Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia

Joaquim Pereira Brasil Neto

Membro e Diretor Cientfico da Academia Brasileira de Neurologia Docente Coordenador da Disciplina Neurofisiologia Mdica da Universidade de Braslia Doutor em Cincias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Ex-Visiting Fellow do National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD, U.S.A

Osvaldo M. Takayanagui
Professor Titular Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo

 2013, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-3945-4 Capa Folio Design Editorao Eletrnica Arte & Ideia Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, 111 16o andar 20050-006 Centro Rio de Janeiro RJ Rua Quintana, 753 8o andar 04569-011 Brooklin So Paulo SP Servio de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte tambm nosso catlogo completo, os ltimos lanamentos e os servios exclusivos no site www.elsevier.com.br. NOTA O conhecimento mdico est em permanente mudana. Os cuidados normais de segurana devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, alteraes no tratamento e terapia base de frmacos podem ser necessrias ou apropriadas. Os leitores so aconselhados a checar informaes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada frmaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o mtodo e a durao da administrao e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base na experincia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicao. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAO NA PUBLICAO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B83t Brasil Neto, Joaquim Pereira Tratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia / Joaquim Pereira Brasil Neto, Osvaldo M. Takayanagui. 1. ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. il. ; 28 cm. Inclui ndice remissivo ISBN 978-85-352-3945-4 1. Neurologia. I. Takayanagui, Osvaldo M. II. Ttulo. 13-00701 CDD: 616.8 CDU: 616.8.

Colaboradores

Abouch krymchantowski
Mdico Neurologista pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Membro da American Headache Society Fellow da American Headache Society Editor Associado do Journal Headache

Mestre pela Universidade de Braslia Diretora do Centro de Diagnstico Avanado em Neurologia e Sono, DF

Anamarli Nucci
Neurologista e Neurofisiologista Clnica, Doutora em Neurologia Professora do Departamento de Neurologia FCM UNICAMP

Acary Souza Bulle de Oliveira

Doutor em Neurologia/Neurocincias pela Universidade Federal de So Paulo Ps-Doutor em Neurologia/Neurocincias pela Columbia University Mdico da Universidade Federal de So Paulo, So Paulo SP

Ana Paula Andrade Hamad

Neurologista Infantil e Neurofisiologista Clnica Mestre em Cincias pela UNIFESP Mdica Neurologia Infantil e UNIPETE (Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias), Hospital So Paulo UNIFESP

Alan Luiz Eckeli

Neurologista, Especialista em Medicina do Sono, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, SP

Andr Carvalho Felcio

Doutorando do Setor de Neurologia da UNIFESP Membro Efetivo da Academia Brasileira de Neurologia (ABN)

Alberto Alain Gabbai

Doutor em Medicina (Neurologia) e Livre-Docente em Neurologia pela EPM-UNIFESP Professor Titular e Chefe da Disciplina de Neurologia EPM-UNIFESP

Andrea Bacelar
Neurologista, Especialista em Sono da Clnica Neurolgica Dr. Carlos Bacelar, RJ

Alessandra Pereira
Neurologista Infantil InsCer da PUCRS

Antonio Eduardo Damin

Mdico Neurologista Membro do Centro de Referncia em Distrbios Cognitivos (CEREDIC) HC/FMUSP Membro do Grupo de Neurologia Cognitiva e Comportamental do HC/FMUSP

Alexandra Prufer de Q. C. Arajo

Neurologista Infantil Professora Associada de Neuropediatria

Alexandre Luiz Longo

Neurologista da Clnica Neurolgica de Joinville, Hospital Municipal So Jos

Ariovaldo Alberto da Silva Junior

Assistente do Ambulatrio de Cefaleias do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Especialista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) Mestre em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Doutorando em Neurocincias pela UFMG Professor de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Jos do Rosrio Vellano (UNIFENAS-BH)

lvaro Pentagna
Neurologista e Membro da Associao Brasileira do Sono

Ana Chrystina de Souza Crippa

Doutora em Clnica Mdica Neurologia pela Universidade Federal do Paran (UFPR) Pediatra, Neurologista Infantil e Neurofisiologista Clnica Servio de Eletroencefalografia, Hospital de Clnicas (UFPR)

Arnaldo Alves da Silva

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB Mdico Plantonista da Unidade Neurointensiva do Hospital Espanhol Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal da Bahia

Ana Guardiola
Neurologista Infantil Professora Associada de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre UFCSPA

Ana Maria Sales Low

Neurologista Infantil Neurofisiologista Clnica

Aurlio Pimenta Dutra

Mdico Neurologista Doutor pela FMUSP Mdico Neurologista Assessor do Laboratrio Fleury v

vi

Colaboradores Mdico Responsvel pelo Servio de Lquor do Instituto de Infectologia do Emilio Ribas, So Paulo Diretor do Laboratrio Senne Lquor Diagnstico

Ayrton Roberto Massaro

Neurologista Hospital Sirio-Libans, So Paulo

Bernardo Liberato
Chefe do Servio de Neurologia Vascular do Hospital Copa DOr RJ Membro Titular da ABN Neurologista Vascular American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN) Neurologista American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN) Especialista em Neuro-Sonologia American Society of Neuroimaging (ASN) Fellow em Neurologia Vascular Columbia University NY Residncia em Neurologia Cornell University NY Residncia em Neurologia Memorial Sloan Kettering Cancer Center NY

Carolina Arajo Rodrigues Funayama

Setor de Neurologia Infantil HCRP Departamento de Neurologia Psiquiatria e Psicologia Mdica

Charles Peter Tilbery

Mestre e Doutor pela Universidade Federal de So Paulo Professor Titular da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Cludia Cristina Ferreira Vasconcelos

Professora Adjunta de Neurologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Membro Titular da ABN

Bruno Vaz
Pediatra Infectologista Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina do Distrito Federal

Cludia Junqueira Domingos

Neurologista Servio de Eletroencefalografia, Hospital de Clnicas (UFPR)

Cludio Manoel Brito

Mestrado em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Vice-Coordenador Departamento Cientfico de Cefaleia da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) Tesoureiro da Associao Latino-Americana de Cefaleia Professor de Neurologia do Centro Universitrio de Volta Redonda (UniFOA)

Carla Cunha Jevoux

Doutora em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense Niteri RJ Mdica do Ambulatrio de Investigao em Cefaleias do Hospital Universitrio Antnio Pedro da Universidade Federal Fluminense

Carla Heloisa Cabral Moro

Coordenadora da Unidade de AVC e do Programa de Residncia Mdica em Neurologia do Hospital Municipal So Jos Joinville Professora Colaboradora da Universidade da Regio de Joinville, SC

Cristiane Nascimento Soares

Doutora em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Neurologista do Hospital Federal dos Servidores do Estado

Carlos Alberto Bordini

Mestre e Doutor em Neurologia Clnica Neurolgica Batatais

Cristiane Sales Low

Neurologista Infantil Neurofisiologista Clnica Mestre pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP Coordenadora da Neurologia Infantil da Fundao Hospitalar do Distrito Federal

Carlos A. M. Guerreiro
Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP)

Dalva Poyares
Mdica Neurologista e Neurofisiologista Coordenadora de Pesquisa Clnica do Instituto do Sono de So Paulo Especialista em Medicina do Sono pela American Academy of Sleep Medicine, USA Professora Afiliada e Livre Docente do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de So Paulo

Carlos Roberto de Mello Rieder

Professor PPG de Cincias Mdicas da Universidade do Rio Grande do Sul (UFRGS) Coordenador Grupo de Distrbios do Movimento, Servio de Neurologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA)

Daniel Azevedo Amitrano

Mdico Neurologista do Hospital Universitrio Antnio Pedro (UFF) Mdico Neurologista do Hospital Copa Dor

Carlos Roberto de Mello Rieder

Professor PPG de Cincias Mdicas da Universidade do Rio Grande do Sul (UFRGS) Coordenador Grupo de Distrbios do Movimento, Servio de Neurologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA)

Daniel de H. Christoph
Neurocirurgio e Neurossonologista do Hospital Quinta D`Or

Carlos Senne
Mdico Patologista Clnico com Especializao em Lquido Cefalorraquidiano

Daniela Vianna Pachito

Especialista em Neurologia pela ABN Especialista em Neurofisiologia pela SBNC

Colaboradores Especialista em Medicina do Sono pela ABS Mestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP/USP)

vii

Francisco Cardoso
Setor de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (FMUFMG) Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia

Denis Bernardi Bichuetti

Doutor em Cincias pela UNIFESP Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da UNIFESP Membro Titular da ABN

Francisco Jos Carchedi Luccas

Mdico Neurofisiologista Clnico do Hospital So Luiz Morumbi So Paulo SP Mdico Neurofisiologista Clnico do Hospital So Camilo Santana So Paulo SP

Denise Sisteroli
Professora Adjunta da Clnica Mdica da FM/UFG-GO Doutora em Cincias da Sade UFG

Egberto Reis Barbosa

Livre-Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)

Frederico Mota Gonalves Leite

Doutorando em Cincias da Sade pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/ EPM) Especialista em Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial Especialista em Sade Baseada em Evidncias

Elder Machado Sarmento

Mestre em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Responsvel pelo Departamento Cientfico de Cefaleia da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) Presidente da Associao Latino-americana de Cefaleia Professor do Curso de Neurologia do Uni-FOA

Gabriel R. de Freitas
Coordenador de Pesquisa em Neurologia do Instituto D`Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) Neurologista da Universidade Federal Fluminense (UFF)

Elza Dias Tosta

Presidente da Academia Brasileira de Neurologia Doutora pela Universidade de Londres Neurologista do Hospital de Base do Distrito Federal

Geraldo Rizzo
Especialista em Neurologia e Neurofisiologia pela Associao Mdica Brasileira (AMB) Habilitado em Medicina do Sono pela Associao Brasileira do Sono (ABS) Mdico do Servio de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Moinhos de Vento Responsvel Tcnico pelo SONOLAB Laboratrio de Sono Porto Alegre

Elza Mrcia Targas Yacubian

Doutora em Neurologia pela Universidade de So Paulo Ps-doutora pelo National Institutes of Health, EUA Livre-docente em Neurologia pela Universidade Federal de So Paulo, SP

Enedina Maria Lobato de Oliveira

Neurologista, Clnica de Neuroimunologia da UNIFESP

Gilmar Fernandes do Prado

Professor Associado Livre Docente da Escola Paulista de Medicina

Fbio Noro
Preceptor de Residncia Mdica em Radiologia Hospital Barra DOr, RJ

Gisele Sampaio Silva

Professora Adjunta Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de So Paulo-UNIFESP Gerente Mdica Programa Integrado de Neurologia do Hospital Israelita Albert Einstein

Fernando Mendona Cardoso

Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia Secretrio do Departamento Cientfico de Neuropatias Perifricas da ABN

Fernando Cendes
Professor Titular do Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP)

Guilherme de Oliveira Bustamante

Mdico Assistente, Seo de Neurofisiologia Clnica do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, FMRP-USP

Flavia Nardes
Neuropediatra Mestranda de Neuropediatria da UFRJ

Hlio A. Ghizoni Teive

Chefe do Servio de Neurologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran Professor Adjunto de Neurologia da UFPR Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Medicina Interna da UFPR Coordenador do Setor de Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia do HC da UFPR

Flvio Ale
Mdico Neurologista e Neurofisiologista Clnico Mdico-Assistente do Centro Interdepartamental para Estudos do Sono do Instituto de Psiquiatria do HCFM-USP

viii

Colaboradores Doutor em Cincias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Ex-Visiting Fellow do National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD, U.S.A

Hlio Rubens Machado

Professor Titular e Chefe da Diviso de Neurocirurgia Peditrica do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USPDr

John Fontenele Arajo

Mdico, Professor do Departamento de Fisiologia, Centro de Biocincias, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN

Henrique Ballalai Ferraz

Livre-Docente da Disciplina de Neurologia Clnica da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)

Jos Antonio Livramento

Professor Livre-Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina USP Scio do Laboratrio Spina-Frana

Henrique Leonel Lenzi

Doutor em Patologia pela Universidade de Minas Gerais Pesquisador Titular do Instituto Osvaldo Cruz, Fiocruz , RJ

Hideraldo Luis Souza Cabea

Mestre em Medicina, rea de Neurologia, pela FMUSP Preceptor de Neurologia da Residncia de Neurocirurgia do Hospital Ofir Loiola, Belm, PA Doutorando pelo Laboratrio de Investigao em Neurodegenerao e Infeco do Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, Belm, PA Vice-Coordenador do DC de Molstias Infecciosas da ABN

Jos Luiz Pedroso

Doutorando do Setor de Neurologia Geral e Ataxias da UNIFESP Membro Titular da ABN Membro da The Movement Disorder Society Mdico Assistente do Pronto-Socorro de Neurologia da UNIFESP

Jos M. Ferro
Professor Catedrtico de Neurologia da Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Portugal Diretor do Servio de Neurologia, Departamento de Neurocincias, Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal

Ivan Hideyo Okamoto

Doutor em Medicina UNIFESP Coordenador do Instituto da Memria UNIFESP

Ivoneide Trindade
Especialista em Neurologia Infantil Neuropediatra da AACD Professora de Neurologia de Cursos do Tratamento Neuroevolutivo Conceito Bobath (ABRADIMENE)

Jos Roberto Tude Melo

Doutor em Medicina pelo Programa PDEE Brasil/Frana (Universidade Federal da Bahia e Assistance Publique Hpitaux de Paris Hpital Necker Enfants Malades, Universit Descartes Paris 5 ) Neurocirurgio do Complexo Hospitalar Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia - BA

Jaderson Costa da Costa

Professor Titular da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Professor do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da PUCRS Diretor do Instituto do Crebro (InsCer) da PUCRS Coordenador e Diretor Mdico do Programa de Cirurgia da Epilepsia Chefe de Servio de Neurologia do Instituto do Crebro da PUCRS

Julien Bogousslavsky
Department of Neurology and Neurorehabilitation, Genolier Swiss Medical Network, Clinique Valmont-Genolier, Glion sur Montreaux, Sua

Leonardo Lerardi Goulart

Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica (SBNC) e Associao Brasileira de Sono (ABS)

Jamary Oliveira-Filho
Mdico pela Universidade Federal da Bahia Residncia em Neurologia pela Universidade de So Paulo Especializao em Doenas Cerebrovasculares e Neurointensivismo pela Universidade de Harvard Doutor em Neurologia pela Universidade de So Paulo Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA

Leonel Tadao Takada

Neurologista Mdico Colaborador do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC - FMUSP)

Lia Theophilo
Mdica Residente de Neuropediatria na UFRJ

Joaquim Pereira Brasil Neto

Membro e Diretor Cientfico da Academia Brasileira de Neurologia Docente Coordenador da Disciplina Neurofisiologia Mdica da Universidade de Braslia

Liselotte Menke Barea

Neurologista Infantil Doutora em Neurologia pela FMRS Professora de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre UFCSPA

Colaboradores

ix

Lvia Vianez Costa

Mdica Neurologista Infantil Ps-graduanda em Epilepsia e Vdeo-Eletroencefalografia UNIPETE (Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias) do Hospital So Paulo UNIFESP

Mrcia L. F. Chaves
Mdica Neurologista Membro titular da ABN Professora Adjunta de Neurologia Departamento de Medicina Interna da FAMED/UFRGS e Servio de Neurologia do HCPA/UFRGS Pesquisadora do CNPq nvel II Coordenadora do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Servio de Neurologia do HCPA

Luciano de Paola
Mestre em Clnica Mdica Neurologia (UFPR) Neurologista Servio de Eletrencefalografia, Hospital de Clnicas (UFPR)

Mrcia Pradella-Hallinan
Neurologista, Neuropediatra, Mestra em Cincias Biomdicas pela Universit Catholique de Louvain (Blgica) Doutora em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Responsvel pelo Setor de Pediatria do Instituto do Sono

Luciano Ribeiro Pinto Jr.

Neurologista pela Academia Brasileira de Neurologia Pesquisador da Disciplina de Medicina e Biologia do Sono pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Doutor em Neurocincia pela UNIFESP

Lucila Bizari Fernandes do Prado

Mdica Pediatra Especialista em Neurofisiologia Clnica, rea de Polissonografia Preceptora do Setor Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia da EPM-UNIFESP Coordenadora do Laboratrio de Sono Hospital So Paulo Coordenadora do Laboratrio de Pesquisa Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia da EPM-UNIFESP

Marco Antnio Arruda

Neurologista da Infncia e Adolescncia Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de So Paulo Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia Membro do Comit de Cefaleias na Infncia da International Headache Society

Lus dos Ramos Machado

Professor Assistente da Universidade de So Paulo (USP) Scio do Laboratrio Spina-Frana

Marco Antnio Troccoli Chieia

Neurologista da Unidade de Doenas Neuromusculares da Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP

Luiz Antonio de Lima Resende

Mestre e Doutor pela na FMRP-USP, Livre-Docncia na UNESP Professor Titular de Neurologia na Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP

Marco Oliveira Py
Mestre e Doutor em Medicina pela UFRJ Mdico Neurologista do INDC / UFRJ Coordenador do DC de Doenas Cerebrovasculares da ANERJ

Marcondes C. Frana Jr.

Professor Assistente do Departamento de Neurologia, FCM-UNICAMP Pesquisador dos Grupos de Doenas Neuromusculares e Neurogentica, FCM-UNICAMP Secretrio do Departamento Cientfico de Neurofisiologia Clnica, Academia Brasileira de Neurologia

Luiz Eduardo Betting

Professor Assistente de Neurologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB/UNESP)

Luiz Paulo Queiroz

Neurologista da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Especialista em Cefaleia pelo The New England Center for Headache, Stanford, CT, EUA Doutor em Neurologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)

Marcos Christiano Lange

Mdico Neurologista Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paran (UFPR) Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia Coordenador da Residncia Mdica em Neurologia do Hospital de Clnicas da UFPR Supervisor Mdico da Unidade de Neurologia, Neurocirurgia e Psiquiatria do Hospital de Clnicas da UFPR Coordenador do Departamento Cientfico de Doppler Transcraniano da Academia Brasileira de Neurologia (ABN)

Maramlia Arajo de Miranda-Alves

Mdica Neurologista e Neurossonologista do Hospital So Luiz, Morumbi, SP Neurossonologista no Fleury Medicina Diagnstica Neurologista do Setor de Neurologia Vascular da Disciplina de Neurologia da UNIFESP/EPM

Marcos Martins da Silva

Professor Assistente de Neurologia HUCFF/UFRJ

Marcelo Volpon Santos

Mdico Neurocirurgio, Diviso de Neurocirurgia Peditrica do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP

Marcos Masini
Doutor em Neurocirurgia pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP

x Especializao em Neurocirurgia pela Universidade de Nottingham, Inglaterra Professor Titular da Faculdade de Medicina da FACIPLAC Uniplac DF Diretor Tcnico da Clnica de Neurologia e Neurocirurgia Queps Millenium, DF Diretor Responsvel Institutopara Procedimentos Minimamente Invasivos da Coluna Vertebral, DF Vice-Presidente do Comit de Coluna da Federao Mundial de Sociedades de Neurocirurgia Ex-Presidente da Federao Latina Americana de Sociedades de Neurocirurgia Ex-Presidente da Academia Brasileira de Neurocirurgia Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Colaboradores

Marleide da Mota Gomes

Professora associada da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Marzia Puccioni-Sohler, MD, PhD

Neurologista, Professora adjunta da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)/ Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Chefe do Servio de Patologia Clnica/ Responsvel pelo Laboratrio de LCR do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ Consultora cientfica do Laboratrio Neurolife, RJ

Maurer Pereira Martins

Instituto de Medicina Vascular do Hospital Me de Deus, Porto Alegre, RS

Marcos Raimundo Gomes de Freitas

Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Professor Titular Chefe do Servio de Neurologia do Hospital Universitrio Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense

Maurcio Andr Gheller Friedrich

Doutor em Clnica Mdica pelo Hospital So Lucas da PUCRS Diretor do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Me de Deus, Porto Alegre, RS

Marcos Vinicius Calfatt Maldaun

Neurocirurgio do Hospital Srio Libans, So Paulo

Mauro Eduardo Jurno

Doutor em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena Coordenador da Residncia de Clnica Mdica da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG)

Maria Eduarda Nobre

Neurologista Mestre e Doutora em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)

Maria Durce Costa Gomes

Neurologista Infantil e Neurofisiologista do Setor de EEG do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz Universidade de Pernambuco Neurologista Infantil da Emergncia Peditrica do Hospital da Restaurao Recife-PE Neurologista Infantil da AACD Pernambuco Neurofisiologista do Setor de Neurofisiologia Clnica do IMIP

Mnica Santoro Haddad

Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP). Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia

Murilo Santos de Souza

Neurointensivista na Unidade de Recuperao Neurocardiolgica do Hospital Espanhol, Salvador, BA

Maria Lcia Brito Ferreira

Coordenadora do Centro Estadual de Referncia para Ateno a Pacientes Portadores de Doenas Desmielinizantes do Hospital da Restaurao, Recife, PE, Brasil CRAPPDD/HR

Newra T. Rotta
Neurologista Infantil Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRGS Livre Docente

Maria Lucia Schmitz Ferreira Santos

Chefe do Servio de Neurologia do Hospital da Restaurao Recife-PE Coordenadora do Centro Estadual de Referncia e Ateno aos Pacientes Portadores de Doenas Desmielinizantes do Hospital da Restaurao CRAPPDD-HR

Norberto Cabral
Mdico Neurologista Doutor em Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Professor Titular de Medicina da Univille

Octavio Cintra
Especialista e Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Ps-Graduado pela University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Parkland Memorial Hospital, Dallas, USA Membro da Arnett Foundation, Santa Barbara, CA, USA

Marlia Niedermayer Fagundes

Mdica Pneumologista Mdica diarista UTI Neurolgica do Hospital Espanhol, Salvador, Bahia Doutora em Pneumologia pela Universidade de So Paulo

Maria Valeriana Leme de Moura Ribeiro

Professora Titular de Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP Professora Associada de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, So Paulo

Octvio Marques Pontes Neto

Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia Professor Doutor do Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

Colaboradores

xi

Orlando Graziani Povoas Barsottini

Professor Afiliado-Doutor do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Coordenador dos Setores de Neurologia Geral e Ataxias da Disciplina de Neurologia Clnica da UNIFESP Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia e da The Movement Disorders Society Pesquisador do Instituto do Crebro (IEP) Hospital Israelita Albert Einstein

Paulo Csar Soares

Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB Mdico plantonista da Unidade Neurointensiva do Hospital Espanhol, Salvador, BA

Paulo Henrique Ferreira Bertolucci

Professor Associado Livre Docente Chefe do Setor de Neurologia do Comportamento Coordenador do Instituto da Memria Escola Paulista de Medicina/UNIFESp

Otvio Augusto Moreno de Carvalho

Especialista em Neurologia (Academia Brasileira de Neurologia), Lquido Cefalorraquidiano e Neurologia Tropical (Universidade de So Paulo) e Patologia Clnica (Sociedade Brasileira de Patologia Clnica) Chefe do Laboratrio de Lquido Cefalorraquidiano da Fundao Jos Silveira, Salvador, BA Ex-Residente de Molstias Infecciosas e Parasitrias da FMUSP

Paulo Henrique Pires de Aguiar

Doutor e Livre-Docente, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Paulo Jos Lorenzoni

Professor Assistente do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do Paran Neurologista do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran

Patrcia da Silva Sousa Carvalho

Neurologista Infantil Neurofisiologista Clnica Professora Adjunta da Universidade Federal do Maranho UFMA Doutora em Cincias, rea de Concentrao Neurocincias pela EPM/UNIFESP

Paulo Andr Teixeira Kimaid

Ttulo de Especialista em Neurologia pela ABN/AMB Ttulo de Especialista em Neurofisiologia Clnica pela SBNC/AMB Mestrado e Doutorado pela UNICAMP Presidente da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica Coordenador do Departamento de Neurofisiologia Clnica da ABN

Patricia de Carvalho Aguiar

Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, So Paulo-SP Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP)

Paulo Pereira Christo

Professor da Ps-Graduao da Santa Casa de Belo Horizonte, MG Coordenador do Ambulatrio de Neuroinfeco do Hospital das Clnicas UFMG Neurologista do Hospital de Doenas Infecciosas Eduardo de Menezes FHEMIG

Patricia Gomes Fonseca

Neurologista Clnica Neurolgica de Joinville, Hospital Municipal So Jos Joinville

Patrcia Machado Peixoto

Neurologista pela Universidade de So Paulo (USP) Ribeiro Preto Mdica Neurologista da Secretaria de Sade do Distrito Federal Neurologista do Centro de Orientao MdicoPsicopedaggica (COMPP) Neurologista Responsvel pelo Ambulatrio de Cefaleia da Clnica Neurosul Braslia-DF

Pedro Ferreira Moreira Filho

Professor Associado III de Neurologia da Faculdade de Medicina da UFF Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cefaleia

Pedro Telles Cougo Pinto

Faculdade de Medicina USP de Ribeiro Preto, Departamento de Neurocincias e Comportamento

Patrcia Vidal de Negreiros Nbrega

Fisioterapeuta, Mestre pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

Pricles Maranho-Filho
Professor Adjunto de Neurologia Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ) Neurologista do Instituto Nacional de Cncer (INCA)

Paulo Caramelli
Neurologista, Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Coordenador do Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da UFMG

Rafael de Tasso Almada Picardi

Acadmico de Medicina na UNIFENAS-BH Bolsista de Iniciao Cientfica da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG)

xii

Colaboradores

Raimundo Nonato D. Rodrigues

Mdico Neurologista do Departamento de Neurologia e Transtornos do Sono do Hospital Universitrio de Braslia Universidade de Braslia, DF

Rubens Jos Gagliardi

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Raul Alberto Valiente

Mdico Assistente do Servio de Neurologia Clnica do Hospital Santa Marcelina

Rubens Morato Fernandez

Neurologista da Secretaria de Sade do Distrito Federal; Preceptor de Residentes do Hospital de Base do Distrito Federal

Renato Puppi Munhoz

Mdico Neurologista do Setor de Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia do HC da UFPR Chefe do Servio de Neurologia do Hospital Cajur, PUC/PR Coordenador Mdico da Associao Paranaense de Portadores de Parkinsonismo

Rudimar Riesgo
Neurologista Infantil Doutor em Pediatria com nfase em Neuropediatria Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRGS

Ruth Geraldes
Mestra em Neurocincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Assistente Hospitalar de Neurologia, Unidade de AVC, Departamento de Neurocincias Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal

Ricardo Nitrini
Professor associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)

Ricardo Santos de Oliveira

Mdico Neurocirurgio Doutor em Clnica Cirrgica da Diviso de Neurocirurgia Peditrica do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP

Sandro Luiz de Andrade Matas

Coordenador do Servio de Lquor da Disciplina de Neurologia da UNIFESP-EPM Professor Afiliado do Departamento de Medicina da UNIFESP Neurologista do Senne Liquor Diagnstico

Ronaldo Abraham
Professor de Neurologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubat Doutor em Cincias, rea de Neurologia, pela FMUSP Coordenador do DC de Molstias Infecciosas da ABN

Srgio Antoniuk
Neurologista Infantil do Hospital Pequeno Prncipe

Sheila Maria Ouriques Martins

Mestre em Cincias Mdicas pela UFRGS Doutora em Neurologia Vascular pela UNIFESP Consultora Tcnica do Ministrio da Sade Presidente da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares e Coordenadora do DC de Doenas Cerebrovasculares da ABN Coordenadora do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento Coordenadora da Unidade de AVC do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Representante do Brasil no Comit Diretor da World Stroke Organization

Rosa Hasan
Mdica Neurologista Assistente do Centro Interdepartamental para Estudos do Sono do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFM-USP) Mdica Responsvel pelo Laboratrio de Sono da Faculdade de Medicina do ABC

Rosana Herminia Scola

Professora Adjunta em Neurologia do Departamento de Clnica Medica da Universidade Federal do Paran Neurofisiologista Clinico Chefe do Setor de Doenas Neuromusculares do Hospital de Clnicas da UFPR

Sonia Maria Dozzi Bruck

Assistente do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento pela FMUSP Responsvel pelo Ambulatrio de Neurologia Cognitiva do Hospital Santa Marcelina

Rosana S. Cardoso Alves

Mdica Neurofisiologista Clnica Professora Colaboradora da Disciplina de Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)

Sonia Togeiro
Doutora em Pneumologia Mdica e Pesquisadora do Instituto do Sono Professora Responsvel pelo Curso de Especializao em Medicina do Sono (AFIP/SP)

Rosimeire Vieira da Silva

Doutora em Cincias pelo Departamento de Psicobiologia da UNIFESP/EPM

Soraya Pulier da Silva

Neurologista do Hospital Quinta DOr

Colaboradores

xiii

Soraia Ramos Cabette Fabio

Mestre e Doutora em Neurologia (MD, PhD) pelo Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de medicina de Ribeiro Preto, USP

Vanessa van der Linden

Especialista em Pediatria e Neurologia Infantil Mestre pela Universidade de So Paulo Neurologista Infantil e Coordenadora Clnica da AACD de Pernambuco

Stella Tavares
Mdica Neurofisiologista, Clnica, Coordenadora do Laboratrio de Sono do Servio de Neurofisiologia Clnica do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFM-USP) Responsvel pelo Setor de Polissonografia do Departamento de Neurofisiologia Clnica do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo

Vanderci Borges
Professora Afiliada Doutora do Setor de Transtornos do Movimento da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)

Vitor Tumas
Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP/USP)

Teresa Cristina Lopes Romio

Neurologista pela AMB e ABNeuro Membro do NUDEC

Viviane Flumignan Ztola

Mdica Neurologista Professora do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do Paran (UFPR) Mestre em Medicina Interna pela UFPR Doutora em Neurologia pela Universidade de So Paulo Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia

Thereza Cristina Correa Ribeiro

Pediatra Infectologista Coordenadora do Centro de Atendimento Criana Portadora da Sndrome e Imunodeficincia Adquirida do Distrito Federal

Valria Santoro Bahia

Neurologista Doutora em Neurologia pela FMUSP Mdica Colaboradora do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do HC FMUS

Prefcio

A ABN j possui um grande patrimnio histrico, mais de meio sculo de existncia. Em uma sociedade em que tantas instituies nascem e desaparecem, isso, sem dvida, j uma vitria. Mas, para alm da nossa histria, a trajetria da ABN tem se consolidado em duas importantes frentes. A primeira tem sido a de congregar a categoria dos mdicos neurologistas e neurocientistas. A segunda, de empreender esforos para transformar os saberes de vrias partes do planeta em saberes da comunidade neurolgica. Pensar essa comunidade implica em buscar os conhecimentos mais avanados onde quer que eles estejam e, ao mesmo tempo, compreender as nossas particularidades. Isto , sobretudo as advindas das influncias tnicas e ambientais. Cada avano, cada descoberta de uma tcnica nova, de um mtodo mais eficiente, de um novo remdio, de novos questionamentos, fundamental para aliviar a dor de quem est na ponta, de quem mais precisa do saber mdico e cientfico, o paciente local. Problemas de sade pblica no podem ser esquecidos quando tratamos de neurologia no Brasil.

Enfim, para alcanar nossos objetivos, neurologistas e neurocientistas devem estar atentos aos avanos tecnolgicos nas reas de gentica, da imunologia e da imagem, que bem aplicados vem permitindo mudanas importantes nas cincias neurolgicas, da viso diagnosticista para a fase de teraputica medicamentosa e reabilitadora e, mais recentemente, a fase preventiva. Esta atualmente tem a nfase necessria para trazer alento aos portadores de doenas genticas ou degenerativas. Ao longo de todos esses anos foi possvel vivenciar o crescimento e expanso da neurologia com a produo cientfica e a mudana da prtica mdica hoje baseada em evidncias. Com o mesmo entusiasmo de sempre e com a viso da cincia j globalizada, sem menosprezar a individualidade to importante ao tratar de seres humanos, a ABN concebeu este livro e entrega-o aos usurios, desejando que seja um marco para a prtica neurolgica e principalmente um incentivo aos estudantes de medicina para abraar esta especialidade. Elza Dias Tosta

xv

Agradecimentos

Este trabalho no teria sido possvel sem o incentivo e a colaborao da Presidente da Academia Brasileira de Neurologia, Dra. Elza Dias Tosta, e dos membros da sua Diretoria. Agradeo, ainda, aos inmeros colegas que manifestaram vivo interesse na publicao deste Tratado, o que nos deu o nimo necessrio para a sua concretizao. Joaquim Pereira Brasil Neto

Aos amigos da Academia Brasileira de Neurologia e do Departamento de Neurocincias da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP Osvaldo M. Takayanagui

xvii

Dedicatrias

minha esposa Ana Eunice e meus filhos Marcelo e Victor; a meu pai Ricardo e minha me Maria Laura (in memoriam). Joaquim Pereira Brasil Neto

esposa Angela, aos filhos Alexandre e Talita, e aos netos Pedro, Lorenzo e Sarah. Osvaldo M. Takayanagui

xviii

Sumrio

Parte 1
Histria da Neurologia e Consideraes Gerais 1
Captulo 1
Histria da Neurologia .................................................................................................. 3

Captulo 2
Histria da Neurologia Brasileira .................................................................................. 6

Captulo 3
A Neurologia como Especialidade Mdica: Uma Interpretao Histrica ................... 13

Parte 2
Semiologia e Exames Complementares em Neurologia 19
Captulo 4
O Exame Neurolgico ................................................................................................ 21

Captulo 5
Lquido Cefalorraquidiano Parte I ............................................................................ 64

Captulo 6
Lquido Cefalorraquidiano Parte II ........................................................................... 78

Captulo 7
Eletroencefalografia .................................................................................................... 86

Captulo 8
Potencial Evocado ....................................................................................................... 96

Captulo 9
Eletroneuromiografia ................................................................................................. 107
xix

xx

Sumrio

Captulo 10
Estimulao Magntica Transcraniana: Aplicaes em Neurologia ............................ 116

Captulo 11
Doppler Transcraniano .............................................................................................. 121

Parte 3
Cefaleias 125
Captulo 12
Introduo ao Estudo das Cefaleias ........................................................................... 127

Captulo 13
Epidemiologia da Cefaleia no Mundo e no Brasil ...................................................... 128

Captulo 14
Migrnea e suas Variantes ......................................................................................... 133

Captulo 15
Tratamento da Crise Aguda de Migrnea ................................................................... 136

Captulo 16
Tratamento Profiltico ............................................................................................... 142

Captulo 17
Cefaleia do Tipo Tensional ......................................................................................... 148

Captulo 18
Cefaleias Crnicas Dirias ......................................................................................... 152

Captulo 19
Cefaleia em Salvas e Outras Cefaleias Trigeminoautonmicas ................................... 156

Captulo 20
Outras Cefaleias ........................................................................................................ 162

Captulo 21
Cefaleias Secundrias ................................................................................................ 167

Captulo 22
Cefaleias na Infncia e na Adolescncia .................................................................... 173

Sumrio

xxi

Parte 4
Doenas Vasculares do Sistema Nervoso 179
Captulo 23
Epidemiologia e Impacto da Doena Cerebrovascular no Brasil e no Mundo ............ 181

Captulo 24
Classificao do AVC Isqumico ............................................................................... 190

Captulo 25
Sndromes Vasculares Isqumicas .............................................................................. 194

Captulo 26
Doenas Vasculares de Importncia Nacional: Doena de Chagas e Anemia Falciforme .................................................................................................... 207

Captulo 27
Vasculites e Outras Arteriopatias No Aterosclerticas ............................................. 212

Captulo 28
Escalas Neurolgicas Utilizadas para Avaliao dos Pacientes com Doenas Cerebrovasculares ..................................................................................... 230

Captulo 29
Neuroimagem e Doppler Transcraniano nas Doenas Cerebrovasculares .................. 243

Captulo 30
Organizao do Atendimento Integrado ao Paciente com AVC ................................. 255

Captulo 31
Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral Isqumico ....................... 264

Captulo 32
Fatores de Risco e Princpios em Preveno .............................................................. 272

Captulo 33
Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral ................................................................ 283

Captulo 34
Trombose Venosa Cerebral ........................................................................................ 291

Captulo 35
Principais Indicadores para o Tratamento do Acidente Vascular Cerebral ................. 299

xxii

Sumrio

Parte 5
Distrbios do Movimento 303
Captulo 36
Tremor Essencial ....................................................................................................... 305

Captulo 37
Doena de Parkinson ................................................................................................ 315

Captulo 38
Parkinsonismo Atpico ............................................................................................... 326

Captulo 39
Distonias ................................................................................................................... 337

Captulo 40
Coreias ...................................................................................................................... 347

Captulo 41
Ataxias ...................................................................................................................... 354

Parte 6
Transtornos do Sono 369
Captulo 42
Fisiologia do Sono ..................................................................................................... 371

Captulo 43
O Sono Normal e a Monitorao do Sono ................................................................ 381

Captulo 44
Insnia ...................................................................................................................... 384

Captulo 45
Apneia Obstrutiva do Sono: Fisiopatologia, Diagnstico e Principais Tratamentos .... 399

Captulo 46
Transtornos do Sono e Doena Cerebrovascular ....................................................... 407

Captulo 47
Parassonias do Sono No REM .................................................................................. 414

Captulo 48
Parassonias do REM ................................................................................................... 420

Sumrio

xxiii

Captulo 49
Sndrome das Pernas Inquietas e Transtornos do Movimento Relacionados com o Sono ......................................................................................... 427

Captulo 50
Hipersonias ............................................................................................................... 433

Captulo 51
Sono e Demncias ..................................................................................................... 442

Captulo 52
Transtornos do Ritmo SonoViglia ............................................................................ 449

Captulo 53
Transtornos do Sono na Infncia ............................................................................... 459

Parte 7
Epilepsia e Sncope 465
Captulo 54
Epilepsia: Conceito e Classificao das Crises e das Sndromes ................................. 467

Captulo 55
Etiologia e Investigao de Pacientes com Epilepsias ................................................ 476

Captulo 56
Tratamento Medicamentoso das Epilepsias ................................................................ 484

Captulo 57
Cirurgia de Epilepsia e Outras Modalidades Teraputicas .......................................... 488

Captulo 58
Crises no Epilpticas Psicognicas ........................................................................... 493

Parte 8
Esclerose Mltipla e Outras Doenas Desmielinizantes Idiopticas do SNC 499
Captulo 59
Formas Progressivas da Esclerose Mltipla: Primria e Secundria ............................ 501

xxiv

Sumrio

Captulo 60
Neuromielite ptica: Conceitos Atuais ..................................................................... 506

Captulo 61
Sndromes Clnicas Isoladas ...................................................................................... 513

Captulo 62
Tratamento do Surto .................................................................................................. 519

Captulo 63
Tratamento da Esclerose Mltipla com Drogas Modificadoras de Doena Interferonas, Acetato de Glatiramer, Mitoxantrone, Natalizumabe e Drogas em Fase III ..................................................................................................... 527

Parte 9
Demncias e Distrbios Cognitivos 541
Captulo 64
Comprometimento Cognitivo Leve ............................................................................ 543

Captulo 65
Demncias ................................................................................................................ 551

Captulo 66
Doena de Alzheimer ................................................................................................ 556

Captulo 67
Demncia Vascular e Demncia Mista ...................................................................... 563

Captulo 68
Demncia com Corpos de Lewy ................................................................................ 571

Captulo 69
Demncia Frontotemporal ........................................................................................ 575

Parte 10
Doenas dos Nervos Perifricos e da Juno Neuromuscular 587
Captulo 70
Avaliao Clnica de Pacientes com Neuropatias Perifricas ..................................... 589

Sumrio

xxv

Captulo 71
Poliganglionopatias ................................................................................................... 597

Captulo 72
Neuropatias Perifricas Associadas Uremia ............................................................ 603

Captulo 73
Esclerose Lateral Amiotrfica .................................................................................... 605

Captulo 74
Sndromes Miastnicas Congnitas ............................................................................ 631

Captulo 75
Miastenia Grave Adquirida e Sndromes Miastnicas Autoimunes ............................. 638

Parte 11
Fundamentos do Neurointensivismo 659
Captulo 76
Monitorizao Clnica e Neurofisiolgica ................................................................. 661

Captulo 77
Hemorragia Subaracnidea ....................................................................................... 670

Captulo 78
Traumatismo Cranioenceflico .................................................................................. 676

Captulo 79
Infeces em NeuroUTI ........................................................................................... 682

Parte 12
Neoplasias do Sistema Nervoso 693
Captulo 80
Neoplasias do Sistema Nervoso Central .................................................................... 695

xxvi

Sumrio

Parte 13
Infeces do Sistema Nervoso 715
Captulo 81
Meningites Bacterianas Agudas ................................................................................. 717

Captulo 82
Meningites Crnicas .................................................................................................. 725

Captulo 83
AIDS e Sistema Nervoso ............................................................................................ 729

Captulo 84
Encefalite Viral .......................................................................................................... 742

Captulo 85
Neurocisticercose ..................................................................................................... 748

Captulo 86
Neuroesquistossomose .............................................................................................. 755

Captulo 87
Raiva Humana ........................................................................................................... 762

Captulo 88
Hansenase ................................................................................................................ 767

Parte 14
Afeces Neurolgicas Especficas da Infncia Casos Clnicos Ilustrativos 775
Captulo 89
Afeces Neurolgicas Especficas da Infncia ......................................................... 777

Captulo 90
Doena Desmielinizante na Infncia ......................................................................... 784

Captulo 91
Doena Cerebrovascular na Infncia e na Adolescncia ........................................... 787

Captulo 92
Reabilitao .............................................................................................................. 791

Sumrio

xxvii

Captulo 93
Erros Inatos do Metabolismo ..................................................................................... 795

Captulo 94
Polineuropatias .......................................................................................................... 798

Captulo 95
Doenas Musculares ................................................................................................. 802

Captulo 96
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida ................................................................. 808

Captulo 97
Tumores da Fossa Craniana Posterior na Infncia ...................................................... 812

Captulo 98
Epilepsia e Doena Metablica ................................................................................. 819

Captulo 99
Epilepsia no Primeiro Ano de Vida ............................................................................. 823

Captulo 100
Epilepsia na Infncia ................................................................................................. 826

Captulo 101
Crise Febril ................................................................................................................ 832

Captulo 102
Crises No Epilpticas na Infncia ............................................................................ 836

Captulo 103
Caso Clnico de Cefaleia com Dficit Motor Agudo .................................................. 841

Captulo 104
Autismo Infantil ........................................................................................................ 844

Captulo 105
Sndrome de Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (STDAH) ............... 848

Captulo 106
Aspectos Neurolgicos da Dislexia na Criana ......................................................... 853

ndice 859

Siglas e Abreviaturas
ADEM = encefalomielite disseminada aguda AIDS = sndrome da imunodeficincia adquirida BCNU = bromoetilclornitrozureia BHE = barreira hematoenceflica BO = banda oligoclonal CET = complexo esclerose tuberosa DNET = tumores desembrioblsticos primitivos DVP = derivao ventriculoperitoneal EMP = encefalopatia mioclnica precoce GCV = ganciclovir GFAP = glial fibrilar astrocytic protein HAART = terapia antirretroviral altamente ativa HPIV = hemorragia peri-intraventricular INTR = inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa IRIS = sndrome inflamatria de reconstituio imune LCR = lquido cefalorraquidiano LPV = leucomalcia periventricular LPSNC = linfoma primrio do sistema nervoso central MDM = murine double minute NOM = neuromielite ptica NT = neurotuberculose PC = paralisia cerebral PCR = reao de polimerizao em cadeia PCV = procarbazina, vincristina, carboplastina PDGF = fator de crescimento derivado das plaquetas PTEN = phosphatase and tensin homolog RIFFT = soroneutralizao SGB = sndrome de Guillain-Barr SIV = vrus da imunodeficincia do smio SLG = sndrome de Lennox-Gastaut SNC = sistema nervoso central SO = sndrome de Ohtahara SW = sndrome de West TAC = tomografia computadorizada de crnio TK = timidina quinase

Captulo 4

O Exame Neurolgico
Pricles MaranhoFilho Marcos Martins da Silva funcional e capaz de fornecer at mesmo dados prognsticos. Cabe a ns, neurologistas, aperfeioar cada vez mais esta fina propedutica, trazendoa para o campo estritamente cient fico, consignando valores de sensibilidade e especificidade aos sinais que, de outra forma, no passariam de curiosida des de beira do leito. Neste captulo descrevemos pontualmente os principais itens do EN ressaltando algumas novas contribuies ao arsenal semitico, como a pesquisa do dficit motor sutil e a avaliao do equilbrio esttico e dinmico, sugerindo que tais avaliaes faam parte do EN de rotina. Por motivos prticos e didticos, quando realizamos o EN, setorizamos o sistema nervoso em diversas partes de limites pouco precisos. De acordo com alguns livrostextos especiali zados e dados fornecidos pela Academia Americana de Neu rologia, 94 diferentes elementos podem ser obtidos por meio do EN. Isso contribui para que cerca de 73% dos pacientes com doena neurolgica tenham seus diagnsticos estabele cidos ao final da histria e do exame fsico. A ordem na qual o EN realizado no o mais importante, mas sim a fidelidade na repetio sistemtica de um deter minado roteiro ou sequncia para que nenhum aspecto reste negligenciado. Vale lembrar que, no raro, a pea que falta para a concluso diagnstica sempre esteve presente, mas deixou de ser percebida simplesmente por no haver sido procurada.

Os doentes devem ser vistos, ouvidos e tocados. Hipcrates

Alguns autores afirmam que a especialidade neurolgica teve seu incio em 1664, quando o filsofo e mdico britnico Tho mas Willis, no seu famoso livro Cerebri Anatome, cunhou a expresso neurologia, definindoa como: a doutrina ou o ensinamento dos nervos. Historicamente, a neurologia sempre foi observada de modo ambguo por quem dela se aproximou, com reservas por alguns e sincera admirao por outros. Com reservas por carregar a injusta fama de ser especialidade de difcil compre enso, e com admirao por fornecer meios para a realizao de diagnsticos precisos na sua localizao. O sistema nervoso e o sistema endcrino so intrinseca mente voltados para a integrao dos demais sistemas e apa relhos. Dos pontos de vista anatmico e estrutural, o sistema nervoso est presente em todos os segmentos corporais. Sua onipresena constatada mesmo em estruturas avasculares como a crnea. Na confeco do diagnstico neurolgico, como em outras especialidades mdicas, tomamos por base trs etapas princi pais: a anamnese, o exame fsico e os exames complementares. O exame neurolgico (EN) o instrumento do qual nos utilizamos para escrutinar o sistema nervoso e representa uma evoluo natural do mtodo diagnstico anatomocl nico, tendo sido iniciado pelo francs RenThephile Laen nec (17611826) e aperfeioado pelo primeiro professor de neurologia, Jean Martin Charcot (18251893), na Frana do sculo XIX. Apesar dos espetaculares avanos das neuroimagens, que transformam o complexo ato diagnstico em simples variaes de densidades ou intensidades, quase suprimindo a necessi dade do exame fsico cuidadoso, a propedutica neurolgica aperfeioase e cresce a cada momento graas s inmeras contribuies de investigadores interessados na explorao desarmada do sistema nervoso. Com isso, atualmente possu mos recursos j validados que nos do uma avaliao mais

INSPEO GERAL
A inspeo geral de fato parte integrante do exame fsico geral e comum a todas as especialidades. Na verdade, impres sionam a lista e a variedade de sinais que podem ser encon trados com a simples observao, antes mesmo de se tocar no paciente. Observe a face e a postura como um todo, como est vestido e se possui higiene aparente adequada. Se est triste, eufrico, atento ou distrado. Se receptivo, faz con tato visual, aperta sua mo com firmeza e se as palmas esto midas. Desde j estamos obtendo tambm dados referentes ao estado mental, que ser abordado mais adiante.
21

22

PARTE 2 Semiologia e Exames Complementares em Neurologia

FIGURA 4.1. Paresia facial central direita. Leso frontal esquerda num pa ciente assintomtico. FIGURA 4.3. Fcies acromeglica e macroglossia.

Chama ateno a presena de ptose, estrabismo ou cica trizes? Os dentes esto conservados? H queda parcial das sobrancelhas (madarose)? Paralisia ou paresia facial (Figura 4.1)? Lembrese de que nas mulheres (e nos homens) a maquiagem pode estar escondendo manchas vinhosas (doena de SturgeWeber), mancha hipercrmica (neurofibromatose), equimoses (traumas) ou queimadura retrtil. Especificamente na neurologia, diversas fcies so to caractersticas que praticamente selam o diagnstico: fcies em machadinha (distrofia miotnica de Steiner) (Figura 4.2),

FIGURA 4.2. Fcies em machadinha. Doena de Steiner.

fcies caracterstica da sndrome de Down, fcies macilenta do hipotireoidismo, pregueada do sofredor de cefaleia em salvas ou com extremidades aumentadas na acromegalia (Figura 4.3). Outras fcies so denominadas inclusive pela enfermidade que representam, como a parkinsoniana (hipomimia facial com anedonia) e a miastnica (ptose, oftalmoplegia e para lisia facial assimtrica e flutuante); paralisia ramuscular do nervo facial ou a fcies leonina na lepra. Fcies mais signifi cativas geralmente expressam facomatoses (doena de Stur geWeber, neurofibromatose, esclerose tuberosa etc.), com seus estigmas tumorais e manchas hipercrmicas, hipocr micas ou vinhosas. A palavra (a fala) firme ou trmula? A linguagem ade quada? Parece haver disartria ou afasia? Lembrar que queilite angular sugere avitaminose B, distrbios trficos nas extre midades e neuropatia perifrica. H alguma deformidade estruturada, como pescoo curto, escoliose ou ps anormalmente cavos e com dorso elevado (Figura 4.4)? Observe a presena de movimentos involuntrios do tipo: tremor (movimento oscilatrio rtmico), mioclonias (abalos envolvendo um ou mais msculos, arrtmicos e semelhan tes reao ao choque eltrico), coreia (movimentos sem propsito, rpidos, breves, leves, irregulares e assimtricos associados hipotonia), hemibalismo (semelhante coreia, porm mais duradouros, mais proximais e mais explosivos), atetose (movimentos lentos, mais contnuos, ondulantes, acompanhados de hipertonia), distonia (movimentos seme lhantes atetose, mas envolvendo pores maiores do corpo e torcionais).

Captulo 4 | O Exame Neurolgico

23

dos. A seguir, na mesma posio, com os olhos fechados por mais 30 segundos1. Alterao: para se interromper a prova, j que obviamente no necessrio que o examinando caia, basta abrir os olhos, dar uma passada lateral, afastar os braos do corpo ou oscilar de modo a ameaar cair. Este teste afere muito mais a funo proprioceptiva, com e sem o controle visual. Geralmente, pessoas com mais de 79 anos so capazes de manter-se nesta posio com os olhos fechados por 30 segundos. O sinal de Romberg, quando consistentemente positivo para um dos lados e aps breve latncia, sugere disfuno vestibular homolateral. Queda imediata para qualquer lado sem latncia sugere disfuno cordonal posterior. Habitual mente o paciente cerebelar j encontra dificuldade ao juntar os ps e esta dificuldade no aumenta se fechar os olhos, salvo se houver concomitante prejuzo na propriocepo ou na funo vestibular.

Romberg p ante p (Romberg tandem ou sharpened)

FIGURA 4.4. Ps anormalmente cavos. Neste caso, estigma de neuropatia sensitivomotora hereditria.

Equilbrio esttico ou esttica

Se considerarmos apenas as aferncias, o equilbrio depende fundamentalmente da integridade da propriocepo (particu larmente a noo de posio segmentar), da viso e da funo vestibular. Se duas destas funes estiverem preservadas, o equilbrio se mantm. Tradicionalmente, a pesquisa do equilbrio esttico se res tringe, quase exclusivamente, pesquisa do sinal de Romberg (1851), visando avaliao proprioceptiva. Mas isso pouco. Atualmente, o EN possui recursos tanto para a avaliao do equilbrio esttico quanto do dinmico (leia-se exames da esttica e da marcha), que nos aproximam mais da vida real, promovendo um carter mais funcional, j que avalia melhor o sistema vestibular. Por meio destes recursos j validados possvel uma observao mais acurada, inclusive quanto possibilidade percentual dos riscos de queda, aspecto fun damental na avaliao neurolgica dos pacientes idosos. Para tal o neurologista necessita adaptar-se e utilizar, alm dos seus tradicionais instrumentos de exame, tambm o cronmetro, a rgua, a cadeira de braos e uma espuma especfica, material este que mencionaremos a seguir.

Esta prova de sensibilizao deve sempre ser realizada. Tam bm afere o sistema proprioceptivo, porm, devido ao maior grau de dificuldade, o paciente deve recorrer a outras estrat gias para manter-se de p. Teste: mantendo-se na mesma postura da pesquisa do sinal de Romberg (braos cruzados na frente do trax e fixando o olhar num alvo prximo), solicite que o examinando agora coloque os ps em linha, sendo um na frente do outro. Insista para que os ps fiquem alinhados, e no formando algum ngulo. Inicialmente de olhos abertos e depois de olhos fecha dos, mantendo-se assim por 30 segundos cada vez (Figura 4.5). Decorrente da base reduzida, obviamente torna-se mais difcil manter o equilbrio. A perna que fornece estabilidade a de trs, mas, independente disso, o indivduo normal deve conseguir permanecer assim por pelo menos 30 segundos. Alterao: o teste deve ser encerrado quando o indivduo modifica a posio dos ps, abre os olhos na segunda etapa ou afasta os braos do corpo. Estas atitudes encerram a mano bra. O Romberg tandem pode ser positivo nas vestibulopatias crnicas e em algumas pessoas acima de 65 anos.

Pesquisa da esttica sobre um p s (single leg stance)

Afere diretamente a capacidade do individuo para se manter em equilbrio esttico, mesmo estando apenas sobre um dos ps.
1

Sinal de Romberg
Teste: paciente preferencialmente sem calados, tornozelos encostados um no outro, braos cruzados na frente do trax, inicialmente de olhos abertos fixando um alvo a sua frente a cerca de 60 cm, mantendo-se assim por cerca de 30 segun

O Sinal de Romberg detecta perda proprioceptiva, demonstrando a perda do controle postural no escuro, e foi descrito pelo mdico alemo Moritz Henrich Romberg em 1851, na segunda edio de seu livro Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen. Para tal bastaria fechar os olhos. O ato de aproximar os ps para explorao do sinal foi um acrscimo dado manobra por Willian Gowers em 1888, portanto aproximadamente 37 anos aps a descrio original. (Lanska DJ., Goetz CG. Rombergs sign. Devel opment, adoption, and adaptation in the 19th century. Neurology 2000; 55: 12016).

Captulo 15

Tratamento da Crise Aguda de Migrnea

Mauro Eduardo Jurno Patrcia Machado Peixoto

A migrnea, popularmente chamada enxaqueca, uma cefa leia de alta prevalncia caracterizada por crises intermitentes de dor associada a sintomas especficos. uma doena crnica que causa substancial impacto na vida do indivduo e na socie dade, sendo considerada a 19 patologia incapacitante mundial. O primeiro passo para o sucesso teraputico comea com a ateno que o mdico dedica histria clnica do paciente, o cui dado com que ele o examina e eventualmente se completa com as devidas explicaes a respeito de sua patologia, que, muitas vezes, o que o paciente mais procura durante sua consulta. O mdico deve propor aos pacientes expectativas realis tas com relao ao tratamento e deve ser capaz de reconhecer condies coexistentes com a enxaqueca, que incluem cefaleia do tipo tensional, asma, alergia, alteraes gastrointestinais, hipertenso e comorbidades comportamentais e psicolgicas, como ansiedade, depresso, pnico, transtorno bipolar, fobias sociais e tendncia ao abuso de drogas, que podem interferir no sucesso teraputico. O tratamento da crise aguda envolve no s medicamen tos, mas tambm uma srie de medidas gerais que vo ajudar o paciente no seu dia a dia.

Atividade fsica regular. Padro do sono regular. Uso de dirio das crises deve ser encorajado pelo mdico,

MEDIDAS GERAIS
Devemos orientar o paciente a:
Evitar os possveis fatores desencadeantes ou agravantes das

crises, que so: alteraes nos hbitos de sono (dormir pouco ou em excesso), jejum prolongado ou no se alimentar nos horrios de costume, excesso de exerccios fsicos ou a falta deles, uso de bebidas alcolicas (principalmente vinho tin to), certos alimentos, como chocolate, frutas ctricas, queijos amarelos, defumados e embutidos, glutamato monossdico, cafena em excesso, aspartame, entre outros. Tratar doenas concomitantes: hipertenso arterial (HA), depresso do humor, distrbios ansiosos, glaucoma etc.
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visando conhecer a frequncia e o horrio das crises, os tipos de dor, a localizao e a intensidade da dor, a frequncia de uso dos analgsicos e quais so usados com eficcia na crise, fatores desencadeantes ou agravantes, se a dor se agrava no perodo menstrual ou exclusiva deste perodo. Uma boa relao mdicopaciente e/ou familiares muito importante, pois necessrio que o paciente/famlia conhea a doena, seja esclarecido quanto a sua etiologia, seu quadro clnico, o diagnstico e seus possveis tratamentos profilti cos e da crise de dor aguda. S assim a adeso ao tratamen to ser maior e as chances de sucesso no tratamento, reais. Orientar sobre o uso excessivo de analgsicos e sobre a automedicao, to comum no nosso dia a dia e que podem comprometer seriamente o tratamento, diminuindo as chan ces de melhora clnica. Importante salientar o uso de anal gsicos no mximo duas vezes na semana para evitar a cronificao da dor. Tratamentos no farmacolgicos (acupuntura, tcnicas de relaxamento, biofeedback, psicoterapia, terapia cogniti vocomportamental) podem ser indicados, entretanto no h evidncias de eficcia clnica comprovada por trabalhos. Podem ser coadjuvantes no tratamento principalmente dos pacientes com impossibilidade de uso de certos medica mentos (p. ex.: gravidez, crianas menores).

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA CRISE Recomendaes gerais

O tratamento da crise se inicia com o diagnstico correto da migrnea e o entendimento de sua frequncia, severidade, interferncia nas atividades dirias do paciente e na sua qua lidade de vida. A eficcia e a tolerabilidade a cada uma das

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opes de tratamento variam de paciente para paciente, por isso o tratamento deve ser individualizado. Para o tratamento agudo essencial, antes de prescrever uma medicao, configurar os objetivos clnicos e as expec tativas do paciente. Infelizmente, os pacientes muitas vezes so medicados para o tratamento de suas crises sem instrues claras sobre como tomlos e sem se estabelecer um objetivo desejado de forma realista. A International Headache Society definiu a eficcia do tratamento da crise avaliando o tratamento da enxaqueca na fase aguda em estudos em que a resposta medida terapu tica adotada era considerada eficaz quando o paciente esti vesse livre de dor 2 horas aps a ingesto da medicao esco lhida. As metas e as recomendaes para considerao da efic cia do tratamento agudo das crises migranosas so:
Usar

Os antiinflamatrios no esteroidais (AINEs) so o grupo de drogas mais amplamente usado sem prescrio mdica e, comumente o paciente procura auxlio mdico aps j ter ten tado algumas vezes seu uso previamente. Os AINEs possuem, alm da ao antiinflamatria, efeito analgsico e antipirtico. Eles exercem seu efeito, basica mente, bloqueando a enzima ciclooxigenase (COX) e ini bindo a sntese de prostaglandinas (PLGs) e leucotrienos, que esto envolvidos no processo inflamatrio. O modo de ao central dos AINEs no totalmente conhecido, mas os possveis efeitos incluem:
Inibio

da sntese das PLGs nos neurnios cerebrais. do turn over das catecolaminas e da sero tonina nos neurnios cerebrais. Bloqueio da recaptao da serotonina em resposta aos est mulos nxicos.
Prolongamento

doses realmente efetivas. ataques com rapidez e de forma consistente, para evitar suas recidivas. Restaurar a capacidade do paciente para suas atividades dirias. Minimizar o uso de repetio de doses e de outros medi camentos. Otimizar e estimular o autocuidado e reduzir o uso poste rior de outros recursos. Ter em mente o critrio de custoefetividade acessvel ao paciente. Que a medicao apresente pouco ou nenhum evento adverso.
Tratar

Os principais representantes deste grupo de drogas e as doses teraputicas esto sumarizados na Tabela 15.1.
Tabela 15.1. Principais AINEs e doses teraputicas
Droga Dose inicial (mg) Nova dose aps 2 horas (mg)

Analgsico com pouca ao antiinflamatria Acetaminofeno 1.000 1.000

Inibidores no seletivos da ciclooxigenase Aspirina Diclofenaco potssico Cetoprofeno Naproxeno sdico cido tolfenmico cido mefenmico Ibuprofeno 900 50100 50100 550 200 500 4001.200 900 50 550 200 400

A otimizao da teraputica exige, em primeiro lugar, con forme anteriormente citado, o conhecimento da migrnea e das caractersticas prprias de cada paciente. A segunda abordagem a definio sobre a escolha de uma classe de medicamento para o tratamento agudo para cada paciente que tem sua crise de enxaqueca episdica. A melhor maneira perguntar ao paciente sobre a gravidade de impacto da crise nas suas atividades dirias. Uma recomendao importante a instituio da tera putica escolhida o mais cedo possvel, e com isso teremos uma resposta teraputica mais adequada no alvio da dor, evi tandose o aparecimento de sintomas indesejados como nu seas e vmitos. Outra vantagem da teraputica precoce seria evitar a necessidade de uso de mltiplas drogas e, assim, um menor nmero de efeitos adversos e risco de uso abusivo de medicamentos.

Drogas Indicadas
Analgsicos e antiinflamatrios no esteroidais Os analgsicos so medicamentos de uso restrito em cri ses fortes de dor. Sua associao a cafena ou barbituratos no revela aumento de eficcia sobre os salicilatos ou paraceta mol isolados. Muitas dessas drogas atuam em nvel central, no ncleo caudal do trigmeo e no tlamo. Os salicilatos em doses elevadas tm ao antiinflamatria, com inibio da sntese de prostaglandinas.

Os efeitos adversos deste grupo de droga so bastante extensos, incluindo desde reaes brandas, como nuseas e vmitos, at quadros graves do tipo agranulocitose e anemia aplsica, entretanto, os estatisticamente mais frequentes so: nuseas, vmitos, dores epigstricas, diarreia e vertigens. Pode haver quadro de sangramento gastrointestinal, sendo os AINEs contraindicados em caso de lcera pptica ou de insuficincia heptica ou renal e em concomitncia com anticoagulantes. Foram descritos casos raros de convulses, sndrome de Ste vensJohnson e hepatite.

Derivados da ergotamina
Na Idade Mdia, cereais contaminados com ergot (Claviceps purpurea) causaram uma epidemia de gangrena conhecida como Fogo Santo ou Fogo de Santo Antnio. O alca loide da ergotamina foi isolado em 1918 por Stoll e, em 1925,

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PARTE 3 Cefaleias

Rothlin iniciou seu uso teraputico, tendo como base sua ele vada atividade simptica. S aps 1938 Graham e Wolff propuseram, por meio de alguns experimentos, que a eficcia da ergotamina seria pro vavelmente causada por uma vasoconstrio dos vasos extra cranianos. Os alcaloides da ergotamina tm um complexo modo de ao que envolve interao com uma variedade de receptores, tendo afinidade para 5HT, dopamina e noradrenalina. Em doses baixas, age como agonista de receptores adrenrgicos, 5HT (especialmente 1B e 1D) e receptores dopaminrgicos D2. O efeito mais importante dos alcaloides do ergot inega velmente seu efeito vasoconstritor, especialmente como demonstram alguns estudos, no leito vascular carotdeo. A ergotamina metabolizada no fgado e 90% de seus metablitos so excretados pela bile, sendo o restante seques trado para outros tecidos. Com o uso de doses excessivas pode ocorrer insuficincia vascular perifrica que, no entanto, s se manifestar com a ingesto de doses maiores que 15 mg ao dia. A dose adequada deve ser individualizada, sendo que se deve iniciar com 2 a 3 mg, se possvel bem no incio da crise e, se necessrio, aumentar a dose de 1 em 1 mg a cada hora, com dose mxima de 6 mg. As apresentaes, em ordem de eficcia e presena de menores efeitos adversos, so: sublin gual, oral e supositrio. O uso de frmacos associados, como, por exemplo, asso ciaes de cafena, paracetamol e derivados da ergotamina, que so largamente usados para o tratamento da cefaleia, desaconselhado pelo possvel somatrio de efeitos colaterais e doses inadequadas que podem resultar em insucesso no tra tamento da crise aguda e cefaleia rebote, bem como cefaleia crnica pelo uso abusivo de analgsicos. Os efeitos colaterais da ergotamina so representados pelo agravamento das nuseas e vmitos, que muitas vezes com prometem sua utilizao pela via oral, ocorrendo em 10% dos pacientes. Outra eventual complicao do uso da ergotamina diz respeito possibilidade do desenvolvimento de cefaleias crnicas dirias pelo abuso de sua utilizao. Outras reaes adversas que podem ocorrer so: pareste sias distais e periorais, diarreia, cimbras, dores abdominais, vertigem, sncope e tremores. So relatadas complicaes severas, como gangrena de membros inferiores, neurite ptica isqumica e convulses, geralmente aps seu uso prolongado. O uso do tartarato de ergotamina est contraindicado nas seguintes condies: doenas vasculares por aterosclerose, tromboangete obliterante, doena de Raynaud, trombofle bites e outras condies que causam arterites. Insuficincia heptica ou renal e a existncia de infeco ativa impedem o uso da ergotamina. Gravidez e aleitamento tambm so condi es limitantes, assim como HA importante, hipertireoidismo, desnutrio e porfiria.

deo CGRP e substncias inflamatrias nas meninges e impe dindo a estimulao do ncleo caudal do trigmeo. Com a introduo, em primeiro lugar das sumatriptanas e, posteriormente, de outros elementos desta classe (rizatrip tana, naratriptana, zolmitriptana etc.), houve uma revoluo no tratamento abortivo da migrnea. Eles tm caractersticas gerais comuns, diferindo entre si por maior ou menor biodis ponibilidade, rapidez de ao, tempo de atuao, meiavida e intensidade das reaes adversas. As triptanas com apresentao oral podem ser divididas em dois grupos: a.  Rpido incio de ao, com maior eficcia em 2 horas (sumatriptana, rizatriptana e zolmitriptana). b.  Incio de ao mais lento, com menores taxas de res posta em 2 horas (naratriptana e frovatriptana). No entanto, de forma geral, as taxas de eficcia para as triptanas do grupo (b) em 4 horas so semelhantes s taxas de resposta das triptanas do grupo (a) em 2 horas. A escolha do uso da triptana exige determinar quo rapi damente ocorre a piora da enxaqueca. Se o incio rpido, um representante do grupo (a) ser necessrio. Se os vmitos so comuns, uma formulao no oral ser necessria (nasal ou subcutnea [SC]). Finalmente, uma vez que o grupo e a formulao estejam selecionados, a triptana pode ser usada na dose recomendada. As doses sugeridas para o tratamento da crise e as doses mximas dirias recomendadas para cada um dos componen tes deste grupo de droga e sua respectiva forma de apresenta o esto sumarizadas na Tabela 15.2.
Tabela 15.2. Doses sugeridas para o tratamento da crise e doses mximas dirias recomendadas para cada um dos componentes das triptanas e sua respectiva forma de apresentao
Dose diria (mg)
Sumatriptana: subcutnea oral intranasal Zolmitriptana (oral) Naratriptana (oral) Rizatriptana (oral) 6 50100 20 2,5 2,5 10

Dose mxima (mg)

12 300 40 10 5 20

Triptanas
As Triptanas so agonistas dos receptores de serotonina 1B/1D (5HT1B/D) que funcionam inibindo a liberao do pept

Podem ser usadas em qualquer fase da crise de dor, mas no atuam na aura migranosa. Tm como efeitos colaterais: sonolncia, astenia, nuseas, tonteiras, formigamentos, dor mncias, peso e aperto no trax, garganta e pescoo, rubor facial, confuso leve, sensao de queimao na cabea, altera o no paladar e falta de ar. So efeitos geralmente transitrios, com durao de 15 a 45 minutos, e, se explicados previamente ao paciente, so bem tolerados. No uso subcutneo podem ocorrer leve dor e edema no local da aplicao.

Captulo 25

Sndromes Vasculares Isqumicas

Soraya Pulier da Silva Daniel de H. Christoph, Julien Bogousslavsky Gabriel R. de Freitas

O suprimento sanguneo de territrios cerebrais feito por art rias especficas. Sendo assim, sabendose que o dficit neuro lgico resultante de uma isquemia cerebral focal reflete o ter ritrio acometido, tornase, por vezes, possvel predizer, com base na clnica do paciente, qual ramo arterial foi acometido. O conjunto de sinais e sintomas decorrentes da isquemia cerebral depende no s da artria acometida, mas tambm da presena de circulao colateral, do local da ocluso no vaso (proximal ou distal), de variaes anatmicas no polgono de Willis e de variaes na poro do territrio cerebral irrigada por cada artria. Logo, a leso vascular cerebral nem sempre se apresenta como uma sndrome clnica caracterstica. Com as novas tcnicas de neuroimagem, como a resso nncia magntica (RM), tornouse possvel uma melhor cor relao entre a clnica apresentada e a regio anatmica da leso enceflica. O acidente vascular cerebral hemorrgico (AVCH), por envolver territrios de mais de uma artria e por estar geral mente acompanhado de edema causando efeito de massa no tecido ao redor, torna a correlao anatomoclnica mais difcil. As sndromes isqumicas cerebrais podem ser dividi das em sndromes da circulao anterior, quando a isquemia ocorre na artria cartida interna (ACI) ou seus ramos, e sn dromes da circulao posterior, quando acomete as artrias cerebrais posteriores, vertebrais, basilar ou seus ramos.

de suma importncia, uma vez que tanto o manejo quanto o prognstico so diferentes. Os possveis erros ao avaliar um paciente com isquemia cerebral so:
Considerar sintomas isolados para localizar a leso isqu

ARMADILHAS NA AVALIAO CLNICA

Identificar se a isquemia ocorreu na circulao anterior ou posterior, e se acometeu a regio cortical ou subcortical
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mica. A vertigem, por exemplo, sinal clssico de isque mia na circulao posterior, pode ocorrer na leso do cr tex vestibular, que irrigado pela artria cerebral mdia (ACM). Obstrues hemodinamicamente significativas da ACI, por sua vez, podem ocasionar sintomas clssicos verte brobasilares devido ao efeito do roubo carotideoverte brobasilar. Isquemias bilaterais em territrio carotdeo podem mime tizar AVC de circulao posterior. Quando o territrio carotdeo suprido por circulao cola teral, atravs da artria comunicante posterior (ACoP), mbolos provenientes do sistema vertebrobasilar podem ocasionar isquemia em territrio carotdeo. Infarto no territrio da artria cerebral posterior (ACP) pode simular clnica de artria cerebral mdia pelo acometimento do ramo posterior da cpsula interna, ou de fibras motoras do tronco cerebral. Em pacientes com padro fetal de circulao cerebral, na qual a ACP se origina da ACI, isquemias no territrio pos terior podem ser secundrias a doena carotdea. Assim, o conjunto dos sinais e sintomas deve ser levado em considerao no momento de julgar o possvel territrio afetado.

Captulo 25 | Sndromes Vasculares Isqumicas

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A diferenciao entre isquemia cortical e subcortical tam bm no simples, principalmente na fase aguda, quando os sintomas podem progredir com o tempo.

CIRCULAO ANTERIOR Artria cerebral anterior

Anatomia e territrio vascular
A artria cerebral anterior (ACA) se origina na poro clinoide anterior da ACI. Desse ponto essa artria segue pela fissura interhemisfrica, onde, atravs da artria comunicante ante rior (ACoA), que pode ser nica (60%) ou mltipla (40%), se anastomosa com a ACA contralateral. Esse segmento arterial, que se inicia na origem e termina no encontro com a ACoA, denominado segmento A1 ou proximal. Aps a ACoA deno minamos segmento A2 ou pscomunicante. Desses segmentos se originam pequenas artrias que iro suprir a substncia perfurada anterior, a rea subfrontal, a superfcie dorsal do quiasma ptico, a rea supraquiasmtica e o hipotlamo. Os ramos corticais principais da ACA so as artrias orbi tofrontal, frontopolar, frontais internas anterior, mdia e poste rior, paracentral, prcuneal, parietooccipital, calosomarginal e pericalosa posterior. Estas so responsveis pela irrigao dos trs quartos anteriores da superfcie medial do hemisfrio cerebral, incluindo a superfcie mdioorbitofrontal, o polo frontal e uma faixa da superfcie hemisfrica lateral ao longo da borda superior cerebral, alm dos quatro quintos anterio res do corpo caloso. A artria recorrente de Heubner podese originar de A1 ou da poro proximal de A2. Ela penetra na substncia per furada como ramo nico ou mltiplo e supre a parte anterior do ncleo caudado, o tero anterior do putmen, uma parte do segmento externo do globo plido, o ramo anterior da cp sula interna e, em graus variados, o fascculo uncinado e a regio olfatria. A anatomia do polgono de Willis variada, sendo particu larmente comum a ocorrncia de hipoplasia do segmento A1 de uma das ACAs, sendo a poro distal de ambas as artrias suprida pelo segmento A1 contralateral, atravs da ACoA.

Etiologia e frequncia
Infartos da ACA correspondem de 0,6% a 3% dos casos de AVCI agudo. Como a ACA, atravs da ACoA, pode suprir o lado cerebral oposto, obstrues proximais desse vaso podem ser assintomticas. Em caucasianos, a causa emblica de origem cardaca ou arterial a mais comum, enquanto entre os orientais a ateros clerose intracraniana predomina.

Apresentao clnica
Alterao de fora ocorre em quase todos os pacientes. Clas sicamente, a paresia envolve os membros inferiores, embora

acometimento faciobraquial j tenha sido descrito. Paresia facial isolada aps isquemia do ncleo caudado tambm j foi observada. O acometimento da artria recorrente de Heubner, comprometendo o suprimento sanguneo ao joelho e o ramo anterior da cpsula interna, pode acarretar pronunciada pare sia em face e brao. Grande variabilidade no territrio corti cal da ACA j foi demonstrada, inclusive incluindo neste as reas correspondentes a face e brao. Infarto de ambas ACAs causa paraparesia. Alteraes de sensibilidade ocorrem em cerca de 50% dos pacientes, sempre associada a hemiparesia e com a mesma distribuio desta no corpo. A isquemia do crtex orbitofrontal pode causar reflexo de preenso palmar no membro contralateral. Incontinncias fecal e, mais comumente, urinria podem ocorrer em leses isqumicas extensas acometendo as partes medial e superior do lobo frontal. A leso da rea motora suplementar parece ser crucial para causar distrbios da fala. O mutismo inicial, que pode ocorrer aps leso em qualquer hemisfrio, e a afasia motora transcortical, secundria a leso no hemisfrio esquerdo, so ocasionalmente vistos. Distrbios neuropsicolgicos so comuns e incluem negli gncia motora e espacial, sndrome de desconexo calosa e transtornos do humor. Na sndrome de desconexo calosa, des crita em 1962, os estmulos provenientes do hemisfrio direito no conseguem chegar, devido leso das fibras de conexo, s reas responsveis pela prxis ideomotora e linguagem no hemisfrio esquerdo. Com isso, o paciente pode apresentar comprometimento da habilidade para executar movimentos com a mo esquerda (apraxia ideomotora), anomia ttil e/ou agrafia com a mesma mo. Vrios distrbios do humor j foram observados, como confuso mental aguda, sndrome de desinibio, com eufo ria, risos inapropriados ou abulia (falta de espontaneidade para ao ou fala) em leses unilaterais, at mutismo em bilaterais. O mutismo acintico pode ocorrer em infartos bilaterais do territrio da ACA. Nesse caso, apesar da integridade das funes motoras e sensitivas, o paciente permanece em estado de ausncia de fala, de movimentos voluntrios, expresso emocional e resposta limitada a um estmulo. Clnica seme lhante pode acontecer em infartos profundos dessa artria, envolvendo o ncleo caudado e estruturas ao seu redor devido interrupo dos circuitos corticosubcorticais. Na sndrome da mo aliengena, o paciente apresenta movimentos involuntrios do membro, com frequncia con trrios sua vontade. Esta pode ser secundria a leso da rea motora suplementar, giro do cngulo anterior, crtex prfron tal e corpo caloso anterior, sendo nesse caso chamada mo aliengena frontal, ou apenas por leso do corpo caloso ante rior, denominada mo aliengena calosa. O primeiro caso se caracteriza pelo acometimento da mo dominante, asso ciandose a grasping e grouping e manipulao compulsiva de objetos. J no segundo caso, predomina um conflito inter manual.

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PARTE 4 Doenas Vasculares do Sistema Nervoso

Outros movimentos involuntrios, como asterix, relacio nado com pequena leso na regio prfrontal, e parkinso nismo devido a leso extensa na rea motora suplementar ou giro do cngulo j foram descritos.

decorrem de isquemias acometendo grande parte do terri trio. Mutismo pseudobulbar raramente atribudo a pequena rea de infarto acometendo ramo posterior da cpsula interna e globo plido medial.

Artria coridea anterior

Anatomia e territrio vascular
A artria coridea anterior (AchA) geralmente emerge da ACI, pouco acima da origem da artria comunicante poste rior (ACoP), embora tambm possa originarse da bifurcao da ACI, da ACM e da ACoP. Essa artria se dirige poste riormente e se divide nos ramos perfurantes, que suprem os dois teros posteriores do ramo posterior da cpsula interna, o segmento interno do globo plido e o tlamo ventrolateral, e no ramo superficial. Este ltimo responsvel por nutrir o trato e as radiaes pticas, parte do corpo geniculado lateral e parte do lobo temporal, local onde a mesma penetra para suprir o plexo coroide e, ento, se anastomosar com a artria coridea posterior.

Artria cerebral mdia

Anatomia e territrio vascular
A ACM se origina da bifurcao da ACI, na poro final medial da fissura silviana, lateralmente ao quiasma ptico. O seguimento horizontal (M1) geralmente d origem a cinco a 17 pequenas artrias, que so os ramos lenticuloestriados de Duret. Esses ramos suprem parte do corpo e cabea do ncleo caudado, a parte superior do ramo anterior, o joelho e a parte anterior do ramo posterior da cpsula interna, o putmen e o globo plido lateral. Esse tronco da ACM se divide, ento, em duas pores, uma anterior (ou superior) e outra posterior (ou inferior). Estes ramos passam pela nsula, formando o seg mento M2 (insular), que termina no sulco circular da nsula. Neste ponto se origina o segmento M3 (opercular), que segue sobre a superfcie da fissura silviana, formando ento o seg mento M4 (cortical), que se estende pela superfcie cortical. Desta ltima poro partem os ramos medulares, que penetram na substncia branca dos hemisfrios cerebrais at prximo aos ventrculos laterais. O segmento cortical da ACM responsvel por nutrir a maior parte da superfcie lateral dos hemisfrios cerebrais, incluindo toda a superfcie insular e opercular, a parte lateral da superfcie orbital do lobo frontal e o lobo temporal, alm da poro lateral da superfcie inferior do lobo temporal. Os ramos medulares so responsveis pela nutrio do centro semioval.
Infarto

Etiologia e frequncia
Um estudo com 100 pacientes consecutivos, que sofreram infarto em territrio das artrias perfurantes do sistema caro tdeo, demonstrou que em 23% dos casos o territrio acome tido era da AChA. A maioria dos pequenos infartos da AChA provavelmente secundria a doenas de pequenos vasos, tendo a hipertenso arterial como principal fator de risco iso lado. J as grandes isquemias no territrio desse vaso tm como etiologia mais comum a doena de grandes artrias e a cardioembolia.

Apresentao clnica
A trade hemiplegia, hemianestesia e hemianopsia, descrita em 1925 por Foix, foi considerada a apresentao clssica do infarto da AChA por um perodo. Com a tomografia compu tadorizada (TC), o seu espectro clnico foi ampliado. Redu o da fora muscular est quase sempre presente e acomete geralmente a face, o brao e a perna contralaterais, com inten sidade imprevisvel. Sndromes lacunares, como a sndrome motora ou sensi tiva pura, e hemiparesiaataxia so comuns em pacientes com pequenos infartos da AChA. Dficit no campo visual o sinal mais inconsistente da trade e, quando presente, tende a ser temporrio e pode ser ocasionado por isquemia em trs locais distintos:
Trato

completo e superficial da ACM

Etiologia e frequncia
Infartos acometendo todo o territrio da ACM, ou apenas a regio nutrida por seus ramos superficiais, decorrem geral mente de cardioembolia ou doenas de grandes vasos. Embora nesses casos a aterosclerose in situ do tronco da ACM seja rara, pode ter frequncia um pouco maior em afrodescenden tes e orientais.

Apresentao clnica
Infartos

completos da ACM

ptico, causando hemianopsia incongruente. Corpo geniculado lateral, causando hemianopsia e poupan do o setor horizontal, ou quadrantopsia superior, poupando a mcula. Radiaes pticas, causando hemianopsia homnima, pou pando o territrio macular. Sinais corticais como negligncia visual, anosognosia, apraxia e impersistncia motora no so raros e geralmente

So infartos graves, caracterizados por hemiplegia acome tendo face, brao e perna, com hemianestesia e hemianopsia homnima contralaterais leso, alm de desvio da cabea e do olhar conjugado para o lado da isquemia. Afasia global estar presente nas leses do hemisfrio esquerdo, enquanto que heminegligncia e distrbio visuoespacial ocorrero na do direito. Do primeiro ao quarto dia geralmente ocorre rebaixamento do nvel de conscincia, secundrio ao edema cerebral. O

Captulo 33

Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral

Raul Alberto Valiente Maramlia Ararjo de MirandaAlves

O hematoma intraparenquimatoso cerebral (HIP) espontneo o segundo subtipo mais frequente de acidente vascular cerebral (AVC), com incidncia anual de 16 a 33 casos por 100.000 por ano. Ele corresponde a cerca de 10% a 30% dos AVCs, costuma ser mais frequente em asiticos e afrodescendentes e apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade hospitalar, em torno de 30% a 52%. Daremos nfase neste captulo ao HIP hipertensivo, o mais comumente observado na prtica clnica.

FISIOPATOLOGIA
Entre as condies patolgicas associadas ao HIP, a hiper tenso arterial a principal causa, responsvel por aproxi madamente 70% dos casos. Angiopatia amiloide, ruptura de malformaes arteriovenosas e HIP associado a distrbios de coagulao esto entre outras causas importantes (Tabela 33.1).
Tabela 33.1. Causas mais frequentes de hematoma intraparenquimatoso no traumtico
Hematoma intraparenquimatoso hipertensivo Angiopatia amiloide Distrbios de coagulao e/ou uso de anticoagulantes orais Malformaes arteriovenosas Infarto hemorrgico (secundrio a AVC isqumico ou trombose venosa cerebral) Embolia sptica com aneurisma mictico Tumores cerebrais Terapia tromboltica no AVC isqumico agudo Infeces do SNC (p. ex.: encefalite por herpesvrus) Doena de Moyamoya Vasculite do SNC Drogas (cocana, anfetaminas, fenilpropanolaminas em inibidores de apetite, uso crnico de descongestionantes nasais)
AVC: acidente vascular cerebral; SNC: sistema nervoso central.

O HIP de causa hipertensiva ocorre comumente no terri trio das artrias penetrantes, ramos perfurantes de pequeno calibre das grandes artrias intracranianas particularmente sus ceptveis aos efeitos da hipertenso arterial crnica. Nestas arterolas, h o desenvolvimento de hiperplasia intimal e hiali nose da parede vascular, posterior necrose focal e formao de pseudoaneurismas. O extravasamento subclnico de sangue nestes pseudoaneurismas uma condio bem demonstrada por estudos de neuroimagem como a ressonncia magntica (RM), em que podem ser observados os microssangramentos no parnquima cerebral, tambm denominados microbleeds. A ocorrncia de HIP macia acontece quando os mecanismos de tamponamento e coagulao destes microssangramentos, associados hipertenso no controlada, no so suficientes para compensar a ruptura subclnica dos pseudoaneurismas dos vasos penetrantes. Uma reviso sistemtica observou a prevalncia de microssangramentos na RM de crnio em 5% de adultos normais, 36% dos pacientes com AVC isqumico e 60% dos com HIP espontneo. Os locais de maior frequn cia de HIP hipertensivo so a ponte, o mesencfalo, o tlamo, o putmen e o ncleo caudado. Em aproximadamente 15% dos casos, a hemorragia causada por ruptura dos peque nos vasos corticais secundrios a angiopatia amiloide, oca sionando hematomas lobares, situao bastante frequente na populao idosa (Figura 33.1). Entre os principais fatores de risco associados ao HIP, alm da hipertenso arterial, tambm esto relacionados idade avanada, consumo de lcool ele vado, nveis baixos de colesterol total e de colesterol da lipo protena de baixa densidade (LDLC), nveis sricos reduzidos de triglicrides e uso de anticoagulantes orais, variveis que foram confirmadas em estudos populacionais. Uma vez instalado, o HIP leva ao dano cerebral por leso direta do parnquima, devido presena de sangramento/ hematoma, formao de edema perihematoma, consequente aumento da presso intracraniana e, em alguns casos, at her niao cerebral devida ao efeito de massa.
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PARTE 4 Doenas Vasculares do Sistema Nervoso

FIGURA 33.1. Hematoma intraparenquimatoso secundrio a provvel angiopatia amiloide Paciente do sexo masculino, 83 anos, hipertenso prvio em tratamento regular, teve sintomas de confuso mental e crise convulsiva. A ressonncia magntica de crnio mostrou um hematoma lobar pequeno, visua lizado como imagem hipointensa nas sequncias gradienteecho (A) e T2 (B). Os aspectos cortical e perifrico sugerem a etiologia de angiopatia amiloide.

EXPANSO DO HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO

O aumento precoce do volume do hematoma um fen meno fisiopatolgico j bem demonstrado na evoluo do HIP espontneo e que acontece principalmente nas primei ras 6 horas do incio do sangramento, estando associado a pior prognstico (Figura 33.2). Em um estudo prospectivo, no qual pacientes com HIP realizaram tomografia computa

dorizada (TC) com at 3 horas do incio dos sintomas, Brott et al. observaram o aumento substancial (definido como > 33% do volume inicial) do volume do hematoma em 26% dos pacientes com TC de controle realizada at 1 hora aps a TC basal. Na segunda TC, realizada aps 20 horas, foi detectado o aumento substancial do volume da hemorra gia em mais 12% dos pacientes, totalizando 38% dos casos com expanso substancial do hematoma nas primeiras 24 horas.

FIGURA 33.2. Expanso do hematoma. Este paciente chegou ao hospital com hemiparesia esquerda leve alterao da conscincia e pequeno hematoma na tomografia computadorizada de crnio (A). Evoluiu nas primeiras horas com piora neurolgica, coma e nveis elevados de presso arterial. A tomografia computadorizada de controle mostrou um aumento importante do volume do hematoma (B).

Captulo 33 | Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral

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Um estudo retrospectivo realizado no Japo observou que a maioria dos casos de expanso do hematoma foi detectada nas primeiras 3 horas, e nenhum caso foi detectado quando a primeira TC foi realizada aps 24 horas do incio dos sin tomas. A relao entre a expanso do hematoma e a hiperten so arterial, alm dos fatores que determinam quais pacientes expandiro, ainda so questes incertas, o que dificulta prever este fenmeno e prevenir a sua ocorrncia.

DIAGNSTICO
O HIP, sendo considerado uma emergncia clnica e neuro lgica, impe prontas avaliao e conduta mdica devido ao alto risco de deteriorao neurolgica e altas taxas de mor bimortalidade. A histria de um dficit neurolgico focal de incio sbito, associado a nveis pressricos muito elevados com uma deteriorao rpida do nvel de conscincia, a apresentao clnica mais frequente. Cefaleia, vmitos e a presena de um dficit neurolgico focal, seguidos de deterio rao progressiva do nvel de conscincia, costumam ocorrer em cerca de 50% dos casos. Convulses so mais frequentes em hematomas lobares. A neuroimagem com TC ou RM do crnio primordial para o diagnstico do HIP, para excluir o AVC isqumico e outras condies que mimetizam o HIP. A TC, no nosso meio, o exame de escolha e o mais amplamente utilizado, devido a seu menor custo, maior disponibilidade na maioria dos servios de emergncia e maior rapidez na obteno do exame em relao RM. Outra vantagem deste mtodo a possibilidade de realizao da angiotomografia simultanea mente ao exame inicial para identificar os casos com spot sign, ou sinal da mancha, na periferia do hematoma. O spot sign, denominao dada s reas de extravasamento de contraste, visualizado nas imagensfonte da angiotomografia, atual mente considerado um marcador de risco para a expanso do volume do hematoma. Um estudo retrospectivo recente com 367 pacientes com HIP na fase aguda observou a presena do spot sign em 19% dos pacientes analisados e foi associado expanso do hematoma. Na TC de crnio, a estimativa do volume do hematoma intracraniano pode ser feita manualmente, com a frmula ABC/2, sendo considerada varivel prognstica na avaliao de pacientes com HIP. A Figura 33.3 exemplifica como rea lizado este clculo. O volume calculado final dado em cen tmetros cbicos e pode ser utilizado na execuo de escalas prognsticas, como, por exemplo, o escore de acidente vas cular cerebral hemorrgico (AVCH). Para calcular o volume do hematoma com a frmula ABC/2 utilizamse as variveis a seguir: 1. A = maior dimetro do hematoma no corte da TC onde este tem maior tamanho 2. B = dimetro perpendicular a A neste mesmo corte da TC 3. C = soma do nmero de cortes de CT com hematoma, mul tiplicado pela espessura dos cortes de TC em centmetros.

FIGURA 33.3.Clculo do volume do hematoma usando a frmula ABC/2. Neste caso ilustrativo, apresentamos vrios cortes da tomografia de crnio de uma paciente de 91 anos com hematoma intraparenquimatoso frontal esquerdo. O corte em C o maior volume do hematoma, cujos va lores de dimetro foram 7 e 4 cm, respectivamente (itens A e B da frmula ABC/2). Os cortes em B, C e D foram considerados como 1; os cortes nas Figuras A e E tiveram 0,5 de pontuao, somando o valor de 4 para o item C da frmula (pontos diagramados em vermelho). A imagem F no pon tuou para o clculo do item C da frmula ABC/2 (tamanho estimado de menos de 25% do hematoma maior). Finalmente, possvel fazer o clculo do volume do hematoma: (7 4 4) / 2. Volume estimado do hematoma: 56 ml.

Para calcular C, cada corte com a respectiva rea do hema toma deve ser comparado com o cortendice (de maior tama nho), e consideramse: 1. rea de hematoma > 75% do cortendice = considerar valor 1 2. rea do hematoma entre 25% e 75% do cortendice = considerar valor 0,5 3. rea do hematoma entre < 25% do cortendice = no considerar A RM tem seu papel na investigao de causas secun drias, como malformaes arteriovenosas (MAV), caverno mas, trombose venosa cerebral, alm de possibilitar a detec o das microhemorragias assintomticas, pequenas leses puntiformes hipointensas, visualizadas nas sequncias T2 e gradienteecho (Figura 33.1), indicando os locais de depsi tos de hemossiderina. A localizao das microhemorragias, em regies mais profundas, infratentoriais, na ponte, tlamo e ncleos da base, sugere a etiologia hipertensiva, enquanto as localizaes justacortical ou subcortical so mais caracte rsticas de angiopatia amiloide. A arteriografia cerebral costuma ser indicada apenas nos casos suspeitos de ruptura de aneurisma cerebral, no estudo de uma MAV ou de uma vasculite. A realizao de RM e/ou arteriografia aumenta o diagnstico de causas secundrias, principalmente em pacientes jovens e nos no hipertensos.

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Doena de Parkinson
Egberto Reis Barbosa Henrique Ballalai Ferraz

Entre as molstias que afetam o sistema nervoso central (SNC), a doena de Parkinson (DP) apresenta importncia especial, pois se inclui entre as mais frequentes enfermida des neurolgicas, com prevalncia na populao ao redor de 100 a 150 casos por 100.000 habitantes. A DP uma molstia crnica e progressiva do SNC, que acomete princi palmente o sistema motor, porm manifestaes no moto ras, como distrbios cognitivos, psiquitricos e autonmicos, hiposmia, fadiga e dor, tambm podem ocorrer. O incio da doena ocorre geralmente prximo dos 60 anos de idade, acometendo ambos os sexos e diferentes raas. Os casos da doena que tm incio antes dos 40 anos so considerados DP de incio precoce. A etiologia da doena ainda obscura, contudo supese a participao de vrios mecanismos etiopatognicos, como fatores genticos, neurotoxinas ambientais, estresse oxida tivo, anormalidades mitocondriais e excitotoxicidade. As manifestaes motoras da DP esto relacionadas com a perda progressiva de neurnios da parte compacta da subs tncia negra. A degenerao nesses neurnios irreversvel e resulta na diminuio da produo de dopamina, acarre tando alteraes funcionais no circuito dos ncleos da base. Admitese atualmente que manifestaes no motoras da doena, como hiposmia, constipao intestinal, depresso e transtorno comportamental da fase REM (rapid eye move ment) do sono esto presentes anos antes do surgimento das dificuldades motoras. Os estudos de Braak et al. indicam que essas manifesta es prmotoras da DP esto relacionadas com o acometi mento de estruturas do bulbo e da ponte no tronco cerebral, alm do sistema olfatrio. Portanto, o processo degenerativo na DP parece ter progresso caudocranial, iniciandose no tronco cerebral baixo (fase prmotora) e evoluindo de forma ascendente, passando pelo mesencfalo (fase motora), at atin gir estruturas corticais que integram funes cognitivas (fase avanada).

QUADRO CLNICO
Na DP a principal manifestao clnica a sndrome parkinso niana, decorrente do comprometimento da via dopaminrgica nigroestriatal. Na DP o quadro clnico dominado pelas mani festaes motoras representadas pela sndrome parkinsoniana, mas alteraes no motoras j mencionadas frequentemente esto presentes e decorrem, em parte, do envolvimento de estruturas fora do circuito dos ncleos da base. O parkinsonismo ou a sndrome parkinsoniana um dos mais frequentes tipos de distrbio do movimento e apre sentase com quatro componentes bsicos: acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural. Pelo menos dois desses com ponentes so necessrios para a caracterizao da sndrome. A acinesia caracterizada por pobreza de movimentos e lentido na iniciao e na execuo de atos motores volun trios e automticos, associada dificuldade na mudana de padres motores, na ausncia de paralisia. Esse tipo de desor dem motora pode englobar ainda incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade de realizar atos motores simultneos. O termo bradicinesia ou oligocinesia referese mais espe cificamente lentido na execuo de movimentos. Hipoci nesia a designao dada por alguns autores para a pobreza de movimentos manifestada por reduo da expresso facial (hipomimia), diminuio da expresso gestual corporal, incluindo a diminuio ou ausncia dos movimentos asso ciados dos membros superiores durante a marcha (marcha em bloco) e reduo da deglutio automtica da saliva, levando ao acmulo da mesma e perda pela comissura labial (sialor reia). Outro distrbio motor relacionado com a acinesia a acelerao involuntria na execuo de movimentos autom ticos, e a sua forma mais conhecida a festinao, que se caracterizada pela acelerao involuntria da marcha. Outras alteraes motoras eventualmente presentes nas sndromes parkinsonianas e consideradas independentes da
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PARTE 5 Distrbios do Movimento

acinesia, do ponto de vista fisiopatolgico, mas semiologica mente com ela relacionados, so a acinesia sbita e a cinesia paradoxal. A acinesia sbita, o bloqueio ou o congelamento (freezing) caracterizase pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora especfica, man tendose as demais inalteradas. Manifestase mais frequente mente durante a marcha e pode, portanto, ocorrer como uma hesitao no seu incio ou determinar uma frenao sbita dos movimentos dos membros inferiores, s vezes levando queda, j que a inrcia tende a manter o corpo em movi mento. A acinesia sbita pode surgir quando o paciente se depara com um obstculo real, como uma pequena elevao do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma situao de tenso emocional pode desen cadear o fenmeno. Determinados estmulos sensoriais ou motores podem fazer desaparecer essa dificuldade, e alguns pacientes, conscientes desse fato, utilizamno para controlar a acinesia sbita. Esse tipo de quadro motor incomum nos primeiros anos de evoluo da DP, mas tende a surgir com a progresso da doena, podendo agravar consideravelmente a incapacidade motora. Outro fenmeno que pode ocorrer nas fases mais avanadas da DP a festinao da marcha, que, como j referido, consiste na acelerao involuntria dos pas sos, que pode levar queda. O inverso da acinesia sbita pode ocorrer no parkinsonismo, ou seja, melhora abrupta e de curta durao do desempenho motor, quando sob forte emoo. Esse fenmeno conhecido como cinesia paradoxal. A acinesia sbita e a cinesia paradoxal, diversamente da acinesia, que dependente do dficit dopaminrgico, parecem estar relacio nadas com oscilaes de atividade noradrenrgica. No parkinsonismo, a escrita sofre modificaes precoces e tende micrografia. A marcha desenvolvese a pequenos passos, s vezes arrastando os ps e, como j mencionado, h perda dos movimentos associados dos membros superiores (marcha em bloco). Na fala, h comprometimento da fona o e da articulao das palavras, configurando um tipo de disartrofonia denominada hipocintica. Nessa disartria sobres saem: reduo do volume da fala, que pode tornarse apenas um sussurro; perda da capacidade de inflexo da voz, que se torna montona; e distrbios do ritmo, que podem consistir em episdios de hesitao inicial e cadncia lenta, pontuada por pausas inadequadas, hesitaes ou aceleraes involun trias (semelhantes festinao da marcha). A rigidez outra anormalidade motora quase sempre pre sente nas sndromes parkinsonianas. Tratase da hipertonia denominada plstica. A resistncia movimentao do mem bro afetado pode ser contnua ou intermitente, sendo que esta configura o fenmeno da roda denteada. Outra caracters tica da hipertonia plstica o acometimento preferencial da musculatura flexora, determinando alteraes tpicas da pos tura, com anteroflexo do tronco e semiflexo dos membros (postura simiesca). Outro aspecto semiolgico relacionado com a hipertonia plstica a exacerbao dos reflexos tnicos segmentares (reao paradoxal de Westphal ou reflexo local de postura de FoixThvenard). Esse fenmeno pode ser mais facilmente observado quando o examinador faz a flexo dor

sal do p do paciente. Essa movimentao passiva desenca deia contrao prolongada dos msculos envolvidos, levando persistncia dessa postura por algum tempo. O tremor parkinsoniano clinicamente descrito como de repouso, exacerbandose durante a marcha, no esforo men tal e em situaes de tenso emocional, diminuindo com a movimentao voluntria do segmento afetado e desapare cendo com o sono. A frequncia varia de quatro a seis ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as mos, configurando a alternncia entre pronao e supinao ou fle xo e extenso dos dedos. Em pacientes com DP, eventual mente pode estar presente tremor postural associado, ou no, ao tremor de repouso. A instabilidade postural decorrente da perda de reflexos de readaptao postural. Esse distrbio, que no comum em fases iniciais de evoluo da DP, eventualmente eviden ciandose apenas em mudanas bruscas de direo durante a marcha, posteriormente pode agravarse e determinar quedas frequentes. Blefarospasmo espontneo ou provocado pela pes quisa de reflexo glabelar pode ocorrer na DP e comum em vrias formas de parkinsonismo, notoriamente no psence faltico. A limitao da convergncia ocular uma anormali dade frequentemente observada na DP, assim como a paresia do olhar vertical para cima, igualmente comum em indiv duos idosos. As alteraes cognitivas em fases iniciais da molstia, quando presentes, geralmente so discretas (distrbios visuo espaciais) e sem repercusso significativa sobre o desempenho cognitivo. Entretanto, em cerca de 20% a 40% dos casos, em fases adiantadas da evoluo da doena, podem instalarse alteraes cognitivas graves, configurando quadro demencial. No contexto das alteraes psiquitricas na DP, destacase a depresso, que est presente em cerca de 40% dos pacientes com DP, podendo ocorrer em qualquer fase da evoluo da doena. Entre as alteraes autonmicas, a mais frequente a obstipao intestinal, porm podem estar ainda presentes: seborreia, hipotenso postural e disfunes urinrias. A hipos mia est presente em cerca de 80%90% dos pacientes com DP, e pode ser um dado clnico til para, em casos de dvida diagnstica, distinguir a DP do tremor essencial ou de certas formas de parkinsonismo degenerativo (paralisia supranuclear progressiva e degenerao corticobasal), condies nas quais o olfato est geralmente preservado. Atualmente duas formas da DP podem ser distinguidas. A forma clssica, de incio na meiaidade, e a forma gentica geralmente de incio mais precoce e frequentemente com his tria familiar positiva. Hoje vrios tipos da forma gentica da DP so conhecidos e designados pela sigla PARK, com nume rao de 1 a 15. O mais comum desses tipos o PARK 2, que se manifesta com carter recessivo, tendo sido encontrado em populaes das mais diversas etnias, inclusive em nosso pas.

DIAGNSTICO DA DP
A identificao da DP manifestada por meio do quadro clnico clssico, descrito anteriormente, geralmente no oferece difi

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culdades. Porm, em fases iniciais ou mesmo em fases mais avanadas, a DP pode apresentarse com formas fragmentrias de parkinsonismo, dificultando o seu reconhecimento. Essas formas fragmentrias de parkinsonismo podem ser divididas em dois tipos bsicos: a forma rigidoacintica, caracterizada pela presena de acinesia e/ou rigidez, e a forma hipercintica, em que est presente apenas o tremor. Nas formas rigidoacinticas, a diferenciao deve ser feita em relao a algumas condies. Quando bilateral, deve ser diferenciada de quadro depressivo e hipotireoidismo. Em situ aes em que o quadro rigidoacintico unilateral, a dificul dade motora pode simular hemiparesia, devido disfuno do trato corticoespinal (leso piramidal). A ausncia de outras anormalidades, comumente presentes na sndrome piramidal, tais como hipertonia elstica, hiperreflexia, sinal de Babinski e abolio do reflexo abdominal, permite a diferenciao. Na sndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor, o diagnstico diferencial deve ser feito com relao ao tremor essencial. No Quadro 37.1, so mostradas as diferenas bsi cas entre os dois tipos de tremor. Embora na maioria dos casos esses critrios para diferen ciao permitam separar as duas condies, em pacientes com

DP, a distino pode ser mais difcil em funo da comorbi dade. Nessa situao, so de grande valia os critrios propostos pelo consenso sobre tremores da Movement Disorders Society a propsito da caracterizao dos diversos tipos de tremor na DP , conforme consta no Quadro 37.2.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS SNDROMES PARKINSONIANAS

As diversas formas de parkinsonismo podem ser classificadas em trs tipos bsicos: parkinsonismo primrio (DP idioptica e as formas genticas); parkinsonismo secundrio; e parkin sonismoplus ou atpico. O diagnstico de parkinsonismo pri mrio pressupe a excluso das outras duas formas, que sero, portanto abordadas inicialmente.

Parkinsonismo Secundrio
No Quadro 37.3 esto relacionadas as principais causas de parkinsonismo secundrio. Entre elas, destacamse as drogas que bloqueiam os receptores dopaminrgicos, como os neu rolpticos e os antivertiginosos (bloqueadores de canais de

Quadro 37.1. Diagnstico diferencial entre tremor parkinsoniano e tremor essencial

Tremor Parkinsoniano Repouso Unilateral/Assimtrico Pode acometer reas localizadas do segmento ceflico Histria familiar positiva em 5%10% dos casos Responde a drogas dopaminrgicas e anticolinrgicas Tremor Essencial Postural Simtrico/Discreta Assimetria Pode acometer segmento ceflico Melhora com lcool Histria familiar positiva em 30%40% dos casos Responde a betabloqueadores e primidona

Quadro 37.2. Tremor na Doena de Parkinson (DP)

Tipo I Tremor parkinsoniano clssico: repouso ou repouso + postural/cintico com a mesma frequncia (49 Hz) Tipo II Tremor de repouso + postural/cintico com frequncias diferentes, sendo o tremor postural predominante >> Comorbidade: DP + tremor essencial (< 10% dos pacientes com DP) Tipo III Tremor postural/cintico (49 Hz) sem componente de repouso >> Comorbidade: Forma rigidoacintica da DP + tremor essencial Tremor de repouso monossintomtico: ausncia de outros sinais de parkinsonismo) com durao maior que 2a >> DP?

Quadro 37.3. Causas de parkinsonismo secundrio

Drogas: neurolpticos (fenotiaznicos, butirofenonas, tioxantenos, reserpina, tetrabenazina), antiemticos (benzamidas), bloqueadores de canais de clcio (cinarizina, flunarizina), amiodarona, ltio, ciclosporina, antidepressivos inibidores de recaptao de serotonina e duais, meperidina Intoxicaes Exgenas: mangans, monxido de carbono, dissulfeto de carbono, metilfeniltetrahidroperidina (MPTP), metanol, organofosforados, herbicidas (paraquat, glifosato) Infeces: encefalites virais, sndrome da imunodeficincia adquirida, neurolues, neurocisticercose Doena Vascular Cerebral Traumatismo Cranioenceflico Processos Expansivos do SNC Hidrocefalia Distrbios Metablicos: hipoparatireoidismo, hipotireoidismo etc.

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Coreias
Mnica Santoro Haddad Francisco Cardoso

Coreia pode ser definida como movimento anormal resultante de contraes musculares ao acaso, que resultam em fluxo con tnuo e imprevisvel de movimentos anormais. A palavrachave para a identificao fenomenolgica de coreia imprevisibili dade; essa caracterstica que a distingue de outros fenmenos, como, por exemplo, distonia. Utilizando o clssico modelo de conexes dos ncleos da base, introduzido pelos estudos de Alexander, DeLong, Young e Penney, coreia pode ser pensada sempre como resultando do bloqueio da atividade do ncleo subtalmico. A consequncia desse fenmeno a reduo da excitao do globo plido medial e da parte reticular da substncia negra. Como essas duas reas exercem efeito inibitrio sobre o excitatrio tlamo ventrolateral, em coreia, ocorre aumento da excitao do crtex motor. O exemplo clssico de causa que sustenta essa hiptese o infarto lacunar do ncleo subtalmico, que resulta em hemibalismohemico reia (HBHC). H tambm evidncias de que o modelo se aplica coreia da doena de Huntington (DH), ainda que de modo um pouco mais complexo: nos estgios iniciais da enfermidade, h degenerao seletiva dos neurnios espi nhosos mdios do corpo estriado que se projetam para o globo plido lateral. Como essas clulas expressam ence falina e cido gamaaminobutrico (GABA), nessa situao, em DH, h desinibio do globo plido lateral que, por sua vez, sendo gabargico, produzir bloqueio da atividade do ncleo subtalmico. Sendo coreia uma sndrome, numerosas causas podem pro duzila. O objetivo deste captulo fazer reviso das afeces mais importantes que produzem essa sndrome, abordando suas caractersticas clnicas, patognese e manejo clnico. As etiologias sero agrupadas em causas genticas e no gen ticas.

CAUSAS GENTICAS Doena de Huntington

Nas coreias de causas genticas, h defeitos na neurotrans misso em decorrncia de alteraes microestruturais gene ticamente determinadas, porm nem sempre conhecidas ou completamente entendidas. As coreias familiares incluem uma lista extensa de diag nsticos (Tabela 40.1) e, em geral, apresentamse como qua dros de evoluo crnica e progressiva, nos quais comumente se associam outros sinais e sintomas neurolgicos. Abordare

Tabela 40.1. Causas genticas de coreias

Doena de Huntington (DH) Sndromes Huntingtonlike (1 a 4) Atrofia dentatorubroplidoluysiana (ADRPL) Neuroacantocitose Sndrome de McLeod Ataxia teleangectasia Coreia hereditria benigna Ataxias espinocerebelares (tipos 1, 2, 3 e 17 ) Discinesias paroxsticas (cinesiognica, no cinesiognica etc.) Esclerose tuberosa Doena de Wilson (DW) Calcificao familiar dos glnglios da base Neurodegenerao associada a pantotenoquinase (PKAN) Neuroferritinopatia Sndrome de Karak Aceruloplasminemia Necrose estriatal bilateral infantil Ataxia com apraxia oculomotora (1 e 2) Lubag Sndrome de LeschNyhan Sndrome de Leigh

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PARTE 5 Distrbios do Movimento

mos a seguir as principais doenas genticas que se manifes tam predominantemente com uma sndrome coreica. O prottipo de coreia gentica a DH, possivelmente a forma mais comum de coreia degenerativa no adulto. Ela habitualmente tem sua instalao tardia, na quarta ou quinta dcada de vida, porm pode iniciar em qualquer faixa etria, sendo chamada de doena de Huntington juvenil quando se inicia antes dos 20 anos de idade. Neste caso, em geral, apre sentase como uma forma rgida acintica, conhecida como variante de Westphal. Tratase de uma afeco de carter here ditrio autossmico dominante, cujo defeito gentico (expan so de trinucleotdeos CAG) foi localizado no brao curto do cromossomo 4, no gene que codifica a protena huntingtina (4p16.3). A funo da huntingtina normal ainda desconhe cida. Nos indivduos no portadores do defeito gentico, o nmero de repeties CAG 35 ou menos. Expanses acima de 40 repeties causam DH com penetrncia completa. Entre 36 e 39 repeties, temos a chamada zona de penumbra, na qual a penetrncia incompleta, mas, mesmo assim, muito alta. Entre 27 e 35 repeties CAG, temos um alelo dito inter medirio e o indivduo com este alelo no ter o fentipo de DH, mas poder gerar um filho com uma expanso acima de 36 e, portanto, com a expresso fenotpica da doena, espe cialmente na linhagem paterna, em decorrncia da instabi lidade do nmero de repeties CAG durante a espermato gnese. A protena mutante forma agregados intranucleares, porm, como leva neurodegenerao, isso permanece no estabelecido, havendo hipteses que envolvem desregulao transcripcional, excitotoxicidade, alteraes no metabolismo energtico, transporte axonal e transmisso sinptica. Embora a huntingtina se expresse em qualquer tecido e seja largamente difusa no sistema nervoso central, o striatum a estrutura que apresenta perda neuronal mais proeminente, seguida pelo cr tex cerebral. O quadro clnico dominado por uma sndrome coreica associada a outras alteraes motoras (bradicinesia, alteraes de tnus ou de motricidade ocular extrnseca, distr bios de equilbrio, disartria e disfagia, entre outras) e mentais (distrbios psiquitricos, envolvendo transtornos do humor e psicoses, e declnio cognitivo, evoluindo para demncia). A evoluo invariavelmente fatal em um perodo que varia de 15 a 20 anos. O tratamento at o presente apenas sintomtico e visa restabelecer o equilbrio bioqumico nessa condio, em que h reduo da atividade gabargica e colinrgica e predomnio da atividade dopaminrgica. A coreia pode ser controlada com agentes antagonistas dopaminrgicos com alta afinidade por receptores D2. Entre as drogas que podem ser utilizadas, des tacamos a olanzapina e a risperidona, mas, frequentemente na evoluo do quadro, necessitamos dos neurolpticos tpicos, como o haloperidol, para controle mais satisfatrio. Trabalhos recentes confirmam a eficcia da tetrabenazina no controle dos movimentos coreicos. Entre as medicaes com diferentes mecanismos de ao, podemos citar os inibidores de recepto res de glutamato nmetilDaspartato (NMDA), como a aman tadina e a memantina. A primeira pode auxiliar no controle temporrio das discinesias induzidas pela levodopa. O efeito

anticoreico da memantina menos evidente (Walker, 2009). No caso da DH, a depresso costuma responder aos antide pressivos clssicos, como inibidores seletivos de recaptao de serotonina ou inibidores duais. No h estudos adequados sobre o uso de drogas no tratamento da demncia do paciente com DH. O risco e o benefcio do uso de todas estas drogas sintomticas devem ser considerados em cada paciente por tador de DH.

OUTRAS CAUSAS GENTICAS

Alm do padro de herana autossmica dominante visto na DH, tambm temos as heranas autossmicas recessivas (p. ex.: coreiaacantocitose), as ligadas ao X (p. ex.: sndrome de McLeod) e as mitocondriais (p. ex.: doena de Leigh). Cum pre ressaltar que a ausncia de histria familiar no exclui de modo algum um quadro gentico, podendo ocorrer, em alguns casos, doenas com penetrncia reduzida, doenas autossmi cas recessivas em famlias pequenas, novas mutaes, morte precoce do genitor afetado ou paternidade duvidosa. Tambm relevante, independente da histria familiar, que em pacien tes com sndromes coreicas na juventude (at 4045 anos) seja descartada a doena de Wilson, pedindose sempre a dosagem de ceruloplasmina. Diante do extenso diagnstico diferencial das coreias de causa gentica, sugerimos como regra prtica de abordagem diagnstica que, em pacientes adultos com quadros corei cos crnicos e progressivos (com ou sem histria familiar), seja inicialmente solicitada a reao em cadeia da polimerase (PCR) para DH. Naqueles em que este teste negativo, ou seja, no se demonstra a expanso de trinucleotdeos CAG (maior que 36 repeties), abrimos a chave para outros diag nsticos, que genericamente podem ser chamados de fenoc pias para DH. Isto ocorre em aproximadamente 2% a 7% dos casos com fentipo tpico de DH. Nestes casos, apenas em 2,8% das ocorrncias conseguese outro diagnstico conhe cido por meio de testes genticos mais dificilmente obtidos (Wild, et al., 2008). Estes pacientes podem ser portadores de doenas denominadas Huntingtonlike tipos 1 at 4 ou outras coreias genticas. O teste preditivo para DH, embora dispon vel, nunca deve ser pedido sem antes discutiremse todos os aspectos ticos e sociais envolvidos na questo. Os principais diagnsticos diferenciais da DH so neu roacantocitose, ataxia espinocerebelar (SCA) 17, doena de Huntingtonlike tipo 2 (HDL2), ataxia de Friedreich, doenas de acmulo de ferro e atrofia dentatorubroplidoluysiana (ADRPL). Estas e outras causas de fenocpias de DH sero abordadasde forma geral a seguir. Doena de Huntingtonlike tipo 1 (HDL1) uma doena rara resultante de mutaes da protena prinica localizada no cromossomo 20p12. Ocorre uma alterao de personali dade em adultos jovens at a meia idade, seguida de coreia, rigidez, disartria, mioclonias, ataxia e ocasionalmente crises epilpticas. A HDL2 uma desordem que se manifesta na terceira ou quarta dcada de vida com diversos distrbios do movimento, como coreia, distonia e parkinsonismo, que

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variam na evoluo da doena e se associam a dficit cogni tivo e alteraes comportamentais, como visto na DH. O defeito gentico consiste em uma expanso CTG/CAG no cro mossomo 16q24.3 no gene da junctofilina3(JPH3). A JPH3 parece estar envolvida nas estruturas juncionais de membrana e pode representar um papel na regulao do clcio intracelu lar. A neuropatologia da HDL2 idntica vista na DH. Todos os pacientes relatados at o presente tm ancestrais africanos. Ataxias espinocerebelares (SCAs) e atrofia dentatoru broplidoluysiana (ADRPL): os fentipos das SCAs podem incluir distrbios do movimento atribuveis disfun o dos gnglios da base em adio degenerao cerebelar. Estas doenas so herdadas em padro autossmico domi nante, porm com penetrncia muitas vezes baixa. Em geral, a maioria dos casos decorrente de expanses de trinucle otdeos em diferentes genes. Pacientes com SCA2 e SCA3 podem apresentar coreia, embora a SCA17 seja o tipo que se apresenta com parkinsonismo, coreia e distonias, alm de ata xia, demncia e hiperreflexia. Uma famlia reportada como portadora de Huntingtonlike tipo 4, na verdade, apresentava homozigose para SCA17. A ADRPL mais frequente em indivduos de origem japonesa, porm j foi descrita em outras etnias. A apresentao clnica inclui coreia e mioclonias, alm de ataxia e demncia. Em geral, afeta indivduos jovens e deve ser diferenciada da DH juvenil. A coreia hereditria benigna (CHB) uma doena autos smica dominante, cuja mutao se encontra no gene da trans crio do fator 1 tireoidiano (TITF1), tambm conhecido como NKX2.1. Esse defeito, porm, no encontrado em todas as famlias. Esta coreia pode responder levodopa e pode ocasionalmente vir acompanhada de distonias e mio clonias, alm de retardo mental e hipotireoidismo congnito em alguns casos, assim como alteraes pulmonares. A coreia comea na infncia e costuma melhorar com o passar dos anos em muitos casos. Neuroacantocitose causa coreia associada a distonia e tiques, especialmente discinesias automutilantes oromandibu lolinguais. Os pacientes podem tambm apresentar parkinso nismo, demncia e crises convulsivas. Em geral, afeta adultos jovens e o incio do quadro pode revelarse com alteraes psiquitricas e comportamentais. H diversas afeces que podem apresentar acantocitose e coreia, como coreoacanto citose autossmica recessiva, sndrome de McLeod ligada ao X, HDL2, neurodegeneraes associadas a pantotenoquinase (PKANs), entre outras. Os pacientes com coreoacantocitose e sndrome de McLeod costumam ter, alm do quadro neuro lgico anteriormente descrito, comprometimento do sistema nervoso perifrico, com arreflexia profunda e elevao de creatinofosfoquinase (CPK), o que auxilia na diferenciao clnica com a DH. A mutao responsvel pela coreoacanto citose a VPS13A e est no cromossomo 9q21, que codifica uma protena denominada corena, cuja ausncia nos eritrci tos em ensaios WesternBlot confirma o diagnstico, embora isto s esteja disponvel em pesquisas. Tratase de herana autossmica recessiva.

Infelizmente, assim como ocorre na DH, o tratamento das doenas citadas permanece apenas sintomtico. Este deve ser institudo quando a coreia causa prejuzo funcional ao paciente, como disfagia e traumatismos, ou prejuzo social. O tratamento sintomtico das coreias feito conforme j men cionado para a DH. As causas genticas das coreias so muitas, conforme po demos ver na Tabela 40.1, e s vm crescendo. Alm das coreias degenerativas supracitadas, vale citar a discinesia paro xstica no cinesiognica ou sndrome de MountReback, que recentemente se descobriu ser causada por mutaes no gene regulador da miofibrilognese (MR1) localizado no cromos somo 2q33. Pacientes com esta condio desenvolvem epis dios de coreias ou outros distrbios do movimento no rela cionados com exerccio, mas frequentemente com o uso de nicotina e lcool. Outras discinesias paroxsticas com coreia tm mutaes em outros genes, alguns ligados a canais ini cos. Algumas discinesias paroxsticas respondem ao trata mento com anticonvulsivantes, como carbamazepina em bai xas doses.

CAUSAS NO GENTICAS Coreias vasculares

Em adultos, a doena vascular cerebral a principal causa de coreia adquirida. Na maioria das vezes, tratase de complica o observada em idosos com diabetes melito tipo II. Usual mente, ocorre infarto lacunar na regio do ncleo subtalmico, como discutido na introduo deste captulo. Deve ser frisado, porm, que a doena vascular em outras localizaes pode resultar em coreia. Na verdade, um estudo de nmero significativo de pacientes com esse tipo de coreia, feito por Jankovic h alguns anos, mostrou que, ainda sendo o ncleo subtalmico a localizao mais comumente associada coreia vascular, na maioria dos pacientes a leso est em outra regio. Clinicamente, o quadro caracterizado por coreia de instalao abrupta, em geral unilateral, mas no raramente bilateral. Quando a coreia muito intensa, o movimento anor mal passa a ser chamado de balismo. Deve ser frisado que, sob o ponto de vista de patognese, no h diferena entre coreia e balismo. A distino meramente para ressaltar a maior intensidade do ltimo. Alguns pacientes apresentam movimento anormal to intenso que pode causar rabdomilise. Em virtude da coexis tncia de balismo e coreia, comumente a coreia vascular do adulto conhecida como HBHC. Em acrscimo hipercine sia, muitos pacientes apresentam algum grau de fraqueza mus cular, pois comum a ocorrncia de leso da cpsula interna. Em relao a exame de imagem, a ressonncia magntica (RM) apresenta superioridade por revelar pequenas leses, que permanecem no detectadas por tomografia computadorizada (TC). Especialmente, mas no exclusivamente, em pacientes de origem asitica com diabetes melito, comum o achado de hipersinal em T1 no globo plido contralateral. Ainda que seja controversa a exata causa dessa leso, dados recentes

Captulo 50

Hipersonias
Flvio Ale

NARCOLEPSIA
Este captulo procura, de forma atualizada e objetiva, enqua drar o tratamento individualizado da narcolepsia na realidade brasileira atual. A narcolepsia um transtorno neurodegenerativo crnico caracterizado por sonolncia excessiva (SE) e manifestaes na forma de sintomas que representam um estado de disso ciao do sono REM, como cataplexia, paralisia do sono e alucinaes hipnaggicas. O impacto psicossocial e funcio nal exercido pela narcolepsia faz com que sua importncia clnica exceda a magnitude da sua prevalncia. A narcolepsia em humanos envolve fatores ambientais, agindo em uma pla taforma gentica autoimune especfica com perda neuronal.

Sonolncia Cataplexia Paralisia

excessiva

do sono hipnaggicas Sono noturno fragmentado.

Alucinaes

Outras manifestaes da narcolepsia so:

Episdios Pesadelos Dficits

de comportamentos automticos

cognitivos

Obesidade Parassonias Diabetes Dficit

tipo II olfativo.

Epidemiologia da narcolepsia
A prevalncia da narcolepsia com cataplexia de 15 a 50 por 100.000 habitantes, e a prevalncia da narcolepsia sem cataplexia 56 por 100.000 habitantes. A incidncia de nar colepsia, com e sem cataplexia, foi estimada em 1,37 por 100.000 habitantes por ano, com pico de incidncia na segunda dcada de vida. Ambos os sexos so afetados, na proporo de 1,41,80 homem/mulher.

SONOLNCIA EXCESSIVA
A SE o primeiro sintoma em 90% a 94% dos casos, sendo a principal queixa do paciente. A SE crnica, diria e ocorre independentemente da quantidade de sono no perodo prin cipal de sono.

Caractersticas da SE:
Sensao

Gentica da narcolepsia
Fatores genticos e ambientais associamse na narcolepsia, mas nenhum deles isoladamente suficiente ou necessrio para causar a narcolepsia com cataplexia. A frequncia de nar colepsiacataplexia em parentes de primeiro grau de 2,90% a 3,20%. A concordncia em gmeos monozigticos para nar colepsia com cataplexia varia entre 25% e 31%.

de sonolncia, de intensidade constante ou vari vel, e durao de 1 at vrias horas Ataques irresistveis de sono, apesar da tentativa de per manecer acordado Cochilos que aliviam a sonolncia por at algumas horas nos adultos O alvio da sonolncia excessiva proporciona do pelos cochilos tem valor para o diagnstico diferencial Mltiplos cochilos ao longo do perodo principal de viglia.

Sintomas
Dois sintomas essenciais, a SE (sensvel, mas inespecfica) e a cataplexia (altamente especfica), so os principais. Paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas e sono noturno fragmen tado ou sintomas acessrios formam uma pntade:

CATAPLEXIA
A cataplexia caracterizase por episdios sbitos, recorren tes e reversveis de atonia da musculatura esqueltica (ocor rendo durante a viglia, poupando o diafragma), desencade
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434

PARTE 6 Distrbios do Sono

ados por situaes de contedo emocional. um fenmeno dissociativo do sono REM que representa viglia com atonia muscular. A cataplexia o sintoma mais especfico e patognom nico da narcolepsia com deficincia de hipocretina1 no liquor (LCR), sendo o melhor marcador diagnstico da narcolepsia. Aparece, em geral, simultaneamente SE, embora ataques de cataplexia possam aparecer at anos mais tarde. Caractersticas clnicas do ataque de cataplexia:
Episdios

Sintomas cognitivos
Narcolpticos apresentam dficits de ateno como conse quncia da SE, alterando a capacidade de rendimento em tarefas psicomotoras mais longas, montonas e repetitivas, dependentes do nvel de alerta.

ETIOPATOGENIA DA NARCOLEPSIA Disfuno do sistema de hipocretinas hipotalmico

O sistema hipocretinrgico est localizado na regio postero lateral perifornical do hipotlamo. As hipocretinas tipo 1 e tipo 2 so peptdeos neurotransmissores excitatrios produzidos exclusivamente pelas clulas hipotalmicas. Estudos anatomopatolgicos em narcolpticos com cata plexia mostram uma perda especfica dos neurnios hipocre tinrgicos (Figura 50.1). A perda neuronal seletiva, com desaparecimento apenas de clulas produtoras de hipocre tinas, poupando os neurnios colocalizados com as clulas produtoras de hipocretinas que contm melanina (melanin concentrating hormone, MCH).

sbitos e recorrentes de atonia muscular esque ltica axial e/ou apendicular bilateralmente Episdios desencadeados por situaes com forte contedo emocional positivo (riso), susto ou raiva Durao, em mdia, de alguns segundos at 10 minutos Conscincia preservada pelo menos no incio do ataque Capacidade auditiva e de compreenso preservadas duran te o ataque Trmino sbito com retorno do tnus muscular e sem con fuso mental ou amnsia.

ALUCINAES HIPNAGGICASHIPONOPMPICAS
As alucinaes hipnaggicashiponopmpicas (AH) so expe rincias onricas que ocorrem nas transies vigliasono ou sonoviglia, respectivamente. Ocorrem em 20% a 65% dos narcolpticos. So geralmente visuais, somatossensoriais (sen sao de estar fora do corpo), mas tambm so descritas formas auditivas, vestibulares ou multissensoriais.

PARALISIA DO SONO
A paralisia do sono caracterizase por uma incapacidade total para se mover, ocorrendo ao adormecer ou, mais comumente, ao despertar. O paciente fica temporariamente incapaz de rea lizar atos voluntrios, embora se mantenha consciente. Pode ser acompanhada por sensao de incapacidade para respirar e por alucinaes variadas em at 50% dos casos, durando em mdia 2 minutos e terminando subitamente aps esforo mental ou por alguma estimulao sensorial externa.

SONO NOTURNO FRAGMENTADO

Mltiplos despertares, movimentao excessiva durante o sono e insatisfao com o sono podem ocorrer em at 90% dos pacientes, principalmente acima dos 35 anos de idade.

OUTRAS MANIFESTAES DA NARCOLEPSIA Episdios de comportamentos automticos

Em 8% a 40% dos casos podem ocorrer comportamentos auto mticos com amnsia, variando desde atos repetitivos at diri gir um veculo.

FIGURA 50.1. Neurnios hipocretinrgicos dos ncleos hipotalmicos de indivduos normais e de narcolpticos (com e sem cataplexia). Em narcolp ticos com cataplexia, a perda celular foi encontrada no AH, DH, DMH, PH e LH. Em narcolpticos sem cataplexia, a perda neuronal limitouse ao PH e LH. AH: anterior hipothalamus; DH: dorsal hypothalamus; DMH: dorsal medial hypothalamus; PH: posterior hypothalamus; LH: lateral hypothala mus. (Adaptada de Thannickal et al., 2009, com permisso.)

Captulo 50 | Hipersonias

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TRANSMISSO DE HIPOCRETINAS E NARCOLEPSIACATAPLEXIA

A deficincia de hipocretina gera um estado de desorganiza o e instabilidade do padro sonoviglia. H SE, intruses de sono durante a viglia e intruses de viglia no perodo de sono principal, com sono fragmentado e inmeras transies entre sonovigliasono. H, principalmente, fenmenos dis sociativos do sono REM, como, por exemplo, cataplexia, para lisia do sono, alucinaes hipnaggicas e ausncia de atonia muscular durante o sono REM.

MECANISMO AUTOIMUNE LESIONAL HIPOTALMICO NA NARCOLEPSIA

A etiologia autoimune para casos de narcolepsiacataplexia idioptica espordica sustentada por algumas evidncias:
Existe

uma associao de narcolepsia com o alelo DQB1*0602 do complexo maior de histocompatibilidade (HLA). A presena do HLADQB1*0602 varia entre 88% e 98% na populao com narcolepsia com cataplexia, 40% e 60% na populao de narcolepsia sem cataplexia e 12% e 34% na populao em geral (Tabela 50.1). Estudos da Genome Wide Association em caucasianos euro peus, americanos saudveis e narcolpticos com cataplexia e HLADQB1*0602 positivo demonstram, na populao com narcolepsia, um polimorfismo no receptor alfa de lin fcitos T (Tcell receptor alpha, TRA). O TRA confere susceptibilidade para destruio das clulas hipocretinrgi cas HLADQB1*0602 positivas. Esses resultados sugerem que a narcolepsia seja uma molstia autoimune, com HLA e TRA como indicadores de risco; coocorrncia espordica de narcolepsia com EM outra doena autoimune associada com HLADQB1*0602 associao de narcolepsia e sndromes paraneoplsicas autoimunes do tipo encefalite lmbica com anticorpos antiMa no h uma evoluo significativa dos sintomas, o que no compatvel com uma doena neurodegenerativa com perda neuronal progressiva

alguns pacientes apresentam melhora dos sintomas com o tempo, o que sugere uma doena no degenerativa sorologia antiestreptolisina. ASLO com ttulos eleva dos em casos de narcolepsia de incio recente. Infeces por estreptococos poderiam funcionar como um des encadeador ambiental de uma reao autoimune mediada por linfcitos tipo T com receptores alfa positivos contra clulas produtoras de hipocretina destruio seletiva dos neurnios hipocretinrgicos pou pando neurnios contendo MHC, que se colocalizam na mesma regio anatmica que os neurnios que contm hipocretinas o anticorpo antitribble homlogo 2 um anticorpo con tra a tribble 2, uma protena expressa pelas clulas da glia e por neurnios hipocretinas. Essa protena funcio naria com um autoantgeno no contexto da teoria autoi mune lesional da morte celular hipocretina da narcolep sia. A tribble 2 foi identificada como um autoantgeno especfico na uvete autoimune, uma condio que pode ocorrer em associao a narcolepsia. Registrouse a pre sena de ttulos positivos de autoanticorpos autorreati vos tribblehomlogo 2 no plasma e no LCR, mas no para tribblehomlogo 3. Os ttulos tribble 2 eram mais elevados em fentipos cataplexia de incio mais recente (2 a 3 anos) na ordem de duas vezes maior do que o des viopadro comparativamente aos controles normais no primeiro ano de narcolepsiacataplexia. Os ttulos ELISA radioimunoensaio antitribble 2 se correlacio navam com a gravidade da cataplexia e com a gravi dade da sonolncia e com ttulos da ASLO > 200UI. Os ttulos permanecem elevados por at 30 anos depois da instalao do quadro clnico. Cerca de 86% das clu las hipocretinas hipotalmicas de ratos trangnicos rea gem com soro de fentipos cataplexia humanos. Em seres humanos, apenas 14% de uma populao de nar colpticos positivaram para tribbleshomlogo 2. Con troles saudveis, HLA 0602, fentipos sem cataplexia e fentipos com cataplexia com doena de maior tempo (>2,30 anos) no eram significativamente e estatistica mente positivos para tribbleshomlogo 2. Pacientes tribbleshomlogo 2 positivos seriam candidatos imu noterapia.

Tabela 50.1. Taxas de prevalncia do HLA e hipocretina1 no LCR

Diagnstico
Narcolepsia com cataplexia Narcolepsia sem cataplexia Populao em geral

HLA DQB1 * 0602 positivo

> 90%

Hipocretina 1 110 pg/mL

85% a 90% > 90% em HLA positivo 10% a 20% (quase todos com HLA positivo)

COMPLICAES DA NARCOLEPSIA E SEU TRATAMENTO Qualidade de vida e desempenho acadmico, profissional e social
A sonolncia diurna a principal causa da m qualidade de vida, e a cataplexia um fator limitante na funcionalidade do paciente. Efeitos colaterais da medicao, como hipotenso ortosttica, boca seca e disfuno sexual ertil, adicionamse aos sintomas da narcolepsia, prejudicando ainda mais a qua lidade de vida.

40% a 60%

12% a 34%

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PARTE 6 Distrbios do Sono

Hipersonias devido a drogas ou substncias Hipersonias recorrentes Alteraes do ritmo circadiano.

Risco de acidentes de trabalho e de trnsito

A SE confere riscos de acidentes de trabalho e automobilsti cos especificamente na populao abaixo de 40 anos de idade.

COMORBIDADES Depresso e ansiedade

Dos pacientes com narcolepsia, 18% a 57% relatam sinto mas de humor depressivo. A reduo da qualidade de vida devido sonolncia diurna, o isolamento e o prejuzo social e os dficits cognitivos so fatores para o desenvolvimento de sintomas depressivos.

A presena de cataplexia e suas caractersticas fenotpicas, a presena de alguns dos sintomas associados do fentipo nar colepsia (paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas, sono noturno fragmentado, obesidade e dficit olfativo), a idade de incio e caractersticas reparadoras dos cochilos breves da narcolepsia so importantes para o diagnstico diferencial.

Sndrome do sono insuficiente de causa comportamental

Privao crnica voluntria de sono gera sintomas de SE mais constantes e desejos para dormir, ao contrrio dos ataques irresistveis de sono da narcolepsia. Os cochilos so longos e reparadores e a SE desaparece. O diagnstico diferencial alcanado com a histria mdica.

Transtorno comportamental do sono REM (TCSREM)

A prevalncia de TCSREM na narcolepsia de aproximada mente de 36% a 61%. O TCSREM em pacientes com nar colepsia difere clinicamente do TCSREM no associado narcolepsia. A idade de incio do TCSREM mais precoce (cerca de 31 anos de idade), e h menor predomnio do sexo masculino. No existem evidncias de que o TCSREM asso ciado narcolepsia represente um fator de risco para o desen volvimento de molstias neurodegenerativas.

Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

SAOS e narcolepsia podem coexistir devido obesidade do tipo central nas duas condies. O diagnstico diferencial feito pela histria mdica, polissonografia (PSG) e teste das latn cias mltiplas do sono (TLMS). Eventualmente, o diagns tico definitivo pode ser alcanado apenas com o tratamento da SAOS, desmascarando a sonolncia causada pela narcolepsia.

Obesidade
A obesidade mais prevalente em pacientes com narcolepsia de incio precoce e em pacientes com SE mais intensa, inde pendentemente do uso de medicaes. A obesidade do tipo central, com o ndice de massa corporal de 10% a 20% mais elevado do que em controles normais.

HIPERSONIA IDIOPTICA DO SNC

O diagnstico diferencial entre narcolepsia sem cataplexia e sonolncia idioptica do SNC intrinsecamente difcil. Os cochilos da narcolepsia so curtos, refrescantes, ocorrem em forma de ataques e no precedidos de um grau importante de sonolncia. Os cochilos da hipersonolncia idioptica so longos, no restauradores e precedidos de sonolncia. Sono noturno longo (> 10 horas) no reparador e cansao de manh ao acordar, alm de episdios de embriaguez do sono com con fuso mental so caractersticos de hipersonia idioptica, e no de narcolepsia. A sonolncia idioptica do SNC no cursa com anormalidades clssicas de sono REM na PSG e no TLMS.

Sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

A prevalncia de SAOS mais alta na populao de narco lpticos (taxa de prevalncia de 9 a 19%) do que na popula o em geral.

NARCOLEPSIA E ESCLEROSE MLTIPLA

A narcolepsia e a EM apresentam o alelo HLA 0602 em comum e ambas so consideradas transtornos autoimunes. A esclerose mltipla um fator de risco para narcolepsia, mas o contrrio no verdadeiro.

HIPERSONIAS RECORRENTES
Pode ocorrer SE nas hipersonias recorrentes, como na sn drome de KleineLevin, que se caracteriza por surtos autoli mitados de 8 a 15 dias de durao com sonolncia associada a hiperfagia, copropraxia, coprolalia e hipersexualidade.

Diagnsticos diferenciais
Diagnsticos diferencial da SE
Sndrome do sono insuficiente de causa comportamental Sndrome da apneia obstrutiva do sono Hipersonia idioptica do sistema nervoso central (SNC) Hipersonias associadas a transtornos do SNC Hipersonias devido a condies mdicas

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DA CATAPLEXIA

Condies mdicas com episdios que mimetizem ataques recorrentes de cataplexia so muito raras. Alguns achados presentes durante um ataque de cataplexia que auxiliam de forma significativa no diagnstico diferencial so:

Captulo 78

Traumatismo Cranioenceflico
Jos Roberto Tude Melo Jamary Oliveira Filho

Em 1682, o traumatismo cranioenceflico (TCE) comeou a ser destacado como uma importante causa de bito. Ao longo de todo esse tempo, o TCE foi tomando propores cada vez maiores com a evoluo da humanidade at atingir os atuais ndices de morbidade e mortalidade. Atualmente, os aciden tes em vias pblicas esto entre as principais causas de bito em todo o mundo, sendo o TCE responsvel pela maioria dos bitos precoces em politraumatizados graves. Existe uma preocupao em identificar os fatores de risco e, desta forma, desenvolver estratgias educacionais preven tivas do TCE, pois ele afeta a sade pblica e a economia de um pas. No Brasil, apesar do nmero crescente de politrau matizados, existem poucos estudos sobre o tema; por isso, por vezes os resultados so subestimados quanto aos dados epidemiolgicos, o que dificulta a deciso de condutas no diagnstico e tratamento. Trs grandes grupos destacamse quanto s principais causas de TCE, a saber:
Agresses

fsicas/violncia urbana (com ou sem o uso de armas brancas ou de fogo). Quedas (da prpria altura ou de uma altura maior). Acidentes com meios de transporte (incluindo os acidentes automobilsticos, atropelamentos, motociclsticos, ciclsti cos e outros transportes no motorizados).

com escore 13 apresentam uma evoluo mais prxima daque les com TCE moderado. Para padronizar essa definio, exis tem escalas para mensurar a gravidade do trauma em vtimas de TCE e a escala de coma de Glasgow (ECGl) a principal delas. O TCE moderado definido, segundo a ECGl, quando a vtima possui escore entre 9 e 12, e aquelas com escore entre 3 e 8 (ECGl 8) so consideradas como graves e apresentam alto risco de desenvolver leses intracranianas, sendo funda mental um atendimento padronizado para reduzir possveis leses enceflicas secundrias. Quanto leso enceflica primria, ou seja, aquela que ocorre aps o impacto propriamente dito entre o crnio e o agente agressor ou entre o encfalo e a prpria caixa cra niana, fundamental o uso de mtodos de preveno contra acidentes. Aps esta leso enceflica primria, resta a padro nizao de um atendimento para evitar leses enceflicas secundrias. Os principais fatores destacados como deter minantes de uma leso enceflica secundria so a hipoxia/ hipocapnia (PCO2 < 30 mmHg) e a hipotenso arterial, rela cionadas a uma pior evoluo e prognstico. Alm desses fatores, sabese atualmente que a hipotermia acidental, ou seja, temperatura corprea abaixo de 35C, tambm pode ser enfatizada como fator relacionado ao mau prognstico em vtimas de TCE grave.

ATENDIMENTO E ABORDAGEM DAS VTIMAS COM POLITRAUMATISMO Gravidade do trauma craniano

Existem divergncias quando se trata de definir o TCE de uma vtima quando ela chega ao prontosocorro, e a principal delas gira em torno da definio de TCE leve, que apresenta diferen as quanto abordagem, ao manejo, evoluo e prognstico dos pacientes com escores entre 13 e 15, quando os pacientes
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Padronizao do atendimento
O objetivo fundamental do atendimento prhospitalar evi tar ou reduzir os danos cerebrais secundrios, que podem ser decorrentes, sobretudo nesta primeira fase, de hipoxia, hipo tenso e hipotermia acidental. A avaliao quanto aos par metros ventilatrios e circulatrios, assegurando via area adequada, imobilizao cervical, acesso venoso satisfatrio e reaquecimento da vtima desde o local do acidente, fun damental.

Captulo 78 | Traumatismo Cranioenceflico

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Assegurando via area e imobilizao cervical

Aps o trauma, a desobstruo das vias areas deve ser ini ciada pela observao de corpo estranho (p. ex., sangue) em cavidade oral e/ou complementao pelo deslocamento ante rior da mandbula. Devido maior desproporo do crnio em crianas, tornase necessrio, por vezes, o reposicionamento occipital ou elevao do dorso, evitandose com isso a flexo cervical, manobra proibida em politraumatizados. A intubao orotraqueal ou nasotraqueal estar indicada caso o paciente apresente rebaixamento do nvel de consci ncia e dificuldade respiratria, e em todos os pacientes com ECGl 8 (TCE grave). A intubao orotraqueal poder ser utilizada em vtimas inconscientes, enquanto a nasotraqueal mais bem tolerada em vtimas com nvel de conscincia no muito comprometido. A mscara larngea no est indicada nesses casos, devendo a vtima de TCE grave receber suporte ventilatrio por meio de cnula traqueal. Ao mesmo tempo que se assegura uma via area adequada para essa vtima, devese ter a mesma preocupao com a imobilizao cervical, haja vista a associao com trauma raquimedular.

Evitar a exposio corprea por longo tempo no local do acidente, cobrir o paciente politraumatizado (aps o exame inicial de exposio para diagnstico de leses associadas) e impedir a infuso de solues resfriadas so manobras sim ples que podem assegurar a manuteno dos nveis normais de temperatura corporal, objetivando a reduo de possveis danos secundrios. A infuso de solues aquecidas, inclu sive no espao pleural, tem sido descrita na literatura como uma forma de reaquecimento em vtimas de TCE grave com hipotermia acidental. A identificao precoce de fatores relacionados ao prog nstico, principalmente aqueles modificveis, cuja correo pode significar uma reduo das taxas de bito, um dos principais objetivos daqueles que trabalham com vtimas poli traumatizadas. Com o atendimento prhospitalar adequado, a reduo da incidncia de hipoxia, hipotenso e hipotermia pode reduzir o nmero de bitos ou sequelas nessas vtimas.

Atendimento hospitalar e manejo na Unidade de Terapia Intensiva

Fatores clnicos: hipoxia, hipotenso e hipotermia
Assegurando um atendimento padronizado na fase prhospi talar e na admisso na sala de emergncia, provavelmente o paciente politraumatizado chegar com melhores condies clnicas UTI, para onde normalmente ser encaminhado aps a realizao dos exames laboratoriais admissionais e o estudo radiolgico de crnio, e, em certos casos, tomografia de corpo inteiro. Um grupo de especialistas treinados deve estar apto a rece ber esses pacientes na unidade de emergncia e de terapia intensiva. Essa padronizao inclui a checagem dos parme tros e procedimentos realizados na fase pradmissional, alm do conhecimento dos fatores associados a uma pior evoluo e prognstico, causadores das leses cerebrais secundrias. No existem dvidas quanto aos efeitos deletrios de uma hipoxemia para o encfalo, mas a hiperventilao em vti mas de TCE grave continua sendo um assunto bastante con troverso, tendo esta tcnica recebido crescentes reavaliaes. Pode ser utilizada com a finalidade de reduzir a presso intra craniana (PIC), de forma breve e intermitente, porm com as devidas precaues para que se evitem efeitos lesivos como a isquemia cerebral, principalmente se for utilizada nas pri meiras 24 horas aps o trauma. A hiperventilao pode ser utilizada em pacientes com suspeita de herniaes cerebrais, preferencialmente monitorados de forma invasiva de presso intracraniana (monitor de PIC) e verificao da saturao jugu lar de oxignio (SjO2), mantendo os valores arteriais de PCo2 (presso arterial de CO2) entre 30 e 35 mmHg. Essa tcnica deve ser evitada com finalidade apenas profiltica em pacien tes sem evidncias de hipertenso intracraniana. A hipotenso pode ser identificada em pelo menos um momento aps um trauma grave em aproximadamente 70% das vezes. Essa hipotenso est relacionada a uma pior evo

Acesso venoso e infuso de solues

Em determinadas situaes, sobretudo em politraumatizados e vtimas de TCE grave, tornase imprescindvel a manuteno de acesso venoso adequado para a infuso de solues isotni cas cristaloides (soluo salina fisiolgica ou Ringer lactato), para manter nveis normais de presso arterial sistmica (PAS), e, por vezes, a utilizao de drogas para aumentar os nveis pressricos. O uso de solues que contenham glicose deve ser evitado, tanto pelo risco de edema cerebral decorrente do uso de soluo hipotnica quanto pela associao entre hiper glicemia e pior evoluo e prognstico. At o momento no se pode atribuir hiperglicemia o papel de mediador de leso cerebral, mas certamente de marcador de leso enceflica aps um trauma craniano. A PAS de pacientes politraumatizados com suspeita de choque deve ser monitorada de forma criteriosa, tomandose como parmetro para definio de hipotenso a PAS sistlica:
< < <

60 mmHg em neonatos a termo (0 a 28 dias de vida). 70 mmHg em crianas entre 1 ms e 1 ano de idade. 70 mmHg + (2 a idade em anos) em crianas entre 1 e 10 anos. < 90 mmHg em pacientes com idade 10 anos.

Reaquecimento das vtimas de TCE

A hipotermia acidental considerada como temperatura cor prea < 35C. Essa hipotermia (no induzida, endgena ou acidental) descrita como fator associado a um pior progns tico em vtimas de TCE, podendo ser multifatorial, relacionada exposio da vtima no local do trauma, disfuno do cen tro de regulao trmica autgena devido a dano enceflico, vasoconstrio perifrica ou choque hemorrgico, resultando em hipoperfuso tecidual e dano neurolgico.

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PARTE 11 Fundamentos do Neurointensivismo

luo independentemente do momento em que ocorra, seja no local do acidente, na admisso do paciente na unidade de emergncia, no centro cirrgico ou na UTI. A infuso de solu es isotnicas cristaloides para manter nveis normais de PAS mandatria, e por vezes so utilizadas drogas vasoativas, como a noradrenalina, para aumentar os nveis pressricos. No caso de pacientes com aumento da PIC (valores acima de 20 mmHg), desde que no estejam hipotensos, diurti cos osmticos (manitol) ou soluo salina hipertnica podem ser administrados. Preferencialmente, esses pacientes devem estar em uso de monitores invasivos da PIC para evitar o uso emprico ou indiscriminado de tais medicaes. No existe consenso sobre qual o melhor agente hiperosmolar a ser uti lizado em vtimas de TCE grave, com sinais de hipertenso intracraniana, porm existe uma consonncia quanto no uti lizao em politraumatizados com hipovolemia e hipotenso. O paciente hipotrmico pode apresentar risco de morte quatro vezes maior, quando comparados queles com nveis normais de temperatura. O inverso tambm ocorre, pois a hipertermia tem sido destacada como fator relacionado a um pior prognstico, associada a aumento do metabolismo cere bral e consequente aumento da presso intracraniana. Mesmo a hipotermia induzida em vtimas de TCE grave durante o perodo de internao na UTI comea a receber crticas e ques tionamentos quanto a seus reais benefcios, e inclusive h um estudo multicntrico em crianas que a considera prejudicial (Hutchison et al., 2008). Em adultos, os resultados dos ensaios multicntricos randomizados no atingiram uma concluso definitiva. Um estudo randomizado encontrase em andamento para respon der a essa importante questo Clifton et al., 2009).

pacientes normoglicmicos. A padronizao no atendimento hospitalar, com a consequente no utilizao de solues que contenham glicose (pelo menos nas primeiras horas aps a admisso) ou o uso de corticosteroides, elimina a possibi lidade de hiperglicemia induzida por medicaes ou outras solues glicosadas. A avaliao da coagulao sangunea importante devido elevada frequncia de leses hemorrgicas intracranianas com potencial de expanso. Essas alteraes podem ser diag nosticadas em aproximadamente 33% das vtimas com TCE grave, e valores do tempo de protrombina (TP) abaixo de 50% so descritos em at 100% dos casos fatais, relacionados ento a um pior prognstico. As coagulopatias pstrauma podem estar associadas coagulao intravascular disseminada ou destruio extensa de tecido cerebral e consequente compro metimento no processo de produo dos fatores de coagulao. Os distrbios de coagulao aumentam em at cinco vezes o risco de morte em vtimas de TCE grave, o que ratifica que devem ser prontamente corrigidos. Alm da glicemia e do TP, hoje reconhecidos como mar cadores de disfuno sistmica aps um TCE grave, podem ser verificados outros agentes bioqumicos capazes de refletir diretamente a leso cerebral, como o S100B, o qual comea a ser questionado por alguns autores em relao ao seu valor como marcador de prognstico (Piazza et al., 2007).

Estudo radiolgico e monitorizao da presso intracraniana (PIC)

Enquanto as fraturas de crnio resultam de um impacto direto e podem ser consideradas como uma forma de dissipar a ener gia cintica na superfcie da calota craniana, leses encef licas difusas, como contuses e inchaos cerebrais, refletem as foras de cisalhamento relacionadas aos mecanismos de acelerao e desacelerao e rotao sobre o prprio eixo, ocorrendo com maior frequncia nas quedas de grandes alturas e atropelamentos, e, consequentemente, resultam em traumas mais graves. Nessas vtimas existe uma maior prevalncia de inchaos cerebrais (54%), fraturas de crnio (47%) e con tuses cerebrais (41%). O predomnio das leses cerebrais difusas neste grupo de pacientes (com TCE grave) justifica a baixa incidncia do nmero de craniotomias para drenagem de hematomas intracranianos, sendo a monitorizao invasiva da PIC a abordagem neurocirrgica mais frequente e manda tria em vtimas de TCE grave, desde que no estejam com pon tuao 3 na escala de coma de Glasgow, sem reflexos de tronco enceflico e com graves distrbios de coagulao. No grupo de pacientes cuja monitorizao invasiva da PIC pode ser catastrfica (como no caso de graves distrbios da coagulao), uma excelente opo o Doppler transcraniano (DTC). O DTC um mtodo no invasivo que, apesar de no medir diretamente o valor da PIC, pode verificar satisfato riamente as alteraes da circulao sangunea cerebral, que podem refletir alteraes da PIC. A mensurao no invasiva da PIC em vtimas de TCE ainda pouco explorada; porm, em alguns centros de referncia, o mtodo utilizado de rotina

Avaliao laboratorial
A realizao de exames laboratoriais, colhidos ainda na uni dade de emergncia, poder ajudar a definir alguns marca dores prognsticos modificveis, glicemia e a avaliao da coagulao sangunea. A hiperglicemia na fase aguda aps uma situao de estresse relacionase com a liberao de catecolaminas pelo sistema nervoso autnomo simptico com atuao no nvel heptico, assim como pela sua liberao pelas glndulas adre nais. A manuteno da hiperglicemia por perodos mais dura douros aps o trauma parece estar associada ao conjunta e cooperativa de adrenalina, glucagon e cortisol plasmtico. Os fatores relacionados hiperglicemia aps um TCE grave ainda no so completamente conhecidos. A presena de hiperglice mia em vtimas de doenas graves, inclusive pstrauma, vem sendo apontada como um importante fator de pior evoluo e prognstico. Apesar do efeito deletrio da hiperglicemia, ainda no existe concordncia na literatura em relao aos valores adequados e necessidade de tratamento com o uso de hipoglicemiantes em vtimas de TCE, sobretudo na faixa peditrica. O risco de morte em vtimas de TCE grave que apresentam valores de glicemia na admisso 200 mg/dL chega a ser cinco vezes maior quando comparado ao grupo de

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Neoplasias do Sistema Nervoso Central

Marcos Masini Paulo Henrique Pires de Aguiar Marcos Vinicius Calfatt Maldaun

Sob o aspecto anatomopatolgico, os tumores do sistema nervoso central consistem em leses expansivas que ocu pam volume e podem ser originrios de neoplasias, proces sos tumorais inflamatrios e vasculares. Portanto, trataremos neste captulo apenas das neoplasias do sistema nervoso cen tral (SNC), e, quando usarmos o termo tumores, estaremos nos referindo a elas. O crescimento das neoplasias pode ser devido tanto ao aumento de clulas (hiperplasia) quanto ao aumento de volume de suas clulas (hipertrofia). As neoplasias do sistema nervoso central se dividem em primrias e secundrias. As primrias podem ter origem no tecido neuroepitelial, aracnoide, clulas da oligodendrglia, micrglia e outros componentes intracranianos. As neoplasias secundrias advm de metstases de focos primrios, nor malmente no pulmo, na mama, gastrointestinais, renais e melanoma. Quanto localizao em relao ao neuroeixo, os tumo res do SNC podem ser intraaxiais, que se originam dentro do parnquima cerebral como os gliomas e metstases , ou extraaxiais, que no nascem dentro do parnquima e dos espaos cisternais e/ou aracnideos, mas se originam no parn quima cerebral e o comprimem como os meningiomas e neurinomas. Podemos classificlos em craniobasais e no cranioba sais. Os craniobasais so neoplasias que guardam relao com as estruturas anatmicas da base do crnio e cuja nutrio depende dessas estruturas. Por exemplo, podemos citar os nasoangiofibromas, adenomas hipofisrios, craniofaringio mas, cordomas e condrossarcomas, schwanomas do nervo vestibular superior e do trigmeo, quemodectomas e estesio neuroblastomas. Os tumores craniobasais podem se dividir em tumores da fossa anterior ou andar anterior, fossa mdia, e fossa posterior ou infratentoriais de base do crnio. Os no

craniobasais podem ser supratentoriais e infratentoriais em relao ao tentrio. Os supratentoriais podem ser extra ou intraaxiais, e extra ou intraventriculares. Os infratentoriais podem ser extra ou intraventriculares. Podem ser tambm intrarraquianos, classificados em: a) intradurais intramedulares; b) intradurais extramedulares; c) extradurais; e d) extradurais e intradurais extramedulares. A classificao dos tumores neuroepiteliais do SNC segundo a OMS (Tabela 80.1) muito extensa e demonstra a diversidade de tecidos intracranianos e do prprio espao intrarraquiano que podem originar neoplasias.

DADOS EPIDEMIOLGICOS
Tem sido reportado que a incidncia dos tumores invasivos primrios do SNC nos Estados Unidos da Amrica equivale a 6,6/100.000 /ano. Estimase que a mortalidade devido a esses tumores chega a 4,7/100.000/ano. O nmero de casos novos por ano alcanou 18.400 pacientes, com 12.690 mortes nos em 2004. Em 2000, de acordo com a estatstica mundial, o nmero de casos novos alcanou 176.000, com 128.000 mor tes. As neoplasias cerebrais alcanam 85 a 90% dos tumores do SNC. A incidncia de neoplasias primrias maior em brancos, e a mortalidade maior em homens. Metstases cerebrais ocorrem em 10 a 15% dos casos de cncer sistmico. Cerca de 40% de todos os pacientes com cncer de pulmo desenvolvero metstases cerebrais, e, des tes, 50% sero de pequenas clulas. Cerca de 10 a 30% dos pacientes com cncer de mama desenvolvero metstases cerebrais. Aproximadamente 6 a 43% nas sries clnicas de melanoma e de 10 a 90% nas autpsias apresentaro mets tases cerebrais. Dos pacientes com cncer colorretal, 3 a 10% apresentaro metstases intracranianas, sendo 50% destas na fossa posterior. Em relao aos pacientes portadores de cncer
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Tabela 80.1. Classificao atual das neoplasias intracranianas (OMS) (Continuao)

2. Neurofibroma Neurofibroma circunscrito (solitrio) Neurofibroma plexiforme 3. Tumor maligno da bainha nervosa (schwannoma maligno) Epitelioide Mesenquimal divergente ou diferenciao epitelial Melantico J.G. Extenses locais de tumores regionais Paraganglioma (quemodectoma) Cordoma Condroma Condrossarcoma Carcinoma

J.H. Tumores metastticos J.I. Tumores no classificveis J.J. Cistos e leses semelhantes a tumores Cisto da bolsa de Rathke Epidermoide Dermoide Cisto coloide do terceiro ventrculo Cisto enterognico Cisto neuroglial Tumor de clulas granulares (coristoma, pituicitoma) Hamartoma hipotalmico neuronal Heterotopia glial nasal Granuloma plasmocitrio

no rim, 8 a 18% desenvolvero metstases cerebrais, sendo 5 a 50% de origem desconhecida do foco primrio por oca sio do diagnstico, e, aps a cirurgia craniana, somente 75% tero diagnstico final do foco primrio. O pico de incidncia ocorre da 5a 7a dcada de vida. A localizao mais frequente das metstases cerebrais, segundo a srie da Universidade de So Paulo, so os lobos frontal (14,6%), parietal (4,2%), temporal (4,2%) e o cere belo (14,4%).

ETIOPATOGENIA E BIOLOGIA MOLECULAR

Atualmente, a formao de neoplasias est relacionada a agen tes multifatoriais. Agentes ambientais como irradiao externa e trauma podem estar implicados na formao de meningio mas. Fatores genticos como a superexpresso de certas pro tenas (erbB, glis,rascmyc) e a ampliao de oncogenes (genes que produzem protenas que promovem a proliferao e o crescimento anormal) podem estar relacionados formao dos gliomas. A supresso de oncogenes pelas protenas p16 e p21, e a sua inibio pela amplificao do MDM (murine double minute) esto envolvidas na gnese dos gliomas. Os antioncogenes (supressores de tumores) produzem protenas

que restringem o crescimento celular (protena p53 e rb). A amplificao significa o aumento do nmero de cpias de um gene, geralmente relacionado a oncognese e a maior malig nidade. A deleo significa a perda de expresso de um gene supressor de tumor. A hiperexpresso do rb (protena do retinoblastoma) importante na triagem de gliomas de alta agressividade, bem como a expresso de galactosina que nos permite diferenciar tumores da srie astroctica e da srie oligodendroglial, e tam bm da srie astroctica maligna dos benignos. O gene rb1 foi identificado inicialmente no retinoblastoma familiar e regula o ciclo de diviso celular, inibindo a repli cao do DNA. A mutao neste gene localizado no cromos somo 13q 14.2 est relacionada formao de osteossarcomas, pinealomas, cncer de bexiga e cncer de pulmo. Todavia, o guardio do genoma humano o gene p53, localizado no brao curto do cromossomo 17, que se traduz na produo de uma protena tetramrica, a protena p53. Essa protena a responsvel pela apoptose (processo natural de morte celular), regulando o ciclo biolgico, alm de controlar a fase G1, perodo psmittico. A deleo ou quebra err nea do cromossomo 17p poder acarretar a formao da pro tena mutante p53, com consequente tumorignese. A perda do gene 17p 11.2 est implicada na formao de astrocitomas e oligodendrogliomas. As mutaes ou delees nas bandas 22q11q12 so especialmente crticas e esto associadas formao de meningiomas. A MDM, supracitada, forma complexos com a p53 que impedem sua ao. Quando hiperexpressos, aumentam o potencial tumorignico das clulas. O fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) produz o receptor de superfcie tirosina quinase, que estimula a mitose e est implicada na gnese dos gliomas. O PTEN (phosphatase and tensin homolog) retira gru pos fosfatados de protenas e lpides, sinalizando e encer rando a diviso celular, alm de estimular a apoptose, carac terizandose como um gene supressor de tumor (Figura 80.1). A terapia gnica ser, no futuro, uma opo importante com base nos conhecimentos de biologia molecular no trata mento das neoplasias do SNC. H diversas tcnicas para a utilizao da terapia gnica, e uma delas o uso de enzima prdroga, que permite a transferncia de sequncias de DNA para as clulas tumorais, tornandoas seletivamente sensveis a uma prdroga. O DNA transferido produtor da enzima timi dina quinase (TK), DNA do vrus herpes simples tipo I, fundamental para a ativao da prdroga. A prdroga gan ciclovir (GCV), agente antiviral administrado sistemicamente, anlogo da guanosina, inibe competitivamente as DNApo limerases. Uma clula em processo de diviso necessita de DNApolimerase. O GCV ativado pela enzima TK do vrus herpes simples tipo I. As clulas em processo de diviso que produzem TK no sobrevivem na presena de GCV, pois h inibio do crescimento da cadeia de DNA e da sntese de protenas. A Figura 80.1 mostra a sequncia de eventos impor tantes na formao dos gliomas.

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PARTE 12 Neoplasias do Sistema Nervoso

FIGURA 80.1. Sequncia de eventos importantes na formao dos gliomas.

A expresso da aquaporina tem sido demonstrada em um grupo restrito de neoplasias do sistema nervoso central nas suas duas fomas bsicas: aquaporina 1 (AQP1) e aquaporina 4 (AQP4), sendo mais estudada na formao de edema em gliomas, correlacionandose a aquaporina 4 com avanado grau de malignidade e edema. Molculas de adeso esto envolvidas na invasibilidade do tecido pelas clulas neoplsicas. Nos gliomas, a perda da adesividade com a menor expresso das integrinas pro move uma maior capacidade de invaso e migrao celu lar. A invaso tecidual pelas clulas neoplsicas depende da emigrao de clulas, sendo necessria a degradao da matriz extracelular que realizada pelas metaloproteinases, principalmente as metaloptroteinases MMP2 e MMP9. Estas duas degradam o colgeno tipo IV, que o principal elemento da matriz extracelular, junto com a laminina e a fibronectina.

DIAGNSTICO CLNICO Histrico clnico e exame clnico

O quadro clnico apresentado pelos pacientes portadores de tumores cerebrais variado e altamente dependente da loca lizao, volume tumoral, invasibilidade e velocidade de cres cimento. Os pacientes com neoplasias supratentoriais intra axiais de crescimento lento, como os gliomas de baixo grau, apresentam crises epileptiformes parciais sensitivomotoras, parciais complexas secundariamente generalizadas de longa durao. A cefaleia incomum e dficits focais podem surgir quando reas eloquentes so acometidas. Neoplasias que acometem o sistema lmbico podem cau sar alteraes cognitivas de importncia, como alteraes do juzo, crtica, percepo sensorial, humor, vontade, linguagem. Pacientes com neoplasias intraaxiais de comportamento mais agressivo, como glioblastoma multiforme, astrocitomas anapl

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sicos e metstases, tm histrico de curta durao caracterizado por sndrome de hipertenso intracraniana, caracterizada por cefaleia, vmitos, turvao visual e viso dupla. A cefaleia normalmente predominantemente holocraniana, noturna, acompanhada de vmitos. As neoplasias malignas intraaxiais causam a presso intracraniana devido ao crescimento rpido da massa tumoral, aumentando o volume sem a devida com pensao venosa e liqurica; h tambm formao de cistos intratumorais, loculao de cisternas liquricas, sangramento tumoral aumentando o volume e edema peritumoral. Os tumo res extraaxiais no craniobasais, como os meningiomas paras sagitais de convexidade, tentoriais e intraventriculares, tm um crescimento normalmente lento, causando dficits focais, cefa leia focal por distenso da duramter e crises parciais focais e parciais complexas secundariamente generalizadas. As neoplasias intraventriculares supratentoriais podem levar obstruo do fluxo liqurico ventricular, o que acarreta hipertenso intracraniana. Os cistos coloides de terceiro ven trculo, os neurocitomas, e os astrocitomas subependimrios de clulas gigantes devem ser sempre lembrados. Os tumores de ventrculos laterais como os papilomas de plexo coroide e ependimomas podem desenvolver hipertenso intracraniana por hidrocefalia obstrutiva ou por hiperproduo liqurica. Os tumores da poro posterior do terceiro ventrculo e da regio pineal como os tumores de clulas germinativas, gliomas, pinealomas e pineoblastomas podem determinar alteraes na motricidade ocular extrnseca, como desvio conjugado do olhar para baixo e sndrome de Parinaud, por invaso da rea prtectal e tectal. Os tumores intraaxiais da fossa posterior, como os glio mas de tronco cerebral, produzem histria arrastada de sn drome de nervos cranianos por comprometimento nuclear no tronco cerebral antes de produzir obstruo do quarto ven trculo. Os meduloblastomas,e ependimomas, normalmente comuns na faixa etria peditrica, causam hipertenso intra craniana por obstruo do quarto ventrculo e sndrome cere belar axial por se situarem normalmente na linha mdia. As neoplasias do hemisfrio cerebelar como as metstases de mama e hemangioblastomas (os tumores mais comuns em adultos) e os astrocitomas pilocticos podem causar sn

drome cerebelar apendicular, com incoordenao e queixas de distrbio de marcha. Os tumores craniobasais da fossa anterior mais comuns na faixa etria peditrica so os nasoangiofibromas, que pro duzem distores da face, sangramento nasal, perda visual e alterao da rbita. Os estesioneuroblastomas e estesioneu rocitomas so responsveis, junto com os meningiomas da goteira olfativa, por distrbios olfativos e at epistaxe por eroso da lmina crivosa e invaso dos seios frontais, etmoi dais e esfenoidais, causando sintomas como hiposmia, perda visual e distrbios psquicos por comprometimento do lobo frontal. Essas neoplasias acometem a faixa etria entre 45 e 55 anos e os meningiomas ocorrem predominantemente em mulheres, devido sua correlao com receptores hormonais. Muitas vezes os meningiomas de goteira olfativa podem levar compresso do nervo ptico com atrofia papilar e por hipertenso intracraniana edema de papila no exame de fun doscopia contralateral, o que caracteriza a sndrome de Fos ter Kennedy. Os meningiomas da asa esfenoidal podem causar a sn drome de Foster Kennedy, alm de sintomas focais e de com presso no mesmo lado do nervo ptico. Os tumores de seio cavernoso como linfomas, carcinomas metastticos e menin giomas podem acarretar dficits dos nervos III, IV, V e VI, este ltimo mais comum, e os malignos tm um histrico de durao mais curta. que pode variar de dias at dois meses. Tumores selares como os meningiomas do tubrculo e dia fragma selar, adenomas pituitrios e craniofaringiomas cau sam distrbios de campo visual por compresso do quiasma, acarretando normalmente hemianopsia bitemporal. Os distr bios endcrinos dos craniofaringiomas (tumores originrios de resqucios embrionrios da migrao de clulas epiteiais da membrana bucofarngea com transformao metaplsica, que se localizam desde a sela at o hipotlamo) so baixa estatura por dficit de hormnio de crescimento GH e diabetes ins pido por inibio da produo de vasopressina. Dependendo da extenso do craniofaringioma, poder haver sinais e sin tomas de hipopituitarismo. Os adenomas hipofisrios funcio nalmente ativos podem causar sndrome de Cushing (Figura 80.2B) por aumento de cortisol srico e ACTH, com todas as

FIGURA 80.2. (A) Paciente com estigma de acromegalia por neoplasia pituitria produtora de GH. (B) Paciente com estigma de sndrome de Cushing por neoplasia pituitria produtora de ACTH. (C) A expresso do mamilo em paciente portadora de prolactinoma mostra galactorreia.

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PARTE 12 Neoplasias do Sistema Nervoso

suas caractersticas: fcies de lua cheia, acne, hirsurtismo, obe sidade centrpeta, estrias, hipertenso arterial. Normalmente apresentamse como microadenomas. Os produtores de GH (Figura 80.2A), normalmente macroadenomas com aumento de IGF1, causam acromegalia com histrico de aumento de mos e ps e da genitlia, proeminncia da mandbula e fronte, cansao por aumento da rea cardaca, artralgia e sndrome do tnel do carpo. Os produtores de prolactina (Figura 80.2C), prolactinomas, frequentemente causam amenorreia primria, galactorreia e perda da libido. Os cordomas e condrossarcomas originrios da regio cli val da base do crnio normalmente acometem adultos jovens, crescem lentamente, destroem o clivo e invadem as estru turas da base do crnio. Causam alteraes nos nervos cra nianos pontinos V, VII e, mais raramente, VIII, e medida que se estendem superiormente podem alterar os nervos IV e III; se forem em direo parte inferior do clivo, haver alterao dos nervos bulbares. Esses tumores, originados na sincondrose esfenoocipital, podem se estender pela base do crnio e acometer todos os 12 nervos ipsilaterais, causando sndrome de Garan. Os meningiomas petroclivais causam sinais e sintomas pertinentes compresso pontina e seus nervos, e tambm tm crescimento lento. Os schwanomas do nervo vestibular, conhecidos como neurinomas do acstico, so tumores que, devido ntima relao do nervo vestibular com o nervo coclear, causam como sintoma predominante hipoacusia, podendo ocasionar alterao do equilbrio, dfi cit da musculatura da face inervada pelo facial, neuralgia tri geminal e hipostesia da regio inervada pelo trigmeo. Os schwanomas do nervo vestibular podem ser bilaterais quando o paciente, normalmente adulto jovem, portador de neuro fibromatose e tem um histrico curto de sintomas at o diag nstico devido a um crescimento mais rpido, o que pode ser comprovado pelo seu ndice de proliferao mais pronunciado do que no schwanoma espordico. Os schwanomas do nervo trigmeo que se expandem atravs do cavo de Meckel para a fossa posterior podem ocasionar dficit sensitivo e motor do trigmeo, com crescimento lento, atrofia do msculo tempo ral e do masseter. H relatos sobre sorriso patolgico nesses tumores devido compresso do tronco cerebral. As neoplasias do forame jugular como quemodectomas, meningiomas e schwanomas provocam sndrome dos ner vos do forame jugular e canal do hipoglosso, a depender da extenso desses tumores. Os quemodectomas podem produzir vasopressinas com alterao da presso arterial. Os tumores de forame magno, normalmente meningiomas, causam dficits de nervos bulbares e sinais de compresso bulbomedular, com tetraparesia em alguns casos de curso insidioso.

dominncia frontal, temporal e parietal. A contrastao com iodo endovenoso pouco se altera. Os gliomas de alto grau de malignidade podem demonstrar reas de captao hete rognea com edema digitiforme (variabilidade de superfcie antignica), algumas vezes com realce anelar e reas csti cas correspondendo a cistos verdadeiros ou reas de necrose (Figura 80.3A). A ressonncia magntica do encfalo mostra realce heterogneo com predomnio de hipersinal em T1 com gadolnio (Figura 80.3B) e hipersinal em T2 estendendose para alm das reas da massa tumoral compatvel com reas de edema com formato digitiforme mantido. A Figura 80.4A mostra a TC de um astrocitoma anapl sico, com realce perifrico, edema peritumoral e rea cs tica com efeito de massa com desvio das estruturas da linha mediana. A viso cirrgica mostra a leso (Figura 80.4B) com aspecto diferente do parnquima cerebral e extensa rea de

IMAGINOLOGIA E OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES

Os gliomas de baixo grau de malignidade seguem um padro tomogrfico caracterstico: calcificaes em leses de longa sintomatologia e crescimento muito lento, hipoatenuao, pre

FIGURA 80.3. (A), Tomografia de crnio com contraste mostra leso cs tica ovalar e captao anelar de constraste iodado com rea de edema ao seu redor compatvel com glioblastoma multiforme frontal. (B) Ressonncia magntica do encfalo em imagem axial com gadolnio mostra leso fron tal heterognea fortemente captante localizada em corpo caloso, compatvel com glioblastoma multiforme.

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FIGURA 80.4. (A) Ressonncia magntica do encfalo mostra leso frontal direita invadindo o corpo caloso com formato irregular e captao heterog nea com efeito de massa compatvel com astrocitoma anaplsico. (B) Viso pscirrgica mostra a infiltrao cortical com remoo radical da rea cstica central. (C) Corte imunohistoqumico mostra alto ndice de proliferao celular (em torno de 13%) mensurado por meio de MIB1, anticorpo monoclonal que se liga s protenas fibrilares dos nuclolos de clulas da fase G1, G2, S e M, poupando as clulas na fase G0. Aps reao avitina biotina ou peroxidade antiperoxidase, utilizase como cromgeno a diaminobenzidina.

cisto central. O aspecto anatomopatolgico dos astrocitomas anaplsicos caracterizase por hipercelularidade, aumento da relao ncleocitoplasma, hipercromasia, mitoses abundan tes e GFAP (glial fibrilar astrocytic protein) positiva. O estudo do ndice de proliferao com o uso de Ki67 em peas de congelao ou do MIB1 em parafina nos d uma ideia apro ximada do comportamento biolgico desse tumor em relao mdia do tipo tumoral (Figura 80.4C). O uso de bromodeo xiuridina, timidina tritiada e citometria de fluxo uma tcnica para aferir a proliferao que est em desuso; as duas primeiras pelo seu efeito radioativo teratognico e a ltima pela falta de praticidade do mtodo. A espectroscopia por RNM nos fornece uma avaliao metablica da neoplasia que pode ser til no diagnstico. Por exemplo, neoplasias de baixo grau de malignidade, no caso astrocitomas de baixo grau de malignidade, normalmente em pacientes jovens, com histrico de crises epileptiformes de durao longa, podem produzir mionusitol e colina aumen tada sem que haja picos de lactato e aspartato. A RNM caracterstica na regio analisada e de hipossinal em T1 e hipersinal em T2, e no contrasta com gadolnio. Por outro

lado, a neoplasia maligna, como astrocitoma anaplsico, mostra pico isolado de colina e o glioblastoma multiforme de cido ltico (Figs. 80.5A,B,C), e a tomografia hipoate nuante e no contrasta com iodo. Os tratos descendentes e ascendentes comprimidos ou invadidos pelo tumor podem ser mostrados na tractografia, sendo til principalmente em tumores intra axiais (Figura 80.6). As neoplasias glioneurais incomuns tm caractersticas peculiares, como ganglioctiomas, ganglioneuromas, ganglio gliomas, xantoastrocitomas pleomrficos, astrocitomas sube pendimrios de clulas gigantes, tumores desembrioblsticos primitivos (DNET) e subependimomas ventriculares. Os gan gliocitomas e gangliogliomas normalmente aparecem como massas pequenas ovalares, slidas, em lobo temporal, de isos sinal na RNM que adquirem hipersinal aps contraste com gadolnio. A RNM do encfalo mostra nos xantroastrocito mas tumores csticos volumosos, com ndulo mural hiper captante em pacientes jovens. Histologicamente apresentam padro astroglial com transformao xantomatosa, e poder, em alguns casos, haver anaplasia intensa. Os neurocitomas tm imagens caractersticas em colmeia ou favos de mel intra

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PARTE 12 Neoplasias do Sistema Nervoso

FIGURA 80.5. (A) Ressonncia magntica do encfalo em imagem em T1, corte axial e contrastao com gadolnio, mostra leso de sinal heterogneo com efeito expansivo. (B) A imagem em T2 mostra leso de hipossinal compatvel com glioma de baixo grau de malignidade. (C) A espectroscopia por res sonncia magntica mostra pico de colina, compatvel com glioma de alto grau de malignidade.

FIGURA 80.6. RNM do encfalo de mostra em T1, corte coronal, imagem de hipossinal, A tractografia demonstra o tumor afastando o trato piramidal descendente.

ventriculares, com captao heterognea do iodo na TC e do gadolnio em T1 na RNM (Figura 80.7A). Os astrocitomas subependimrios de clulas gigantes apresentam localizao caracterstica prxima ao forame de Monro, e a contrastao com gadolnio mostra captao intensa em ndulo na parede ventricular. Os pinealomas e tumores de clulas germinati vas apresentam caractersticas semelhantes na TC de cr nio e RNM, exceto que os disgerminomas podem apresentar implantes em infundbulo hipofisrio (Figura 80.7B). A RNM do encfalo imprescindvel no diagnstico de leses metastticas (Figura 80.8A), e, nas imagens em T1 com gadolnio, podem mostrar leses slidas e leses csticas com necrose em seu interior, e em T2, extensas reas de edema ao seu redor. A espectroscopia nos auxilia no diagnstico de leses infecciosas ou inflamatrias, com alto teor de lactato e Nacetil aspartato, de leses neoplsicas bem agressivas que podem ter estas duas sries metablicas elevadas, porm com o pico de colina extremamente aumentado. A TC de crnio com contraste pode revelar o realce anelar e, sem dvida, hipoatenuao da rea de edema (Figura 80.8B). Os recursos tecnolgicos atuais nos permitem melhorar o diagnstico properatrio, como, por exemplo, a ressonncia