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PROTOCOLO DE ENFERMAGEM EM ATENDIMENTO EMERGENCIAL: SUBSDIOS PARA O ACOLHIMENTO S VTIMAS*

Elis Martins Ulbrich1, Maria de Ftima Mantovani2, Anice de Ftima Balduino3, Bruna Karoline dos Reis4 RESUMO: Este estudo de natureza descritiva exploratria e teve o objetivo de propor protocolos de atendimento de enfermagem a partir da identificao dos motivos de demanda e da caracterizao do perfil das vtimas acolhidas no setor de triagem de um Pronto Socorro. A amostra constituiu-se de 203 fichas de atendimento do ms de maro de 2008 que, analisadas descritivamente, serviram de base para o estabelecimento de protocolos. O resultado demonstra mdia de idade de 39 anos, e os mecanismos de trauma foram quedas e acidentes de trnsito. Os atendimentos triados foram avaliao da dor e retorno, primeiro atendimento, gesso e infeco. A distribuio das vtimas e classificao de risco permaneceu na cor verde, ou seja, paciente no crtico, em observao ou aguardando vaga, perfazendo 65% da ateno ao trauma. Sugere-se a realizao de outros estudos baseados na atual poltica institucional, em processo de adequao proposta ministerial. PALAVRAS-CHAVE: Acolhimento; Enfermagem; Servios mdicos de emergncia.

EMERGENCY NURSING CARE GUIDELINES: SUBSIDIES FOR VICTIMS ADMISSION

ABSTRACT: This is a descriptive and exploratory research which aimed to propose emergency nursing care guidelines from the demand identification and the characterization of the victims profile admitted to the triage sector at an Emergency Unit. The sample consisted of 203 patient records of treatments performed on March 2008. Through descriptive analysis, the records served as a basis for the guidelines development. Results show that the age of the victims was of 39 years on average, trauma mechanisms were falls and traffic accidents. The demand of treatment was for pain assessment, return of the first consultation, plaster and infection. Victims distribution and risk classification remained on the green color (non critical patient, need of monitoring or waiting for inpatient care vacancy), accounting to 65% of the demand for trauma treatment. The development of other studies based on the current institutional policy, which is in process of the federal policy compliance is suggested. KEYWORDS: Admission; Nursing; Emergency medical care.

PROTOCOLO DE ENFERMERA EN ATENDIMIENTO DE EMERGENCIA: SUBSDIOS PARA EL ACOGIMIENTO A LAS VCTIMAS

RESUMEN: Este estudio es de naturaleza descriptiva exploratoria y tuvo el objetivo de proponer protocolos de atendimiento de enfermera a partir de la identificacin de los motivos de demanda y de la caracterizacin del perfil de las vctimas acogidas en el sector triage de un Pronto Socorro. La muestra se constituy de 203 fichas de atendimiento del mes de marzo de 2008 que, analizadas descriptivamente, sirvieron de base para el establecimiento de protocolos. El resultado demuestra media de edad de 39 aos, y los mecanismos de trauma fueron cadas y accidentes de trnsito. Los atendimientos triados fueron evaluacin del dolor y retorno, primer atendimiento, yeso e infeccin. La distribucin de las vctimas y clasificacin de riesgo permaneci en el color verde, o sea, paciente crtico, en observacin o aguardando vaga, concluyendo 65% de la atencin al trauma. Se sugiere la realizacin de otros estudios basados en la actual poltica institucional, en proceso de adecuacin a la propuesta ministerial. PALABRAS CLAVE: Acogimiento; Enfermera; Servicios mdicos de emergencia.
*Artigo extrado da Monografia de Concluso do Curso O Acolhimento de Enfermagem na Triagem em Emergncia, apresentada ao Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paran-UFPR. 1 Enfermeira. Mestranda em Enfermagem na UFPR. Bolsista CAPES. Membro do Grupo de Estudos Multiprofissional em Sade do Adulto-GEMSA, do Departamento de Enfermagem da UFPR. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da UFPR. Membro do GEMSA. 3 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Membro do GEMSA. 4 Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem da UFPR. Membro do GEMSA.

Autor correspondente: Elis Martins Ulbrich Universidade Federal do Paran Rua Padre Camargo, 280 - 80060-240 - Curitiba-PR, Brasil E-mail: lilaulbrich@yahoo.com.br

Recebido: 18/09/09 Aprovado: 04/05/10

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INTRODUO O protocolo de enfermagem, aliado classificao de risco, pode subsidiar o desenvolvimento das intervenes de enfermagem, de forma sistematizada e organizada, no acolhimento emergencial s vtimas, com segurana e qualidade, garantindo agilidade e a integralidade do atendimento. Deste modo, o acolhimento com classificao de risco uma proposta do Ministrio da Sade mediante a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto no Sistema nico de Sade (HumanizaSUS). Nessa poltica, a equipe enfermagem tem um papel relevante medida que participa de intervenes concernentes triagem de vtimas em situao de emergncia. A implantao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) como sugesto para enfrentar os desafios do Sistema nico de Sade (SUS), aliandoos aos princpios deste, principalmente o da universalidade do acesso, prev servios de sade a todos os cidados, e responsabiliza as instncias pblicas pela sade das pessoas(1). Nesse sentido, a inadequao dos servios, a demora no atendimento, o encaminhamento incorreto, entre outros, so situaes que devero ser alteradas com a contribuio das diretrizes do acolhimento, que priorizam o atendimento com qualidade e participao integrada dos gestores, trabalhadores e usurios do SUS. O Ministrio da Sade define acolhimento como
recepo ao usurio, desde a sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes, angstias, e, ao mesmo tempo, colocando os limites necessrios, garantindo ateno resolutiva e a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia, quando necessrio(2:35).

superlotao dos Prontos Socorros e das Salas de Atendimento, consequentemente levando a baixa qualidade da assistncia prestada(3). Existem alguns parmetros para a implantao de aes no que tange ao atendimento de urgncia e emergncia nos servios de Pronto Socorro, como exemplo, a demanda acolhida por critrios de avaliao de risco e a definio de protocolos clnicos(4). Isto possibilita que a assistncia seja prestada de acordo com os diferentes graus de necessidades ou sofrimento, e no mais de forma impessoal e nem por ordem de chegada. Para atingir os objetivos do PNH, existem alguns pr-requisitos preconizados pelo Ministrio da Sade que so: estabelecer protocolos de atendimento e classificao de risco; qualificar as equipes de acolhimento; possuir sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especficos; quantificar os atendimentos dirios, o perfil da clientela e horrios de pico; e tambm adequar a estrutura fsica e logstica das reas de emergncia e pronto atendimento(1,4). Dessa forma, necessrio dividir estas unidades de urgncias e emergncias por nvel de complexidade, otimizando os recursos tecnolgicos e a fora de trabalho da equipe, conforme a necessidade da vtima. Assim, a classificao de risco definida por colorao da rea(5:24) como:
- Vermelha: deve estar devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clnicas e traumticas. - Amarela: rea destinada assistncia de vtimas crticas e semicrticas j com teraputica de estabilizao iniciada. - Verde: acolhe vtimas no crticas, em observao ou internadas aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais de retaguarda. - Azul: recebe as vtimas de atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade. rea de acolhimento com fluxo obrigatrio na chegada.

A proposta de acolhimento, segundo o Ministrio da Sade, deve ser implantada em servios de sade, os quais tero a funo de compatibilizar o atendimento entre a demanda programada e a no-programada; alm de desenvolver atividades de acolhimento: na comunidade, nas unidades de urgncia por meio da classificao de risco, nas unidades de ateno especializada e nas centrais de regulao de servios de apoio diagnstico e teraputico, garantindo a prioridade vtima que necessite de agilidade diagnstica(2). Em relao emergncia, sabe-se que h um grande fluxo das vtimas para os hospitais, o qual determinado pela procura espontnea, que resulta numa

Assim, quando a vtima procurar os Servios de Urgncias e Emergncias dever ser acolhida, considerada como fase inicial do servio, pois baseada na queixa da vtima ou observao da equipe que encaminhar os casos para a classificao de risco pelo enfermeiro(5). Os servios de sade esto se adequando PNH, e ento se questiona: quais aspectos o enfermeiro deve observar para adequar as diretrizes de acolhimento com a classificao de risco proposta preconizada pelo Ministerio de Sade? Diante dessa questo norteadora, o objetivo deste estudo foi propor protoco-

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los de atendimento de enfermagem na triagem da vtima atendida no Servio de Pronto Socorro de um hospital pblico do Municpio de Curitiba, a partir da identificao dos motivos de demanda e da caracterizao do perfil das vtimas. METODOLOGIA A pesquisa de natureza descritiva e exploratria, realizada no Servio de Pronto Socorro de um Hospital Pblico Universitrio do Municpio de Curitiba. O estudo foi desenvolvido em duas etapas: a primeira consistiu em um levantamento e anlise das fichas de atendimento na triagem, do ms de maro de 2008, para identificao e caracterizao da populao atendida, e uma segunda etapa em que, aps anlise dos dados, foram estabelecidos protocolos de atendimento, tomando por base os encaminhamentos realizados. Durante esse perodo, foram triados aproximadamente 600 vtimas, e para a composio da amostra foram selecionadas somente as fichas de vtimas que adentraram ao Pronto Socorro pela triagem ou como retorno, com idade igual ou superior a 18 anos, o que correspondeu a 203 vtimas. A coleta de dados foi realizada por meio de um instrumento elaborado pelas pesquisadoras, constando a hora de entrada e de sada na unidade de atendimento, idade, sexo, motivo da procura, mecanismo de trauma, tipo de acidente, encaminhamento e a classificao de risco, esta realizada pelos pesquisadores. Aps a coleta, os dados foram organizados e armazenados em um banco de dados do programa Microsoft Office Excel 2003. Posteriormente, os dados foram tabulados, gerando estatsticas percentuais da amostra. As variveis de interesse foram cruzadas e apresentadas em tabelas. Aps, foram elaborados os protocolos para o atendimento, de acordo com os resultados. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Setor de Cincias da Sade, em fevereiro de 2008, sob o nmero 0056.0.000.091-08. RESULTADOS E DISCUSSO Entre as 203 vtimas, 56 foram triadas pelo enfermeiro e, dessas, 41 foram encaminhadas para outros Servios de Sade, sendo 9 encaminhadas para o ambulatrio do prprio hospital, e duas fizeram somente a ficha e no aguardaram o atendimento, casos

considerados como evaso; no registraram horrio de sada e no havia informao se os pacientes haviam recebido atendimento mdico ou no. A amostra do estudo contou com 35% de mulheres e 65% de homens. O sexo masculino, predominante na amostra, tende a apresentar comportamento de risco, possvel causador de acidentes. Com o passar da idade, existe uma inverso dessa predominncia de sexo, pois na velhice h incidncia maior entre mulheres, visto que os traumas esto relacionados osteoporose, devido menopausa(6). O fato foi observado neste estudo, conforme observado na tabela 1. A mdia de idade das vtimas foi de 39 anos. Essa faixa etria tambm foi encontrada em outros estudos(7) e corresponde a mais da metade das internaes. Esse fato(6) se deve multiplicao da violncia e quantidade de veculos automotores, principalmente em cidades de grande porte, atingindo fatalmente a populao de at 39 anos, o que se torna um problema grave de sade pblica. Quando idade e sexo das vtimas (Tabela 1), percebe-se que a maior concentrao est na faixa entre 18 e 29 anos e do sexo masculino, com 40,20%. Este dado corrobora com a literatura ao se verificar as faixas etrias mais jovens com maior envolvimento em acidentes de trnsito, de recreao ou esportivos, sendo que at 32 anos as vtimas so consideradas adolescentes e adultos jovens (6). Dessa forma, ressalta-se que este intervalo de idade corresponde populao economicamente ativa, tornando-se um fator preocupante, pois gera afastamentos do trabalho, perda produtiva temporria ou permanente, caracterizandose como um problema de sade pblica, social e econmico acentuado(6). Entre os mecanismos de trauma, que demandaTabela 1 - Frequncia (absolutas e relativas) de caracterizao das vtimas atendidas no Pronto Socorro, segundo idade e sexo. Curitiba, 2008. Idade 18 - 2 9 30 - 39 40 - 49 50 - 59 >6 0 Total* F 19 11 11 14 17 72 M 62 23 23 9 13 131 Total 81 34 34 23 30 202 % 40,20 16,67 16,67 11,27 14,71 99,52

*Excludo 1 instrumento no qual no havia anotao de idade.

ram a procura por atendimento, observa-se que as

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quedas foram o principal motivo com, 29,06%. Essas incluem 52,54% de quedas de mesmo nvel, 22,03% de outro nvel e 27,11% relacionadas a veculo automotor. No Brasil, em 2007, houve 8.318 mortes decorrentes de quedas, ocupando o segundo lugar entre os motivos de internao(8). Ainda, verifica-se os acidentes de trnsito com 21,18%, um evento complexo, pois envolve falhas humanas, do veculo e ambientais(9). Alguns desses fatores so decorrentes de atitude imprudente como manobras arriscadas, uso de lcool e drogas, velocidade excessiva e cansao, assim como as influncias climticas, vias e sinalizao inadequadas e falta de manuteno dos veculos (Tabela 2).
Tabela 2 - Frequncia (absolutas e relativas) de distribuio das vtimas atendidas no Pronto Socorro, segundo mecanismo de trauma e sexo. Curitiba, 2008 M e canis mo Queda Acidente de Trnsito Agresso Choque Contra Objeto Clnico Cirrgico Toro/Esforo Fsico Acidente com Perfurocortante Esmaga - mento Outros Total M 33 31 16 18 9 7 4 4 9 131 % 56 72 84,2 85,7 56,25 77,8 66,6 100,0 34,6 65 F 26 12 3 3 7 2 2 0 17 72 % 44 28 15,8 14,3 43,75 22,2 33,4 00,0 65,4 35 Total 59 43 19 21 16 9 6 4 26 % 29,06 21,18 9,35 10,34 7,88 4,43 2,96 2,00 12,80

Tabela 3 - Frequncia (absolutas e relativas) de distribuio das vtimas atendidas no Pronto Socorro, segundo o motivo de procura do servio, . Curitiba, 2008.

M otivo Avaliao da dor Avaliao do retorno Primeiro atendimento Gesso Infeco Total*
*Excludos 2 casos de evaso.

Nme ro 77 72 25 16 11 201

% 37,96 35,46 12,31 7,88 5,41 99,02

203 100,00

Os motociclistas so as principais vtimas, atribudo ao aumento do uso de motocicletas como instrumento de trabalho, pois os fatores que contribuem com essa ocorrncia so as longas jornadas de trabalho no trnsito intenso das capitais, assim como a relao tempo versus produtividade(10). Os motivos de procura ao servio variaram. Houve predominncia de vtimas que chegam ao servio para avaliao da dor, corroborando com estudos que evidenciam algia abdominal em 29% dos casos, torcica em 9% e lombar em 7%(11). Salientase que a dor causa efeitos nocivos ao organismo e comum em vtimas de trauma(12). Contudo, a dor importante elemento de avaliao pelo enfermeiro que realiza triagem (Tabela 3).

Para classificar a vtima conforme a proposta do Ministrio da Sade, o Servio de Pronto Socorro, aps a triagem, a encaminha a diferentes reas de atendimento, identificadas por cores. A rea azul corresponde ao atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade, rea de acolhimento com fluxo obrigatrio na chegada; a rea verde destinada s vtimas no crticas, em observao ou internados; a rea de cor amarela considerada de observao, na qual se realiza assistncia s vtimas crticas e semicrticas com estabilizao iniciada; e a rea vermelha equipada e destina-se a receber, avaliar e estabilizar as vtimas graves(1). Ao analisar a amostra deste estudo, foi possvel classificar as vtimas que foram somente triadas ou que receberam atendimento pelo enfermeiro, destinadas rea de cor azul, e os que receberam atendimento mdico no setor verde, sendo que no constava nas fichas se as vtimas haviam ou no ficado em observao. Portanto, foram considerados os que receberam atendimento mdico, independente de serem consultas de baixa ou mdia complexidade, como no caso de vtimas no crticas. Comparando-se as variveis idade e sexo com a classificao de risco, percebe-se que a maioria (64%) se enquadra na classificao verde, a qual, segundo o Ministrio da Sade, prioridade no urgente(1). Ainda, os 36% com a classificao azul correspondem a consultas de baixa e mdia complexidade, sendo que essas, aps atendimento na instituio em estudo, so encaminhadas para as Unidades de Sade, ou levam realizao de aes pelo enfermeiro do Servio. Nesse caso, trata-se de intervenes de enfermagem, como a troca de curativo, sondagem vesical e orientaes. Na compilao dos dados, foram desconsiderados dois casos de evaso (Tabela 4):

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Tabela 4 - Frequncia (absolutas e relativas) de distribuio das vtimas atendidas no Pronto Socorro, conforme sexo, idade e classificao de risco. Curitiba, 2008.

Clas s ificao de R is co S e xo M F M F M F M F M F Total* Idade Ve rde 18 - 2 9 18 - 29 30 - 39 30 - 39 40 - 49 40 - 49 50 - 59 50 - 59 > 60 > 60 38 12 12 7 18 6 6 12 7 13 131 Azul 25 7 8 4 5 5 3 3 6 4 70 63 19 20 11 23 11 9 15 13 17 201 3 1, 3 4 9,45 9,45 5,47 11,44 5,47 4,48 7,46 6,47 8,46 99,49 Total Ge ral %

Considera-se de ampla importncia este processo, pois assim ser possvel diminuir a sobrecarga de servio, fazendo com que as vtimas sejam encaminhadas corretamente para o lugar que deve atend-los. REFERNCIAS
1. Ministrio da Sade (BR). HumanizaSUS: acolhimento com avaliao e classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. Ministrio da Sade (BR). HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. Santos JS, Scarpelini S, Brasileiro SLL, Ferraz C, Dallora MLV, S MFS. Avaliao do modelo de organizao da unidade de emergncia do HCFMRP-USP, adotando, como referncia, as polticas nacionais de ateno s urgncias e de humanizao. Medicina. 2003;(36):498-515. Ministrio da Sade (BR). HumanizaSUS: ambincia. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. Brasil. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao - documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. Braga Jnior MB, Chagas Neto FA, Porto MA, Barroso TA, Lima ACM, Silva S, et al. Epidemiologia e grau de satisfao da vtima de trauma msculo-esqueltico atendida em hospital de emergncia da rede pblica brasileira. Acta Ortop Bras. 2005;13(3):137-40. Batista, SEA, Baccani JG, Silva RAP, Gualda KPF, Vianna Jnior RJA .Anlise comparativa entre os mecanismos de trauma, as leses e o perfil de gravidade das vtimas, em Catanduva SP. Rev Col Bras Cir. 2006;33(1):6-10. Ministrio da Sade (BR). DataSus. Indicadores de mortalidade e internaes. 2007 [acesso em 14 set 2009]. Disponvel: http://tabnet.datasus.gov.br/ Oliveira NLB, Sousa RMC. Retorno atividade produtiva de motociclistas vtimas de acidentes de trnsito. Acta Paul Enferm. 2006;19(3):284-9.

2.

3.

*Excludos 2 casos de evaso.

4.

Diante desses resultados, foi possvel elaborar protocolos de atendimentos de enfermagem para as vtimas com queixa de dor, suposta infeco e necessidade do primeiro atendimento, para que de acordo com a PNH haja agilidade no atendimento em funo do risco. Os protocolos de atendimento, na forma de fluxograma, esto apresentados como apndice (figuras 1, 2 e 3). CONCLUSES Neste estudo percebe-se que a maior concentrao de procura a atendimento em prontosocorro na faixa de 18 a 29 anos e do sexo masculino, com 40,20%, sendo os motivos mais comuns a dor, retorno, primeiro atendimento, gesso e infeco. Esta pesquisa proporcionou visualizar como era realizado o processo de triagem de vtimas no Hospital em estudo, visto que durante o ms de abril de 2008 os enfermeiros implantaram a Poltica de Acolhimento. Deste modo, sugere-se que outros estudos sejam realizados para observao das mudanas que ocorreram neste processo de triagem para a acolhida, j que essa visa minimizar o tempo de espera para o atendimento e que os protocolos de atendimento de enfermagem, desenvolvidos neste estudo, sejam testados para sua implementao.

5.

6.

7.

8.

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10. Bastos YGL, Andrade SM, Soares DA. Caractersticas dos acidentes de trnsito e das vtimas atendidas em servio pr-hospitalar em cidade do Sul do Brasil, 1997/

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APNDICE
Paciente chega com queixa de dor Funcionrio do acolhimento investiga os motivos

Dor h mais de 24h sem mecanismos de trauma

Dor h mais de 24h com mecanismos de trauma

Dor h mais de 24h com ou sem mecanismos de trauma

Paciente encaminhado para Unidade de Sade Paciente encaminhado para consulta de enfermagem

Sinais vitais e exame fsico normais Paciente encaminhado para Unidade de Sade

Sinais vitais e exame fsico alterados Paciente classificado conforme risco

Vermelho

Amarelo

Verde

Figura 1- Protocolo para avaliao de dor. Curitiba, 2008.

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Paciente se queixa de suposta infeco Funcionrio do acolhimento investiga os motivos A queixa do paciente est relacionada a cirurgia realizada em outra instituio O paciente encaminhado para Unidade de Sade ou servio de referncia O paciente encaminhado para consulta de enfermagem H sinais flogsticos No h alteraes de sinais vitais A temperatura corporal excede 36C ou h alteraes em sinais vitais No h sinais flogsticos O paciente encaminhado para Unidade de Sade

O paciente j foi atendido no hospital (cirurgia ou trauma)

Paciente classificado conforme o risco Verde Azul Vermelho Amarelo

Figura 2 - Protocolo de investigao para suposta infeco. Curitiba, 2008. Paciente chega para o primeiro atendimento Funcionrio do acolhimento investiga os motivos

O paciente j foi atendido no hospital (cirurgia ou trauma)

Queixa referente a trauma

Queixa referente a trauma atendido em outra instituio

Paciente encaminhado para consulta de enfermagem Trauma h mais de 24h ou no h sinais vitais alterados ou no h alterao no exame fsico Paciente encaminhado para Unidade de Sade Trauma h menos de 24h ou h sinais vitais alterados ou h alterao no exame fsico Situao do paciente classificada conforme risco Vermelho Amarelo

Paciente encaminhado para Unidade de Sade ou referncia

Verde

Figura 3 - Protocolo para primeiro atendimento em Pronto Socorro. Curitiba, 2008.

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