DOCUMENTO TCNICO N IX GNEAUPP DESBRIDAMIENTO DE LCERAS POR PRESSO E OUTRAS FERIDAS CRNICAS

TRADUCCION: LOURDES MUOZ HIDALGO DUE. Enfermeira de Famlia Unidade de Sade Familiar Cruz de Celas (Coimbra, Portugal) Responsvel de Enfermagem pela rea de Diabetes e P Diabtico Especialsta no Cuidado e Tratamento de UPP e Feridas Crnicas pelo GNEAUPP Membro do GNEAUPP, EWMA e GAIF

1. INTRODUO.
O tecido desvitalizado, tambm designado tecido necrtico, contm clulas mortas e detritos celulares que so consequncia da destruio dos tecidos. Existem vrios termos que podem ser utilizados na descrio destes restos de tecidos desvitalizados em funo da sua aparncia. Falamos de tecido necrtico, geralmente, perante tecidos de cor preta ou castanha escura. Denominamos escara, a uma placa bem definida, usualmente de cor acastanhada, espessa, slida, seca de textura coricea que aumenta em rigidez conforme vai secando. Os esfacelos so restos de material fibrinoso amarelo-esverdeado ou grisalho-esbranquiado, de difcil preenso pela consistncia mole. Na clnica existem graus intermdios entre os esfacelos e a placa necrtica que frequentemente coexistem numa mesma ferida. A presena do tecido desvitalizado e/ou necrosado constitui um obstculo para que o processo de cicatrizao se desenvolva de maneira adequada e tima. Alm de representar uma barreira mecnica que atrasa o processo de cicatrizao, favorece o crescimento bacteriano por tratar-se de um meio de cultivo ideal para a flora bacteriana, aumenta o risco de infeco, aumenta as demandas linfocitrias, pode cronificar o processo inflamatrio e impedir a drenagem natural da ferida j que favorece que os processos supurativos dessequem os tecidos. Este facto favorvel para o aparecimento de trajetos fistulosos, podendo atingir estruturas mais profundas como o osso e/ou a articulao com a possvel destruio de ambos e produzir artrites spticas, mascarando coleces de secrees ou abcessos, incrementando as demandas de desbridamento autlogo, e impedindo uma avaliao real da ferida (estadiamento). Recentemente o termo de carga necrtica foi proposto como a terminologia que descreve na sua globalidade o tecido necrtico, o excesso de exsudado e os elevados nveis de bactrias presentes no tecido desvitalizado. Alm de o seu aspecto fsico o tecido desvitalizado destaca pela presena de mau cheiro que consequncia directa da colonizao bacteriana.

Nos referimos ao desbridamento como ao conjunto de mecanismos (fisiolgicos ou externos), dirigidos remoo de tecidos necrticos, exsudados, coleces serosas ou purulenta e/ou corpos estranhos associados, nomeadamente todos os tecidos e materiais no viveis presentes no leito da ferida. Um aspecto diferencial entre as leses agudas e crnicas no mbito da preparao do leito da ferida, encontrmos-lo na possvel necessidade de manter a fase de desbridamento, em quaisquer das suas modalidades. A diferencia das feridas agudas nas que o processo de remoo do material detrtico se limita a um tempo determinado, nas feridas crnicas, frequentemente no somos capazes de vencer a carga necrtica, que persiste de maneira continuada pela prolongao da fase inflamatria do processo de cicatrizao. Nestas circunstncias, as evidncias sugerem a necessidade dum desbridamento de manuteno. O desbridamento uma fase indispensvel se pretendemos a cura da leso. Assim, no processo biolgico de reparao e cicatrizao das feridas, o desbridamento se produz de forma natural. Mas nas feridas crnicas estas tentativas de desbridamentos frequentemente resultam insuficientes para permitir a cicatrizao da leso, pelo que necessita de desbridamento externo. A evidncia cientfica actual tambm apoia o desbridamento externo como elemento necessrio para a cicatrizao da leso. Portanto, o desbridamento imprescindvel para: Eliminar o substrato que permite o crescimento de micro-organismos que favorecem a infeco, podendo evoluir desde processos de infeco local, regional e septicemia, com o resultado final de amputao ou morte. Aliviar a carga metablica na leso e o stress psicolgico no utente. Facilitar a cura, acelerando as fases de proliferao e de remodelao tissular. Melhorar o restabelecimento estrutural e funcional da pele. Desmascarar possveis acumulaes de exsudados ou abcessos. Permitir a avaliao da profundidade da lcera. Parar a perda de protenas atravs da drenagem. Controlar o cheiro da ferida.

2. CONSIDERAES ANTES DE INICIAR O DESBRIDAMENTO.

Antes de iniciar o desbridamento devem ser considerados os seguintes elementos: (1) Os objectivos globais do cuidado do utente. Convm avaliar o utente no seu conjunto, considerando o seu estado de sade, possibilidades de cura do processo, expectativas de vida, problemas e benefcios do utente. essencial dar especial ateno a utentes em estado terminal. (2) Controlo da dor. As feridas crnicas so dolorosas salvo raras excepes. Esta dor pode aumentar pelos mtodos de desbridamento, portanto, a dor associada dever ser evitada ou controlada, antes e durante o procedimento, segundo a necessidade. Deve considerar-se que esquema teraputico analgsico preciso. (3) Vascularizao da rea da leso. As feridas crnicas podem ter uma vascularizao deficiente ou inadequada. Se no se conhece a etiologia da leso, necessria realizar uma avaliao vascular, por meios clnicos (pulsos, colorao, temperatura,...) e/ou instrumentais, segundo a necessidade. (4) reas anatmicas de especial ateno. Determinadas localizaes como a cara, mos, dedos, genitais, mamas, mucosas, tendes expostos e cpsulas articulares, necessitam de especial cuidado na hora de escolher o mtodo para desbridar. (5) Localizao especial dos calcanhares. Nas lceras por presso localizadas nos calcanhares que apresentam necrose seca (escara) sem edema, eritema,

flutuao ou drenagem, pode no ser necessrio o desbridamento imediato. Deve submeter-se a vigilncia continua. Se em algum momento aparecem os sinais anteriormente descritos ser necessrio iniciar o desbridamento. Esta uma excepo recomendao de que toda escara deve ser desbridada. (6) Gesto de riscos. Avaliar o risco custo-benefcio antes de decidir desbridar ou no desbridar e de adoptar um mtodo ou outro de desbridamento.

3. MTODOS DE DESBRIDAMENTO: ELEMENTOS A TER EM CONTA.

No momento de escolher um mtodo ou mtodos de desbridamento, importante que o profissional avalie diferentes elementos: 1. Celeridade na eliminao do tecido desvitalizado. 2. Presena de carga bacteriana. (Infeco / colonizao crtica) 3. Caractersticas do tecido para desbridar, assim como da pele perilesional. 4. Profundidade e localizao do tecido necrtico ou desvitalizado. 5. Percentagem do tecido desvitalizado. 6. Quantidade de exsudado. 7. Dor. 8. Alteraes na coagulao. 9. Selectividade do mtodo de desbridamento aos tecidos. 10. Custos do procedimento.

4. TIPOS DE DESBRIDAMENTOS.
Existem diferentes mtodos de desbridamento que podem ser utilizados de acordo s distintas situaes do utente e caractersticas da leso. Geralmente, tratam-se de mtodos compatveis, sendo recomendada a combinao de vrios destes para ser eficaz e rpido o processo (p.e. desbridamento cortante associado a desbridamento enzimtico e autoltico). Os tipos de desbridamento existentes so: Cirrgico Cortante Enzimtico Autoltico Osmtico Larval Mecnico 4.1. Desbridamento cirrgico a remoo completa do tecido necrtico e desvitalizado. Normalmente so resseces amplas que implicam a remoo do tecido necrtico e parte do tecido saudvel, podendo provocar hemorragia. Geralmente se realiza em uma nica sesso por um cirurgio, no bloco ou sala de operaes sob alguma tcnica anestsica ou de sedao.

Embora pouco selectivo, o sistema mais rpido para a remoo dos tecidos no viveis, podendo melhorar o aporte sanguneo da zona de maneira imediata. Trata-se de uma tcnica cruenta, pouco selectiva, que em todos os casos precisar de anestsicos e analgsicos. Exige conhecimentos, aptides, destreza e consentimento informado do utente. O seu custo levado. A utilizao e benefcio do mesmo baseia-se unicamente em opinies de peritos. Actualmente existem dispositivos especficos para o desbridamento no bloco cirrgico como a hidrocirugia com vcuo com jacto de gua.

4.2. Desbridamento cortante Preservamos o conceito de desbridamento cortante a aquele que normalmente realiza a enfermeira ao p da cama, removendo de forma selectiva o tecido desvitalizado, em diferentes sesses e at ao nvel de tecido vivel. Se realiza com material esterilizado e tambm neste caso devero extremar-se as medidas spticas, uma vez que uma fase de proliferao bacteriana. um mtodo rpido e selectivo que permite a combinao com outros mtodos (enzimticos, autolticos,...) Est indicado perante tecido necrtico, desvitalizado ou zonas hiperqueratsicas, secas ou com exsudado abundante, com suspeita de elevada carga bacteriana ou sinais clnicos de infeco ou celulites, que no estejam localizadas em reas anatmicas de especial ateno descritas em apartados anteriores. A flictena cheia de fluido pode ser drenada de maneira controlada. Na maior parte dos casos drenada com seringa e agulha ou com uma pequena inciso realizada com um bisturi e posteriormente selada para a proteco da ferida. Em todo caso, no existe um critrio unificado ao respeito j que alguns autores sugerem atitudes mais conservadoras. As suas vantagens esto na rapidez, a reduo da carga bacteriana e do mal cheiro associado junto de seu mais selectivo que o desbridamento cirrgico. Os seus principais problemas esto relacionados com a dor, o risco de hemorragia, a possibilidade de introduzir bactrias em tecidos profundos e o stress que supe para o utente. Temos que nos antecipar presena de dor nesta tcnica, aplicando previamente e com tempo suficiente antes do procedimento, algum anestsico local que facilite a remoo do tecido sem ocasionar dor. Existem alguns comercializados e alguns que podem ser elaborados na farmcia: gel de lidocana, lidocana e prolicana,...Nestes casos, aplica-se uma fina capa de anestsico sobre o leito e as paredes da leso e cobrir com um penso (ver documento tcnico GNEAUPP n VI sobre a dor na mudana de penso). Igualmente temos que prever o risco de hemorragia em todos os utentes. No caso da tcnica cortante, so inusuais as hemorragias que no se possam controlar mediante presso digital, penso hemosttico ou alginato. Vigiar os sinais de hemorragia durante 24h, avaliando a convenincia de manter os pensos anteriormente mencionados. No caso que seja utilizado pensos de alginato como hemostticos estes devero ser mudados transcorridas 24h. Nos utentes com alto risco de hemorragia (coagulopatias ou anticoagulantes) no aconselhada a realizao de desbridamento cortante at a alterao do risco aps consulta com mdico especialista. Nas lceras no cicatrizveis, por insuficiente aporte vascular ou pelo tipo de leso ou tecido (p.e. zonas de radiodermites) desaconselhado este tipo de desbridamento.

Quando seja preciso desbridar tecido esfacelado dever evitar-se arrancar o tecido uma vez que existe risco de lesar o tecido saudvel sobre o qual est ancorado. A possibilidade de bacteriemias transitrias durante o processo de desbridamento convida utilizao de antisspticos em feridas com tecido desvitalizado que ser submetido a desbridamento cortante antes e depois da tcnica (ver documento tcnico GNEAUPP n VIII). Para a realizao do desbridamento cortante so necessrios materiais e tcnicas estreis. O equipamento essencial inclui material cortante (bisturi, tesouras,...), pinas para agarrar ou segurar (disseco com ou sem dentes,...), pinas hemostticas (Kocher, mosquito,...) e pensos hemostticos ou alginatos. A posio deve ser a mais confortvel para o utente e o profissional, com a luz adequada e tendo em considerao as precaues universais. Recomenda-se uma formao especfica que proporcione competncias (conhecimentos, habilidades e atitudes) para os profissionais que realizam esta tcnica. Visto que o desbridamento cortante um procedimento invasivo, com risco de complicaes, necessrio que o utente tenha toda a informao relevante sobre a necessidade do procedimento, mtodos alternativos, vantagens de cada mtodo, riscos e complicaes possveis, para que uma vez informado, conceda o seu consentimento se assim achar conveniente. Embora legalmente o consentimento possa ser concedido de vrias maneiras, incluindo a verbal, considerado como a melhor prtica e a melhor forma de demonstrar que este foi concedido (ver Anexo I). A utilizao e benefcio do mesmo baseiam-se unicamente em opinies de peritos. 4.3. Desbridamento enzimtico

Este sistema est baseado na aplicao local de enzimas exgenas (colagenase, estreptoquinase, papia-ureia, etc.), que funcionam de forma sinrgica com as enzimas endgenas, degradando a fibrina, o colagnio desnaturalizado e a elastina. A destruio de leuccitos dentro do processo de cicatrizao, produz uma libertao natural de enzimas proteolticas (proteasas), que ajuda na separao do tecido necrtico. Ao longo da histria foram utilizadas diversas enzimas como desbridantes qumicos, tais como a papaina, fibrinolisina, tripsina, desoxirribonucleasa, etc. Na actualidade, a colagenase bacteriana procedente do Clostridium histolyticums a mais utilizada como desbridante enzimtico na Espanha. Trata-se de um mtodo selectivo, que actua em tempo inferior que os mtodos autolticos e maior que o cortante, sendo possvel a sua combinao com outros mtodos. Recomenda-se proteger a pele perilesional quando utilizada pelo risco existente de macerao e escoriao - e aumentar o nvel de humidade na ferida para potenciar a sua aco. A sua aco pode ser neutralizada se entra em contacto com algumas solues ensaboadas, metais pesados e alguns antisspticos. O desbridamento enzimtico parece ser mais rentvel (custo-efectivo) que o autoltico e o mecnico com compressa seca.

Existem evidncias cientficas que indicam que desbridamento e crescimento do tecido de granulao. 4.4. Desbridamento autoltico

a colagenase favorece

O desbridamento autoltico ocorre de forma natural em todas as feridas. Os fagocitos presentes no leito da leso, junto dos macrfagos e enzimas proteolticas, liquefazem e separam os tecidos necrticos, estimulando a granulao do tecido. Esta autodigesto dos tecidos desvitalizados possvel com a aplicao de qualquer dos pensos concebidos no princpio de cura em ambiente hmido. destacvel o papel que ocupam neste processo de deterso os hidrogis, especialmente em estrutura amorfa, compostos por meios aquosos (contedo de gua oscila entre o 70% e o 90%), sistemas microcristalinos de polisacridos e polmeros sintticos muito absorventes. Estes materiais aportam a hidratao necessria para que o tecido desvitalizado seja submetido ao processo fisiolgico de desbridamento. um mtodo de eleio quando no podem ser utilizadas outras frmulas e muito favorecedor combinado com o desbridamento cortante e enzimtico. o mtodo mais seletivo, no traumtico e indolor. Geralmente bem aceite pelo utente. No requer habilidades clnicas especiais. Oferece uma aco mais lenta no tempo. A sua utilizao adequada pode provocar macerao da pele perilesional. Junto da terapia larval o mtodo que mais evidencia existe sobre a sua eficcia clnica frente compressa seca. 4.5. Desbridamento osmtico.

O desbridamento osmtico sobrevm atravs do intercmbio de fluidos de distinta densidade, mediante a aplicao de solues hiperosmolares ou de pensos de poliacrilato ativados com solues hiperosmolares. um mtodo seletivo embora a sua principal desvantagem que demanda mudana de penso cada 12-24h. A evidncia sobre o seu efeito baseia-se em estudos descritivos e opinio de peritos. 4.6. Terapia larval

Desde h alguns anos se aplica, especialmente em alguns pases europeus, como uma alternativa no cirrgica, adequada e segura para o desbridamento de leses de diferente etiologia (desde lceras por presso e vasculares at leses produzidas por fungos) especialmente cativadas e de difcil acesso para procedimentos cirrgicos ou cortantes, com grande quantidade de tecido necrtico e exsudado profuso, inclusive perante feridas complicadas por osteomilite, no conhecendo-se efeitos secundrios, nem alergias, e com uma vantagem adicionada: diminui de forma significativa a carga bacteriana nessas leses, incluindo o estafilicoco aureo resistente meticilina (SARM). Nesta terapia so utilizadas larvas estreis de uma mosca chamada Lucilia Sericata (mosca verde) criadas ex profeso no laboratrio. Estas larvas produzem potentes enzimas que permitem liquefazer o tecido desvitalizado para a sua posterior ingesto e eliminao, respeitando o tecido no danificado. Alguns autores sustm que estas enzimas tm a capacidade de combater infeces clnicas. O procedimento requer a manuteno das larvas num meio adequado em curas planificadas. A escara necrtica difcil de ser penetrada pelas larvas e precisa de um amolecimento prvio. Qualquer material utilizado no leito da lcera, como hidrogis,

pode ser determinante para a larva. Um exsudado em excesso pode afog-las, por contra sem humidade justa, a larva pode desidratar e morrer. Isto particularmente relevante quando se considera a utilizao de algumas terapias de alvio da presso que utilizam ar quente (sistemas de baixo fluxo de ar). A sua rentabilidade maior que as dos hidrogis. O inconveniente conhecido est na repulsa que podem causar nos utentes e profissionais. Actualmente no est disponvel na Espanha. Temos evidncia da sua eficcia especialmente nas lceras de distinta etiologia (vasculares, por presso e p diabtico). 4.7. DESBRIDAMENTO MECNICO So tcnicas em desuso perante a existncia alternativas com menor risco de prejuizo do leito da ferida. So traumticas e no selectivas. Actuam sobre os tecidos da ferida utilizando a abraso mecnica. Neste grupo esto includos distintos mtodos, tais como os pensos que se aplicam hmidos e secam, a irrigao continua a presso, o banho de redemoinho e a esfregao do leito da lcera.

DOCUMENTO TCNICO DE CONSENSO ELABORADO EM SEGOVIA (ESPANHA) EM ABRIL DE 2005, POR UM PAINEL DE ESPECIALISTAS INTEGRADO POR: - FRANCISCO PEDRO GARCIA FERNANDEZ
Enfermeiro. Supervisor de Calidad y Formacin. Complejo Hospitalario de Jan. Membro Comit Consultivo GNEAUPP

- FERNANDO MARTINEZ CUERVO

Enfermeiro. Residencia de Ancianos Mixta del ERA. Gijn (Principado de Asturias). Membro Comit Director GNEAUPP

- PEDRO L. PANCORBO HIDALGO

Enfermeiro. Bilogo, Professor Titular de Enfermagem. Universidad de Jan. Membro Comit Consultivo GNEAUPP

- JUSTO RUEDA LPEZ

Enfermeiro. CAP Terrassa Nord. Consorci Sanitari de Terrassa, Membro Comit Director GNEAUPP

- ELENA SANTAMARIA ANDRS

Enfermeira. Supervisora. Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora y Dermatologa. Ciutat Sanitaria i Univesitaria de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona

- J. JAVIER SOLDEVILLA AGREDA

Enfermeiro. Hospital de La Rioja. Professor de Enfermagem. Escuela Universitaria de Enfermera de Logroo. Universidad de La Rioja. Director GNEAUPP

- JOSE VERD SORIANO

Enfermeiro. Professor Titular do Departamento de Salud Pblica. Universidad de Alicante. Membro Comit Director GNEAUPP Submetido o borrador a revisores externos assim como aos membros dos Comits Director y Consultivo do GNEAUPP, foi aprovado o presente texto em Mogro (Cantabria, Espanha) o dia 29 de Junho de 2005.

TRADUO PARA O PORTUGUS:

-Lourdes Muoz Hidalgo Enfermeira de Famlia. Unidade de Sade Familiar Cruz de Celas (Coimbra, Portugal) Responsvel de Enfermagem na rea de Diabetes e P diabtico. Membro do GNEAUPP.

5. BIBLIOGRAFIA
- Alvarez, O.M., Fernndez-Obregn, A., Rogers, R.S., Bergamo, L., Masso, J. and Black, M. A prospective, randomized, comparative study of collagenase and papain-urea for pressure ulcer debridement. Wounds- A compendium of Clinical Research and Practice 2002; 14, 293-301. - Annimo .Ciencia de la curacin de heridas. Barcelona: Smith & Nephew, 2002. - Ayello, E.A. and Cuddigan, J. Conquest chronic wounds with wound bed preparation. The Nurse Practitioner 2004; 29, 8-25. - Bale, S., Banks, V., Haglestein, S. and Harding, K.G. A comparison of two amorphous hydrogels in the debridement of pressure sores. J. Wound Care1998; 7, 65-68. - Barahestani M. The clinical relevance of debridemnt. In: Barahestani M ,Gotrup F , Holstein P and VansceidtW, (Eds.) The clinical relevance of debridement, Berlin: Spinger-Verlag, 1999 - Bergstrom, N., Bennett, M.A., Carlson, C.E. and et al. Treatment of pressure ulcers. Clinical practice guideline, n 15, edn. Rockville, MD. US.: Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research, 1994. - Bradley, M., Cullum, N. and Sheldon, T. The debridement of chronic wounds: a systematic review. Health Technology Assessment 1999; 3, 1-86. - Briggs M., Nelson EA. Agentes tpicos o apsitos para el dolor en las lceras venosas de la pierna (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2005 Nmero 2. Oxford: Update Sotfware Ltd. - Church, J.C.T. Larval intervention in the chronic wound. EWMA Journal 2001; 1, 10-13. - Davies, P. Current thinking on the management of necrotic and sloughy wounds. Professional Nurse 2004; 19, 34-36. - Enochs S, Harding K.Wound bed preparation: The science behind the removal of barries to healing. Wounds 2003; 15, 213-229. - European Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP). Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP Review 1999; 1, 31-33. - Evans, P. Larvae therapy and venous leg ulcers: reducing the 'yuk factor'. J. Wound Care 2002; 11, 407-410. - Fairbaim, K., Grier, J., Hunter, C. and Preece, J. A sharp debridement procedure devised by specialist nurses. J. Wound Care 2002; 11, 371-375. - Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas. Documentos Tcnicos GNEAUPP. Logroo:2003 - Hess, C.T., Kirsner, R.S. Orchestrating wound healing: Assessing and preparing the wound bed. Adv Skin Wound Care 2003; 16, 246-259.

- Lewis, R., Whiting, P., ter Riet, G., O'Meara, S., Glanville, J. A rapid and systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of debriding agents in treating surgical wounds healing by secondary intention. Health Technology Assessment 2001; 5, 1-141. - Lzaro Ochaita P and Longo Imedio Tratamiento de las lceras cutneas crnicas. Piel 2001; 16, 213-219. - Marquez RR .Wound debridment and hydrotherapy in wound management. En: Anonymous Clinical wound mangement, Thorofare NJ: Slack Inc. 1995 - Martin, S.J., Corrado, O.J.,Kay, E.A. Enzymatic debridement for necrotic wounds. J. Wound Care. 1996; 5, 310-311. - Martnez F, Blasco C , Perdomo E , Sancho A, Torra JE. Terapias alternativas y heridas crnicas. En: Soldevilla JJ , Torra JE, (Eds.) Atencin integral a las heridas crnicas, Madrid: SPA S.L. 2004 - Mosher, B.A., Cuddigan, J., Thomas, D.R.,Boudreau, D.M. Outcomes of 4 methods of debridement using a decision analysis methodology. Advances in wound care 1999; 12, 81-88. - National Institute for Clinical Excellence. National Institute for Clinical Excellence. National Health Service. 2001 - Paustian, C , Stegman, M.R. Preparing the wound for healing: The effect of activated polyacrylate dressing on debridement. Ostomy Wound Manage.2003; 49, 34-42. - Pllen, R., Popp, R., Volkers, P.,Fsgen, I. Prospective randomized doubleblind study of the wound-debriding effects of collagenase and fibrinolysin/deoxyribonuclease in pressure ulcers. Age and ageing 2002; 31, 126-130. - Richardson, M. The benefits of larval therapy in wound care. Nursing standard 2004; 19, 7076. - Rodeheaver, G.T. Pressure ulcer debridements and cleansing: A review of current literature. Ostomy Wound Manage.1999; 45, 80S-85S. - Romanelli M., Mastronicola D. The role of wound-bed preparation in managing chronic pressure ulcers. J. Wound Care 2002; 11, 305-310. - Sherman, R.A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003; 26, 446-451. - Sherman, R.A. Maggot versus conservative debridement therapy for the 12 treatment of pressure ulcers. Wound Rep Reg 2002; 10, 208-214. - Sieggreen, M.Y., Maklebust, J. Desbridamiento: opciones y desafos. Gerokomos/Helcos 1997 8, 5-13. - Singhal A , Reis ED., Kerstein MD. Options for non surgical debridement of necrotic wounds. Advanced Skin Wound Care 2001; 14, 96-103. - Smith, J., Scanlon, L. Review: Debridement using hydrogel apperas to be more effective than standard wound care for healing diabetic foot ulcers. Evidence-Based Nursing 2003; 6, 83 - Soldevilla JJ , Torra JE , Orbegozo A , Rovira G , Sancho A. Limpieza y desbridamiento. En: Soldevilla JJ ,Torra JE, (Eds.) Atencin integral de las heridas crnicas, Madrid: SPA S.L. 2004 - Thomas S., Jones M . Maggots and the Battle against MSRA, edn. Bridgend : SMTL.2000 - Thomas, S., Jones, M. Wound debridement: evaluating the costs. Nursing standard 2001; 15, 59-61.

- Torra i Bou JE., Soldevilla Agreda JJ. El desbridamiento en heridas crnicas. Mon Enferm 2000; (2):2-4 - Vowden, K., Vowden, P. Wound debridement, Part 1: non-sharp techniques. J. Wound Care 1999; 8, 237-240. - Vowden, K.,Vowden, P. Wound debridement, Part 2: sharp techniques. J. Wound Care 1999b; 8, 291-294.

Anexo I
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO CORTANTE Conforme com a Lei , voc deve receber informao sobre a tcnica que se lhe vai praticar, a sua utilidade e riscos. Se necessita mais informao ou algum esclarecimento antes de autorizar com a sua assinatura a prtica da mesma, no duvide em solicit-la ao profissional que a vai realizar. Qu entende por desbridamento? Qu mtodos existem? Qu o desbridamento cortante? Denominamos desbridamento o conjunto de mecanismos dirigidos remoo de tecidos necrticos (mortos), exsudados, coleces serosas ou purulentas e/ou corpos estranhos presentes em uma ferida, que impedem o processo de cicatrizao, sendo imprescindvel para pretender a cura da leso. Existem distintos mtodos de desbridamento que podem utilizar-se consoante as diferentes situaes do utente e as caractersticas da sua ferida. Geralmente se trata de mtodos compatveis, recomendando a combinao de vrios de estes (cortante, enzimtico, autoltico, ), para fazer mais rpido e eficaz o processo, facilitando tambm a reduo da carga bacteriana e do mau cheiro associado. O desbridamento cortante uma tcnica para remover de forma selectiva e rpida, mediante corte, o tecido morto de uma ferida, quais so as suas indicaes? Est indicado realizar-se ante tecido necrtico, desvitalizado ou zonas hiperqueratsicas (de calosidade), com exsudado abundante, com suspeita de elevada carga bacteriana ou sinais clnicos de infeco ou celulites. Como se realiza e quem a pratica? Se realiza mediante tcnica e instrumental estreis, que incluem o uso de tesouras e/ou bisturi, pinas e material hemosttico, que dever repetir-se durante varias jornadas at chegar a nveis onde apaream tecidos viveis. Geralmente se realiza ao p da cama, por profissionais de sade (mdicos ou enfermeiras) com formao especfica e experincia nesta tcnica. Quais so os riscos da tcnica? Os seus potenciais problemas esto relacionados com a dor, o risco de hemorragia e a possibilidade de introduzir bactrias em tecidos profundos. Para reduzir a dor que pode acompanhar este procedimento se pode aplicar com tempo suficiente algum anestsico local, comercializado ou elaborados na farmcia. As hemorragias derivadas desta tcnica comummente se podem controlar pressionando com o dedo ou mediante pensos hemostticos ou alginatos. No aconselhvel realizar esta tcnica em utentes com alto risco de hemorragia (em tratamento com anticoagulantes, , com doenas relacionadas com a coagulao). Se voc toma alguma destas medicaes ou sofre algum destas doenas alerte a sua enfermeira ou mdico. A possibilidade de introduzir bactrias em nveis mais profundos durante este procedimento de desbridamento se minimiza com o uso de antisspticos antes e depois da tcnica. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO CORTANTE Sr/D.com BI ., maior de idade, em pleno uso das minhas faculdades mentais, em qualidade de utente: DECLARO que fui bem e satisfatoriamente informado, li este documento, compreendo e concordo com as explicaes do procedimento, e dou o meu consentimento, para que se proceda realizao de dito procedimento teraputico durante as seses que forem necessrias (Art 10.6 Ley General de Sanidad - Espanha-) Em situao de incapacidade ou minoria de idade, representante legal o tutor (*) Representante legal: Sr/D.com BI........, maior de idade, em pleno uso das minhas faculdades mentais, manifesto que como representante legal e/ou tutor do utente (parentesco ..) DECLARO que fui informado, das vantagens e inconvenientes da tcnica. Comprendo a informao recebida e pude formular todas as perguntas que solicitei.

.., a de de .
................. Assinaturas de utentes/ Representante Identificao e assinatura do mdico ou enfermeira REVOGAO Decidi revogar a anterior autorizao e no desejo prosseguir com a utilizao desta tcnica no tratamento da minha leso, que dou com esta data por finalizado. Em . a .. de .. de Assinatura do utente / representante
(*) Ordem de prioridade: conjugue, filhos, pais, irmos, outros.