COMUNICACIONES BREVES

Farm Hosp 1998; 22 (1): 39-42

UTILIZACIN DE SULFATO DE MAGNESIO INTRAVENOSO EN LAS CRISIS ASMTICAS

Lpez Snchez, S.; Farmacutica Becaria; Garca Pelez, M.; Farmacutica Residente; Sarabia, I.; Farmacutica Asistente; Tuneu Valls, L.; Farmacutica Becaria Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Palabras clave: Sulfato de magnesio intravenoso. Asma. Resumen: La primera vez que se comprob el efecto broncodilatador del magnesio fue en 1936. Sin embargo, en los tratados de medicina y farmacologa de uso habitual no se menciona esta propiedad del magnesio. Se revisa la bibliografa aparecida desde el ao 1940 hasta el 1997, en las bases de datos de Medline, Micromedex e Iowa, sobre la utilizacin del sulfato magnsico intravenoso en el tratamiento de las crisis asmticas. El anlisis exhaustivo de los estudios sitan al sulfato magnsico intravenoso como una terapia emprica, adicional que podra ser utilizada cuando los pacientes no responden a los tratamientos convencionales. Key words: Intravenous magnesium sulfate. Asthma. Summary: The first report of the bronchodilator effect of magnesium appeared in 1936. However, this magnesium property is not mentioned in standard medicine and pharmacology texts. The bibliography published between 1940 and 1997 on the use of intravenous magnesium sulfate in the treatment of acute asthma was reviewed using the Medline, Micromedix, and lowa databases. Exhaustive analysis of these studies showed that intravenous magnesium sulfate is an empirical therapy that can be used when patients do not respond to conventional treatment.

INTRODUCCIN El magnesio es el cuarto catin ms abundante en el organismo y el segundo en el lquido intracelular. La concentracin intracelular de Mg2+ es de 2,5-15 mmol/kg, y en plasma de 0,75-1,1 mM (1,5-2,2 mEq/l), con dos terceras partes en forma libre y una tercera unida a protenas. Acta como cofactor de varios sistemas enzimticos, entre ellos en el metabolismo del ATP (1). El magnesio por va intravenosa se emplea en forma de sulfato de magnesio (MgSO 4), en Espaa est aprobado para las indicaciones de trastornos convulsivos (tetania, epilepsia), taquicardia y vrtigo (2), aunque es tambin empleado en otras indicaciones, como en pre-eclampsia, enfermedad isqumica cardaca y asma (3). El empleo de MgSO4 por va intravenosa en el tratamiento del asma se remonta al ao 1936, posteriormente se han publicado varias revisiones referentes a este tratamiento (4-8). Los posibles mecanismos de accin que se le atribuyen son: competicin con el Ca2+ en la entrada de las clulas del msculo liso; inhibicin de la liberacin de Ca2+ por parte del retculo sarcoplsmico; inhibicin de la liberacin de histamina por los mastocitos e inhibicin de la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas. El objetivo de esta revisin es evaluar el papel del MgSO4 i.v. como terapia coadyuvante en las crisis asmticas de la poblacin adulta. SELECCIN DE TRABAJOS El mtodo utilizado para la realizacin de la revisin fue el anlisis de los estudios seleccionados, a partir de las bases de datos de Iowa, Micromedex y Medline, donde se unieron las palabras MgSO4 i.v. y asma. Debido a la poca bibliografa existente se analizaron todos los estudios, tanto si eran ensayos clnicos controlados como si eran casos clnicos. Cada uno se valor en funcin de la calidad del mismo (nmero de pacientes, aleatorizacin, ensayo controlado, etc.).

Farm Hosp 1998; 22: 39-42

Correspondencia: Sonia Lpez Snchez. Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni M.a Claret, 167, 08025 Barcelona. Fecha de recepcin: 28-7-97

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La dificultad del anlisis reside en la heterogeneidad de las diferentes poblaciones estudiadas, en los diferentes parmetros de evaluacin y en los pocos pacientes incluidos en los estudios (tabla). ESTUDIOS Okayama et al (9) estudiaron en 1987 el efecto broncodilatador del MgSO4 i.v. en 10 pacientes con ataques moderados y graves de asma mediante un estudio no controlado ni ciego. A cinco pacientes se les administraba 0,5 mmol/min de MgSO4 i.v. en 20 minutos. Al resto se les administr diferentes dosis de MgSO4 i.v. (0,05/0,15/0,5 mmol/min) en intervalos secuenciales de 20 minutos. Se demostr una mejora de la broncoconstriccin en todos los pacientes. La broncodilatacin fue rpida tras infusin de MgSO4 y su mximo coincidi con el final de los 20 minutos de infusin. Los parmetros respiratorios volvieron a los valores iniciales tras 10 minutos despus de la broncodilatacin mxima. Las respuestas mximas fueron similares a los efectos de una inhalacin adicional de salbutamol. Rolla et al en 1988 (10) realizaron un estudio cruzado y doble ciego en un grupo de 10 pacientes con crisis asmticas de moderadas a graves a los que se les administr 2 g de MgSO4 i.v. en 20 minutos como terapia adicional a 2-agonistas (2-AG) inhalados, ms teofilina. Al final de la infusin, el volumen total de aire espirado en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) se increment significativamente (109% respecto a valores iniciales). El efecto broncodilatador fue corto y rpido, pero menor al observado tras una inhalacin de salbutamol. Skobeloff et al (11) publicaron en 1989 un estudio aleatorizado, placebo-control, doble-ciego, con 38 pacientes (la mayora mujeres de raza negra) que presentaban un ataque de asma de moderado a grave siendo resistentes a la accin de los 2-AG inhalados. Se les administr 1,2 g de MgSO4 i.v. tras una dosis convencional de 2-AG y se midi la respuesta mediante el Peak flow (PEFR). El grupo de tratamiento demostr un incremento en el PEFR respecto al grupo placebo y un menor nmero de hospitalizaciones. Noppen et al (12) en 1990 investigaron el efecto broncodilatador del MgSO4 i.v. en sus pacientes mediante un estudio no controlado, no ciego. En los pacientes que presentaban ataques de asma grave (FEV1 < 40%) se les administr, previamente al tratamieto con MgSO4 i.v. (1,5 g en 20 minutos), 2-AG inhalados y teofilina. Los enfermos recibieron una inhalacin adicional de salbutamol 30 minutos despus de finalizada la infusin de MgSO4. Se observ un leve efecto broncodilatador tras la administracin de MgSO4, menor al obtenido despus de una inhalacin de salbutamol. En Espaa Castillo Rueda et al (13) publicaron en 1991 un estudio aleatorizado, prospectivo con 16 pacientes a los que se les administr una infusin por va intravenosa en 20 minutos de 1,5 g i.v. de MgSO4 posterior a 2-AG inhalados, corticoides y xantinas.

No se produjo una mejora en la evolucin clnica en los pacientes que recibieron MgSO 4 respecto al grupo placebo. Tiffanny et al (14) presentaron en 1993 un estudio placebo-control, aleatorizado, doble-ciego con 48 pacientes (la mayora hombres) que presentaban un ataque de asma de moderado a grave. Los pacientes fueron aleatorizados en tres grupos: al primer grupo se le administr un bolo de 2 g de MgSO4 en 20 minutos seguido de 2 g de MgSO4 cada hora durante cuatro horas de infusin, el segundo grupo recibi un bolo de 2 g de MgSO4 en 20 minutos seguido de una infusin de placebo, y al tercer grupo se le administr un bolo de placebo seguido de una infusin de placebo. Todos los pacientes recibieron una dosis estndar de 2-AG inhalados, corticoides y teofilina, previa a la administracin de MgSO4. Los autores no encontraron diferencias en los PEFR y FEV 1 de los tres grupos. Schimayer et al (15) describieron en 1994 el caso de dos pacientes jvenes que ingresaron en urgencias del hospital con un ataque de asma grave. Al no mejorar su estado clnico despus del tratamiento habitual con 2-AG y corticoides, los pacientes recibieron 2 g de MgSO4 i.v. durante dos minutos. ste es el primer caso de infusin rpida de MgSO4 en el tratamiento del asma. En ambos pacientes se evit la intubacin y la ventilacin mecnica. Por ltimo, Bloch et al (16) publicaron en 1995 un estudio placebo-control, doble-ciego con 135 pacientes que fueron divididos en dos grupos, segn presentaban un ataque asmtico moderado o un ataque grave (FEV1 < 25 %), despus de la aleatorizacin. Al grupo control se le administr un placebo i.v. y al resto 2 g de MgSO4 i.v. Todos los pacientes recibieron 2-AG inhalados y corticoides i.v. Se observ un beneficio en los pacientes que haban recibido MgSO4 i.v. y presentaban un asma de tipo grave, en el resto de pacientes no se obtuvo mejora. COMENTARIO La utilizaci de MgSO2 i.v. en las crisis asmticas no queda claramente establecido. En los diferentes estudios revisados no se aprecian mejoras clnicamente significativas tras la administracin de magnesio por va intravenosa. Sin embargo, estos estudios son abiertos y con un tamao de muestra pequeo y por tanto poco representativa. En 1995, tras el estudio placebo-control, doble ciego de Bloch (16) con 135 pacientes, parece demostrar que la administracin de MgSO4 i.v. podra tener un papel en el tratamiento del asma grave. Parece que el efecto broncodilatador del MgSO4 es consecuencia de un efecto directo relajante sobre el msculo liso, mediante la competicin con el Ca2+ en la entrada a las clulas del msculo. Sin embargo esta hiptesis es difcil de confirmar. Por una parte, la relacin existente entre una insuficiencia respiratoria y el dficit de magnesio no es fcil de establecer, ya que no existe una correlacin entre la concentracin srica de

Tabla 1. Resumen de estudios revisados

Autor y ao de publicacin
Okayama H et al (9) (1987)

Tipo de estudio
No control. No ciego. Dos grupos

N.o de pac/ed
10

Criterios inclusin (I)/ exclusin (E)

I: ataque de asma moderado a grave E: insuficiencia renal (IR), insuficiencia cardaca (IC) I: FEV1 (25-75%) E: bronquitis crnica, IR, IC

Medicacin comn
-agonistas inhalados, derivados de teofilina

Parmetros de medicin
FVC, FEV1, resistencia respiratoria Concentracin de magnesio en sangre ([Mg]s) [Mg]s FEV1, FVC

Dosis/tpo. de infusin
1.er grupo: 0,5 mmol/min 20 min (1,2 g/20)

Conclusin
Obtencin de efecto broncodilatador rpido del Mg++ comparable con una inhalacin adicional de salbutamol Efecto broncodilatador leve rpido y poco duradero inferior al observado con salbutamol Terapia beneficiosa en pacientes que no responden a AG

Rolla, G et al (10) (1988)

Placebo (P) Control (C) Aleatorizado (R) Doble (D) Ciego (C) P/C RDC

10 (36-58)

-agonistas inhalados, derivados de teofilina

0,4 mmol/min 20 min (2 g/20)

Skobeloff, EM et al (11) (1989)

38 (18-70)

I: ataque agudo de asma (PEFR < 200 l/min) E: T rectal > 38 oC, PS < 120 mmHg, infeccin pulmonar, embarazo I: ataque agudo de asma (FEV1 < 40%) E: IC, neumona, neoplasia, acidosis o alcalosis, respiracin mecnica

-agonistas inhalados, corticoides, derivados de teofilina

PEFR

1,2 g 20 min

Noppen, M et al (12) (1990)

6 (45-60)

-agonistas inhalados, corticoides, derivados de teofilina

FEV1 [Mg]s

0,615 mmol/min 20 min (1,5 g/20)

Se consigue una broncodilatacin significativa, menor a la que se obtiene tras una inhalacin de salbutamol No se produjo mejora clnica en los pacientes que recibieron MgSO4 respecto al grupo placebo No se observan diferencias en los parmetros de medicin de los 3 grupos

De Castillo Rueda, A et al (13) (1991) Tiffany, BR et al (14) (1993)

RP

16 48 (18-60)

Corticoides, derivados de teofilina, -agonistas inhalados Corticoides, derivados de teofilina, -agonistas inhalados

PEFR, gasometra arterial FEV1, PEFR

1,5 g de MgSO4 i.v. en 20 Grupo 1: bolo 2 g MgSO4 en 20 seguido 2 g MgSO4/h en 4 h de infusin Grupo 2: bolo de 2 g MgSO4 20 seguido infusin placebo Grupo 3: bolo placebo seguido infusin placebo 2 g MgSO4 i.v. en 2

P/C RDC Tres grupos

I: PEFR menor a 200 l/min E: Bronquitis crnica, enfisema, temperatura oral > 38o, IR, IC, intubacin traqueal

Farm Hosp 1998; 22 (1)

Schiermeyer, RP et al (15) (1994)

Descripcin de dos casos

Corticoides, -agonistas inhalados

Se evita la intubacin y ventilacin mecnica. Es el primer caso de infusin rpida de MgSO4 en el tratamiento del asma No mejora la funcin pulmonar o disminuye el ingreso de pacientes al hospital, salvo en aquellos que tenan asma grave (FEV1 < 25%)

Bloch, H et al (16) (1995)

P/C RDC

135 (18-65)

I: en urgencias con FEV1 < 75% E: IC, diabetes mellitus, angina, IR, T > 38o, neumona, embarazo, necesitan intubacin, FEV1 > 75%.

-agonistas, inhalados corticoides

Signos vitales grado de disnea FEV1

2 g MgSO4 20

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magnesio y el lugar de accin. Por otra, la informacin que se obtiene de los estudios es difcil de evaluar ya que stos no son comparables, los objetivos planteados son distintos, la eficacia del tratamiento se mide mediante parmetros diferentes (utilizando el FEV1 y el PEFR, siendo este ltimo poco fiable por su baja reproductibilidad) y las dosis empleadas de MgSO4 son variables. Adems, no existe un consenso para definir la gravedad del ataque asmtico y no queda establecido, qu grupo de pacientes sera el beneficiado con el tratamiento. Concluyendo, creemos que el uso de MgSO4 i.v. podra ser una alternativa cuando los pacientes no responden a los tratamientos convencionales (-agonistas, corticoides y xantinas). Por tanto, son necesarios nuevos estudios bien diseados para llegar a conclusiones definitivas.

BIBLIOGRAFA
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FE DE ERRATAS A continuacin subsanamos pequeos errores tipogrficos que se deslizaron al citar los apellidos de los autores:

Anlisis coste/efectividad de la implantacin de un programa de terapia secuencial con antibiticos. Farm Hosp 1997;21:99-110. En la pgina 99, donde dice Casto Nez I, debe decir Castro Nez I).
Evaluacin de la combinacin tobramicina-cefazolina tpica en lceras corneales. Farm Hosp 1997;21:216-21. En la pgina 216, donde dice Lugas C, debe decir Lucas C).