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PATOLOGA PLEURAL
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Dr. Ral Julio Collado

Introduccin La patologa pleural es un problema clnico frecuente en el curso del fallo respiratorio agudo y a menudo aparece en la evolucin de los enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos y Urgencias. Una clasificacin general de la patologa pleural est marcada por: 1. 2. 3. 4. 5. Derrames Pleurales Hemotrax Quilotrax Neumotrax Tumores Pleurales

Comentario [RJC1]: Complementar con la lectura Sistema Respiratorio, Parte I y I

1. Derrames pleurales (DP)

Es la acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural; es el resultado de un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin de lquido a este nivel. La mayora de las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es una manifestacin frecuente de enfermedades sistmicas. Para Sahn existen seis mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el espacio pleural: 1. Aumento de las presiones hidrostticas: Aunque hace algunos aos se pens que podran producirse derrames pleurales a partir de elevaciones de la presin venosa sistmica, en la actualidad parece demostrado que este mecanismo solo tiene importancia cuando se elevan las presiones capilares en la circulacin pulmonar. 2. Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: Este fenmeno es poco habitual como causa de DP importante, debido a la gran reserva que posee la circulacin linftica, que es capaz de reabsorber hasta 30 veces el volumen normal de Lquido Pleural (LP) formado diariamente. 3. Descenso de la presin en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de la presin negativa): Este fenmeno ocurrira casi de forma exclusiva en presencia de atelectasia pulmonar masiva, y parece dudoso que por s solo provoque una gran acumulacin de LP, si no existe otro problema sobreaadido. 4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin: Este es un mecanismo obvio, sobre todo cuando la pleura est directamente implicada en el proceso patolgico (exudado). El aumento de permeabilidad podra iniciarse a travs de la formacin de anafilotoxinas producidas a partir de inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y macrfagos en el espacio pleural. 5. Deterioro del drenaje linftico: A la luz de lo que se ha expuesto sobre el protagonismo del sistema linftico, en la actualidad parece claro que ste es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia de derrame en la pleura. El bloqueo linftico puede producirse en la misma zona subpleural, o en el mediastino, y en ambos casos la reabsorcin de lquido se ver seriamente comprometida. 6. Llegada de lquido desde el espacio peritoneal: De forma casi invariable esto se produce a travs de pequeas comunicaciones transdiafragmticas. Este parece ser el
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Ctedra de Kinesiologa Mdica

77 mecanismo habitual de produccin de DP en presencia de ascitis y tambin en enfermedades pancreticas. Un problema distinto es el absceso subfrnico que podra originar DP sin necesidad de que existiera una solucin de continuidad en el diafragma. El mecanismo se debera a la produccin de citocinas por un mesotelio pleural irritado a causa del proceso purulento vecino y explicara la presencia de un exudado pleural no purulento, coexistiendo con un absceso localizado al otro lado del diafragma. La presencia de DP produce disminucin de la capacidad residual funcional, de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital forzada, dando lugar a un trastorno restrictivo. Tambin se produce un descenso de las presiones inspiratorias mximas por la afectacin del diafragma. Puede haber incremento del gradiente alveolo-arterial de O2 y disminucin de la PaO2. Estos cambios fisiopatolgicos dependen del tamao del DP y de la causa subyacente. Tcnicas de diagnstico en el derrame pleural Clnica y Exploracin fsica Los sntomas de un paciente con DP son en gran medida los dependientes del proceso subyacente causante del mismo. Los sntomas estn relacionados con el grado de inflamacin de la pleura, del compromiso de la mecnica pulmonar y de las alteraciones del intercambio de gases. Suele manifestarse como: - Dolor pleurtico - Tos no productiva - Disnea Como slo la pleura parietal tiene fibras dolorosas, el dolor implica afectacin de la pleura parietal. Normalmente el dolor coincide con el rea pleural afectada. A veces puede ser referido al abdomen debido a que los nervios intercostales tambin inervan al abdomen. Cuando est afectada la parte central de la pleura diafragmtica el dolor es referido al hombro del mismo lado por la inervacin que recibe del nervio frnico. La tos no productiva podra estar relacionada con la inflamacin pleural o con la compresin de los bronquios por el DP, que irritara las paredes bronquiales y estimulara el reflejo de la tos. La disnea es debida a que el DP se comporta como un proceso ocupante de espacio, produciendo una reduccin de los volmenes pulmonares y a veces del gasto cardaco (cuando el DP es muy grande). Aunque, no siempre el grado de disnea est en relacin con el tamao del derrame. En la exploracin fsica podemos encontrar menor movilidad del hemitrax afecto, matidez a la percusin, disminucin de las vibraciones vocales y roce pleural. Diagnstico Las tcnicas de imagen son fundamentales a la hora del diagnstico de la patologa pleural. Radiografa de trax: permite detectar derrames muy pequeos de hasta 100 adoptando diferentes posiciones como el decbito lateral. Cuando el DP est libre aprecia la lnea de Damoiseau; puede verse un nivel hidroareo en presencia hidroneumotrax o lobulaciones en presencia de derrames tabicados o empiemas. ocasiones es necesario recurrir a la ecografa para localizar un DP. cc se de En

Tomografa axial computada (TAC): til para diferenciar las lesiones parenquimatosas de las pleurales; da informacin sobre las caractersticas de la pleura

78 (engrosamiento, etc.); permite localizar colecciones pleurales de alta densidad y da informacin sobre el pulmn subyacente. Toracocentesis: mediante esta tcnica se obtiene LP para estudio o puede evacuarse con fines teraputicos. Es una tcnica sencilla y poco agresiva. Consiste, una vez localizado el DP, en pinchar a travs del espacio intercostal por el borde superior de la costilla inferior. Se administra anestesia local mediante la aguja de puncin (normalmente una aguja intramuscular) y se accede al espacio pleural obteniendo LP que se procesar para: Estudio bioqumico Citolgico Microbiolgico Determinacin del pH

La muestra debe obtenerse y transportarse en condiciones anaerobias para el procesamiento microbiolgico y determinacin de pH. Biopsia pleural: puede hacerse de tres formas: - Biopsia pleural ciega - Toracoscopa - Toracotoma Clasificacin etiolgica de exudados y trasudados Las posibilidades etiolgicas son mltiples y aunque algunas de ellas son frecuentes y fciles de diagnosticar, otras exigen tcnicas diagnsticas complejas, alcanzndose el diagnstico de certeza slo en el 75-80% de los casos. Criterios de separacin entre exudados y trasudados Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados; es decir los que no tienen afectacin directa de la pleura (trasudados) y los que si la tienen (exudados). Los trasudados son derrames pleurales sin afectacin directa de la pleura. Se producen por: - Aumento de la presin hidrosttica capilar de los capilares de la pleura - Disminucin de la presin onctica plasmtica - Dificultad del drenaje linftico pulmonar, como sucede en las pulmonares.

atelectasias

Los exudados son los que tienen afectacin directa de la pleura y se producen por: - Aumento de la permeabilidad de los capilares - Disminucin del aclaramiento linftico. Mediante el anlisis del LP se pueden separar prcticamente todos los exudados de los trasudados. Esta consideracin es de vital importancia para el mdico, teniendo menos trascendencia para el kinesilogo, por lo que se excluir de su anlisis. Tipos de derrames a. Derrames pleurales infecciosos (primera causa)

79 - Derrame Pleural Tuberculoso - Derrames Pleurales Secundarios a Infecciones por Hongos, Parsitos y Virus b. Derrames posteriores a embolismo pulmonar c. Derrames pleurales posteriores a ciruga - Ciruga Abdominal o Absceso Subfrnico - Sndrome de Injuria postcardaca - Trasplante Heptico - Trasplante Pulmonar d. Derrames pleurales en las enfermedades gastrointestinales Enfermedad Pancretica Esclerosis de Varices Esofgicas Perforacin Esofgica Absceso Heptico y Esplnico

e. Derrame pleural neoplsico (segunda causa) f. Derrame pleural en las enfermedades del colgeno - Artritis Reumatoide - Lupus Eritematoso Sistmico g. Otras causas de derrame pleural - Derrames Pleurales iatrognicos o Derrame Pleural tras la colocacin de Catteres Venosos Centrales o Derrame Pleural tras la colocacin de Sondas Finas de Alimentacin Enteral o Derrame Pleural tras la realizacin de una Aortografa Translumbar - Enfermedad Pericrdica - Uremia - Pulmn Atrapado

2. Hemotrax
Es la presencia de una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural. El lquido tiene aspecto de sangre y el hematocrito del LP debe ser igual o mayor del 15% o al menos el 50% del sanguneo. La etiologa ms frecuente es la resultante de traumatismos torcicos cerrados o penetrantes. La segunda causa es la iatrogenia, como consecuencia de la perforacin de un vaso durante la colocacin de vas centrales yugulares o subclavias, tras una aortografa, incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. El hemotrax espontneo es muy infrecuente, puede deberse a rotura de malformaciones como fstulas arteriovenosas pulmonares o secuestros, en el curso de tratamiento anticoagulante o ruptura de aneurismas de aorta. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural, pero el batido que provoca el movimiento del corazn y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede lquida, dando lugar a un derrame tabicado. El diagnstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torcico cerrado (sobre todo si se acompaa de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante que

80 presenta DP radiogrfico. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografa de trax pequeas cantidades de sangre, por lo que se aconseja seguimiento radiogrfico en las siguientes 3-6 h tras el incidente para valorar la aparicin o crecimiento del DP. Una vez hecho el diagnstico, est indicada la colocacin de un drenaje torcico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. La consecuencia inmediata de la colocacin de un drenaje torcico es un ligero incremento de la presin pleural negativa, pero esto tiene escasa repercusin en aumentar la cuanta del sangrado. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstruccin de los mismos por cogulos. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotrax con la consiguiente repercusin funcional que puede precisar decorticacin. Antes de decidir la decorticacin es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminucin del engrosamiento pleural de forma espontnea. El manejo de los hemotrax de etiologa diferente a la traumtica es similar al del hemotrax traumtico, as como sus complicaciones.

Hemotrax derecho

3. Quilotrax
Es el acmulo de quilo en la cavidad pleural, generalmente por ruptura del conducto torcico o de algn afluente. El quilo proviene de la absorcin intestinal de los cidos grasos de cadena larga, de aqu van a la cisterna quilosa desde donde son transportados por el conducto torcico que asciende cruzando el hiato artico del diafragma a nivel de la superficie anterior del cuerpo vertebral, entre la aorta y la vena cigos en el mediastino posterior. A nivel de la 5-7 vrtebra dorsal cruza a la izquierda de la columna y desemboca en la base del cuello en la subclavia izquierda. El quilo tiene la misma composicin electroltica que el suero, alto contenido de linfocitos y de grasas que vara segn la ingesta de las mismas. Por ello su aspecto puede variar desde turbio a francamente lechoso. El quilo tiene poder bacteriosttico y no es irritante de las superficies pleurales. La mayor complicacin por la prdida de quilo en el espacio pleural es la malnutricin y la linfopenia que se produce debido a las prdidas continuadas. La causa ms frecuente de quilotrax en el 50% de los casos es neoplsica y el 75% de las mismas son linfomas. La segunda causa son los traumatismos espontneos o quirrgicos (en ciruga cardiovascular, por su proximidad a los grandes vasos, ciruga del esfago, simpatectoma torcica y disecciones extensas del cuello). Tambin puede verse en casos de obstruccin de vena cava superior o subclavia tras su canalizacin por catteres empleados en la nutricin parenteral. Los traumatismos no quirrgicos pueden ser heridas penetrantes en trax o bruscas hiperextensiones de la columna, fractura de vrtebras o aplastamientos. Un 15% de los quilotrax se consideran idiopticos, aunque antes hay que descartar la existencia de una neoplasia.

81 El diagnstico es bastante fcil debido al aspecto lechoso del LP que solo puede simular un lquido purulento, pero en este caso es debido a los leucocitos y por lo tanto tras centrifugarlo se aclara, mientras que el del quilotrax no se aclara porque se debe al contenido en grasas. A veces no tiene este aspecto tpico, sobre todo en postoperados hasta que no se restablece la alimentacin pudiendo ser serofibrinoso o serohemtico. El tratamiento va encaminado a mantener una buena nutricin y minimizar la formacin de quilo. En los casos de quilotrax traumtico se prefiere una actitud conservadora encaminada a aliviar la sintomatologa respiratoria mediante la colocacin de un drenaje torcico que permita la reexpansin del pulmn y la posible snfisis pleural. En los casos de quilotrax no traumtico, casi siempre debidos a neoplasias, el enfermo debe evaluarse de forma individual, puesto que en los casos de linfoma la radioterapia y quimioterapia pueden ser eficaces.

4. Neumotrax
a. Neumotrax espontneo Es la presencia de aire dentro de la cavidad pleural. Las formas de llegar el aire a la cavidad pleural son: - Espontnea: cuando no hay un antecedente de traumatismo u otra causa conocida. - Traumtica: como consecuencia directa o indirecta de un traumatismo abierto o cerrado. - Iatrognica: cuando se produce como consecuencia de una maniobra diagnsticoteraputica. El Neumotrax espontneo primario (NEP) o idioptico es el resultado de la ruptura del parnquima pulmonar y de la pleura visceral. Suele ser un "bleb" o pequea bulla subpleural, raramente mayor de 1-2 cm de dimetro y que se encuentra en el pex del pulmn. La causa de la formacin de los blebs es atribuida a la diseccin por el aire desde un alvolo roto, a travs del tejido intersticial, hacia la capa fibrosa de la pleura visceral donde se acumula en forma de quiste. Durante muchos aos, se ha considerado errneamente que el esfuerzo fsico podra desencadenar la produccin del NE, a pesar de mltiples observaciones sealando lo contrario; como han descrito otros autores, el comienzo de los sntomas tiene un ritmo circadiano y est relacionado con la inactividad fsica. La relacin con la meteorologa, se ha subestimado hasta que se demostr que una cada de presin de al menos 10 milibares en 24 horas aumentaba significativamente el nmero de admisiones por NE. La ruptura del tejido pulmonar sera debida a una presin intrapulmonar ms elevada en una regin del pulmn comparada con otras regiones pulmonares y con el espacio intrapleural. Esto es posible solo si el gas intrapulmonar no encontrara una salida a travs de las vas areas o de la circulacin. As pues, la presin en la regin intrapulmonar cerrada, no podra descender, sobre todo cuando la presin atmosfrica disminuyera. Tambin se ha encontrado un descenso de la perfusin pulmonar a nivel del pex en la fase aguda del NE, que inicialmente se atribuy a la obstruccin. En ocasiones se ha invocado la existencia de un origen congnito de estos quistes, al menos en algunos casos de incidencia familiar. Hay una incidencia entre el 66% y 90% de fumadores entre los pacientes con NE; esto sugiere que el tabaco podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de un NE, posiblemente a travs de un mecanismo obstructivo. Hay otros factores que pueden empeorar este mecanismo: factores intraluminares (inflamacin, granulacin, cogulo de sangre, tumor, acmulo de exudado, moco o meconio), factores parietales (engrosamiento de la pared bronquial debido al tabaco, inflamacin, partculas de drogas administradas por va intravenosa o inhalada) y factores peribronquiales como son neumopata intersticial o fibrosis pulmonar. Otra teora es que los alvolos bullosos se romperan hacia el interior del parnquima pulmonar pasando el aire por los espacios conectivos perivasculares al

82 mediastino y de aqu, por ruptura de la pleura mediastnica, a la cavidad pleural libre. Aunque en los NE de los adultos es raro observar la presencia de enfisema mediastnico; sin embargo, esta teora explicara de donde proviene el aire de la cmara de neumotrax, cuando no se encuentra lesin alguna que pueda considerarse como el origen de la fuga. La principal consecuencia fisiolgica del neumotrax es el descenso de la capacidad vital y de la PaO2, debida al shunt anatmico y al efecto shunt por diferencias en la V/Q. Si el paciente tiene una buena situacin fisiolgica previa, este descenso no modifica su situacin generalmente, pero si tiene una funcin pulmonar previamente deteriorada, puede entrar en insuficiencia respiratoria con hipoventilacin alveolar y acidosis respiratoria. La forma habitual de presentacin del Neumotrax es con dolor torcico profundo, opresivo, que se exacerba con los movimientos respiratorios, disnea y tos seca irritativa. Otras formas de presentacin menos frecuentes son: forma asintomtica en el 1-2% de NE. Forma atenuada, con sintomatologa escasa (sobre todo en los jvenes con buena reserva respiratoria) y Neumotrax a tensin que describiremos aparte. Existen dos grupos clnicos de NE: 1) pacientes jvenes, con buena reserva funcional respiratoria, sin patologa pulmonar difusa, con una sintomatologa escasa o nula (salvo si es un N a tensin) y que son consecuencia en el 85-95% de los casos de la ruptura de bullas o blebs apicales. Es lo que se ha llamado NE Primario o Idiomtico 2) pacientes de edad avanzada, afectos de bronconeumopatas crnicas y difusas, fundamentalmente del tipo del enfisema, con reserva funcional respiratoria escasa que presentan clnica con disnea, con frecuente cianosis, aunque la fuga sea pequea y el neumotrax no muy grande, que correspondera a los llamados NE Secundarios. En la exploracin fsica se encuentra abolicin de vibraciones vocales, timpanismo en la percusin y abolicin o disminucin del murmullo vesicular. Es importante la bsqueda de signos de sufrimiento cardiocirculatorio o grave alteracin de la funcin respiratoria como taquicardia, hipotensin arterial, cianosis o sudor fro. La principal herramienta para el diagnstico es la radiografa de trax y el dato fundamental es el colapso pulmonar. Una radiografa de trax en espiracin puede ayudar a poner de manifiesto pequeos neumotrax. Hay ocasiones en que el neumotrax no produce colapso total del pulmn, sino por reas, ya que ste se encuentra fijo a la pared costal por adherencias pleurales, dndose en estos casos neumotrax parciales. La cuantificacin del N, se hace estimando la cantidad de pulmn colapsado, basndose en la regla de que ste es proporcional al cubo del radio. El N bilateral simultneo es raro, pero puede ser muy grave, con colapso de ambos pulmones y su frecuencia oscila de un 2,5-4,5%. En un 10-20% se acompaa de derrame pleural que suele ser de pequea cuanta. Poco frecuentemente, se produce un hemoneumotrax. La hemorragia se debe a ruptura de una brida neumoparietal muy vascularizada o por desgarro del parnquima pulmonar en la zona de implantacin de una de estas bridas. La gravedad del cuadro depende de la cuanta de la hemorragia, ya que los vasos de la brida sangran a presin sistmica. Es importante identificarlo por el riesgo potencial para el paciente. Tras un Neumotrax, la evolucin puede ser: a) Rpidamente favorable: es lo ms frecuente en el NE de los jvenes. El aire se reabsorbe a un ritmo de un 1,25% diario y suele resolverse en 2-6 semanas. No quedan secuelas funcionales ni radiogrficas, pero no se crean adherencias pleurales, lo que expone a las recidivas. b) Evolucin grave: puede llevar a la muerte por insuficiencia cardio-respiratoria. c) Paso a la cronicidad por fuga area persistente: el pulmn no se reexpande apareciendo un derrame pleural; las pleuras se engruesan apareciendo paquipleuritis y fibrotrax impidiendo la reexpansin pulmonar. Debido a la existencia de fstula broncopleural puede supurar y dar lugar a un empiema produciendo una atelectasia

83 pulmonar irrecuperable con bronquiectasias y/o absceso pulmonar en la zona colapsada. Si a partir del 11-12 da de colocacin de un drenaje pleural correctamente efectuado persiste la fuga area y no hay reexpansin pulmonar completa, el Neumotrax ha pasado a la cronicidad. Una vez resuelto el N, existe el riesgo de que se repita en un futuro. Esto va a depender al menos de dos factores: presencia o no de lesiones pulmonares y tratamiento seguido en el episodio actual. Pueden producirse episodios contralaterales con una frecuencia del 15-18%. Las complicaciones inmediatas ms frecuentes del NE son el enfisema subcutneo y/o mediastnico y la supuracin pleuropulmonar. La mortalidad del N, casi siempre es en pacientes con NES, cuya enfermedad de base es la EPOC y de edad avanzada; oscila desde un 6% en pacientes con enfisema hasta un 0.32 y un 2% en una serie de pacientes mayores de 70 aos. La finalidad del tratamiento en cualquier tipo de N es la resolucin de los sntomas mediante la evacuacin del aire del espacio pleural y conseguir la reexpansin del pulmn; en los casos de NE se pretende tambin evitar las recidivas. Entre los factores que influyen en las opciones teraputicas figuran, el tamao del neumotrax, los sntomas clnicos, las posibilidades tcnicas, la morbilidad comprobada de cualquier procedimiento a adoptar y si tal procedimiento influye en la recidiva. Aunque el N puede resolverse espontneamente con el tiempo, esta conducta expectante es apropiada slo en un nmero muy reducido de pacientes con rpido acceso a la asistencia mdica. La aspiracin simple, con una cnula de tipo intravenoso, una llave de tres pasos y una jeringa puede tratar de forma satisfactoria hasta el 70% de los NEP, pero no influye en las recidivas. La mayor parte de neumlogos y cirujanos, se inclinan por el drenaje torcico permanente conectado a un sistema cerrado subacutico. El tubo debe colocarse con la punta dirigida hacia el vrtice, que es donde se acumula el aire. Aunque clsicamente se han utilizado tubos de grueso calibre (20-40 F), no es necesario que el tamao del tubo sea excesivamente grande; en un estudio comparativo de dos tipos de drenaje de pequeo calibre, los resultados que se obtuvieron con ambos tipos fueron similares a los obtenidos con un tubo de grueso calibre, sin complicaciones como la obstruccin del catter. No es necesario conectar el drenaje a aspiracin inicialmente, si se hace, debe ser tras varias horas desde la insercin del tubo y preferentemente tras haber administrado oxgeno al paciente, con vistas a evitar el edema ex vacuo. Una vez evacuado el aire, reexpandido el pulmn y cuando se ha comprobado la ausencia de fuga area persistente o fstula broncopleural, puede retirarse el drenaje tras 24 horas de permanecer pinzado sin evidencia de neumotrax. Con este tipo de tratamiento, la tasa de recidivas es similar a la del reposo. Por esto ltimo y aprovechando la insercin de un drenaje torcico permanente, puede realizarse una pleurodesis qumica a travs del mismo drenaje que evitar las recidivas posteriores. Las sustancias utilizadas actualmente para producir pleurodesis son talco y tetraciclina (o minociclina Todos los autores parecen estar de acuerdo en que ante un hemoneumotrax con hemorragia grave, neumotrax bilateral, ausencia de reexpansin pulmonar, persistencia de fuga area entre 5 y 10 das o recidiva, est indicado el tratamiento quirrgico. La toracotoma con reseccin de bullas y pleurodesis mecnica resuelve el problema de forma inmediata y evita las recidivas. En la serie de Deslauriers 87 tras practicar una pleurectoma transaxilar, la tasa de recurrencia en un perodo de seguimiento medio de 4,5 aos fue de 0.6%. Debido a que los pacientes con NEP raramente fallecen por su neumotrax y el 50% no tienen nuevas recurrencias, la toracotoma est indicada tras el primer episodio, slo si hay una fuga area persistente o hay ausencia de reexpansin pulmonar. b. Neumotrax a tensin o hipertensivo Se considera Neumotrax a tensin cuando la presin intrapleural excede a la presin atmosfrica en la espiracin. Se produce cuando una rotura en la pleura provoca un mecanismo valvular de una sola direccin que se abre en la inspiracin permitiendo el

84 paso de aire y se cierra en la espiracin. En la inspiracin, por la accin de los msculos respiratorios, la presin pleural se hace negativa y el aire sale desde los alvolos al espacio pleural. Durante la espiracin, con los msculos respiratorios relajados, la presin pleural se hace positiva. Esto debe ir acompaado del mecanismo valvular antes mencionado, puesto que si no el aire pasara desde el espacio pleural a los alvolos. Como el aire se sigue acumulando en el espacio pleural, el pulmn homolateral se comprime y el hemidiafragma se desplaza hacia abajo, el mediastino se desplaza hacia el lado contralateral y comprime el pulmn contralateral y el corazn. Estos cambios comprometen la ventilacin dando lugar a una importante hipoxemia 88, debida a grandes shunts a travs del pulmn colapsado, seguido de hipercapnia y acidosis respiratoria, probablemente por hipoxia cerebral, adems hay dificultad en el retorno venoso por la presin pleural positiva que conlleva un descenso en el gasto cardaco. Es ms frecuente en pacientes sometidos a ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin o tras resucitacin cardiopulmonar. En los pacientes conscientes se manifiesta por intenso dolor que llega a hacerse sincopal con disnea extraordinariamente intensa, taquipnea, taquicardia, sudoracin, cianosis y tos. Los pacientes pueden tener ingurgitacin yugular que puede estar enmascarada si hay deplecin de volumen (sobre todo en traumatizados). En pacientes bajo ventilacin mecnica es ms difcil el diagnstico porque el paciente suele estar sedado y paralizado, puede sospecharse si las presiones pico en la va area aumentan bruscamente. Tambin debe sospecharse en pacientes que han sido resucitados y que tienen dificultades para ventilarse o estn en disociacin electromecnica. En el Neumotrax a tensin, el pulmn no mantiene su forma, sino que est convertido en una masa informe aplastada contra el mediastino a lo largo de la columna; con desplazamiento del mediastino al otro lado e inversin del hemidiafragma. Cuando se produce sobre pulmn distrfico, afecto de neumopata difusa, o cuando el pulmn se encuentra insuflado por bullas areas en su intersticio o presenta extensas adherencias pleuropulmonares, los signos del Neumotrax a tensin no estn presentes en su totalidad: el pulmn puede no colapsarse por completo pero s que existe desviacin mediastnica y descenso del diafragma y con frecuencia se acompaa de enfisema subcutneo. El Neumotrax a tensin es una emergencia y ante su sospecha debe iniciarse la administracin de oxgeno de forma inmediata y proceder a equilibrar las presiones sin esperar la confirmacin radiogrfica. Para ello se inserta una aguja de calibre grueso en el 2 espacio intercostal y linea medioclavicular, la salida de aire confirma el diagnstico y debe dejarse abierta a la atmsfera hasta que se coloque un tubo de toracostoma permanente conectado a un sistema cerrado subacutico.

Neumotrax hipertensivo c. Neumotrax asociado a ventilacin mecnica

85 El Neumotrax es una complicacin potencialmente letal de la ventilacin mecnica. Su frecuencia oscila entre un 3-5% de pacientes que son ventilados con presin positiva. El mecanismo implicado en la gnesis del aire extraalveolar est basado en las teoras de Macklin, que considera que el sitio de ruptura alveolar est localizado en el alvolo y la envoltura bronquiolo-vascular. Cuando la presin intraalveolar est aumentada o la presin del intersticio perivascular est disminuida, se produce un gradiente que puede hacer que se rompan los alvolos adyacentes. Al romperse, entra aire en el espacio perivascular dando lugar a enfisema intersticial. Como en el mediastino la presin media es ms baja que en el parnquima pulmonar perifrico, el aire disecciona de forma proximal a lo largo de las cubiertas broncovasculares hacia el hilio o el mediastino; una vez en el mediastino, el aire se descomprime hacia las zonas de menor resistencia, tejido subcutneo, retroperitoneo, o peritoneo. Si la presin mediastnica aumenta bruscamente, o la descompresin por estas vas no es suficiente, la pleura mediastnica se rompe, dando lugar a neumotrax. Hay algunas situaciones que aumentan la incidencia de Neumotrax durante la ventilacin mecnica: Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA) Neumona por aspiracin Neumona necrotizante EPOC Fibrosis pulmonar Asma

Cuando aparece, el paciente se presenta taquipneico, disneico y puede luchar con el ventilador. Debe sospecharse cuando aparezca alguna de las siguientes situaciones en un paciente sometido a ventilacin mecnica: 1) Cambio clnico brusco en un paciente (aparicin de hipotensin o shock, incremento brusco o progresivo de las presiones pico en las vas areas, lucha con el ventilador); 2) Alteraciones radiogrficas (relativa hipertransparencia de un pulmn o parte del mismo, aumento de volumen de un hemotrax, comparado con radiografas previas; 3) Desplazamiento caudal del hemidiafragma y/o del ngulo costodiafragmtico lateral). Los signos radiogrficos de neumotrax en un paciente en posicin supina difieren de los que se ven habitualmente en pacientes en bipedestacin. El aire no se acumula en los vrtices sino que lo hace en otras localizaciones. La ms frecuente es cuando el aire se acumula anteromedialmente, por encima del hilio delimita estructuras vasculares del mediastino superior como son aorta ascendente, cava superior o zigos, si es por debajo del hilio seala el borde cardiaco izquierdo y si es en el lado derecho puede introducirse en la cisura menor. Ante cualquiera de estos signos hay que hacer una radiografa en posicin erecta y si esto no es posible debe hacerse un TAC, puesto que hasta el 30% de los neumotrax en estos pacientes pasa desapercibida en la radiografa torcica. d. Neumotrax traumtico Es el Neumotrax que ocurre como resultado de un traumatismo abierto o cerrado. Pueden clasificarse como abiertos, cerrados, a tensin o hemoneumotrax. Los Neumotrax a tensin, abiertos y hemotrax masivos son urgencias que amenazan la vida del paciente y que necesitan ser reconocidas y tratados inmediatamente. El mecanismo es variable, puede deberse a entrada directa de aire desde el exterior a la cavidad pleural, o a travs de una herida penetrante. Otro mecanismo es la lesin directa de la pleura visceral, que permite la salida de aire desde los alvolos. El paciente con Neumotrax abierto tiene una sintomatologa variable que depende del tamao de la herida torcica y de la presencia o ausencia de lesin pulmonar concomitante. Si la herida torcica es de mayor dimetro que la trquea (3-4 cm), el aire tiende a entrar por la zona de menor resistencia y no llega aire a los pulmones. El

86 diagnstico se hace por examen fsico. La conducta inmediata debe ser colocar una gasa con vaselina que cubra la herida y un vendaje que fije la gasa en tres de sus cuatro caras, de esta forma se previene un neumotrax a tensin, ya que permite salir el aire pero no entrar. Una vez se ha colocado un drenaje torcico, se cierra la herida por completo. En los casos de traumatismo cerrado, las fracturas de costillas acompaantes, pueden lesionar la pleura visceral o bien la hiperpresin alveolar secundaria a la compresin brusca torcica puede dar lugar a la ruptura de los alvolos y a la salida de aire perivascular. Los sntomas son variables y dependen del tamao del neumotrax y de la coexistencia de otras lesiones. En el contexto de un paciente politraumatizado, el neumotrax puede pasar desapercibido en las primeras horas, por lo que hay que reevaluar al paciente ante cualquier signo sugestivo de Neumotrax. En general, el tratamiento se encuadra en la situacin general del paciente, que con frecuencia es un politraumatizado. El drenaje debe realizarse con un tubo de toracostoma de un dimetro suficiente que permita valorar la presencia de hemotrax acompaante o la presencia de fuga area. Ante la presencia de fuga area o neumotrax a tensin, hay que descartar la existencia de fractura de trquea o bronquios principales. e. Neumotrax iatrognico Es el que se produce como consecuencia de procedimientos diagnstico- teraputicos. El uso cada vez ms frecuente de tcnicas agresivas y la mayor supervivencia de enfermos con graves patologas, hace que sea una etiologa tan importante casi como el NE. Los procedimientos diagnstico- teraputicos ms relacionados con esta complicacin son: Puncin aspirado transtorcica en el 24% de los casos Cateterismo de la vena subclavia 22% Toracocentesis 19% Biopsia transbronquial 10% Biopsia pleural 8% Ventilacin mecnica a presin positiva en el 7% Otras en el 10%.

Las manifestaciones clnicas dependen de la situacin global y funcional previa del enfermo. En general suele manifestarse por un grado variable de disnea y dolor torcico en pacientes con buena situacin previa y por deterioro de la insuficiencia respiratoria en pacientes ventilados. El tratamiento no contempla la prevencin de las recidivas y va encaminado a restaurar la funcin y aliviar las molestias lo ms rpida y menos traumticamente posible. Los pacientes que no estn en ventilacin mecnica, pueden tratarse con reposo (cuando estn asintomticos), utilizar una aspiracin simple con aguja o evacuarlo mediante la colocacin de drenajes de pequeo calibre. La duracin del drenaje ha de prolongarse hasta que se re-expanda el pulmn y se compruebe la ausencia de fuga area. Si el paciente est sometido a ventilacin mecnica, es necesario utilizar tubos intercostales permanentes y mantenerlos el tiempo suficiente para asegurarse que no exista una fstula broncopleural.

Drenajes pleurales En algunos casos de derrames pleurales y de neumotrax, el tratamiento incluye el drenaje de la cavidad pleural. Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras, pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un drenaje permanente de la cavidad pleural. Este drenaje se hace mediante la insercin de

87 tubos torcicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacutico que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. Cuando el drenaje se coloca por un DP, debe buscarse la zona ms declive del trax con el paciente sentado. Si se pretende drenar un neumotrax el drenaje se inserta en la parte anterior del trax (a nivel de la lnea medioclavicular) con el paciente semi incorporado y si se quiere insertar el tubo en la lnea axilar, el paciente debe estar en decbito lateral. Tubos torcicos Existen varias formas de colocar tubos torcicos: 1) Tubo torcico con gua: Utiliza la tcnica de Seldinger con gua y dilatadores. Estn comercializados como kits y es la forma ms fcil de introducirlos; hay calibres desde 8.0 a 36.0 French, pero los menores de 12.0 French no tienen dilatadores. Se anestesia la piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisin segn el calibre de tubo a usar. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o lquido, con lo que se comprueba si se est en cavidad pleural. Se retira la jeringa y se introduce una gua (con forma de J), se retira la aguja y a travs de la gua se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio, se retira el primer dilatador y manteniendo la gua se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. Por ltimo se introduce el tubo torcico definitivo a travs del dilatador y luego se retiran ambos (la gua y el dilatador) dejando el tubo torcico pinzado hasta que se conecte a un sistema subacutico. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apsito.

2) Tubo torcico de toracostoma: Son los ms utilizados, consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una gua rgida metlica en su interior (Argylle). Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. Se hace una incisin de 2-4 cm en la piel y despus con una pinza mosquito de diseccin venosa, se procede a la diseccin de la musculatura, hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bistur o con el mismo mosquito de diseccin. Despus se introduce el tubo con la gua metlica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir lquido o empaarse el tubo. Antes de retirar la gua totalmente se pinza el tubo, entonces se retira la gua por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema bajo agua. 3) Tubo torcico quirrgico: Es similar al anterior, pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural, lo que permite localizar bien la cmara e incluso romper adherencias con los dedos. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural, con ayuda del disector se introduce el tubo sin gua, con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire. Es importante que el ltimo orificio de los tubos torcicos cualquiera que se use est al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural, para evitar que haya entrada de aire desde

88 el exterior hacia el espacio pleural. La anestesia, sutura y fijacin del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apsito son comunes a todos ellos. Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje bajo agua y se comprueba su correcta colocacin corroborando que transmite las variaciones de presin pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema.

Tubo torcico quirrgico Sistemas de drenaje pleural Tienen como finalidad permitir la salida de aire o lquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmsfera y manteniendo la presin pleural negativa.

Cuidados de los tubos torcicos El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si ste est permeable, conocer si hay fuga area y valorar las caractersticas y cantidad del drenaje pleural obtenido. Permeabilidad del tubo Para saber ver si un tubo est permeable las variaciones de presin pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cmara subacutica). Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiracin. El nivel lquido de la cmara subacutica debe moverse con los movimientos respiratorios. Si no

89 se mueve, hay que pedir al enfermo que haga una respiracin profunda. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios, es que el tubo no est funcionando y debe solucionarse. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeo calibre, las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a travs del mismo. Cuando hay cogulos en la porcin extratorcica, estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeo del tubo, comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema (nunca hacia el interior del trax). Si la obstruccin es intratorcica puede aspirarse el cogulo o disolverse con fibrinolticos (estreptoquinasa 250.000 U). Si no se consigue repermeabilizar el tubo, hay que retirarlo, puesto que es ineficaz y es una va de entrada de grmenes al espacio pleural. Valoracin de fuga area Cuando, en ausencia de aspiracin, hay burbujeo a nivel de la cmara subacutica, generalmente indica la existencia de una fuga area persistente desde el pulmn al espacio pleural. Si no se aprecia con la respiracin espontnea hay que pedirle al paciente que realice una espiracin forzada o una maniobra de Valsalva (glotis cerrada). Si el paciente est con aspiracin, esta hay que desconectarla previamente. Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmn y no de alguna conexin del sistema, se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. Tambin hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a travs de algn orificio distal del tubo torcico que haya quedado fuera de la cavidad pleural, o desde el orificio de entrada del tubo. Retirada del drenaje Para extraer el tubo, se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva, con lo que la presin pleural llega a ser positiva, impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio, despus se le pone un apsito compresivo. No suele ser necesario suturar el orificio.