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ASSOCIAO ENTRE DESEMPENHO DAS FUNES CORTICAIS E ALFABETIZAO EM UMA AMOSTRA DE ESCOLARES DE PRIMEIRA SRIE DE PORTO ALEGRE
ANA GUARDIOLA*, LUCIA TERESINHA CUNHA FERREIRA**, NEWRA TELLECHEA ROTTA***

RESUMO - As funes corticais constituem a base do processo de aprendizado e o exame neurolgico evolutivo (ENE) avalia o nvel de desenvolvimento em que elas se encontram. O objetivo desta pesquisa foi estudar, atravs do ENE, as funes corticais de uma populao representativa da 1. srie de Porto Alegre e investigar seu desempenho no aprendizado. Efetuou-se estudo observacional, analtico e de delineamento transversal. A amostra foi aleatria, constituda de 484 crianas. Avaliaram-se sexo, idade, cor, peso, estatura, exame neurolgico, exame neurolgico evolutivo, desempenho nos subtestes nmeros, completar figuras e cdigo da escala de WISC e alfabetizao. Os itens do ENE encontravam-se abaixo do esperado para idade em 11,4% e 38,2% das crianas; o mais atingido foi sensibilidade e gnosias (38,2%) e o menos comprometido foi persistncia motora (11,4%). Nos testes psicomtricos, 40,5% tinham desenvolvimento abaixo do esperado em nmeros, 39,0% em completar figuras, 71,5% em cdigo. Quanto a alfabetizao, 94,4% das crianas se alfabetizaram. A disfuno neuropsicolgica e a lateralidade mal estabelecida foram fatores de risco para o aprendizado. PALAVRAS-CHAVE: funes corticais, exame neurolgico evolutivo, alfabetizao. Performance of literacy and cortical brain functions in a sample of first grade students of Porto Alegre, Brazil ABSTRACT - Cortical brain functions are the basis of the learning process and evolutionary neurological examination (ENE) provides the level of development of the brain. The purpose of this work was to study by means of the ENE the brain funtions in a representative sample of first grade students of Porto Alegre, to investigate the learning performance. An observation, analytical and transversal delineated study was performed. The random sample had 484 children. It was observed: sex, age, race, weight, height, neurological examination, ENE, performance in the number sub-tests, completing figures and codes from WISC scale and literacy learning. The items of ENE were below the expected for the age in 11.4% and 38.2% of the children: the most affected ones were the sensitivity activity and gnosias (38.2%) and the least one was motor persistence (11.4%). In psychometric tests, 40.5% of the subjects had their development in numbers below the espected, 39.0% in accomplishing figures, 71.5% in codes. Concerning literacy, 94.4% of the children learned to read and write. The neuropsychological dysfuntion and malestablished laterality were a risk factor for the learning process. KEY WORDS: brain functions, evolutionary neurological examination, literacy.

O estudo dos processos corticais traz informaes de valor inestimvel e revela importantes caminhos para o conhecimento do sistema funcional complexo que o crebro. O sistema nervoso, concebido como um ordenador, assegura a integrao das informaes que recebe do mundo exterior e do prprio organismo, endereando, finalmente, de forma coordenada, aos rgos efetores, as ordens necessrias vida do indivduo (motricidade voluntria, funes psquicas, respirao, digesto,
*Livre Docente em Neurologia Infantil e Professora Adjunta da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA); **Doutoranda da FFFCMPA; ***Livre Docente em Neurologia e Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Aceite: 7-janeiro-1998. Dra. Ana Guardiola - Departamento de Neurologia, FFFCMPA - Rua Sarmento Leite 245 - 900501-170 Porto Alegre RS - Brasil.

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circulao sangunea e sobrevivncia da espcie). O crebro, com seus dois hemisfrios, funciona como um todo, estruturando a conduta do indivduo em seus aspectos cognitivo e afetivo. Ambos os hemisfrios esto integrados pela presena das comissuras inter-hemisfricas, e o crtex cerebral est relacionado, atravs das vias de associao, s estruturas subcorticais: corpo estriado, tlamo ptico, tronco enceflico, medula e cerebelo. Neste contexto, Luria1 descreve trs unidades funcionais: 1. Primeira unidade funcional ou de viglia -. As estruturas do tronco cerebral que participam do controle do ciclo sono-viglia so o sistema reticular ascendente, representadas fundamentalmente pelos ncleos colinrgicos, noradrenrgicos, dopaminrgicos e serotoninrgicos. O crtex cerebral tambm participa, especialmente o crtex pr-frontal. A alterao anatmica ou funcional deste sistema produz diversas alteraes clnicas, desde distrao at sndrome comatosa. 2. Segunda unidade funcional ou de recepo. a rea da anlise e do armazenamento da informao, representada pelos crtices temporal, parietal e occipital, existindo as reas primrias, secundrias e tercirias. As reas primrias so aquelas onde terminam as fibras sensitivas que provm do tlamo. No lobo temporal esto as reas auditivas primrias 41 e 42, no primeiro giro temporal superior; no lobo parietal est a rea somestsica que ocupa o giro ps-central; e no lobo occipital, na face interna, a rea visual 17. As reas primrias s registram os elementos da experincia, sem ter carter simblico. As reas secundrias se situam junto s primrias. A rea 22 a rea auditiva secundria; as reas 18 e 19 constituem a rea visual; e as reas 5 e 7 do lobo parietal, a rea somestsica. A principal funo destas reas processar a informao que chega s reas primrias e dar-lhes contedo simblico. As reas tercirias no tm localizao to precisa. So reas de associao entre as reas secundrias, integrando experincia multissensorial. Dessa forma se integram funes complexas, como a linguagem, esquema corporal, espao, espao-tempo e clculo, entre outras. O desenvolvimento destas reas determina o estabelecimento do hemisfrio esquerdo em relao linguagem.

Fig 1. reas hemisfricas segundo Brodmann.

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Fig 2. reas somestsicas primrias, secundrias, tercirias e quaternrias (Jones & Powel, 1970)2.

3. Terceira unidade de programao, regulao e verificao da atividade. representada pelos lobos frontais, que tornam possvel a intencionalidade, a planificao e a organizao da conduta em relao a percepo e ao conhecimento do mundo (Fig 1). Jones & Powell2 aceitam a existncia de reas primrias, secundrias, tecirias, quaternrias e quinquenrias (Fig 2). Rebollo3 incorpora uma quarta unidade funcional, representada pelo sistema lmbico, que intervm na seleo dos estmulos segundo suas caractersticas e tonalidade afetiva, e a poro orbitria do lobo frontal que participa na planificao da conduta no seu aspecto afetivo. A dominncia hemisfrica controlada pelos centros da linguagem que, na maioria das pessoas, se localiza no hemisfrio esquerdo, ou dominante, ou maior. Atualmente se atribui ao hemisfrio direito um papel importante na percepo do esquema corporal e do espao grfico e da construo, j que o hemisfrio direito predomina na funo de perceber e analisar os modelos visuais. O hemisfrio esquerdo predomina em relao linguagem, mas o direito mais importante para a percepo das melodias. Tambm se notam as diferenas entre ambos os hemisfrios em relao memria; o esquerdo est relacionado a memria verbal, e o direito com as localizaes espaciais, fisionomias e melodias4. As praxias, gnosias e linguagem, funes corticais altamente elaboradas, se inserem nesse contexto5. O aprendizado processo complexo, dinmico, estruturado a partir de um ato motor e perceptivo, que, elaborado corticalmente, d origem cognio. Os distrbios de reas especficas do sistema nervoso central (SNC), relacionadas com a noo do esquema corporal, do espao e do tempo, constituem as bases neuropatolgicas das alteraes perceptomotoras ou dispatognsicas, das quais poderiam resultar os quadros de dislexia, disgrafia e discalculia6. As altas taxas de reprovaes em escolares que ingressam no primeiro ciclo tm despertado a ateno dos especialistas que atendem crianas em idade escolar, incluindo pedagogos, psiclogos, pediatras, neurologistas e psiquiatras7-9. Sabe-se que o aprendizado pode ser afetado por: fatores

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genticos, afeces sensoriais perifricas (surdez, cegueira), afeces neurognicas, retardo mental, afeces mdicas gerais, como desnutrio e doenas crnicas; desvantagem scio-cultural (falta de oportunidade, escassa motivao para aprender, lar desorganizado); e transtornos pedaggicos (nmero excessivo de alunos, inassistncia classe, didtica inadequada)10-14. Nesta linha, os transtornos de aprendizado tm mltiplos enfoques: neurolgico, psicolgicos, pedaggicos e sociais. Dentro do enfoque neurolgico, tem que se salientar que, para que exista o ato de aprender, necessrio que o indivduo tenha condies para tal. O ato complexo de aprender pode ser resumido, rapidamente, a partir das aferncias sensitivas que chegam ao crtex cerebral, que se mantm no estado de alerta a partir da ao que exerce sobre ele a substncia reticular ativadora ascendente. O estado de alerta fundamental na aprendizagem, permite ao crtex selecionar os diversos estmulos que recebe e programar a resposta desejada. O afeto, representado aqui pela funo do hipotlamo, interfere na reao em cadeia que se estabelece a partir do estmulo sensitivosensorial e termina com a atividade motora (Fig 3)13. Dentro das perturbaes neurognicas que podem produzir alteraes no aprendizado, temos os transtornos das integraes funcionais bsicas (visomotora e auditivo-visual), do esquema corporal, da orientao espacial, do ritmo, da coordenao motora fina, da lateralidade, da funo anlise e sntese, da integrao das partes em um todo, da simbolizao, da linguagem em seus diferentes aspectos, dos impulsos, da ateno e da memria5,10,13,15-17. As funes corticais constituem, portanto, a base de qualquer processo de aprendizado, e o exame neurolgico evolutivo (ENE), de acordo com os critrios e a tcnica estabelecidos por Lefvre18, proporciona o nvel de desenvolvimento em que elas se encontram. O objetivo deste estudo foi estudar atravs do ENE e dos subtestes nmeros, completar figuras e cdigo do WISC, as funes corticais de uma populao representativa de 1. srie de Porto Alegre, correlacionando variveis clnicas com sua alfabetizao.

MTODOS
Foi realizado estudo observacional, analtico e de delineamento transversal, sendo utilizada amostragem aleatria e proporcional de todos os escolares (n = 35.521) da 1 srie, distribudos em escolas estaduais (n = 22.966), particulares (n = 8.311) e municipais (n = 4.244). O tamanho da amostra foi calculado estimando uma preciso de medida 3,0%, correspondendo ao intervalo de confiana de 95%, para uma prevalncia prevista de 10%. Assim, a amostra ficou

Fig 3. Aspectos neurolgicos da aprendizagem (Rotta, 1988)13.

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constituida de 310 crianas da rede estadual, 58 da rede municipal e 116 crianas das escolas particulares, totalizando 484 crianas. Aferiram-se sexo, idade, cor, estado nutricional, escola de origem. O exame neurolgico foi feito em todas as crianas, avaliando-se: psiquismo, linguagem, fcies, atitude, equilbrio, tono, motricidade voluntria, motricidade reflexa, motricidade passiva, sensibilidade e nervos cranianos. Definiu-se como normal o exame que tinha, no mximo, alteraes do tono e da linguagem. As crianas que no preencheram este critrio foram excludas. O ENE, ao avaliar linguagem, lateralidade, equilbrio esttico, equilbrio dinmico, coordenao apendicular, persistncia motora, sensibilidade e gnosias, coordenao tronco-membros, foi usado para aferir maturidade neurolgica. Quando a criana no conseguiu realizar as provas do ENE para a sua faixa etria, de acordo com os critrios e a tcnica estabelecidos por Lefvre, foi considerada abaixo do normal. Aplicaram-se tambm subtestes nmeros, completar figuras e cdigo da escala de WISC. A alfabetizao (sim ou no) foi informada pela professora. Foi obtido consentimento das Secretarias de Educao do Estado e do Municpio e da Direo das escolas particulares. As crianas foram examinadas individualmente na prpria escola. O tempo usado para avaliao foi em torno de 60 minutos. Aplicou-se o teste qui-quadrado para verificar a significncia das associaes entre variveis categricas. Usou-se a ANOVA para variveis contnuas. Considerou-se o P alfa 5% significante (bicaudal). Testou-se associao bruta de sexo, idade, cor, tipo de escola, com ENE e alfabetizao.

RESULTADOS
Todas as crianas apresentaram exame neurolgico normal exceto no tono muscular, em que havia 4 (0,8%) crianas com hipotonia e 35 (7,2%) com paratonias. A Tabela 1 mostra a distribuio das crianas por escola e por sexo e a Tabela 2 a idade, peso e estatura. Na Tabela 3 observa-se distribuio por cor. A Tabela 4 mostra a associao entre funes do ENE e alfabetizao Nos subtestes nmeros 196 crianas (40,5%), completar figuras 189 crianas (39%) e cdigos 346 crianas (71,5%) apresentaram ndices abaixo da mdia ponderada. Quando se considerou o desempenho psicomtrico alterado globalmente, haviam 82 crianas (16,9%) mostrando associao com os distrbios da alfabetizao (Tabela 5). A Tabela 5 mostra que houve associao entre a lateralidade mal estabelecida e dificuldade de alfabetizao.
Tabela 1. Distribuio das crianas por escola e por sexo. Escola Meninos N Estadual Municipal Particular Total 145 25 69 239 % 46,8 43,1 59,5 49,4 Meninas N 165 33 47 245 % 53,2 56,9 40,5 50,6 N 310 58 116 484 Total % 64,7 11,9 23,4 100

X2 = 6,49 P = 0,039* * P com significao estatstica.

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Tabela 2. Idade, peso, estatura por sexo (mdia, DP). Caractersticas Idade (meses) Peso (kg) Estatura (cm) Amostra 89,5 (11,0) 26,1 (5,6) 126,8 (7,3) Meninos 90,3 (11,9) 26,1 5,8 127,0 (7,8) Meninas 88,3 (9,9) 26,0 (5,5) 126,6 (7,9) F 4,37 0,04 0,23 P 0,038* 0,839 0,632

* P com significao estatstica.

Tabela 3. Cor das crianas matriculadas nas escolas. Cor Estadual Branca No branca Total 258 (83,2) 52 (16,8) 310 (100%) Escola Municipal 37 (63,8) 21 (36,2) 58 (100%) Particular 105 (90,5) 11 (9,5) 116 (100%) 19,46 <0,001* X2 P

* P com significao estatstica.

Tabela 4. Associao entre funes do ENE e alfabetizao das crianas. Funes No alfabetizadas N Equilbrio esttico Equilbrio dinmico Coordenao apendicular Persistncia motora Sensibilidade e gnosias Coordenao tronco-membros Linguagem A (80) N (404) A (61) N (423) A (146) N (338) A (55) N (429) A (185) N (299) A (79) N (405) D (30) N (454) 13 14 12 15 23 4 9 18 17 10 15 12 7 20 % 16,3 3,5 19,7 3,5 15,8 1,2 16,4 4,2 9,2 3,3 19 3 23,3 4,4 18,36 23,34 38,37 11,49 6,34 29,26 15,71 <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* 0,011 <0,001* <0,001* X2 P

A, alterado; N, normal; D, dislalias. * P com significao estatstica.

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Tabela 5. Associao entre lateralidade e processo de alfabetizao. Lateralidade Direita (248) Esquerda (12) Cruzada (199) Mal estabelecida (25)
* P com significao estatstica.

No alfabetizadas 16 0 6 5

% 6,5 0 3,0 20,0

X2 13,42

P 0,003*

Estes resultados mostram que houve associao entre as funes corticais alteradas, a lateralidade mal estabelecida e os distrbios na alfabetizao (p < 0,01).

DISCUSSO
A literatura assinala que crianas com distrbios da aprendizagem, da ateno e neuropsicolgicos no apresentam alteraes significativas no exame neurolgico clssico9,11,19-21. Neste estudo os dados concordam com a literatura referida j que no se encontraram alteraes exceto no tono muscular. Havia hipotonia em 0,8% das crianas e paratonias em 7,2% o que, como nico sinal, no constitui manifestao patolgica. Em relao a lateralidade, assunto controvertido, os achados desta investigao concordam com a opinio de que a lateralidade mal estabelecida pode resultar em problemas de linguagem ou dificuldades escolares9,11,22,23. O conhecimento do perfil neuropsicolgico de uma criana de extremo valor quando se estudam distrbios do aprendizado ou do comportamento. A linguagem a funo mais elaborada e complexa do SNC. Pesquisadores relatam maior incidncia de dificuldades na escrita e na leitura em crianas que apresentam atraso na aquisio da linguagem falada20,21,25. Lefvre observou, na sua pesquisa sobre o ENE, que as crianas normais, aos 3 anos, haviam superado a etapa de palavra frase e as dislalias por troca, podendo apresentar somente dislalias por supresso18. Rotta salienta que uma criana em idade escolar no deve apresentar alteraes verbais e que a presena destas alteraes implica maior probabilidade de a criana apresentar dificuldades escolares9. Neste estudo s 30 crianas apresentaram dislalias por supresso, alteraes da linguagem verbal que indicaram padro evolutivo abaixo do normal, e 7 (23,3%) mostraram maior dificuldade na alfabetizao. O equilbrio esttico funo neurolgica importante para a manuteno de posturas adequadas, imprescindveis no ato de aprender e no comportamento5,9,19,21. O equilbrio dinmico, sendo tambm uma funo evolutiva, proporciona indicativos de maturidade neurolgica. Rotta9 e Cypel8 relatam que crianas com imaturidade desta funo tm mais probabilidade de apresentar dificuldades de aprendizado. Atravs das provas de coordenao apendicular e sensibilidade e gnosias avaliam-se importantes funes prxicas e gnsicas, sendo estas fundamentais no aprendizado. Na presena de dificuldades do aprendizado existe maior probabilidade destas reas estarem alteradas5,6,9,16. A persistncia motora indica o padro neurolgico capaz de manter uma postura adequada, controlar os impulsos e possibilitar uma ateno sustentada. Quando alterada, associa-se a problemas de comportamento e de escolaridade11,13. Neste estudo as crianas que apresentaram dificuldades de alfabetizao mostraram associao com todas as funes do ENE alteradas. O subteste nmeros da escala de WISC estuda a ateno e a memria imediata. O subteste completar figuras dessa escala avalia, alm da ateno e concentrao, a habilidade para diferenciar detalhes essenciais dos no essenciais. O subteste cdigo, por depender da atividade visual, da atividade motora, da coordenao e aprendizado, considerado como um teste de velocidade

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psicomotora26. Esta foi a razo da escolha destes trs subtestes para complementar o ENE no estudo desta srie, observando-se associao, quando alterados, com as dificuldades de alfabetizao.

CONCLUSES
Foi possvel descrever de forma apurada o estudo das funes corticais atravs do ENE em uma amostra representativa de escolares da 1. srie. 1. Todas as crianas apresentaram exame neurolgico normal exceto no item tono muscular, em que havia 4 (0,8%) crianas com hipotonia e 35 (7,2%) com paratonias, e na linguagem em que 30 (6,2%) apresentavam dislalias. 2. No exame neurolgico evolutivo, o item mais atingido foi sensibilidade e gnosias (38,2%) e o menor comprometimento ocorreu para persistncia motora (11,4%), no se observando diferenas entre meninos e meninas. 3. Em relao aos testes psicomtricos, 40,5% das crianas tinham desenvolvimento abaixo do esperado em nmeros, 39,0% em completar figuras, 71,5% em cdigo. Quando considerados globalmente, 82 (16,9%) tinham desempenho abaixo do esperado. 4. Quanto a alfabetizao, praticamente todas (94,4%) se alfabetizaram. 5. Houve associao entre as funes alteradas do ENE e dos testes psicomtricos no processo da alfabetizao. 6. A lateralidade mal estabelecida foi fator de risco para alfabetizao.

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