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UNIVERSIDADDESANCARLOSDEGUATEMALA CENTROUNIVERSITARIODEOCCIDENTE DIVISINDECIENCIASDELASALUD CARRERADEMEDICOYICIRUJANO,PRIMERAO.2013.

CURSO DE CIENCIAS CLNICAS I

SEMANA 17 PALPACIN Y PERCUSION

PALPACIN
Al igual que la inspeccin, la palpacin es uno de los procedimientos ms antiguos del examen fsico. Segn relatos y documentos desde el ao 2,500 a. de c. se examinan por palpacin las cualidades del pulso, pero fue Francisco Hiplito Albertini (1662-1738) quien la practic sistemticamente para el examen del pecho. La palpacin, es la apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamao, situacin y movimiento de la regin explorada gracias a la sensibilidad tctil, trmica, vibratoria y sentido de presin de las manos. Si esta apreciacin se realiza sobre la piel con la mano desnuda, entonces se denomina simplemente palpacin o introduciendo uno o mas dedos a travs de vas naturales entonces se denomina TACTO, por ejemplo, tacto rectal, tacto vaginal; la Palpacin se efecta con la mano desnuda excepto para el tacto se utiliza guantes quirrgicos. La palpacin puede ser unimanual o bimanual, ya sea que se utilice una o las dos manos, ya sea separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas. Existe tambin la palpacin lineal que se efecta con el borde cubital o radial de la mano. El contacto de las manos con la zona a explorar puede ser suave, es decir, slo apoyadas, entonces ser una palpacin superficial o firme con cierta presin, palpacin profunda. La palpacin debe hacerse con la cara palmar de los dedos y no con la base de la mano. En la superficial la mano asienta completamente mientras que en la profunda lo hace con la cara palmar de las dos primeras falanges de los dedos. Inicialmente se buscar la sensibilidad que nos mostrar si existe HIPERALGESIA CUTNEA y luego se har mas profundamente para buscar la hiperalgesia profunda. Segundo, la temperatura de la superficie corporal puede ser apreciada por la palpacin, aunque no con la precisin ni cuantitativamente como lo hace el termmetro clnico, pero s, lo suficiente para las necesidades clnicas al menos en lo que respecta a las modificaciones regionales. Otra finalidad de la palpacin y talvez la mas importante, al menos en el examen fsico del abdomen es la apreciacin de la forma, tamao, consistencia y situacin de estructuras y formaciones como vsceras, deformaciones, colecciones lquidas, tumores, etc. La ltima finalidad importante de la palpacin especialmente para la semiologa de los aparatos circulatorio, respiratorio y an sistema nervioso, es detectar los movimientos que puede apreciar la o las manos gracias a la sensibilidad tctil y sentido de la presin. Como por ejemplo, primero, movimientos a manera de vibraciones, la voz a nivel de la laringe; segundo, movimientos de expansin, choque de la punta en trax; tercero, movimientos relacionados con el tacto respiratorio y cuarto: movimientos abdominales, como lo son los peristlticos o fetales en caso de embarazo. En resumen la palpacin, que constituye el mtodo de exploracin que se vale del sentido del tacto, puede ser: a) directa, b) Indirecta. a) DIRECTA: es por el contacto de una o las dos manos del examinador directamente sobre el paciente. b) INDIRECTA: se practica a travs de instrumentos, ejemplo: cavidades naturales. La palpacin de una cavidad, con uno o dos dedos se denomina tacto que puede ser SIMPLE, DOBLE o COMBINADO.

SIMPLE: si interesa a una sola cavidad. DOBLE: si interesa dos cavidades al mismo tiempo. COMBINADO: cuando se introducen uno o dos dedos de una mano en la vagina o Recto y con la otra mano se busca por arriba de la snfisis del pubis. La tcnica de la palpacin puede ser: unimanual o bimanual, segn se use una o dos manos. La primera se utiliza para investigar puntos dolorosos, colecciones fluctuantes, orificios herniarios, explorar la regin precordial, paredes del trax, abdomen y algunos rganos abdominales. La bimanual, puede a su vez ser Activa o Pasiva. Sirve para relajar la pared abdominal, para crear un punto de apoyo resistente, o para palpar rganos muy cubiertos, ejemplo: rin, colon ascendente o descendente y cuando hay abundante panculo adiposo para favorecer la penetracin de la mano activa.

APARATO

RESPIRATORIO:

Palpacin: La palpacin constituye el mtodo ptimo para evaluar el grado y la simetra de la expansin respiratoria, y tambin para apreciar la transmisin de las vibraciones de la voz hablada. Complementa a la inspeccin en lo que respecta a la evaluacin de la excursin respiratoria. Se emplean ambas manos simultneamente y se palpan regiones simtricas del trax. Se utilizan las puntas de los dedos, la palma de las manos y borde cubital de la mano. Se palpa desde arriba hacia abajo durante la respiracin normal y profunda, y durante la fonacin. Las manos del examinador deben tener una temperatura agradable. Parado detrs del paciente, coloque las manos sobre la parte inferior del trax, con los pulgares contiguos, cerca de la columna vertebral. Solictele que inhale profundamente y compare las manos de manera similar sobre la parte inferior y lateral del trax y permaneciendo siempre detrs del paciente, apyelas sobre los hombros de manera tal que sobrepasen las clavculas en la regin anterior del trax. Este procedimiento puede llevarse a cabo tambin sobre la parte inferior del trax anterior, pero a ese nivel su importancia es menor. Palpe la pared torcica, investigando la presencia de tumoraciones de cualquier naturaleza, verifique la turgencia de la piel, su temperatura, grado de humedad, o la existencia de edema. Observe el tipo de musculatura. Palpe cada una de las costillas atento a la produccin de dolor. Advierta si se presentan vibraciones espontneas junto con la respiracin o los latidos cardacos. Controle la posicin de la trquea (respecto de la lnea media) a nivel de la escotadura epiesternal y la distancia que la separa de la superficie posterior de esternn. Verifique las impresiones recogidas durante la inspeccin en lo referente a la escoliosis y otras deformaciones. Con la cara palmar de los dedos o el borde cubital de la mano aprecie el frmito tctil (vibraciones vocales) solicitando al paciente que articule. En la prctica diaria se pide al enfermo que pronuncie 33 o 40 con el objeto de producir el frmito. De la misma manera que en otros exmenes torcicos; las vibraciones vocales se evalan en todos los segmentos pulmonares y se aprecia comparativamente su aumento o disminucin, as como su ausencia. Durante la auscultacin podr repetirse el procedimiento y en este momento el examinador podr confrontar las comprobaciones tctiles con los hallazgos auscultatorios.

LA PALPACIN BIMANUAL: puede ser activa o pasiva, ya sea:

a) para relajar la pared: en que la mano pasiva se apoya sobre la superficie abdominal a poca distancia de la mano activa y hace presin. b) Para crear un apoyo resistente, como cuando se coloca la mano en la regin lumbar para palpar el rin o el colon ascendente. La palpacin del abdomen ser ordenada: primero superficial, luego profunda. La palpacin superficial tiene por finalidad poner de manifiesto cualquier indicio de sensibilidad (dolor) y reacciones abdominales de defensa. Se lleva a cabo con la palma de la mano. No con la punta de los dedos, evitando ejercer aumentos bruscos de presin. Cuando se desea cambiar la posicin de la mano es preferible retirarla completamente en vez de arrastrarla por la superficie, porque se produce una sensacin desagradable que condiciona un espasmo muscular. Este tipo voluntario de reaccin de defensa puede sospecharse cuando la contraccin sucede a la relajacin temporaria durante la primera fase de la espiracin. Suele desaparecer de manera gradual a medida que avanza el examen. En la palpacin superficial se considerarn la sensibilidad cutnea, el estado y sensibilidad del tejido celular subcutneo, el estado de la pared muscular, de las zonas herniarias y los reflejos cutneos abdominales. La palpacin profunda requiere muchas mas experiencia y habilidad. Se emplea habitualmente la palma de la mano derecha y a veces la izquierda colocada sobre ella para reforzar la maniobra. Se ejerce presin en forma muy gradual y firme, pero guardando las debidas precauciones para no causar al paciente molestias excesivas.

HALLAZGOS

NORMALES

A LA

PALPACIN:

Considerando que para la palpacin tambin debemos analizar cada regin anatmica separadamente, haremos una consideracin general de los hallazgos mas frecuentes los cuales tambin estarn condicionados por caractersticas fisiolgicas. Entre estos tenemos principalmente la palpacin de pulsos en las diferentes localizaciones y que son considerados en el momento de obtener los signos vitales.

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Las estructuras en cabeza y cara: ojos (presin intraocular) y estructuras seas. En anterior. cuello, glndulas como tiroides, presencia de cadenas linfticas en la regin posterior y

En trax: principalmente en mujeres, trax anterior, glndulas mamarias, las cuales tienen consistencia blanda y que durante los cambios fisiolgicos hormonales sufren cambios, los que son normales como endurecimiento de algunas estructuras histolgicas. En trax posterior salientes seas en individuos ectomrficos que debern ser simtricos.

En abdomen la palpacin y percusin se realizan al mismo tiempo. Se evaluar principalmente presencia o ausencia de: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Sensibilidad superficial y/o profunda. Aumento del tamao de los rganos. Formaciones de masas abdominales. Espasmo o rigidez de los msculos abdominales. Ascitis. Timpanismo exagerado.

Los hallazgos normales son sumamente variables y dependern en gran medida del grado de obesidad y de la constitucin general como tambin de la capacidad del paciente de colaborar. La aorta puede ser palpable a nivel del epigastrio y ser ligeramente doloroso. El colon descendente y el ciego suelen localizarse con considerable facilidad sobre todo cuando tienen heces y es un hallazgo normal que puede ser errneamente confundido con neoplasia. El borde heptico palpable puede ser normal en nios y mujeres; a veces puede expandirse a 4 o 5 cms. Por debajo del reborde costal derecho sin que exista hepatomegalia. El aumento perceptible de la vejiga urinaria puede tener o no significado patolgico, lo que depende de otros factores. Debe recordar que, en una mujer premenopusica, un tero aumentado de tamao puede indicar simplemente un embarazo. La sensibilidad cutnea aumentada, la defensa muscular (local o general), la inmovilidad respiratoria y la abolicin de los reflejos cutneos-abdominales son indicios de padecimientos peritoneales.

PERCUSIN
La percusin es el mtodo que consiste en golpear suavemente la superficie corporal con el fin de obtener sonidos o ruidos cuyas cualidades nos permiten reconocer el estado fsico del rgano subyacente. El invento de este mtodo clnico de investigacin se debe a JOSE LEOPOLDO AUENBRUGGER en 1761, motivando un enorme progreso en el diagnstico de las enfermedades en general; especialmente en las enfermedades torcicas, su valor en la medicina es indudable, y debe continuarse conociendo y practicando rutinariamente en todo examen mdico. La percusin tiene bases anatmicas y fisiolgicas conocidas, sabiendo que en nuestro organismo existen, vsceras con contenido gaseoso como los pulmones, vsceras macizas, como los msculos, hgado, bazo, pncreas; vsceras huecas como el estmago, colon y rgano de consistencia sumamente fuerte diramos de formacin ptrea como los huesos, pues bien el ruido de ellos al percutirse da normalmente sonidos caractersticos atendiendo a su funcin y a su formacin anatmica. Mtodos: en la percusin se conocen dos grandes mtodos: 1. El mtodo indirecto o mediato. 2. El mtodo directo o inmediato. METODO INDIRECTO O MEDIATO: En este mtodo se utiliza uno o dos dedos de una mano golpeando sobre la segunda falange de los dedos medio o ndice de la otra mano. El dedo que produce el golpe se llama percutor o plexor y el dedo que descansa sobre la superficie se llama PLESIMETRO. Mtodo dgito-digital: este mtodo tambin se llama mtodo de Gerhardt. Este mtodo es empleado universalmente porque origina un ruido mas puro, es mas cmodo y no necesita ningn instrumento adicional, se puede practicar en cualquier regin, adems tiene la ventaja de que adems de la sensacin auditiva, se suma la sensacin tctil particular de resistencia que se percibe en el dedo plesmetro; este mtodo es llamado tambin percusin palpatoria de Enstein. El dedo plesmetro se apoya con cierta firmeza, sobre la zona a explorar, establecindose un contacto interno con la superficie cutnea. Se puede utilizar el dedo medio o ndice, slo la cara palmar de la primera y segunda falanges y el resto de los dedos se mantienen libres sin tocar la piel.

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Cuando se percute, regiones como el trax, por razones anatmicas el dedo plesmetro se coloca paralelo a los espacios intercostales, sobre ellos y no sobre las costillas, no sucede as cuando se percute por ejemplo el abdomen en donde es indiferente colocar el dedo plesmetro en cualquier direccin. En cuanto al dedo percutor que se usa, ste puede ser el medio (percusin unidigital) o el medio e inclusive el anular (percusin pluridigital) ponindolos en posicin de semiflexin para que el extremo del dedo percutor golpee el dorso de la segunda falange del dedo plesmetro, proyectndolo en forma perpendicular al plano a percutir. Es importante recordar que se golpee perpendicular al dedo plesmetro, es una condicin indispensable para obtener un buen ruido de percusin. Existen algunas variantes a la tcnica expuesta como el mtodo de Neuman, que consiste en aplicar slo el extremo de la tercera falange del dedo plesmetro y los restantes separados y levantados de la piel. Otra variante de este mtodo es la ortopercusin de Plesh que consiste en flexionar en ngulo recto la primera falange sobre la piel, y percutir sobre la lnea interarticular de la I y II, por ejemplo, sta tcnica puede ser usada cuando se deba percutir en zonas reducidas en las que sea difcil colocar el dedo plano: como es en las regiones supraclaviculares y axilares. El golpe de la percusin debe ser un movimiento rpido, suave, superficial, rtmico y con la misma fuerza, y con el mismo dedo, otras caractersticas de la percusin, es la velocidad y ritmo. Todas estas caractersticas se logran manteniendo el miembro percutor en relajamiento y dndole a la mueca un movimiento de flexin y extensin, sucesivamente acompaado de un ligero balance del antebrazo y brazo para darle mejor proyeccin a los dedos, tal como cuando arrojamos un objeto con la mano por flexin de la mueca.

METODO DIRECTO O INMEDIATO:

En este mtodo de percusin se usa una sola mano percutora directamente sobre la regin explorada; usndose los pulpejos de los dedos, especialmente los dedos ndices, medio y anular. Es menos usado que el mtodo anterior porque en las regiones blandas el sonido que se produce es muy apagado, y poco claro, se usa para percutir en clavculas y al iniciar la percusin en el trax posterior para darnos cuenta si las bases pulmonares se encuentran ocupadas. Tiene una variante que es la percusin en RESORTE en la cual el dedo medio o ndice flexionado se dispara contra la pared abdominal, es til para el diagnstico de derrame peritoneal libre. Como parte de los mtodos de percusin ya vistos se lleva a cabo siempre la PERCUSIN COMPARATIVA, que consiste en comparar el ruido que se obtiene con el ruido que normalmente se encuentra en esta regin. Tambin se aplica la PERCUSIN TOPOGRFICA, que sirve para delimitar los contornos de los rganos. En cuanto al orden que debe seguirse durante el examen por percusin, ste ser primero regional por ejemplo cuando se percute el trax, puede hacerse en un hemisferio por delante y luego por atrs, recorrindole de arriba abajo o tomando por hemitrax, primero el anterior y luego el posterior. Adems de todos estos mtodos de investigacin clnica, existen otros procedimientos modernos de exploracin y que confirman o descartan cualquier anormalidad. Tales son los exmenes radiolgicos, electrocardiogrficos, y ms modernos son el ecocardiograma, la tomografa computarizada, etc. Procedimientos que usted conocer ms adelante en su formacin.

RUIDOS DE PERCUSIN
El golpe de percusin origina vibraciones en los tejidos subyacentes, que se propaga radialmente y en una extensin de 6 cms., siempre que se trate de tejidos blandos ya que si se efecta sobre una superficie dura la extensin es mayor pero es menos la profundidad. Se ha considerado que las vibraciones originadas por la percusin tienen caractersticas de ruido y no de sonidos por carecer de tono fundamental y que como todo fenmeno acstico posee la caracterstica de intensidad, tonalidad, timbre y duracin. Las cualidades del sonido son: INTENSIDAD, ALTURA O TONO Y TIMBRE. La INTENSIDAD: guarda relacin con la amplitud de las vibraciones producidas; depende de la fuerza con que se golpea. Por lo que los sonidos al percutirse segn la intensidad pueden ser fuertes o dbiles. La ALTURA o TONO: depende de la frecuencia por lo que se les llama agudos o altos, a los ruidos que tienen gran frecuencia y graves o bajos a los de poca frecuencia. El TIMBRE: es la cualidad por lo que distingue a dos sonidos del mismo tono o intensidad, es decir, la diferencia entre un violn y un piano. A travs de la percusin, obtenemos tres tipos de fenmenos acsticos audibles, como son: SONORIDAD, MATIDEZ Y TIMPANISMO, y tres variantes. HIPERSONORIDAD, SUBMATIDEZ, Y RUIDO METALICO todos dependen de la cantidad de aire y tensin del mismo, que se halle con los tejidos percutidos. Existen adems otros dos fenmenos acsticos que no tienen relacin con los anteriores y no dependen directamente del contenido areo, stos son: el ruido de olla cascada y el estremecimiento o frmito. El ruido de sonoridad es el ruido normal del trax, mas propiamente de los pulmones se le compara al ruido obtenido al percutir un tambor cubierto con un pao y se debe al contenido de aire en los pulmones.

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Percutiendo las distintas regiones del cuerpo se auscultan sonidos de caractersticas diferentes: sonido mate: se obtiene sobre rganos sin aire como por ejemplo sobre grandes masas musculares. La matidez es el ruido natural de las vsceras macizas, y al contrario del anterior (sonoridad) se debe a la completa ausencia de aire en los tejidos percutidos, en condiciones anormales se puede hallar en el trax cuando existe una consolidacin neumnica o cuando hay coleccin lquida en el espacio pleural (derrame); pero en condiciones normales, la percusin mate, se obtiene sobre rganos sin aire como por ejemplo: El Hgado y sobre grandes masas musculares como en los msculos. El sonido mate es dbil porque las vibraciones producidas son poco amplias. Algunos autores cuando hablan de matidez le agregan otros trminos por ejemplo: matidez de madera, matidez ptrea, matidez hdrica. Tiene por objeto describir la nota oda, como la resistencia percibida. En trminos generales diramos que la matidez de madera se obtiene de percutir grandes masas musculares, hgado. La matidez ptrea se obtiene de percutir superficies seas y la matidez hdrica en la percusin de derrames lquidos en el trax. El ruido timpnico es el que se obtiene al percutir el abdomen sobre toda la zona que corresponde a la cmara area gstrica o la parte inicial del intestino grueso. Se compara el ruido obtenido al golpear una pelota desinflada y se debe a una coleccin de aire, que es normal en estas vsceras.

FIGURA No. 53. PERCUSIN DIRECTA O INMEDIATA DEL TORAX. (METODO DE AUENBRUGGER)
Los cuatro dedos de la mano se disponen reunidos y encorvados de manera que sus yemas queden en un mismo plano vertical y formando con la palma de la mano un ngulo agudo; se percute sobre el trax merced a movimientos de charnela de la articulacin de la mueca. Este proceder es til para darse cuenta rpido, al comenzar la percusin, de si las bases pulmonares se encuentran ocupadas.

FIGURA No. 55 PERCUSIN DIGITO-DIGITAL (METODO DE GERHARDT)

FIGURA No. 56

ORTOPERCUSION DIGITAL DE PLESH

BIBLIOGRAFA:
1. 2. 3. Diagnstico Fsico, Richard Judge, George Zuidema. Propedutica Major. Semiologa Mdica Zuroz.

DOCUMENTO ELABORADO CON FINES DOCENTES POR DR. VICTOR MANUEL GIORDANO NAVARRO.
VMGN/mirna
17/07/2013, 12:00 horas