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Boletim Interno de Segurana de Vo

Compulso pelo Pouso: Aprendendo com o Erro

Agosto de 2008

Em 2 de agosto de 2005, um A340 da Air France foi destrudo aps sair da pista em Toronto. A aeronave estava pesada e a meteorologia adversa. A aproximao desestabilizou-se na curta final. No presente artigo, o acidente analisado sob a perspectiva do modelo T.E.M. As AMEAAS so listadas e seu reconhecimento e gerenciamento so discutidos. O mesmo processo aplicado aos ERROS. No final, os Estados Indesejveis da Aeronave so descritos e as lies aprendidas so discutidas.

A340-300 da AF decolou de Paris para Toronto com 297 passageiros e 12 tripulantes a bordo. Na aproximao, o ATC informou que haveria atrasos por causa de chuva e trovoada. Na final para a pista 24L, o ATC avisou que a ltima aeronave reportara braking action poor. O radar de bordo do AF mostrava precipitao pesada aproximando-se pelo setor NW. A 200 FT AGL, com autopilot e autothrust desacoplados, a aeronave comeou a ficar alta e a ground speed aumentou. O aparelho cruzou a cabeceira 40 FT acima do glide. Durante o flare, a aeronave adentrou rea de chuva forte e o contato visual com a pista deteriorou-se bastante. As trovoadas se intensificaram, com grande incidncia de raios na cabeceira oposta. A aeronave tocou o solo 1250m aps a cabeceira da pista, que possui 2750m de extenso. Os reversores foram selecionados 12,8 segundos aps. A aeronave no conseguiu parar nos limites da pista, ultrapassou a cabeceira oposta a 80 KT e incendiou-se ao parar sobre um campo. Todos conseguiram sair, mas 10 passageiros e 2 tripulantes sofreram ferimentos graves. Ameaas

Durante o vo de cruzeiro e a descida inicial, a tripulao demonstrou estratgias efetivas de Gerenciamento de Ameaas. Entretanto, a partir de certo ponto na aproximao, a tripulao no foi mais capaz de perceber novas ameaas. Alm disso, ameaas que j haviam sido identificadas no foram mais gerenciadas adequadamente. Reconhecimento e Gerenciamento das Ameaas Encontradas Meteorologia (Rota e Chegada) Reconhecida: sim Gerenciada: sim Antes da decolagem, a tripulao tomou cincia da ameaa de trovoadas no destino. Para isso, solicitou 3 toneladas de combustvel extra, permitindo 23 minutos de espera. Em cruzeiro, a tripulao acompanhou a meteorologia para Toronto e alternativas. Na ltima hora do vo, as condies deterioraram-se rapidamente, o que obrigou a tripulao a reavaliar seus alternados, modificando sua primeira opo para Otawwa (YOW). Dez minutos antes do pouso, a tripulao observou retornos de radar em vermelho na rota de aproximao e decidiu prosseguir com cautela. Para gerenciar a ameaa, a tripulao revisou o procedimento de windshear recovery e discutiu o perfil para uma eventual arremetida, incluindo

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possveis desvios dos CBs. O PM informava os ventos ao PF. At esse momento, a tripulao ainda acreditava numa possvel arremetida. Meteorologia (Aproximao e Pouso) Reconhecida: sim Gerenciada: no Na aproximao, a tripulao estabeleceu contato visual com o solo entre 2 e 3 NM da pista. Havia chuva forte com trovoada nas laterais e retornos em vermelho na cabeceira oposta. Durante 5 minutos, a precipitao e o granizo chegaram a 100mm/hora! Ao cruzar a cabeceira, a aeronave adentrou rea de chuva pesada e raios, com visibilidade muito reduzida. A tripulao nada fez para gerenciar essas ameaas. Combustvel Remanescente Reconhecida: sim Gerenciada: sim Em virtude dos atrasos em YYZ, foi necessrio efetuar espera. A tripulao acompanhou o combustvel remanescente e o tempo disponvel para espera. Aps selecionar YOU como alternado, calcularam em 14 minutos o tempo de espera em YYZ. O EAT informado seria prximo ao tempo mximo de espera. Por duas vezes, a tripulao externou preocupao ao ATC, pois a vetorao os estava afastando muito da pista. Minutos depois, a tripulao revisou a poltica da empresa para declarar minimum fuel. Condies da Pista Reconhecida: sim Gerenciada: sim/no A pista estava contaminada (mais de 3mm de gua). Os pilotos disseram posteriormente, que a aparncia da superfcie era espelhada. A ltima aeronave a pousar havia declarado braking action poor. O autobrake foi mudado de LOW para MED. Minutos antes do pouso, talvez em reposta ao reporte da outra aeronave. O Cmte. lembrou da necessidade de um pouso mais firme. Entretanto, essas estratgias no podem ser consideradas suficientes, haja vista a situao da pista (contaminada) e seu comprimento. Comprimento da Pista Reconhecida: no Gerenciada: no A tripulao no calculou a distncia requerida para pouso na 24L, apesar da condio meteorolgica, nem incluiu seu comprimento (2750m) no briefing. Para pouso em uma pista

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molhada, brakes low, sem vento, full flap, e sem considerar o uso de reverso, a distncia requerida seria de 2196m. Para a condio de 10 Kt de vento de cauda e pista contaminada, essa distncia sobe para 3360m com o uso de reversores. O ato de passar a cabeceira a 100 FT (o que ocorreu), aumentou a distncia em 950m. (Airbus FCTM). Vento cruzado / cauda Reconhecida: no Gerenciada: no Em virtude da alta carga de trabalho e da saturao nos estgios finais da aproximao e pouso, o vento cruzado no foi identificado, nem a mudana para vento de cauda. A 1000 FT acima do campo, o ND indicava vento de travs pela direita, de 15 a 20 KT, considerado acima do limite para pista contaminada. Abaixo de 300 FT o vento mudou para uma componente de cauda de 10 KT, aumentando a ground speed. A tripulao no notou, nem comentou a condio do vento. Visibilidade Reduzida Reconhecida: sim Gerenciada: no No flare, a tripulao perdeu contato visual com a pista por causa da chuva e precisou usar as janelas laterais. Isso contribuiu para o flare longo e pouso alm da zona de toque. A chuva era to forte que os wipers no foram suficientes. O sistema rain repellent havia sido reinstalado h 3 anos, mas a tripulao no sabia disso. Aproximao desestabilizada / Alta energia Reconhecida: no Gerenciada: no O autothrust e o autopilot foram desligados a 300 FT AGL. Devido a um aumento manual de potncia e ao maior vento de cauda, a aeronave cruzou a cabeceira da pista 40 FT acima do glide. O PM fez callouts indicando esse desvio. Aps isso, os inputs nos comandos sugerem que o PF encontrou dificuldade em controlar a aeronave; a carga de trabalho era alta. A aproximao desestabilizou-se apenas nos estgios finais. Alta Carga de Trabalho Reconhecida: no Gerenciada: no Na fase final de aproximao e pouso, a carga de trabalho saturou a tripulao, que ficou fixada no pouso. Isso significa que os pilotos no estavam totalmente conscientes das mudanas

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de vento, ou de quanta pista estava sendo utilizada no flare. Isso resultou no atraso na atuao dos reversores. Finalmente, a alta carga de trabalho prejudicou o julgamento e o processo de tomada de deciso em continuar o pouso. Perfil de Arremetida Obscurecido por CBs Gerenciada: Reconhecida: sim Inicialmente: sim Na fase final: no Na aproximao final, a tripulao fez um briefing para uma arremetida no-padro entre dois CBs. Entretanto, ao aproximar-se da cabeceira, os pilotos notaram a presena de trovoadas e raios. Todavia, nesse momento eles j no mais consideravam a arremetida como uma opo e estavam totalmente fixados em pousar. Pouso Alm da Zona de Toque Reconhecida: no Gerenciada: no A aeronave pousou 1250m aps o incio da pista de 2750m. A tripulao no percebeu que naquelas condies a pista remanescente no seria suficiente para o pouso. Apesar do pouso longo, o reversor s foi comandado aps 12 segundos, atingindo full apenas aos 17 segundos. Erros A tripulao utilizou poucas estratgias de Gerenciamento de Erro. A maior parte dos erros no teve conseqncias imediatas. As implicaes s se manifestaram na fase final da aproximao, quando a carga de trabalho j era muito alta, resultando em uma fixao em pousar. A maioria dos erros poderia ter sido evitada com simples medidas. Reconhecimento e Gerenciamento dos Erros Falhas no Briefing Reconhecido: no Gerenciado: no Vinte minutos antes da chegada, a tripulao conduziu o briefing de aproximao e pouso. O briefing no contemplava o comprimento da pista e nem o procedimento de arremetida, itens crticos para a situao. Entretanto, a arremetida no-padro, necessria em virtude da meteorologia, foi comentada quando a tripulao tomou cincia das formaes.

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Comprimento de Pista Requerido Reconhecido: no Gerenciado: no O clculo de distncia de pouso no levou em conta as condies presentes: pista molhada ou contaminada. Portanto, a tripulao no estava ciente da mnima margem de erro disponvel, ou que essa margem era inexistente se considerado o vento de cauda. Dois minutos antes do pouso, o comprimento da pista (exatos 2743m) foi verbalizado, mas nenhuma ao ocorreu. Aproximao Conduzida sob Trovoadas e Chuva Forte Reconhecido: Gerenciado: no Inicialmente: sim Na fase final: no Apesar da ameaa na aproximao, identificada pelos retornos do radar em vermelho, a tripulao optou por prosseguir. O erro s foi percebido quando a tripulao tomou real cincia da meteorologia. Entretanto, a percepo do erro ocorreu tarde demais para o gerenciamento adequado (que poderia ter sido uma simples arremetida). Vento de travs acima dos limites, seguido de pouso com vento de cauda Reconhecido: no Gerenciado: no O vento de travs estava acima dos limites para pouso em pista molhada, aumentando ainda mais a carga de trabalho. Posteriormente, havia componente de vento de cauda de at 10 KT na curta final. Devido alta carga de trabalho e distrao, o vento de cauda e o vento de travs nem foram percebidos.

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Falha em usar todo o automatismo disponvel Reconhecido: no Gerenciado: no O PF encontrou dificuldade em manter a velocidade e desconectou o autothrust a 300 FT. O gerenciamento inadequado da velocidade e da potncia deixou a aeronave alta e veloz sobre a cabeceira da pista. O autothrust poderia ter minimizado esse erro, se tivesse permanecido acoplado, pois o PF teria uma tarefa a menos para gerenciar. Alm disso, devido alta carga de trabalho, baixa visibilidade, e quase nenhum contato visual com a pista, a ateno dos pilotos estava focada para fora da aeronave. O scan de velocidade e outros instrumentos foi insuficiente. O autothrust poderia ter ajudado na situao. No execuo de uma Arremetida Reconhecido: no Gerenciado: no A aproximao desestabilizada, a condio da pista, a meteorologia marginal, e a dificuldade em controlar a aeronave no flare, so alertas que sugerem a necessidade de uma arremetida. Analisados em conjunto, tornam a deciso ainda mais clara. Contudo, como vimos em AMEAAS, a tripulao deixou a deciso para to tarde que at mesmo a arremetida apresentaria riscos, pois o perfil seria impactado por formaes pesadas. A tripulao se comprometeu com um pouso para o qual no haveria alternativas possveis, criando uma situao da qual no teriam como sair. Uso Tardio do Reversor Reconhecido: no Gerenciado: no O PM no fez o callout padro para spoilers,

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Reconhecido: no Gerenciado: no A aeronave pousou 1250m aps o incio da pista de 2750m. A tripulao no percebeu que havia pousado alm da zona de toque. Alm disso, nas condies presentes, a aeronave no teria como parar na distncia remanescente. Assumir que o ATC alertaria a tripulao caso as condies se tornassem inseguras Reconhecido: no Gerenciado: no Os pilotos erroneamente assumiram que o ATC os alertaria caso a meteorologia se tornasse insegura para o pouso. O ATC no tem essa funo e nem meios para faz-lo. Essa anlise cabe tripulao. Sempre. Estados Indesejveis da Aeronave Alto sobre a cabeceira (40FT acima do glide); Flare consumindo 1250m antes do toque; Incapacidade de parar dos limites da pista; A tripulao entrou em uma armadilha em que, a partir de determinado momento, tanto o pouso quanto a arremetida seriam situaes de risco. Outros Pontos Observados O CRM inicial e a comunicao entre os pilotos e com a tripulao foi, na maior parte, bom. Os pilotos informaram suas necessidades ao ATC e solicitaram informaes atualizadas sobre a meteorologia e a espera. Ao contrrio do Brasil, em pases como EUA, Frana e Canad, a torre no fecha o aeroporto por chuva ou vento. Entretanto, muitos pilotos erroneamente acreditam que o aeroporto ser declarado fechado se as condies se tornarem ruins para a operao. O ATC pode restringir o fluxo de aeronaves por motivos meteorolgicos, mas geralmente isso tem mais a ver com separao de trfegos em vo. A deciso final pela decolagem ou pouso sempre do piloto. Em um perodo de nove minutos, quatro aeronaves aproximaram antes do AF358. Todas estavam sujeitas a condies semelhantes s encontradas pelo AF. Em todos os casos, a opo foi pelo pouso. Isso demonstra uma tendncia em s se considerar o resultado final das aes. Muito provavelmente, os outros pousos no foram investigados, apesar de terem executado Trajetria do A340: aproximao desestabilizada seguida de aproximaes de risco. Na poca do acidente, a
fogo.

nem alertou sobre os reversores, que s atingiram a acelerao mxima 17 segundos aps o pouso. Pouso Alm da Zona de Toque

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poltica da AF determinava que s o Cmte. poderia decidir pela arremetida. Entretanto, o copiloto era responsvel por sugerir a arremetida, se julgasse necessrio.

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Lies Aprendidas 1. Tenha uma arremetida sempre em mente, ao invs de fixar-se no pouso. As condies em que geralmente ocorre a fixao geralmente so as mesmas condies que exigem uma arremetida. Arremeta sempre que a situao escapar do seu controle ou entendimento. 2. Compreenda o grande aumento na distncia de pouso devido a pequenas mudanas nas condies (por exemplo: vento de cauda, pista molhada ou contaminada) ou por ao da tripulao (por exemplo: high energy approach, SIPAER GOL - SAODX demora em selecionar full reverse thrust). Assessoria de Segurana de Vo ou reas de 3. Aproximaes em tempestades Relatrio da Investigao atividade convectiva, so arriscadas. O risco Aps decidir pelo pouso, a tripulao usou independe de quantas aproximaes nessas safety@golnaweb.com.br toda a sua energia para se concentrar na mesmas condies o/ piloto j efetuou. 2177 / 2169 2158 manobra e deixou de observar pistas que(11) 5091 4. O ATC pode no fechar um aeroporto mesmo poderiam indicar uma reviso dessa em condies muito ruins para a operao O presente Boletim uma compilao de informaes por autoridades aeronuticas nacionais e internacionais, deciso. Essas pistas incluem: a pista disponibilizadas segura. O fato de um aeroporto estarde aberto no fabricantes, operadores, etc. O objetivo do texto introduzir e/ou revisar procedimentos e padres operacionais, tcnicas vo, melhores parecia um lago; a aeronave estava acima em relao prticas e de fatores humanos para aumentar a conscincia a temas importantes para a Segurana de Vo. significa que ele est seguro para pousos e Contudo, o contedo aqui seria apresentado no deve substituir legislao, regulamentao, ou manuais operacionais em vigor. Em do glide; o toque alm da zona de nenhumadecolagens. deciso sempre sua! da Segurana de caso de conflito, os documentos oficiais, AFM / MEL / FCOM / QRH / FCTM, devem A sempre prevalecer. No interesse toque; o vento estava aumentando e sua Vo, o presente Boletim pode ser reproduzido, ou traduzido, em sua totalidade ou em parte, em toda em qualquer mdia, desde que a fonte direo mudando; foi reportado braking seja citada. Vetado uso comercial. A GOL no pode ser responsabilizada pelo uso desse Boletim. action poor; a visibilidade era praticamente zero na rea da cabeceira. Reveja cada ameaa e cada erro apresentado

Todo acidente pode e deve ser evitado!!!

Transportation Safety Board of Canada investigation report (4.2.2).

nesse case e pergunte-se: o que eu faria se isso ocorresse em meu prximo vo?