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Molusco contagioso Act Terap Dermatol 2004; 27: 50

NAVEGANDO POR INTERNET


Prof. Dr. Miguel A. Allevato

Antes nos pasbamos muchas horas en una biblioteca "real" revisando libros y revistas, hoy seguimos hacindolo pero en una biblioteca "virtual". Sin duda que la informtica ha revolucionado tambin al mundo del conocimiento y nos permite entrar en lugares impensados. Con esta nueva seccin pretendemos colaborar con nuestro lector fundamentalmente en tres aspectos. Primero en actualizar la teraputica de un tema, luego brindar detalles de la "ruta de vuelo" empleada pginas web consultadas y por ltimo ahorrarle tiempo.

Molusco contagioso
Buscar informacin sobre molusco contagioso en la red informtica da como resultado abundante informacin para el pblico general. Son numerosas las pginas que se dedican a describir las lesiones haciendo nfasis sobre su carcter benigno y la frecuencia de transmisin sexual. En lo que respecta al contenido cientfico, son relevantes los datos relacionados a la teraputica sistmica en los pacientes inmunocomprometidos.

Epidemiologa

En los ltimos 30 aos la incidencia del molusco contagioso (MC) ha aumentado, en particular como infeccin concurrente en los pacientes HIV (+). La incidencia mundial estimada oscila entre un 2 y 8%; y entre un 5 y 20% de los pacientes HIV (+) tienen MC sintomtico. Existen cuatro subtipos de MC, con mayor frecuencia se aisla el MC 1(75 a 90%), excepto en los pacientes con depresin de la respuesta inmune en los que se identifican los subtipos II, III y IV.
Un poco de historia

ben los cuerpos de inclusin citoplasmticos conocidos como molluscum. Juliusberg, Wile y Kingery, a inicios del siglo XX, aslan el virus de las lesiones y demuestran la transmisibilidad.

ALGUNOS DE LOS DATOS PUNTUALMENTE DESTACADOS SON:

la cualidad de infeccin benigna el carcter autolimitado de la enfermedad la elevada frecuencia de contagio en la pileta de natacin que tienen los nios la persistencia de las lesiones por dos semanas hasta 4 aos el curetaje y la criociruga como teraputicas de eleccin en pacientes inmunocompetentes la necesidad de implementar tratamiento sistmico en pacientes con lesiones recalcitrantes la severidad de las lesiones en pacientes inmunocomprometidos

Patognesis

La infeccin se transmite por contacto directo con la piel de sujetos infectados o fomites. La transmisin indirecta es muy frecuente en las personas que concurren a piletas de natacin comunitarias, comparten toallas o esponjas y baos turcos.
En particular el contagio en piletas de natacin es frecuente en los nios, siendo un tema controvertido continuar admitiendo a un nio infectado o suspender su concurrencia al natatorio.

Moluscipox virus, descrito y bautizado por Bateman a principios del XIX.


Henderson y Paterson en 1841 descri-

Criociruga Mtodo rpido y eficiente. Requiere anestesia tpica y oclusin por 30 a 60 minutos. Crigeno: nitrgeno lquido, hielo seco. Las lesiones resuelven, por lo general, en una nica sesin pero puede aparecer una nueva lesin en los siguientes das por lo que pueden repetirse los tratamientos cada 2 a 3 semanas. La crioterapia hiperfocal con anestesia tpica es de eleccin en pacientes HIV (+). Evisceracin Remocin del ncleo umbilicado de la lesin con instrumento afilado. Curetaje Se puede asociar o no a electrodesecacin con luz.

mente sobre la lesin con un hisopo. La aplicacin de un vendaje oclusivo es opcional. La indicacin respecto al tiempo de permanencia de la cantaridina vara entre 4 y 24 horas. La ampolla que se forma se remueve con cureta. Se desaconseja la aplicacin sobre el rostro. Usualmente se requieren dos a tres aplicaciones en intervalos de 3 a 4 semanas. Las dudas respecto de la seguridad aparecen aclaradas en el trabajo de Silverberg y col. (J Am Acad Dermatol, 2000) sobre 300 pacientes peditricos, la ms extensa serie de pacientes analizada retrospectivamente, en la cual cantaridina result efectiva, bien tolerada y segura. Acido tricloroactico Se aplica nicamente y estrictamente sobre la lesin y puede emplearse en la regin anal. El procedimiento se repite cada 1 o dos semanas. La respuesta suele ser incompleta con frecuentes recurrencias.

Tratamiento:

Se recomienda aplicar con anestesia. Permite obtener una muestra para anlisis. Lser pulsado Reportes aislados sealan altas tasas de eficacia (Cutis, 2003).

cundo y cmo?

La decisin de intervenir teraputicamente en pacientes con MC debe tomar en cuenta las necesidades de los pacientes, un potencial carcter recalcitrante de las lesiones y el riesgo de cicatrices o pigmentacin residual consecuencia de los tratamientos. En pacientes inmunocompetentes las terapias de eleccin son el curetaje y la criociruga.
En pacientes con alteraciones de la inmunidad y erupcin diseminada con importante compromiso esttico la terapia de eleccin es sistmica con antivirales e inmunomoduladores.

Tratamiento tpico

Los agentes mencionados en este tem se describen en casi todas las pginas mdicas visitadas con detalladas indicaciones sobre el mtodo de aplicacin.
Custicos: Inhiben el crecimiento celular desregulado y eliminan las clulas infectadas y tiene una accin de ablandamiento y maceracin sobre el epitelio cornificado que facilita su descamacin. Cantaridina Colocar solucin al 0,9% cuidadosa-

Tratamiento quirrgico

El curetaje y la criociruga son teraputicas clsicas y no se explayan mucho los autores sobre este tpico, pero an as no se pueden dejar de mencionar algunos puntos clave:

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Nitrato de plata Se aplica sobre el rea comprometida durante cinco das. Debe evitarse su uso en reas de piel con soluciones de continuidad. Tintura de yodo Topicar las lesiones con solucin al 10%. Cubrir con pequeos parches de cido saliclico al 50% Repetir diariamente por 3 a 7 das y, luego aplicar slo el yodo por 25 a 30 das ms. No debe aplicarse sobre reas con solucin de continuidad. Podofilina Inhibe las mitosis en metafase, el agente activo es la podofilotoxina. Suspensin al 25% en tintura de benzona o alcohol, crema 0,3% y 0,5% en base hidroflica. Se recomienda hacer una prueba de sensibilidad previa (30 a 40 minutos). Aplicar una vez a la semana. El tiempo de contacto no debe exceder las cuatro horas. Remover con un hisopo embebido en alcohol o con agua y jabn. Deben tratarse pequeas reas cada vez. No aplicar sobre piel sana ni cerca de las mucosas, ni en piel con solucin de continuidad. Podofilox: solucin al 0,5% o crema 0,025%, es una alternativa segura, fcil aplicacin, puede hacerlo el mismo paciente, es efectiva en lesiones pequeas. Se aplica 2 a 3 veces por da por 3 a 4 semanas. Hidrxido de potasio Solucin al 5% o 10%. Aplicar con hisopo dos veces al da.

Tretinona El tratamiento debe iniciarse con formulaciones de baja concentracin: crema al 0,1% o gel al 0,025%, una vez al da para evitar efectos de irritacin y vigilar tolerancia. Una vez constatada la buena aceptabilidad se realizan dos aplicaciones diarias y se extiende el tratamiento po 3 a 4 semanas. Puede causar fotosensibilidad. No se debe aplicar sobre mucosas, boca, y ngulos de la nariz.

TRATAMIENTO TPICO

Custicos- Exfoliantes:
Acido acetilsaliclico Acido tricloroactico Cantaridina Hidrxido de potasio Nitrato de plata o fenol Podofilina Tintura de yodo

Moduladores inmunolgicos:
Imiquimod Interfern

Inmunoduladores:
Imiquimod Crema al 5% Aplicar cada noche por 4 semanas. Varias citas bibliogrficas reportan su eficacia para tratar MC en pacientes inmunocomprometidos
(Brown y col. (Cutis, 2000); Liota y col. (J Cutan Med Surg, 2000).

Retinoides:
Tretinona

OK - 432

Interfern Aplicado por inyeccin intralesional 1megaU de INFalfa/ semana x 4 semanas. La respuesta parece ser mejor en las lesiones menores de 0,5 cm de dimetro y los pacientes inmunocompetentes.

aquellas que se refieren a las especficas para pacientes con compromiso inmunolgico (HIV + y trasplantados). Se pueden hallar varias citas referidas a experiencias clnicas con antivirales en pacientes HIV (+) con MC recalcitrante y diseminado; la mayora se trata de reportes de unos pocos casos, aunque con buenos resultados. Griseofulvina Su mecanismo de accin involucra alteracin del metabolismo del ADN y ARN y acumulacin de perxidos txicos que daan a los precursores de la queratina reemplazndola gradualmente por tejido no infectado. En adultos se indican 500 mg/da por va oral. Se requiere cuidadoso monitoreo de efectos adversos y complicaciones. Cimetidina Tiene accin inmunomoduladora, blo-

OK-432
Se trata de un preparado liofilizado, tratado con penicilina y calor, de una subcepa de Streptococcus pyogenes A, aplicado por inyeccin tpica exactamente sobre la lesin. Se indica en pacientes con lesiones recalcitrantes, inmunosupresin.

Retinoides:
Inhiben y desregulan el crecimiento celular y eliminan las clulas infectadas al reducir la cohesividad de los queratinocitos hiperproliferativos anormales.

Tratamiento sistmico
referencias a la teraputica sistmica son ms extensas, en especial

Las

quea las clulas T supresoras y facilita la inmunidad mediada por clulas. La dosis indicada en pediatra es de 30 a 40 mg/kg/da dividido en 4 tomas y, en adultos 300 a 800 mg/da; por seis semanas. Antivirales Presuntamente interfieren con la capacidad de replicacin del virus. Cidofovir La dosis en adultos es de 5 mg/kg por va intravenosa lenta (1 hora) cada dos semanas. Ritonavir Se administran 300 a 600 mg por va oral. En jvenes entre los 16 y 20 aos se recomienda iniciar con 250 mg/m2 dos veces al da y aumentar hasta 400 mg/m2 dos veces al da.

La criociruga hiperfocal es la terapia de eleccin en pacientes con lesiones mltiples y recurrentes y con alto riesgo de transmisin al personal de salud. Los pacientes HIV (+) el MC suele responder a la terapia anti HIV con anlogos de nuclesidos, anlogos no nuclesidos e inhibidores de las proteasas. Los tratamientos en los pacientes inmunocomprometidos seran:
Antivirales

refiere a su diagnstico diferencial y tratamiento. Localizado en el margen de los prpados, vecinos a las pestaas el M. C puede causar una queratoconjuntivitis. El tratamiento incluye excisin y curetaje, electrodesecacin, crioterapia hiperfocal o cauterizacin trmica. Tambin resulta eficaz la aplicacin tpica, dos veces al da, de hidrxido de potasio al 10% en solucin acuosa durante un mes o imiquimod al 5% en crema. Los pacientes inmunocomprometidos constituyen una situacin particular. En estos casos es frecuente la infeccin bilateral con escasos sntomas. Pero la extensin y el riesgo de recurrencia determinan la necesidad de tratamiento, siendo de eleccin la crioterapia hiperfocal. Tambin se ha reportado buena respuesta a la terapia antirretroviral intravenosa durante 5 o 6 meses con inhibidores de las proteasas ms inhibidores de la transcriptasa reversa.

Ritonavir Cidofovir (intravenoso o tpico) Zidovudina


Inmunomoduladores

Interfern alfa intralesional

Molusco contagioso e infeccin ocular


molusco contagioso de localizacin ocular aparece en un apartado con indicaciones precisas en lo que se

El

TRATAMIENTO SISTMICO

Antivirales Cimetidina Griseofulvina

MC en pacientes inmunosuprimidos

Los puntos clave en los que coinciden todas las pginas consultados son:
La desaparicin del carcter benigno y autorresolutivo de las lesiones. La predileccin genital y generalizacin ulterior Su relacin con el recuento de CD4. En el 60% se aslan MCV-2. La ausencia, hasta el momento, de un tratamiento consistentemente efectivo.

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Prevencin

Son

numerosas las recomendaciones

relacionadas con las modalidades para evitar el contagio, y las referidas al pronstico en particular dedicadas al lector lego y que pueden resultar tiles a la hora de informar a los pacientes en el consultorio: Evitar el contacto fsico con individuos infectados. La mayora de los casos son secundarios al contacto sexual. Puede ser adquirida por contacto fsico casual. Algunos autores sugieren la abstinencia ya que se desconoce la eficacia protectora de los mtodos de barrera, en tanto la Asociacin de Medicina Genitourinaria de EEUU no considera necesario interrumpir el contacto sexual La continuidad de la vida social, asistencia a la escuela o piletas de natacin, tampoco se ha definido. La enfermedad es benigna. La infeccin es autolimitado pero las lesiones pueden persistir hasta 4 aos. En el 35% ocurren recurrencias despus del aclaramiento inicial de las lesiones. La sobreinfeccin bacteriana acontece en el 40% de los casos. para el estudio de Enfermedades Venreas. (Nivel de evidencia-Grado de Recomendacin) Medidas generales
La enfermedad remite espontneamente El tratamiento se ofrece por motivos Podofilotoxina crema al 0,5%, autoa-

plicada.
Imiquimod crema al 1%, autoaplicada. En pacientes HIV (+) la terapia antirretroviral puede llevar a la resolucin de las lesiones.

Embarazo y lactancia
Mtodos mecnicos puros o crioterapia No se debe emplear podofilotoxina

nicamente cosmticos.
Puede coexistir, y por ende deben

investigarse, otra enfermedad de transmisin sexual.


En pacientes con lesiones faciales se

Pareja sexual
No hay necesidad de interrumpir las relaciones sexuales, excepto que se diagnostique otra enfermedad de transmisin sexual.

recomienda investigar HIV.


El objetivo del tratamiento es destruir

el tejido con carga viral. Se recomienda: Crioterapia aplicada en la punta hasta que se forma un halo de hielo alrededor de la lesin. Puede ser necesario repetir la aplicacin.
Expresin del ncleo central perlado, manual o con frceps. Curetaje o diatermia con anestesia local.

Seguimiento
No hay indicaciones especficas Depende de los criterios de eficacia y el nmero de pacientes con resolucin de las lesiones.

Conclusiones

Como

corolario de la navegacin

resulta interesante la Gua Nacional para el Manejo del Molusco Contagioso elaborada por la Asociacin de Medicina Genitourinaria y Sociedad Mdica

Prof. Dr. Miguel A. Allevato

PAGINAS VISITADAS

Tiempo de navegacin: 180 minutos

Tiempo de lectura: 18 minutos

http://www.mckinley.uiuc.edu/health-info http://www.ashastd.org http://depts.washington.edu http://www.dermnetnz.org http://www.mamashealth.com Informacin para el pblico general http://www.emedicine.com/ Actualizaciones diagnstico teraputicas. Molusco contagioso ocular http://dermatology.cdlib.org/ Informacin general para mdicos http://www.aidsmap.com/Treatments/ Respuesta a la teraputica con antirretrovirales

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Bibliografa de PubMed http://www.agum.org.uk/ Gua para el manejo teraputico del molusco Contagioso. Asociacin de Medicina Genitourinaria http://www.revoptom.com/ Manejo del molusco contagioso ocular www.medscape.com

o enciendas tanto la hoguera contra tu enemigo que alcance a quemarte


W. SHAKESPEARE

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