficam abertas e os gases so transferidos para a periferia do pulmo e com alguns movimentos respiratrios, vemos um aumento fantstico na aerao.

(pulmo sendo ventilado com PEEP de 5cmH2O) A mensagem desta apresentao: embora saibamos que todos ns queremos que os nossos bebs fiquem cor de rosa imediatamente, mas no se esqueam que precisamos eliminar o flido pulmonar para que o os pulmes se abram . Esta uma evidncia muito forte que devemos sim dar PEEP a estes recm-nascidos prematuros na reanimao.

Insuflao sustentada Quero agora falar um pouquinho sobre a insuflao sustentada: temos aqui um pulmo cheio de flido, damos PEEP e o que ocorre se mantivermos a presso alta? Ser que a aerao vai melhorar e o RN vai oxigenar mais rapidamente? No podemos fazer a insuflao sustentada porque podemos danificar os pulmes e isto muito difcil, diz alguns autores, mas exatamente isto que os bebs fazem. Eles so muito mais espertos que ns mdicos. O choro dos bebs um mecanismo fisiolgico fantstico para expandir os pulmes e eliminar o flido e isto feito em 2/3 tanto dos RN a termo como pr-termos. A insuflao sustentada no melhor do que a PEEP para a expanso pulmonar. Assim, a insuflao sustentada perece ajudar, mas a chave do problema est na PEEP. Administrando a insuflao sustentada, por quanto tempo esta deve ser administrada? O fsico calculou durante o estudo e mostrou um tempo de 14 segundos (demora um pouco que este fluido seja levado aos alvolos; temos pequenos tbulos cheios de flido e estamos procurando empurrar e a resistncia de 100 vezes no pulmo cheio de flido e assim, leva algum tempo para se conseguir levar o gs). Embora os estudos ainda no sejam consistentes, talvez possa valer a pena as insuflaes sustentadas para ajudar a movimentar este flido. Tenho uma mensagem para todos vocs: no se aprecem em dar oxignio; primeiro precisamos aerar os pulmes e faa isto antes de pensar em dar oxignio. Ajudem em primeiro lugar os bebs a aerar os pulmes (Establishing functional residual capacity at birth: the effect of sustained inflation and positive end-expiratory pressure in a preterm rabbit model. te Pas AB et al. Pediatr Res. 2009 May;65(5):537-41). Oximetria de pulso De acordo com a recomendao da Academia Americana de Pediatria, devemos usar a oximetria de pulso, pois a avaliao da cor no confivel. A oximetria tambm muito importante para avaliao da freqncia cardaca (FC). O Dr. ODonnel, trabalhando comigo, preocupou-se para que possamos ter uma leitura rpida com o uso do oxmetro de pulso: ligar a mquina, colocar o sensor na mo direita ou no punho direito e depois, voc liga o sensor ao oxmetro e em 16 segundos, voc j tem a leitura. Contando a partir do nascimento, vai depender de voc, mas voc pode ter uma leitura entre 1 minuto a 1 minuto e meio ( Obtaining pulse oximetry data in neonates: a randomised crossover study of sensor application techniques. O'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Jan; 90(1): F84-5). Artigo Integral. Freqncia Cardaca (FC) Gostaria de falar um pouco sobre as mudanas na FC. Dawson estudou uma srie de RN pequenos, grandes, normais, doentes e neste estudo em particular, foram excludos se eles tivessem sido reanimados. Um tero dos bebs era prematuros, muitos ficaram em trabalho de parto por muito tempo, a metade em parto vaginal e os dados foram obtidos numa mdia de 54 segundos. Agora, aqui est pela primeira vez at onde eu sei a evidncia de que como muda a FC aps o nascimento. Todos aprendemos que devemos reagir, fazer alguma coisa se a FC estiver abaixo de 100. Se for menor que 60, reaja e faa mais alguma coisa. A Jennifer Dawson verificou que com 1 minuto, 50%

dos RN tinham a FC abaixo de 100; com 2 minutos, com menos de 100 e com 3 minutos, nenhum destes RN tem menos que 100. Talvez o ponto de corte no seja 100 e sim aos 120 bpm (Changes in heart rate in the first minutes after birth. Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, te Pas AB, Vento M, Cole TJ, Donath SM, Hooper SB, Davis PG, Morley CJ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010 May;95(3):F177-81.

Percentis 10, 25, 50 e 90 para frequncias cardacas de todos os recm-nascidos sem intervenes mdicas aps o nascimento

Percentis 10, 25, 50 e 90 para frequncias cardacas dos recm-nascidos <37 semanas sem intervenes mdicas aps o nascimento

Percentis 10, 25, 50 e 90 para frequncias cardacas dos recm-nascidos a termo sem intervenes mdicas aps o nascimento

Ento, quer voc acredite ou no, parece que muitos RN saudveis apresentam uma bradicardia nos primeiros 1-2 minutos aps o nascimento. A mensagem : so RN saudveis e possivelmente, vocs no devam reagir intempestivamente (no entre em pnico!). Olhem para o RN, se ele tem o bom tnus e est comeando a respirar, relaxe. Est tudo bem. Agora, se est sem tnus, comece a se preocupar

Aqui, prematuro e a termo: os prematuros tem uma FC um pouco mais baixa do que os RN a termo e os nascidos de cesariana, tambm tem uma FC um pouco mais baixa, embora no significativo. Ento, a FC um sinal chave e melhor avaliada com a oximetria de pulso. Se a FC estiver baixa nos primeiros minutos, a primeira reao no deve ser VOU DAR OXIGENIO. Voc deve pensar que os pulmes no esto aerados, a mscara no est funcionando como deve, a PEEP est muito baixa, h obstruo das vias areas. No ligue o oxignio at que voc tenha avaliado os outros parmetros.

Quanto saturao de oxignio Todos os RN tem baixo saturao de oxignio (SatO2) no incio: 60% com 2 minutos, 80% com 3 minutos e 95% com 5 minutos. Os RN de cesariana demoram um pouco mais para aumentar a saturao de oxignio. O oxignio deve ser titulado. Se adotar alvos maiores, voc acaba fazendo muito oxignio. As tabelas da Dawson representam uma melhor estimativa para a variao normal para a SatO2. Os prematuros tem uma SatO2 mais baixo do que os RN a termos e podemos usar para decidir se precisamos ou no fornecer oxignio (Managing Oxygen Therapy during Delivery Room Stabilization of Preterm Infants. Dawson JA et al. J Pediatr. 2011 Sep 8).

Percentis 10, 25, 50 e 90 para saturao de Oxignio dos recm-nascidos a termo sem intervenes mdicas aps o nascimento. A rea sombreada indica valores da Saturao de O2 entre os percentis 10 e 90

Existe um nervosismo muito grande quanto aos RN com baixa saturao de oxignio logo aps o parto. Gostaria de convenc-los que isto no um problema. O RN que tem uma SatO2 de 50-50% no tero por meses e se desenvolveu e cresceu porque alguns minutos a mais vo fazer uma diferena? A hipoxia por si s no causa dano

cerebral. Para causar dano cerebral, voc precisar causar isquemia tambm. A pura hipoxia por si s, se h uma circulao razovel, no danifica o crebro. Acredito que algum elemento de filosofia deve ser considerado aqui tambm; a evoluo ocorreu ao longo de milhes de anos e os bebes aprenderam a lidar com a hipoxia e no esto adaptados a lidar com a hiperoxia. Agora, devemos comear com ar ou com oxignio? Nos RN prematuros que esto ficando hipxicos, comeamos a usar oxignio a 30% (outros 40%). Vejam que na UTI Neonatal, usamos oxignio com monitorizao pela oximetria de pulso. Por que no fazemos o mesmo na Sala de Parto? Devem existir misturadores de ar e oxignio na Sala de Parto! Concluindo, ajudem os bebs a abrirem os pulmes, no corram a dar O 2 (oxignio a 100% txico), usem a oximetria de pulso, tenham misturadores (blenders) na Sala de Parto. Se a FC no estiver subindo, no comece ligando o oxignio, provavelmente um problema com a respirao, saibam que a saturao de oxignio se eleva lentamente depois do nascimento e aprendam a titular o oxignio inspirado de acordo com a saturao PERGUNTAS 1-Qual o papel da insuflao sustentada na reanimao dos RN pr-termos extremos? Colin Morley: h dados crescentes em estudos em animais e clnicos na Alemanha e Holanda, que a insuflao sustentada seja benfica, mas no sabemos qual a presso, no sabemos quanto tempo devemos manter esta presso de insuflao sustentada e pode ser muito diferente em um RN que no est respirando nada em relao a outro beb que iniciou a respirao. No h evidncia que cause prejuzo e acredito que no futuro possa ser importante. Ainda est em avaliao 2-Qual a melhor presso do CPAP a ser usada na Sala de Parto (8 cmH 20 no seria muito alta?) Colin Morley: No tenho a menor idia. Usamos 8 cmH 20 no estudo COIN, pois tnhamos estudos em cordeiros que mostravam que a melhor presso era esta. Agora quero que vocs saibam que oferecemos o CPAP em diferentes momentos. No estudo COIN, eram RN imediatamente nascidos, pulmes cheios de lquidos tentando estabelecer uma capacidade residual funcional e talvez para estes neste momento, uma presso maior seria melhor do que posteriormente. Juntamente com o meu colega Peter, discutimos muito, tentando decidir e chegar a uma concluso e chegamos concluso que a melhor coisa a fazer olhar o RN, olhar a oxigenao. Uma presso de 5cm H 20 no est baseada em nenhum dado, mas o que temos usado na prtica. 3-Qual a experincia com o uso do infravermelho na Sala de Parto para avaliar a perfuso cerebral? Colin Morley: no tenho experincia com o uso do infravermelho na Sala de Parto para avaliar a perfuso cerebral. H dois estudos que acabaram de ser publicados, avaliando a circulao cerebral em vrias manobras de reanimao. Os estudos alemes e austracos no evidenciaram diferenas significativas entre PEEP e no PEEP e insuflao sustentada na perfuso cerebral depois do nascimento.

4-Qual a sua opinio sobre o Golden minute (minuto de ouro)? Colin Morley: se tivesse a possibilidade eu poria um s no final do minuto e ficaria Golden minute (os primeiros minutos e no o primeiro minuto). No tem nada de especial no primeiro minuto. As pessoas at podem ter sugerido, 30 e 60 segundos. Isto baseado num conceito histrico (quando comeamos a aprender e treinar as pessoas, no dava para dizer faa isto vagamente, precisava demarcar um tempo, pois todos queriam saber quando fazer e ento foram escolhidos para incluir nas diretrizes). Agora estamos percebendo que precisamos ser mais flexveis. Vrios estudos esto sendo conduzidos e publicados mostrando que leva pelo menos 1 minuto at voc trazer o beb ao carrinho, limpar, secar e eu acho que se voc seguir esta regra do MINUTO DE OURO vai fazer com que voc se apresse a fazer as coisas e vai intervir em RN que s precisam de um pouco mais de tempo, pois vo comear a respirar voluntariamente. uma EXPERINCIA ALTAMENTE ESTRESSANTE PARA O BEBE NASCER. O beb precisa de um tempo para se recuperar (onde estou? Preciso de mais alguns minutos!) 5-No RN com banhado/impregnado de mecnio que apresenta bradicardia, iniciou a ventilao com presso positiva, neste caso, considerando que o oxignio tem algum papel na liberao de xido ntrico endgeno, no seria interessante iniciar j com oxignio a 100% neste caso? Colin Morley: no; mais uma vez, no tenham pressa, voc tem alguns minutos, veja a oximetria de pulso, olhe o tnus, titula o oxignio inspirado de acordo com a saturao. No tem mgica. No d 100% de oxignio s porque aspirou mecnio. 6-Comentar sobre o Apgar Colin Morley: o Apgar j serviu muito; quem de vocs avalia a estimulao? Vejam que j se forem 2 pontos. A freqncia cardaca (FC) muito importante. No vamos nunca conseguir eliminar o Apgar, como se fosse uma religio na medicina neonatal. Gostaria de frisar a vocs que devem escrever o que veem. Geralmente o Apgar ruim dado para aquele beb que no est bem e vai para a UTI Neonatal. Tomara que ningum invente nada mais. Vamos reduzir um pouco a sua importncia. Vamos concentrar na FC, na respirao no tnus 7- Se no houver dispositivo especfico para administrar o CPAP como proceder? Colin Morley: se voc no tiver Pea-T, dispositivo especfico, use o CPAP por borbulhamento. O Dr. Wung usa o CPAP por borbulhamento. O importante que voc use uma presso positiva contnua ajudando o pulmo a expandir. Nunca diga que no posso fazer 8-Qual a opinio a respeito da reanimao com o cordo umbilical ligado?

Colin Morley: uma rea interessante; existem boas evidncias que devemos retardar o clampeamento do cordo por um minuto ou mais, no sabemos por quanto tempo. At o momento, adiar o clampeamento. O RN prematuro doente no diferente de outro beb. O RN prematuro doente precisa at mais do que os outros da transfuso placentria. Se possvel, deve ser retardado o clampeamento. Muitas vezes difcil. Provavelmente este ser o novo avano na reanimao dos prematuros. Portanto, NO CORTE O CORDO. Deixe que ele receba a transfuso placentria, pois ter, alm de maior hemoglobina, melhor estabilizao cardiorrespiratria.

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Curso de Ps-Graduao em Neonatologia (Centro de Aperfeioamento Profissional-CEAP, Recife)-Macei, 11/9/2009: Ventilao mecnica protetora em Neonatologia:prevenindo a displasia broncopulmonar Autor(es): Paulo R. Margotto

Ventilao no Recm-nascido prematuro 1 horas de ouro

Estudo de Bjorklund Estudo de Bjorklund

Resende JG

Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer Carneiro B-recebeu 6 grandes respiraes antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas

Bolsa auto-inflvel (45minutos!) CFR

Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provvel terem recebido ventilao com bolsa e mscara x CPAP
Margotto,PR-ESCS

Podemos provocar DBP ao nascer!

H evidncias do uso do CPAP na sala de parto? Autor(es): Benjamim J Stenson (Reino Unido). Realizado por Paulo R. Margotto

As estratgias e a importncia do recrutamento pulmonar em recmnascidos (7o Simpsio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 24-26 de junho de 2010) Autor(es): Martin Keszler (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Gravado, reproduzido e digitado simultaneamente, pesquisado, corrigido por Paulo R. Margotto Paulo R. Margotto Braslia, 17 de setembro de 2011 www.paulomargotto.com.br