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CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Antecedentes. Descripcin del Proceso. Descripcin de los Hechos. Daos. Clasificacin y Calificacin del Incidente. Equipo Multidisciplinario Documentos Recabados Anlisis Documental Observaciones. Anlisis Causa Raz (rbol Lgico) Hiptesis (Matriz de Validacin) Conclusiones. Recomendaciones. Hojas de Firmas. INCI - 02 Anexos
ID RECIO
2283 Desprendimiento de llanta direccional Posicin No. 1 de Unidad No. 139 Tanque No. 259 de la Ca. TETSA En el transito de Batera Soldad No. 1 al Pozo Agua nacida No. 397 Subdireccin Regin Norte Activo Integral Aceite Terciario del Golfo Ninguna 23 de Enero de 2013.
Accidente (Descripcin):
Hora:
rea: Equipo:
06:30 a.m
Ninguna Ninguno
Subdireccin Regin Norte Activo de Produccin Aceite Terciario del Golfo rea Soledad - Agua Nacida
Incidente de Unidad UPV para Transportacin de Hidrocarburo Ca. TETSA
ID RECIO: 2283
Relato
El operador de la unidad TK-139/RR-259 Sr. Martin Morales Arellano informa que al transitar de la batera soledad no. 1 al pozo agua nacida no.397 para realizar su servicio de carga con la orden (OT) ca-019319, argumenta que de repente sinti una vibracin en la direccin de la unidad y al pasar el puente de la comunidad agua nacida se le desprendi la llanta de la direccin del lado derecho posicin 1 , alcanzando a orillarse en el acotamiento, quedando sin llanta la unidad, la cual quedo dentro de un naranjal esto sin ocasionar daos a terceros.
Causas
Causas Fsicas:
Causas Humanas:
Deficiencia al revisar el estado fsico - mecnico de la unidad en cambio de turno por la Ca. TETSA. No realiza verificacin de la unidad antes de iniciar actividades.
Causas de Sistema:
Incumplimiento en la elaboracin del Check List en cada cambio de turno por parte de los operadores de las unidades de TETSA.
Deficiencia en el cumplimiento de D.O.
Acciones Inmediatas
Se orilla en la carretera Se colocan conos Viales Naranja de Seguridad.
Otros datos:
Supervisor de Contrato (PEP): Merced Alfonso Len Azuara
1.- Antecedentes
Contrato abierto nmero 424011802 relativo a Manejo de Hidrocarburos por Autotanques en los Campos del Activo Integral Aceite Terciario del Golfo y/u otros que celebran por una parte PEMEX Exploracin y Produccin y por otra la Ca. Transportes Especializados de Toluca S. A. de C. V., consistente en el Transporte Especializado de Lquidos No.1 en el Activo integral Aceite Terciario de Golfo.
Plano de Localizacin
Tenexcuila Coyotes Horcones
Gallo Aragn Soledad Sitio Soledad Norte Ahuatepec Agua Palo Amatitln Nacida Blanco Cacahuatengo
Coyol
Humapa
Miquetla
Coyula
Coapechaca Furbero
Mediante contrato No. 424011802 se realiza la carga, transporte y descarga de aceite crudo, as como combustibles, aguas residuales, congnita, agua de servicio, agua limpia, productos qumicos, as como cualquier liquido generado por las actividades operativas de mantenimiento de pozos y atencin de contingencias en derrames de hidrocarburos Utilizando autotanques ( unidades de presin y vaco y/o unidades atmosfricas). Principalmente en el Activo Integral Aceite Terciario del Golfo y/o en el Activo Integral Poza Rica Altamira y/u otros.
BALERO DESGANADO
HUELLA DE ARRASTRE PARA LLEGAR A LA ORILLA
Evidencia fotogrfica
LLANTA DESPRENDIDA SE ENCUENTRA A 10 MTS. DE DISTANCIA
10 mts.
4.- Daos
a b Personales: Ambientales: Ninguno. Ninguno
c
d
Instalaciones de PEP:
Produccin diferida:
No
No
NIVEL DE INVESTIGACIN
COSTOS (Reparaciones, daos a la propiedad, interrupcin del negocio y otros resultantes del evento)
Accidente que pudo haber generado o con lesin grave y/o muerte de uno o ms trabajadores
Pudo haber generado o Incendio y/o explosin que causa prdida de equipos o infraestructura y/o lesiones a personal.
Pudo haber generado o caus prdida de recursos, interrumpe la operacin, afecta a terceros o al ambiente por un monto mayor a 10'000,000 m.n.
Pudo haber ocurrido o Colisin, impacto o falla del medio de transporte, materiales y/o equipos, con prdida total, afectacin al medio ambiente o con lesiones graves o fatalidades
10 < 50 barriles
Fuga de hidrocarburos mayores a 500 kg (aproximadamente 19,600 pies cbicos) sin paro de actividades productivas
Incendio que requiere de extintores semifijos y red contraincendios que causa daos a infraestructura o equipos
Incidente que causa prdida de recursos, interrumpe la operacin, afecta a terceros o al ambiente por un monto entre $5000,000 y 10'000,000 m.n.
Colisin, impacto o falla del medio de transporte con daos reparables que afecten la integridad o funcionamiento, materiales, equipos y lesiones al personal que generan incapacidad
ACCIDENTES MENORES
1 < 10 barriles
Fuga de hidrocarburos menores a 500 kg (aproximadamente 19,600 pies cbicos) con control de la fuga menor a una hora
Incendio que requiere de 2 o ms extintores para su control y que genera daos materiales.
Causa prdida de recursos, interrumpe la operacin, afecta a terceros o al ambiente por un monto menor de $5000,000 m.n.
Colisin, impacto o falla del medio de transporte con daos que no afecten la integridad, materiales, equipos y sin lesiones del personal
Menor a 1 barril. Ocurra en tierra y no afecte reas sensibles y/o escurrimientos hacia cuerpos de agua dulce
Colisin, impacto o falla sin daos al medio de transporte, personal, equipos, materiales, terceros o medio ambiente
Nombre
Ing. Merced Alfonso Leon Azuara
Rol
Grupo Multidisciplinario de Investigacin y anlisis Grupo Multidisciplinario de Investigacin y anlisis Grupo Multidisciplinario de Investigacin y anlisis
rea / Depto.
Logstica AIATG rea Cerro Azul.
Firma
CSIPA AIATG
TETSA
TETSA
TETSA
2 3
23-Enero-13 23-Enero-13
Se entrega enterados
despus
de
ser
Nota informativa por parte de supervisor PEMEX Se entrega enterados Se entrega enterados despus de ser
23-Enero-13
Ing. Gregorio A. Oviedo Cruz Ing. Gregorio A Oviedo Cruz Operador. Martin Morales Arellano Ing. Gregorio A. Oviedo Cruz Ing. Gregorio Oviedo Cruz A
5 6 7
Formato 3 Anexo S Reporte de Accidente Relato del Operador Martin Morales Arellano Identificacin de la Ca. del Operador Martin Morales Arellano. Cursos de Capacitacin
despus
de
ser
23-Enero-13
Se entrega enterados
despus
de
ser
N 9
Encargado Ing. Gregorio A. Oviedo Cruz Ing. Gregorio A. Oviedo Cruz Ing. Gregorio A Oviedo Cruz
Observacin Se entrega orden CA 019319 y se cancela por no efectuarse el servicio. Se entrega licencia vigente Se entrega ordenes de sus ltimos mantenimientos realizados
10 11
Copia de Licencia Federal Tipo E del Operador Martin Morales Arellano Orden de Servicio de Ultimo Mantenimiento
23-Enero-13 23-Enero-13
8.-ANLISIS DOCUMENTAL
Lista de Asistencia de Pltica de Seguridad en Base TETSA Cerro Azul El trabajador (Operador Martin Morales Arellano) recibe pltica de seguridad referente a Mantener en condiciones limpias y Ordenadas sus reas de Trabajo.
Nota Informativa (supervisor de TETSA rea Cerro Azul). Nota Informativa con fecha 23 de Enero de 2013, el supervisor de Seguridad de la Ca. TETSA Ing. Gregorio A. Cruz Oviedo, informa al supervisor del contrato de PEMEX Ing. Merced Alfonso Len Azuara de un incidente ocurrido a la Unidad UPV - TK-139 RR-259, notificando que recibieron un macro de auxilio a las 07:03 Hrs. en la Base TETSA Cerro Azul.
Nota Informativa Mantenimiento y Logstica PEMEX. Nota informativa con fecha 23 de Enero de 2013, el Supervisor del Contrato No. 424011802 informa a su rea del incidente ocurrido el 23 de Enero del 2013 a las 06:30 Hrs. a la UPV TK-139 RR-259 cuando transitaba de la BS. Soledad 1 al Pozo Agua Nacida 397. Evidencia Fotogrfica del accidente: se observa en la evidencia fotogrfica las malas condiciones del tramo carretero que transitan las unidades dela Cia. TETSA Formato 3 Anexo S Reporte de Accidente El supervisor de seguridad de la Ca. TETSA Ing. Gregorio Arturo Oviedo Cruz elabora Formato 3 Anexo S entregando copia al Supervisor de contrato y a la oficina de ASIPA Poza Rica. Relato del Operador Martin Morales Arellano. El Operador de la unidad TK-139/RR-259 Sr. Martin Morales Arellano informa que al transitar de la Batera Soledad No. 1 al pozo Agua Nacida No.397 para realizar su servicio de carga con la orden (OT) CA-019319, argumenta que de repente sinti una vibracin en la direccin de la unidad y al pasar el puente de la comunidad Agua Nacida se le desprendi la llanta de la direccin del lado derecho posicin 1, alcanzando a orillarse en el acotamiento, quedando sin llanta la unidad, la cual quedo dentro de un naranjal esto sin ocasionar daos a terceros.
8.-ANLISIS DOCUMENTAL
Identificacin de la Ca. del Operador Martin Morales Arellano. Acredita al trabajador como Operador de Quinta Rueda del departamento de Aceite. Cursos de Capacitacin: Se acredita la experiencia del operador de la UPV, con una antigedad de 10 aos 3 meses 14 das, Martin Morales Arellano, cuenta con capacitacin Licencia Federal Tipo E vigente, Curso de renovacin de Licencia Federal, Curso Bsico de Seguridad Industrial. Orden de Transporte CA.019319 Hace referencia a la carga de hidrocarburo de 09:00 Hrs. del da 23 de Enero del 2013 con la Unidad Tractor 139 Tanque 259 con 20 metros cbicos, lugar de carga Pozo Agua Nacida 397 BS. Soledad 1 Copia de Licencia Federal Tipo E del Operador Martin Morales Arellano Licencia vigente del 21 de diciembre del 2010 al 21 de diciembre del 2013. Orden de Servicio de Ultimo Mantenimiento Se presenta orden de servicio de su ultimo Mantenimiento Preventivo el cual fue realizado el 27 de Noviembre de 2012, as como tambin se presenta orden de servicio de la atencin de Engrasado del Tracto camin y tanque y ajuste de tensores de granadas de las piernas.
9.-Observaciones
No se transportaba hidrocarburo en la unidad UPV. Presencia de bacheo en tramo carretero Batera Soledad No. 1 Al pozo Agua Nacida No.397. Unidad con dispositivo GPS instalado. La llanta se desva hacia un naranjal sin causar daos a terceros. El balero se desgrana en su totalidad. Marca de arrastre sobre la carpeta asfltica de 15 mts. El operador de la unidad realiza maniobra orillndose en el acotamiento para no ocasionar problema alguno con el transito del lugar. La unidad es asistida por personal de mantenimiento de Base TETSA para su revisin y reparacin.. Se observan los valeros desgranados parcialmente fundidos, as como la falta de grasa..
No se encuentra evidencia del Check list al cambio de turno por personal de TETSA.
La unidad TK-139/RR-259 de 20m3 de capacidad, ejecutaba la orden OT- CA.019319 con punto de carga en Agua Nacida 397- descarga en Batera Soledad No. 1.
EXCESO DE VELOCIDAD
FALLA MECNICA
FALTA DE REVISIN DEL ESTADO FSICO MECNICO DE LA UNIDAD EN CAMBIO DE TURNO POR LA CIA. TETSA
Fsica
INCUMPLIMIENTO EN LA ELABORACIN DEL CHECK LIST EN CADA CAMBIO DE TURNO POR PARTE DE LOS OPERADORES DE LAS UNIDADES DE TETSA.
Humana
Sistema
Lnea de tiempo
23-ENERO-2013
Se realiza la confirmacin del servicio agua nacida 397 con numero de orden CA-019319 posteriormente transita la unidad la cual se encontraba en Batera Soledad No.1 a su punto de carga Pozo Agua Nacida No. 397 para la recuperacin del hidrocarburo,
Personal de TETSA se traslada al lugar de los hechos para ver el estado del personal y de la unidad
Se realiza la reparacin de dicha unidad en sitio, cambiando el valero daado a la llanta posicin 1.
06:29 Hrs.
15:35 a 21:17Hrs.
Posteriormente se transita a la unidad a la base cerro azul para continuar con su revision y mantenimiento preventivo de la llanta posicin 2.
Se recibe macro de la unidad TK-139/RR-259 para informarnos que la llanta delantera posicin 1 se le haba desprendido ala altura de la comunidad Agua Nacida.
23-ENERO-2013
11.-Matriz de Hiptesis
DESCRIPCION DE HIPTESIS MTODO DE VERIFICACIN FECHA COMPRO-MISO RESPONSABLE DEL METODO DE VERIFICACION RESULTADOS
EXCESO DE VELOCIDAD
23-Ene-13
HIPOTESIS DESCARTADA
FALLA MECNICA
23-Ene-12
SE DESCARTA HIPOTESIS
23-Ene-13
SE VALIDA HIPTESIS
DOCUMENTAL ( NOTA INFORMATIVA, RELATO DEL OPERADOR ) ( CONDICIONES DEL TRAMO CARRETERO )
23-Ene-13
SE DESCARTA HIPOTESIS
23-Ene-13
SE DESCARTADA HIPOTESIS
23-Enero-13
SE DESCARTA HIPOTESIS
12.- Conclusiones
Fsicas
Humanas
Falta de revisin del estado fsico y mecnico en cambio de turno por la ca. TETSA
Sistemas
Incumplimiento en la elaboracin del Check List en cada cambio de turno por parte de los operadores de las unidades de TETSA.
12.- Conclusiones
Debido a la investigacin realizada se concluye que las causas que originaron el incidente del Desprendimiento de la llanta direccional Posicin No. 1 de Unidad No. 139 Tanque No. 259 de la Ca. TETSA. que transitaba de la Batera Soledad No. 1 al Pozo Agua Nacida No. 397 fue debido a la ruptura del reten y fundicin por calentamiento del balero con la espiga, debido a que el operador no realiza la inspeccin fsico - mecnica efectiva antes de recibir la unidad y disponerse a ejecutar sus actividades, y a las malas condiciones como baches y falta de acotamientos,
13.- Recomendaciones
N
1
Recomendaciones
La Compaa TETSA ejecutara programa de mantenimiento mas consiente en revisin y engrasado de valeros de llantas direccionales. La compaa TETSA dar cumplimiento a la aplicacin del check list. del estado fsico - mecnico de las unidades antes de iniciar cada turno. Personal de Logstica verificar y evaluar de manera peridica el cumplimiento del programa de mantenimiento.
Responsable
Ignacio Montelongo Ignacio Montelongo Merced Alfonso Len Azuara Merced Alfonso Len Azuara
Fecha de compromiso
17-Mayo-2013
13-Mayo-2013
3 17-Mayo-2013
Solicitar mediante oficio al Departamento de Vas de acceso la restauracin del camino de acceso a los pozos Agua nacida 106,355 y 397.
13-Mayo-2013
14.-Hoja de Firmas
Nombre
Ing. Merced Alfonso Leon Azuara
Rol
Grupo Multidisciplinario de Investigacin y anlisis Grupo Multidisciplinario de Investigacin y anlisis Grupo Multidisciplinario de Investigacin y anlisis
rea / Depto.
Logstica AIATG rea Cerro Azul.
Firma
CSIPA AIATG
TETSA
TETSA
TETSA
FORMA: INCI- 02
NO. DE ACTA: NO. DE ANLISIS: FECHA:
No 1 DESCRIPCIN
Incumplimiento al procedimiento operativo DP-IT-01. Carga, Transporte y descarga de UPV.
01
10-MAYO-2013
ACCIN CORRECTORA
La Compaa TETSA programara y ejecutara plan de capacitacin y reforzamiento del procedimiento DP-IT-01 y bunas practicas de operacin de unidades Elaborar y ejecutar programa de mantenimiento preventivo B, (rodamientos).
UBICACIN
TETSA Base Cerro Azul
OBSERVACIONES
TETSA
Asegurar el buen funcionamiento de las unidades al momento realizar actividades bajo el ampara del contrato 424011802.
13-Mayo-2013
Dar seguimiento puntal a la ejecucin del programa de mantenimiento preventivo B propuesto por la Ca. TETSA..
Personal de Logstica verificar y evaluar de manera peridica el cumplimiento del programa de mantenimiento
17-Mayo-2013
LOGISTICA PEMEX
Solicitar mediante oficio al Departamento de Vas de acceso la restauracin del camino de acceso a los pozos Agua nacida 106,355 y 397.
LOGISTICA PEMEX
AREA RESPONSABLE
ING. IGNACIO MONTELONGO
AREA CORRECTORA
ING.MERCED ALFONSO LEON AZUARA
Lista de platica .
16.- Anexos
Evidencia fotogrfica.
16.- Anexos
LLANTA POSICIN NO. 1
BALERO DESGANADO
HUELLA DE ARRASTRE PARA LLEGAR A LA ORILLA
Evidencia fotogrfica.
16.- Anexos
LLANTA DESPRENDIDA SE ENCUENTRA A 10 MTS. DE DISTANCIA
10 mts.
. Credencial de identificacin
16.- Anexos
. Orden de servicio
16.- Anexos
. Orden de servicio
16.- Anexos
Orden de Mantenimiento
16.- Anexos
Orden de Mantenimiento
16.- Anexos
Muestreo de alcoholmetro
16.- Anexos