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Fonoaudiologa Atencin al paciente

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Silvana Serra

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Serra, Silvana Fonoaudiologa : atencin al paciente . - 1a ed. - Crdoba : Brujas, 2009. 182 p. ; 24x15 cm. ISBN 978-987-591-157-4 1. Fonoaudiologa. I. Ttulo CDD 617.8

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Agradecimientos
La osada de escribir este libro es responsabilidad de: Mis pacientes, de quienes aprend a estudiar sus demandas con vocacin de servicio ms all de lo que enseaban los libros y las teoras. La Fonoaudiologa, ciencia joven y poco escrita que me permite la insolencia de fantasear con su crecimiento y colaborar con la optimizacin de la identidad profesional. Mis alumnas y colegas de Fonoformar, que sin su complicidad en el Laboratorio de investigacin no hubieran hecho posible algunas pginas de este libro. Mis amigas y maestras de grupo de estudio y de vida, que siempre confiaron en el vuelo de ideas y la generacin de proyectos nuevos. Mis padres y mis hermanas que me permitieron elegir en libertad. Mi familia, a Facundo, Juan Danilo y Marcelo, que con su amor permitieron que dedicara espacios y tiempos a repensar mi manera de comunicar lo que aprend, y hago profesionalmente. Aclaracin: Contar una experiencia del trabajo con pacientes y sus resultados no implica, al menos para m como autora de este libro, que es la mejor o la ms perfecta manera de atender, sino que pretende abrir las puertas al debate y legitimar las vulnerabilidades de las certezas absolutas.

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Agradecimientos .............................................................................. 7 ndice ................................................................................................ 9 Prlogo .............................................................................................. 11 Introduccin ..................................................................................... 13 Captulo 1 Instancias en la actividad fonoaudiolgica teraputica ....................................................................... 15 Instancia Diagnstico Fonoaudiolgico ........................ 17 Admisin .......................................................................... 17 Entrevista - Anamnesis .................................................. 18 Valoracin ......................................................................... 24 Diagnstico ....................................................................... 26 Implicancias de la etapa diagnostica .................. 27 Macrodiagnstico .................................................. 28 Microdiagnstico ................................................... 29 Devolucin ........................................................................ 30 El informe ........................................................................ 36 Asesoramiento ................................................................. 44 Derivacin interconsultas .............................................. 44 Propuesta teraputica .................................................... 45 Calificacin del tratamiento fonoaudiolgico .... 46 Situacin contractual de prestacin del servicio fonoaudiolgico ..................................................... 48 Instancia teraputica fonoaudiolgica ......................... 50 Admisin a la terapia ...................................................... 50 Administracin de la terapia ......................................... 51 Altas provisorias y definitivas ....................................... 52 Captulo 2 Registro de las actuaciones profesionales .................... 53 Histriaclnica ................................................................. 58 Tutora de casos. ............................................................. 61 Presentacin de caso, Informe y valoracin fonoaudiolgica ................................................................ 66 Captulo 3 Encuadres fonoaudiolgicos ........................................... 69 Hacia la valoracion fonoaudiologica .............................. 71 Hechos datos sntomas .............................................. 77
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Captulo 4 Presupuestos fundamentales ......................................... 85 Captulo 5 Generalidades .................................................................. 91 Las dimensiones de la valoracin integral ................... 98 Matriz Mental De Abordaje ................................ 99 Zoon progresivo ............................................................... 102 Captulo 6 Comunicacin .................................................................. 103 Comunicacin verbal ...................................................... 103 Comunicacin extraverbal ............................................. 106 Captulo 7 Lenguaje ........................................................................... 109 Lenguaje comprensivo y expresivo ............................... 109 Lenguaje expresivo ......................................................... 111 Niveles de medicin .............................................. 111 Discurso ............................................................ 113 Fluidez .............................................................. 114 Palabras y fonemas ......................................... 114 Captulo 8 Audicin ............................................................................ 117 Captulo 9 Fonoestomatologa .......................................................... 119 Escala de prioridades ........................................... 120 Nivel Primario ................................................. 120 Nivel secundario .............................................. 122 Nivel de funciones ........................................... 122 Nivel de coordinacin ..................................... 122 Nivel de interrelacin ..................................... 123 Procedimiento de valoracin fonoestomatolgicas ..... 123 Interfuncionalidad fonoestomatolgicas: .......... 139 Captulo 10 Otras funciones ............................................................... 143 Captulo 11 Organizacin asistencial fonoaudiolgica .................... 147 Situacin Teraputica ..................................................... 147 Paciente ............................................................................ 148 Fonoaudilogo .................................................................. 148
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Distancia Teraputica .......................................... 150 Contexto Teraputico ..................................................... 153 Actividades ....................................................... 154 Consignas ......................................................... 157 Recursos teraputicos ..................................... 157 Resolucin ........................................................ 158 Material didctico ........................................... 159 Estrategias ....................................................... 159 Funciones de abordaje fonoaudiolgico ........ 160 Tiempos teraputicos ..................................... 161 Contenidos ....................................................... 161 Tipos de sesin fonoaudiolgica en el tratamiento ......................................................163 Aproximacin al terreno Fonoaudiolgico ......... 168 Captulo 12 Salud ocupacional del fonoaudilogo .............................. 169 Iatrogenia y mala praxis ................................................ 172 Bibliografa ....................................................................................... 175

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Prlogo
Inmenso placer me dio recibir la invitacin de escribir este prologo...si bien deseo fervientemente se cumpla el digno destino de los prlogos: ser rpidamente olvidados en pos de la obra... Esta vez Silvana Serra nos convoca a reflexionar sobre nuestra identidad profesional; en un relato ameno, de fcil lectura, pero no por ello menos riguroso, nos lleva de la mano a travs de la ineludible experiencia con pacientes, ese mundo fascinante donde cobra sentido todo cuanto somos como humanos... En esa direccin nos invita a pensar, pensarnos y repensarnos como seres, desarrollando instrumentos de trabajo para la vida personal y profesional. Como disciplina joven, la Fonoaudiologa esta recin en la construccin de su identidad, y esta, como toda construccin colectiva, es responsabilidad de todos los que abrazamos esta profesin; cada uno desde su espacio y en actitud valiente y comprometida debe aportar a la definicin de la Fonoaudiologa del siglo 21. En un todo de acuerdo con la autora, quienes trajeron la Fonoaudiologa hasta aqu, sentaron bases y races de nuestra disciplina, sostenidos en otras con las que hasta el momento, compartimos conceptos, definiciones y modos de ver, pensar e investigar...HOY es tiempo de desarrollar una identidad propia, un particular modo de acercarnos definir y comunicar al resto de la comunidad cientfica, nuestro objeto de estudio: la salud de la comunicacin humana. Es por eso que todo intento y logro por registrar de manera sistemtica la experiencia y la reflexin consciente y consistente, permite ir fraguando esta novel identidad tan necesaria, impulsando tanto a jvenes estudiantes como a avezados profesionales, a renovar la pasin y a cuestionar el propio quehacer en un feedback permanente y siempre fructfero. Es aqu donde esta refrescante docente, artista, pionera de la Fonoaudiologa Clnica y Educacional definidas como tales, se ha transformado ya en una experta provocadora...con sus escritos osados e innovadores, nos ha obligado a adentrar-

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nos en nuestras ideas y conceptos, a revisarlos, a disentir o acordar en un interminable JUEGO de intercambios, en los que la brutal honestidad de sus aciertos y errores ya son hitos de la Fonoaudiologa escrita por fonoaudilogos. En lo profesional, no me queda mas que invitarlos a compartir el desafo se USAR este libro, concebido como manual de trabajo: apto para rayar, hacer notas y obviamente continuar la responsable labor de escribirlo. En lo personal agradezco transitar este instante de la existencia con Silvana, colega, entraable amiga y humilde aprendiz de sueos y utopas compartidas.
Lic. Fabiana Feriozzi Enero 2009, La Paloma -Uruguay

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Introduccin
Atender a pacientes en este momento de las prestaciones en salud, requiere mucho mas que muchos conocimientos y buenas intensiones. Se espera eficacia, eficiencia clnica pero tambin pericia legal para no caer en la iatrogenia y la mala praxis. Esto se logra repensando cada espacio de abordaje, desarrollndolo. La trama social de los pacientes se ha complejizado y las polarizaciones de la evolucin de la sociedad confinan a que los profesionales que atendemos a pacientes reales debamos manejar creativamente los espacios de asistencia. Los pacientes reales distan de los que los libros que exponen sin nmero de patologas muestran. Los fonoaudilogos de hoy deben reconocerlo, para que su pericia sea la oportuna y la ms eficaz en cada caso.

Hombre examinndose a si mismo. Obra de Vesalio, padre de la Anatoma moderna. Publicado en Los Dragones del Eden- Carl SaganEdiciones Gribaldo SA-1982

Este libro surge de Fonoaudiologa Aproximaciones logopdicas y audiolgicas, Editorial Brujas, 2007,de la demanda de profundizacin de temas que definen la misin profesional y el universo fonoaudiolgico. Sin lugar a dudas es responsabilidad de mis alumnos que me exigen estar en el encuentro pedaggico, siempre, con actualizacin y vigencia en mis propuestas.
Silvana Serra

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CAPTULO 1
INSTANCIAS EN LA ACTIVIDAD FONOAUDIOLGICA TERAPUTICA
Existen tiempos que estn delimitados por el trnsito que realiza un paciente por un servicio o asistencia de la especialidad. En realidad, son los momentos en la asistencia en el mbito de la salud general de cualquier disciplina. Estos tiempos pueden compararse con los tiempos del saber cientfico, donde la etapa de investigacin es equiparable a la etapa de diagnosis, es decir, la instancia donde se transita hacia el conocimiento del paciente, su demanda asistencial y la oferta que le podemos proporcionar. Las etapas de cada momento de atencin deben ser claras y diferenciadas entre s. No debe ser difuso, por ejemplo, la diferencia entre la entrevista de admisin de un paciente y la evaluacin del mismo, pues generar dos dificultades reales en cuanto a los involucrados en la prestacin: Al profesional fonoaudilogo le permitir recoger slo una parte de la sintomatologa emergente en el cuadro del paciente. El paciente puede argumentar que slo fue para hablar con el fonoaudilogo. Esos momentos, cuanto ms claros y diferenciados sean entre s, le darn al ejercicio profesional un marco legal que los proteger de errores propios de toda actividad laboral cotidiana y hasta rutinaria. Adems, jerarquiza cada instancia de atencin como una prctica diferente que amerita el reconocimiento de honorarios diferenciados. El paciente que asiste por primera vez al consultorio, cualquiera sea su motivo de consulta y los resultados de la anamnesis, no ser tratado sin ser evaluada y documentada su dificultad, traves de un informe fonoaudiolgico (incluso

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cuando se autoderiva o el paciente asiste por consulta espontnea). Los momentos de las distintas actividades fonoaudiolgicas pueden secuenciarse de la siguiente manera:
Admisin Entrevista-anamnesis Valoracin Diagnstico Devolucin Propuesta teraputica Admisin en la teraputica Administracin de la terapia Evaluacin parcial y general. Altas provisorias. Fin de la terapia. Alta del paciente

Ninguna de estas instancias es sustituible por otra. Pueden diferir los tiempos intrnsecos en cada una, pero siempre estn. El ejemplo mdico lo aclara. Ningn paciente se siente seguro si al expresarle al mdico su motivo de consulta, ste lo medica directamente, sin siquiera realizarle un examen, decirle que tiene, cmo lo va a tratar y si la medicacin es o no adecuada a su antecedente de alergia. La Fonoaudiologa no es ajena a ello. Se puede caer en una mala praxis o, incluso, en acciones iatrognicas que perjudicaran la tarea profesional y la salud de los pacientes a cargo. Eso tambin se aplica a la eleccin de una tcnica o una modalidad de atencin en particular que se deba tener de sugerencia oportuna y ajustada al paciente en cuestin. Estas instancias, son idnticas en la fonoaudiologa asistencial y educacional. Difieren en los alcances. En la educacional, la etapa de diagnosis prolonga la valoracin para reconocer el conflicto curricular que genera la necesidad educativa especial y en la propuesta terapeutica se ve modificada su mirada hacia lo pedaggico-teraputico. En la fonoaudiologa legal, la diagnosis en las tareas periciales culminar con una devolucion al juez que encarg la pericia, documentando a travs de un informe lo actuado conforme al proceso judicial.

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Instancia Diagnstico Fonoaudiolgico


Admisin Es una etapa inicial donde el paciente se contacta con el terapeuta. El fonoaudilogo puede obtener en esta instancia datos generales, como procedencia, derivacin, nombre, constitucin familiar, domicilio, cobertura de salud, fecha de nacimiento, edad y motivo de consulta explcito. Es un encuentro breve que conecta y contacta al paciente con el terapeuta. No es un espacio intimista, ni demasiado privado. Cuando el fonoaudilogo, est trabajando en una escuela haciendo educacional, sta instancia puede dispararla la maestra, o la psicopedagoga de la institucin. Aqu tambin se puede recibir la orden de derivacin de otro profesional que propone la consulta con el fonoaudilogo. En este caso, ser oportuno verificar si explicita un diagnstico presuntivo para hacer la derivacin, entendiendo que de ningn modo est dando un diagnstico de nuestra disciplina, sino que el profesional derivante est siguiendo pasos administrativos para lograr la consulta dentro del sistema de salud. Este tiempo sirve tambin como anticipador de los que le sucedern, como la anamnesis, valoracin y devolucin antes de la pertinente propuesta teraputica. Aqu el profesional puede convenir la propuesta de trabajo, arreglar los turnos e involucrar en las distintas etapas la participacin de los consultantes. Por ejemplo, si la admisin es de un nio pequeo, se le anticipar a la mam que el prximo turno ser una entrevista donde conversarn juntos el fonoaudilogo y ella, y que sera oportuno que el nio-paciente los acompae, luego tendrn dos sesiones de valoracin, la primera para registrar datos y la segunda para confirmarlos y que, en un cuarto encuentro, les dar una devolucin en la que los padres deben asistir juntos y el nio no debe estar presente. Es preciso, tanto en este espacio como en la entrevista anamnesis, no omitir al paciente en la conversacin si est en su presente, es decir por ejemplo, dirigirse a la esposa del paciente y decirle usted va a traer a su marido ms an cuando el adulto tiene sus facultades indemnes. Es correcto y favo-

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recedor el vnculo que debe entablarse, dirigirse al paciente de manera directa, por ejemplo: Roberto, lo espero en el consultorio con su seora para conversar, y luego tendremos unas sesiones de valoracin para que finalmente charlemos juntos nuevamente qu es lo que le est pasando y cmo puedo ayudarlo. Beneficios de esta etapa: permite al paciente depositar su demanda. No se siente invadido con preguntas acerca de su vida privada. Permite al terapeuta entablar una relacin contractual; pues, le puede informar de qu manera se desarrollar la atencin solicitada, segn qu acuerdo, segn qu tiempos y con qu costos. Tambin: qu requisitos administrativos se deben cumplir para lograrla y que informacin se sacar de cada etapa. Entrevista - Anamnesis Es un encuentro ms intimista, gracias al contacto previo de la etapa de admisin. Permite, a travs del dilogo fludo, la posibilidad de lograr informacin acerca del motivo de consulta y de conexin al mismo con la vida del paciente. Permite conocer aspectos, inferir una hiptesis de qu es lo que le ocurre, extraer hechos que luego se podrn confirmar en la valoracin y en relacin a la tabulacin de datos. La meta de esta instancia es conocer y poseer datos del paciente que permitan armar un esquema de relaciones acerca de: Constelacin individual: aqu incluye aspectos del motivo de consulta, antecedentes del paciente. Si el mismo es un nio, se buscar recolectar informacin acerca del embarazo de la madre (etapa prenatal) sobre su nacimiento (etapa peri natal) y a su instancia inmediata y tarda de nacido (postnatales precoces y tardas) En el caso de un adulto la recoleccin es ms actual. Luego se avanza con informacin acerca de enfermedades padecidas, accidentes o golpes o traumatismos que pueda haber sufrido. Tambin, en relacin a datos de patologas hereditarias que conozca, etc. Si el motivo de consulta es de un proceso agudo, es decir de aparicin repentina, o est enmarcado dentro de la emergencia o de la preocupacin actual del

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paciente, se le interrogar acerca de cmo se manifiesta, si tiene sntomas que lo acompaan, etc. Otro aspecto importante en el motivo de consulta es, por ejemplo, en un problema de audicin o de voz, desde cundo se lo reconoce, en qu situaciones se da, qu aspectos lo ponen en evidencia. Si la consulta la motiva cuestiones de lenguaje, se interrogar acerca de modalidades de comunicacin del nio con los adultos, con sus pares, etc. Si es un nio, es fundamental conocer juegos que le gustan, programas y horas de televisin que ve, si hace actividades especiales, tales como deportes, u otras. Tambin se interrogar acerca de si ha consultado antes a otros profesionales por el mismo motivo, y si cuenta con exmenes (radiografas, TAC, PEA, OEA, etc.) que se haya realizado y pueda aportar. Constelacin socio familiar: con quin vive, cmo es su familia. Lugar de residencia, caractersticas de la vivienda (ste datos es importante especialmente cuando la poblacin que el fonoaudilogo atiende es de bajos recursos) comodidad de la casa, etc. Se interrogar acerca del grado de instruccin de los padres, si el paciente es un nio, y la profesin de los mismos. Si trabaja (para los pacientes adultos) dnde lo hace, tipo de trabajo, condiciones de mismo. Si va a la escuela (en el caso de pacientes nios) de qu modalidad, si ha repetido alguna vez, si tiene problemas en el aula de qu tipo y en que reas del currculo, etc. En este encuentro debe naturalizar la comunicacin con el paciente y sus familiares. La habilidad de entrevistar y de construir en esta instancia una anamnesis del paciente radica, no en la cantidad de informacin que se obtiene, sino en el entrenamiento del profesional para no desnaturalizar el encuentro y, a pesar de eso, obtener informacin valiosa. Aqu hago una salvedad en la manera de proponer esta instancia.

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Puedo entrevistar a muchos consultantes y no llegar a construir una anamnesis Esto es as, ya que la entrevista es el medio o tcnica de recoleccin de datos, pero el diseo tcito o explcito es la conversacin natural que interroga acerca de informacin relevante en lo referido a lo fonoaudiolgico. Esto implica la selectividad y no el acopio de informacin. Si bien las preguntas son las que proveen la informacin, el fonoaudilogo percibir algo ms que las respuestas. La mirada se dirigir en cmo se vinculan, se tratan, lo que muestran los consultantes y lo que desean que el profesional sepa del caso a asumir. El fonoaudilogo debe tener un control tcito de todo lo que all ocurre, a saber: La posibilidad de crear una conversacin espontneamente pero dirigida con interrogantes procedentes a la meta de esta instancia de atencin de los pacientes. La actitud corporal del profesional es fundamental, las expresiones del rostro son importantes para que no traduzca que sus preguntas invaden la intimidad de los pacientes para juzgarlos o apiadarse de ellos. Si ante la revelacin de, por ejemplo, un abuso sexual del paciente la expresin del fonoaudilogo es de espanto, no revela ms que la identificacin con el dolor del otro, por lo que ya el profesional no manifiesta control de la situacin sino identificacin. Aqu suelo sugerir a los profesionales en formacin una actitud emptica con distancias, pero no distante, que permita establecer un vnculo y que lo facial no denote nada (cara de poker). Mirar a la persona a la que se le pregunta, como distraer la mirada deben ser estrategias tiles de uso en la entrevista. Hacer el registro de las respuestas frente a los consultantes tambin es otra estrategia importante a tener en cuenta. Todo lo actuado debe ser parte de un esquema anticipado y elegido por parte del profesional. Para eso es importante que el fonoaudilogo conozca sus fortalezas y sus debilidades, como as tambin las estrategias de venta-

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jas y desventajas que puede hacer uso en esta instancia. Es bueno que la entrevista se lleve a cabo en un ambiente sin interrupciones. Si esto no es posible, por llamados telefnicas que intervienen, etc., es preciso que el fonoaudilogo vuelva concentrado, despus de cada interrupcin, para continuar con la entrevista, dando la seguridad a los consultantes de que sigue interesado en lo ocurre all y que no se distrajo con lo que provoc la interferencia. Otro aspecto a considerar es que el papel o modalidad de registro muestre seriedad y formalidad. El fonoaudilogo no puede improvisar un registro en un recetario o papel cualquiera, pues no dara confianza al consultante de que tena previsto el encuentro y que es el valor de lo que alli se registra. Tambin genera formalidad la manera de archivo, es decir si se usan fichas en ficheros adecuados. El registro informtico es bueno pero exige que el profesional est tipeando letra por letra y se distraiga mirando la pantalla o resolviendo problemas de sistema, etc., tiempo que se le saca a los consultantes. Es preciso considerar cmo se formulan las preguntas, si estn pautadas de antemano, si se sigue un protocolo, si las respuestas son abiertas o cerradas, etc. Tambin se debe elegir la modalidad de expresin sin subestimar ni sobreestimar, ni ridicularizar a quien se entrevista. Es oportuno adecuar la forma de expresarse del profesional sin infantilizar las palabrasdel tipo de: Usted dice que no escucha, y su oidito cmo funciona? le duele? o al preguntar sobre los hbitos alimentarios expresarse sigue tomando la mema (por mamadera)? Tampoco usar excesivamente datos tcnicos tales como desde cundo registra el acfeno? Seguramente el paciente se referir a su sntoma como zumbido en el odo, no como acfeno. Tambin es necesario no elevar el modo de preguntar

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si los que consultan no tienen el nivel de instruccin necesario para contestar las preguntas, en especial, es preciso en poblaciones de bajos recursos y bajo nivel de instruccin. En qu secuencia se administran las preguntas. El profesional tiene que proveer un orden que permita al paciente contestar, y no preguntar, por ejemplo, de esta manera: Usted puede precisar desde cundo cree que est disfnico? Y acto seguido se le interroga: Usted es casado, vive slo? Las intervenciones del profesional y las preguntas deben ser formuladas sin inducir las respuestas o facilitarlas. Por ejemplo: Ustedes como paps, no creen que a su nio le est ocurriendo nada, no? El fonoaudilogo debe verificar las resistencias que los consultantes tienen con la problemtica que genera la consulta, de este modo va a saber como operar la entrevista de devolucin adecuadamente. Cada pregunta debe generar el silencio y la actitud expectante de la respuesta, dar lugar a ella, y tambin a la repregunta de lo que puede surgir en el profesional ante la respuesta o si no se entiende la respuesta ofrecida. El uso y la dosificacin de los silencios, genera todo una tensin de vaco o ausencia si el profesional no lo domina, para eso hay que entrenarse, no siempre son silencios expectantes, a veces permiten re-pensar en lo que se est conversando, elaborar la pregunta siguiente, rescatar alguna que se haya hecho hace algunos instantes. Se debe escuchar la respuesta, siempre. por ms que el profesional la anticipe o crea conocerla. El fonoaudilogo no debe mostrar que la est usando para pensar en su prxima pregunta o que subestima la informacin que le estn dando a pesar de haberla preguntado. Es un espacio de escucha interesada en el otro. Es conveniente que cada terapeuta organice la sesin de manera natural y espontnea. La seleccin de las preguntas debe seguir un criterio de utilidad, es decir el terapeuta, al

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tener el dato (respuesta de una pregunta del fonoaudilogo), lo sabr utilizar. Ejemplo: en una entrevista el fonoaudilogo interroga a la madre de un paciente acerca de si el nio fue un beb deseado o no. Es una informacin valiosa, pero de difcil uso por parte del profesional, por lo tanto la vuelve improcedente. Es vital reconocer y registrar las preguntas que no se comprendieron por parte de los consultantes, a veces puede revelar fallas de la comprensin situacionales, de cmo se formularon o incluso por patologas del lenguaje de los padres de un nio que consulta por problemas de lenguaje y modalidades de uso del lenguaje que pueden anticipar lo que el paciente tendr. La entrevista se puede hacer con el paciente como fuente primaria, en el caso de un paciente adulto, que consulta por vrtigos y mareos con acfenos, y que puede relatar sus sntomas y su historia de salud. Se puede hacer con el paciente en frente pero acompaado de familiares que puedan aportar los datos, como lo es en un nio o en un paciente impedido de comunicarse. Tambin puede hacerse slo con los familiares, no obstante, comprendo que es una importante etapa de la formacin del vnculo profesional y adems hay informacin de cmo se dirigen los familiares al paciente, que relaciones tienen, etc. que es bueno no perderse de registrar. Recordemos que la valoracin se lleva a cabo con el paciente slo, por lo que esta instancia es importante para ver tambin las relaciones que se establecen con el paciente y su familia. En caso de asistir a pacientes internados, la entrevista muchas veces se realiza al costado de la cama del paciente o incluso en los pasillos de internacin. Aqu la fuente de informacin ser la familia y tambin otros profesionales que asisten al paciente. A pesar de ser una situacin, que desde el espacio fsico no sea resguardada, es preciso que el profesional acte protegiendo la integridad del paciente, su intimidad y condicin humana. Para que la entrevista cobre valor de anamnesis debe haber un registro fidedigno de los datos solicitados y ofrecidos en el encuentro, es bueno realizarlo simultneamente al mismo. En el registro es bueno anexar datos que no se preguntan

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pero estn y revelan muchos datos, acotaciones, frases registradas literalmente, tales como el nio no me comeo no me habla o la maestra dice que anda mal.o en el caso de los adultos mi hijo dice que no escucho, etc. Tambin es bueno consignar aspectos tales como posiciones, posturas que se dan en la entrevista, gestos, ademanes, etc. Existe otra manera de empezar la atencin de un paciente, pero no es en una entrevista formal. Es en el caso, por ejemplo, de nios que son atendidos en escuelas. All la fuente de informacin ser el legajo, los dichos de la maestra, de los compaeros, etc. No siempre la fuente de datos es directa (padres) en el caso de la atencin de pacientes en internacin ayuda mucho la lectura de la historia clnica, conversar con las enfermeras y otros profesionales que lo atienden, siempre reconociendo la meta de esta instancia. El valor de esta etapa en la atencin radica en que se posibilitar cotejar con los datos de la valoracin y as completar la constelacin del paciente para arribar a su diagnstico. Muchos profesionales le otorgan el 50% o ms del peso en el diagnstico definitivo, y el restante a lo valorado. Es por ello que es vital reconocer en este espacio un valor significativo. No obstante, una entrevista no demuestra hechos o sntomas, sino el producto de relatos y opiniones, que no sirven para el diagnstico en s mismos, sino en relacin a lo que se demuestra y materializa. La entrevista con el paciente permite tambin observar los sntomas en distintos aspectos de las dimensiones disciplinares fonoaudiolgicas. Para ello hay que entrenar el ojo clnico o poder categorizarlos a travs de la matriz mental de abordaje del fonoaudilogo. Valoracin Es un momento que incluye otras instancias muy importantes. Se inicia antes de que el paciente llegue a esta etapa. Requiere de la tabulacin de los datos recogidos en las dos etapas anteriores y conduce a una seleccin de los modos, los mtodos, las actividades y los materiales de evaluacin. Tambin es oportuno reconocer como ser la dosificacin de los recursos y de la recoleccin y registro de los datos. Se deben

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seguir algunos tips rescatados en la entrevista. Es importante tambin, adecuar los recursos y el trato del fonoaudilogo segn el paciente sea un nio o un adulto. En el caso del primero, es imprescindible que el profesional confe en que lograr un vnculo productivo a los fines de la valoracin sin que ello implique ser muy obsecuente para lograrlo (entregar golosinas o juguetes como manera de sostener la valoracin) o infantilizar su situacin de adulto, aniar expresiones, etc. Estar guiada por una hiptesis de trabajo preliminar que ira modificndose con cada dato recogido y se actualizar con los resultados obtenidos en cada parte de la evaluacin. Posteriormente, se har una tabulacin de los mismos donde se agrupar cada dato perteneciente a cada objeto de estudio de la Fonoaudiologa. Por ltimo, se los conectar a cada objeto de estudio en una interpretacin diagnstica presuntiva. A esta ltima, se le deben oponer evidencias, no debe ser caprichosa ni azarosa, sino cientficamente lograda. En esta instancia, es necesario definir lo puramente fonoaudiolgico de otros aspectos que en la evaluacin sern intervinientes y hasta determinantes de las dimensiones de estudio fonoaudiolgico. Tambin es prudente reconocer los alcances de una funcin perifrica como la propiocepcin y la audicin en la integracin de la informacin para el lenguaje, por ejemplo.
Evolucin, actualizacin y disponibilidad de las gnoseas y praxias Disposicin del reconocimiento en tiempo y espacio Procesos mnsicos

Niveles atencionales y de concentracin como as tambin de reversin de la atencin. Niveles atencionales de sostenimiento de la actividad procesal Nivel de habituacin

Valoracin de las dimensiones integral fonoaudiolgicas

Sensopercepcin visual, auditiva y tctil, especialmente. Adaptacin a la situacin de examen. Estado emocional Otros: medicacin, etc.

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La valoracin podr ser implementada con pruebas formales (test, bateras protocolarizadas) o con pruebas informales (sesin de juego libre con algunas directivas para reconocer los aspectos valorados) En el caso de la audicin es conveniente realizar tanto estudios informales, tales como despistaje, como estudios auditivos formales como por ejemplo, audiometra. Esto ser abordado en los captulos siguientes. La habilidad del fonoaudilogo consistir en no desgastar en recursos las posibilidades de valoracin de funciones determinadas, y slo implementar rutinas especiales ante la necesidad de eliminar incertezas en el momento diagnstico. Un ejemplo de ello es el uso de un rompecabezas, donde la eleccin del recurso y la planificacin de la actividad debe haber sido pensada para reconocer grados de evolucin gnsico visual, anlisis y sntesis de la tarea a resolver, capacidad comprensiva de la consigna, niveles atencionales operantes, niveles de habituacin, figura fondo, dominancia manual, nocin de derecha izquierda, nociones temporales y espaciales, programacin de su respuesta, etc. Es decir una actividad puede revelar muchas o todas las funciones que debemos evaluar si sabemos mirar coyunturalmente su desarrollo. Una aclaracin importante, para el fonoaudilogo los silencios del pacientes tienen identico valor que las palabras pues pueden revelar sintomatologa inhibitoria tal como lo son las latencias, las anomias entre otras. Diagnstico Dentro de las nomenclaturas nuevas y viejas, los nombres que se le asigna a lo que le ocurre al paciente, son pocos. Los diagnsticos son claros segn de donde proviene el dficit. Como generalidad, se pueden enunciar a continuacin:
Hipoacusia Fallas en el procesamiento auditivo central Afona-disfona- rinofona Alteracin de la deglucin- deglucin disfuncional-disfagia Dislalia. Dificultad en la diccin o articulacin del habla. Disartria

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Disartrofona Apraxia o dispraxia Distonas Disfasias o Sndrome Afsico Dificultades en aprendizaje escolar-dislexia-discalculia, etc. Dificultades en la comunicacin

Sobre cada gnosis lograda en el proceso de construccin de las dimensiones de estudio de los pacientes existen variaciones. La causa que genera la patologa es de incumbencia mdica o de otros profesionales, nuestras gnosis son netamente funcionales. Se debe tener en cuenta si existen diagnsticos mayores que incluyen la problemtica fonoaudiolgica, por ejemplo, parlisis cerebral, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, trastorno generalizado del desarrollo, etc. Dar un diagnstico implica una tarea profesional no tcnica, donde rezar lo que es y no lo que no es. Se da entonces sobre la afirmacin de lo encontrado. Un ejemplo de lo que no debe expresarse puede ser: paciente que no presenta disfona, ni deglucin disfuncional sino disfasia. No debemos perder de vista que los diagnsticos mostrarn un correlato evolutivo, esto especialmente en el lenguaje por la dependencia de funciones primarias para su desarrollo y evolucin. Si el paciente es un nio, veremos funciones en adquisicin e integracin que puedan presentar dificultades. Mientras que, si es un adulto que padece en esa etapa una patologa del lenguaje producto de un ACV, se debe rescatar que la funcin lingstica en perodo premorbido, ya haba sido adquirida y que luego de la noxa o lesin que produjo el ACV, se provocaron desorganizaciones que obstaculizan los procesos habituales de ejecucin del lenguaje Implicancias De La Etapa Diagnstica El proceso de conocimiento de un paciente es idntico al proceso de investigacin cientfica. Est predominantemente dirigido por preguntas que el profesional se hace a s mismo en relacin a los datos a registrar y a ser registrados. Como

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proceso de conocimiento, es fundamental el ejercicio de las preguntas en la etapa de anticipacin y diseo de la evaluacin, como as tambin en el proceso de anlisis y tabulacin de datos. Requiere de la clasificacin y organizacin de la informacin disponible. Mucha de esa informacin se obtiene de la anamnesis o entrevista con el familiar del paciente. Esa informacin debe ser remitida a un esquema que cada profesional debe tener para la tabulacin de datos. El que a mi criterio es til, es el que mi maestra, la Lic. Marta Aragn, me ense. Ella, en su modelo de trabajo y concepcin de lo teraputico, conceba dos diagnsticos diferentes. Uno perteneciente a la constelacin del paciente en su vida, y otro perteneciente a cada dimension de estudio fonoaudiolgico. Es all que se llega al criterio de macro diagnosis y micro diagnosis. MACRODIAGNSTICO Es el resultado de la recoleccin de datos de relevancia de la vida del paciente. El proceso de recoleccin, registro y tabulacin es el que llamamos macro diagnosis. La informacin que se recolecta proviene, en muchos casos, de quienes acompaan al paciente. Est en relacin a la constelacin familiar, esquema de vida laboral o escolar, sistema de creencias o valores del paciente y su familia, sistema de vnculos y relaciones entre ellos. Otros son los relativos al estado de salud del paciente, enfermedades previas, concomitantes con la evaluacin y valoracin fonoaudiolgica: si toma medicacin, y a cargo de quines est su salud y los cuidados. Tambin es importante regionalizar socialmente a la familia y el mbito de realidad prximo. En el caso de un adulto, es su trabajo; en el de un nio, su escuela. Toda esta informacin crea vectores que pueden determinar que planificaciones y diseos teraputicos de escritorios fracasan en el sistema de logros y metas que se determina. Ayudan a definir los alcances del impacto teraputico por

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razones externas al mismo y que no son intrnsecamente de abordaje profesional, pues no pertenecen a la constelacin de la comunicacin, ni al lenguaje, ni a la fonoestomatologa, ni a la audicin. Recordemos que el impacto es la premeditacin y el diseo que provocar el tratamiento o el abordaje profesional fonoaudiolgico.Puede constituir, el macrodiagnstico, en muchos casos, la ancdota sino se documenta convenientemente. MICRODIAGNSTICO Es la informacin recogida y que define y articula cada dimensin objeto de estudio de la fonoaudiologa. Si bien es fundamental recibir la mayor cantidad de informacin posible, ya sea por medio de la instancia de intercambio de informacin (como son en la diagnosis las entrevistas), tambin es importante la instancia de valoracin y evaluacin de cada entidad medible por el fonoaudilogo. Esta instancia se circunscribe al caso en cuestin. Tambin es relevante reconocer para qu se recoge cada dato, con la conciencia de que va a ser utilizado para relacionarlos con otros. Existen distintos diagnsticos fonoaudiolgicos surgidos del contexto que emerge la intervencin. Por ejemplo, en el consultorio externo, estas instancias diagnsticas pueden llevar cuatro sesiones y tienen un principio y un final. Si al paciente que se debe diagnosticar tuvo un ACV, que determin la internacin y es en ese espacio en el que se debe intervenir, el fonoaudilogo har un seguimiento diagnstico de la evolucin de los sntomas en perodo agudo, donde por la inestabilidad de la actividad nervioso cerebral, producto del ACV reciente, los procesos funcionales del lenguaje muestran inestabilidad y variacin, pasando en algunos momentos de cuadros inhibitorios a cuadros excitatorios. Si no se determina con cierta precisin el esquema de relacin entre los datos o variables, no podemos conocer o apreciar cul es el fenmeno en el que se precipitan o definen cada uno de los hechos a abarcar o influir en el abordaje. En

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esta etapa se desencadena un sincretismo de la instancia que a continuacin se detallan. La entrevista devolucin contiene la entrega del informe, el asesoramiento, la derivacin y la propuesta teraputica.
Incluye Entrevista Informe fonoaudiolgico Asesoramiento Derivaciones a otros especialistas o exmenes necesarios o complementarios Propuesta teraputica

ENTREVISTA DEVOLUCIN

Devolucin Entrevista con los responsables del paciente: padres, tutores o familiares que lo traen a la consulta. Se debe depositar, sin datos tcnicos y con un lenguaje familiar y accesible, todo lo evaluado y encontrado y cmo se conectan los datos. La meta de esta instancia es ofrecer los resultados del proceso de atencin realizado (admisin, anamnesis y valoracin) permitiendo reconocer lo que se hall como diagnstico. Esta instancia se rige con las mismos tips que se enunciaron en la entrevista y se rescatan datos extrados de all para decidir como se llevar a cabo. Sigue existiendo la necesidad de control del fonoaudilogo, debe estar planificada y pensar en desarrollar una escucha permeable en los consultantes, de lo que se plantear. Si el paciente en la entrevista refiri: y vengo porque mi esposa dice que yo no escucho... es una expresin de queja y de no reconocimiento de lo que le pasa, es entonces necesario llevar al paciente a reflexionar sobre los resultados y sobre sus dificultades cotidianas, que puede haber referido o puede referir en este espacio, que le permitan reconocer lo que le pasa. En el caso de ser los padres los que reciben la devolucin de un hijo pequeo, la manera de brindar algunas opiniones en la entrevista puede ser importante a la hora de utilizarlas a favor de la informacin

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que se debe poner en juego en este espacio. Por ejemplo, si dicen me lo manda la maestra que dice que tiene problemas, pero el es as, a m no me hace caso puede evidenciar una mam disgustada por la informacin de la maestra que no puede hacerse cargo de su hijo y tender a utilizar otras personas que la sustituyan o se hagan cargo de lo que ella no puede. Es por eso que, en esos casos, es preciso orientar lo que se dice a una escucha sin resistencias, a una escucha permeable a lo que tiene el paciente, ms an cuando se debe seguir con un tratamiento o con derivaciones a otros profesionales. Evidentemente hay que reconocer que, por ms que el fonoaudilogo controle sus dichos, el consultante entender lo que puede. No obstante, es un espacio que debe ser deliberadamente operado por el profesional. Si bien se describe a continuacin los aspectos de control sostenido de la entrevista, estos aspectos son tambin extrapolables a situaciones como una exposicin en un ateneo clnico, una revista de sala, en la defensa de una tesis, o en un examen profesional. Todas estas situaciones exigen asumir el control de lo que se expone y la regulacin de la escucha diferenciada, donde en algunos casos, sern consultantes, otros colegas, otros profesores, etc. Tampoco es prudente devolver el motivo de consulta. Si los paps de un nio expresan lo traigo porque no pronuncia bien... la devolucin debe explicar, si eso es lo nico que se encontr (por ejemplo que las manifestaciones en el lenguaje expresivo sean productos de fallas en el procesamiento semntica) los aspectos que sostienen esa situacin (por ejemplo desorganizaciones fonoestomatlogicas, o auditivas) Es un espacio donde se asesora y orienta a los consultantes. Ahora bien, es fundamental saber como expresar hechos e ideas, ms an cuando lo que tiene que decir el fonoaudilogo no es algo simple o sencillo. Aqu como profesional de la comunicacin deber dar muestras del manejo de sta.

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Deber semantizar la escucha de los consultantes Para eso, el fonoaudilogo deber entrenarse, pero sin perder su naturalidad, conocerse el mismo, saber cul es su estilo de comunicar y qu le teme en ese espacio intimista. No podr dar una noticia o llevar a cabo una devolucin si se siente temeroso y vulnerable. Existen situaciones complejas a comunicar, y la habilidad del profesional debe sanearlas en beneficio del paciente. Muchas veces la dificultad en dar una devolucin puede radicar en los destinatarios, por ejemplo, padres profesionales o colegas. Otras en darla a personas que niegan la problemtica o contradicen lo diagnosticado por otros colegas. Otras que usan la consulta para obtener beneficios extras. Otras puede ser el contenido a devolver, por ejemplo, la necesidad de mirar la discapacidad de un nio. Muchas veces la devolucin la suelen dar los mdicos derivantes en un equipo de trabajo constituido con esa modalidad, o a veces se comparten las devoluciones de varios especialistas. Aqu el control es compartido y se deben cuidar las modalidades de comunicacin pues ninguno de los profesionales intervinientes (mdicos, psiclogos, fonoaudilogos, etc.) tienen por esa entrevista el mismo inters. Este espacio tambin sirve para seguir recogiendo ms informacin similar a la de la etapa de anamnesis, y a cada profesional le servir aspectos diferentes de esa informacin. Para ello, y de manera autoevaluadora, le propongo que mire su manera de comportarse cotidianamente, esos sern los recursos que utilizar profesionalmente. Todos resolvemos problemas profesionales con recursos de la vida cotidiana. Es por ello que, cuanto ms en claro tenga mi perfil y mi estilo, mejor podr funcionar en la comunicacin.

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Pregunta En distintas situaciones tengo el coraje para decir lo que pienso o creo? 2- Esto lo hago porque creo que es bueno revelar lo que pienso? 3- Lo que pienso o siento se nota sin que hable o lo exprese explcitamente? 4- Le temo o me incomodo con la frustracin del otro? 5- Qu impacto tiene en m la idea de agradar? 6- Me interesa agradar al otro por encima de todo? 7- Me modifico fcilmente a propuestas nuevas? 8- Me resisto a los cambios? 9- Tengo un alto nivel de crtica en cuestiones personales y en los dems? 10- Me cuesta expresar lo que deseo conseguir? 11- A las personas les resulta agradable escucharme? 12- Si alguien me contradice, me enojo? 13- Prefiero dejar hablar al otro para luego intervenir con mas fundamento? 14- Me asusta la idea de no tener fundamentos? 15- La confrontacin con otro la puedo manejar?

Siempre

A veces

Nunca

Luego de reconocer sus fortalezas y debilidades, es oportuno asumir la capacidad que usted tiene para planificar lo que puede acontecer sabiendo que habr imprevistos a asumir y sanear para el logro del objetivo de esta instancia de atencin.

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La planificacin tiene que tener en cuenta la habilidad del fonoaudilogo de ser parte de la estrategia. Es decir no slo potencializar el contenido de lo que se comunicar, sino tambin como hacerlo eficaz para la escucha y la interaccin de los consultantes. Para ello les ofrezco otra grilla, a continuacin:
Pregunta Puede anticipar los intereses y las actitudes de los consultantes en relacin a lo que Usted va a decirles? Usted opina que los consultantes son competitivos? Interesados? Negadores de lo que les debe decir? Usted conoce bien el tema que trasmitir en la devolucin? (aqu es fundamental poder responder acerca del pronstico de las patologas que se diagnostican sin crear falsas expectativas, pero que tampoco generen desinters por la propuesta teraputica) Otro aspecto legal y de prudencia es no adjudicar etiologas a las patologas. Los consultantes siempre preguntan y qu caus esto?. En estos casos, se sugiere diplomacia y mesura especialmente en situaciones de consulta de nios, y la probable etiologa hereditaria de la patologa por ejemplo. Puede comportarse con naturalidad aunque est nervioso? Puede relacionar el diagnstico? Propone los beneficios de intervenir teraputicamente en una contextualizacin real del paciente? (por ejemplo en un nio de bajos recursos y escasas expectativas de los padres sugerir que podr, si hace el tratamiento, viajar al exterior, aprender otros idiomas, manejar software complejos, etc.) Puede otorgarle importancia al tema que congrega a la entrevista o suele dispersar el foco de la conversacin, sosteniendo la tensin y la frustracin de los consultantes? Puede utilizar recursos, como su voz y su ritmo elocutivo, para favorecer el clima de la entrevista? Apreciacin

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Puede operar modificaciones en usted, en base a gestos y expresiones de los consultantes, para mantener el canal comunicativo abierto y permeable? Puede organizar la presentacin del tema en un orden lgico y con ideas claras? Puede ofrecer ejemplos o datos recogidos en la valoracin? Puede reconocer algn temor en usted que deba controlar? Puede sostener los silencios reflexivos de los que propone en la entrevista? Reconoce la incomodidad en quienes lo escuchan? Y esto a usted que le produce? Cmo lo resuelve? Puede apoyar lo que dice en hechos y datos? (al respecto, por ejemplo, es intil mencionar estadsticas a los padres o familiares de pacientes acerca de la incidencia de la patologa que est devolviendo) Puede sostener la mirada de quienes lo escuchan? Puede ofrecer preguntas a sus consultantes acerca de qu sienten o piensan en relacin a lo que usted formula? Puede luego contener el llanto o la angustia de ellos? Puede organizar lo que se expone segn un orden cronolgico, o de causa efecto, o de lo ms simple a lo ms complejo, etc.? Puede apoyar lo que expone en dibujos o grficos que puede ir realizando mientras habla?

Este ltimo aspecto es esencial. No vale la pena enunciar el nombre de la patologa si no se explica y no se demuestra cmo funciona esa dificultad en el paciente y cmo se lo pretende modificar. En este espacio es conveniente ofrecer constancias de lo que se dice, registros realizados: fotos, grabaciones o filmaciones, y ms an, sellar con la entrega de un informe. Una de las situaciones ms complejas de devolver en estas entrevistas es a paps, a quines hay que revelar una discapacidad que desconocen o niegan de su hijo, ya sea audiHojas de ruta

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tiva o en el lenguaje y la comunicacin especficamente. En esos casos, reconocer el proceso de duelo y aceptacin es parte del control de la devolucin. Mayormente si los consultantes crean que el nio slo pronunciaba mal algunas palabras. Aqu la regulacin y la dosificacin de la informacin, es fundamental para que se escuche lo que se est diciendo. En muchos casos, se determina que el paciente haga tratamiento, por lo que la responsabilidad a la hora de comunicar, premeditar y flexibilizar la escucha es vital. Para ello, como propone Goleman Daniel. debemos entender que las emociones son contagiosas y que pueden entorpecer la claridad mental del profesional si son confusas no se vinculan con la ansiedad y la angustia. Es por ello que el profesional debe tener un autocontrol y autorregulacin en todo el proceso de atencin de pacientes. El Informe El informe es parte de la constancia legal que tiene el paciente y es el reflejo de la atencin ofrecida por el profesional. Lo fundamental es que la estructura del informe responda a los paradigmas del diagnstico. Es decir, se debe informar todo lo que se evalu y lo que se reconoci. Si la mirada fue integral, no se puede formular un informe reduccionista o ligado slo al motivo de consulta. Anecdotario: Una colega (A) cierta vez se debe ausentar de su consultorio y le propone a otra (B) que atienda a sus pacientes por el perodo de un mes. El consultorio funcionaba dentro de una clnica polivalente de la salud. La fonoaudiloga (B) vena de la formacin en neuro-rehabilitacin, en donde haba aprendido tcnicas especiales para esa rea de abordaje de los pacientes. Su experiencia estaba vinculada a la atencin de pacientes con parlisis cerebral. En esa oportunidad, la fonoaudiloga (A) asista a un paciente con claro diagnstico del neurlogo de Disfuncin Cerebral Mnima. En la gnosis del

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fonoaudilogo (A) el paciente padeca un retardo afsico anrtrico con compromiso en el aprendizaje de la lecto-escritura. Al regresar la Fonoaudiloga (A) el paciente no iba a continuar con el tratamiento, por lo que le requera un informe que iba a dejar la Fonoaudiloga (B). El informe de la Fonoaudiloga (B) versaba lo siguiente acerca del paciente en cuestin:
Informe Fonoaudiolgico: Cintura escapular asimtrica, con mandbula protruda.

Qu sucedi? Qu provoc semejante reduccionismo en el cuadro que el nio tena? Slo los ojos con los que haba sido mirado...
Tips Si los paradigmas de anlisis son reducidos o deterministas, el resultado tambin lo ser.

Se considera que los informes deben contener todo lo evaluado. Por cuestiones legales, no es prudente realizarlos de manera explicativa, pues muchas veces no se puede explicar lo que sucede desde el mbito fonoaudiolgico puro, y adems, metafricamente son cortes (o fotos) transversales de un individuo en cuanto a las dimensiones de estudio. Esto que significa que: Si el diagnstico lleva cuatro sesiones realizarlo, es muy escueto y acotado el corte transversal realizado acerca del paciente y su vida. De modo que inferir conexiones que expliquen el porqu de la patologa en lo escrito, puede hacer caer en errores u omisiones.

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Lo ms importante a tener en cuenta es que, a veces, si no se tiene experiencia en la dinmica explicativa de los hechos cientficamente registrados, se puede caer en juicios de valor, opiniones o apreciaciones subjetivas que pueden perjudicar al paciente o al profesional (incluso legalmente). La escritura del informe tendr correspondencia con la Matriz Mental de Abordaje y con el paradigma desde el cual el
fonoaudilogo mira a su paciente.

El informe contendr datos de la situacin del examen, la contextualizacin tmporo-espacial y el registro de todos los objetos de estudio evaluados, con su descripcin funcional registrada, y una conclusin. Por ejemplo: en las prestaciones audiolgicas, existen por convencin de la comunidad cientfica, smbolos, grficos y maneras de documentar los datos. Esto exige asirse a los mismos cnones y no innovar, pues vulnera la comunicabilidad de los resultados con el resto del equipo de salud y la pertinencia de los mismos al amparo legal del profesional actuante. Es oportuno reconocer las tcnicas e instrumentos de la metodologa de investigacin en la dinmica de cmo se escribe un informe cientfico y qu escalas de variables son las pertinentes para los objetos de estudio. Dentro de las escalas de variables en la investigacin cientfica estn las escalas nominales, ordinales de razn, etc. En el caso de las escalas nominales, su uso en la valoracin, registro e informe puede llevarnos a caer en un absolutismo complejo de demostrar. Por ejemplo: afirmar en el informe que el paciente carece de comunicacin o que no tiene deglucin. Es decir, la presencia o ausencia de los objetos de estudio en ningn caso es posible documentar o demostrar. Por lo tanto, lo pertinente sera:
Lo til son las escalas ordinales, las cuales se pueden graduar segn parmetros preestablecidos por test o por argumentos del profesional que se mantengan, y en donde se valida cientficamente la carencia o la abundancia de los objetos de estudio.

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Los sntomas y sus nombres no sern el diagnstico de esa dimension de estudio. Es decir, si se citan anomias y parafasias, lo significativo sera la desorganizacin en el procesamiento de la decodificacin y codificacin del lenguaje. Palabras como acorde, adecuado o en desarrollo , son
pertinentes y previenen cuestiones legales de los profesionales.

Por ende, la manera ms honesta, es una descripcin fotogrfica de cada dimensin de estudio. Es prudente consignar los medios que llevaron a lograr esa descripcin. Las condiciones de la situacin teraputica, de contexto, de mtodos y materiales. Se debe ser fiel a la estructura de trabajo, de modo que la organizacin en la que se dispone la informacin responda sin que se deban explicitar los paradigmas tericos de los cuales devienen las descripciones (neurofisiologa, mo funcionalismo, etc.)

El raconto de informacin debe ser preciso, pero hay medios para expresar los datos confusos en el examen. stos son los recursos lingsticos provenientes de las escalas ordinales de la metodologa de investigacin. No se puede presentar con certeza la ausencia o inexistencia de ninguno de las funciones de estudio en un individuo. Resulta imposible decir si hay ausencia o presencia de comunicacin, o de voz o de lenguaje, etc. Pero es factible mostrar la escasez en la manifestacin de algunas de las funciones valoradas con mediciones que permitan la graduacin de las manifestaciones clnicas sin que eso nos lleve a hablar de patologa. En fonoaudiologa clnica siempre se deben estudiar todos las dimensiones objetos fonoaudiolgicos. No slo las emergentes o el motivo de consulta. Muchas de las descripciones pueden ser de aspectos de normalidad o equilibrio evolutivo del paciente o del cuadro clnico que presenta. El informe ser similar a uno de investigacin cientfica, sin librar ningn factor con elementos ajenos a nuestra especialidad. Como es un informe donde se relacionan variables en estudios dimensionados desde los macro-

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objetos de estudio, pasando por sus procesamientos, hasta que no se reconozcan los hechos o indicadores (proceso de operacionalizacin de variables) no se pueden relacionar con elementos externos al diagnstico enunciado. Si bien se sabe que un nio de 6 aos no tendra que alimentarse con mamadera y usar chupete, ya que esto puede colaborar en la desorganizacin fonoestomatolgica que afecte las funciones respiratoria, auditiva, o la funcionalidad del odo, la deglucin o el habla, esto no puede ser expresado as en el informe. La descripcin de lo fonoestomatolgico debe ser rigurosa con lo evaluado. Se debe considerar que no se valora la alimentacin en mamadera. Pero, no se puede inferir en el informe, aunque la hiptesis de trabajo sea esa, que la mamadera sea responsable de los desrdenes encontrados. La foto del paciente no permite, que en el informe, se citen relaciones de causalidad (relacin causa - efecto) que desde el marco terico pueden ser presupuestos fundamentales. Las relaciones que se pueden establecer son de ndole descriptiva de vinculacin de datos encontrados y registrados. El informe es un documento escrito que sentencia la labor profesional y que implica legalmente responsabilidades del profesional actuante. Es por ello que el diseo debe ser riguroso. La expresin sin particularidades, muchas veces permite sintetizar la ausencia, en la instancia de valoracin, de datos patolgicos a citar, lo que no necesariamente implica normalidad del aspecto descrito as. Es mejor evitar juicios de valor u opiniones. Todo lo que est escrito debe estar justificado, y no necesariamente debe concluir con el nombre de una patologa. Es comn ver informes de terapeutas de lenguaje que detallan: La actividad combinatoria del analizador verbal est comprometida (Interpretacin segn un modelo terico de los hechos). Eso es complejo para quienes trajeron al paciente, y tiene limitaciones en lo que implicara demostrar esa afirmacin, pues se basa en una manera de interpretar hechos (marcos tericos explicativos) que no estn consignados en la frase de muestra, slo las interpretaciones, y como tales, son subjetivas y legalmente complejas de ser evidencia. Tampoco sirve hacer un listado de sntomas, pues los mismos, son los hechos que manifiestan las funciones (los fo-

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noaudilogos abordamos funciones a travs de conductas) A continuacin y a manera ilustrativa, se proponen dos modelos de informes. El primero es un informe que acompaa a un estudio audiolgico informado con graficas estndares, es decir, un audiograma, logoaudiograma y grficas de pruebas supraliminares. El mismo es de carcter netamente descriptivo.
Nombre: Nb Derivacin: Dr. Pratangierie Se realiza en un ambiente sonoamortiguado no silente los siguientes test auditivos, con buena colaboracin del paciente obteniendo los siguientes resultados: Audiometra: Registro de respuestas audiomtricas que evidenci: Para el odo derecho se reconoce un trazado de umbral audiomtrico descendido progresivamente, con cada hacia las frecuencias agudas, comprometiendo todos los tonos desde el 125 Hz hasta el 8000Hz. La intensidad en rango de las respuestas registradas se establece desde 30 db hasta casi los 80 db en el 8000hz. Para el odo izquierdo se reconoce un trazado de umbral audiomtrico descendido especialmente en las frecuencias agudas, con escotoma a 4000Hz, comprometiendo principalmente los tonos desde el 2000 Hz hasta el 8000Hz. La intensidad en rango de las respuestas registradas se establece desde 30 db en 2000 hz hasta casi los 80 db en el 8000hz. Logoaudiometria: Trazado no verticalizado en ascenso gradual y progresivo del porcentaje mximo de discriminacin del lenguaje escuchado testeado con palabras balanceadas. Logra el mximo de discriminacin (100%) en la intensidad de 70 db y luego en 85 db pierde un 10 % del rendimiento al aumentar la intensidad. Respuestas compatibles a los dos odos. SISI test Prueba supraliminar Evidenci para el tono 4000hz una repuesta de SISI en ambos odos en el rango de 40 a 60 % de respuestas y respuestas en 0 %

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en los tonos 2000Hz y 1000HZ Porcentaje de incapacidad auditiva 20,9 en relacin a la Total Obrera 8,78 % (S/tabla AAO /19 AMA 84)

Propongo a continuacin otro ejemplo, en este caso, un informe de evolucin de un paciente en tratamiento.
INFORME FONOAUDIOLGICO Nombre y Apellido: P. F. Motivo de consulta: Examen fonoaudiolgico Se evalu en sesiones ldicas luego de varios meses de tratamiento, valorando las funciones cerebrales superiores y las manifestaciones conductuales, obtenindose a saber: LENGUAJE: su discurso a nivel gramatical integra aspectos esperables a una edad inferior. Falta de nexos y componentes de la frase y su asignacin gramatical adecuada. Las palabras que utiliza evidencian, en su armado, que la adquisicin de fonemas es incompleta, con procesos de combinacin y seleccin de las letras y slabas que las componen con sustituciones, agregados y omisiones en el armado de las palabras de carcter sistemtico. La fluidez del discurso es buena aunque entorpecida por bloqueos espordicos vinculados a manifestaciones afsicas. El contenido de su mensaje, como as tambin la capacidad comprensiva, es relativo en consignas complejas y en dilogos en los que intervino. Utiliza un vocabulario limitado. Se detect tanto desorganizacin en la decodificacin como en la codificacin semntica. HABLA: la articulacin de las letras o fonemas es inmadura, siendo impreciso los puntos y modos articulatorios de los mismos. Habla desdibujada y con cierta asimetra orofacial general en su ejecucin. FONOESTOMATOLOGIA: a nivel fonitrico su voz es nasalizada y algo amigdalina. La respiracin es mixta. A nivel de la musculatura de las caractersticas oromaxilofaciales se observ tona mixta y asimtrica orofacial generalizada. La deglucin es desorganizada para su edad cronolgica. Madurez y movilidad lingual inadecuada.

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AUDICION: responde positivamente aunque asistemticamente a seales sonoras. COMUNICACIN, JUEGO Y ACTIVIDAD MENTAL: capacidad comunicativa verbal y extra-verbal relativa. La adaptacin a situaciones nuevas y tolerancia a la puesta de lmites no es bien aceptada por el nio. Su actividad ldica y capacidad resolutiva de dificultades presenta inercia con apego slo a ciertos juegos y juguetes (pelotas, por ejemplo) Es desorganizado y apela a actitudes caprichosas para finalizar la sesin. ATENCION: solventa los niveles de concentracin limitados en cuanto a actividades lingsticas exclusivas. Fatigabilidad. MEMORIA: en la actividad mnsica no se observaron dificultades. ACTIVIDAD PERCEPTUAL GNSICO-PRXICA: el reconocimiento de objetos, formas, colores acciones, nociones visuo-espaciotemporales, etc. se encuentra en adquisicin. CONCLUSIN: Presenta funciones en adquisicin e integracin con franca desorganizacin de los procesos del lenguaje. Las caractersticas oromaxilofaciales y las funciones que en ellas se dan (respiracin, articulacin, deglucin) estn medianamente en el equilibrio y armona de las mismas en crecimiento. Se sugiere actualizar estudios auditivos. Es conveniente tener una actitud expectante pues las funciones evaluadas estn en vas de crecimiento y de maduracin en cuanto a su evolucin. Es oportuna la incorporacin al nivel inicial escolar respetando la necesidad de adecuaciones curriculares, pues F. es un nio con necesidades educativas especiales. Se debe llegar, tanto escolar como teraputicamente a la organizacin emocional y cognitiva del nio, para que en la escuela no se requiera, adems de un maestro integrador, un diseo de un proyecto curricular individualizado (PCI) Se indica abordaje fonoaudiolgico integral. La valoracin es compatible con el siguiente diagnstico a saber: Diagnstico (DSMIV) Trastorno de la comunicacin. Trastorno del lenguaje receptivo y expresivo.

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Aclaracin necesaria: la organizacin de ambos informes es cuestionable y tiene su origen en la matriz mental de cada terapeuta que lo confeccion. Los ejemplos de informes no pueden copiarse pues distan de ser perfectos. Son modelos a analizar y a observar el valor de las palabras utilizadas y la representacin del diagnstico enunciado. Asesoramiento En esta etapa de la entrevista, la devolucin es fundamental. El profesional debe estar capacitado para asesorar en las prestaciones que no puede hacer l. Se las buscar al paciente (como se resuelve la atencin de tal o cul prestacin a nivel administrativo, de su seguro social o en la institucin donde debe encontrarla). Por ejemplo: si atiende a un paciente hipoacsico, debe saber basndose en cules sistemas de salud debe asistirlo, debe poder asesorarlo en donde es til su prtesis auditiva, que beneficios tiene si se atiende de una manera o de otra, etc. Recordemos que el paciente que consulta slo sabe de su problema y confa en que nosotros tengamos respuestas ms all de las tcnicas para ofrecer. Eso es parte de nuestra labor. Pero el paciente recibir el asesoramiento si las anteriores instancias le permitieron a l confiar en el profesionalismo del fonoaudilogo. Derivaciones e Interconsultas Esto tambin est dentro de la entrevista devolucin y, como tal, es un espacio que debe ser manejado desde la necesidad de quienes consultan, es preciso vender la indicacin de interconsultas, sin generar desesperacin ni zozobra. Es la instancia en la que reconocemos qu otras especialidades pueden dar respuesta a la problemtica del paciente, tanto en aclarar su diagnstico, prevenir complicaciones o efectuar una propuesta teraputica que complemente la nuestra, o como la indicada para el mismo. La interconsulta ser una accin que pretender dilucidar algo del cuadro del paciente que colaborar con el diagnstico fonoaudiolgico. La derivacin ser tambin una accin que aportar datos para completar el diagnstico, y colaborar con la teraputica. Un ejemplo de cada una sera cuando realizamos una

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interconsulta con neurologa para conocer si existe una implicancia o causal en el cuadro diagnosticado. Una derivacin sera cuando enviamos a psicologa a fin de que brinde apoyo teraputico por los aspectos encontrados en el proceso de diagnstico. En la interconsulta, a veces, se define la causalidad o etiologa biolgica del cuadro del paciente. Propuesta teraputica Aqu concluira la instancia diagnstica. Hay preguntas y respuestas al motivo de consulta que lo llev al paciente a visitarnos. Ahora es momento, dentro de la entrevista devolucin, de que lo conocido en la etapa de gnosis tenga un hacer en una propuesta para el paciente. Aqu es fundamental la creacin de la necesidad para que la sugerencia de tratamiento sea recibida y aceptada. Es una accin de venta de servicio, no desde el punto de vista comercial, sino desde el punto de vista de la salud fonoaudiolgica. Con ms razn cuando la indicacin del tratamiento es necesaria o indispensable (ver a continuacin la calificacin de tratamientos fonoaudiolgicos). Muchas veces, la propuesta se expresa verbalmente. Mi experiencia permiti que reconociera los beneficios de hacerlo por escrito junto con el informe. Documento que expresa en conexin al diagnstico integral: cul es la indicacin teraputica integral oportuna y acertada para ese paciente desde la visin del profesional actuante. Luego de informar el diagnstico, debo comunicar la importancia de realizar un tratamiento. Pues el paciente, puede querer hacerlo sin que eso est indicando la inmediatez de la terapia y que el paciente opte por buscar una segunda opinin o no haga caso a nuestra indicacin. Eso debe ser registrado para proteger al profesional y a los pacientes. Actualmente, como an no se incluye una historia clnica universal para todos los servicios en el mbito de consultorio externo, es an ms importante. ste es un documento que permite informar al paciente, y a los dems profesionales del equipo interdisciplinario, la indicacin de tratamiento necesaria para l. Lo indicado es que este

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documento se contenga en el informe y sea entregado en la entrevista devolucin al paciente o familiares a cargo del mismo. Esto posibilita al paciente la eleccin de realizar nuestra terapia, manteniendo el poder y el deseo de comprometerse con su recuperacin. La propuesta debe contener los datos filiatorios del paciente, la situacin sobre el motivo de consulta o derivacin y diagnstico. Luego, debe versar si el tratamiento fonoaudiolgico est indicado o calificado como indispensable, necesario, opcional, alternativo o innecesario.
PROPUESTA TERAPUTICA FONOAUDIOLGICA NOMBRE: FECHA: MOTIVO DE CONSULTA DERIVACIN CALIFICACIN DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO Indispensable Necesario Opcional Alternativo Innecesario

ABORDAJE TERAPUTICO DE COMUNICACIN LENGUAJE EXPRESIVO COMPRENSIVO FONOAESTOMATOLOGIA HABLA RESPIRACIN VOZ DEGLUCION AUDICIN ATENCIN MEMORIA RESOLUCIN DE PROBLEMAS LECTOESCRITURA PROPUESTA DE RUTINA DE TRABAJO

Interconsultas y derivaciones solicitadas Calificacin del tratamiento fonoaudiolgico La calificacin de la intervencin fonoaudiolgica ser el vector que precipitar las prioridades de abordaje. La propuesta aqu es manifestarla a travs de un informe que se realiza con cada paciente y en cada diagnstico realizado. La

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calificacin depende de la patologa, del momento del diagnstico, de la edad del paciente y de la conformacin del equipo interdisciplinario que lo asiste al paciente. Es un compromiso profesional, no slo indicar la necesidad de asistir fonoaudilogicamente a un paciente, sino que se lo debe jerarquizar adecuadamente. Eso impide riesgos legales y profesionales. Le otorga al paciente la voluntad y el derecho de establecer un compromiso, con el terapeuta y con la terapia, de hacer o no, lo sugerido por el fonoaudilogo. La escala sugerida de calificacin de la indicacin teraputica fonoaudiolgica es slo eso, una sugerencia. Es importante no jerarquizarla segn nuestras destrezas o saberes profesionales, sino con un importante sentido comn (segn la situacin del paciente, sus tiempos). La calificacin no es lo que yo, terapeuta, opino o requiero, sino lo que l necesita. La opinin es una instancia prejuiciosa. Pero esta calificacin se efecta en el marco de un diagnstico que se puede comprobar y demostrar, es decir: si es real, la indicacin debe ser primordialmente tcnica y adecuada. La patologa que padece el paciente, debe ser diagnosticada integralmente y el anlisis de calificacin del tratamiento interpretado tambin en ese terreno. La propuesta teraputica debe contener qu se va a trabajar, con qu tcnicas y con que rutina (es decir, cantidad de encuentros semanales, etc.) Adems, contendr la indicacin de interconsulta o controles con otros especialistas (si el fonoaudilogo lo considera necesario). Es importante, en relacin con la situacin de consulta y diagnstico fonoaudiolgicos, determinar en la propuesta teraputica e indicar lo inminente inmediato o mediato-, de la necesidad del comienzo de la terapia. Esto es una accin que protege legal como profesionalmente, y le otorga al paciente la posibilidad de comprometerse con lo que le sucede. Tambin permite al profesional reglar la situacin teraputica donde surja un acuerdo contractual de prestacin de servicio teraputico integral fonoaudiolgico. Tambin es preciso situar legalmente el destino de los documentos, que se emiten en las prestaciones profesionales,

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como documento anexo a la propuesta teraputica que se ofrece en la entrevista devolucin, contextualiza las obligaciones y compromisos de las partes implicadas en el servicio profesional.
Indispensable Cuando depende la sobrevida del paciente de la teraputica fonoaudiolgica, por ejemplo: en una dificultad deglutoria importante, donde el paciente, si no la realiza, puede ser alimentado con sonda naso-gstrica o correr el peligro de bronco-aspirarse. Cuando el diagnstico revela y demuestra que la claridad de vida o la evolucin del paciente depende de la asistencia. Por ejemplo: un problema de lenguaje en un nio que dificulta la actividad social y su insercin. Cuando por hbitos manifiestos puede desarrollar una patologa fonoaudiolgica, por ejemplo profesional de la voz, que puede o no incorporar tcnica de higiene y profilaxis vocal para mejorar su rendimiento de decir ante una situacin donde no hay patologas explcitas y se puede o no presumir la prevencin de patologas futuras. Cuando el abordaje se realiza con profesionales en trans-disciplina y a la teraputica puede desarrollarla otro especialista (con indicacin del fonoaudilogo) Cuando la presencia de la patologa no tiene vinculacin con la teraputica fonoaudiolgica, es decir, se vincula con otros saberes.

Necesario

Opcional

Cundo el tratamiento fonoaudiolgico es.?

Alternativo

Innecesario

Situacin contractual de prestacin del servicio fonoaudiolgico Existe un acuerdo tcito y explcito en un marco legal y profesional para la prestacin al administrar nuestro servicio. El paciente tiene derecho a ser atendido y nosotros tenemos derecho a que nuestro servicio sea considerado un trabajo.

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Aunque eso no nos hace cautivos a los dos. Es decir, yo terapeuta, tengo derecho, en un marco legal, a dejar de asistir a un paciente que no asume un compromiso teraputico y pretende hacer responsable de su reestablecimiento y mejora slo al profesional. A su vez, el paciente tiene derecho a juzgar que nuestro servicio no es el adecuado y suspender la atencin y hasta acusarla, si lo cree necesario. Para eso, existe el seguro de mala praxis que el fonoaudilogo debe tener. La intervencin fonoaudiolgica debe ser acordada y aceptada por quienes solicitan el servicio profesional. Ms aun cuando es preciso comprender que no solo debe aceptarla el paciente sino tambien su familia. Irene Marchesan Queiroz, (2000) propone intervenir cuando padres o familiares directos responsables del paciente comprendan la problemtica de la patologa a abordar, las limitaciones de la teraputica del caso y la naturaleza del tratamiento. Tambien cuando acepten las orientaciones y cuando las acciones no boicoteen el trabajo profesional. No es necesario mencionar que las reacciones de rivalidad, descalificacin e incluso de exagerada idealizacin perjudican el contrato de trabajo. Otro aspecto fundamental es la consideracin por parte de padres y familiares (esposo, por ejemplo) de los logros teraputicos, por mnios que sean como valiosos, para no afectar el compromiso y autoestima del paciente. En nuestra profesin existe una creencia ingenua de que no hacemos mal a nadie, o que nadie muere por nuestras acciones. Eso es relativo, debemos asumir una actitud que nos resguarde legalmente de eventuales fallas humanas en nuestro trabajo. Es decir, el paciente puede consultar y el terapeuta slo diagnosticar en base a la consulta pues, si existe algo mas all de lo que trae el paciente como motivo oculto, debo advertirlo. No puede un paciente consultar por dificultad en el habla y no percibir, el fonoaudilogo, un desorden del patrn deglutorio y que ambos se encuentran vinculados. Debo rezar en un diagnstico completo y acabado todo lo observado en un diagnstico integral. Legalmente, es fundamental que todo quede escrito en un completo informe y adems, anexarle la conclusin diagnstica

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ms all del nombre de la patologa y la propuesta teraputica. Esto resguarda los derechos del paciente y del terapeuta.

INSTANCIA TERAPUTICA FONOAUDIOLGICA


Al comenzar un tratamiento, tambin pueden reconocerse etapas similares a las de la instancia diagnstica. Como en la precedente, ninguna de ellas es sustituible por otra. Admisin a la terapia Al igual que en la homnima etapa en el mdulo de diagnstico, esta instancia permite organizar el contrato de trabajo teraputico. Aqu, el paciente o su familia deben llenar los apartados en la historia clnica teraputica donde expresan su responsabilidad y compromiso con la misma. Es comn comenzar con el tratamiento propuesto y, por haber obviado esta instancia, el paciente o un familiar, por ejemplo, no se hacen responsables de que en el paciente no se produce ningn efecto o progreso sin su compromiso. Puede lograrse a partir de la presentacin del abordaje fonoaudiolgico, como el ejemplo que a continuacin se muestra. PRESENTACIN DEL ABORDAJE FONOAUDIOLGICO
Lugar y Fecha: PACIENTE: R. G. Edad: 1 ao y 5 meses Diagnostico (DSMIV) Trastorno de la comunicacin. Trastorno del lenguaje receptivo y expresivo. HIPOACUSIA. Objetivos teraputicos: Comunicacin: Intensificar el apoyo pragmtico dentro del proceso de comprensin de situaciones comunicativas. Lenguaje: Estimulacin temprana de los procesos prelingsticos

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Comprensin de contextos comunicativos del lenguaje simples y complejos. Decodificacin exitosa de consignas simples, con apoyo de sistemas alternativos de comunicacin. Aspectos suprasegmentales de la elocucin. Ampliacin de la comprensin en formatos cerrados y abiertos dentro del mbito cotidiano. Discriminacin auditiva. Fonoestomatologa: Adecuacin de las caractersticas oromaxilofaciales y las funciones que en ellas se dan como pautas de armona en el crecimiento y maduracin de las mismas. Ajustar el proceso articulatorio a sus recursos lingsticos vigentes. Audicin: Favorecer la discriminacin auditiva como pilar del proceso de decodificacin del lenguaje y del proceso de aprendizaje. La preparacin pre implante coclear Aprestamiento de habilidades auditivas remanentes hasta la aparicin del implante coclear. Luego, el acompaamiento en el proceso preimplante reconociendo los recursos estimulados previamente. Estimulacin postimplante. Habilitacin auditiva. Aprendizaje Mejorar los tiempos atencionales y la presencia de fatigabilidad neuropsicolgica. Conclusin: Se propone un abordaje integral de todos los procesos involucrados en el aprendizaje y cognicin en relacin a su hipoacusia y su posibilidad de ser implantada.

Administracin de la terapia Son el tratamiento y las sesiones en s mismos. Es menester que est predeterminado y estructurado a fin de pautar si los efectos que se estn produciendo en la terapia son los esperados o no. Esto tambin tiene que llevar a un registro organizado de historia clnica. Es intil que en la misma slo se consigne el material utilizado y lo realizado en la terapia, por ejemplo:

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Da 3 de marzo del 2000. Sesin 16- Se trabaj en la interpretacin de un cuento.

Este dato no es relevante para probar evolucin alguna, y menos an para demostrar la pericia del profesional en la seleccin y administracin de la estrategia profesional. Se considera que en la historia clnica del paciente deben citarse los efectos y respuestas del mismo a la prestacin ofrecida, y en otro espacio de diseo del profesional, el porqu de las estrategias en el tratamiento, administrndole ese material y con qu recursos e hiptesis. Esto tambin tiene aristas legales y de beneficio profesional. Altas provisorias y definitivas El alta de un paciente en tratamiento puede significar que los objetivos de la terapia fueron cumplidos o que se requiere un descanso del tratamiento para actualizar conductas o estabilizar los logros alcanzados por parte del paciente. El alta provisoria requiere la re-intervencin en la teraputica por cuestiones pendientes o sin abordar, an en la misma. El alta definitiva es un orgullo profesional, sin duda, pero tambin es la culminacin de una etapa para el paciente.

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CAPTULO 2
REGISTRO Y DOCUMENTACION DE LAS ACTUACIONES PROFESIONALES
La documentacin de cada accin profesional es precisa no solo en trminos clnicos sino en relacin a protecciones legales de las mismas y del profesional actuante. A menudo se desdea o subestima el valor de esta conducta en el profesional. Existen actuaciones como las audiolgicas que tienen previstos esquemas o grficos estandarizados para las mismas. El fonoaudilogo se excusa enyo me acuerdo de todo lo que pasa en la sesin, no me hace falta escribir, es mas si lo hago distraigo al paciente, .o . Yo escribo los sintomas solamente. Estas argumentaciones son vlidas, pero vulneran la posibilidad de demostrar que suscit la sintomatologa, como sobrevino, y como se comporta al accionar teraputicamente. Adems el profesional no podr demostrar jams que su accionar fue libre de acciones iatrognicas si esto le hiciera falta en un juicio de mala praxis. En el caso del lenguaje es un poco ms complejo. Registrar de manera aislada producciones del paciente es riesgoso. Lo ms conveniente es hacer una grabacin o filmacin y luego desgrabar textualmente lo producido por el paciente incluso con cuestiones no verbales para reconcoer el cuadro y la sintomatologa operante.Tambin en el caso de lo fonoestomatolgico es util la fotografa. Comparto a continuacin algunas modalidades para el lenguaje y la audicin.

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Registro de hechos F- Hola Daniel Vamos a jugar con algunos de mis juguetes? D- Zi asiente con la cabeza mirando a los ojos. Daniel est con labios separados pero respira por nariz. F se pone la cartuchera frente a su boca y en voz susurrada dice: F- Mir ac, hay algunas cartas en esta cartuchera. Te gustan? -entregndole la misma. D La recibe, deglute y se observan pliegues en buccinador y labio inferior en zona de comisuras. Inspecciona el dibujo de la cartuchera, abre el cierre con habilidad y saca sosteniendo la canopla con la mano izquierda ahuecada y con la derecha hace pinza con pulgar derecho y los dedos ndice y mayor sacando una carta. Como en la cartuchera las cartas estn muy apretadas la accin del nio tiende a que, por extraer una carta salgan otras en el movimiento que podran caerse al piso por D no tenerlas

Rescate de datos y sntomas

Interpretacin

Zi por si

Accin lingual medial por efectos de la deglucin sobre el desarrollo fonolgico

Empuje lingual

Deglucin inmadura?

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agarradas. Entonces frena el movimiento y controla lentificando la extraccin de la carta. Realiza un adelantamiento de ambos hombros y respira por nariz y luego suspira. Saca la carta y mira a F entregndole y relajando los hombros dice: D- eee eee eee (acompaado de prosodia de relato) pezo.(presencia de timbre nasal cerrado) F- Ah, Y qu me compro? Ah, pero no me alcanza, dame ms D hace un gesto acompaado de un suspiro y comienza a sacar otra carta. Esta vez no elige las cartas que estn dentro de la cartuchera sino las que quedaron medio afuera de la misma en la accin anterior. Tambin controla el movimiento. Entrega a F mirando a los ojos. Irrumpe en el consultorio otro profesional, que pide disculpas, saluda y avisa que buscar un fichero y luego se retirar. El sigue mirando e investigando con sus dedos el contenido de la cartuchera. Pasa una a una con

Control y anticipacin del movimiento. Funcionamiento segmentado.

Buena evolucin de la motricidad fina.

Vocalizacin con prosodia que sustituye la frase Comprensin Pragmtica.

Propone y regula juego simblico. Conciencia sintctica pero no muestra recursos sintagmticos. Falta de desarrollo de sus palabras o dificultad en la actualizacin. Se sostiene la situacin con la comunicacin no verbal.

Hay accin programada, economa de recursos. Segmentacin coordinada de la accin motriz de los dedos.

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movimiento de ndice y mayor, el resto de los dedos de la mano permanecen semi estirados. El otro profesional al ver que no le responde insiste en el saludo. D levanta la mirada y le responde: D- vo vachate. El profesional se retira ..(*)

Frase de dos componentes pronombre y verbo Omisin de S en vos.

Sintagma: vachate construido desde andate y vaya. Sufijacin morfolgica adecuada de verbo con la 2 persona del singular (te).

Progresin de las evidencias segn interpretaciones fonoaudiolgicas. Manejo pragmtico y comunicativo adecuado. Buena conexin. Comprensin del contexto verbal y paraverbal. Buena audicin. Comprensin de rdenes simples y dilogos. Hay conciencia gramatical y sintctica a pesar que no hay lxicos disponibles an. Utilizacin compensatoria de la prosodia. Red fonolgica incompletamente adquirida an, pero bien utilizada con cierta estabilidad (siempre sustituye la s por z) y aun con operatoria con hiptesis (construccin del sintagma vachate) Deglucin quizs con postura medial de la lengua impacta en el desarrollo de la red y mantiene la presencia de zeta por ese. Habla claro y los fonemas presentes en la evidencia bien producidos. Respiracin nasal. Voz rinofnica cerrada.

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Registro de despistaje auditivo (un ejemplo)


Instrumento o juguete sonoro Tambor Tambor Tambor Campanilla Campanilla Campanilla Papel de seda o celofn Papel de seda o celofn Papel de seda o celofn Frecuencia que remite 500 Hz 500 Hz 500 Hz 4000 Hz 4000 Hz 4000 Hz 1000 Hz 1000 Hz 1000 Hz Intensidad medida con decibelmetro 30 db 30 db 30 db 30 db 30 db 30 db 40 db 40 db 40 db Distancia estimulada Orientacin de la estimulacin Lado del Odo derecho Lado del Odo izquierdo Ambos odos Lado odo derecho Lado odo izquierdo Ambos odos (atrs) Odo derecho Odo izquierdo Ambos odos (atrs) Respuestas Positivasdudosasnegativas Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo

10 cm 10 cm 10 cm de la cabeza ( atrs) 10 cm 10 cm 10 cm 10 cm 10 cm 10 cm

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Control logomtrico (un ejemplo)

Situacin: consultorio externo no sonoamortiguado Distancia: 1 metro (fonoaudilogo frente al paciente)


Lista de palabras - 25 balanceadas para adultos

Situacin de examen

Con lectura labial

Sin lectura labial Bastidor frente a la boca del fonoaudilogo 90%

Odos libres con exposicin a ruido de fondo

100 %

Lista de frases -10 frases balanceadas

Odos libres con exposicin a ruido de fondo

80 %

60 %

Otras situaciones dem registro

HISTORIA CLNICA
Existe un tema de gran implicancia legal en cualquier mbito profesional que es el registro de las acciones profesionales. Este registro es argumentable como pertinente en lo profesional y en los alcances de los derechos y obligaciones del fonoaudilogo y de su paciente. Permite perpetuar lo instantneo en la atencin del paciente, hacer relevante lo efmero y potencializar la problemtica del paciente dndole identidad

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fonoaudiolgica, pues ningn otro profesional rescatar los aspectos propios de la salud en la comunicacin. Escuch alguna vez una frase de un contador amigo, que me deca, en relacin a las necesidades de firmar un contrato de locacin de servicios: Los contratos se firman para resolver dilemas cuando desconocemos a las partes o cuando estamos enojados. Utilizo esta idea para extrapolarla al valor de la historia clnica como el documento que tambin puede poner a salvo la responsabilidad del profesional actuante y que contiene el registro que posibilita archivo y comunicacin. La confeccin del mismo tiene implicancias legales y administrativas. No existe legislacin especfica que controle o regule la forma de implementar el registro y el archivo de las informaciones profesionales. No obstante, se debe pensar que la omisin de los datos puede vulnerar el profesionalismo. Se tendr en cuenta que el contenido debe contemplar la inviolabilidad de los datos y la posibilidad de rescatar o recuperar lo actuado en archivo o guarda. Tambin es pertinente que la informacin perdure y trascienda las prestaciones, a fin de que se garantice la posibilidad de inspeccin por parte de organismos judiciales o de control de la salud pblica. Para ello, es necesario proteger la informacin y la firma de los documentos o informes que el profesional emite consignando las prestaciones de las que ha sido responsable. Se debe reconocer que las instancias de atencin en salud posibilitan una contextualizacin cronolgica de las observaciones y acciones realizadas a un paciente. Cuanto ms claras y estructuradas sean las etapas y los procedimientos seguidos, ms sencillo y disciplinado podr ser el registro y la evocacin de los mismos. Un formato posible puede suponer la siguiente estructura: Sntesis de admisin Datos filiatorios: Nombre y apellido: Domicilio: Telfono: e-mail:

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Fecha de nacimiento: Cobertura social: Motivo de consulta: no habla an (es conveniente escribir lo que verbalmente se expresa, sin interpretaciones sobre agregadas; la instancia de interpretacin se realiza en el proceso de tabulacin de datos) Paciente de 3 aos que asiste con su mam derivada por el neurlogo para realizarse una valoracin fonoaudiolgica por escaso desarrollo del lenguaje expresivo. Se la cita el da para comenzar con una entrevista inicial. Anamnesis: Nia que nace a las 35 semanas de gestacin por rompimiento de bolsa, parto natural pesoKg. Embarazo controlado.no fue internada. Se sent a los , camin a los.. Su evolucin con la alimentacin fue: .. pecho no tom, mamadera aun, etc. La familia est constituidaetc. y los dems datos que la entrevista pueda arrojar. Valoracin Fonoaudiolgica Integral Protocolo que se implementa: actividad, recursos etc... Rol que se propone, etc. Registro que se realiza, medios (escrito, filmacin, grabacin, fotogrfico etc.) de documentacin de los hechos y conductas a analizar. (proceso de tabulacin de datos) Hallazgos encontrados, relaciones que se pueden establecer, interpretaciones surgidas de los indicadores y de los sntomas hallados. Procedencia de los sntomas segn la dimensin de la comunicacin a la que se vinculan, etc. Entrevista devolucin Informe- recomendacin compromisos Aqu es importante citar los dichos y compromisos que surgen de las recomendaciones que el profesional hace a los padres, siguiendo el ejemplo inicial o a los responsables del paciente. Aqu en muchos casos, las partes pueden firmar un resumen de la entrevista. Estudios complementarios indicados. Admisin a la terapia

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Condiciones y planificacin adems de los acuerdos surgidos, ritmo y posibilidad de la terapia, tanto de la disponibilidad del servicio como oferta y del paciente como acceso a la misma. Anexar estudios complementarios realizados. Tipo de abordaje y funciones a abordar con la terapia. Evolucin de la terapia Sesin nmero, espacio planificado (organizacin asistencial) Registro de sntomas (aparicin y progresin) Soporte del mismo (escrito en papel, filmacin, grabacin, etc.) Registro de facilitaciones ofrecidas. Registro de las resoluciones del paciente. Observaciones. Controles estipulados realizados y conclusiones de los mismos. Re-orientacin de la propuesta teraputica por hallazgos imperantes. Alta provisoria Acuerdos y condicionantes de la misma. Prximos controles pautados, indicaciones y sugerencias, etc. Patologas remanentes, si las hubiera. Alta definitiva Indicadores no presentes que refieren a la superacin de la patologa fonoaudiolgica. Recomendaciones ltimas.

TUTORA DE CASOS.
Cundo? y Por qu? A menudo la prctica profesional encierra al fonoaudilogo en encrucijadas en cuanto a un diagnstico certero o en la manera de comunicar una mala noticia o en el diseo de un mejor tratamiento para un paciente, etc. Todas estas encrucijadas requieren de un anlisis desprovisto de contaminacin de la emocionalidad del fonoaudilogo y del contexto del paciente. Para los fonoaudilogos existe un espacio de encuentro con

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otros colegas a los cuales se les consulta cmo hacer ms eficiente una estrategia, cmo valorar o tratar mejor un paciente o de qu forma se puede optimizar el rol fonoaudiolgico. Si bien se piensa que este espacio es til para fonoaudilogos con poca experiencia, tambin lo es para profesionales experimentados, ya que la cotidianeidad puede nublar la eficacia. Lo que se busca en un control de caso es, por ejemplo:
Reconocer la evolucin de un paciente. Reorganizar la estrategia teraputica. Optimizar el rol o la intervencin fonoaudiolgica. Detectar y buscar la solucin de errores profesionales en el abordaje o en la interpretacin de los hechos del paciente. Disear un plan de tratamiento, etc.

El control de casos es un encuentro que pone en vinculacin a un fonoaudilogo que controla el caso, con un fonoaudilogo que requiere el control de un paciente a su cargo. A quien controla un caso, se lo podra denominar un experto: Debe saber y conocer tcnica y pericialmente acerca del tema, problema, patologa, procedimiento o tratamiento fonoaudiolgico del paciente que ser objeto del control. Debe tener experiencia. Capacidad para abordar la situacin desde una visin macroscpica, no slo a nivel tcnico, sino tambin desde una perspectiva que atienda la calidad de vida del paciente. Debe tener experiencia pedaggica para asesorar a su colega didcticamente, de manera educativa, no correctiva, ni coercitiva. Debe reconocer sus limitaciones para relativizar el impacto de su intervencin. El profesional que llega a un control de casos de un paciente propio reconoce su vulnerabilidad teraputica y los peligros de su subjetivismo en los juicios de s mismo y de sus pacientes. Ahora cabe preguntarse:

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Si lo que est haciendo un fonoaudilogo es un abordaje clnico integral: Es pertinente hacer los controles con un colega especializado en reas? Una de las posibles respuestas es no, pues se generara un reduccionismo en el anlisis del paradigma integralista de abordaje, que llevara a atomizar las respuestas a los problemas del paciente. Y el fonoaudilogo que consulta, requerir de ms controles con otros especialistas de otras reas, intentando l mismo sincretizar la informacin que recibe en cada control para mantener su abordaje integralista. Los controles de casos se pueden hacer sin pacientes al frente o con ellos. Se pueden llevar al control con video, grabaciones, etc. que acerquen la problemtica del fonoaudilogo que consulta al experto. Es sin duda, una situacin de aprendizaje profesional y una manera de trabajar en equipo. Ahora bien, Qu informacin se debe llevar a un control de casos? Las necesidades de asistencia y control profesional son tan variadas como las problemticas a consultar. No debe interpretarse vulnerabilidad o reducirse slo a la inexperiencia profesional en el fonoaudilogo que requiere el control. Por el contrario, es valioso objetivar la acabada conciencia de quien reconoce lmites y la necesidad de ayuda en las prestaciones que realiza. Los datos que deben ofrecerse en el encuentro entre colegas en un control de casos se pueden ofrecer como a continuacin se mencionan: Presentacin del caso Mirar el caso no debe perder de vista al paciente, pero permite higienizar aspectos poco claros del mismo. El caso no es el paciente, sino lo representa a la hora de mirarlo profesionalmente. Tambin incluye un proceso de desnaturalizacin con fines de anlisis tcnico y cientfico. Existen muchos cortes transversales que permitan armar un caso. Estos estn ligados a la capacidad del fonoaudilogo de sintonizar cada aspecto de la vida del paciente en el marco contenedor de la

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Matriz Mental de Abordaje delimitando la ancdota del caso propiamente dicho. El fonoaudilogo tiene incumbencias ligadas a su disciplina pero es menester ser ms abarcativos en la mirada y en la construccin del caso del paciente en cuestin. Es preciso reconocer que habr elementos emergentes de la historia clnica que formarn parte de este armado, y otros no relevantes o vinculantes que sern desestimados en el corte transversal que actualiza el caso que se presenta. Asimismo, es necesario otorgar una jerarqua y una clasificacin que contenga la informacin que no debe perderse de vista a los fines de que el rompecabezas cobre forma. Sugiero a continuacin dos estructuras que muestran algunas maneras de mostrar un caso. En la primera, el formato estimula a un esquema de boxes donde la categorizacin de la informacin es interna de cada uno, potencializa la simultaneidad de la puesta en comn de la informacin relevante. En el segundo caso, el formato sigue pautas de secuencialidad que formula que lo primero ser lo ms general del paciente y a medida que se prosigue se llegar a lo particular; o para decirlo de otro modo, ir de la salud a la salud fonoaudiolgica.

PRESENTACIN DE CASOS LA ESTRUCTURA PLANO DEL PACIENTE COMO PERSONA PLANO DEL PACIENTE Y SU SALUD EN GENERAL Y EN RELACIN A LO FONOAUDIOLGICO

PLANO DE LO FONOAUDIOLGICO Jerarquizacin de las dimensiones de la comunicacin versus prioridades de abordaje

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En ese sentido, sin duda, no deben faltar los siguientes aspectos: Plano del paciente como persona:
Nombre del paciente. Edad. Situacin familiar, escolar o laboral segn corresponda (ms adelante se define como macro diagnstico)

Plano de la salud en general del paciente, y en particular en relacin con lo fonoaudiolgico:


Datos clnicos generales de la salud del paciente. Datos clnicos mdicos especializados, ORL o Neurolgicos, por ejemplo.

Plano de lo fonoaudiolgico: Situacin teraputica: instancia diagnstica o teraputica que lleva al control de casos o en la que se hace el corte transversal para su anlisis y presentacin. Datos fonoaudiolgicos: aqu se debe operar con la rutina que se presenta en el apartado de valoracin fonoaudiolgica que tambin se reconoce como de lo general hacia cada dimensin constitutiva de anlisis disciplinar. Hechos de la valoracin integral realizada: aqu no es conveniente llevar interpretaciones, pues los hechos pueden haber sido analizados e interpretados deficientemente, y es lo que determina el problema a consultar al experto. Si se presenta un caso como demostracin, los hechos se los vincular a las hiptesis de trabajo operante del profesional actuante. Por ltimo, a manera de conclusin, mostrar si es un control de caso, cul es el problema del caso que el fonoaudilogo quiere resolver; si lo reconoce; porqu no lo logra solo y requiere el control. Jerarquizacin de las dimensiones de la comunicacin en relacin a las prioridades de abordaje: es fundamental luego de toda la informacin preliminar cotejar cmo se

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puede dar esta relacin. A continuacin ejemplifico en un grfico algunas alternativas.

Si por el contrario es una presentacin del mismo, la conclusin amerita aspectos ms abarcables y propios de la secuencia hipottica que sigui el profesional que lo presenta. Diferencias y similitudes entre Historia Clnica, Presentacin de caso, Informe y Valoracin Fonoaudiolgica Existe un aspecto importante a diferenciar entre el registro y la documentacin propia del fonoaudilogo. Todas las maneras son complementarias entre s, y no mutuamente excluyentes, es decir se utilizan para diferentes situaciones en el proceso de atencin de pacientes. Implican distintos usos e impactos. Siguen las lneas de procedimientos avaladas, no slo en lo puramente clnico, sino tambin en lo legal y en la insercin institucional del profesional. Sera ingenuo si se pretende atender o prestar un servicio de manera espontnea sin pensar que la sociedad prev, para el mismo, instancias de control que apuntalan las responsabilidades de las partes que intervienen en el proceso del servicio prestado. Todas las mo-

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dalidades favorecen la comunicacin del profesional fonoaudilogo con el paciente (como es el caso del informe), con otros colegas (ejemplo del uso de la presentacin de caso) y con otros profesionales (como es el caso de la historia clnica general, especialmente). En cada paciente atendido es preciso realizar un registro pormenorizado, tanto de lo actuado por el profesional, como de lo devuelto, encontrado y rescatado del paciente. Esto permitir el diagnstico y el seguimiento de lo realizado. Tambin nutrir en cada instancia de atencin (ver prximo captulo) aportando datos, confirmando otros, a la luz de rescatar los fenmenos y de la necesidad del propio profesional de mantener una actitud de estudio de sus pacientes. Esto permitir la validacin de su accionar frente al control que ejerce el paciente como destinatario de su servicio, de la institucin a la que el profesional pertenece, de organismo intermediarios de la atencin (tales como auditorias, en el caso de la atencin a travs de obras sociales, organismos de salud que controlan labor del fonoaudilogo, etc.) y de otros profesionales, adems de una exposicin clara a la comunicabilidad de sus prestaciones de manera acadmica, disciplinar y clnica con amparo en lo legal. Parte de esa informacin se volcar en una historia clnica general si la atencin se realiza en un nosocomio, donde se maneje por cuestiones operativas y legales una historia clnica comn a otros profesionales, esto es comn en la asistencia de pacientes en internacin tanto en sala comn, o en terapia intensiva o intermedia. All en fonoaudilogo deber volcar datos generales de su accionar sobre el paciente evolucionndolo cada vez que intervenga. Pero no har un raconto de lo actuado sino de lo encontrado. En cuanto a la presentacin de un caso, el profesional organizar la informacin de tal manera que se evidencien las distintas categoras de hallazgos encontrados en el paciente. La presentacin se realiza para ponerla en consideracin de un experto o de un equipo de salud, o en situaciones de evaluacin y control de gestin. De esto se desprende que la presentacin ofrecer la informacin relevante del caso, hechos o

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sintomatologa, y sus relaciones con cada dimensin fonoaudiolgica, por lo que ser un extracto de la historia clnica fonoaudiolgica y la general del equipo de salud. A menudo me consultan si al tener estudios clnicos de un paciente, a saber, estudios auditivos realizados en distintos momentos al paciente en cuestin, estudios neurolgicos, radiolgicos, de laboratorio, tenemos un caso. A lo que respondo que no, un caso se logra con la habilidad de un profesional de concatenar todos los estudios en una constelacin individual que, bajo una lgica clnica, identifica al paciente en cuestin, no a su enfermedad, sino a su manera particular de padecerla. Es una habilidad que se aprende, se desarrolla y se ejercita. Otra manera de proponer informacin de un paciente es el informe. ste es un escrito que concentra aspectos de lo evaluado y de lo hallado en un paciente pero bajo la estructura de un documento a entregar. Reviste cuestiones legales en su redaccin y, en caso de requerirlo en una situacin legal de confrontacin, deber ampliarse la informacin con datos y registros de la historia clnica, tanto disciplinar como general. Otro aspecto importante es homologar la valoracin a algunos de los anteriores registros. En realidad, cada proceso de conocimiento de un paciente lleva a una etapa de valoracin de las dimensiones que la disciplina debe abordar. Por lo que se desprende que la valoracin es un hacer en un momento determinado de abordaje del paciente. Los datos extrados de la misma se arrojarn en la historia clnica y sern comunicados en el informe final de devolucin al paciente.

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CAPTULO 3
ENCUADRES FONOAUDIOLGICOS
Existen muchas maneras de ver lo que se hace cuando de acciones profesionales hacemos referencias. Esto posibilita medirlo y por ende, protegerlo de vulnerabilidades propias del subjetivismo del profesional actuante y tambin lo vuelve comunicable. En cada disciplina cientfica, las distintas maneras de ver a las que hago referencia son los llamados paradigmas. Los paradigmas en nuestra disciplina son muchos y esta variedad implica la forma en la que mira lo que se aborda. Cada paradigma tiene una forma de concebir la magnitud fonoaudiolgica (dimensiones de la comunicacin). Al ser maneras distintas de encuadrar la mirada generan distintos paradigmas, pero las diferencias no siempre hacen que se excluyan entre ellas. Es decir, los encuadres no son mutuamente excluyentes. Muchas veces coexisten luego de gestarse y generarse en distintos momentos histricos de la ciencia. Son el marco de interpretacin de lo que se observa, y apoyan las estrategias y las acciones con soporte cientfico. La teraputica fonoaudiolgica no es ajena a esta necesidad de fijar paradigmas. Son el marco de accin donde las interpretaciones de los datos y las conductas de un paciente cobran sentido y son predeterminadas en un sistema de relaciones cientficas y vulnerables teraputicamente. Se pueden ubicar dos paradigmas predominantes y polares de la prestacin fonoaudiolgica. El primero es el encuadre fenomenolgico o tambin denominado sintomtico. Esta perspectiva circunscribe la prestacin al sntoma, mira y atiende ese aspecto. Propone atender el dficit con el dficit. Un ejemplo es la propuesta de abordaje de los problemas de pronunciacin o dificultades del habla (o tambin denominadas dislalias) Ante una dificultad de pronunciacin,

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desde la teraputica, se propone que el paciente reconozca, produzca el fonema con dificultades y lo repita hasta estabilizarlo. Una de las limitaciones de esta corriente es que despus de lograr en la terapia estabilizar la pronunciacin aislada del fonema, el paciente no lo incorpora a su habla cotidiana o logra producir el fonema aislado y al combinarlo lo hace sustituyndolo con el que opera.
Anecdotario

Lucas sustituye el fonema s por el fonema t, y dice por ejemplo: cata por casa, ti por si. Ante la propuesta teraputica fenomenolgica los resultados son: Despus de aprender a producirlo aisladamente en el tratamiento, cuando habla espontneamente no lo utiliza. Cuando en una produccin controlada se le pide que diga casa, el produce: ca.s.ta. Esta modalidad de abordaje tiene sus opositores en el fundamento que es una prestacin reduccionista y que trabaja el dficit con el mismo dficit. Esto es proponer solamente terapias auditivas a hipoacsicos. El otro paradigma es el encuadre fisiolgico, que analiza los procesos que subyacen a los sntomas presentes dentro de las distintas conductas relacionadas a las funciones o reas fonoaudiolgicas. Aqu, es pertinente la optimizacin del proceso para modificar o eliminar el sntoma. Se razona cmo y porqu se aprendi el sntoma o compensacin resultante para proponer una modificacin o solucin teraputica. Se propone reconocer el proceso de produccin de la conducta patolgica para luego trabajar su recomposicin con funciones o conductas remanentes o indemnes, no con una conducta deficitaria. Es ms abarcativo y aborda el dficit con las conductas remanentes para su solucin. En el caso del ejemplo de la dislalia, pretender reconocer si es una dificultad de habla o de lenguaje, y qu proceso sostiene la sustitucin del fonema, para luego ver si ste est incorporado en la red fonolgica, y puede ser seleccionado y combinado en el lenguaje espontneo.

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HACIA LA VALORACION FONOAUDIOLOGICA


Para cumplir la mision de la Fonoaudiologa se exige al profesional, apropiarse de cada dimensin que es parte del objeto de estudio principal, la comunicacin en cada paciente que asiste. Cada una de ellas se encuentra simultneamente en todo ser humano y se ponen en juego en cada actividad del individuo y en cada aspecto de desarrollo del ser social. Es decir, que estn presenten en cada consulta profesional. No obstante, en el proceso de atencin del paciente, la valoracin es la etapa material de toma de datos y experimentacin que se realiza de cada dimension. Para ello, debemos considerar que cada una de ellas, como parte del estudio del saber fonoaudiolgico, no tienen jerarqua en s mismo, sino en el nivel de intervencin y participacin que juega en la comunicacin. Es decir, no hay uno ms importantes que otro, ni uno ms significativo que el resto. Todas las dimensiones objetos de estudio intervienen en la comunicacin en el aspecto de sociabilidad del ser humano de manera directa o indirecta. Como lo clasifica el siguiente cuadro:
Intervencin directa en la comunicacin: La comunicacin piamente dicha. El lenguaje. El habla. La audicin. La voz. proIntervencin indirecta en la comunicacin La deglucin. La respiracin. Las caractersticas oromaxilo-faciales.

En las dimensiones de estudio fonoaudiolgico que influyen indirectamente se les reconoce el valor de soporte con su estructura y funcionalidad. Muchas veces condicionan o impactan en la manera en que hablamos, omos o vocalizamos.

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Al abordar al paciente debemos recordar que la instancia de valoracin ser una parte integrante del proceso de atencin, no la nica pero si, una instancia fundamental para llegar al diagnostico certero. Su finalidad radica en documentar y registrar sobre lo fonoaudiolgico, cada conducta y funcion del paciente. Entonces debemos reconocer que valorar ser estudiar el territorio de cada aspecto de lo fonoaudiolgico contemplado. Para ello una integrada valoracin incluir los siguientes aspectos:
La Comunicacin propiamente dicha. El lenguaje. La audicin. La fonoestomatologa, y dentro de sta: Las caractersticas oromaxilofaciales, especialmente en el aspecto muscular. La respiracin. La deglucin. La voz. El habla.

Todas las dimensiones estn presentes tanto en el beb como en el adulto, es por eso que no pueden obviarse alguna de ellas, mirando como determinante la edad del paciente. Si un individuo padece una patologa en el transcurso de la evolucin de algunas de las dimensiones se crearn desorganizaciones el proceso de produccin de la operatoria de la funcin mencionada. Si por el contrario la patologa emerge cuando la funcin ya ha desarrollado y evolucionado la operatoria del proceso de produccin de esa funcin se alterar de manera diferente y posibilitar otras modalidades de intervencin. Es asi como la valoracin incluir un proceso de diseo, registro y posterior tabulacin de datos. Para esa ltima instancia es oportuno reflexionar con las pruebas y datos que arrojo el paciente y el fonoaudilogo registr, con cortes que colaborarn en definir la magnitud de la problemtica del paciente.

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Se deben considerar los siguientes cortes, a saber:


Cortes Transversal - aqu y ahoraConsiderar lo que registra en la sesin como produccin funcional. ( productos y procesos) Luego de ver funcionar al paciente en el momento (aqu y ahora) se analizar el devenir evolutivo de las funciones cotejando datos con la anamnesis. Analizar si es factible que la enfermedad determinante de la patologa fonoaudiolgica progrese o lleve a involucionar la sintomatologa de la misma. Analizar si la patologa fonoaudiolgica emerge en medio de un proceso de adquisicin de las funciones valoradas o puede desorganizar una funcin ya adquirida. Relacionar la patologa fonoaudiolgica funcionalmente con el estado del paciente a nivel clnico general- fsico, psicolgico y en su contexto social-.

Cortes longitudinal

Cortes vinculantes con la lesin

Cortes vinculantes con el parmetro ontogentico

Cortes vinculantes con el estado de salud

Cada corte ser parte del mapa del paciente que armaremos durante todas las instancias de atencin. Lo encontrado en la sesin de valoracin se encadenara a lo recolectado en la anamnesis. Tambin, para llevar a cabo la evaluacin debemos recordar que los aspectos (dimensiones) a medir, tienen en su constitucin en algunos casos, mayor determinacin gentica (deglucin, respiracin, por ejemplo) y que de otros se requiere la predeterminacin gentica de los primeros ms la accin del medio para desarrollarse. Retomando entonces, los primeros estn ligados a la subsistencia como es la respiracin, la deglucin como posibilidad de alimentacin. Las que estn ligadas al desarrollo y evolucin en relacin del individuo con el medio, se sobreimponen a las primeras y se sirven de stas para desarrollarse. Todas se vinculan entre si y se solidarizan para llevar a cabo un acto comunicativo. Las dimensiones que vienen predeterminadas genticamente, colaboran y sirven de apoyo a las que se desarrollaran a partir de una maduracin individual en contacto con la estimulacin

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social para que se manifiesten. En la valoracin se tiene en cuenta este aspecto, y es por eso que con un criterio funcionalista se la analiza, trazando trayectos de registro, anlisis, y tabulacin de los hechosdatos del paciente. Ahora bien, los trayectos de medicin de la comunicacin tendrn en cuenta los sistemas de produccin y control de las funciones que se valoran en cada trayecto. Siempre el comando est a cargo del sistema nervioso central.Si un trayecto se observa en deficitario ayudar a entender que procesos funcionales sostienen la patologa a diagnosticar. Los trayectos deben ser ledos como puentes de ingeniera donde se trafica y transita la informacin que procesa cada sistema funcional de cada dimension fonoaudiolgica. Los mismos sern:
Trayectos Trayecto 0: comunicacin- lenguaje Relaciona Analiza la comunicacin en general, la conexin del paciente y su relacion con e aspecto verbal de la misma, Analiza la audicin perifrica, el procesamiento auditivo central( la capacidad de localizar, lateralizar, discriminar temporalmente, valorar el desempeo Auditivo de seales competitivas o de degradacin de la seal acstica, la integracin de las mismas como proceso cognitivo), tambien el nivel gnsico (luego de la integracin si estas seales se repiten se pueden almacenar analizndolas y sintetizndolas en funciones de reconocimiento) y la decodificacin del lenguaje Analiza los procesos de decodificacin del lenguaje, vinculndolos a la codificacin semntica, transcodificacin gramatical para luego relacionarlo con la codificacin sintctica morfolgica y la seleccin y combinacin fonolgica. Vincula la codificacin sintctica fonolgica y los procesos prxicos orofaciales, sin descuidar que los ltimos se desarrollaron a partir de las gnoseas propioceptivas y tctiles entre otras. Relaciona la codificacin fonolgica con

Trayecto 1: auditivo- verbal

Trayecto 2: verbal- verbal

Trayecto 3: verbal- prxico y gnsico orofacial

Trayecto 4: verbal- articulatorio

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la dinmica articulatoria orofacial Trayecto 5: articulatorio- vocal Trayecto 6: vocal-auditivo Trayecto 7: vocal-respiratorio Trayecto 8: vocal- deglutorio Relaciona el habla y la fonacin. Relaciona la voz y la audicin como contralor del proceso fonatorio. Coordina la medicin de la voz como proceso sobreimpuesto a la respiracin. Valora la coordinacin de la voz como funcin excluyente a la deglucin pero que utilizan el mismo territorio funcional. Mide la relacion evolutiva y funcional que vincula el territorio de la cara y la boca como posibilitador y dependiente en su crecimiento (hiptesis de Matriz Funcional de Moss) con la funcin deglutoria, la respiracin y el habla. Se relacionar el valor de la funcin respiratoria en el interjuego de presiones que colaboran con la funcin ventilatoria del odo y su impacto en lo auditivo perifrico. Se refiere a funciones como la atencin, memoria, habituacin, entre otras que intervienen en los trayectos anteriores. Remite a los mecanismos de comando del sistema nervioso (estado de vigilia, homeostasis) y relaciones con el comportamiento postural, morfolgico del cuerpo en general y de las relaciones cabeza y cuello en particular con el complejo fonoestomatolgico

Trayecto 9: articulacin del hablarespiracin- deglucin y caractersticas oromaxilofaciales

Trayecto 10: respiracin -audicin

Trayecto 11: funciones intervinientes Trayecto 12: aspectos de soporte y predeterminantes

Los trayectos estan presentes en cada funcin valorada, nunca se disipan, pues las relaciones de lo que se mide, pierden validez en lo individual y cobran valor en el conjunto. Es decir, si lo que se registra en un escape nasal en la actividad esfinteriana, al hablar el paciente, se lo debe vincular con otros aspectos (trayectos) para determinar la incidencia de ese dato en cuestin. En el paciente estos trayectos operan desde lo simultneo dependiendo de la actividad que realice el paciente, sern las distintas activaciones que impliquen mas o menos trayectos a considerar. Sern base dinamica que se le imprima a la Matriz Mental del Fonoaudiologo, pues nunca se valorar una

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funcion por si sola, sino que las analiza en terminos de procesos. Solo a los fines didcticos se logra la secuencialidad en la estructuracion de los trayectos. Si por ejemplo, el paciente realiza una actividad en silencio, no implica la activacion del trayecto 5, 6, 7, 8 e incluso el 9. Pero cuando ocurre la valoracin en el proceso de atencin de pacientes? Repasando lo expresado anteriormente Los momentos de las distintas actividades fonoaudiolgicas pueden secuenciarse de la siguiente manera:
Instancia diagnstica Admisin Entrevista-anamnesis Valoracin Integral Fonoaudiolgica Aqu es donde las pruebas, evaluaciones determinarn las instancias subsiguientes

Diagnstico Devolucin Instancia teraputica Propuesta teraputica Admisin en la teraputica Administracin de la terapia Evaluacin parcial y general. Altas provisorias. Fin de la terapia. Alta del paciente

Entonces comenzamos a analizarla, entendiendo que estar en medio de los distintos tiempos de atencin. Si bien se habla aqu de atencin de pacientes en relacin a la fonoaudiologa asistencial, esta valoracin tambin es llevada a cabo en la educacional, legal y cientfica, circunscribiendo su intencin al tipo de fonoaudiologa que se practica.

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HECHOS DATOS SNTOMAS


La evolucin de las ciencias y las disciplinas est determinada por el devenir evolutivo o histrico de la sociedad. ms all. Es por ello que para la valoracin, se propone considerar la medicina basada en la evidencia o las pruebas (MBE). Esta manera de hacer en la salud insta que todo lo relacionado con al atencin de pacientes proceda de una clara documentacin e investigacin. Transpolando la propuesta, en el caso de la Fonoaudiologa basada en la evidencia(FBE) debemos acostumbrarnos a registrar y documentar los hechos que avalan decisiones teraputicas. La metodologa de MBE propone en algunos puntos: 1. Plantear preguntas clnicas que permitan dar respuestas claras y precisas como asi tambin medibles. 2. Realizar una bsqueda eficiente de la informacin mas adecuada para el caso a resolver: es oportuno entonces acceder a base de datos, archivo de documentacin, revistas de divulgacin profesional, etc. 3. Evaluar las pruebas o evidencias para determinar su magnitud en la descripcin de los hechos segn parmetros internacionales. Esto es preciso por la variedad de resolver la teraputica y abordar la clnica, como as tambin de los recursos utilizados. A lo que se le agrega que la documentacin probada requiere divulgacin cientifica a travs de publicaciones que permitir crear parmetros que permitan criterios de equidad por ejemplos en casos similares. En ciencia, la posible medicin son datos. Son los hechos o evidencia concreta de manifestacin objetivamente medible (al menos en acuerdos convencionales de la comunidad a la que pertenece la ciencia) Los hechos no son el lenguaje, ni la voz, ni la comunicacin. Tampoco es la audicin. Son datos concretos de cada dimensin de estudio que, de acuerdo a una interpretacin preestablecida, pueden generar la nocin de sntoma de una patologa. Cada dato es registrable y debe ser consignado, por ejemplo, en la historia clnica. Esto no slo

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tiene fines cientficos, sino legales de proteccin al profesional que los registra y que emite un diagnstico. Los datos, hechos o sntomas, son los que permiten las interpretaciones, que no son ms que relaciones que se establecen, desde un marco terico o modelo de formacin del hacer profesional, de lo que tiene o sucede al paciente. Dichas interpretaciones no deben ser opiniones, porque en las ciencias, stas son desechables y de alta vulnerabilidad de ser refutadas. Las interpretaciones no deben ser expresadas en la historia clnica sin el registro de los datos, pues conducen tambin a la imposibilidad de defensa de dicha interpretacin. Si se consigna... Ejemplo 1 Paciente con Hipoacusia bilateral: Es una interpretacin denominativa de hechos pero vulnerable a ser cuestionada por cualquiera. La realidad documentada ofrecera la informacin conteniendo el procedimiento llevado a cabo, los recursos y las respuestas del pacientes a la propuesta del profesional. Propuesta: valoracin de la audicin Ambiente silente. Presentacin de estimulacin unimodal exclusiva( sonora). Las respuestas fueron: Respuesta auditiva a estmulos presentados de frente al paciente, con juguetes sonoros a 1 metro de distancia, a una intensidad de valoracin con decibelmetro de 40 Db
Estimulacin ofrecida Instrumento x Instrumento x Instrumento x Banda frecuencial grave media aguda Respuesta del paciente ausente ausente ausente

Respuesta auditiva a estmulos presentados frente al paciente, con juguetes sonoros a 1 metro de distancia, a una intensidad de valoracin con decibelmetro de 65 Db.

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Estimulacin ofrecida Instrumento x Instrumento x Instrumento x

Banda frecuencial grave media aguda

Respuesta del paciente presente dudoso ausente

Estos dos registros pueden llevar a pensar en qu puede estar pasando. Pero son los hechos, y no la interpretacin, los que definen la situacin del paciente.... En conclusin: lo que garantiza el diagnstico y la posibilidad de comprobacin del mismo es el registro de los hechos que bajo la mirada disciplinar toman relevancia de datos... Muchas veces a los datos se los asocia con los sntomas. Pero no siempre es as. Por ejemplo: Un labio puede estar hipotnico, una voz puede tener escape nasal a lo largo de un momento elocutivo por deficiencias tnicas del velo y de su labor esfinteriana. Un sonido puede no ser percibido por el odo de un paciente a una determinada intensidad, o un fonema ser omitido en un sintagma en la elocucin espontnea. Como vemos, algunos son aspectos o hechos que slo llegan a la categora de datos y otros a la categora de sntomas. Existen hechos diversos y pertinentes a cada dimensin en que se mide la comunicacin. No tienen nombre propio porque al denominarlos perderamos la descripcin. El hecho remite al dato concreto de la realidad sin filtros. Los hechos son los que en realidad debemos registrar, documentar con fotos, filmaciones, grabaciones, etc. Esto permite su corroboracin y verificacin. Pero los hechos provienen de conductas, y stas de funciones que se llevan a cabo por medio de procesos. En todos los casos, la funcin no existe si no hay proceso. El proceso es la metabolizacin de la informacin proveniente del medio interno o externo, que al ser manipulada, modificada y asumida genera virtualmente la concretizacin de una

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funcin. Como en el organismo hay gran economa de recursos, se hace referencia al territorio y a sus potencialidades, y hay procesos que comparten componentes. Es el caso del sistema estomatogntico, que comparte intereses con la funcin del habla y, en algunos casos, con la respiratoria, la funcin deglutoria y la nutricia. Tanto el escenario como los actores, asumen roles y alianzas o sinergias diferentes segn los comandos neurolgicos lo indiquen. Adems, comparten la misma carga y predeterminacin gentica y la misma historia congnita. Esto tambin ocurre con la funcin auditiva. A menudo, se la reduce al odo y a la cclea. Eso es errneo. Hay procesos de sensacin, de percepcin auditiva, de discriminacin, de reconocimiento de esa va sensorial que implican tanto escenarios, como actores, distantes incluso del rgano del odo. Es una funcin sensoperceptual que, con el desarrollo y el crecimiento del individuo, llegar a ser una funcin cognitiva compleja y de asistencia al lenguaje, por ejemplo. No reconocer esto nos lleva a reducir tambin la audicin como la gestal de la conducta auditiva. Eso es iatrognico, pues la conducta auditiva es la zona de manipulacin teraputica ms rica del fenmeno auditivo. Es la que permite medirla sin aparatologa en un neonato, y predecir la indicacin de un paciente hipoacsico para ser candidato a implante coclear. Pero entonces: Sobre qu acciona el fonoaudilogo en su prestacin teraputica? Slo se modifican teraputicamente los hechos de las conductas por medio de la manipulacin de los procesos que llevan a cabo las funciones de las que proceden las dimensiones objeto de estudio e incumbencias profesional. Los aspectos de lo real, es decir los hechos, se trasformarn en datos que el fonoaudilogo interpretar luego nominndolos como sntomas y vinculndolos con alguna de las dimensiones disciplinares. Estas vinculaciones se harn bajo un paradigma clnico por excelencia, permitiendo hiptesis que relacionen los hechos entre s, infiriendo procesos fisiolgicos o fisiopatolgicos de cada funcin de abordaje fonoaudiolgico.

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Accionando teraputicamente sobre los hechos y los sntomas, segn el proceso que los sostenga, se irn modificando las conductas. Pero, no siempre manipulando los hechos o sntomas se estabiliza la modificacin del proceso, muchas veces slo se ve teraputicamente favorecida. Las implicancias de ste fenmeno radican en que la hiptesis de trabajo trasciende y ampla la constelacin de los hechos. En un ejemplo, quizs, sea ms claro: Si a un paciente se le modific la accin de interposicin de la lengua en el proceso deglutorio en el tiempo 1, 2 de dicha funcin, la estabilizacin de esa modificacin no se mantendr. Slo en las estrategias conexas a este hecho, como los fenmenos de desarrollo de la sensibilidad oral y regulacin de la conducta deglutoria a travs de funciones cognitivas (un ejemplo de ello es el lenguaje), por citar algunas; sern las que lleven a estabilizar dicha compensacin teraputica. Lo mismo ocurre con la estabilizacin de un fonema. Si ste era producto de sustituciones sistemticas de otro fonema ms fuertemente adquirido evolutivamente antes de la construccin de la red fonolgica, por ms que el paciente pueda emitirlo de manera aislada, no implicar la conexin interfonmica y sus distancias en la elocucin espontnea. Es decir, no implicar la estabilidad de ser seleccionado y combinado en lugar de ser sustituido en su intervencin adecuada en un sintagma. La estabilizacin requiere mucho ms que la identificacin y el aislamiento de la produccin del hecho o sntoma. Esto tambin se confirma con la frase que los padres expresan sobre el nio: El puede decir la letra de manera aislada o separando la palabra casi letra por letra o silbicamente, pero cuando habla rpido en elocucin espontnea, no lo logra. Si la estabilizacin de un proceso de la red fonolgica fuera tan simple no necesitara intervenciones teraputicas especializadas. Esto requiere que, en la hiptesis de trabajo, se involucren procesos de discriminacin auditiva, estimulacin fonoestomatolgica ms que de articulacin del habla y determinaciones semnticas para la nueva construccin del sintagma. ste, se operar en los procesos fonolgicos y morfolgicos de organizacin en la instancia elocutiva de armado de

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palabras a emitirse. Esto tambin sucede con la utilizacin de la prueba de la repeticin de fonemas o palabras, ms all de las estrategias diagnsticas, como teraputicas. La repeticin, como recurre a argumentos mnsicos no lingsticos en su proceso, no determina modificaciones y, mucho menos, estabilizaciones de las mismas en procesos puramente lingsticos. Es por ello, que el paciente puede repetir, pero no producir espontneamente aspectos lingsticos deficitarios. Las estrategias teraputicas yacen en la hiptesis de trabajo, porque en la relacin de los datos est el argumento de qu prueba es conveniente a realizar y qu tarea en consultorio es la ms eficiente, sin que esto implique los hechos mismos. Teraputicamente, las estrategias pueden entrar por va el lenguaje para procesos fonoestomatolgicos, y viceversa. Los argumentos estn en la relacin con los datos ya registrados y tabulados. Pero lo fundamental, es no perder de vista que la mediciones deben reconstruir los procesos de cada funcin para poder interpretar las conductas que abordamos. Esto tambin gravita en el diseo teraputico. Se puede disear un trabajo de una hora y media con un paciente con predominantes dificultades de lenguaje. Contabilizando media hora por sesin, se establece el trabajo dirigido y con atencin tnica sostenida, en la primera; en la segunda, la estimulacin fonoestomatolgica; y la ltima, de tarea libre de juego espontneo, no dirigido, ni con requerimientos importantes desde el contexto teraputico de procesamientos cognitivos. Probablemente estn involucrados conductas fonoaudiolgicas remanentes y no deficitarias. Esto implica ciencia y arte del profesional. Pero Cunto debe llevar la valoracin dentro del proceso de atencin del paciente? Eso difiere en relacin al paciente, al contexto en el que se lo atiende y al profesional y su experiencia. Pero tambin influye el tipo de fonoaudiologa que se practica. Se reconoce una etapa de riesgo para el profesional sino transita la valoracin responsablemente. Si la dilata o no la define. Es por eso que lo que a continuacin se propone es esquemtico.

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Tiempo de atencin Admision

Fonoaudiologa asistencial Fuente primaria de informacion ( familia)

Fonoaudiologa educacional Fuente secundaria de informacion (maestra-escuela) O primaria de informacion ( familia) Fuente secundaria de informacion (maestra-escuela) O primaria de informacion ( familia)

Anamnesis

Fuente primaria de informacion ( familia)

Hipotesis de trabajo Valoracin Integral Diseo y planificacin Valoracin al paciente Sesion 1: registro y recoleccion Sesion 2: confirmacin Tabulacin de datos Diagnstico Sesion 1: registro y recoleccion Sesion 2: confirmacin de patologa subyacente Sesin 3: Reconocimiento del NEE

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CAPTULO 4
PRESUPUESTOS FUNDAMENTALES
Con el fin de reconocer la magnitud de la valoracin, analicmosla e identifiquemos su proceso reconociendo cada dimensin a medir. La primera a analizar en el paciente ser la comunicacin. Tanto como manifestacin verbal, como no verbal. Se reconocer en ella, el contacto que hace el paciente con el medio, para interpretar, desde lo fonoaudiologico, como el nivel mas precario de evolucion de la comunicacin. Pero adems necesitar ser analizada en relacion al circuito y sus integrantes. Tambien la dinmica que opera en ellos. Otro aspecto importante ser identificar grados de especificidad, es decir, cmo se comportan los participantes (emisor y receptor). Segn el modo de la transmisin de mensajes y el contexto, sern los grados de especificidad. Los grados de especificidad son: Alta especificidad. Media. Baja. Cada comportamiento genera espontneamente un circuito, es all donde podemos analizar con qu grado de especificidad el paciente opera. Debemos considerar que siempre el individuo adulto, va operar con circuitos mixtos, es decir, si est en un circuito de alta o media especificidad, tambin controlar con su lenguaje interior todo lo que se exponga en el mismo, sosteniendo este proceso estar el circuito de baja especificidad siempre. Aqu se da un cruce de lenguaje y comunicacin mas intimista aun que el la comunicacin verbal, propiamente dicha.

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En la comunicacin que estudia el fonoaudilogo, sin dudas, el papel de predominancia y protagonismo lo tiene el lenguaje. Es lo que comnmente llamamos la comunicacin verbal. Es decir, implica el uso, en todos los comportamientos, de una funcin cognitiva que se aprende por estimulacin del medio social. Asimismo, el individuo, al nacer, trae una impronta gentica que lo predispone a aprenderlo. Este lenguaje le posibilita pensar, estructurar y regular su conducta verbal y no verbal. Esta ltima, entendida como comunicacin que el individuo produce desde que nace hasta su muerte. El lenguaje ser un elemento que le permitir a la persona alfabetizarse en el cdigo lecto-escrito de manera espontnea o a travs de un proceso de escolarizacin formal. Pero, al citar al lenguaje, el circuito del cual venamos hablando toma determinado perfil de accin, poniendo en juego algunas funciones biolgicas y psicolgicas del individuo ms que otras. Se lo vincula ms a circuitos de alta y media especificidad, y podemos citar algunas de las siguientes caractersticas: En esos procesos se priorizan la captacin principal o ingreso de la informacin por medio del sistema auditivo y visual. El receptor recibe el mensaje como producto del habla del emisor que construye un mensaje a travs del cdigo lingstico convenido socialmente. Pero ambos participantes regulan el proceso de comunicacin con informacin que ingresa a ellos por medio de su sistema visual, es decir: gestos, ademanes y miradas que ambos se intercambian y que determinan la manera en que se emiten, regulan y reciben los mensajes, pero ms an, cmo los interpretan. Esta comunicacin, que no es ms que otro aspecto de la comunicacin global que estudia la Fonoaudiologa, es lo que se llama comunicacin extraverbal o paraverbal, en la que aparte de los ademanes, est el contexto comunicativo. Es decir, el lugar fsico-social e histrico (valor del tiempo o momento en que se lleva a cabo la comunicacin) en el que este circuito se pone en juego y trasmite la informacin. El contexto tambin es una convencin social. Hay maneras de comunicar cosas determinadas segn el lugar y el momento

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en que se lo haga. Cada aspecto del circuito funciona autorregulando el proceso, lo que garantiza, limita o lleva al fracaso el trnsito de la informacin y la comunicacin como fenmeno de acuerdo y encuentro cognitivo social de dos personas. La Fonoaudiologa ha ido modificndose desde sus comienzos como ciencia y disciplina por los avances y la creciente apropiacin de su saber especializado y por las distintas demandas del medio laboral y social, es decir, de lo que se espera de ella. Uno de los mbitos de trabajo ms desarrollado de la disciplina, es sin duda, el mbito de la salud. Es por ello, que tambin ha padecido las modificaciones que el mbito en su conjunto ha sufrido. En sus comienzos fue una disciplina auxiliar de la medicina, donde ejecutaba acciones teraputicas segn metas y propsitos de otras disciplinas, no de los propios. Es as, que con el devenir de nuevos modelos, la Fonoaudiologa comienza a preguntarse por qu hacer o qu hacer. Primero se necesita conocer, es decir, preguntarse por el paciente antes de tratarlo. Esa manera de conocer no es igual a la de un mdico, sino que se refiere a cuestiones propias de su campo del conocimiento, por lo que un diagnstico fonoaudiolgico es susceptible slo desde ese saber. Luego, se apropia y genera tcnicas e instrumentos propios para llegar a ese conocimiento y ser idneo para s y para el equipo de salud. Sus acciones impactan no slo en el consultorio y se inserta acertadamente en clnicas y nosocomios, compartiendo su hacer interdisciplinariamente con otros especialistas. Tambin se inserta en centros de salud monovalentes, es decir, que abordan especializadamente un aspecto de la salud en particular. Pero sin duda, su destino es extrapolable a otras disciplinas del mbito de la salud, y la salud pblica. Es un paradigma que impacta a todas las disciplinas del bienestar humano. Es fundamental reconocer las diferencias y significatividad de cada dimensin de estudio de la comunicacin fonoaudiolgica. Lo primero ser reconocer al lenguaje como la facultad del hombre que le permite comunicarse, pensarse y regular su conducta. Se estructura se desarrolla a partir de la lengua,

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entendida como un sistema de signos orales y escritos que, segn reglas del mismo sistema, en muchos casos, sin una lgica particular, se combinan y oponen, relacionndose. Este sistema es un acuerdo de la comunidad social en la que el individuo se inserta y a la que pertenece, y a travs de una ejecucin individual permite la expresin del lenguaje. Esta expresin individual la logra a travs del habla. Esta funcin subordinada a ejecutar rdenes de lenguaje, le confiere una materializacin al mismo. El habla es un acto concreto e individual. La lengua, por el contrario, es un fenmeno social y general, colectivo, y propio de los grupos de individuos que la utilizan. El habla sern movimientos y sonidos que se equipararn a los de la lengua (sistema de signos y smbolos convenidos por una comunidad). Ahora bien, el individuo se apropia progresivamente de la lengua y se sirve para ello de canales de informacin que colaboran con el desarrollo tambin del lenguaje. El nio pequeo no habla sino que tambin desarrolla esta funcin progresivamente. En el adulto, el habla puede expresar el lenguaje, es decir, logra ser el instrumento perfecto que permite manifestar la magnitud del lenguaje. Para ello el individuo debe haber logrado una expansin de modalidades de expresin y compresin de su lengua como sistema puede ofrecerle. En este desarrollo ontogentico, se lleva a cabo por la solidaridad de funciones que sern soporte y colaboradores en su progresiva complejizacin. Las primeras en intervenir sern las funciones respiratorias y deglutorias. Estas funciones adems de garantizar la vida del individuo, le permitirn recibir informacin que usar como cimiente de otras. La respiracin, como funcin que posibilita el intercambio gaseoso, se contrapone al proceso deglutorio y permite que sobre ella se desarrolle la funcin vocal y combinada con movimientos orales, mas adelante lograr evolucionar el habla. Tambin por el nter juego de presiones endobucales y rinofarngeas colabora con la ventilacin del odo medio. Si la contraposicin entre la respiracin y la deglucin no es ptima, el individuo sufrir riesgos de broncoaspiracin haciendo

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insegura la va rea y falta de eficacia para la funcin deglutoria para la hidratacin y nutricin. Desde los inicios de la vida intrauterina y, luego, en las primeras horas de nacido, un bebe recibir tambin informacin til para el desarrollo del lenguaje y la comunicacin oral a travs de la audicin y de las sensaciones propioceptivas orales por medio de la deglucin. El crecimiento y desarrollo de las caractersticas oromaxilofaciales en la vida intrauterina y luego de nacido el nio posibilitarn la evolucin del proceso deglutorio y, junto con la respiracin, colaborarn en el crecimiento de la cara, de la boca y de las funciones que en ella se dan. La voz ser un fenmeno muscular y areo que, por medio de un proceso que se inicia a partir del soplo espiratorio, logra sonorizar el mismo y ante el impacto en estructuras y espacios intra-corporales otorgarle el timbre como cualidad a la funcin vocal. El habla se servir de la voz, de la informacin propioceptiva oral y auditiva y de las distintas experiencias comunicativas del nio con su lengua (fenmeno social) para desarrollarse. Este instrumento servir al lenguaje para su mxima expresin luego que funciones primarias y de soporte hayan colaborado en su adquisicin, proceso y complejizacin.

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CAPTULO 5
GENERALIDADES
La labor profesional requiere de un anlisis y de encuadres. La atencin de pacientes, el asumir sus dolencias e impactar, en muchos casos, en su calidad de vida con acciones teraputicas, debe estar fundamentado en una conciencia y sensibilidad profesional slida. Una de las etapas de atencin de pacientes que define el xito y los alcances de la prestacin es la valoracin profesional. Este es un punto clave en la atencin de pacientes. Otorga la posibilidad de reconocer, en un corte transversal, el aqu y ahora del paciente. El alcance de la valoracin es proporcional al paradigma que la genera. Si se valora desde el motivo de consulta y desde una funcion de estudio profesional, por ejemplo, la voz, la valoracin ser atomista y puede que hasta fenomenolgica. Si, en cambio, la mirada es abarcativa, es decir, trasciende el motivo de la consulta, sincretiza y relaciona todas las dimensiones de estudio fonoaudiolgicos y se enmarca en la plenitud de la constelacin del paciente (situacin familiar, laboral, escolar, de salud, opiniones y creencias del paciente y de su familia sobre lo que le sucede, etc.) la valoracin ser integral. Siempre estar dirigida por un esquema de accin slido y coherente con la Matriz Mental de Abordaje del fonoaudilogo. La valoracin se construir en la arquitectura del saber profesional. Tendr una estructura que trascender los recursos que se instrumenten para realizarla, ya sea con test estandarizados, no estandarizados, protocolos, etc. La valoracin tendr tanto cortes, miradas o definiciones, como los que sea capaz de generar el profesional. Los cortes se corresponden con el encuadre (fenomenolgico o fisiolgico), y con el paradigma (integralista o especializado en reas) Cada dimen-

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sin objeto de estudio debe estar contemplada; y la dinmica debe ser coherente con la base terica de cada profesional. Es decir, la capacidad de ste para utilizar herramientas que posibiliten reconocer la problemtica en la magnitud que el paciente la expresa. Para ello no hay metfora mejor que la que se muestra a continuacin:

Para considerar, se expone una breve sntesis de los cortes que aqu se pueden registrar de cada paciente. Si los cortes o miradas siguen un modelo neuropsicolgico de definicin de todas las dimensiones de estudio (en el caso de los que no se vinculan con funciones cognitivas o mentales) las interpretaciones son netamente neurofisiolgicas y amparadas en la interpretacin de procesos de Luria y conceptos neurolurianistas. Los tiempos para lograr la valoracin Fonoaudiolgica deben ser determinados por cada terapeuta. Esto variar segn la antigedad en la profesin, la experiencia con pacientes y segn los conocimientos tericos y prcticos de la disciplina.

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Lo ms importante y urgente para identificar el motivo de consulta no determina la valoracin ni la condiciona. Es como si el obstetra revisara slo el embarazo de su paciente y no el cuadro clnico general de la misma. En cuanto a los procedimientos, lo fundamental sern los test o pruebas, que se implementarn para evaluar las conductas vinculadas a las dimensiones de estudio. Deben considerarse como procedimientos selectivos, es decir, que permitan revelar y autoexcluir la enfermedad de la salud en cada medicin. Los procedimientos son propuestos de manera ortodoxa desde la teora. Estos deben seguirse si no se cuenta con experiencia suficiente de manera estructura y sin innovar. A menudo encuentro que profesionales novatos desean aprender procedimientos viendo a expertos llevarlos a cabo. Es una manera errnea. Pues los expertos o profesionales experimentados operan los procedimientos sobre decisiones y hbitos de trabajo. Los profesionales novatos no deben aprender hbitos de otros, que estn avalados en el devenir histrico del experto. Debe contemplarse la manera en que se manifiestan las conductas o funciones que se miden en la evaluacin, es decir, si tienen variacin en el da o en los distintos momentos de las actividades diarias. Un ejemplo de ello es cuando se organiza una valoracin de la voz luego de que el paciente haya hecho un uso excesivo de la misma, ya que no se recogern datos de la voz, sino de la voz producto de su uso excesivo. El procedimiento debe incluir la posibilidad de que se puedan registrar datos negativos o positivos en cuanto a la aparicin de los hechos que se intentan estudiar. Otro aspecto, es la fiabilidad de los mismos. Es decir, si se lo propone al paciente la misma actividad en ms de una ocasin y manifiesta la misma respuesta o estabilidad de la misma. Otra fiabilidad a tener en cuenta est relacionada con el terapeuta. Es indispensable que est entrenado en el procedimiento: que su comportamiento sea premeditado, muestre destreza y uniformidad en la aplicacin del mismo, sin perder sensibilidad humana, pues siempre se trabaja con personas y entre personas. En la seleccin e implementacin de los procedimientos

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se debe tener en cuenta el grado de sensibilidad y especificidad de los mismos en relacin con lo que se medir. Por ejemplo, proponerle a un nio que escuche la lectura de un cuento para valorar la audicin. Es una actividad que involucra otras funciones complejas y se escapan al objetivo de si el paciente manifiesta que escucha o no. Las conductas que se manifiesten entonces, pueden corresponder a que el paciente no atiende, se dispersa o se distrae (atencin) no le interesa (motivacin) o no entiende lo que se le dice (lenguaje) etc., y no a su audicin. Es un uso incorrecto de las herramientas. disponibles Tan valioso como investigar o evaluar, es registrar. Si la evaluacin fue excelente en cuanto a los datos que arroj y slo se han registrado interpretaciones y no datos o hechos, el registro es vulnerable de subjetividades, y se torna no fidedigno de todo lo acontecido con el paciente.
Valorar implicar entonces: Proceso de evaluacin: ste ser parte de la Matriz Mental de Abordaje y susceptible a la dimension a estudiar. Tendr una instancia frente al paciente y diferida de la visita del paciente. Frente al paciente contemplar: o Test o procedimientos estndares.aqui se elegir la herramientas y recursos a utilizar en la valoracin, que sena mas pertinentes a lo que se buscar, y que el profesional manifieste destreza en su uso. o Registro de datos y hechos. Aqu es fundamental precisar, no slo la aparicin de un hecho, sino tambin el momento (transversal) y la progresin del mismo en relacin al tiempo de sesin (longitudinal). Un ejemplo para ello es cuando un paciente, al inicio de una elocucin, lo hace con una dinamica articulatoria adecuada y que, en oraciones largas, modifica la resonancia oral produciendo un escape de aire por nariz, mostrando quizs una fatiga velar en ello. Diferida de la entrevista con el paciente: o Tabulacin de datos: anlisis de los hechos y de la relacin entre los mismos, verificando la presencia de sntomas como tal, y su vinculacin con los distintos objetos de estudio fonoaudiolgico. o Generacin de interpretaciones.

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El registro debe abarcar todo el proceso de valoracin y, en los casos como las prestaciones audiolgicas, debe seguir las nomenclaturas internacionales de sealamiento de respuesta y de grficos pertinentes, etc. El registro funciona, no slo de salvaguarda de la subjetividad de los datos del fonoaudilogo, sino tambin como proteccin legal de los procedimientos realizados y los resultados encontrados. Encontrar un hecho en una sesin, no implica que se detect un sntoma. Esto slo ser posible analizarlo bajo parmetros, por un lado, ontogenticos de la funcin de la que el hecho emergi, y por el otro, fisiolgicos para trasformarlo en un dato que pueda ser igualado o interpretado en el mbito de los sntomas. Entonces, Cundo un hecho se transforma en un dato? El grfico que a continuacin se muestra puede ayudar a dilucidarlo:

Aqu cabe mencionar el valor de la historia clnica de consultorio, que puede ser diseada por el profesional si ste trabaja en consultorio externo o particular. En el registro que se realiza en los centros de salud, donde se lleva a cabo una historia clnica general, el profesional debe ajustarse a la dinmica y al diseo de la misma. Los mecanismos de evaluacin y de anlisis posterior de cada dato extrado al paciente, deben permitir la conexin de cada objeto de estudio y de cada rea de nuestra disciplina. Eso debe permitirnos un diagnstico integral. Sera un objetivo de la valoracin.

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Se evalan los aspectos y funciones cerebrales superiores, segn pautas evolutivas, a travs de sesiones ldicas, en el caso de los nios, y para los adultos, se organiza una rutina que permita contener todos estos aspectos. Pero se sobreimpone el quehacer profesional y no las patologas de quien es sujeto de consulta. Es decir: se hacen las prestaciones segn las instancias de atencin para el diagnstico. No se cambian esas instancias por la edad o la patologa del paciente. No comienzo a atenderlo teraputicamente o a valorarlo, si an no me entrevist y no realic una anamnesis. Sostengo personalmente que mi rutina de atencin debe seguir siempre los mimos pasos, y con un mtodo para que mi hallazgo sea riguroso. Si mi sistema de valoracin y tabulacin de datos no est preestablecido, corro el riesgo de no poder tomar todos los datos necesarios, ni poder pautar los tiempos que me lleven a registrarlos, y tambin, tener datos obtenidos de manera intil a los fines fonoaudiolgicos. La valoracin de la apropiacin fonoaudiolgica slo permite llegar al micro diagnstico que es el netamente disciplinar, y mostrar las evidencias del abordaje posterior. No obstante, todo el proceso de atencin de un paciente permitir encontrar elementos del macrodiagnstico. El caso se construir con el microdignstico y la ancdota con aspectos del macrodiagnstico. Los tiempos que comprenden la valoracin son:
Diseo y planificacin Implementacin Registro simultneo con y sin soporte (filmaciones, grabaciones y escritura de lo que produce el paciente) Tabulacin de datos: relevamiento de hechos que se transformarn en datos y sus vinculaciones con las funciones fonoaudiolgicas. Evaluacin del proceso: mirada crtica sobre el accionar del fonoaudilogo en el favorecimiento de lo producido por el paciente y lo actuado por el fonoaudilogo desde el diseo. Anlisis entre lo diseado y lo implementado. Conclusiones y sugerencias.

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El diseo de la/s sesin/es de la valoracin se instrumenta previendo recursos, alcances (micro-diagnstico y macro-diagnstico) y el rol y la intervencin teraputica. Se presentan los siguientes tems a considerar:
Diseo de sesin nmero. Tipo de sesin. Instancia de atencin del paciente. Encuadre. Sesin (recursos-consignas, perfil, etc.) Por otro lado, hay que contemplar: Hechos registrados. Procedimientos utilizados. Interpretaciones logradas. Integracin Clnica Fonoaudiolgica.

Cuando el paciente fue atendido por otro profesional de la especialidad, o se produce en el marco de una institucin, la derivacin, como ocurre en las escuelas, en particular, las especiales, tambin se debe chequear:
Paciente Datos institucionales con contenidos en su legajo. Historia clnica o entrevistas con otros profesionales. Terapeuta Datos del paciente recogidos por el terapeuta que actualiza la valoracin fonoaudiolgica.

Antes de pensar en la valoracin, se tendrn en claro los siguientes aspectos: El paciente, en las distintas manifestaciones de la comunicacin, mostrar datos o hechos que deben ser desnaturalizados para ser valorados como parte de la sintomatologa o de los procesos fisopatolgicos que lo llevan a la consulta fonoaudiolgica. Los hechos o datos son productos de las maniobras y procedimientos de evaluacin que, en conjunto y relacionados, pueden evidenciar los resultados.

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Las interpretaciones surgirn mientras se est evaluando al paciente, y posteriormente al encuentro con l, y respondern a la vinculacin de los datos entre s, a los resultados y a los objetos de estudio. Estas interpretaciones guardarn la coherencia intra e inter-procedimientos, y con aspectos de la salud fonoaudiolgica y la salud en general del paciente. Se deben rescatar los aspectos deficitarios de los no deficitarios o compensatorios, a fin de reconocer las vas de acceso al tratamiento que deben utilizarse luego. La nica manera de lograr una respuesta acertada como diagnstico es hacer una correcta pregunta, si no, no se genera un problema de investigacin y difcilmente podamos resolverlo cientficamente. Las respuestas en la valoracin lograrn informar acerca de la patologa y sus relaciones. El paciente es inmensurable en todos sus aspectos y existen muchas variables intervinientes en los diagnsticos, ms all de los objetos de estudio. Una de ellas, es el sistema de creencias.

LAS DIMENSIONES DE LA VALORACIN INTEGRAL


En realidad, son muchos los profesionales que obran en un ejercicio fonoaudiolgico ajustado a la demanda y al contexto socio-histrico en el que se enmarca. Antes de comenzar cualquier valoracin debemos situarla en la encrucijada de las funciones que se medirn y observar cun abarcativa ser la misma. Al respecto debemos considerar que:
Valorar a un nio implicar Funciones que deben ser medidas con consideraciones evolutivas u ontogenticas. Es decir que estn siendo adquiridas. Funciones que se han adquirido e integrado y que en su procesamiento revelarn datos del mismo.

Valorar a un adulto que luego de una lesin o enfermedad manifiesta una patologa fonoaudiolgica implicar

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Para ejecutar la valoracin debemos reconocer en el fonoaudilogo una estructura que le permita filtrar lo puramente fonoaudiolgico. Esta estructura se gesta en el mismo tiempo de formacin del profesional. Es la Matriz Mental de Abordaje.

Matriz Mental De Abordaje


Es una estructura mental que debe tener cada logopeda, audilogo o fonoaudilogo. Esta estructura garantiza un abordaje integral, una mirada inclusiva ligada a la identidad profesional, una prolija recoleccin de datos y coherente con una base terica. Suele reflejarse en los distintos protocolos de valoracin, pero puede perderse, si de dichos protocolos, no se generan hiptesis diagnsticas que circulen en el diseo de tratamiento y puedan intuirse en los informes. Se leen informes en donde la jerarquizacin y el exceso de descripcin de fenmenos no relevantes junto con los significativos comparten un llano de prioridades donde se intuye la ausencia de esa matriz. Pero, Cmo se construye esta matriz? La matriz debe ser elaborada con un sustento terico o modelo incluyendo determinados aspectos, a saber:
Se debe reconocer que el paciente proveer de datos al profesional en una entrevista inicial. El fonoaudilogo aplicar determinados procedimientos para obtener resultados (cuantificar). Dichos resultados le permitirn la realizacin de interpretaciones (sustentadas por una base terica), que finalmente, lo conducirn al diagnstico. Los datos son los hechos, sntomas en muchos casos o, por ejemplo, en los estudios audiolgicos, sern parte de los resultados. Un grupo de datos, categorizados segn un objeto de estudio, por ejemplo, conformarn los resultados de algunos de los procedimientos de evaluacin o valoracin realizados para diagnosticar un paciente. Las interpretaciones sern relaciones que har el profesional en un espacio posterior a la recoleccin de datos, donde observar, sin opiniones, ni subjetivismos,

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los hallazgos logrados en el proceso de conocimiento o diagnosis del paciente.

La administracin de procedimientos (pruebas, test, etc.) acordar con la matriz mental de abordaje del profesional. Cada instancia de recoleccin de datos, de obtencin de resultados y de elaboracin de interpretaciones, estar siempre cotejada con una estructura dinmica y altamente flexible. sta, alimentar el proceso de diagnosis, y luego de praxis teraputica. Esta estructura se manifiesta en la hiptesis de trabajo. Es decir, que permitir recrear los datos hasta alcanzar resultados compatibles con la coherencia fisiolgica, clnica y dems. La construccin de hiptesis de trabajo es un proceso cognitivo que se activar en cada matriz mental de abordaje y con cada paciente, y se modificar en la gestin de obtener resultados y llegar a las interpretaciones ms pertinentes para cada caso. A continuacin, se presenta una estructura de hiptesis de trabajo, que es objetable desde otros paradigmas, pero bien sirve para comenzar a ejercitarla, e incluso, comenzar a cuestionarla.
Autoevaluacin

La estructura de cada hiptesis es una secuencia de preguntas ordenadoras y sin jerarqua una de otra:
Qu conozco del paciente? Qu desconozco de l? Qu presumo entonces? Qu me falta por descubrir? Cmo lo logro?

Cada profesional debe formularlas y contestarlas con cada paciente, y stas se irn modificando a medida que el fonoaudilogo clarifique los contenidos de la matriz mental de abordaje respecto de cada paciente y otorgando coherencia a una diagnosis pertinente. Muchos casos son posibles de ser diagnosticados sin tanto proceso cognitivomas aun, llegar a un diagnstico es sencillo lo difcil es demostrarlo

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Sin dudas, un papel fundamental en todo el proceso lo lleva el registro de los datos. Adems, el procedimiento garantiza la reproducibilidad de las acciones y el amparo legal de las mismas. Aqu se retoma la idea de la historia clnica, nuevamente, como registro fidedigno de dichas acciones y manifestacin de la Matriz Mental de Abordaje. Relacionado con el proceso de recoleccin, registro y anlisis de los datos que el paciente arroja u ofrece al fonoaudilogo, se propone a continuacin un esquema de ejes a considerar y que deben estar cotejados siempre en la valoracin teraputica. Son interpretaciones indicadoras de qu recoger, qu registrar y qu analizar al tabular las respuestas. Es un esquema rudimentario que debe ser enriquecido con la experiencia clnica y el saber de cada profesional en la construccin de su Matriz Mental de Abordaje y en el proceso de atencin de pacientes, cualquiera sea el motivo de consulta.

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ZOON PROGRESIVO
Se agradece el aporte de la Lic. Monica Brizuela

La metfora de uso del zoon de una cmara fotogrfica digital con la valoracin es oportuna a los fines pedaggicos y didcticos. La idea es que partimos de una imagen ampliada y contenedora, en donde se registra toda la funcionalidad de la dimensin que se mide. Progresivamente se va haciendo zoon, o foco en algunos aspectos que deben definir o determinar la imagen a estudiar. En la valoracin la idea de salir de una imagen ampliada es vital, por ejemplo en la conducta verbal del paciente para progresivamente hacer foco en dimensiones ms pequeas de la conducta mencionada. Ahora bien la destreza no est en saber hacer foco sino en el retorno a la imagen ampliada nuevamente. Es preciso reconocer que la recoleccin de datos no debe opacar el registro de las funciones que se valoran. Es por ello que a manera de ejemplo, analiza algunos de los zoon apresurados que pueden opacar o incluso limitar la atencin del paciente. Uno de ellos es la reduccin de mirar el trastorno fonolgico y no registrar el discurso del paciente. Otro es observar los labios separados y no reconocer los patrones deglutorios o respitarios. Con esto se menciona la capacidad de no reducir sin retroceder el zoon de la mirada profesional ampliando el cuadro. En los captulo de cada dimensin a estudiar en la valoracin integral se ofrecer la progresin del Zoon para que el profesional reconozca no solo los focos en donde debe estar de cada funcin, sino tambien en el camino inverso que nos devuelve la imagen ampliada o la magnitud de la funcin medida. Una manera til es ordenar la mirada de la imagen que planteada la valoracin a la luz de preguntas que la puedan analizar. Es lo que se propone a continuacin.

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CAPTULO 6
COMUNICACIN
A menudo, se afirma que es difcil medirla en el paciente. Es vital poder despegarla del lenguaje y del habla para valorar profundamente el proceso completo de comunicacin. Comunicacin verbal Se relaciona al uso verbal/oral que el paciente realiza para transformarse en emisor y reconocer los receptores por esa va. Es importante medirla, pues ayuda al diagnstico de dificultades en la audicin o trastornos de conexin con el otro de orden emocional. La primera gran pregunta es: Hay utilizacin del cdigo verbal para comunicarse? Si es positiva la respuesta, se debe observar el lugar del emisor y el contexto en el que lo hace. Es muy importante poder detectarlo en nios, pues ellos estn desarrollando cdigos de comunicacin y distintos tipos de circuitos. Puede emitir vocalizaciones, expresarse con onomatopeyas e incluso llegar a expresar un discurso. Es entonces fundamental preguntarse si es adecuado a las pautas de desarrollo cronolgico y a la historia personal y familiar del individuo. Otro aspecto principal para valorar en la comunicacin es si reconoce o comprende el contexto situacional, es decir: Dnde estamos y qu es lo que hacemos all? Esto no es un valoracin psicologista de lo situacional, sino que es primordial para observar su contacto con el mundo y con nosotros. Es la percepcin de la pragmtica del contexto. En caso de los nios, es importante observar si lloran al entrar al consultorio y si sienten o perciben amenazas, y si son coherentes con la situacin o con sus antiguas experien-

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cias. Por ejemplo: nios con largo tiempo de tratamiento fonoaudiolgico que, al recibirlo una nueva terapeuta y ofrecerle la caja de juguetes, comienza a sacarlos y denominarlos sin que nadie se lo haya pedido. Estas acciones nos revelan grandes condicionamientos y atomizaciones a conductas repetitivas y del habla, por ejemplo. Otra pregunta importante es: Hay comprensin del contexto comunicativo? Es decir, si reconoce cuando le hablamos, cuando hablamos con su madre frente a l o si hablamos por telfono. Nios con dificultades afsicas compensadas, y no bien diagnosticadas, comprenden la entonacin del discurso del interlocutor respondiendo con lenguaje modalizador y compensando un lenguaje deficiente, apoyados en un cdigo verbal impuesto y mal usado. Otro aspecto importantsimo es si hay intencin comunicativa. Es decir, si hay deseos, motivaciones y necesidad de comunicarse y entrar en el circuito. Finalmente nos preguntamos: Hay contacto? Este contacto puede ser visual, corporal u otro. Es preciso reconocer que el contacto es el esbozo ms primario de la comunicacin humana. Luego, se puede reconocer la comunicacin y el tipo de circuito segn la especificidad. Con qu circuitos opera? De alta, media, baja especificidad? Intercambia roles del circuito? Qu canal usa para enviar los mensajes? A manera de recordatorio el siguiente cuadro:
Especificidad del circuito de la comunicacin Alta especificidad El emisor y el receptor son dos personas diferentes, participan alternando los roles de enviar y recibir mensajes. Estos roles se alternan bajo leyes intrnsecas del circuito, es decir, lo hacen por turnos. Uno pregunta, el otro resActividades cotidianas

Implica la idea clsica de socializar, Visitar a un amigo, hacer compras en negocios, jugar juegos con

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ponde, y se reinicia el circuito. Es lo que Leavit denomin comunicacin recproca. La misma se caracteriza por un feedback, requiere la presencia del otro y una relacin, puede ser lenta por los turnos de interlocucin.

otros, conversar, ir a fiestas, telfono, deportes.

Media cificidad

espe-

El emisor emite un mensaje y el receptor lo recibe. Escaso intercambio de roles, no hay gran reciprocidad. Los integrantes del circuito pueden estar en distintos lugares, no necesitan estar simultneamente conectados para emitir o recibir el mensaje, es decir, lo pueden hacer en distintos tiempos. Leavit denomin a esta comunicacin la lateral. Comunicacin en un solo sentido, es ms rpida. No se percibe si se comprendi el mensaje. El receptor puede quedar insatisfecho Un ejemplo de ello, es esto que Usted est haciendo. Usted lee algo que el autor escribi hace tiempo. Ambos estn en comunicacin, pero no simultneamente, sino en diferido. El sujeto se expresa a travs de un comportamiento. Puede ser interpretado o no como mensaje. Intencin no manifiesta. El cdigo es no verbal exclusivamente. Roles poco explcitos o tcitos. Puede ser expresado individualmente o sobreimpuesto a otros circuitos de media y alta especificidad convirtiendo el mismo en un circuito mixto. 9 Intracomunicacin regula comportamiento (Vigotsky) y resuelve problemas (Azcoaga)

Ver televisin, escuchar radio, leer, rezar, ir a misa, escribir o recibir cartas.

Baja especificidad

Cuidar plantas o animales, hacer manualidades, tocar instrumentos, hacer tareas de limpieza o domsticas.

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Comunicacin extraverbal Este aspecto es el ms ajeno a lo verbal y, por ende, el menos medido convenientemente. Puede ser que colabore a dilucidar una aparente psicosis de un problema auditivo mayor. Aqu, el paciente es emisor del circuito y trasmite o se apoya en este aspecto de la comunicacin para enviar mensaje, quizs no verbales o para-verbales. Dos preguntas que se deben hacer, son: Se maneja con gestos? Hay contacto con la mirada? Hay apoyo de su expresin verbal con gestos y ademanes? Tips Comunicacin que es til reconocerla segn las distintas especificidades del circuito, las actividades que involucran y los roles del circuito, etc. Tambin es conveniente reconocer la gravedad en cuanto a un circuito de alta especificidad y de un uso simultneo y con predominancia verbal en el lenguaje elocutivo que presenta el paciente, segn su patologa. Se debe precisar si el paciente tiene el esquema de comunicacin internalizado. Es decir, si se reconoce como emisor, si reconoce al otro en un potencial interlocutor, si reconoce la disponibilidad de un cdigo para transmitir informacin. Adems, si puede ser receptor, cul es el cdigo que permite que reciba informacin (gestual, pragmtica, verbal) y si registra al otro como emisor. Estos son indicadores de circuitos que el nio dispone para reconocerse como ser social e individual. Se puede llegar a medir si sabe o se reconoce como emisor o receptor. O si puede ejecutar y ejecuta dichos papeles mediante diferentes cdigos de comunicacin, respondiendo a necesidades sociales. Luego de haber evaluado y valorado este aspecto, se pueden tabular los datos de la siguiente manera: Existen indicios de comunicacin o simplemente hay contacto. Si ni siquiera hay contacto ni hay procesos comunicacionales posibles.

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Recordemos: El contacto es una instancia primitiva de desarrollo de la comunicacin. Si es as, puede haber un esbozo del circuito, escaso dinamismo, donde el emisor y el receptor tengan roles no interactivos y la transmisin del mensaje sea estable o permanente. Esto permite definir la intencin comunicativa como esbozo del generador del proceso de comunicacin. Se debe identificar la intencin comunicativa como presente o ausente: El paciente puede tener contacto, pero escasa intencin comunicativa, y manejar sus circuitos solamente para trasmitir necesidades fisiolgicas y bsicas. Circuitos de baja especificidad, donde la intencin comunicativa queda ligada a lo primario, habitualmente se produce en individuos con dficit de conexin con la realidad. Luego, cabe comprobar si la comunicacin es con predominio de algn tipo (verbal o extraverbal). Si existe predominio, es prudente analizarlo y determinar sus causas: Si el predominio es verbal, se debe encadenar con la valoracin del objeto de estudio, del lenguaje. Si el predominio es extraverbal, se debe reconocer acerca de qu apoyos y situaciones se solventa. Si es de apoyo en lo gestual o en lo pragmtico, y porqu se comunica de esa manera. Puede ser por falta de desarrollo verbal, por dficit en el desarrollo verbal o por manipulacin situacional o emocional de los involucrados en la comunicacin. Si es as puede ser por: Dficit sensorial (por ejemplo, el auditivo) Aspectos socio emocionales. Como puede aportar la Lic. Mercado, la comunicacin es un fenmeno social, que otorga identidad humana al individuo. Por lo tanto, la problemtica socio emocional debe entenderse, no como problema psicolgico, sino desde la base afectiva emocional y sus implicancias con lo social. La comunicacin es un proceso que se manifiesta en una conducta que puede o no ser verbal. Si lo es, est implica-

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do en procesos neuropsicolgicos de todas las funciones cerebrales superiores que el ser humano tiene. Por lo tanto, es parte del proceso de aprendizaje fisiolgico del individuo, que en contacto con un medio social, con sistema de transmisin de mensajes e informacin (la lengua instituida en una comunidad) debe desarrollar su potencial comunicativo para integrarse e incluirse en el medio. Si lo vinculamos a lo verbal, se debe valorar y tabular la funcin lenguaje, por lo que se reconoce la visin de la lengua como un sistema en el que el lenguaje cobra realidad, y el habla como proceso fonoestomatolgico comandado por fuentes neuropsicolgicas y que sirve de canal de expresin a la verbalizacin de un mensaje. Como lo expresa con tino la Lic. Fabiana Feriozzi de manera metafrica, el habla es un instrumento y el lenguaje es la msica; a lo que agrego que la lengua sera, entonces, la partitura como convencin de signos. El lenguaje no puede emerger si no existe algn medio que lo ejecute y lo materialice, y segn algn cdigo preestablecido.

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CAPTULO 7
LENGUAJE
Su medicin incluye preguntas de sus dos procesos principales y tambin de las vertientes lingsticas de cada uno. Creo oportuno mencionar que, si bien hay dos marcos en los que se producen los procesos del lenguaje, podemos identificar tres instancias precisas: 1. Comprender un mensaje escuchado. 2. Elaborar una respuesta, partiendo de una idea que, como tal, tiene una amorfa en su constitucin, que paulatinamente el sujeto estructura en palabras y frases. Esto se da en el terreno de la funcionalidad de las unidades funcionales (Luria). 3. Luego, ese mensaje es conducta verbal cuando se evidencia por medio del habla del individuo como uno de los posibles caminos. Lenguaje Comprensivo Para reconocer el lenguaje comprensivo, es oportuno preguntarse si: Comprende consignas. Participa oportunamente con sentido y coherencia de dilogos. Contesta lo que se le interroga. Las expresiones que utiliza se ajustan al contexto comunicativo. Las palabras que utiliza significan lo que expresa. Cada una de estas afirmaciones debe tener hechos o datos que lo avalen. No se puede expresar que el paciente comprende consignas si no hay un registro de ello. Muchas veces, el paciente ejecuta la orden, pero en realidad no las compren-

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de, slo por el sostn verbal, que es lo que se mide en este apartado. A continuacin, un ejemplo: El registro debe contener: Consigna dada, actividad diseada, disponibilidad de recursos y respuestas verbales y no verbales del paciente. Evolucin de las respuestas.Ejemplo: paciente adulto post ACV.
Actividad Consigna Procedimiento y Recursos (objetos reales) Colocar los objetos como indica la orden Pon el reloj entre el peine y el cepillo de dientes. Sobre el escritorio el fonoaudilogo pone frente al paciente, en el siguiente orden, los siguiente objetos y da la orden

Secuencia de respuesta del paciente

Al recibir la orden, mira al fonoaudilogo y dice: Pon el reloj entre el peine y el cepillo de dientesen voz susurrada. Baja la mirada y mira los objetos. Luego pone la mano sobre el peine y lo aleja del cepillo de dientes hacia la izquierda y dice: Pon el reloj entre el peine y el cepillo de dientes en voz susurrada. Hace lo mismo con el reloj, pero lo corre hacia la derecha lentamente y dice: Pon el reloj entre el peine y el cepillo de dientes en voz susurrada. Pone la mano sobre el cepillo de dientes y luego vuelve a tocar el reloj y lo coloca entre el cepillo de dientes y el peine. Al finalizar, mira como interrogando al fonoaudilogo y dice: Eh...? y suspira. Queda en silencio mirando los objetos nuevamente.

Este registro revela que, si bien la orden se llev a cabo correctamente, las acciones previas, tanto motoras como verbales, pudieron ser facilitadoras de la misma. Las demoras en la ejecucin unvoca pueden hacer pensar a nivel de interpretacin, que podra existir una falla en la decodificacin verbal, por lentificacin, tanto en la integracin de la informacin escuchada, como en la codificacin del programa motor de respuesta.

Por medio del lenguaje o la comunicacin, expresa ideas?:

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Hay coherencia entre las ideas y el contexto? Hay variacin de los temas que plantea? Comprende dilogos? Comprende consignas? Comprende actividades?
Lenguaje comprensivo y expresivo

Hay igual desarrollo de la comprensin y la expresin. Hay deficiencias en la fluidez por algunos de los aspectos del lenguaje. Hay inmadurez o deficiencias. Hay relacin con lo cronolgico o patolgico.

Conexiones del dficit que se encuentra en el lenguaje con:


Otras funciones cerebrales superiores. Los dispositivos bsicos. Qu nivel de intervencin le adjudica al dficit dentro del procesamiento general? Interviene o interfiere en el aprendizaje fisiolgico o pedaggico?
Lenguaje expresivo

Aqu es oportuno rescatar que no se analiza el habla, sino el lenguaje. Es producto de la actividad combinatoria del analizador cinstico motor verbal (como bien lo describa el Dr. Juan Azcoaga) Se deben considerar los conceptos pilares de la matriz mental de abordaje al evaluar y diagnosticar, tales como: Niveles de medicin Para medir el lenguaje expresivo es necesaria la capacidad de reconocer sus componentes y su funcionamiento. En la elocucin se analizar el lenguaje expresivo en los siguientes ejes:

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Fonolgico Morfolgico/sintctico Gramatical

Ahora bien, Cmo medirlo eficazmente? Lo que propongo es la metfora de la cmara fotogrfica. Las cmaras poseen la posibilidad de hacer zoom progresivamente haciendo un foco reducido o ampliado de la imagen a captar. Aqu la idea es idntica. Para rescatar todos los hechos que involucran a este aspecto del lenguaje, ste debe ser captado en todas sus dimensiones, a saber:
Niveles de progresin del zoom Ampliado: Zoom 1 Lateral: Zoom 2 Sintctico: Zoom 3 Gramatical: zoom 4 Morfolgico: Zoom 5 Reducido : Zoom 6 Aspectos de lenguaje expresivo Discurso Fluidez y rasgos suprasegmentales Oracin Sintagma Morfema Fonema

Un aspecto importante a medir en lo elocutivo son los rasgos suprasegmentales del discurso, su uso y su valor comunicativo. Oniega (1993) le otorga el valor de funcin fonolgica distintiva. Estos rasgos estn sobreimpuestos a los fnicos y se identifican como el acento, que afecta a la slaba y a la palabra, y la entonacin que afecta al grupo fnico como secuencia sonora definida o delimitada por pausas, como as tambin a la oracin. Es fundamental descubrir y reconocer cul es la estructura que conform el analizador cinstico motor verbal, y cmo opera. Se habla de actividad combinatoria haciendo referencia a la actividad que se realiza cuando hay cierto material (fonolgico, y ms an silbico) para seleccionar y combinar. Si bien es til e indispensable apropiarse de la cronologa de Jackobson en la secuencia de incorporacin de los fo-

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nemas, es muy til tambin, reconocer cules son las combinaciones que ese analizador opera y cules son las slabas que manifiestan una frecuencia de uso mayor que el resto, y que por lo tanto, sus caminos o uniones en la red fonolgicasilbica son ms permeables que otros. Otro aspecto importante es observar si ocurren omisiones. stas se gestan en el proceso mismo del analizador (lenguaje) no en la ejecucin (habla) de lo programado cognitivamente. El nivel de Zoom 6 como visin reducida podr reconstruirse y corresponderse en los otros niveles de zoom. Para analizar acabadamente el nivel de zoom 6 se recuerda que no hay anarqua ni siquiera en los fonemas sustituyentes y sustituidos. A continuacin, se proponen algunos interrogantes para analizarlos en el lenguaje expresivo de nios donde esta funcin est en adquisicin.
En el razonamiento del lenguaje de un nio se propone preguntarse: Hay fonemas incorporados? Cules? Hay un predominio en la seleccin de un fonema que podramos denominar sustituyente?, si es as: Los fonemas sustituidos estn incorporados, o son omitidos en la actividad combinatoria? Hay conexin de los fonemas entre s? Hay produccin de slabas? Hay produccin de palabras? Hay produccin de frases? Hay adecuacin cronolgica, social, etc.?

Es fundamental, en el diagnstico, reconstruir la red fonolgica que ese paciente tiene y, al mismo tiempo, descubrir cul es la actividad combinatoria de esos elementos. Es decir, la red silbica y distancias interfonmicas a las que est vinculada cada emisin espontnea silbica. Discurso
Expresa oraciones. Estn bien organizadas? Significa que tiene un sujeto, un predicado y contiene coherencia sintctica y gramatical, segn la edad?

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Tiene incorporados sustantivos? Tiene un amplio vocabulario? Tiene incorporados verbos? Conjuga bien los verbos en su discurso? Tiene incorporados adverbios? Tiene incorporados nexos? Tiene incorporados artculos? Hay coherencia en su uso con los sustantivos que expresa?

Fluidez
Expresa fluidamente sus ideas y discurso? Hay bloqueos o interrupciones en su expresin? Hay repeticin de palabras, slabas o frases que hacen lento su discurso?

Palabras y fonemas
Puede expresar una armado de palabras adecuado? Presenta una adquisicin de letras completas (cantidad)? Selecciona y combina adecuadamente todos los fonemas? Sustituye una letra por otra? Omite letras? Agrega letras en las palabras? Cambia de lugar en la palabra, letras o slabas? Puede producir palabras cuatrisilbicas?

Para analizar el lenguaje elocutivo de un paciente es preciso reconocer la creciente organizacin que logra el mismo desde mbitos perifricos (informacin propioceptiva de la zona oral en los mecanismos de habla y la informacin auditiva como formadora u correctora de esta informacin propioceptiva) y la regulacin y reforzamiento del medio, en el caso de los nios. En el caso de los adultos con lenguaje integrado y conformado, luego de una lesin o una proceso degenerativo, puede obstaculizar las modalidades de procesamiento habitua-

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les de la funcin compleja del lenguaje, evidenciando sntomas similares a los estadios evolutivos de adquisicin pero con operatoria patolgica. Desde lo teraputico, existe una tendencia en reconocer las letras que puede pronunciar y el lugar que ocupa en la slaba. Eso es importante contextualizado en bases tericas slidas. Fonema y estereotipo fonemtico no es lo mismo. No es lo mismo fonema sustituyente y sustitudo. Cada aspecto permite sostener la imagen en foco y ampliada del lenguaje del paciente. Si en la valoracin se utiliza para la misma recursos que el paciente deba leer o responder escribiendo ya no se est evaluando el lenguaje sino, el proceso de lectura y escritura sobreimpuesto al mismo.

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CAPTULO 8
AUDICIN
Como ya se ha mencionado, la audicin ser una funcin con cierta determinacin gentica que, a travs del desarrollo y de la maduracin, permitir el desarrollo de otras funciones ms complejas como el lenguaje desde una mirada ontogentica. Para ello es prudente que el fonoaudilogo en la entrevista investigue en relacin a la audicin y el procesamiento auditivo, especialmente en un nio que mostrar la vinculacin con el desarrollo del lenguaje tambin. Pero esto ser posible tambin ver en el adulto, pues se pondrn en evidencias los niveles de integracin sensorioverbal de esta funcin. Al respecto es preciso responder acerca de: El paciente oye bien? Responde a los sonidos? A todos? O hay algunos a los que responda ms que a otros? A cules y cmo manifiesta su respuesta? Muestra actitud de sobresalto ante sonidos repentinos y de alta intensidad? Ya para gua del fonoaudilogo, l mismo deber conocer tanto en la entrevista como en la valoracin y tabulacin de datos, los siguientes aspectos: De cules sonidos el paciente tiene conciencia y en qu ambientes? Est el paciente condicionado a responder al sonido, o reacciona espontneamente? El paciente presta atencin al sonido naturalmente o necesita ser dirigido para escuchar? En qu sonidos o situaciones se da? Qu entiende el paciente y en qu condiciones? Ha cambiado la seal palabra y cmo fue la respuesta? Con ms intensidad? Lentificando la elocucin

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del fonoaudilogo y mostrando su boca para lograrlo? Con apoyo pragmtico y de comunicacin paraverbal? Simplificando las frases expresadas? Repitiendo consignas? A qu distancias? Bajo qu circunstancias? El fonoaudilogo ver tambin la vinculacin de la audicin y actualizacin en verbalizaciones de lo escuchado segn la edad cronolgica del paciente, preguntndose: Cmo utiliza el paciente el lenguaje hablado para comunicarse? Tiene sntomas patolgicos de desorganizacin o falta de desarrollo o involucin? Tiene el paciente una elocucin inteligible? Qu sonidos especficos puede decir/imitar/producir el paciente espontneamente? Responde a sonidos de variada intensidad. Responde a diferentes calidades de sonidos. Responde a la voz susurrada. Responde a distintas voces. Respuestas al testeo informal. Ac es pertinente desarrollar las habilidades de evaluacin de la audicin con y sin aparatologa. Esta ltima se vale de estrategias de despistaje auditivo quizs ayudadas por el uso de un decibelmetro, instrumentos musicales y de logometras como soporte comunicacional en caso que la edad del paciente lo permita y su desarrollo del lenguaje lo posibilite.

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CAPTULO 9
FONOESTOMATOLOGA
Agradezco la colaboracin de la Lic, Bernada Lucini.

La fonoestomatologa debe ser entendida como una dimensin compleja compuesta de dimensiones ms pequeas que la componen. Cada dimensin constitutiva es medida y vinculada a otra para entender la dinmica fisiolgica o fisiopatolgica en una patologa. Considero que la fonoestomatologa est formada por las caractersticas oromaxilofaciales desde su vertiente muscular, la respiracin, la deglucin, la voz y el habla. Particularmente, no creo que cada dimensin que conforma la fonoestomatologa sea susceptible a ser estudiada aisladamente dada su evolucin comn ontegentica y por su manera de compartir los mismos recursos morfolgicos, neurolgicos, etc. La Fonoestomatologa est relacionada con el crecimiento de las caractersticas oromaxilofaciales (estructura y musculatura orofacial), deglucin, fonacin, articulacin del habla, etc. Depende de cmo se manifieste este crecimiento y funcionalidad ser la magnitud de la armona en las caracteristicas oromaxilofaciales. Es por eso, que su estudio no debe ser aislado, sino vinculado con todas las vertientes funcionales de las dems dimensiones de la comunicacin de estudio de la fonoaudiologa. Una desorganizacin fonoestomatolgica puede dar en su impacto fisio - patolgico inconvenientes en la funcionalidad de otras dimensiones, como por ejemplo, en la audicin por fallas en la ventilacin del oido medio. La valoracin de esta dimensin, la de la fonoestomatologa, debe ser realizada por estadios que incluyan cada aspecto individual componente del complejo, y la vinculacin fisio-

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lgica de cada uno de ellos en las funciones que se ejecutan a expensas de otras del sistema o que evolucionan ms tardamente tambin sobreimponindose a algunas mas primarias del complejo. No se debe concebir una alteracin aislada en un complejo tan solidario sinrgicamente. Se puede establecer una escala de prioridades intrnseca en la valoracin fonoestomatolgica, que guarda el criterio evolutivo como argumento, su utilidad radica en reconocer el complejo como conectado interfuncionalmente. Esta escala puede operar en la etapa de tabulacin de los datos de la valoracin, donde ante los hallazgos, el fonoaudilogo relacione los mismos en interpretaciones con base fisiolgica. La escala se propone a continuacin:
Nivel primario: que incluye la respiracin musculatura - estructura. Nivel secundario: que incluye praxia vegetativa - orofacial. Nivel funcional: donde se encuentra la deglucin, voz, habla. Nivel de coordinacin: coordinacin entre funciones. Nivel de interrelacin: que vincula la fonoestomatologa y la audicin, fisiologa de odo medio.

ESCALA DE PRIORIDADES
Nivel Primario Corresponde a la estructura msculo-esqueltica de las caractersticas oromaxilofaciales y a la funcin respiratoria (por ser la primera funcin que, desde el nacimiento, se posee). Aqu, se valoraran las presencias de alteraciones de lnea media (estructurales, asimetras, distonas musculares, etc.) Tambin, se valoraran relaciones de maxilares y biotipo facial, como as tambin, modificaciones en la articulacin tmporo- mandibular.

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A todo se lo relaciona con datos a nivel de postura en general, de cintura escapular especialmente, y antecedentes podolgicos como la presencia de pie plano, por ejemplo. Barreto (1999) menciona que incluso en pacientes normooclusales, un defecto podolgico, como el pie plano, producir un desplazamiento del centro de gravedad, que inclinara la cabeza hacia delante de manera permanente. Esto reflejara una proyeccin mandibular anterior funcional por desplazamiento de cndilo, modificando la postura lingual, los espacios endobucales, como as tambin, los contactos dentales intercuspdeos. Como adaptacin fisiolgica, las funciones del complejo fonoestomatolgico tambin se veran modificadas, por ejemplo: la deglucin en todos sus tiempos. Aqu hago mencin a un concepto que me proveyera la Licenciada Mariel Serra, en cuanto a lo postural. Es preciso no concebir la postura como una resultante y enjuiciar la postura de un paciente como inadecuada o adecuada. Es oportuno entender a este patrn como dinmico y como uno ms de los que se incluyen como comportamiento corporal del paciente, pensndolo como un comportamiento postural surgido tambin de las interrelaciones de las cadenas musculares anterior y posterior del cuerpo. La respiracin est dentro del complejo fonoestomatolgico y, en caso de modificacin del modo inspiratorio nasal, el individuo utiliza la boca como alternativa de ingreso de aire. Esto afecta notablemente el sistema estomatogntico y sus funciones. Se debe recordar que la funcin respiratoria nasal es la principal funcin de la nariz. Si sta no se cumple, impide la ejecucin de otras, como la reflexgena, olfatoria, etc. Respirar por la nariz requiere el doble de trabajo que hacerlo por la boca (un 168% ms) (Guirao y col, 1971). Es por ello, que no slo se desequilibra la zona oral, por imposicin de una nueva funcin a ejecutarse y por alteracin del interjuego de presiones endobucales y endonasales, sino tambin la zona nasal.

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Nivel secundario Las vegetativas y Praxias orofaciales son consideradas elementos evolutivos de maduracin, tanto de la forma, como de los procesos funcionales (deglucin, voz, habla, respiracin) Nivel de funciones Se observan las funciones en sus procesos de generacin. La deglucin se la divide en tiempos y se le reconocieron los indicadores de ejecucin fisiolgica de cada tiempo. La voz se evala en su dinmica area vocal, en su tiempo pre-espiratorio, y en su nivel muscular, con las modificaciones posturales del aparato suspensor larngeo (acortamiento en el ligamento tirohioedeo, etc.) Vinculado a la voz, tambin se propone el odo musical como elemento de control de lo producido vocalmente (ms ligado a los gnsico auditivo como funcin cognitiva, que a lo sensoperceptivo auditivo). La dinmica articulatoria del habla se mide en su proceso de produccin, donde se concreta un ensamble vocal articulatorio y las modificaciones musculares bucales faringeas y laringeas llegan a precisar punto y modo de produccin fonemtica. No se considera la ausencia u omisin de fonemas en este mbito debido a que es de patrimonio del lenguaje expresivo. Se valora si la articulacin es fluida, rgida o endobucal, entre otras caractersticas. Nivel de coordinacin La coordinacin entre funciones se considera como un proceso funcional que se lleva a cabo en un nico escenario, en coexistencia solidaria de estructuras y movimientos. Para que una funcin se ejecute, otras deben inhibirse. Por ejemplo: para que no se broncoaspire un alimento, la funcin respiratoria se inhibe a favor de la deglutoria.

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Nivel de interrelacin

La ventilacin del odo medio se infiere a partir del antecedente del diagnstico mdico, el registro audiolgico o impedanciomtrico de fallas ventilatorias o la indicacin quirrgica de tubos trans-timpnicos. Es vital interpretar solidariamente cada dimensin de estudio fonoaudiolgico a fin de capitalizar las relaciones fisiopatolgicas entre los dficit y las compensaciones que de ellas surgen. Cada modalidad debe ser valorada desde su individualidad y desde la solidaridad sinrgica del complejo y sus relaciones, tanto fisiolgicas como evolutivamente juzgadas.

Procedimientos de valoracin fonoestomatolgica


Al mencionar a la fonoestomatologa supongo un nivel constitutivo COMF (caracteristicas oromaxilofaciales) en donde las cuestiones genticas y congnitas determinan lo morfolgico. Aqu se hace mencin a la estructura y a la musculatura de la cara y en especial de la boca. En realidad, la dimensin debe mostrar un anlisis de lo estructural, pero slo como fonoaudilogos podremos actuar sobre lo muscular y funcional. Esto no niega que lo estructural est involucrado en esa accin. Forma y funcin son caras de una misma moneda y, por lo tanto, son mutuamente influyentes y en cierto punto indivisibles. El procedimiento que a continuacin se propone es de carcter subjetivo y se sirve de la vista del fonoaudiologo, la audicin y el tacto para la palpacin. Como iniciacin del procedimiento se sugiere comenzar por leer la postura general del cuerpo del paciente de parado de frente y de perfil, entendiendo ejes verticales que separan la lnea media del cuerpo, de la cara y la boca respectivamente. Tambin la presencia de ejes horizontales que operan principalmente en la cintura escapular y la cintura pelviana. La postura espontnea que tiene el paciente frecuentemente, las dificultades en la disposicin de los pies, su base de sustenta-

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cin y el anlisis de las cadenas musculares son fundamentales en el anlisis de lo fonoestomatolgico. Aqu se trazan mapas de la postura en general y la posible desviacin de los ejes mencionados (verticales y horizontales)

Eje cintura escapular

Eje de cintura pelviana

Base de apoyo o de sustentacin

Luego corresponde una mirada que reproduzca los hallazgos de lo corporal en la zona orofacial y sugiero evaluarlo a travs de un mapeo muscular. Para ello hay que conocer con exactitud cada insercin y alcance muscular. Es menester hacerlo en reposo para entender qu juego de fuerzas se da antes de cada accin y qu sostiene la postura orofacial. Luego de ello, sugiero calificar los msculos con aumento de tono con el smbolo mas (+) sobre la grfica que a continuacin se muestra, y con signo menos (-) los msculos que el fonoaudilogo mide como con tono disminuido. Es importante reconocer que un msculo que tiene un desequilibrio en el tono hace que los colindantes o colaboradores de las acciones que realiza aumenten o disminuyan su tono para que la funcin que sus acciones llevan a cabo est garantizada. Es por ello que es fundamental leer las relaciones resultantes de los desequilibrios de tono. Las cadenas muscu-

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lares no slo en la cara, sino en todo el cuerpo, tienden a ser solidarias sinrgicamente. Adems hay que interpretar que la postura de la cabeza, la articulacin temporo mandibular, la lengua y el hiodes establecen una relacin interactiva de equilibrio y simetra. Esta grfica de la musculatura de la cara en general permitir realizar el mapeo orofacial.

Otra opcin, es pintar con azul los musculos con tono aumentado y con rojo los msculos que denotan disminucin. Al valorar la musculatura debemos identificar all, indicadores genticos, congnitos, evolutivos morfolgicos, neurolgicos, entre otros. As tambin, cuestiones propias de lnea media y simetras. Existe una determinacin en la expresin de una cara en reposo y de medicin espontnea, que debe reconocer que la actitud de la musculatura revelar usos y compensaciones de ese individuo. Por ejemplo, interpretar en un paciente que su facies muestran labios separados y protrusin lingual sin encadenar los hechos y relacionarlos clnicamente, quizs haga perder de vista, que la protrusin produce la creacin de un espacio posterior a nivel farngeo que disminuye la impedancia ante obstrucciones que imposibiliten una respiracin nasal. Es decir que el adelantamiento de la lengua se dara por una necesidad rea en faringe.

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La musculatura puede ser apreciada como una moneda de dos caras, por un lado, la tona, y por el otro, la sensibilidad. En este reconocimiento se debe palpar y observar la integridad de fibras musculares en lo que constituye el vientre de cada msculo, y ms an cuando hablamos de los rganos efectores comunes como lo son: labios, lengua y velo del paladar. Estos efectores estn accionando en sinergias musculares que se logran por la accin de contraccin o extensin de varios grupos musculares. All se distingue, entonces, la capacidad de movimiento que un msculo puede tener. Tambien es preciso palpar el cuello tanto en la zona, anterior, lateral y posterior. Reconocer el vientre y la insercin del msculo esternocleidomastoideo, la ubicacin del hioides, del ligamento tiroideo, de la laringe, entre otros. Progresando y evolucionando la medicin, ya sabemos hasta aqu cual es la actitud del msculo en reposo, cual es su tono y sensibilidad, su integralidad y su movilidad. Ahora es debemos saber si es capaz de revelar una evolucin psicomotriz de acuerdo a la edad del paciente en cuestin. Eso se logra valorando las praxias orofaciales donde, adems de ver la movilidad, se observa la coordinacin y capacidad de disociar estructuras no intervinientes en cada accin muscular, demostrando destreza, precisin y economa. Para concluir, se muestra la medicin de la musculatura orofacial pertinente para reconocer fonoestomatolgicamente al paciente en una valoracin:
Zoon Zoon 1: Musculatura Integralidad de fibras musculares Tono/sensibilidad Movilidad Medicin Mapeo - palpacin y observacin Movimientos espontneos y a la orden del tipo de praxias orofaciales Praxias orofaciales a la imitacin o a la orden

Zoon 2:

Zoon 3:

Coordinacin y disociacin

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Para observar la integracin de las fibras musculares, una modalidad que el profesional puede utilizar es proveerse de la informacin de todas las vas sensoriales posibles. Recordemos que cada aferencia sensorial al fonoaudilogo le favorecer el registro de hechos, y nutrir su Matriz Mental de abordaje. En este sentido, es importante ir mas all de lo que informa nuestro sentido de la vista. Es conveniente desarrollar como medio diagnstico la palpacin diferenciada. Esta va, la tctil, en el fonoaudilogo deber ser entrenada para sentir y saber que se siente, en el proceso de palpar un msculo. Esto permitir que reconozca la morfologa muscular. Propongo a continuacin una modalidad, que no excluye a otras opciones que el profesional pueda disponer, pero que a fines de realizar un diagnstico, puede servir de reconocimiento de la conformacin y las compensaciones de una facies y una zona oral de un paciente. No es una modalidad propia, sino surgida de propuestas teraputicas en neurodesarrollo y adoptada. Es fundamental rescatar en este espacio el concepto de la Matriz Funcional de Moss, que sostiene que los huesos y los cartlagos carecen de determinacin en el crecimiento. ste, se produce gracias al crecimiento intrnseco de tejidos asociados que actan como matrices funcionales. Estas matrices se accionan en funciones como la respiracin, la masticacin, la deglucin y el habla. La estructura esqueltica slo se ve modificada y, a cambio, retribuye sosteniendo y protegiendo estas matrices. stas, garantizan el desarrollo de la cara y de la boca y, al mismo tiempo, tambin se interrelacionan con la ventilacin del odo medio, entre otros factores, por el juego de presiones que involucran en su ejecucin. El proceso de medicin de la musculatura que se propone est compuesto por tres instancias. Una preliminar, una de desprogramacin muscular y una resultante posterior a la aplicacin de la desprogramacin. Al hablar de desprogramacin el uso del trmino no es casual. Su acepcin no es literaria. En realidad con este procedimiento de tres tiempos, se opera una relajacin en la musculatura que permite reco-

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nocer la intervencin individual en la sinergia general de la cara y a nivel bucal.Tambien permite reconocer la integridad de las fibras musculares en cada accion de resgitro. Primera etapa: es la del registro pre - desprogramacin de la sinergia muscular espontnea. Sugiero, observar y registrar las caractersticas de las facies en reposo, incluso fotografiarlas. Aqu, es necesario no aplicar ningn medio, ni experimentacin posible, es decir no pedir movimientos al paciente en la zona que se va desprogramar.

Segunda etapa: luego del registro, el fonoaudilogo acostar al paciente en una camilla y el se colocar detrs de l. En caso de hacerlo en el piso, puede utilizar una colchoneta. El profesional en ese caso, se sentar con sus piernas abiertas y, entre ellas, colocar la cara del paciente. Ubicar al paciente en simetra postural general, de la cintura escapular y cuello en particular, y comenzar a aplicar maniobras que permitan reconocer de manera tctil la musculatura (vientre, fibras e inserciones) de cada msculo formador de la facies y la zona peribucal y endobucal. Se puede valer de una crema que favorezca el desplazamiento de sus manos en la cara del paciente. Es pertinente el uso de guantes quirrgicos para el trabajo dentro de la boca.

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La segunda etapa desarrollar la desprogramacin propiamente dicha. El proceso ser desde lo ms distal a lo medial, desde lo general a lo especfico. El paciente permanecer pasivo recibiendo a manera de masajes el reconocimiento del fonoaudilogo. Se comenzara por el msculo frontal en su insercin medial con movimientos ascendentes y luego descendentes. Luego se seguir por el contorno externo de las cejas hasta llegar a la cien. Los movimientos sern simtricos y el fonoaudilogo nunca perder el contacto con la cara del paciente. Luego de trabajar la cien, proseguir con el contorno de la cara angulando hacia el mentn. En este momento, hay que recordar que se seguir la orientacin de las fibras musculares, es por eso que, para este procedimiento, es fundamental conocer a fondo la anatoma y fisiologa de la musculatura facial y, en especial, la bucal. En esta etapa se podr comenzar a trabajar la parte baja del ojo, relajando la zona de las ojeras y descendiendo en zona de la musculatura cigomtico, triangular del labio. Se deber bordear la zona perinasal hasta confluir en el puente nasolabial en la zona medial. Desde all se seguirn las fibras circulares y transversales del msculo orbicular. Luego el profesional relajar el msculo del borla. En esta instancia es necesario colocarse los guantes descartables y comenzar a tomar el vientre del msculo orbicular para medir la integridad del mismo en la conformacin del labio. Tanto el superior, como el inferior. Aqu ira en bsqueda de disrafias u otra manifestacin de alteracin en la

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morfologa del efector comn. Luego el fonoaudilogo formar una pinza con su dedo ndice y pulgar introducindola dentro de la boca. All palpar el vientre de la musculatura que forman las mejillas, incluso podr percibir la tensin en zona maseterina. El movimiento ser desde la zona maseterina hasta la comisura labial. Posteriormente, tomando la lengua con la misma pinza, el fonoaudilogo, podr palpar la integracin de los distintos msculos que la forman percibiendo en el pice la posibilidad de una diastasis que manifieste una morfologa peculiar. Tercera etapa: despus de medir y palpar, debemos observar la facie resultante entendiendo cun desprogramada queda la sinergia en reposo. sta ser la ltima etapa. Es pertinente para la mirada del profesional con poca experiencia, sacar una foto en reposo antes de la medicin y luego de la misma. All hay que observar indicadores tales como: aumento o disminucin de rasgos de expresin, movimientos parasitarios resultantes de la desprogramacin por la relajacin de los procesos compensatorios, etc.

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Caractersticas oromaxilofaciales Estructura corporal adecuada. Estructura oromxilofacial adecuada. Articulacin tmporo mandibular. Hbitos parafuncionales. Musculatura con tona orofacial adecuada. Musculatura con sensibilidad orofacial adecuada. Trastornos de lnea media.

Anlisis de cadenas musculares. Integridad muscular de cada efector comn ( velo, lengua, labios)
Valoracin de praxias orofaciales.

Luego corresponde valorar la funcin respiratoria, por ser sta, la primera que desarrolla el beb al nacer y por el fuerte impacto que tiene en el crecimiento de la cara y la boca en particular. Aqu podemos evaluar muchos aspectos, pero lo fundamental, es comprender que la respiracin tiene un proceso que se manifiesta en un ciclo que incluye inspiracin, pausa, expiracin y pausa. Cada uno debe ser contemplado en una acabada valoracin. La permeabilidad nasal, el modo y el

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tipo respiratorio sern algunos de esos aspectos. El ciclo se inicia en la inspiracin que no slo debe contemplar por donde ingresa el aire al organismo, sino la capacidad de los pulmones (tipo respiratorio) para un ingreso de aire, generndose la presin negativa que venza los obstculos que, en especial en vas reas altas en zona nasal, puedan existir. Aqu se contabilizan, procesos adenoideos, poliposis nasal, desviaciones de septun, etc. como responsables de la permeabilidad nasal limitada. Se debe recordar que el porcentaje de impedancia que propone la nariz en el trayecto de la columna rea, desde all a los pulmones, es mayor a 50% es por ello que es vital analizar su impacto y su arquitectura en la fisiologa respiratoria. Luego de medir la inspiracin, debemos observar el valor de la pausa como tiempo real, donde existan acciones de soporte muscular para que ocurra, por ejemplo, de los msculos respiratorios y el diafragma por excelencia. Pero tambin es til reconocer que cuando estos msculos pierden sincronicidad y se aborta o tiende a omitir este tiempo, el de la pausa en el ciclo, en muchos casos la accin de la glotis en la retencin del aire, como medio compensatorio de la pausa, se manifiesta como aberracin de la incoordinacin inter-tiempos del ciclo. El paso siguiente es medir el modo espiratorio y aqu prestar atencin en que, si se produjo una compensacin de la pausa en zona de la glotis, es probable que haya una espiracin que en el inicio tenga un sonido por la instancia de separacin de cuerdas cediendo a la presin subgltica rea. Asimismo, en la valoracin espontnea y en el tiempo de anamnesis es valioso conocer la presencia de apneas, diurnas y nocturnas, dentro del proceso respiratorio. Las apneas indicaran colapsos en la luz o espacio endobucal posterior por procesos amigdalinos obstructivos, en respiradores bucales. Es necesario leer la solidaridad de la funcin respiratoria en otras que se servirn de sta para producirse, como lo son la funcin vocal y la del habla. Si en la medicin de la respiracin de manera aislada se valoran aberraciones de su fisiologa se van a ver replicadas en las funciones a las que presta su soporte.

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Respiracin Respira por la nariz solamente? Tiene buena permeabilidad en el tracto superior respiratorio? Sensibilidad respiratoria adecuada? Respiracin silenciosa? Las apneas se dan desde el sostn diafragmtico?

Una vez medida la funcin respiratoria, pasamos a medir la deglucin tambin como proceso. La deglucin se manifiesta en procesos de apneas respiratorias y que comparten cierto tracto o encrucijada fisiolgica para lograrla, me refiero al tracto farngeo-larngeo-esofgico. Por ello, en una de las mediciones, podemos valorar la manifestacin de los tiempos deglutorios en cada parte del proceso y con cada situacin alimentaria, en esto hacemos referencia a la deglucin vaca (saliva) de alimentos lquidos semislidos y slidos. Se debe tener presente que la deglucin tiene caractersticas inherentes a su proceso: una se vincula con la prevencin del reflujo en los elementos ingeridos, otra se vincula con la proteccin de la va area y la generacin de presin en aumento. Cada una de esas caractersticas es llevada a cabo por grupos musculares involucrados con la actitud de todo o nada. Existen msculos que de manera rutinaria asumen la funcin. Pero podemos indicar que para que un proceso se vea alterado, existen msculos que van a contribuir, pero que no son los protagonistas en el sostenimiento de la esa funcin. Son los que se encargan del sellado bucal, por ejemplo, que pueden o no llevarlo a cabo, pero sin embargo, la deglucin se puede dar. Asimismo, esta participacin tambin se da en la lengua, que se modificar si la deglucin es de lquidos (requiere menos estabilizacin) o si es de slidos (aumenta la necesidad de estabilizacin) Estos msculos se accionan y desarrollan su participacin segn la informacin de la estimulacin externa e interna, incluso la que proveen las estructuras dentarias. Pero adems de estos msculos, existen otros que vienen programados en su funcin, incluso, antes del nacimiento.

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Como realiza degluciones de manera espontnea sin que sepa que es evaluado, tenemos que tener en cuenta que los grupos musculares se solidarizan o se activan en el proceso espontneo. Es decir, que observaremos cmo recibe el alimento ante, por ejemplo, el acercamiento de una cuchara, cmo adelanta la lengua, proyecta labios, como trabaja el alimento dentro de la boca, armando el bolo alimenticio y, finalmente, tragndolo. Tambin anotaremos si hay cambios en la voz, ahogos o tos, que son indicadores de que el proceso no ocurre de manera adecuadamente fisiolgica. Cada tiempo del proceso deglutorio es fundamental de ser valorado. Un aspecto importante en el tiempo tres, momento reflejo, es registrar indicadores importantes, como lo son, movimientos de cuello, tos o ahogo al tragar, cambios de la voz luego de hacerlo, ruido en el paso del bolo al esfago, etc. Si hay dudas de posible micro-broncoaspiraciones es oportuno, al finalizar la valoracin, indicar una videofluroscopa para cotejar hallazgos. Tambin es necesario tener en cuenta el momento en el que se evala la deglucin, no slo por lo que se espera de ella como funcin que evoluciona, sino tambin en relacin a otros factores, como en el caso de los nios que persisten en el uso de la mamadera y del chupete, o incluso, en el hbito de la succin digital. Este dato se revela ya en el proceso de anamnesis, donde tambin surgen los justificativos de los padres para modificar estas maneras de sostener, limitar o determinar la evolucin de las caractersticas oromaxilofaciales y las funciones que en ellas se dan. En muchos casos, el argumento de los padres para mantener el habito de la mamadera est en expresiones como: si deja la mamadera deja de tomar leche (argumento nutricional) o es vago para tomar con la taza (basado en la comodidad) y sobre la persistencia se realizan importantes aberraciones en el hbito, como que el nio pase ms tiempo que el necesario para ingerir la leche, con la tetina de la mamadera dentro de su boca, la muerde y aumenta el tamao del orificio, quiere tomar todo los lquidos con mamadera (agua, jugos, etc.) y determinan entonces un boicot a la

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posibilidad real de extinguir el habito en el nio. Es entonces cuando la moderacin del terapeuta se hace necesaria. Por esto mismo, sugiero trabajarlo cuando est toda la informacin cotejada y los padres y el fonoaudilogo estn en la entrevista de devolucin. All el terapeuta tiene respuestas para dar y anticipar, de manera precoz, la necesidad de eliminar la mamadera como medio de alimentacin en un nio que ya cuenta con recursos para usar otros medios porque puede ser perjudicial. El terapeuta en la devolucin, va a determinar qu comunicar y cmo hacerlo para que su mensaje sea odo por los padres, no utilizando la idea de juicio en sus sugerencias o una imposicin. Se deber indicar que, progresivamente, se asuma la posibilidad de que el nio ya no utilice la mamadera como medio de alimentacin, pues cuenta con una evolucin que ser perjudicada por la presencia de sta. La progresin de utilizar en tiempos oportunos el uso de la degustacin de la leche con otros medios es vital. La mamadera, por la ubicacin y el agrandamiento de la tetina, lleva a que la leche caiga en el tracto farngeo y no sea degustada. Por lo que los nios que desconocen su sabor son los que dejan de tomarla cuando dejan la mamadera. Adems, est la idea inmediata de plenitud en la ingestin del lquido de manera rpida y permanente con la mamadera y no con la cuchara o sorbiendo de una taza. Debemos entender que cualquier sugerencia para eliminar la mamadera, debe estar ajustada a las gratificaciones que el nio y los padres obtienen con la persistencia del hbito alimentario, para que la misma sea exitosa.
Deglucin: Ejecuta el proceso adecuadamente? Presenta hbitos perjudiciales en relacin con la funcin? Su deglucin es adecuada cronolgicamente? Presenta adecuada accin labial? Presenta adecuada accin lingual? Presenta adecuada accin velar?

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Una vez finalizada la medicin de la deglucin es hay que verificar el estado de la funcin vocal. S que, habitualmente, los especialistas de la voz dedican su mirada de manera predominante a ella y de manera secundaria a lo fonoestomatolgico. No obstante, en una valoracin integral la voz es parte del rompecabezas de la fonoestomatologa. Aqu tambin se debe seguir la produccin de la voz como proceso. sta se inicia en la etapa de pausa preespiratoria, all hay que leer en el paciente sobre qu marco de partida se manifiesta. Si la pausa se da sin sostn diafragmtico y con una inspiracin clavicular o superior, el instante de retencin lo harn las cuerdas vocales cerrndose para un canal areo que no pueda contener el aire de otra manera. El proceso de acople del aire espirado en sonido ser gracias a acercamientos musculares que, dependiendo de la plenitud de estos y de su protagonismo nos revelarn un proceso sano o patolgico. Si el protagonismo es dado por la funcin cordal de manera plena, la sonorizacin del aire en voz ser acabada. Mientras que si es parcial o incompleta, la sonorizacin ser a manera de espasmos o escape de aire sin contencin. Esto afecta todos los parmetros de la voz, provocando que en una accin deficitaria de las cuerdas vocales llegue a solidarizarse el velo del paladar provocando un esfnter incompleto para nasalizar la voz de manera compensatoria. Si, adems, el protagonismo lo dan las falsas cuerdas, tendr un aumento en el proceso de espasticidad y una disminucin de la participacin de las cuerdas. La voz en un abanico de tonos y registros es posible sin olvidar que parte de la valoracin, en este sentido requiere, de parte del fonoaudilogo, recursos audioperceptivos y de parte del paciente, una escucha diferenciada para lograrlo. La voz entonces tambin podr leerse como hipotnica, hipernasalizada, con escape de aire.
Voz Altura adecuada? Eficiencia gltica? Duracin adecuada?

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Hay buena coordinacin fonorespiratoria (ensamble entre funciones)? Intensidad adecuada? Hay variaciones de intensidad en su discurso? Resonancia nasal? Resonancia amigdalina? Resonancia gutural? Tensin perilarngea asociada? Suficiencia velar adecuada? Presenta disfona, afona?

En virtud, el habla es el proceso mas complejo de medir, depende para su manifestacin de otras funciones a las que se sobreimpondr. Requiere de la musculatura oral, de la respiracin y de la voz, pero tambin de la coordinacin de la deglucin. Exige dos miradas, una de manera particular, viendo el papel que juega cada fonema en la misma, y otra de manera sinrgica, para ver qu modalidad expresa su proceso de habla para llevarse a cabo. Es por ello que el complejo fonoestomatolgico desde su realidad morfolgica, neurolgica, congnita, gentica, ontogentica y filogentica, entre otras, sumadas a la estimulacin y a la participacin del medio, materializar una funcin ejecutora del lenguaje. El proceso de habla, medida desde lo transversal, debe manifestar la organizacin concatenada de movimientos que pueden mostrar los fonemas que fueron elegidos en la red fonolgica para ser producidos. El habla no tiene la posibilidad de omitir fonemas en una palabra, si esta situacin se da, existe un problema de lenguaje a nivel fonolgico. Los posibles dficit pueden ser: falta del fonema en la red fonolgica, es decir, sta est incompleta, o fallas en la seleccin y combinacin de los fonemas en el armado del sintagma que ejecutar el habla como proceso. Esto se produce adems en los agregados dentro del sintagma o en las inversiones o modificaciones de lugar de la slaba. La distorsin puede ser un fenmeno de produccin o de la corriente area o de fallas en la precisin de punto y modo de la produccin del fonema y puede ser adjudicable al habla. La sustitucin de manera sistemtica debe es-

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tudiarse adecuadamente para descubrir si se da por un problema de habla o de lenguaje. La mirada sinrgica debe leer cmo es la articulacin del habla, si es cerrada, endobucal, imprecisa o atelonada dentro de la cavidad oral evidencia, sin duda, las particularidades de una personalidad que esconde su expresividad o la retacea. Por el contrario, si la articulacin es muy gesticulada, altamente expositiva se puede asociar a una personalidad extrovertida o con miedo a la no comprensin de sus mensajes. La articulacin rgida en caractersticas braquiceflicas y con tendencia al bruxismo lleva a asociarse a personalidades atadas a las estructuras y reglas y con poca flexibilidad. Tambin es oportuno observar que existen modificaciones en la articulacin del habla en la presencia de patologas orales. Un ejemplo de ello es la estomatodinia, que lleva a dar al paciente modificaciones fonoestomatolgicas que afectan al habla entre otras funciones. El paciente sufre ardor en su boca por modificaciones constitucionales en las capas de mucosa de su lengua, es por ello que debe evitar cualquier agente que aumente su dolor y ardor. No respirar de manera compensatoria por la boca, pues el aire al entrar har friccin y aumentar el ardor. El habla ser rgida, llevando a una escasa precisin en los formantes de cada fonema para evitar el contacto de la lengua con cada componente de la cavidad oral. La mandbula permanecer en apertura oral media, lo que acarrear compensaciones a nivel cervical y de musculatura del cuello. Estos y otros fenmenos deben analizarse de manera compensatoria al dficit emergente.
Habla Hay precisin en el punto y modo de produccin de fonemas? Articulacin del habla madura? Presenta adecuada accin labial para el habla? Presenta adecuada accin lingual para el habla? Presenta adecuada accin velar para el habla?

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Articulacin del habla rgida? Articulacin del habla endobucal Cerrada? Presenta sustitucin en la produccin de los fonemas?

Interfuncionalidad fonoestomatolgicas: Despus de haber analizado cada funcin en particular, se valorarn las funciones coordinadas e interrelacionadas entre s y con otros elementos a considerar segn la escala de prioridades. Es por ello que a continuacin, se involucra, bajo una visin de integralidad, la fonoestomatolgica entre s y con funciones como la audicin vinculadas. Luego de que el estudio ha abarcado los aspectos del complejo fonoestomatogntico, entendido como un concepto del sistema estomatogntico -una unidad morfofuncional anatmicamente integrada y fisiolgicamente coordinada- (Rocabado Seatn, 1979), y ste se ha interpretado como constituido por las caractersticas oromaxilofaciales (a nivel de la musculatura y de la estructura) y las funciones que de ellas se producen (respiracin, deglucin, voz y articulacin del habla) se deben analizar las vinculaciones funcionales de las partes del complejo entre s y sus interrelaciones resultantes. El fundamento para medirlo como un todo radica en que, cada parte que lo constituye, est afectado por los mismos factores embriolgicos, congnitos, neurolgicos aprendidos y funcionales. En esta concepcin, una desorganizacin patolgica responde a una coherencia fisiolgica, donde cada parte se ve mutuamente influida y no existe anarqua. Entonces entenderemos el desorden o alteracin, que abarca las caractersticas oromaxilofaciales -a nivel muscular y estructural- y tambin a la funcin deglutoria, vocal, respiratoria y habla del complejo fonoestomatolgico, como desorganizacin. Esta desorganizacin se la clasificar como especfica, cuando el mencionado desorden afecta particularmente al escenario (musculatura orofacial y estructura) y a una funcin predominante. La definimos como inespecfica, cuando abarca el desorden de todas o la mayor parte de las funciones

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fonoestomatolgicas y a las caractersticas oromaxilofaciales sin manifestar jerarqua o predominancia de alguna de ellas. Las alteraciones de las distintas estructuras y funciones fonoestomatognticas de un paciente, no son una sumatoria de alteraciones inconexas. Sino se podra considerar, en la instancia diagnstica, a un aprendizaje fisiolgico de compensaciones y adaptaciones, como desorganizacin fonoestomatolgica resultante. El avance de las ciencias ha llevado a seccionar en partes el comportamiento y la vida del ser humano. Histricamente, exista una dicotoma que estimulaba el estudio de un hombre sin boca, para la medicina, y una boca sin hombre, para la odontologa (Barreto 1999). Desde nuestra prespectiva se pretende integrar los distintos aspectos fonoestomatolgicos en un argumento fisiolgico de constitucin de las desorganizaciones que en l operan. El reconocimiento de las relaciones entre las alteraciones, como as tambin los trastornos recprocos, deben permitir una visin holstica integral, pero no por ello, anrquica. La Fonoestomatologa utiliza, como escenario o andamiaje, a las caractersticas oromaxilofaciales como parte fundamental de los procesos funcionales de la respiracin, la voz, la deglucin y la articulacin del habla, al sistema estomatogntico. Este ltimo, tanto a nivel odontolgico como mdico, se lo concibe como una unidad morfofuncional integrada, en los primeros estadios de la vida del nio esta ligada a lo reflejo, luego con la maduracin, y el contacto con el medio exterior en interaccin con el sistema nervioso central, con su actividad nerviosa inferior y superior logra desarrollar una una alta coordinacin interfuncional. Este sistema est constituido por estructuras msculo-esquelticas, nerviosas, glandulares y dentales que estn contenidas y organizadas por las articulaciones occipito-atloidea, atlo-axoidea, vertebro-vertebrales cervicales, tmporo-mandibulares y dento-dentales en oclusin (Barreto, 1999). Se debe considerar que el sistema se vincula en los procesos de otros sistemas, concepto didctico para involucrar lo morfo-funcional, lo psiconeural y lo psicosomtico como la evolucin cognitiva y espiritual del individuo.

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Entonces recordamos que las alteraciones que comprometen al complejo fonoestomatolgico, tanto en las caractersticas oromaxilofaciales (musculatura o estructura), como en el proceso de ejecucin de la funcin respiratoria, de la voz, de la deglucin y de la articulacin del habla, son desorganizaciones fonoestomatolgicas. Este dato debe ser extrado de la valoracin integral fonoestomatolgica del paciente, y debe incluir el reconocimiento de sus caractersticas oromaxilofaciales en lo referido a la musculatura y la estructura oromaxilar, y su relacin con la postura y estructura corporal. Tambin incluy la valoracin en el proceso de produccin de la voz, la respiracin, la articulacin del habla y la deglucin. Cabe aclarar que la funcin masticatoria se debe valorar de manera individual y tambin como una variable incluida en el proceso deglutorio.

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CAPTULO 10
OTRAS FUNCIONES
Estas funciones y estos aspectos que se incluyen en este apartado, son intervinientes en funciones fonoaudiolgicas propiamente dichas. Es menester materializar la intervencin con mediciones reales y no con especulaciones de las mismas. Esta afirmacin hace referencia a que ha menudo la idea de interpretar como disperso o distrado a un paciente es porque manifiesta conductas que refieren a que no presta atencin. Esto no quiere decir que el mismo tenga problemas atencionales. Lamentablemente, se ha difundido esta manera de mirar la atencin desde la patologa y no desde determinantes ms confiables. Por ejemplo, si un nio se muestra disperso o no atento a una propuesta, se deber cuestionar si esta actividad es de su agrado, si lo motiva y, ms importante an pues no tiene que ver con la voluntad de atender, si involucra funciones que manifiestan dficit en su procesamiento, por ejemplo: es comn que los nios con trastornos del lenguaje manifiesten dficit en la atencin de propuestas puramente verbales, lo que no implica que estn distrados, sino que los procesos de asumir la actividad y su resolucin implican funciones deficitarias que pueden no lograr la atencin tnica suficiente o que si la logran se fatiga fcilmente. La fatigabilidad, como inhibicin protectora, en actividades donde los procesos funcionales que intervienen no son ptimos, suele sobrevenir rpidamente. Es decir, no es una falla atencional sino que, desde otros sistemas funcionales, el sostenimiento de la concentracin y de la atencin se ve entorpecido. En cuanto a la madurez atencional se pueden reconocer algunas cuestiones importantes en su proceso y evolutividad. Primero podemos decir que surge la atencin tnica sostenida, que puede ser interrumpida por una atencin fsica que puede

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incluso revertir el foco en el que estaba sostenido el tono de la primera. Ambos juegos, el tono y la fase tendrn complejizaciones que permitirn intensificarse y combinarse en tareas intelectuales o de gran envergadura. La fatigabilidad sobreviene cuando se recarga el sistema y no implica cansancio sino sobrecarga. Es de carcter protector, pues funciona como un filtro de todo lo que desorganiza la actividad cognitiva. Es vital reconocerla pues todo lo que se proponga teraputicamente en perodo de fatiga, desorganiza y hasta fija sntomas de manera iatrognica. Enfermamos en vez de curar. Se puede desactivar esta fatigabilidad cuando se cambian las actividades que involucran a los sistemas sobrecargados, por ejemplo, de una actividad puramente verbal pasar a una actividad motriz sin bao de lenguaje. ATENCIN
Atencin adecuada a la tarea o al dilogo? Concentracin pertinente? Reversin de la atencin oportuna? Luego de distraerse, puede retomar la tarea? Es distractil o disperso? Presenta fatigabilidad y en qu actividades?

Otra funcin interviniente es la memoria. Los autores e investigadores hablan de varios tipos de memoria. Aqu, lo importante es reconocer que esta funcin se ver desarrollada en exceso y como compensacin o incluso suplencia en cuadros de lenguaje deficitario. Un paciente al no poder operar desde su lenguaje apelar a la funcin mnsica para hacerlo. Un ejemplo a priori de ello son los pacientes con problemas de lenguaje y escolares que, lejos de comprender lo que aprenden, lo memorizan. MEMORIA
Recuerda eventos o hechos ocurridos a corto plazo? Recuerda eventos o hechos ocurridos a largo plazo? Recuerda hechos visuales?

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Recuerdas hechos auditivos? Recuerda hechos tctiles o propioceptivos?

Este apartado se refiere al nivel de desarrollo del primer sistema de seales, es decir, una vez que la informacin haya ingresado por los sentidos, el nivel de desarrollo e integracin de la misma, crear bancos que permitirn sintetizar y analizar la informacin nueva, cotejndola y enriqueciendo la existente. Estas funciones son previas y sostenedoras de funciones ms complejas, como el lenguaje y la lectoescritura, es por ello que es vital analizar su nivel de desarrollo en un nio, y en el adulto, su nivel de integracin para apoyar parte de las estrategias teraputicas en las gnseas y las praxias,

GNOSEAS Y PRAXIAS
Reconoce objetos, forma, tamao y color? Reconoce sonidos, pertenencia, duracin, variacin, ritmo? Ejecuta movimientos orofaciales a la imitacin? Ejecuta movimientos orofaciales coordinadamente? Ejecuta movimientos orofciles disociadamente?

Otro aspecto interviniente es, sin duda, cmo el paciente asume su rol social y su interaccin con la situacin teraputica. Este parmetro permite identificar aspectos de la personalidad en juego en situaciones nuevas y mostrar cmo asume y con qu recursos la resolucin de problemas sociales. Es potencialmente til en la valoracin de nios. Se relaciona con el establecimiento del vnculo paciente / terapeuta. ADAPTACIN A LA SITUACIN TERAPUTICA
Actividad ldica adecuada. Respeto de la puesta de lmites adecuado. Resolucin de problemas adecuado. Aspectos emocionales generales adecuados.

Es menester optimizar estos ejes y enriquecerlos con apropiaciones cientficas y del quehacer profesional a fin de profesionalizar el trabajo asistencial fonoaudiolgico.

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CAPTULO 11
ORGANIZACIN ASISTENCIAL FONOAUDIOLGICA
Situacin Teraputica La situacin asistencial est constituida por tres ejes: Uno lo conforma el paciente que es, en general, el eje de mayor trabajo en la formacin profesional. Se estudian enfermedades, etiologas, sntomas, procesos de tratamiento, etc. Es el eje que convoca al encuentro teraputico, por ser el poseedor de la patologa de incumbencia fonoaudiolgica. Otro eje es el fonoaudilogo, que es el tcnico y artista en su disciplina que puede abordar al paciente. Se incluye aqu la necesidad de medir sus intervenciones y roles y el tipo de vnculo que puede hcer con el paciente a la hora de establecer distancias terapeuticas. Un eje muy importante, que a menudo no se contempla, es el contexto teraputico. Se lo vincula con el ambiente controlado, provisto de escasos estmulos y con pocos elementos que puedan distraer la atencin del paciente. No obstante, se debe contemplar no proponer un encuentro de laboratorio donde la experiencia con el paciente sea tan artificial, experimental y asptica que est fuera de la realidad cotidiana. Hagamos ciertas apreciaciones sobre esto: Es verdad que necesitamos un nivel atencional ptimo en el paciente para que las propuestas terapeutica sean adecuadas en su efectividad. No por ello se reconoce util, la necesidad de llevar al paciente a una inmersin en un laboratorio teraputico para garantizar ese nivel atencional. Esto no es necesario clinica ni teraputicamente. En un tratamiento fonoaudiologico llevado a cabo en condiciones de laboratorio, es decir con un ambiente muy controlado de estimulos ajenos a la sesion llevara al paciente al

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impedimento para extrapolar los logros o xitos en consultorio a su vida contidiana, o lo que es mas seguro que sus logros sean los fracasos en la vida cotidiana. Entonces, esto lleva a repensar el contexto con necesidad a ser reformulado. El contexto ser donde se puede dar la sesion sin esperar el ideal, sino el mas pertienente dentro de las posibilidades que el fonoaudilogo le puede ofrecer al paciente. Paciente Es el portador de la patologa que se encuadra o afecta a alguno o a varios objetos de estudio de la disciplina fonoaudiolgica. Se debe observar la dimensin de la patologa abordada en un macro y micro-diagnstico para reconocer lo manipulable y lo imposible de ser abordado, reconociendo los alcances de las acciones interdisciplinarias. En ese anlisis se debe contemplar el estado de salud a alcanzar. En esto, es fundamental reconocer que durante mucho tiempo, la salud como concepto, fue sinnimo de norma. El principio de normalizacin como proceso, ms que resultado, reformular el concepto anterior. El motivo de consulta como emergente de la demanda del servicio profesional debe ser encuadrado y contextualizado como valioso, como indicador de la relacin y vnculo con el paciente, pero no ser nunca directamente proporcional, circunscribir la mirada profesional al mismo. En este eje, tambin es oportuno reconocer los alcances de los preconceptos de la patologa y de nuestra terapia en el eje paciente (sistema de creencias del paciente en cuanto a su dolencia y a la Fonoaudiologa). Fonoaudilogo Como eje, es el que debe manipularse y modificar su rol de manera efectiva y eficaz para el abordaje oportuno y pertinente. Para hacer hay que ser No puedo ensear lo que no sy menos lo que no soy Otro aspecto importante en este eje, son los lmites del abordaje que surgen de un buen diagnstico y de lo que profe-

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sionalmente no se va a abordar porque es ajeno o porque no es asible por el fonoaudilogo en esta instancia teraputica. No se deben olvidar los tiempos y acciones, reconociendo qu se har, cundo y cmo. Es fundamental medir y determinar cul es el impacto teraputico que requiere la accin profesional. Roles e intervenciones fonoaudiolgicas Es fundamental determinar con premeditacin la manera de actuar para impactar teraputicamente en el otro. Se puede determinar in situ o previamente a la sesin. La destreza y el hbito llevarn a preestablecerlo de manera gil en el profesional que cobre conciencia de sus acciones. El rol o perfil til con un paciente, en un momento puede ser ineficiente, y requiere conciencia para modificarlo, a fin de optimizar los logros y avances en un tratamiento. Tambin se debe reconocer que el rol profesional con un mismo paciente en un estudio audiolgico no se podr llevar de manera idntica a una sesin teraputica. Se asocian a las intervenciones del profesional y sus alcances. Rol organizador: el profesional acta dirigiendo las acciones del paciente, limitando slo la aparicin de las conductas adecuadas. Este rol establece una distancia donde el profesional es autoridad de lo que propone. Es til en prestaciones como las audiolgicas. Es un rol que provee contencin y estructura al contexto y al paciente. Rol regulador: el profesional acta ordenando las acciones del paciente, inhibiendo las conductas no pertinentes y facilitando las adecuadas. Pueden aparecer conductas inapropiadas del paciente que el profesional ir encauzando progresivamente. Este rol establece una distancia donde el profesional es cmplice de lo que propone, y contiene al paciente mientras l responde. Rol inespecfico y azaroso: el profesional es vulnerable a las acciones del paciente, quedando supeditado a las conductas no pertinentes y a las adecuadas sin poder manipularlas. Este rol establece una distancia donde el profesional es socio de lo que propone. Es til en prestaciones diagnsticas con

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pacientes introvertidos. Es un rol que provee sensacin de empata e identificacin entre el terapeuta y el paciente. No es un rol que debe perpetuarse en la terapia pues puede impedir la puesta de lmites en la misma. Estos roles pueden llevar a intervenciones determinadas, del tipo de: Masivas: el profesional asume la conducta esperada del paciente y la realiza supliendo la respuesta del mismo. Un ejemplo de ella es cuando el fonoaudilogo es el traductor o medio de expresin de las necesidades del paciente anrtrico severo. Es un tipo de intervencin que debe relativizarse en el avance beneficioso del progreso teraputico. Intermedias: el profesional interviene dejando que el paciente accione y responda. Un ejemplo de ella es cuando el fonoaudilogo, ante una anomia del paciente, lo facilita y aguarda la respuesta del mismo. Es un tipo de intervencin estructuradora de vnculo y de cierta dependencia del paciente con el profesional. Escasas: el profesional slo interviene cuando el paciente se lo requiere, dosificando la estimulacin y favoreciendo la independencia en los procesos fisiolgicos de compensacin y mantenimiento de las funciones alteradas. Es un tipo de intervencin que permite protagonizar al paciente su recuperacin, y vincula hacia la independencia del paciente con respecto al profesional. Distancia teraputica: Se denomina distancia, a las delimitaciones en la relacin entre el terapeuta y el paciente. No se refiere a las distancias fsicas de espacio real, sino del espacio vincular. Es parte de la dualidad distancia - vnculo teraputico. Reconocerla posibilita una actitud profesional y determina un rol que permite poner lmites en la relacin con el paciente, establecer acuerdos de trabajo, generar pautas teraputicas y proponer pronsticos. Como es una relacin, debe ser leda desde las dos personas involucradas en ella, por un lado el paciente, y por el otro el fonoaudilogo.

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Se pueden reconocer los siguientes tipos de distancias: Distancias acadmicas: cuando el vnculo prioriza el saber y genera una distancia que se centra en la autoridad del profesional poseedor del conocimiento. El paciente busca ser atendido por alguien que demuestra formacin acadmica suficiente. Distancias afectivas: cuando el vnculo prioriza la contencin y genera una distancia que se centra en la relacin emocional del profesional con el paciente. El paciente prioriza la contencin y familiaridad con su fonoaudilogo ms que si realmente est especializado en el servicio que presta. Distancias de la prestacin: cuando el vnculo prioriza el servicio fonoaudiolgico y genera una distancia que se centra en la efectividad del profesional que atiende. Aqu el paciente aprecia al fonoaudilogo que lo atiende rpido, y en pocas sesiones soluciona su problema. Existe un espacio dentro de las distancias y los vnculos que ejerce el fonoaudilogo y que son las decisiones teraputicas. Estas llegan luego de una gran conciencia que debe desarrollar el profesional acerca de las limitaciones, fortalezas y debilidades en cuanto a la oferta prestacional y a las necesidades del paciente. Son las decisiones que gravitan entre las diferencias entre lo que el paciente tiene y lo que la prestacin ofrece como servicio. Pero no se debe perder de vista que la relacin se establece en una situacin asimtrica de posibilidades de los involucrados. El profesional tiene el saber y la condicin de prestacin de servicio fonoaudiolgico y el paciente la demanda y el desconocimiento de como volver a su estado de salud perdido. Esta asimetra engendra una relacin de poder que debe no confundir al profesional, pues llevara a abusos o a distorsiones de su funcin. Pero s debe reconocerse, para que el fonoaudilogo se haga cargo de lo que le implica su rol profesional en comunidad sanitaria. En el establecimiento del vnculo, se da la relacin. Es importante transformar la consulta de un paciente en una

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relacin que se establece, tanto por una cuestin de compromiso como por aspectos clnico- legales. Pero esa relacin el profesional la debe guiar desde el inicio, bajo vectores de eficacia y productividad. Esa relacin es un servicio que prestar, y como tal un servicio prometido, intangible an, pendiente del paciente segn su patologa, su historia personal y su forma de padecer su patologa fonoaudiolgica. Por lo tanto, este servicio tendr una vida til finita, es decir perecer en algn momento. Ahora bien, existen determinantes en esta relacin, que a continuacin se proponen a manera de cuadro desde la ptica del fonoaudilogo y del paciente.
Determinantes Preparacin para el servicio En el fonoaudilogo Tiempo de formacin, reconocimiento de limitaciones, entrenamientos, especializaciones, etc. Conocimientos suficientes, experiencias, actualizaciones. Tecnologa de la que dispone. Casustica En el paciente Valor que le da a la consulta con el fonoaudilogo. Expectativas, reservas, actualizacin de experiencias negativas en las relaciones con otros profesionales que le han prestado servicio. Grado de informacin de la problemtica a consultar. Tendencia a entregarse al profesional o a cuestionarlo y competir estudiando, por ejemplo, en Internet sobre su patologa fonoaudiolgica. Valor que le da al espacio del consultorio. Asociacin con la idea de mejor servicio, en el mejor consultorio Relacin entre valor y costo para el paciente, asociar a mayor efectividad y eficacia en los servicios que recibe. Mejor infraestructura, mejor aparatologa, ms actualizacin en las tcnicas, etc.

Entorno o contexto

Espacio fsico en el que dispensa el servicio, consultorio, oficina, etc.

Accesibilidad econmica

Relacin entre valor y costo, para el profesional avezado y probo ser que sus servicios requieren honorarios caros, por ejemplo.

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Atencin dispensada

Tiempo que le dedica a cada paciente, donde registra datos, previsibilidad de recursos que necesita y utiliza, denota organizacin en su accionar. Presta atencin y se concentra en su paciente. Confiable, sensible y tangibiliza el vnculo con el paciente. No hace comentarios negativos de otros pacientes frente al paciente que atiende, etc. Propuesta de servicios que incluyan diferencias que mejoren las relaciones. Por ejemplo, envo de informes a domicilio o va mail, aviso telefnico de confirmacin de turno para los pacientes, comunicacin con otros profesionales que atienden al mismo paciente. Envo de mail con ejercitaciones extras, atencin domiciliaria, etc.

Tiempo de atencin que recibe, es el que espera, desea ms, que el profesional le hable ms, le cuente lo que va a hacer con l. Dedica tiempo a la consulta o mira su reloj todo el tiempo, etc.

Qu extras incluye el servicio

Comodidad, accesibilidad geogrfica, lo cubre la obra social, etc.

Estos son aspectos determinantes en el establecimiento de la relacin, en el vnculo y en la distancia del fonoaudilogo y el paciente.

Contexto Teraputico Aqu no slo se formula el espacio fsico, sino tambin el espacio profesional. Est constituido por aspectos que deben ser planificados y estratgicamente elaborados:
Uno, es la actividad, qu es lo que le pido al paciente que haga. Otro, es el de la consigna, qu es lo que le digo que haga y cmo (contenido lingstico con informacin semntica, gramatical, fonolgica y prosdica) por citar algunos de los elementos constitutivos de una consigna. Pero tambien la consigna puede ser para verbal, es decir aopoyada en gestos o ademanes.

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Recursos: es otro aspecto a considerar del contexto. Es el con qu, voy a hacer la actividad o la terapia. Las estrategias son las primeras a definir y las ms importante, pues sino estn definidas, los otros aspectos pierden impacto y fundamento. Fisiologa que subyace a las actividades propuestas y que las estrategias movilizarn. Se pregunta cules son cognitivas, musculares, organizativas mentales, mixtas, etc. En este contexto tambin es oportuno reconocer los tiempos: cundo y cunto durar el hacer con impacto.
Contenidos involucrados: se refiere a los temas que se abordan en la actividad y que pueden o no tener relacin con el impacto.

Actividades gicas: Lo primero a dilucidar es si son teraputicas o pedag Teraputicas: si el impacto y la estrategia principal, es poner en juego procesos neuro-psicolgicos que reactiven aspectos del pacientes. Se apoyan en la fisiologa de las funciones y manifestaciones conductuales. Pedaggicas: promueven el aprendizaje de algn contenido puntual, sin que se relacione el contenido con los procesos subyacentes a la patologa.

Si bien en lo pedaggico no se puede desconocer la puesta en marcha de procesos neuro-psicolgicos, que trasladan la informacin y colaboran en procesos de aprendizaje en general, no se los propone como dentro del control de lo planificado en el contexto. Estn al servicio de lo pedaggico, del aprendizaje de contenidos. Recordamos que las actividades incluyen una o varias tareas, y que stas deben presentar la secuencialidad del desarrollo y resolucin de la actividad y, de alguna manera, expresar las funciones musculares, auditivas, de voz, respiracin o cognitivas que se llevan a cabo.

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Las actividades teraputicas se realizan tanto en el diagnstico como en la teraputica, y deben desencadenarse secuencialmente. Deben ser bien diferenciadas entre s, pues los aspectos que las motivan son sustancialmente diferentes. Las actividades tendrn un sustrato estructural que permita medirla y tabularlas segn lo que se necesita a nivel estratgico. Qu son los formatos? Las actividades pueden ser analizadas y por ende diseadas a travs de los formatos: son las estructuras que subyacen a todas las actividades que requieren una resolucin o tarea a realizar. Estn inspirados en los formatos que se utilizan en las interpretaciones de actividades en la atencin de pacientes hipoacsicos. En ese contexto, se habla de formato cerrado cuando lo que se le pide al paciente tiene respuestas ofrecidas explcitamente, por ejemplo: El paciente debe reconocer lo que est escuchando y sealar la figura a la que corresponde el sonido. El apareamiento es explcitamente concertado en la propuesta teraputica. La otra opcin es el formato abierto donde el paciente no recibe ayuda alguna o facilitadora de la respuesta que debe dar. Reconociendo estos formatos se generan cuatro variedades de los mismos, a saber: El primer formato es el CERRADO. Es una actividad que, para resolverse o ejecutarse, cuenta de manera explcita una respuesta unvoca. Por ejemplo: Actividad: reconocimiento e identificacin del color rojo. Consigna: pegar papeles rojos en la manzana de color rojo. Recursos: papeles de color rojo, una hoja con una manzana dibujada y pintada de color rojo. Estrategias: asociacin y apareamiento de los colores a travs de una actividad motora con finalidad. Funciones: en la comprensin de consigna se pone en juego la funcin lingstica, pero en la ejecucin se ponen en juego funciones gnsicas y praxias del movimiento psicomotriz.

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Contenidos: tema color.

Tiempos: puede durar 15 minutos.


El segundo de los formatos, en orden de complejidad creciente de autonoma y procesamiento complejo y jerarquizado de funciones cognitivas, es el formato SEMICERRADO. Consiste en que la actividad tenga una respuesta explcita donde haya que optar entre dos elementos posibles como respuestas probables a la resolucin de la actividad.

La opcin requiere de una instancia de seleccin acotada por parte del paciente, por lo que el diseo de estas actividades deben otorgrseles a pacientes con cierto nivel de desarrollo cognitivo. Las opciones pueden estar en los recursos o en otro aspecto de la actividad y se sugiere no ms de dos en cada caso. Actividad: reconocimiento e identificacin del color rojo. Consigna: pega papeles rojos en la manzana de color rojo. Recursos: papeles de color rojo y azul, una hoja con una manzana dibujada y pintada de color rojo. Estrategias: asociacin y apareamiento de los colores a travs de una actividad motora con finalidad y selectividad. Funciones: en la comprensin de consigna se pone en juego la funcin lingstica, pero en la ejecucin se ponen en juego funciones gnsicas y praxias del movimiento psicomotriz. Tiempos: puede durar 15 minutos. Contenidos: tema color rojo. En el terreno de la complejizacin de formatos, el formato siguiente es el SEMIABIERTO, donde la respuesta o resolucin de la actividad requiere una seleccin entre varias opciones. El ejemplo anterior implicara que la manzana no est pintada previamente y que haya varios papeles para elegir de varios colores.
Ejemplo:

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El ltimo formato es el ABIERTO, que prev que la resolucin de una actividad teraputica sea de produccin espontnea recurriendo a la memoria, a aprendizajes previos y a la capacidad de respuesta del paciente. Estas son comunes en los apartados de los test de lenguaje espontneo. Son ejemplos simples, pero se complejizan con los contenidos, por ejemplo: los de la lecto escritura. Tambin es extrapolable a otros objetos de estudio (como el mbito fonoestomatolgico o de la comunicacin o la audicin del paciente). Consignas Otro aspecto de la organizacin asistencial teraputica es la consigna. Muchas actividades estn bien diseadas pero mal pautadas y no se pueden resolver, pues la consigna tiene mal el trazado del verbo que requiere la actividad a realizar. En el mbito del consultorio, las consignas se pueden clasificar por el modo o por la presentacin. Segn el modo, pueden clasificarse en: Tcitas o implcitas Explcitas o mixtas Segn la presentacin se pueden reconocer las verbales, gestuales, escritas o mixtas. Recursos teraputicos Son los elementos ajenos o propios al terapeuta que se pueden usar para llevar a cabo actividades o tareas. Los recursos que se pueden usar pueden clasificarse segn la clase, el tiempo de duracin o de lo ajeno o propio del terapeuta. Segn la clase Aqu se clasifica si pertenecen a un sistema de seales. Los pertenecientes al primer sistema de seales, estimulos relacionados a los sentidos: or, ver, sentir, oler, o degustar. Los pertenecientes al segundo sistema de seales, si involucra el lenguaje y/o la lecto-escritura. Segn la duracin y el efecto

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Si se aparecen en toda la sesin o duracin una actividad, si son constantes o de presentacin espasmdica y espordica, etc. Segn lo ajeno o situacin teraputica Puede ser propio del terapeuta, del paciente o del contexto. Por ejemplo: el uso de la prosodia cuando el terapeuta puede dar una consigna. Otra opcin es que la actividad se desarrolle en una pared del consultorio como organizadora, etc. Resolucin Otro aspecto de lo teraputico a dilucidar es el tipo de resolucin que hace el paciente de la actividad indicada. Puede resolver una actividad y sta se puede medir teraputicamente, si se traduce la relacin continente-contenido. Por ejemplo si se le entrega a un nio un rompecabezas y ste al resolverlo procede de ka siguiente manera: Resolucion 1: intenta hacer coincidir las piezas obligandolas a encajar unas con otras por las formas perifericas en las que estan cortadas cada parte. Esta es una resolucion por la forma no importa el contenido de la figura el dibujo y sus colores, opera en la mision de encastre de una con otra y por ensayo y error. Resolucion 2: mira los colores de cada parte del rompecabeza y busca sobre una pieza elegida otras, que compartan los contenidos (colores, partes de dibujos, etc) . Entonces est resolviendo la actividad condicionado por lo que contiene. Es una evolucion gnsica en su manera de armarlo y revela tambien cierta programacin en su actividad, cirta hiptesis de trabajo. Es fundamental entender que siempre trabajamos con el lenguaje, cualquiera sea la funcion que estemos trabajando o midiendo (voz, comunicacin, audicin), siempre hacemos uso del lenguaje. Para llegar a ste en los sistemas funcionales, debemos pasar por la secuencialidad progresiva (sincronicidad) y la evolutividad (diacronidad), debe pasar por los proceso gnsicos.

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Material didctico Es parte de los recursos que se utilizan en las sesiones. Pueden ser materiales o humanos. Una de las posibles clasificaciones puede ser categorizarlos como ldico y no ldico en cuanto a su concepcin. Es el material que, en s mismo, es un juguete o un juego: los naipes, cubos, rompecabezas, etc. Tambin los hay cibernticos, interactivos y de uso teraputico til a la hora de pautar la sesin. Es el material o los recursos que no son juegos ni juguetes y que, por lo tanto, requieren de una planificacin o estratgias para su uso. Si bien esto puede ser espontneo, implica un hacer con objetivos. Es el caso del uso de papeles, lpices, recipientes plsticos, etc. Tambin hay cibernticos que son, por ejemplo, los procesadores de texto, organizadores de diapositivas, etc. Debe existir una precaucin en el uso del material grfico. Recordando que muchas patologas interfieren la evolucin de los pacientes en edades tempranas y no son edades donde la representacin bidimensional en papel sea una propuesta ajustada a ellos. Estrategias Existen muchas interpretaciones sobre las estrategias de trabajo fonoaudiolgico. La idea es que toda accin debe tener bajo s, solapada una estrategia que vectorize la prestacin, que la dirija. Para ello acerco algunas maneras de mirar las estrategias: Son las que nos hacen hacer con conocimiento. Son las hiptesis de trabajos con las cuales disea o trabaja un terapeuta. stas permiten decidir sobre los otros aspectos de la situacin teraputica. Se disean segn los procesos o funciones involucrados en la actividad planteada.
No ldico Ldico

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Son las que se diagraman segn la instancia teraputica de diagnstico o tratamiento en los que se ponen en juego. Funcionan segn el rol teraputico oportuno que es necesario en la sesin de un paciente determinado, segn la patologa o tcnicas que estn utilizndose en la sesin, segn los recursos. Tambin cmo se dosifican, administran y reponen los mismos.

Funciones de abordaje Fonoaudiolgico En la organizacin asistencial es importante tener en cuenta que en cada actividad que se proponga al paciente, el profesional debe tener pautado desde la etapa de planificacin y diseo de la sesin, hasta la implementacin y tabulacin de la misma, qu funciones intervinieron en cada resolucin de la tarea asignada. Aqu se cotejar lo que el profesional pudo registrar como palabras, gestos, silencios, sonidos, etc. Tomamos al ser humano como el objeto de estudio macro de nuestra especialidad, y a la comunicacin humana como parte del desglosar en cada actividad propuesta. Aqui se hace necesario analizar las actividades teniendo en cuenta los doce trayectos de capitulos anteriores. Para ello es preciso reconocer: La comunicacin tanto verbal como no verbal. El lenguaje, tanto expresivo como comprensivo, como elaborador del mensaje. El habla como sinergia muscular y acstica, con ayuda de la voz, que puede evidenciar el mensaje del lenguaje expresivo con la escritura de la lengua como sistema de acuerdo social. La voz como sincretismo muscular y areo - sonoro que aporta al habla la audibilidad del mensaje. La deglucin, como sistema de transporte de alimentos, pero tambin como acondicionador de la musculatura, es opuesta e inversamente proporcional en su uso a la que hace el proceso productor de la voz y su

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acoplamiento con el habla. Este proceso es diferente a de la alimentacin y la nutricin del individuo. Aspectos musculares generales que van a analizar desde la postura general del cuerpo, hasta la actividad muscular de las facies, y en especial de la zona orofacial. La audicin como sensopercepcin (discriminacin de este sentido), pero que se manifiesta en una conducta auditiva, qu es lo que medimos y manipulamos. Todo ledo y medido a travs de los sistemas funcionales y su funcionalidad.

Tiempos teraputicos Existen otros tiempos que involucran al tratamiento fonoaudiolgico:


Momento de la terapia

Si es de diagnstico o de tratamiento. Tiempo de abordaje en cada sesin. Tiempo de abordaje de cada funcin o proceso. Tiempo de uso de los recursos o estrategias.

Tambin es oportuno reconocer otros tiempos que involucran la constelacin de la atencin de pacientes como lo son: Tiempos para el paciente, su patologa, contexto; para el terapeuta y para el equipo interdisciplinario. Contenidos Es otro aspecto ms a considerar en la estructuracin de la organizacin. A veces, los contenidos estn vinculados con la patologa que rene al terapeuta y al paciente, por ejemplo: cmo tragamos, cundo comemos. Otras veces, se relaciona con la estructura de la terapia, y puede involucrar los das de la semana, los medios de transporte, etc. Esto est intrnsicamente ligado a lo diseado en el tratamiento fonoaudiolgico.

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Autoevaluacin: En el proceso de asumirse profesional, es conveniente no importar todo lo que construye este profesional. El fonoaudilogo ser -gracias a conocimientos, procedimientos e interpretacin-, un profesional. Pero tambin ser lo que es como persona, ser una entidad indivisible. Se reconocer en el trabajo o en sus prestaciones laborales idntico a como l resuelve sus problemas cotidianamente, y podr detectar sus fortalezas y virtudes. Si slo en el proceso de atencin fonoaudiolgica se conecta con lo que padece el paciente, slo tomar contacto con el afuera. Pero, si por el contrario, enriquece su mirada con su intra personalidad profesional, podr analizar la situacin teraputica, y su performace teraputica, por ejemplo. A continuacin se propone un ejercicio de reconocimiento de la prestacin realizada: La prestacin realizada tuvo la suficiente anticipacin y entrenamiento? Hubo una preparacin de esquema o estructura donde se planificaron los tiempos disponibles y los recursos necesarios, en relacin a la actividad o procedimiento a realizar con el paciente? Si el esquema fue diseado: Contempl una organizacin lgica y clnica de los pasos a seguir? Predetermin qu decir o hacer en lo que saba que iba a suceder? Detect los imprevistos que pudieron alterar lo planificado? Predetermin lo que poda suceder y no esperaba? (por ejemplo, el paciente no quiere colaborar). Estas posibilidades: Las pens, las estructur o las dej libradas al azar? Improvis? Cundo improvis, Lo hizo porqu no saba que le poda pasar lo que lo llev a improvisar? O porqu la situacin lo super? Su hiptesis de trabajo fue flexible y dinmica a los cambios que le posibilitaba la vinculacin con el paciente?

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Tipos de sesin fonoaudiolgica en el tratamiento En el diseo de un abordaje debe existir un anlisis profundo de cmo sern los encuentros. Esto permite generar el contexto teraputico ms til y eficiente en relacin a las metas y a la contencin del paciente. Eso implica al menos una eleccin (en algunos colegas que trabajan solos) A esto me refiero: sin otros profesionales de nuestra disciplina o de otras disciplinas, no sera muy factible. Pero es importante conocer que hay ms opciones que las que comnmente se pueden ofrecer. El diseo, que a continuacin se detallar, surge de decisiones teraputicas tomadas a fin de optimizar los niveles de atencin tnica y concentracin de los pacientes nios con problemas de lenguaje, que se fueron extrapolando a otros y generalizando por los buenos resultados encontrados. Particularmente, concibo los encuentros teraputicos como situaciones no compatibles a las de laboratorio. Los pacientes necesitan estar contenidos en un ambiente intimista, pero no por ello sobreprotegido de cuestiones ajenas a lo teraputico que imposibilite extrapolar los logros fuera del consultorio. Uno de los diseos de sesin que primero cuestionamos es el uso de un ambiente tranquilo, con control o aborto de estimulacin no pertinente, iluminacin adecuada, etc. Es decir, un laboratorio o situacin experimental controlada. Esto tena muchos beneficios, pero tambin careca de pragmatismo teraputico, y por tanto, era tan ajeno a la vida del paciente que luego no podan llevarse a cabo los avances conseguidos en su tratamiento de manera espontnea en su vida cotidiana. Lo espontneo carece o es incompatible con la situacin controlada de un laboratorio. Quizs es tarde la aclaracin, pero an vale: me refiero al laboratorio, a la situacin controlada en que se pueden producir conductas medibles y reproducibles en ese contexto garantizando su verificabilidad. Son mbitos compatibles con la rigurosidad cientfica, pero no con la cotidianeidad de la vida del paciente. Es decir, le son familiares al fonoaudilogo, pero no al que demanda nuestros servicios. Esto fue materia de anlisis especialmente con el paciente adulto

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Post- ACV que tena anomias, o el nio que poda controlar en el consultorio sus producciones verbales de acuerdo a sus avances en el tratamiento, pero no as en su casa, ante su familia. Esa situacin llev a preguntase: Por qu? Si eso era algo que le pasaba a l o en que algo contribua el profesional y ese ambiente tan perfecto para los logros teraputicos. Las conclusiones fueron muchasPero en realidad, realizando una profunda autocrtica, llego a la conclusin de que la implementacin de una sesin ajena a la normalizacin y asptica al pragmatismo necesario para la comunicacin, llevaban al paciente a fracasar en su vida cotidiana a pesar de sus logros teraputicos en consultorio (por lo ajeno y dispar que era un contexto de otro). Con esto no afirmo que en el laboratorio no hay pragmatismo, sino que ese mbito no es compatible con su vida y, por tanto, el control no colaboraba con la posibilidad de desarrollar y mantener sus recursos fuera de ese consultorio. Es por ello que diseamos lo que se denomin la sesin mixta. Pero antes se analizarn las clasificaciones de sesiones que se pueden encontrar en el tratamiento fonoaudiolgico. La sesin es el evento espacio temporal en donde se lleva a cabo un encuentro. Al ser teraputico, se premeditar estratgicamente un diseo a fin de provocar acciones, por medios de intervenciones de estmulos y del profesional, para alcanzar las metas propuestas como oferta teraputica ofrecida al paciente. Al ser un encuentro se define por el quines y dnde. Existen diversos tipos, antes de detallarlos, incluyo la posibilidad de que en ellas exista un terapeuta pvot. Esta figura es un profesional o tcnico que puede funcionar como un circulante de apoyo a todo lo que acontece en el consultorio, no trabaja con ningn paciente en especial, garantiza lmites invisibles en las sesiones que incluyen a mas de un paciente en un mismo espacio fsico, y asiste a cada terapeuta en maniobras o en la provisin de recursos o incluso en el registro de sntomas de la sesin que ocurre en ese espacio teraputico. Ahora bien, se pueden reconocer los siguientes tipos de sesin: Sesin Individual: el paciente y un terapeuta solos en un mismo espacio teraputico. Similar al concepto de laboratorio.

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Caractersticas: es altamente intimista y pretende el control de estmulos ajenos a la situacin teraputica. La comunicacin interpersonal es exclusiva, tanto por parte del profesional como del paciente. Sesin Mixta: el paciente y un terapeuta con otro/s paciente/s y otro/s terapeuta/s en un mismo espacio teraputico. Cada paciente ejecuta su plan de tratamiento individualmente. Caractersticas: es altamente intimista y pretende el control de estmulos ajenos a la situacin teraputica. La comunicacin interpersonal es exclusiva, tanto del profesional como del paciente. Sesin Grupal: varios pacientes y un terapeuta en el mismo espacio desarrollando la misma actividad compartida en el plan de tratamiento individual. Sesin Grupal Compartida: grupo de pacientes que, en su plan de tratamiento, tienen aspectos y actividades en comn, y desarrollan algunas sesiones cada uno con su terapeuta.
Tipo de sesin Individual Mixta Grupal Compartida Paciente Uno Varios Varios Varios Terapeuta Uno Varios Uno Varios Actividad nica Distintas nica nica

A manera de ejemplo se muestran a continuacin algunos formatos de planificacin, registro y tabulacin de sesin con todos los datos trabajados en este captulo y en este libro en general. Es fundamental que estos formatos se llenen con los datos que contextualizan a quien se refieren (nombre del paciente), contextualizacin espacio temporal (atencin domiciliaria, en internacin, o en consultorio externo) y da y hora en que fue hecho el registro, en el caso de formato de tabulacin de datos. Ambos formatos pretenden mostrar la informacin sin categorizar ni priorizar en un muestreo simultneo de la estructura de la sesin.

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No considero que estos formatos deban ser la nica y la ms vlida manera de recorrer el proceso de atencin de pacientes, pero s me parece vlido, al menos, tener alguno que proponga todos los aspectos que el fonoaudilogo es capaz de planificar anticipadamente. A manera de ejemplo: A continuacin, se analizan las prcticas audiolgicas a la luz de la propuesta de organizacin asistencial expuesta.
Prestacin Sesin tipo Rol profesional Tipo de intervencin. Consigna Estrategia Audiometra Individual Regulador Intermedia o limitada Explcita Conocer la audicin del paciente a distintos sonidos con muy baja intensidad Audimetro Auriculares, pastilla sea Sonoamortiguado o silente. Formulario estandarizado: Audiograma Smbolos de colores y uso internacional

Recursos Ambiente Registro

La audiometra es la prueba audiolgica por excelencia. Posibilita el registro de respuestas que da el paciente acerca de lo que escucha mnimamente.
Prestacin Sesin tipo Rol profesional Tipo de intervencin Consigna Estrategia Despitaje auditivo Individual Regulador Intermedia o limitada Tcita implcita. Conocer la audicin del paciente a distintos sonidos de variada intensidad Juguetes sonoros Decibelmetro

Recursos

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Ambiente Registro

Sonoamortiguado o silente Formulario no estandarizado

El despistaje auditivo es un procedimiento subjetivo y de construccin artesanal, que tiende a descubrir la audicin en paciente de corta edad, bebs o pacientes de difcil testeo por pruebas convencionales. Implica destreza y disciplina en su ejecucin, como as tambin en la seleccin de recursos y en el proceso de registro e informe final de la prueba.
Prestacin Sesin tipo Rol profesional Tipo de intervencin Consigna Estrategia Conocer la discriminacin del paciente a distintas palabras presentadas a variada intensidad Audimetro, auriculares, lista de palabras balanceadas fonticamente Sonoamortiguado o silente Formulario estandarizado: Logoaudiograma. Smbolos de colores y uso internacional Logoaudiometra Individual Regulador Intermedia o limitada Explcita

Recursos

Ambiente Registro

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Aproximacin al terreno Fonoaudiolgico

Situacin teraputica

Contexto teraputico

Fonoaudilogo

Vinculo distancia

Paciente

Instancia de atencin fonoaudiolgica Organizacin asistencial

Hiptesis de trabajo

rol

planificacin ejecucin
Actividades
formatos

registro tabulacin

intervencin
Tareas

Recursos teraputicos

Consignas Material didctico Estrategias

Resolucin

Contenidos

Tipos de sesin

Tiempos teraputicos encuadre fenomenolgico

Fonoaudiologa clnica asistencial

Integralista

Especializada por rea

encuadre fisiolgico

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CAPTULO 12
SALUD OCUPACIONAL DEL FONOAUDILOGO
Normas de bioseguridad en la atencin de pacientes En el mbito de la salud ocupacional el fonoaudilogo tambin se vuelve un recurso humano que puede por su trabajo padecer accidentes laborales. Esto implica que existen normas que protegen la salud del profesional y que son comunes a otros colegas que comparten los espacios productivos y tambien normas que protegen al paciente de riesgos idnticos. Pensar en cmo revisar a un paciente a nivel fono estomatolgico y que por sus antecedentes conocemos que tiene una diagnstico de SIDA? Es una pregunta a contestar, un riesgo tangible de imaginar, pero existe ms de un procedimiento en la atencin de pacientes, que requieren repensar las prcticas profesionales habituales. Para ello es preciso conocer y aplicar de manera conciente las normas mnimas universales de bioseguridad que pondrn lmites a algunos accidentes desde la actitud de la prevencin. Algunas normas de bioseguridad laboral son: El lugar de trabajo debe permanecer en ptimas condiciones de higiene y aseo. Las condiciones de temperatura, iluminacin y ventilacin de los mismos deben permitir el trabajo confortable. No se permite fumar en l. No exponer ni almacenar alimentos en reas asistenciales o administrativas de la atencin de pacientes. El manejo de un paciente debe pensarse como potencialmente infectado a fin de resguardar siempre con barrera de contencin, la salud del profesional y del paciente en cuestin tambien. A pesar de que el diagnstico del paciente no revista gravedad en cuanto a infeccin alguna, la vulnerabilidad de la exposicin de ambos a contactos posibles de sangre u

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otros lquidos corporales hace vital mantener una accin preventiva. Las precauciones universales de proteccin de personas contra riesgos biolgicos recomienda la no exposicin, sin proteccin, a lquidos corporales entendindose como tal, a la sangre como as tambin heces, orina,vmito, esputo, lgrimas, secreciones nasales y saliva, sin valorar si estn o no contaminadas con sangre, piel no intacta y membranas mucosas. No as es las medidas de precaucin a la exposicin al sudor, que no reviste idntico riesgo. De aqu se desprende lo fundamental de estas medidas ante la atencin de pacientes y practicas de procedimientos en relacin a lo fonoestomatolgico. Tambien est indicado en revisaciones y procedimientos audiolgicos. Para ello es conveniente lavarse cuidadosamente las manos antes y despus de cada procedimiento. Tambin es pertinente la utilizacin sistemtica de guantes plsticos o de ltex. La manera adecuada para sacarse los mismos, luego de haberlos usado es desde la mueca del profesional hacia los dedos, evitando tomar contacto con la cara externa de los mismos. De esta manera la zona de exposicin de los guantes al ser descartados quedar en la cara interna de los mismos. Es por ello conveniente utilizar un par de guantes estriles por paciente. Se debe abstener mientras los tiene puestos, tocar con las manos alguna parte de su cuerpo o intentar manipular objetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento. No se debe deambular con los elementos de proteccin personal fuera de su rea de trabajo. En casos ms complejos de atender por ejemplo trabajos dentro de la boca del paciente puede llegar a emplearse mascarilla o protectores oculares si es preciso. El uso de chaqueta o ambo permiten aislar tambien el cuerpo y la ropa del profesional. Si el fonoaudilogo presenta algunas lesiones exudativas o dermatitis serosas, o herida debe cubrir al atender a sus pacientes. Es preciso tener y actualizar la vacunacin contra Hepatitis B.

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En los casos de fonoaudilogas embarazadas que trabajan en ambientes hospitalarios deben extremar las precauciones. Es pertinente aplicar en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia necesarias. Utilice las tcnicas correctas en la realizacin de todo procedimiento. Es preciso realizar la desinfeccin y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, al final de cada procedimiento y al finalizar la jornada laboral. Cada equipo que requiera reparacin tcnica debe ser llevado a mantenimiento, previa desinfeccin y limpieza. Si la asistencia de pacientes se har en el rea de internacin se propone recordar algunas normas de bioseguridad para salas de hospitalizacin. Utilice guantes para revisar al paciente. No ingrese si la vestimenta adecuada. Cada procedimiento que realice hgalo empleando las tcnicas aspticas, los mtodos correctos, teniendo en cuenta en disponer los residuos en los recipientes respectivos. No arroje residuos al piso o en reas no destinadas para ello. Recuerde que la sangre y la saliva de cualquier paciente deben ser considerados como potencialmente contaminados y de alto riesgo para el personal. Lvese las manos al iniciar, terminar el turno y despus de cada procedimiento. En caso de no contar con piletas adecuadas para higienizarse, use toallitas hmedas aspticas y luego alcohol en la presentacin gel. Disponga en forma adecuada los desechos de los mimos como as tambien de baja lenguas, los guantes y dems. Recordar que tambien existe riesgos de infeccin con bacterias intrahospitalarias. Algunas de las patologas transmisibles que pudieren tener origen ocupacional pueden ser prevenibles por medio de vacunacin Las vacunas recomendadas para el personal de salud que se sugieren son contra la Hepatitis A, B, Influenza, (Triple Viral) Sarampin, Rubola, Parotiditis, (no aplicar en embarazadas) contra el Neumococo, Ttanos Difteria (adultos) y su refuerzo cada 10 aos. Adems para prevenir la Fiebre Amarilla y Varicela.

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IATROGENIA Y MALA PRAXIS


Son conceptos con los que debemos familiarizarnos si prestamos servicios actualizadamente. Estn relacionados a la escala de valores sociales y se vinculan con la responsabilidad social de la disciplina. Nuestra especialidad no esta ajena de daar o poner en riesgo a los destinatarios de las prestaciones fonoaudiolgica. Cada accin profesional debe estar dirigida a preservar la integridad de la vida de nuestro paciente, tanto en su salud como en su bienestar y calidad de vida. Se reconoce en el cuidado y valor de la Salud como garante el estado y sta como un bien jurdico del individuo. Si por ejemplo: El fonoaudilogo indica un ejercicio vocal a un paciente, que profundiza el proceso patolgico de produccin de la voz, aumento la disfona. Si propone para la terapia deglutoria un alimento con determinada consistencia que pone en riesgo de vida del paciente, y ste no es el indicado por el antecedente de bronco aspiracin. Si el fonoaudilogo calibra de manera inadecuada un audfono.sin calibrar las mximas salidas, por ejemplo, puede afectar los restos auditivos del paciente. Estos son algunos ejemplosPero que significa finalmente la iatrogenia para las ciencias mdicas o la fonoaudiologa en particular? Se considera iatrogenia al dao producido por una droga, procedimiento mdico o quirrgico, que el mdico administra o realiza dentro una indicacin correcta. En el caso de la fonoaudiologa harn referencia a procedimientos diagnsticos o teraputicos que pueden producir un dao al paciente. El profesional a cargo debe expresar conciencia y en los casos que lo requieran advertir al paciente y a su familia de la magnitud o alcances de sus acciones. Mas aun cuando deban escoger o avalar procedimiento o teraputica segn la informacin de todas sus ventajas y riesgos. Ahora bien, como Mala Praxis entendemos el juicio de prctica impropia o carente de habilidad del profesional en su desempeo. Evidencia

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un proceder con falta de idoneidad en un procedimiento, con menoscabo de acciones propicias de la prestacin. En la faz juridica la Mala Praxis, puede ser considerada en trminos de Impericia, la Imprudencia y la Negligencia. Esto se da se un las siguientes significaciones: Impericia: revela una falta de conocimientos tcnicos y cientficos. Imprudencia: la entendemos como la falta de mesura y sensatez o racionalidad en la atencin que presta el profesional. Tambin es imprudente el descuido que puede propiciar un fonoaudilogo al paciente, cuando no prevea las consecuencias o si controlar su prestacin bajo un juicio o criterio adecuado. Negligencia: se la considera a la falta de accin que puede ser por carencia de pericia, por ineptitud o bien por la negligencia propiamente obrando el fonoaudilogo de manera descuidada, sin tomar las precauciones necesarias o con cierta apata y desinters sobre el accionar en el paciente. En el tipo de accin profesional quizs por ser la naturaleza vincular del mismo, se presentan factores que pueden provocar resultados opuestos a los que se buscan y esto lleva a generar perjuicios de distinta moderacin (graves o leves, inmediatos o tardos), que se califican de efectos Iatrognicos de la prestacin donde el responsable ser el fonoaudilogo. Esto puede darse en la administracin de la accin profesional por falta de reconocimiento del error o riesgo para el paciente al implementarla. El profesional es responsable por los resultados o alcances de sus acciones como tambin por los procesos en los que interviene mas aun cuando estos son no registrados o planificados. Existe un estado de vulnerabilidad moral y legal, entonces. Para ello es vital con un registro que ampare los procedimientos que realiza el fonoaudilogo, me refiero a la Historia clnica como documento que puede ser testimonio o prueba de su accionar. Los resultados no deseados o esperado como tambin las adversidades, que pueden presentarse en el ejercicio Profesional, y que pueden manifestarse dentro las posibilidades humanas, pero que pueden ser evitables controlables si se acciona de acuerdo a normas y protocolos estable-

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cidos. Aquellas adversidades que provienen de errores de conducta del profesional actuante, son las que deben llamarse "Mala Praxis" o "Mala Prctica".

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Impreso por Editorial Brujas en marzo de 2009 Crdoba - Argentina

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