HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL PERIODO PREPATOGENICO TRIADA ECOLOGICA DEFINICION: La insuficiencia renal es la incapacidad de los riones

para mantener el plasma libre de desechos nitrogenados (creatinina y urea) y otras impurezas, as como para mantener la homeostasis(es el equilibrio que hay en el medio interno y externo para mantener una condicin estable y constante) del agua, los electrolitos y el equilibrio cido base del organismo en su conjunto. Se puede acompaar de disminucin (oliguria o anuria) o de un aumento (poliuria) de la excrecin de agua. Y puede ser aguda o crnica. AGENTE: Nefrona que es la unida funcional del rin ,esta compuesta por la capsula de Bowman donde se filtra la sangre CLASE: Biolgico Es infecciosa y virulenta ya que en las infecciones urinaria es frecuente que se encuentren organismo patgenos ya sean bacterias (E. coli) , bacilos tuberculosos u hongos : Qumico: agentes farmacolgicos por ejemplos los antiinflamatorio no esteroides que disminuyen la sntesis de prostaglandinas vasodilatadores renales (prostaciclina ) Fsico: NATURALEZA: No infecciosa RELACION CON EL HUESPED: Patogenicidad: Altamente patgeno por que se ven afectados otros sistemas como el esqueltico al disminuir el aporte de calcio y producir enfermedades como la osteoporesis HUESPED EDAD: La enfermedad suele presentarse en la edad adulta como: nefropatas secundarias a procesos sistmicos ( HTA ,Diabetes) y metablicos ( sal y colesterol) en los nios se presentan: Nefropata por reflujo ,(es cuando hay devolucin de la orina hacia los riones) ,Reflujo vesico uretral (R.V.U) (devolucin de orina a la vejiga) y Nefropatas glomerulares (lesion del glomrulo.) SEXO: La insuficiencia renal se presenta mas en el sexo masculino que en el femenino, por que el consumo de alcohol es mayor y sus hbitos alimenticios son desordenados. HERENCIA: pueden presentarse por alteraciones en factores de crecimiento molecular de citoquinas(protenas que regulan la funcin de la clulas y producen otros tipos de clulas ) modifican el fenotipo (conjunto de todas los caracteres aparentes expresados por un organismo, sean o no hereditarias) celular. COSTUMBRES: Las personas que consumen alimentos altos en sodio, alcohol, y que fuman son mas propensos a padecer la enfermedad por que mantener el medio interno requiere la excrecin continua de estas sustancias en cantidades que se equilibren con las adquiridas por ingestin y transformacin metablica. Aunque las perdidas por piel ,pulmones e intestino contribuyen normalmente a la excrecin es mucho mayor la responsabilidad de los riones RAZA: los Negros tienen mas posibilidades de desarrollar esta enfermedad debido a sus costumbres y predispocision gentica a presentar enfermedades como hipertensin MEDIO AMBIENTE QUIMICO: pueden ser el resultado de una intoxicacin por sustancias venenosas o farmacolgicas que pueden ser toxicas para los riones si se toman por tiempo prolongado ,destruyendo la nefrona lenta y silenciosamente por ejemplo los antibiticos y/o la combinacin de medicamentos como: el ASA y el acetaminofen con ibuprofeno pueden generar toxicidad en los riones SOCIAL: Actividades de contacto como: deportes (karate, boxeo, lucha libre entre otros.) GEOGRAFICO: Costa pacifica

ATENCIN PRIMARIA. PROMOCION DE LA SALUD A. EDUCACION EN SALUD : Se educara a la poblacin sobre las enfermedades que pueden ocasionarse por el consumo de alcohol, de tabaco, y una alimentacin rica en grasas, sal y azcar. Se deber educar en cuanto al aseo y la higiene personal para la prevencin de pasibles enfermedades como las infecciones B. ADECUADA VIVIENDA: PROTECCION ESPECIFICA A. SANEAMIENTO AMBIENTAL Mejorar y mantener un ambiente aseado (sanitario) con el fin de disminuir los riesgos de contraer infecciones urinarias B. PREVENCION DE ACCIDENTES: Evitar cadas, golpes que generen traumatismos que desencadenen alteraciones en el normal funcionamiento del rin. C. USO DE NUTRIENTES ESPECIFICOS: Se deber procurar que la vivienda cuente con un espacio apto para la seguridad misma de quienes habitan el lugar y disminuir el riesgo de accidentes y proliferacin de infecciones por hacinamiento. C. RECREACION: Realizar actividades fsicas diarias para promover el buen funcionamiento fsico y mental. D. NUTRICION ADECUADA Estimular el consumo de frutas, verduras, lcteos, protenas y agua. . E. EXAMENES PERIODICOS Se incentivara a la poblacin a la asistencia de controles mdicos peridicos 1 veces al ao como mnimo para el control y manejo de posibles desarrollos de enfermedades. Como la vitamina c: que disminuye los niveles de tensin arterial y previene la aparicin de enfermedades vasculares. Desarrolla acciones anti-infecciosas y antitxicas en el organismo. D. ATENCION A LA HIGIENE PERSONAL Promover la importancia del autocuidado en la higiene personal como el aseo en el rea perineal con la tcnica adecuada. F. atencin al desarrollo de la personalidad. Se educara a la poblacin en cuanto al manejo de las situaciones de estrs, comunicacin asertiva, manejo de conflictos que ayuden a su socializacin y desempeo social. PERIDO PATOGENICO ETAPA SUBCLINICO RIN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIN El rin es un rgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud segn su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr. ; aprecindose dos reas bien diferenciadas : una ms externa, plida, de 1 cm de grosor denominada cortical que seproyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras cnicas en nmero de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vrtice dirigido al seno renal, denominadas pirmides de Malpighi, y que constituyen la mdula renal, en situacin retroperitoneal, al nivel de la ltima vrtebra torcica y primera vrtebra lumbar. El rin derecho est normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porcin inferior se extiende sobre el

msculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por las ltimas costillas. El tejido renal est cubierto por la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina, as como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguneos, los linfticos y los nervios penetran en cada rin a nivel de su zona media, por el hilio. Detrs de los vasos sanguneos, la pelvis renal, con el urter, abandonan el rin. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es nica, y que se ramifica en pequeos vasos que irrigan los diferentes lbulos del rin. Los riones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado en el rin, se ramifica a nivel del lmite entre corteza y mdula del rin, desde donde se distribuye a modo de radios en el parnquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los grandes vasos del rin. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a numerosas pequeas arteriolas, que forman mltiples pelotones sanguneos, los glomrulos. A partir de cada glomrulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga al correspondiente tbulo que surge de la zona del glomrulo. Estas arterias, dispuestas peritubularmente, drenan hacia pequeas vnulas en venas colectoras ms anchas y, finalmente, hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es ms larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y recibe adems la vena gonadal izquierda. La vena gonadal derecha (ovrica o espermtica) desemboca independientemente, por debajo de la vena renal, en la vena cava inferior. El rin posee numerosos linfticos, que drenan en ganglios hiliares, los cuales comunican con los ganglios periarticos, craneal y caudalmente a la zona del hilio. Se ha demostrado la existencia de comunicaciones linfticas cruzadas con el lado contralateral.

FISIOLOGA RENAL Las funciones bsicas del rin son de tres tipos: 1. Excrecin de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fsforo, etc. 2. Regulacin del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectroltico y acidobsico. 3. Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Renina angiotensina, sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas. 4. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del rin. Las dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formacin y eliminacin de una orina de composicin adecuada a la situacin y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomrulo un ultrafiltrado del plasma, el tbulo se encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composicin de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composicin definitiva, que se elimina a travs de la va excretora al exterior. FILTRACIN GLOMERULAR Consiste en la formacin de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues slo contiene solutos de pequeo tamao capaces de atravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. sta permite libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. La orina primitiva, que se recoge en el espacio urinario del glomrulo, y

que a continuacin pasa al tbulo proximal, est constituida, pues, por agua y pequeos solutos en una concentracin idntica a la del plasma; carece no obstante, de clulas, protenas y otras sustancias de peso molecular elevado. El filtrado es producto nicamente de fuerzas fsicas. La presin sangunea en el interior del capilar favorece la filtracin glomerular, la presin onctica ejercida por las protenas del plasma y la presin hidrosttica del espacio urinario actan en contra de la filtracin. La resultante del conjunto de dichas fuerzas es la que condicionar la mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada glomrulo. En el adulto sano, la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtracin es de aproximadamente de 1 mm2. La concentracin de urea plasmtica es un ndice poco fiable dado que, adems de filtrarse por el glomrulo, la urea es tambin reabsorbible y secretada por el tbulo renal en cantidad considerable en determinadas circunstancias. El mtodo ms utilizado es la concentracin plasmtica de creatinina y el clculo de su aclaramiento. La creatinina es una sustancia producida en el organismo que se filtra en el glomrulo y que no sufre grandes modificaciones a lo largo del tbulo renal. Es fundamental para obtener un resultado fiable la correcta recogida de la orina de 24 horas. En un adulto, el valor normal del aclaramiento de creatinina oscila entre 90 y 110 ml/mm. FUNCIN TUBULAR Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomrulo son reabsorbidos en el tbulo renal. Si no fuera as, y teniendo en cuenta el filtrado glomerular normal, el volumen diario de orina excretada podra llegar a 160 lts. En lugar del litro y medio habitual. En las clulas tubulares, como en la mayora de las del organismo, el transporte de sustancias puede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el proceso consume energa, en el segundo no y el transporte se efecta gracias a la existencia de un gradiente de potencial qumico o electroqumico. No obstante la creacin de este gradiente, puede precisar un transporte activo previo. Por ejemplo, la reabsorcin activa de sodio por las clulas del tbulo renal, crea un gradiente osmtico que induce la reabsorcin pasiva de agua y tambin de urea. Por uno u otro de estos mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el glomrulo son reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma nuevamente al torrente sanguneo. As como existe la capacidad de reabsorber sustancias, el tbulo renal tambin es capaz de secretaras pasando desde el torrente sanguneo a la luz tubular. Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinmicos y hormonales, el rin produce orina en un volumen que oscila entre 500 y 2.000 CC. Al da, con un pH habitualmente cido pero que puede oscilar entre 5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, as como la concentracin de los diversos solutos, variarn en funcin de las necesidades del organismo en ese momento. En el tbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular. Esto se produce gracias a una reabsorcin activa de sodio en este segmento, que arrastra de forma pasiva el agua. Adems de sodio y agua, en este segmento se reabsorbe gran parte del bicarbonato, de la glucosa y aminocidos filtrados por el glomrulo. El asa de Henle tiene como funcin, por sus caractersticas especficas, el crear un intersticio medular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal; en este segmento se reabsorbe un 25% del cloruro sdico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que el contenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmtico respecto al plasma (contiene menos concentracin de solutos). Finalmente, en el tbulo distal, adems de

secretarse potasio e hidrogeniones (estos ltimos contribuyen a la acidificacin de la orina), se reabsorben fracciones variables del 10% de sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular. REGULACIN DE LA EXCRECIN DE AGUA En funcin del estado de hidratacin del individuo, el rin es capaz de eliminar orina ms o menos concentrada, es decir, la misma cantidad de solutos, disueltos en menor o mayor cantidad de agua. Esta es una funcin bsicamente del tbulo renal. Adems de la variable fraccin de sodio u agua reabsorbidos en el tbulo proximal, la accin de la hormona antidiurtica en el tbulo colector hace a ste ms o menos permeable al agua, condicionando una mayor o menor reabsorcin del 15% de sta que llega a ese segmento y, por tanto, una orina ms o menos diluida. La hormona antidiurtica (HAD) es sintetizada por clulas nerviosas del hipotlamo y es segregada por la hipfisis. El principal estmulo para su secrecin es el aumento de la osmolaridad plasmtica, aunque tambin la estimula la disminucin del volumen del lquido extracelular. La HAD acta sobre el tbulo colector, hacindolo permeable al agua, con lo que la reabsorcin de sta aumenta, disminuye la osmolaridad plasmtica y se excreta una orina ms concentrada. En situaciones de disminucin de la osmolaridad o expansin del volumen extracelular se inhibe la secrecin de HAD y se absorbe menos agua excretndose orina ms diluida. REGULACIN DE LA EXCRECIN DE SODIO En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el glomrulo es excretado en la orina. El principal factor que determina la reabsorcin tubular de sodio es el volumen extracelular. Si el aporte de sodio disminuye y se produce una contraccin de este espacio, se estimula la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular. Este enzima facilita la conversin de Angiotensingeno en Angiotensina I; la enzima de conversin, a su vez, el paso de Angiotensina I a Angiotensina II, y sta, adems de producir vasoconstriccin, estimula la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. La aldosterona acta sobre el tbulo distal provocando un aumento de la reabsorcin de sodio, restableciendo as la homeostasis. REGULACIN DE LA EXCRECIN DE POTASIO El potasio filtrado por el glomrulo es reabsorbido en su totalidad por el tbulo proximal (70%) y el asa de Henle (30%), el balance entre secrecin y reabsorcin en el tbulo distal es el que determina la cantidad excretada en la orina. En una dieta normal conteniendo 100 mEq de potasio, los riones excretan 90 mEq. Ante una sobrecarga oral, la excrecin urinaria aumenta de forma rpida, eliminando en 12 horas el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de deprivacin el rin reacciona de forma ms lenta, pudindose provocar una depleccin del "pool" total del potasio del organismo. Los mineral corticoides, un contenido alto de sodio en la orina y la mayora de los diurticos inducen un aumento de la excrecin de este in. REGULACIN RENAL DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE Las alteraciones del pH del lquido extracelular condicionan disfunciones en todos los procesos biolgicos y producen una alteracin del pH intracelular, con lo que se modifica la actividad de los diferentes sistemas enzimticos responsables del metabolismo celular Por dicho motivo el pH del liquido extracelular debe mantenerse entre limites estrechos de 7,35 y 7,45. Esto se consigue a travs de sistemas tampones que contienen una forma cida y otra bsica que participan en la siguiente reaccin genrica. Acido: H+ + Base. La adicin de hidrogeniones a una solucin de tampn conduce a la aceptacin de stos por las molculas de la base, disminuyendo as la concentracin libre de hidrogeniones y por

tanto la acidez del medio. El sistema tampn ms importante del organismo en el liquido extracelular es el bicarbonato. Carbnico dixido de carbono. C02+H20 C03H2 H+ + CO3H La concentracin de C02 es mantenida constante a travs del proceso respiratorio. Al aadir hidrogeniones al medio, se combinan con el in bicarbonato, formndose cido carbnico, que a su vez se disocia en agua y anhdrido carbnico, siendo ste eliminado con la respiracin. El rin colabora en el mantenimiento del equilibrio cido-base a travs de tres mecanismos bsicos tubulares, que tienen como denominador comn la eliminacin de hidrogeniones y la reabsorcin y regeneracin de bicarbonato: Reabsorcin de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomrulo.-Diariamente se filtran unos 4.300 mEq de bicarbonato. La prdida urinaria de tan slo una pequea fraccin de esta cantidad conducira a una severa acidosis metablica. Tan slo en casos de alcalosis metablica, cuando la concentracin plasmtica y del ultrafiltrado glomerular de bicarbonato excede de 28 mEq/l, parte del bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir as la situacin. La reabsorcin de bicarbonato se efecta mayoritariamente en el tbulo proximal. -Excrecin de acidez titulable.- Se denomina as a un conjunto de sistemas tampn que se filtran por el glomrulo y son capaces de aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretndolos despus con la orina. El ms importante es el del fosfato: PO4H2 H+ + PO4HEn condiciones normales, 10 a 30 mEq de H+, se eliminan diariamente por este mecanismo. -Excrecin de amonio.- Las clulas del tbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco (NH3) a partir de la glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan con H+ formando el in amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en la luz eliminndose por la orina. Este mecanismo asegura la excrecin de 30 a 50 mEq de H+ diariamente y es capaz de incrementar esta excrecin hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis.

EXCRECIN DE LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO NITROGENADO La urea constituye aproximadamente, en condiciones normales, la mitad del soluto urinario. Es en la especie humana la principal forma de eliminacin de los desechos del metabolismo nitrogenado. La urea filtrada por los glomrulos sufre procesos de reabsorcin y secrecin tubular, dependiendo la fraccin excretada en la orina del mayor o menor flujo urinario. As, en situaciones de antidiuresis, cuando la ADH induce una importante reabsorcin de agua, el aclaramiento de urea disminuye, ocurriendo lo contrario cuando la diuresis es importante. El cido rico proveniente del metabolismo de las purinas tambin es reabsorbido y secretado en el tbulo renal. Su eliminacin diaria por orina oscila entre 700 y 900 mg. La creatinina, cuya excrecin urinaria es de aproximadamente 1 gr./da, sufre pocas alteraciones durante su paso por el tbulo, dependiendo bsicamente la cantidad eliminada del filtrado glomerular. METABOLISMO FOSFORO-CLCIO Aunque el aporte de calcio al organismo depende bsicamente de la absorcin intestinal y la mayor cantidad de esta sustancia en el organismo se encuentra en el hueso, el rin tambin juega un importante papel en su metabolismo. Adems de su papel en la sntesis de la forma activa de vitamina D, el rin puede excretar ms o menos calcio. La mayor cantidad del calcio filtrado en el glomrulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan slo un 1 % se excreta con al orina (en condiciones normales la calciuria oscila entre 100 y 300 mg/da). La Parathormona y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio, proceso al cual est ntimamente unida la reabsorcin de calcio, disminuyen la calciuria. Contrariamente al calcio, la excrecin de fosfatos depende bsicamente del rin. La reabsorcin tubular de fosfatos, que tiene lugar predominantemente en el tbulo proximal, est regulada por la parathormona. Cuando la fosforemia aumenta, se estimula la secrecin de sta, que inhibe la reabsorcin e incrementa la excrecin de orina, restableciendo as la situacin basal. FUNCIONES ENDOCRINAS DEL RIN El rin tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal: 1.Eicosanoides. - Se trata de un grupo de compuestos derivados del cido araquidnico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano ~. Se sintetizan en diferents estructuras renales (glomrulo, tbulo colector, asa de Henle, clulas intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su produccin, como la angiotensina II, hormona antidiurtica, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otras inhiben su produccin, como los antiinflamatorios no esteroideos. Actan sobre el mismo rin de varias formas: ico. 2.- Eritropoyetina.- Esta sustancia que acta sobre clulas precursoras de la serie roja en la mdula sea, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin, se sintetiza en un 90% en el rin, probablemente en clulas endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su sntesis y secrecin es la hipoxia. 3.- Sistema reninaangiotensina.- La renina es un enzima que escinde la molcula de angiotensingeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmn, rin y lechos vasculares, sta es convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por

accin de conversin de la angiotensina. La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular (agrupacin de clulas con caractersticas distintivas situada en la arteriola aferente del glomrulo), en respuesta a diferentes estmulos como la hipoperfusin. La angiotensina II acta a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstriccin del sistema arteriolar y aumentando la reabsorcin de sodio en el tbulo renal al estimular la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. 4.- Metabolismo de la vitamina D.- El metabolito activo de la vitamina D, denominado 1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por accin de un enzima existente en la porcin cortical del tbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hgado.La produccin de este metabolito, tambin denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su sntesis. El calcitriol, por su parte, acta sobre el rin aumentando la reabsorcin de calcio y fsforo, sobre el intestino favoreciendo la reabsorcin de calcio y sobre el hueso permitiendo la accin de la parathormona. Su dficit puede producir miopata y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la secrecin de parathormona por las glndulas paratiroides. UNIDAD FUNCIONAL: NEFRONA La Nefrona es la unidad funcional del rin. Se trata de una estructura microscpica, en nmero de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada rin, compuesta por el glomrulo y su cpsula de Bowman y el tbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unin corticomedular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un tbulo que penetra profundamente en la mdula renal. GLOMRULO Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se renen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del glomrulo. La pared de estos capilares est constituida, de dentro a fuera de la luz, por la clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial. A travs de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva. Los capilares glomerulares estn sujetos entre s por una estructura formada por clulas y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman est recubierto por una cubierta esfrica, cpsula de Bowman, que acta como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, altbulo proximal. TBULO RENAL Del glomrulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el tbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el tbulo adopta un trayecto rectilneo en direccin al seno renal y se introduce en la mdula hasta una profundidad variable segn el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre s mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En una zona prxima al glomrulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado tbulo contorneado distal, antes de desembocar en el tbulo colector que va recogiendo la orina formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cliz a travs de la papila.

CAMBIOS FISIOLGICOS Y TISULARES. Glomerular: Con la prdida de masa renal el tejido restante sufre cambios con hipertensin capilar intraglomerular hipertrofia, e hiperfiltacin que pueden ser deletereos.en la evolucin a largo plazo de la funcin renal Electrolitos: En condiciones normales ms del 99% del sodio filtrado es reabsorbido, el 1% restante es excretado. Al disminuir la filtracin glomerular se reabsorbe cada vez menos y se excreta ms gracias a la produccin tubular de urodilatina (peptido natriurtico urinario) la cual compensa la incapacidad del rin por lesin tubular a excretar por si mismo la sobrecarga de sodio. Tambin con la administracin de cargas de sodio aumenta su concentracin en el lquido extracelular (LEC), las cuales se tratan de eliminar con la produccin de peptidos natriurticos13. En cuanto al potasio, normalmente el 90% de la ingesta diaria es eliminada en la orina y su equilibrio se mantiene hasta una velocidad de filtracin glomerular (FG) < 10%. En la IRC con aumento de la secrecin de aldosterona se activa la bomba de Na-K ATPasa incrementando las prdidas de este ion en tbulo distal y colon. Si la IRC cursa con hipoaldosteronismo hiporreninmico hay tendencia a la hiperkalemia, la cual es mayor si se administran inhibidores de la ECA o diurticos ahorradores de K. La acidosis metablica es comn en los pacientes con IRC cuando la FG es menor del 50%. El equilibrio cido base se mantiene por la reabsorcion de bicarbonato en el tbulo proximal y secrecin de hidrogeniones en el tbulo distal (2-3 mEq/kg/dia). En IRC disminuye la reabsorcin de bicarbonato, aumenta la liberacin de iones hidroxilo (los cuales aceptan hidrogeniones) y calcio con la resorcin sea y disminuye la sntesis total de amonio por lo cual se llega a la alteracin en el estado cido-base. La alcalosis metablica es rara si se mantiene el LEC porque la excrecin renal de bicarbonato se mantiene. Solo si la FG disminuye a valores muy bajos y se administra oralmente bicarbonato se puede ocasionar alcalosis. En la mayora de los casos el balance de agua se mantiene hasta las etapas finales. La capacidad de concentrar se limita por destruccin del tejido intramedular secundario a hidronefrosis o displasa, o diuresis inducida por la rea. En la IRC disminuye la capacidad para retener agua y evitar la deshidratacin o para eliminar, evitando la sobrecarga, por lo tanto el volumen urinario depende de la carga osmtica. Un nio con una ingesta elevada de sal y protenas presentar poliuria, y para disminuir su diuresis se baja la ingesta de sal y protenas5. Tanto la ingesta como la excrecin de calcio estn disminuidas en la IRC. La absorcin neta de calcio a nivel intestinal esta disminuida por descenso en los niveles de 1,25 dihidroxivitamina D3 (produccin renal). As mismo de forma compensatoria aumenta la liberacin de PTH llevando a liberacin de calcio seo y reabsorcin renal de calcio. A medida que aumenta la IRC es mayor la excrecin fraccionada de calcio renal y puede ocurrir hipercalciuria e hipercalcemia, cuando se administra calcio y metabolitos activos de la vitamina D para la prevencin de la osteodistrofia renal. La ingesta de fsforo y la liberacin sea se mantienen elevadas en pacientes con IRC, as como aumenta la eliminacin renal de fosfatos. De forma compensatoria a la hiperfosfatemia disminuye el calcio srico y aumenta la PTH. Se ha observado que limitando la ingesta de fsforo disminuye la excrecin de fosfatos y aumentan los niveles plasmticos de 1,25

dihidroxivitamina D3 y es independiente de la PTH5. Los niveles sricos de rea aumentan proporcionalmente a la disminucin de la FG. La depuracin de la rea subestima la FG por la reabsorcin medular de rea3,5. Toxinas Metablicas: La elevacin de los niveles sricos de urea se correlaciona con toxicidad. Si los niveles de BUN son mayores de 100 mg/dl se presenta letargia, parestesias y hemorragia por disfuncin plaquetaria. Tambien se ha demostrado incremento srico de numerosas sustancias txicas como PTH, guanidinas, metilaminas, fenoles y poliaminas que se suman a la toxicidad por rea3,5. Adaptacin metablica: La IRC se asocia con hiperinsulinemia perifrica y resistencia perifrica a esta en msculo y

|aminocidos a la clula y la gluconeognesis es normal. Se ha asociado el hiperparatiroidismo a disminucin en la secrecin de insulina5. La sntesis de protenas en IRC no cambia, disminuye en estado basal y este descenso es an mayor en estados de estrs metabolico. Los niveles de leucina se usan para medir el recambio protico y se elevan con la dilisis crnica y estn bajas antes de dilisis . La sntesis de protenas tambin disminuye debido a la resistencia perifrica a la hormona de crecimiento y al hiperparatiroidismo de manera indirecta y su efecto en la secrecin de insulina5. La acidosis metablica incrementa la degradacin protica activando los proteasomas dependientes de ATP y al corregir la acidosis se ha observado mejora en la magnitud de degradacin protica, sntesis de albmina, degradacin de miofibrillas proticas y mejor balance nitrogenado. La acidosis tambin disminuye los niveles de GH/IGF-I (factor de crecimiento 1 semejante a la insulina) alterando an ms el crecimiento. Los niveles de aminocidos se alteran debido a la disminucin de la secrecin o a la uremia per se. Los aminoacidos esenciales en especial los ramificados disminuyen y los no esenciales aumentan. Las concentraciones intracelulares tambin se afectan y la concentracin de valina en msculo constantemente est disminuida. El manejo dietario tratando de corregir estas alteraciones no ha dado resultados3,5. Metabolismo de Lpidos: En los pacientes con IRC son frecuentes la hipertrigliceridermia e hipercolesterolemia, con disminucin de HDL. Las alteraciones de las apolipoprotenas incluyen diminucin de los niveles de A-I y A-II, principales componentes del HDL, as como incrementos en las apolipoprotenas C-II y C-III. Tambin disminuyen la lipoproteinlipasa y la lipasa heptica de triglicridos, sin embargo la lipoproteinemia es un factor de riesgo independiente para desarrollar arteriosclerosis 3,5 y sus niveles aumentan en IRC antes y despus de dilisis5. Sin embargo los niveles sricos de lpidos no se correlacionan con el riesgo de enfermedad cardiovascular3,5. Anemia: La anemia es caracterstica de la IRC debido a una disminucin en la secrecin de erytropoietina (producida en las clulas peritubulares intesticiales en la corteza interna y mdula externa),adicionalmente hay disminucin en la sobrevida de los eritrocitos, inhibicin en la mdula osea, prdidas sanguneas intestinales y asociadas con la dilisis y deficiencia de hierro. La anemia aparece en nios cuando la FG esta entre 20-35 ml/min por 1,73 m2 de S.C. Antes de la erytropoietina se manejaba con transfusiones las cuales llevaban a sobrecarga corporal total y aumentaban las concentraciones finales de hierro srico, infecciones y exposicin a antgenos de H.L.A. Actualmente se maneja con erytropoietina mejorando no solo la anemia sino tambin el apetito, la actividad fsica, libido y rendimiento escolar. Los efectos secundarios ms frecuentes relacionados con la erytropoietina son la hipertensin y el dficit de hierro3,5. Transtornos endocrinos: Los niveles de ciertas hormonas se incrementan como insulina, proinsulina, glucagn, PTH y calcitonina secundarios a alteracin en la eliminacin renal y la prolactina aumenta debido a un estmulo en la secrecin. Los niveles de ertropoietina y 1,25 diOH D3 disminuyen por alteracin en la produccin renal, asi mismo la testosterona y el estradiol son ms bajos por alteracin en la produccin extrarrenal. La accin normal de IGF-I, T4, T3, LH, Prolactina, somatomedinas, GH e Insulina se altera por aumento de las protenas

tranportadoras (IGF, GH), aumento de la vida media por disminucin de la depuracin y sntesis aumentada (LH, Prolactina, ACTH, DHEAS - dehidroepian - drosterona sulfato), aumento de la eliminacion renal (T3, T4), o resistencia periferica y/o mutacin del receptor (Insulina, GH)3,5.

PRODRMICO. Signos y sntomas inespecficos. Cefalea Fatiga Cansancio Dolor en las articulaciones CLNICO. Es la prdida de la capacidad de los riones para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos que empeora lentamente. y con mucha frecuencia resulta de cualquier enfermedad que produzca una prdida gradual de la funcin renal. La triada de la insuficiencia renal esta constituida por: Edema: definido por la presencia de liquido en exceso el espacio intersticial. Hematuria: es la presencia de sangre en la orina durante la miccin. por que compromete la forma de los eritrocitos y los cilindros hematicos en el glomrulo Hipertensin arterial: el rin participa en los mecanismos reguladores de la presin arterial y en el mantenimiento del volumen sanguneo, esta implicado en el desarrollo de hipertensin cuando alguna de sus muchas funciones no se ejecuta de forma adecuada y es el rgano diana de la hipertensin ,ya que es uno de los que mas dao sufre cuando las cifras de la presin se mantienen permanentemente elevadas La insuficiencia renal crnica produce una acumulacin de lquidos y productos de desecho en el cuerpo, lo que lleva a una acumulacin de productos nitrogenados en la sangre ( azohemia) y a enfermedad generalizada. La mayor parte de los sistemas del cuerpo se ven afectados por la insuficiencia renal crnica. Sntomas Fatiga Hipo frecuente Sensacin de malestar general Prurito Dolor de cabeza Nuseas, vmitos

 Prdida de peso involuntaria Los sntomas tardos pueden ser los siguientes: Sangre en el vmito o en las heces Disminucin de la lucidez mental, incluyendo somnolencia, confusin, delirio o coma Disminucin de la sensibilidad en las manos, los pies u otras reas Tendencia a la formacin de hematomas o sangrado Aumento o disminucin del gasto urinario Calambres o fasciculaciones musculares Convulsiones Cristales blancos en y sobre la piel (escarcha urmica) Otros sntomas que tambin pueden estar asociados con esta enfermedad son: Piel anormalmente oscura o clara Agitacin Aliento fuerte Miccin excesiva durante la noche Sed excesiva Hipertensin arterial Prdida del apetito Anomalas de las uas Palidez CLASIFICACIN:

Tabla I: Clasificacin de la IRC en funcin del Filtrado Glomerular (FGR) Estadio Descripcin FRG Dao Renal con FRG I >90 ml/min normal II III IV V Leve Moderado Severo Fallo Renal (dilisis) Pruebas de funcin renal. Como se ha comentado previamente, el FGR nos permite clasificar la gravedad de la IRC y monitorizar su evolucin a lo largo del tiempo. Para medir el FGR en la clnica diaria se utiliza el Aclaramiento de Creatinina (CCr) ya que la creatinina es una sustancia fcil de medir y se elimina fundamentalmente por filtrado glomerular. Existen distintas maneras de medir el CCr, que principalmente son: CCr (ml/ min): [Cru Volumn (ml) / Crp t recogida (min)] (basada en orina de 24h) Si no se dispone de orina de 24h se puede utilizar: CCr (ml/ min): [(140 edad) Peso / Crp 72] 0,85 (si mujer) (Cockroft Gault) Cru: Creatinina en orina; Crp: Creatinina en plasma; si 24h de tiempo de recogida son 1440 minutos. Ajustar a superficie corporal 1,73 m2 60-89 ml/min 30-59 ml/min 15-29 ml/min