El acetaminofeno es un analgsico nico sin un mecanismo claramente definido.

En un metaanlisis de 40 ensayos con la participacin de 4,171 pacientes que compar el acetaminofeno con placebo para el dolor postoperatorio, el acetaminofeno en una dosis de 1,000 mg tuvo un NNT de 4.6 (intervalo de confianza del 95 por ciento, de 3,8 a 5,4) para al menos 50 por ciento de alivio del dolor contra el placebo. Las dosis inferiores fueron menos eficaces. Estudios comparativos directos entre el acetaminofeno (dosis de 1,000 mg) y los AINEs demuestran que los AINEs son ms eficaces que el acetaminofeno en algunas situaciones (por ejemplo: el dolor dental y menstrual), pero proporcionan analgesia equivalente en otras (por ejemplo: ciruga ortopdica y dolor de cabeza por tensin).

ARTRITIS AGUDA Protocolo de tratamiento

Borrador
Comisin de Infecciones y Poltica Antibitica. Hospital Universitario Son Dureta Actualizacin Septiembre 2006
Miembros de la comisin: Dr. Sin Riera (Unidad de Enfermedades Infecciosas), Dr. Pascual Lozano Vilardell (Angiologa y Ciruga Vascular), Dra, Olga Hidalgo Pardo (Medicina Preventiva), Dr. Jaume Mart Martorell (Ginecologa y Obstetrcia), Dr. Jos Luis Prez Senz (Microbiologa), Dr. Francesc Puigvents Latorre (Farmacia), Dr. Jaume Sauleda Roig (Neumologa), Dr. Jos Luis Surez Prez (Traumatologa), Dr. Jos M Lpez de Carlos (Direccin Mdica), Dr. Francisco Campoamor Landn (farmaclogo clnico).

MONOARTRITIS AGUDAS Dolor, tumefaccin, calor y eritema de una articulacin (1) Para hacer una aproximacin diagnstica en urgencias debe realizarse: Anamnesis (edad, sexo, forma de comienzo, caractersticas del dolor, antecedentes personales y familiares, manifestaciones extrarticulares, enfermedades concomitantes, episodios similares previos) y exploracin fsica de manifestaciones articulares y extrarticulares ( INCLUIR CONSTANTES) (2)

Traumatismo o dolor seo focal

Derrame o signos de inflamacin Afectacin periarticular

Radiografa Patolgica Fractura, tumor, transtorno metablico seo

Normal

- Hemograma, bioqumica (incluir cido rico), VSG. - Sedimento orina - Rx articulacin afecta y su homnima (proyeccin PA y lateral) - Si fiebre o sospecha artritis infecciosa , hemocultivos y cultivos de probables focos primarios(3). - Sospecha alta de infeccin o conectivopata, realizar Rx trax.

Bursitis, tendinitis, celulitis.

ARTROCENTESIS (4) Anlisis lquido sinovial: recuento celular, Gram y cultivo, cristales.

Fractura intrarticular

Presencia de elementos seos

LQUIDO SINOVIAL (5)

Recuento celular (ORIENTATIVO) 2.000 cl/ mm3 2.000 cl/ mm3

Hemartros Puncin traumtica Coagulopata Traumatismo Tumores Pseudogota Neuropata Tuberculosis Otros

PROCESO NO INFLAMATORIO (lquido claro) Artropatas degenerativas y mecnicas

PROCESO INFLAMATORIO 2.000-50.000 cl/ mm3 y PMN>50% (lquido claro o turbio) Artritis microcristalinas Conectivopatas, espondiloartropatas (6) Presencia de cristales (DIAGNSTICO) Urato monosdico Gota Pirofosfato clcico Pseudogota >50.000 cl/ mm3 y PMN>75% (lquido turbio o purulento) Artritis infecciosa (6)

Gram o cultivos positivos (DIAGNSTICO) Artritis infecciosa

Lquido estril (SOSPECHA) Enf sistmicas, espondiloartropatas , Lyme, infecciones vricas

(1) El diagnstico diferencial de una monoartritis aguda se superpone con causas de oligoartritis y poliartritis ya que cualquier tipo de artritis puede manifestarse inicialmente con la afectacin de una sola articulacin. Las tres causas ms frecuentes de monoartritis son la infecciosa, microcristalina y traumatismos. La enfermedad de Lyme y otros procesos sistmicos tambin deben ser considerados en el diagnstico diferencial. Son la principal urgencia mdica en Reumatologa, debe descartarse siempre patologa infecciosa que puede ocasionar una rpida destruccin de la articulacin. (2) Manifestaciones articulares: Patrn de afectacin articular ( deben explorarse las restantes articulaciones y verificar que no hay ninguna otra afectada) , eritema periarticular... Es fundamental identificar una impotencia funcional y dolor intenso en los diferentes sentidos de la movilidad pasiva y activa de la articulacin afectada para establecer el diagnstico diferencial con un proceso inflamatorio periarticular ( bursitis, tenosinovitis, celulitis), en el que la movilidad pasiva est conservada, y para valorar la afectacin de articulaciones profundas (rizomlicas: hombros y caderas, y axiales: vertebrales, sacroilacas, esternoclaviculares) en las cuales no se evidencian signos flogticos. Manifestaciones extrarticulares: Sntomas generales, manifestaciones cutneomucosas, oculares, extrarticulares (derrame pleural o pericrdico, soplo cardaco,...). La mayora de diagnsticos se determinan por la historia clnica y la exploracin fsica. Las evaluaciones posteriores ayudan al diagnstico. (3) Cultivo de lesiones, lceras cutneas..., y frotis farngeo, uretral/cervical y rectal en caso de sospechar infeccin gonoccica o por Chlamydia. (4) La artrocentesis debe realizarse siempre en todos los casos de monoartritis, y en particular si se sospecha una artritis sptica. Si es posible extraer de 15-20 cc, cuanto ms se drena mejor. En articulaciones profundas debe hacerse bajo control radiolgico ( TAC o ecografa). Solicitaremos a LABORATORIO DE URGENCIAS: recuento celular, cristales, glucosa y proteinas y en caso de sospecha de artritis infecciosa solicitaremos a MICROBIOLOGIA Gram urgente y remitiremos 2 botellas de hemocultivos. En determinados casos (historia de exposicin a tuberculosis, picaduras de animales, vivienda o viajes a zonas endmicas con infecciones fngicas o enf de Lyme,..) tincin de Zielh-Nielsen y cultivos para grmenes inusuales N. Gonorrhoaeae ,brucella, , micobacterias y hongos. (5) El recuento celular permite establecer una primera aproximacin acerca de la naturaleza ( inflamatoria o no inflamatoria) del derrame articular, es orientativo; la demostracin de cristales intracelulares mediante exmen en fresco de luz polarizada o de microorganismos mediante tinciones o cultivos establece el diagnstico etiolgico de artritis microcristalina o infecciosa. La presencia de cristales no permite excluir un proceso infeccioso sobreaadido.

(6) Etiologas ms probables, pero el recuento celular puede superponerse entre las distintas patologas.

ACTITUD EN URGENCIAS Una vez realizado el diagnstico diferencial, la actitud variar en funcin de la sospecha diagnstica. ARTRITIS NO INFLAMATORIAS Si el lquido sinovial es de caractersticas mecnicas los signos flogticos a menudo sern escasos. Remitiremos al paciente a Traumatologa para mejor valoracin. ARTRITIS INFLAMATORIAS Artritis spticas La presencia de una monoartritis aguda siempre debe hacernos sospechar una artritis sptica, y sobretodo bacteriana. Siempre hay que descartar esta posibilidad ya que es una de las causas ms frecuentes y puede provocar la destruccin de la articulacin en pocos das si no se reconoce. El inicio de la clnica es sbito y se localiza sobretodo en grandes articulaciones. Aunque no es lo habitual, pueden afectar a ms de una articulacin. En funcin de la edad y los antecedentes sospechamos los distintos agentes causales. Microrganismo Staphylococcus aureus Streptococco pneumoniae N. gonorrhea Bacilos gram negativos aerobios y anaerobios Micobacterias Infecciones fngicas Espiroquetas ( Borrelia burgdogferi ) Caractersticas clnicas Adultos jvenes, heridas cutneas, articulaciones previamente daadas (AR, DM), prtesis articular, ADVP. Adultos jvenes, disfuncin esplnica Adulto joven con contactos venreos. Inmunodeprimidos, infeccin gastrointesinal. Inminodeprimidos, antecedentes epidemiolgicos sospechosos. Inmunodeprimidos Exposicin a garrapatas, antecedentes de rash, afectacin de rodilla

Micoplasma hominis

Inmunodeprimidos con manipulacin previa del tracto gastrointestinal

Est indicado el ingreso hospitalario. Se conceder el alta slo cuando no existan dudas de la etiologa no infecciosa del proceso. La infeccin gonoccica en las mujeres suele manifestarse con ms frecuencia como infeccin gonoccica diseminada, con poliartralgias migratorias, tenosinovitis y lesiones cutneas( lesiones maculo-papulosas mltiples, no dolorosas distribuidas en los miembros o el tronco). Puede tener afectacin poliarticular y afectar palmas y plantas. Tratamiento Inicialmente se debe inmovilizar la articulacin. Cuando el dolor mejora hay que iniciar lo antes posible la movilidad pasiva. El tratamiento se elige de acuerdo con el resultado de la tincin de gram del lquido articular, y en su defecto, segn el posible foco de la infeccin, la edad del paciente y grupo de riesgo al que pertenece. As: a) Si se visualizan grmenes en la tincin de gram: Cocos grampositivos Cloxacilina 2 g/4h iv o cefazolina 2 g/8h gentamicina 3-5 mg/kg /da los 3-5 primeros das. Alergia a PNC: Vancomicina 1g/12h gentamicina 3-5 mg/kg /da los 3-5 primeros das. Cocos gramnegativos Ceftriaxona 1-2g/ 24h im o iv, o cefotaxima 1g/6h iv. Bacilos gramnegativos Ceftriaxona 1-2 g/24h im o iv, o cefotaxima 1g/6h iv Gentamicina 15 mg/Kg/dia en dosis nica diaria Alergia a PNC: Ciprofloxacino 400mg/12h iv gentamicina 3-5 mg/kg /da (3-5 das). b) Tincin de gram negativa, imposibilidad de efectuarla o flora mixta. Si hay sospecha alta de infeccin bacteriana iniciar tratamiento emprico con: Cloxacilina 2g /4h iv asociada a Ceftriaxona 1-2g// 24h im o iv, o cefotaxima 1 gr/6h iv. Alergia a PNC: Vancomicina 1g/12h con ciprofloxacino 400mg/12h iv.

Si la sospecha es de artritis gonoccica: Ceftriaxona 1-2g/ 24h im o iv, o cefotaxima 1g/6h iv. Una vez conocido el resultado del cultivo y la sensibilidad infecciosa debe reevaluarse el tratamiento. En lneas generales precisan 2 semanas de tratamiento antibitico ev, seguido de 4 semanas por vo. Pueden precisar drenajes articulares frecuentes o artrotomas quirrgicas. Cuando se presuma la existencia de infeccin tuberculosa, brucelar o fngica, el inicio del tratamiento antibitico puede demorarse hasta haber completado el estudio en planta de hospitalizacin. Por el contrario, cuando se sospecha etiologa bacteriana debe iniciarse el tratamiento antibitico de inmediato. Si la etiologa de un lquido no es clara, sobretodo en pacientes febriles, se asumir que es infecciosa. Tener en cuenta que en pacientes inmunodeprimidos el lquido sinovial puede ser menos inflamatorio, incluso con recuentos celulares < 2.000 cl/mm3. Artritis microcristalinas Artritis gotosa Pueden dar una clnica indistinguible de una artritis sptica con fiebre, leucocitosis y elevacin de la VSG. En algunas ocasiones puede coexistir con ella. Ante la sospecha de gota, deben excluirse otras posibilidades. El diagnstico es seguro al visualizar cristales de urato en el lquido con el microscopio de luz o en un tofo. En ausencia de poder identificar cristales o de no poder analizar el lquido, el diagnstico puede hacerse con criterios de la historia clnica y exploracin fsica: Historia de uno o ms episodios de artritis monoarticular seguido de periodos completamente asintomticos. Mxima inflamacin a las 24h. Rpida resolucin de la sinovitis con colchicina. Afectacin unilateral de la primera metatarsofalngica. Hiperuricemia. Quistes subcorticales en la radiografa. Lquido articular estril durante el ataque agudo. La inflamacin suele ser intensa y las articulaciones afectas pueden ser muy dolorosas, no soportando en ocasiones ni la ms ligera presin ( aunque esto no es una regla estricta). Los episodios de artritis gotosa aguda se acompaan de una reaccin de fase aguda, manifestada por elevacin de la VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda. Habitualmente es monoarticular, aunque puede afectar a ms de una articulacin. Es caracterstica la afectacin de la primera articulacin metatarsofalngica, tobillo, tarso, o rodilla. Predomina en varones. En una persona joven hay que descartar transtornos linfoproliferativos y mieloproliferativos asociados.

Tambin pueden ser secundarios a anemia hemoltica, policitemia, frmacos (diurticos, AAS a dosis bajas, ciclosporina), etanol, ayuno... Tratamiento: 1. 2. AINES (indometacina 25-50mg/8h), tratamiento de primera eleccin. GLUCOCORTICOIDES (prednisona (dacortin 30-50mg/24h) o metilprednisolona (urbason40mg/6-12h) durante 1-3 das. Si los frmacos previos son ineficaces o estn contraindicados, habiendo descartado infeccin articular. COLCHICINA, 1 mg inicial seguido de 05-1mg cada 2h hasta la remisin clnica o la aparicin de efectos secundarios (nuseas, vmitos, diarrea), la dosis mxima es de 6mg. En pacientes con insuficiencia renal o heptica, edad avanzada o cuando se toma de forma crnica hay que reducir la dosis a la mitad. OPICEOS, si otros tratamientos no son eficaces o estn contraindicados por enfermedades intercurrentes.

3.

4.

En pacientes tratados con alopurinol que desarrollan ataques agudos de gota NO debe retirarse dicho frmaco, y a ser posible no debe modificarse la dosis. Si no tomaban tratamiento hipouricemiante, ste no debe iniciarse hasta que no haya cesado la inflamacin articular ya que parece hacerla resistente al tratamiento. Pseudogota- condrocalcinosis. El diagnstico se realiza al visualizar cristales de pirofosfato clcico intracelulares. Es ms frecuente en la edad avanzada y caractersticamente afecta medianas y grandes articulaciones como hombros, codos, carpos y rodillas. En las radiografas se observan calcificaciones en el cartlago articular y fibrocartlagos. El ataque agudo se trata con AINES. Los corticoides y la colchicina pueden utilizarse como en la gota. Espondiloartropatas y enfermedades sistmicas. Una artritis aguda puede ser el inicio de una AR, LES.... Para el diagnstico de artritis reactivas (incluidas dentro de las espondiloartropatas) se deben buscar antecedentes de infeccin aguda: respiratoria, farngea, urogenital o gastrointestinal en las dos semanas anteriores al episodio de artritis. En stas, la monoartritis puede estar acompaada de diversas manifestaciones mucocutneas como conjuntivitis, uvetis, aftas orales, uretritis, balanitis circinada, queratodermia blenorrgica y alteraciones ungueales. En ocasiones pueden observarse clulas de Reiter en el lquido sinovial.

Se ingresarn las artritis que condicionen una impotencia funcional marcada y todas aquellas que se acompaen de manifestaciones extrarticulares relevantes tanto si es la manifestacin inicial cmo si se presenta en pacientes con una enfermedad reumtica ya conocida. Tener en cuenta que son pacientes especialmente predispuestos a sufrir artritis infecciosas. Si se da de alta al paciente iniciaremos tratamiento con AINES y remitiremos al paciente a consultas externas de Reumatologa con cultivo de las secreciones obtenidas y programacin de las siguientes exploraciones complementarias adems de las ya realizadas: proteinograma, inmunologa y serologas de Salmonella, Yersinia, Chamydia, Brucella, Borrelia, VIH, parvovirus B19 y virus hepticos, Rx de trax y pelvis. POLIARTRITIS DEFINICIN: Presencia de inflamacin en 4 ms articulaciones. Aguda: evolucin menor de 4-6 semanas. Crnica: evolucin > de 6 semanas. PATRONES DE APARICIN: Aditivo: se afectan articulaciones nuevas y se suman con otras previamente inflamadas. Migratorio: aparecen otras articulaciones afectadas, cuando ha remitido la inflamacin en las primeras. Palindrmico: ataques repetidos que ceden sin secuelas con cierta periodicidad. En URGENCIAS: Descartar un proceso grave que requiera ingreso (infeccin, nefritis...). Orientar la etiologa de la poliartritis. Remitir a consultas externas de Reumatologa con las siguientes exploraciones complementarias. Iniciar tratamiento. DIAGNOSTICO: Historia Clnica y exploracin Fsica Pruebas complementarias: Hemograma, VSG, Sedimento de orina, bioqumica y proteinograma. Estudio del liquido sinovial: gram, cultivo, bioqumica y cristales Inmunologa bsica. Serologas: Salmonella, Yersinia, Chamydia, Brucella, Borrelia, VIH,

parvovirus B19 y virus hepticos

RX de torax y articulaciones afectas. TRATAMIENTO: Analgesico no antitrmicos Tratamiento antibitico emprico en caso de alta sospecha de infeccin ( igual que la monoartritis). Tratamiento especifico de artritis microcristalina.

Tratamiento de la enfermedad de base.

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