Tema 6 Patologa del sistema lagrimal

Comisionista: Carolina Curtis Martinez Corregido por: Salvador Corts Sandoval

Para entender las distintas patologas que vamos a describir, vamos a hablar en primer lugar de la anatoma del sistema lagrimal. El aparato lagrimal consta de dos porciones: Una porcin secretora, que comprende la glndula lagrimal principal y las glndulas lagrimales accesorias. Una porcin excretora, que consta de los puntos lagrimales, canalculos, saco lagrimal y conducto lagrimonasal. 1) 2) 3) 4) 5) 6) Glndula lagrimal Canalculos Canalculo comn Saco lagrimal Conducto nasolagrimal Vlvula de Hasner

Porcin secretora: Glndula lagrimal principal: est dividida por la aponeurosis del elevador del prpado superior en una gran porcin orbitaria y una pequea porcin palpebral. Se encarga de la secrecin refleja de las lgrimas, no funciona en condiciones basales. Glndulas lagrimales accesorias: Existen dos tipos: glndulas de Krause (situadas en el frnix conjuntival) y glndulas de Wolfring menos abundantes que las de Krause (situadas en el tarso superior e inferior). mantienen la secrecin basal.

Lgrima o pelcula lagrimal: se encarga de la defensa y nutricin de la crnea. 1) Capa superficial o lipdica 2) Capa acuosa o hdrica 3) Capa interna o mucoide

Est compuesta por tres capas: 1) Superficial o lipdica: se produce en las glndulas de Meibomio y Zeis (impiden la evaporacin de la capa acuosa. Estas glandulas se explican en el tema 5 de patologa palpebral) 2) Acuosa o hdrica: es la ms gruesa. Est producida por la glndula lagrimal principal y las accesorias, que son: las glndulas de Krause, de las cuales encontramos 40 en la zona del frnix conjuntival superior y 6 en la inferior, y las glndulas de Wolfring, que en conjunto son 3 glndulas que se encuentran en el margen superior del repliegue semilunar. (la misin de esta capa es la de aportar oxgeno a la crnea y prevenir infecciones) 3) Capa mucina: se encuentra en contacto con el epitelio corneal. Est producida por las clulas caliciformes, las cuales son unicelulares, as como por las criptas de Henle, localizadas en el tercio superior de la conjutiva tarsal superior y en el tercio inferior de la conjuntiva tarsal inferior, y, las glndulas de Manz, que rodean el limbo corneal (son perilmbicas). (esta capa permite el contacto entre la superficie hidrfoba de la crnea y la capa acuosa. Adems, lubrica la crnea y la conjuntiva bulbar al roce del prpado).

Como ya se ha mencionado, la glndula lagrimal principal secreta de forma refleja las lgrimas ante estmulos irritativos o sensoriales centrales. Se cree que todo el tejido lagrimal responde de manera uniforme a los estmulos desencadenantes de la secrecin refleja, cuya va eferente depende del VII par craneal. La va aferente la constituye el V par. Por otro lado, la secrecin basal, mantenida por las glndulas accesorias, est regulada por el sistema simptico. En representacin a la secrecin refleja:

Porcin excretora: Puntos lagrimales: aberturas ovoides (03mm de dimetro) que se localizan en el extremo posterior del borde palpebral, en la unin de las 5/6 partes laterales (que poseen pestaas pars ciliaris) y la sexta parte medial (sin ellas pars lacrimalis). Se inspeccionan mediante la eversin de la cara medial de los prpados. El 80% de la lgrima se drena por el punto lagrimal inferior.

Canalculos: (conductos lagrimales). Unen los puntos lagrimales superior e inferior con el canalculo comn, el cual se abre en la pared lateral del saco lagrimal. Constan de una porcin vertical que comienza en el borde palpebral y se alarga hasta unos 2 mm (esta porcin recibe el nombre de ampolla), punto en el cual giran y discurren de forma horizontal en direccin medial, a lo largo de unos 8mm, hasta fusionarse ambos y formar el canalculo comn. Un pequeo pliegue de la mucosa llamado vlvula de Rosenmller, sobresale en la unin del canalculo comn y el saco lagrimal, y, evita el reflujo de las lgrimas hacia los canalculos.

8 mm.

2 mm.

Saco lagrimal (mide unos 10-12mm. Se encuentra entre las cretas lagrimales anterior y posterior

Conducto nasolagrimal: mide aproximadamente unos 12-18mm. Es la continuacin inferior del saco lagrimal. Discurre hacia abajo y sigue una direccin ligeramente lateral y posterior para abrirse al meato nasal inferior, por debajo del cornete inferior. La abertura de este conducto est parcialmente cubierta por un pliegue de mucosa, que se corresponde con la vlvula de Hasner.

Patologa del sistema lagrimal En primer lugar, debemos saber distinguir los conceptos lagrimeo y epifora. Lagrimeo: hace referencia a una hipersecrecin de lgrimas por diferentes causas. Normalmente secundaria a inflamacin ocular, enfermedad de la superficie, drenaje defectuoso por malposicin (ectropion, entropin). Asociada a sntomas de la causa subyacente como la irritacin ocular. Epfora: consiste en un exceso de lgrimas ocasionado por una alteracin en la va lagrimal excretora (sin hipersecrecin), es decir, debemos pensar en una obstruccin del drenaje lagrimal. En este caso, dicho exceso rebosa hacia las mejillas.

As, a la hora de hacer la anamnesis se debe saber diferenciar entre ojo acuoso y ojo con lagrimeo. De esta manera, cuando un paciente diga que le lloran los ojos tenemos que preguntarle si las lgrimas corren por la mejilla (epfora) o si permanecen en el ojo (ojo acuoso), puesto que muchos de los pacientes que se quejan de lagrimeo no tienen en realidad epfora, sino ojo acuoso (el ojo acuoso se relaciona con mala calidad de la lgrima, sobre todo por falta del componente lipdico). Patologa del sistema secretor (glndula lagrimal principal) Dacriodadenitis aguda: se trata de una inflamacin de la glndula lagrimal principal. Entre sus causas encontramos el virus de la parotiditis, el sarampin, la sfilis, la escarlatina o fiebre tifoideas (no obstante, lo habitual es que sean idiopticas y de resolucin espontnea). Cursa con un aumento de tamao de la glndula que se hace accesible a la palpacin (dura y dolorosa). Adems, se produce un edema palpebral superior con ptosis mecnica en forma de S del prpado. Puede asociarse a una adenopata preauricular1. Su tratamiento es etiolgico. De esta manera, se usan AINEs sistmicos, antibiticos tpicos y drenaje si es necesario. Los corticoides funcionan funcionan bien, pero solo deben administrase cuando se conoce la etiologa, ya que no deben indicarse en casos de infeccin, por la inmunosupresin que este frmaco produce.

Dacriodadenitis crnica: en ella nos encontramos una hinchazn indolora, de crecimiento lento donde podemos apreciar una discreta ptosis del prpado. Aparece en enfermedades sistmicas como el sndrome de Heerfordt, que se asocia a fiebre, uvetis y parotiditis, o como el sndrome de Mikulicz, donde se produce un cmulo de tejido linfoide en la glndula partida, lagrimal o salival (se asocia a sfilis, TBC, sarcoidosis y linfomas). Tumores: entre los que distinguimos, Tumor mixto benigno: adenoma pleomorfo de la glndula lagrimal. Es el ms frecuente de este grupo y adems el ms frecuente de la glndula y est formado por clulas mixtas. Tiene un crecimiento lento. Aparece en adultos entre 20-50 aos. Se diagnstica por TC y el tratamiento consiste en su extirpacin quirrgica completa. Tumor mixto maligno. Carcinoma qustico adenoideo (es un cilindroma): es el tumor maligno ms frecuente de la glndula lagrimal. Se asocia con una alta mortalidad. Cursa con dolor y destruccin sea. Tiene un crecimiento rpido. El diagnstico se confirma con TC o RM. El tratamiento consiste en la extirpacin completa del tumor, seguida de tratamiento adyuvante (radioterapia). La patologa de las glndulas accesorias se manifiesta siempre por hiposecrecin, nunca por hipersecrecin. Y se asocia a procesos inflamatorios crnicos por infecciones. Patologa del sistema excretor

Cualquier patologa inflamatoria del prpado puede dar lugar a una adenopata.

Alteraciones del punto lagrimal: recordar que el 80% de la lagrima se drena por el punto lagrimal inferior, mientras que el 20% restante se corresponde al superior (por tanto cualquier alteracin que involucre al punto lagrimal inferior siempre ser ms grave). Existen diversas causas, entre las que encontramos: Membranas atrsicas: Residuo de tejido proveniente del desarrollo embrionario que mantiene cerrados los puntos lagrimales en el nio. Su tratamiento se basa en abrir con un dilatador o sonda el punto obstruido. Pero hasta el 80% se resuelven masajeando el ngulo interno del ojo. Estas membranas atrsicas tambin es frecuente que aparezcan al final del conducto nasolagrimal vlvula de Hasner (ltima porcin del sistema lagrimal que se canaliza). Recibe el mismo tratamiento. Estenosis: es secundario a infecciones. Se produce una queratinizacin del punto lagrimal. Su diagnstico se lleva a cabo mediante un examen directo. Se soluciona dilatando quirrgicamente puntoplastia. Eversin del punto: del cual podemos encontrar su origen en un ectropion (eversin del prpado), una causa traumtica o postquirrgica.

Estenosis. Diagnstico directo

eversin del prpado

Alteraciones de los canalculos: entre las que encontramos, Obstruccin del canalculo superior, inferior o del comn. La obstruccin del canalculo superior no tiene gran importancia y no presenta clnica, pero la afectacin mixta o del comn desencadena epifora. La obstruccin parcial de los canalculos comunes o individuales o incluso en cualquier parte del sistema de drenaje nasolagrimal puede tratarse mediante intubacin utilizando sondas de siliconas a travs de uno o ambos canales lagrimales, que se dejan colocados durante 3-6 meses. Canaliculitis: es una infeccin poco frecuente que cuando aparece suele ser diagnosticada errneamente como una conjuntivitis crnica. Principalmente est causada por Actinomyces israelii (gram+), aunque tambin podemos encontrar su origen en diferentes bacterias, virus, clamidias y hongos. Presenta la sintomatologa tpica de una irritacin ocular, manifestndose como una epfora crnica unilateral de material purulento blanquecino (no mejoran pese a los tratamientos tpicos instaurados durante meses). Rara vez aparece dolor o inflamacin a la altura del saco lagrimal (Diagnstico diferencial con dacriocistitis). En su tratamiento hay que recurrir a la canaliculotoma para permitir el drenaje completo del canalculo. Traumatismo con desgarro de canalculo: debida a una mordedura de perro, por ejemplo. Alteraciones del saco lagrimal: donde distinguimos, Dacriocistitis aguda: la dacriocistitis es una infeccin del saco lagrimal que suele ser secundaria a la obstruccin del conducto nasolagrimal. Se ve en personas mayores de 50-60 aos

En el caso de la infeccin aguda el paciente refiere dolor, donde vemos que est acompaado de un enrojecimiento, tumefaccin del canto medio y epfora. Esta inflamacin puede extenderse a la nariz, mejillas y cara por cercana. Adems, vemos una descarga purulenta en el punto lagrimal. Si presionamos le causamos dolor, pero adems facilitamos la salida de dicha secrecin al exterior a travs del punto lagrimal. Es frecuente que el saco lagrimal se rompa y fistulice a travs de la piel (esta fstula usualmente se cierra una vez drenado el saco).En los casos ms graves puede asociarse con una celulitis preseptal y los pacientes pueden presentar fiebre, postracin y recuento elevado de leucocitos. Su tratamiento se lleva a cabo con antibiticos orales (doxiciclina) y AINES, as como mediante la aplicacin de compresas calientes. Se debe realizar drenaje y cultivo si se forma un absceso2 (como se aprecia en las imgenes inferiores). La dacriocistorrinostoma suele ser necesaria despus de que la infeccin aguda se ha controlado. Nunca se debe sondar ni irrigar.

Dacriocistitis crnica: suele presentarse con epfora asociada a una conjuntivitis unilateral crnica o recurrente. En este caso nos encontramos con una tumefaccin indolora en el canto interno que est causada por un mucocele3. La presin sobre el saco da lugar a la salida del material mucopurulento a travs de los canalculos. En este caso, se da una resolucin de la obstruccin mediante ciruga que comunique el saco con la fosa nasal: una dacriocistorrinostoma, la cual puede ser externa, con lser o endoscpica.

2 3

Si el absceso es duro, se debe esperar a que reblandezca para poder realizar el corte para el drenaje. Acmulo de moco. En este caso, localizado en la glndula lagrimal, aunque tambin pueden aparecer en las glndulas salivares.

Dacriocistitis congnita: se trata de una forma especial de inflamacin del saco lagrimal que se debe a alguna anormalidad de la embriognesis del aparato lagrimal.

Pruebas diagnsticas Dependiendo de lo que queramos explorar, nos vamos a encontrar con distintas pruebas a realizar. De esta manera, tenemos que para explorar el sistema secretor, podemos llevar a cabo: Test de Schirmer. Test de tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal. Tincin con colorantes. Test de la lisozima. Mientras que para explorar el sistema excretor, disponemos de: Inspeccin. Siringacin. Test de Jones. Dacriocistografa. Test de Schirmer Sirve para valorar la produccin de lgrima y diagnosticar la presencia de ojo seco. Se utilizan dos tiras de papel secante que se dobla y se introduce en el prpado inferior. Tras unos 5 minutos se mide desde donde hemos introducido el papel hasta donde se ha mojado. Existen dos variantes: 1)Test de Schirmer I (sin anestsico): mide el lagrimeo basal y el reflejo. Cifras menores de 10mm se consideran patolgicas. 2) Test de secrecin bsica (tras instalar colirio anestsico se elimina el estmulo reflejo): mide el lagrimeo basal. Se considera normal valores no inferiores a 10mm

Tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal (BUT) Demuestra la inestabilidad de la capa lagrimal y detecta manchas secas. Se vierte fluorescena (de color naranja) y luz azul, y se pide al paciente que parpadee una vez. Si aparecen zonas secas (aquellas zonas que no se tian de naranja) en menos de 10 segundos (lo normal se encuentra entre 15-40 segundos), se considera patolgico.

Tinciones con colorante Rosa de Bengala 1%: tie clulas epiteliales alteradas o muertas de forma puntiforme.

Fluorescena: tie zonas donde est ausente el epitelio corneal (erosiones, lceras).

Sistema excretor. Inspeccin Mediante la presin sobre el saco lagrimal, fijarnos en la posicin de los puntos lagrimales y en alteraciones palpebrales.

Presin sobre el saco lagrimal

Siringacin (irrigacin del sistema lagrimal) (sondaje-irrigacin) Solo se recomienda en pacientes con sospecha de obstruccin parcial del sistema de drenaje (puesto que en caso de ser total, no llegar el suero-colorante al meato nasal inferior). Se sonda el canalculo inferior (muchas veces previa dilatacin) y se introduce hasta el saco lagrimal. La cnula puede llegar a un tope duro o a un tope blando. Se alcanza un tope duro si la cnula entra en el saco lagrimal. Llega a un tope en la pared medial del saco, a travs de la que se puede percibir el hueso lagrimal. Esto excluye la obstruccin completa del sistema canalicular, es decir, los conductos que llevan desde el punto lagrimal al saco lagrimal. Una vez dentro se instila el suero. Si el suero fisiolgico pasa a la nariz el sistema lagrimal es permeable. Si el suero no alcanza la nariz indica una obstruccin total del conducto nasolagrimal. En esta situacin el saco lagrimal se distender y adems existir reflujo a travs del punto lagrimal superior. Se alcanza tope blando si la cnula se detiene cerca o en la unin del canalculo comn con el saco lagrimal, es decir, en la pared lateral del saco (no medial recordar). Esto indica que a cnula no ha llegado a entrar en el saco lagrimal: se percibe una sensacin esponjosa mientras se presiona , con la cnula, el tejido blando del canalculo comn y la pared lateral del saco lagrimal contra la pared medial del saco. Por tanto la irrigacin no causar la distensin del saco. En el caso de una obstruccin canalicular inferior, el tope suave se asociar regurgitacin del suero a travs del punto lagrimal inferior. La regurgitacin a travs del punto lagrimal superior indica permeabilidad de ambos canalculos (superior e inferior) pero obstruccin del canalculo comn.

Test de Jones Es especialmente til para obstrucciones de la va lagrimal en nios, como la obstruccin nasolagrimal congnita. No obstante, tambin se utiliza para la diferenciacin de una obstruccin parcial del paso lagrimal de una hipersecrecin primaria lagrimal. Se inyecta una gota de fluorescena al 2% en el fondo de saco conjuntival inferior. A continuacin, se le introduce al paciente una torunda de algodn en la fosa nasal ipsilateral, bajo el meato inferior. Se esperan unos 2 minutos o se le pide al paciente que se suene la nariz. Si la torunda se tie, significar que la va lagrimal es permeable. Sin embargo, si no se tie, estaremos ante una obstruccin de la va lagrimal. En caso de que ocurra esto ltimo, hemos de saber que esta prueba no tiene un valor localizador, por lo que, no podremos saber a qu nivel se ha producido la obstruccin.

Dacriocistografa Consiste en una siringacin empleando un medio de contraste radiopaco y la realizacin posterior de un examen radiogrfico. Se introduce un medio de contraste (lipoidol) en los canalculos inferiores de ambos lados y se realizan radiografas anteroposteriores y ms tarde una oblicua. Si el contraste no alcanza la nariz, existe una obstruccin anatmica en una determinada localizacin. Es una tcnica que puede usarse para ver divertculos, fstulas y efectos de replecin.
Divertculo en canalculo inferior