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Psicoterapia cognitiva y psicofrmacos Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicofarmacolgico (Ruiz, 1994): (1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de las prescripciones mdicas-farmacolgicas y (2) la prioridad, efectividad o contribucin conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatolgicos. A) Contribucin de la psicoterapia cognitiva seguimiento de las prescripciones mdicas: al

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Cogniciones acerca de la medicacin mientras se est tomando: o "Despus de varios das (o semanas) no he mejorado, las medicinas no sirven" o "Debera sentirme totalmente bien con la medicacin" o "Las medicinas resolvern todos mis problemas" o "Las medicinas no resolvern todos mis problemas, Entonces para qu sirven?" o "No puedo soportar los mareos y otros efectos secundarios" o "Me hace sentir como un autmata"

Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del mdico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicacin como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991). En enfermedades crnicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatolgico el cumplimiento de la prescripcin psicofarmacolgica puede ser un factor importante en la buena evolucin de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicticos esquizofrnicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad. Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atencin a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intercesiones y los problemas surgidos al respecto (pie Beck, 1979; Beck y Frenan, 1990; Ellas, 1989). Adems, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psicofarmacolgicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos teraputicos en general (Meichenbaum y Turk, 1991). Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacolgicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a: 1. Cogniciones acerca de la medicacin antes de empezar a tomarla: o "Crea adiccin" o "Soy ms fuerte si no necesito las medicinas" o "Soy ms dbil por no necesitarlas" o "No me ayudar" o "Si no tomo la medicacin significa que no estoy loco" o "No podr soportar los efectos secundarios" o "Nunca podr dejar la medicacin si empiezo a tomarla" o "No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas" o "Solo necesito tomar las medicinas en los das malos"

Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los frmacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recada. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relacin teraputica, presentes en las cogniciones de evaluacin interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crnicos (Beck y Frenan, 1990), en cuyo caso habra que abordar este rea, lo ms comn es que se relacionen con cogniciones especficas acerca del frmaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente. Igualmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los frmacos: 1. Proporcione al paciente informacin sobre los efectos de los frmacos, incluidos los efectos secundarios y su posible manejo. Utilice tcnicas cognitivas para: o a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los frmacos o b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones o c) Proporcionar informacin para modificar las cogniciones distorsionadas Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionada: o "Ha tomado anteriormente esta medicacin?" o "Cuales fueron su experiencia con ella?" o "Que cree que suceder al tomar esta medicacin? o "Como ha llegado a pensar eso?" Utilice autor registros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autor registros que en su formato recojan datos como el da, hora, situacin, actividad, sntomas y dosis respecto al contexto de la prescripcin.

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Tambin Meichenbaum y Turk (1991) utilizan mtodos de exploracin cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Incluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duracin, dirigidas a explorar las ideas y

expectativas de los pacientes. El proceso de exploracin indicado pasara por la siguiente secuencia: 1. Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta. El terapeuta sondea ms detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo: o "A qu atribuye usted este problema?" o "Como empez?" o "Como le afecta?" Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad: o "Qu le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?" o "Qu le hace creer eso?" Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento: o "Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?" o "Qu resultados obtuvo con esos tratamiento?" o "Qu opina de ellos?" o "Hay algo que le gustara conocer sobre su enfermedad?" o "Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"

necesitara de cierto grado de sintona afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoteraputico (Maldonado y Buitreo, 1988). Adems, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Contraes, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es ms eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicticas, que los psicofrmacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan. En algunos casos, la experiencia de mejora sintomtica puede ser motivarte para continuar el trabajo cognitivo, sobre todo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicacin del proceso de ambas intervenciones (sntomas versus vulnerabilidad). Con respecto a los trastornos de ansiedad (Contraes, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafbicos deprimidos y en casos de ataque de pnico persistentes e intensos despus de seis semanas de utilizar la exposicin, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina tambin indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoteraputico es ms eficaz que el farmacolgico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposicin, puede ser til, en una primera fase, la utilizacin de antidepresivos IMAO (pie nefelina) y la utilizacin de frmacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episodios ocasionales y predecibles de descargas autonmicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la intervencin ms eficaz es la exposicin, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (pie kalium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situacin; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonmica y la nefelina para pacientes con descargas autonmicas peridicas (Fier, 1987). Con respecto a los ataques de pnico no est suficientemente demostrada la superioridad de los psicofrmacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el ms eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (pie imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevencin cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacolgico, aunque en algunos casos es til combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990). En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilizacin de los neurolpticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mnimo de contacto con la realidad para ser posible y que el paciente est libre de sintomatologa aguda (Peris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatologa aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segn Kalan y Sado (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologa positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolpticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologa negativa efectuar) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (pie Liberan, 1988), y que escasamente responde a los neurolpticos, aunque se estn investigando nuevos frmacos para este tipo de trastorno. En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofrmacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se

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En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas claves:

a) "Qu problema le trae aqu?" (Definicin) b) "A qu atribuye este problema?" (Atribucin) c) "Qu le preocupa ms de este problema?" (Evaluacin del problema) d) "Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluacin del tratamiento)

B) Tratamiento psicofarmacolgico versus tratamiento cognitivo Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacolgico produce modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaina, Barcel y Maldonado, 1991): se produce mejoras en las atribuciones de indefensin y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles ptimos); tambin se produce una normalizacin de los sntomas afectivossomticos despus del tratamiento farmacolgico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los sntomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos). Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolgico por s solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con frmacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicticas y no psicticas), ya que el paciente

utiliza antidepresivos y la intervencin cognitiva de "pesar dirigido" (Ramsey, 1977; Raphael, 1977). La neurosis histrica (disociaras y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacolgico solo, aunque los sntomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejora. En caso de depresin atpica con sntomas histricos, la llamada "disforia historie", suele ser eficaz implar el IMAO nefelina (Vallejo Reilaba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estn experimentando y estn an poco consolidadas. En su lugar se emplean mtodos ms conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos cognitivos) y psicofarmacos para la sintomatologa ansiosodepresiva asociada (Chinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Reilaba, 1991) . En algunos casos de histeria disociara, puede ser til la utilizacin de pentotal sdico para recuperar la informacin "olvidada" (Kalan y cols., 1990). En el caso de los trastornos psicosomticos, en general, es preferible evitar los psicofrmacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sntomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundarios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrs suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibez Cuadrado, 1992). El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofrmacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos. El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los frmacos son tiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, a veces, puede ser til implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistnico (p.e ansiedad o depresin asociada) con frmacos (Vallejo Ruiloba, 1992). Tambin es cierto que estos pacientes suelen perder su motivacin para el tratamiento tras mejorar su sintomatologa ms aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros (Beck y Frenan, 1990). Los trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que combina psicofrmacos, tcnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regmenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento mdico diettico y terapia familiar (Carraus, 1990). En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mnimo generalizado de los psicofrmacos, ya que la mayora de los trastornos responden a planteamientos psicoteraputicos de tipo familiar ms que individual. Soleen caso de trastornos graves de conducta (pie hiperactividad), depresin grave, ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitacin o violencia, etc..Suele indicarse adems medicacin. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacolgico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervencin psicolgica, contando

la mayora de las veces con los familiares, salvo en estrategias de individualizacin del nio. En resumen, los psicofrmacos suelen ser ms tiles para el abordaje de sntomas agudos e incapacitan ts (sntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitivaconductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicofrmacos para superar cierta "barrera" sintomatologa.