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ARTIGO ARTICLE

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Uso indicado e uso referido de medicamentos durante a gravidez Prescribed and reported drug use during pregnancy

Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro Vera Lucia Edais Pepe 1,3 Vera Lucia Luiza 1,4 Marly Aparecida Elias Cosendey 1,5 Aline Matias de Freitas 1 Frederico Fonseca Miranda 1 Jorge Antonio Zepeda Bermudez 1,6 Maria do Carmo Leal 7

1,2

Abstract
1 Ncleo de Assistncia Farmacutica, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 2 Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 3 Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 4 Centro de Pesquisa Hospital Evandro Chagas, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 5 Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 6 Direo Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 7 Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. Correspondncia Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro Rua Leopoldo Bulhes 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. claudia@iff.fiocruz.br

Introduo: medicamentos na gestao


O uso de medicamentos na gestao merece especial ateno pelos riscos potenciais ao feto em desenvolvimento, devendo ser, por princpio, evitada 1. A gravidez uma ocasio nica, dado que a exposio de um afeta dois organismos 2. Os efeitos sobre o feto dependem do frmaco ou substncia, da paciente, da poca de exposio durante a gestao, da freqncia e da dose total, redundando potencialmente em teratogenia ou com conseqncias farmacolgicas e toxicolgicas diversas 3. A despeito da recomendao de uma atitude conservadora no uso dos medicamentos, neste grupo populacional, a prtica tem-se demonstrado intervencionista, seja pela demasiada prescrio mdica, seja pela automedicao 2,4,5,6,7,8,9,10. No que tange prescrio de medicamentos, a tomada de deciso clnica tem evoludo para a aplicao dos princpios da medicina baseada em evidncias, fundamentada nas anlises sistemticas de resultados de ensaios clnicos controlados e estudos epidemiolgicos, bem como na avaliao de qualidade do cuidado 11,12,13. A gestao oferece, no entanto, empecilhos ticos e tcnicos realizao de ensaios clnicos, tornando de grande importncia a construo de evidncias capturadas em estudos observacionais, descritivos e analticos. Grandes estudos na rea perinatal envolvendo

Few studies describe drug utilization in pregnancy focusing on prescribing practices. This study is part of a larger survey on perinatal care in the City of Rio de Janeiro, Brazil. The type of hospital (public, contracted out by the Unified National Health System, or private) determined the stratification of 10,072 hospitalized postpartum women, who were asked about medication used during pregnancy. Hospital records supplied information on drugs prescribed during labor. Drugs were classified according to the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) system. Another system was used for specific cases of referred use. A mean of 2.08 drugs was prescribed during labor, and a mean of 2.3 was reported during pregnancy. Anesthetics, antibiotics, oxytocin, and analgesics were the most frequently prescribed during labor, with significant differences between strata. Ferrous sulfate, vitamins, scopolamine, and acetaminophen were the main drugs reported during pregnancy. Women who had attempted abortion referred use of various kinds of tea (49.7%) and misoprostol (9.2%). The drug utilization pattern was consistent with the literature. This study offers knowledge on prescribing patterns during labor and self-reported use during pregnancy in both the public and private sectors. Perinatal Care; Drug Utilization; Pregnancy

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uso de medicamentos so originrios dos pases europeus, que detm tradio nos estudos de utilizao de medicamentos (EUM) desde o nascimento dessa modalidade de investigao no final da dcada de 60 3,14,15,16,17,18,19. No Brasil, pas onde se estima largo o uso de medicamentos por mulheres em idade reprodutiva 2, esses estudos so em nmero reduzido e voltados para a introduo de nova tecnologia ou da utilizao de frmaco especfico para indicao tambm especfica. Ademais, difcil estabelecer padres prescritivos generalizados, no que tange tanto s quantidades, quanto s classes de medicamentos. Podese dizer que, a exemplo do diagnstico internacional realizado no incio da dcada de 90, no se tem uma panormica quanto utilizao de medicamentos por mulheres na gestao. H carncia de estudos no que se refere quantificao e avaliao do uso de medicamentos, bem como aos tratamentos medicamentosos no perodo perinatal, em especial no pr-parto 5, o que incentiva o encaminhamento de iniciativas de cunho local ou multicntrico, na tentativa de apontar perfis de utilizao, padres prescritivos e de consumo 20. Este trabalho teve como principal objetivo a anlise da utilizao de medicamentos entre gestantes que tiveram partos em maternidades do Municpio do Rio de Janeiro. O desenvolvimento de estudos subsidiados em anlise de pronturios e bancos de dados informatizados e de entrevistas aplicadas a purperas atendidas em maternidades do municpio em questo ofereceu oportunidade de exame da utilizao de medicamentos na gestao, no contexto local.

Metodologia
A pesquisa original, Estudo de Morbi-mortalidade e da Ateno Peri e Neonatal no Municpio do Rio de Janeiro 21, teve como populao alvo 10.072 purperas internadas, no perodo de 1999 a 2001, em maternidades do Municpio do Rio de Janeiro, sendo estas divididas em trs estratos: o primeiro, composto por um total de 12 hospitais municipais e federais, contando com 3.504 purperas (34,8% do total); o segundo, composto por 10 hospitais estaduais, militares, filantrpicos, contratados e universitrios, contando com 3.468 (34,4% do total) e o terceiro com apenas 25 hospitais privados no conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS), contando com 3.100 purperas (30,8% do total) 21. Este estudo utilizou-se de duas fontes de dados, ambas oriundas da pesquisa original: ins-

trumento de coleta de dados do pronturio mdico e questionrio aplicado s purperas. Da primeira fonte de dados, foram selecionados, para anlise, os itens referentes prescrio de anestesia, antibioticoterapia, ocitocina, antihipertensivos, diurtico, corticide para amadurecimento de pulmo fetal, benzodiazepnicos e analgsicos. Do questionrio aplicado s purperas, nas maternidades, foram considerados os dados sobre os medicamentos usados durante a gravidez e uso de algum mtodo para interromper a gravidez. Desse modo, foram analisadas as informaes referentes prescrio de medicamentos durante a internao hospitalar e ao uso de medicamentos referidos pelas gestantes durante a gravidez. Os dados de interesse foram armazenados em banco construdo no programa Microsoft Excel e analisados utilizando-se o programa SPSS-8 (Statistical Package for the Social Sciences-8). O teste da hiptese de homogeneidade de propores, entre os trs estratos amostrais, para variveis dicotmicas, foi realizado pelo teste qui-quadrado (2). Nas variveis cujo valor esperado foi menor que cinco, utilizou-se o teste exato de Fischer 22. Considerou-se aceitvel que as diferenas entre os grupos refletissem com 95% de confiana a diferena real na populao. A classificao dos medicamentos cujo uso foi referido pelas purperas foi realizada utilizando-se o sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), proposto pela OMS 23. Foi criada uma classificao especfica, mais fidedigna possvel referncia materna, para os seguintes casos: 1) Uso de mtodos no mecnicos para interrupo da gestao, tais como ingesto de qualquer substncia ou conjunto de substncias, fossem elas medicamentos industrializados, chs, beberagens, garrafadas etc. 2) Referncia pela purpera do motivo pelo qual usou o medicamento, como, por exemplo, para hipertenso, para diabetes, para sfilis etc., em vez da citao do medicamento utilizado. Foram respeitados os requisitos quanto confidencialidade e sigilo das informaes coletadas, de acordo com as determinaes da legislao vigente 24.

Resultados
Uso prescrito durante a internao Receberam a prescrio de ao menos um medicamento durante a internao 9.155 (93,3%) mulheres, sendo maior a proporo de prescri-

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o mdica no estrato 3 (95,4%). O nmero mdio de teraputicas medicamentosas prescritas durante a internao para o parto foi de 2,08. Receberam a prescrio de apenas um medicamento, 40,7% das mulheres, e de dois medicamentos, 27,4% delas (Tabela 1). Entre todos os eventos de prescrio detectados no segundo estrato, 44,4% foram de apenas um medicamento. O estrato 1 mostrou maior porcentagem de indicaes para dois (34,4%) e trs (20,5%) medicamentos, enquanto o estrato 3 concentrou a

polifarmcia: quatro (16,5%), cinco (4,9%) e de seis a oito (0,6%). A Tabela 2 mostra os medicamentos prescritos durante a internao, tendo como fonte o pronturio mdico da purpera. As anestesias locorregional (38,1%) e raquiana (27,2%) foram as mais prescritas para o total de gestantes. Houve, entretanto, diferenas entre os estratos quanto ao tipo de anestesia recebida durante a internao. Nos estratos 1 e 2, foi mais freqente a anestesia locorregional

Tabela 1 Nmero de medicamentos prescritos durante a internao, por estrato. Municpio do Rio de Janeiro, Brasil, 1999-2001. Nmero de medicamentos prescritos* 1 (%) 1 2 3 4 5 6-8 Total de mulheres * p < 0,001; 2. ** Informao ignorada em 257 mulheres. 35,0 34,4 20,5 7,5 2,1 0,4 3.036 Estratos 2 (%) 44,4 31,0 16,8 5,9 1,4 0,4 3.216 Total 3 (%) 42,7 16,0 19,4 16,5 4,9 0,6 2.903 n** 3.728 2.505 1.725 899 251 47 9.155 % 40,7 27,4 18,8 9,8 2,7 0,5 100,0

Tabela 2 Medicamentos prescritos durante a internao, por estrato. Municpio do Rio de Janeiro, Brasil, 1999-2001. Teraputica medicamentosa prescrita Anestesia* Anestesia locorregional Anestesia peridural Anestesia peridural contnua Anestesia raquiana Anestesia geral Antibioticoterapia* Profiltica Teraputica Ocitocina* Anti-hipertensivo* Diurtico* Glicocorticide * Benzodiazepnico* Analgsicos * * p < 0,001; 2. ** Referente aos dados vlidos. 10,2 4,1 54,8 8,5 1,9 2,3 3,6 36,3 9,4 2,2 37,7 3,4 0,9 1,2 5,0 39,9 36,3 1,2 34,1 3,7 0,8 0,7 10,5 41,8 1.588 216 3.940 463 104 117 566 3.532 8.639 8.639 9.309 9.046 8.671 8.672 8.949 8.953 18,4 2,5 42,3 5,1 1,2 1,3 6,3 39,5 51,8 15,9 2,0 20,8 1,7 55,2 7,6 0,6 29,1 0,8 3,6 42,9 22,5 31,9 0,7 3.407 1.899 700 2.430 93 8.941 8.897 8.812 8.935 8.834 38,1 21,3 7,9 27,2 1,1 Estratos 2 (%) Total Total**

1 (%)

3 (%)

n**

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(51,8% e 55,2%, respectivamente), enquanto no estrato 3 cerca de 42,9% das gestantes receberam anestesia peridural. Houve a recomendao de antibioticoterapia de forma profiltica (18,4%) e teraputica (2,5%). A prescrio de antibioticoterapia profiltica foi proporcionalmente maior no estrato 3 (36,3%) e a de antibioticoterapia teraputica, no estrato 1 (4,1%). A ocitocina foi prescrita para 42,3% das gestantes. Observa-se que muito mais empregada no estrato 1 (54,8%) que nos estratos 2 (37,7%) e 3 (34,1%). Os anti-hipertensivos foram prescritos para 5,1% das gestantes, enquanto 1,2% das mulheres recebeu uma prescrio de diurticos. Ambos os grupos teraputicos foram prescritos em maior proporo para as gestantes do estrato 1 (8,5% e 1,9%). O uso de corticoterapia antenatal se deu em 1,3% das mulheres, sendo proporcionalmente maior no primeiro estrato (2,3%). A indicao de benzodiazepnicos foi feita em 6,3% das gestantes internadas e a de analgsicos em 39,5%. Em ambos os grupos, a prescrio foi proporcionalmente crescente do estrato 1 para o 3.

Uso referido durante a gestao


A primeira anlise passvel de ser realizada diz respeito ao relato feito pelas mulheres quanto ao uso de medicamentos com a finalidade de interromper a gravidez. Foram analisados 9.833 questionrios, sendo 9.820 (99,9%) vlidos na investigao de uso de medicamentos para aborto. Das 451 mulheres (4,6%) que referiram o uso de alguma substncia para esta finalida-

de, 49,7% relataram a ingesta de chs (inclusive de canela, cravo, buchinha do norte, maconha e folha de caf) e de diversos produtos farmacuticos sem especificao de princpio ativo (p.a.). Houve relato de uso de misoprostol em 9,2% dos casos. Outras substncias ou produtos utilizados para fins abortivos foram: permanganato de potssio via vaginal, medroxiprogesterona, cido acetilsaliclico e Coca-Cola. Referiram o uso de algum medicamento durante a gravidez 8.832 (91,3%) purperas, com mdia de 2,3 medicamentos por gestante. No primeiro estrato, 77,6% das gestantes utilizaram medicamentos durante a gravidez; os estratos 2 e 3 apresentaram maior percentual, sendo, respectivamente, 91,5% e 94,8%. O nmero de medicamentos ou teraputicas medicamentosas cujo uso foi referido pelas mulheres foi predominantemente de um (35,5%) e dois (30,3%) (Tabela 3). O maior percentual de uso de apenas um medicamento se deu nas mulheres do estrato 1 (45,8%), enquanto no estrato 3 a maior parte das mulheres referiu o uso de dois medicamentos (28,7%). Neste estrato, as mulheres relataram mais freqentemente o uso de polifarmcia. As gestantes referiram o uso de medicamentos cujo nome ou substncia ativa no conseguiram identificar em 822 situaes especficas, sendo 15,5% para dor e 12,7% para infeco urinria. Foram feitas 20.287 referncias de uso de medicamentos durante a gravidez, as quais foram classificadas na ATC em 388 frmacos. Os cinco medicamentos mais referidos pelas mulheres foram: sulfato ferroso (14,42%), polivitamnicos (13,49%), polivitamnicos com minerais (10,34%), n-butilbrometo de escopolamina (10,3%) e paracetamol (0,4%).

Tabela 3 Nmero de medicamentos ou teraputicas medicamentosas referidos durante a gravidez, por estrato. Municpio do Rio de Janeiro, Brasil, 1999-2001. Nmero de medicamentos ou teraputicas medicamentosas referidos 1 2 3 4 5 6-8 Total de mulheres * p < 0,001; 2. ** Informao ignorada em 1.024 mulheres. Estratos 2 (%) 35,9 33,1 18,0 8,4 2,7 1,7 3.172 Total 3 (%) 25,4 28,7 20,1 13,9 6,3 5,7 2.940 n** 3.131 2.674 1.583 855 330 259 8.832 % 35,5 30,3 17,9 9,7 3,7 3,0 100,0

1 (%) 45,8 28,8 15,5 6,6 2,1 1,3 2.720

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A Tabela 4 descreve os grandes grupos sistmicos da ATC. Os mais consumidos foram os dos medicamentos para os sistemas: trato alimentar e metabolismo (44,6%); sangue e rgos hematopoiticos (29,35%) seguidos, a distncia, pelos medicamentos de ao no sistema nervoso central (9,44%), base de analgsicos no opiides. Houve uma distribuio de consumo diferenciada entre os estratos. Os frmacos que atuam no trato alimentar e metabolismo tiveram maior consumo proporcional entre as mulheres do estrato 3, enquanto os medicamentos que atuam no sangue e nos rgos hematopoiticos foram proporcionalmente mais utilizados pelas mulheres dos estratos 1 e 2. Predominaram nos estratos 1 e 2 o uso de preparaes antianmicas, contendo ferro, bem como a combinao de Vitamina B12 e cido flico, e no estrato 3, o uso de vitaminas, mais especificamente as multivitaminas em combinao e em monofrmaco (Tabelas 5 e 6). Chama ateno igualmente a maior proporo de consumo de antimicrobianos de uso sistmico e de anti-hipertensivos pelas mulheres do primeiro estrato, especialmente os antiadrenrgicos, como tambm a menor utilizao de analgsicos.

Discusso
O nmero mdio de teraputicas medicamentosas prescritas para as gestantes durante o parto, observado neste estudo, foi de 2,08, inferior, portanto, mdia de 3,3 citada pelo Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy (CGDUP) 5. O perfil de uso de anestsicos e antibiticos foi traado com base na indicao teraputica e no com base em grupos especficos de frmacos. O perfil de indicao de anestesia locorregional, concentrada nos estratos 2 e 1, pode refletir o tipo de parto, normal, preponderante nesses estratos 21. O inverso se d com relao ao estrato 3, no qual a baixa proporo de anestesia local e a alta de anestesia peridural refletiram a ocorrncia de parto cesreo, visto que se tratam de hospitais privados no conveniados ao SUS. Este tipo de parto foi realizado em 86,7% das mulheres do estrato 3, em apenas 31,3% do estrato 1 e 34,3% do estrato 2. Em relao antibioticoterapia, pode-se supor que a maior proporo de uso profiltico, no estrato 3, tenha-se devido maior proporo de parto cesreo. O estrato 1 foi o de maior proporo de prescrio de antibioticoterapia teraputica (4,4%). Leal et al. 21, na anlise das caractersticas de cada estrato, assinalam que as multparas de quatro ou mais filhos, porta-

Tabela 4 Distribuio de medicamentos referidos na gravidez, segundo primeiro nvel da classificao Anatomical, Therapeutic, Chemical (ATC), por estrato. Municpio do Rio de Janeiro, Brasil, 1999-2001. Classificao ATC (1 o nvel) 1 (%) A (TGI e metabolismo) B (sangue e rgos hematopoiticos) N (sistema nervoso central) J (antiifecciosos uso sistmico) C (sistema cardiovascular) R (sistema respiratrio) G (sistema genito-urinrio e hormnios sexuais) H (preparaes hormonais) M (sistema msculo-esqueltico) P (antiparasitrios) D (dermatolgicos) V (vrios) S (rgos dos sentidos) L (antineoplsicos/imunomodulador) Total por estrato Total (%) * Referente aos dados vlidos. 36,63 37,82 6,56 6,82 4,52 2,82 2,39 0,34 0,62 0,15 0,07 0,06 0,04 0,02 5.354 100,00 Estratos 2 (%) 39,84 35,51 10,41 5,51 1,98 2,68 1,79 0,22 0,49 0,17 0,06 0,03 0,01 0,03 6.928 100,00 Total 3 (%) 54,22 18,36 10,53 3,92 5,47 2,66 1,07 1,12 0,55 0,02 0,10 0,12 0,10 0,00 8.004 100,00 n* 9.061 5.955 1.915 1.061 817 550 338 123 111 22 16 15 11 03 20.287 100,00 % 44,66 29,35 9,44 5,23 4,03 2,71 1,67 0,61 0,55 0,11 0,08 0,07 0,05 0,01 100,00 100,00

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Tabela 5 Distribuio de medicamentos referidos na gravidez, de acordo com segundo nvel da classificao Anatomical, Therapeutic, Chemical (ATC), por estrato. Municpio do Rio de Janeiro, Brasil, 1999-2001. Classificao ATC (2o nvel) 1 (%) B03 (preparaes antianmicas) A11 (vitaminas) A03 (antiespasmdicos, anticolinrgicos e propulsivos) N02 (analgsicos) J01 (antiifecciosos uso sistmico) C02 (anti-hipertensivos) R03 (antiasmticos) A02 (anticidos/med. lcera, flatulncia) A04 (antiemticos/antinauseantes) N05 (psicolpticos) Outros Total por estrato Total (%) * Referente aos dados vlidos. 37,26 21,96 12,23 5,57 6,46 3,18 2,02 1,03 0,78 0,75 9,68 5.354 100,00 Estratos 2 (%) 35,05 21,61 15,21 9,48 5,38 1,13 1,18 1,17 1,15 0,71 8,55 6.928 100,00 Total 3 (%) 17,28 32,25 15,94 9,20 3,84 2,40 1,75 2,17 2,05 1,21 13,60 8.004 100,00 n* 5.806 5.254 2.985 1.691 1.026 440 330 310 286 186 1.841 20.287 100,00 % 28,62 25,90 14,71 8,34 5,05 2,17 1,63 1,53 1,41 0,92 9,06 100,00 100,00

Tabela 6 Distribuio de medicamentos referidos na gravidez, segundo terceiro nvel da classificao Anatomical, Therapeutic, Chemical (ATC), por estrato. Municpio do Rio de Janeiro, Brasil, 1999-2001. Classificao ATC (2o nvel) 1 (%) B03A (preparaes contendo ferro) A11B (multivitaminas) A11A (combinaes de multivitaminas) A03B (belladonna e derivados) N02B (analgsicos no opiides) B03B (vitamina B12 e cido flico) A03A (antiespasmdicos e anticolinrgicos) J01C (penicilinas de amplo espectro)** R03C (adrenrgicos de uso sistmico) J01D (cefalosporinas)** C02A (ag. antiadrenrgicos de ao central) A04A (antiemticos e antinauseantes) A11G (cido ascrbico) Outros Total por estrato Total (%) 30,24 14,31 5,53 9,45 5,06 7,00 2,17 2,37 1,92 1,68 2,11 0,71 0,71 15,57 5.354 100,00 Estratos 2 (%) 29,59 12,14 7,85 12,20 8,53 5,30 2,05 2,17 1,04 1,30 0,72 0,98 0,56 14,30 6.928 100,00 Total 3 (%) 13,43 14,12 15,87 9,27 8,43 3,59 4,84 1,15 1,67 1,15 1,36 1,70 1,62 20,07 8.004 100,00 n* 4.744 2.737 2.110 2.093 1.537 1.029 645 369 309 272 272 242 207 3.158 20.287 100,00 % 23,39 13,49 10,40 10,32 7,58 5,07 3,18 1,82 1,52 1,34 1,34 1,19 1,02 16,92 100,00 100,00

* Referente aos dados vlidos. ** Foi referido o uso adicional de 247 antibiticos de uso sistmico, cuja classificao neste nvel no pode ser realizada.

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doras de diabetes e sfilis, concentravam-se no estrato 1. Estas patologias podem ser indicativas de que este estrato congrega mulheres com quadros infecciosos ligados pobreza e a prticas sexuais menos protegidas 21, estando, portanto, mais sujeitas maior necessidade de uso desses frmacos. Estudos reportam que as penicilinas e cefalosporinas so as classes teraputicas mais empregadas pelo seu menor risco potencial para o concepto e com os usos consensuais, como tratamento de infeces do trato urinrio, colonizao cervical por Neisseria ou Chamydia, tratamento de sfilis, profilaxia intraparto de Streptococcus do grupo B 5,25,26. No entanto, h que se considerar os riscos potenciais de uso de antibiticos na gestao, tendo em vista sua possvel relao com sepse neonatal e possveis efeitos txicos sobre o feto 25. O uso de ocitocina como indutor do trabalho de parto acompanharia o maior uso de anestsico local e peridural, refletindo via de parto normal ou controle da evoluo do trabalho de parto. Seu maior emprego percentual no primeiro estrato pode estar refletindo o maior uso em condies controladas para a induo de parto normal. Os perfis de utilizao de anti-hipertensivos e diurticos so coerentes no estrato onde se concentram as mulheres portadoras de hipertenso arterial 21. O uso mais intenso de diurticos a melhor conduta nesse caso, em face do perfil de segurana desses medicamentos. Leal et al. 21 referem que o estrato 1 concentrava recm-nascidos de baixo peso e extremo baixo peso, justificando o maior uso proporcional de corticosteride. Todavia, o estrato 3, que apresentava a maior proporo de prematuridade, foi onde houve menor prescrio deste frmaco. Olatunbosun et al. 12 referem que, na prtica obsttrica, h pouca adeso aos protocolos teraputicos. Talvez seja lcito supor que nos hospitais privados o subuso deste frmaco possa estar relacionado falta de uma poltica formal de prescrio, ou seja, menor adequao a protocolos teraputicos 27. O corticide antenatal interveno comprovadamente eficaz para diminuio da morbidade associada prematuridade 28,29. Observa-se, no entanto, que a prevalncia de indicao est bastante distante da dos pases mais desenvolvidos, quando essa taxa oscila entre 30% e 98% 30, em vigncia do risco. A maior proporo de prescrio de benzodiazepnicos entre as mulheres do estrato 3 merece maior investigao. O uso mais intenso no estrato que congrega hospitais particulares parece apontar para padres prescritivos peculia-

res, ajustados possvel demanda dessa classe de medicamentos nessas unidades. Quanto indicao de analgsicos, interessante observar no o fato de que as pacientes do estrato 3 recebem mais que as outras, mas que seu uso muito prevalente em todos os estratos. Os analgsicos no apresentam indicao especfica para situaes obsttricas definidas, ao contrrio do que ocorre com os anestsicos locais e a ocitocina. A literatura cita diferentes indicaes para algumas das classes medicamentosas/de indicao relacionadas, o que pode ser imputado ao tipo e escopo dos estudos, o que pode ser imputado ao tipo e escopo dos estudos. O relatrio do CGDUP resultado de estudo multicntrico em 148 hospitais de 22 pases (1992) cita especificamente indicao durante a internao para o parto e traz como os mais prescritos os anestsicos locais (14,4%), anestsicos gerais (7,2%), ocitocina pura ou combinada (17,5%), alcalides do ergot, principalmente metilergometrina, (8,4%), antiinfecciosos (5,3%), suxametnio (2,8%), atropina (2,9%) e benzodiazepnicos (2,4%). No h citao de analgsicos na internao. Analgsicos so, alis, uma das classes mais freqentemente consumidas por automedicao, tambm na gestao, mas seu uso prescrito bem menos intenso 4. H referncia de que, para medir o consumo de medicamentos na gestao, a adequao da resposta crescente quando o questionrio agrega a perguntas sobre a indicao e ainda sobre a classe ou nome do medicamento 1. No houve, no instrumento de coleta, informao sobre todos os medicamentos possivelmente prescritos, o que se explica pela grande multiplicidade de respostas. Apenas os apontados na Tabela 1 tiveram sua indicao medida, sendo os resultados do consumo total, portanto, aproximados. No mbito geral, pode-se complementar com as seguintes consideraes, para todos os estratos: houve indicao privilegiada de anestsicos locais (38,1%), ocitocina (42,3%) e analgsicos (39,5%); entre os tipos de anestesia, a mais prevalente foi a locorregional (38,1%) e a menos prevalente a geral (1,1%); a antibioticoprofilaxia (18,4%) foi mais empregada que a teraputica (2,5%); dentre as classes medicamentosas menos prescritas (anti-hipertensivos, diurticos, glicocorticides e benzodiazepnicos), a prevalncia de indicao de benzodiazepnico (6,3%) foi, comparativamente, a mais alta. O nmero mdio de teraputicas medicamentosas usadas pelas gestantes durante a gravidez, neste estudo, foi de 2,3. Gomes et al. 2, em estudo em cinco hospitais da rede do SUS

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na cidade de So Paulo, referem a mdia de 4,2 medicamentos, enquanto De Jong-Van den Berg et al. 1 e Buitendijk & Bracken 4, em estudos europeu e americano, referem, respectivamente, mdia de 2,3 e intervalo de 3 a 5,5 medicamentos. Estudo francs refere mudanas de nmero de medicamentos por trimestre, variando de 5,2 no primeiro, 7,1 no segundo e 6,6 no terceiro 31. Quanto s classes mais comumente prescritas no perodo gestacional, a literatura consistente, apontando como mais prescritos e/ou utilizados vitaminas, suplementos de ferro, anticidos, laxantes, antiinfecciosos, analgsicos, antiespasmdicos, entre outros. interessante o relato sobre o uso de misoprostol. Este medicamento uma prostaglandina comercializada para o tratamento da lcera gstrica tem como contra-indicao a gravidez, por ser um abortivo de ao incompleta, produzindo hemorragias que findam por provocar a necessidade de curetagem uterina. Alm disso, h relatos de m-formao congnita rara quando a gravidez no interrompida 32,33 . Por sua m-utilizao como abortivo no passado, submetendo tanto as mulheres como os fetos a risco, seu uso foi restrito ao hospital, sendo proibida sua comercializao em farmcias e drogarias 34. Sendo assim, o uso de misoprostol pelas mulheres deve-se provavelmente ao comrcio ilegal deste medicamento nas farmcias comunitrias. Buitendjik & Bracken 4 referem como mais comumente usados em automedicao na gestao analgsicos (42,1%), anticidos (7,0%), medicamentos para resfriados ou alergias (6,0%). O CGDUP 5 refere como mais comuns os analgsicos-antiinflamatrios, hematolgicos-nutricionais e frmacos de ao no aparelho gastrointestinal. Destacam, porm, que os relatos de automedicao so subnotificados. O instrumento utilizado no possibilitou o destaque da automedicao dentro do uso referido. Estima-se que esta, estritamente no mbito deste trabalho, s possa ser referida no caso de remdios caseiros e industrializados para induo de aborto.

Recente estudo no Brasil 2 aponta medicamentos mais citados por gestantes. Vitaminas e sais minerais (86,7%), vacinas (39,7%), analgsicos (30,9%), anticidos (27,0%), antiespasmdicos (25,1%), cremes ou pomadas de uso tpico vaginal (24,0%) referindo-se via e no classe e antibiticos (15,3%) encontram-se entre os mais utilizados. A atual pesquisa foi um subproduto de estudo realizado com mulheres internadas em maternidades pblicas e particulares do Municpio do Rio de Janeiro. Uma limitao advm exatamente dessa fonte, um grande banco de dados, que, apesar de j disponvel, no foi desenhado com a finalidade de investigar o uso de medicamentos de uma maneira mais acurada. Parece-nos, contudo, que a falta de informaes existentes no Pas sobre o uso de medicamentos neste grupo populacional, bem como o ineditismo da pesquisa, a qual capaz de fornecer informaes sobre os sistemas pblico e privado de sade, justificam com vantagens as limitaes oriundas do desenho do questionrio. As principais limitaes dizem respeito a: (1) impossibilidade de estabelecer a dose do medicamento utilizado; (2) impossibilidade de determinao de automedicao dentro do uso referido; (3) vis de memria e carncia de validao da informao quanto ao uso referido, isto , o uso de medicamentos para a interrupo da gravidez e aquele analisado por meio da entrevista materna; (4) impossibilidade de discriminar as substncias ativas prescritas durante o trabalho de parto. A maioria quase absoluta das mulheres no s recebeu alguma medicao durante a internao hospitalar no momento do parto, como usou medicamentos durante o pr-natal. A prevalncia de uso referido, no que diz respeito seja ao medicamento, seja indicao, repete padro conhecido na literatura e aponta para emprego de medicamentos no essenciais. O uso de misoprostol como substncia ativa mais citada em automedicao para aborto, dez anos aps a interdio da venda direta ao consumidor, preocupa, tendo em vista a eficcia duvidosa e o risco de ms-formaes congnitas.

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USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A GRAVIDEZ

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Resumo
Poucos estudos descrevem a utilizao de medicamentos na gravidez com detalhamento de prticas prescritivas. A pesquisa integra grande inqurito sobre ateno perinatal em hospitais do Municpio do Rio de Janeiro. A natureza do hospital se pblica, contratada/conveniada ao SUS ou privada determinou estratificao de 10.072 purperas internadas. A coleta de dados se deu por entrevista e por consulta a pronturios, cobrindo medicamentos utilizados durante a gravidez e prescritos durante a internao hospitalar quando do parto. Medicamentos foram classificados pela ATC e outro sistema para casos especiais de uso referido. Houve mdia de 2,08 medicamentos prescritos no parto e 2,3 usados durante a gestao, sendo os mais prescritos anestsicos, antibiticos, ocitocina e analgsicos, com diferenas significativas entre estratos, e os mais referidos sulfato ferroso, vitaminas, escopolamina e paracetamol. Para interromper a gravidez, 49,7% relatam o uso de chs e 9,2% de misoprostol. O perfil de utilizao corroborado pela literatura. A pesquisa oferece oportunidade de conhecimento de padres de prescrio ao parto e de uso referido durante a gestao nos setores pblico e privado. Assistncia Perinatal; Uso de Medicamentos; Gravidez

Referncias
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Colaboradores
9. C. G. S. Osrio-de-Castro, V. L. E. Pepe e V. L. Luiza participaram do desenho, planejamento de extrao dos dados do banco, classificao e criao de categorias de classificao, anlise dos dados, redao final e revises. M. A. E. Cosendey participou do desenho, planejamento de extrao dos dados do banco e anlise dos dados. A. M. Freitas e F. F. Miranda contriburam no levantamento bibliogrfico, classificao e criao de categorias de classificao e anlise dos dados. J. A. Z. Bermudez e M. C. Leal colaboraram na coordenao geral e reviso final.

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Agradecimentos
Os autores agradecem ao Programa de Apoio Pesquisa Estratgica, financiador do estudo.

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