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UNIVERSIDAE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL CENTRO DE CIENCIAS HUMANAS E SOCIAIS CURSO DE PSICOLOGIA

DESSENSIBILIZAO SISTEMTICA

CAMPO GRANDE, NOVEMBRO DE 2004. FABIANE DA FONTOURA MESSIAS JEFERSON RENATO MONTREOZOL KARINA BASTIANE RODRIGUES LILIAN SARMENTO DOS SANTOS LUCILA REZENDE ARGUELHO PRISCILA BOLFER MOURA ROSELI KISELAR AGUILERA

DESSENSIBILIZAO SISTEMTICA

Trabalho apresentado como requisito de avaliao disciplina Modificao do Comportamento, do 1o. semestre do 4o. ano do curso de Psicologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, ministrada pela professora Norly Cardoso.

CAMPO GRANDE, NOVEMBRO DE 2004. SUMRIO INTRODUO...........................................................................................................p. 1. EXPOSIO GERAL DO PARADIGMA DA DESSENSIBILIZAO........p. 2. A TCNICA DA DESSENSIBILIZAO SISTEMTICA 2.1. 2.2. O treino do relaxamento A construo de hierarquias

3. ESCALA DE ANSIEDADE SUBJETIVA 3.1. O procedimento da dessensibilizao: neutralizao da ansiedade pelo relaxamento 3.2. Consideraes quantitativas 4. ALGUNS OBSTCULOS E ARMADILHAS 4.1. Dificuldades de Relaxamento 4.2. 4.3. Hierarquias enganosas ou irrelevantes Inadequabilidade de imagens

5. AS VARIAES DA DESSENSIBILIZAO SISTEMTICA 5.1. Variaes tcnicas do procedimento-padro da dessensibilizao 5.1.1. Auxlios mecnicos 5.1.2. Dessensibilizao em grupo 5.2. Respostas alternativas de contra-ansiedade para a utilizao com estmulos imaginrios 5.2.1. Respostas eliciadas pelo terapeuta 5.2.2. Respostas desencadeadas pela estimulao eltrica 6. RESPOSTAS ELICIADAS POR IMAGENS VERBALMENTE INDUZIDAS 6.1. Respostas devidas a Manobras Fsicas Especiais 6.2. Respostas produzidas pelo alvio da aflio 6.3. Inibio Farmacolgica da Ansiedade 7. DESSENSIBILIZAO COM O USO DE ESTMULOS EXTEROCEPTIVOS ANSIEDADE 7.1 Dessensibilizao ao vivo 7.2. Modelao CONCLUSO BIBLIOGRAFIA

INTRODUO

Trata-se de um dos mtodos utilizados para a extino de respostas de ansiedade de forma gradativa desenvolvida. A partir de experincias laboratoriais (Wolpe, 1948, 1952, 1958) produziu-se, atravs de choques, neuroses em gatos confinados em gaiolas e verificou-se que as respostas de ansiedade em relao gaiola e ao estmulo auditivo que precedia o choque eram muito resistentes ao processo normal de extino. Nem privados do alimento, famintos, os gatos se sentiam tentados a comerem os alimentos quando estes eram colocados na gaiola experimental, ou seja, a ansiedade havia produzido a total inibio da resposta adaptativa de comer. Uma vez que os animais apresentavam, conforme a semelhana em relao sala que continha as gaiolas, um menor nvel de ansiedade, passou-se a oferecer comida para os gatos nestas salas, de forma gradativa at que comessem na sala mais prxima em semelhana ao laboratrio. Tendo os animais aceitado a comida, finalmente, esta lhe foi oferecida dentro da gaiola, tornando possvel se descondicionar a ansiedade do estmulo auditivo que precedia os choques. A partir dessas observaes o autor passou a considerar a possibilidade de buscar mtodos semelhantes tal tcnica no trabalho com seres humanos. Segundo ele, desde o ano de 1947, vinha procurando mudar o comportamento de pacientes atravs de diversas experincias sendo, aquela que mais considerava importante, a "incitao do comportamento afirmativo" de Salter. Porm, uma vez que a eliminao ou mudana de uma resposta a um estmulo s ocorre se, tal estmulo estiver presente na situao de descondicionamento, atos de afirmao, conforme apresentados na experincia de Salter, s afetariam as respostas de ansiedade de estmulos que estariam presentes. Um exemplo desta situao seria o medo de ficar sozinho: esse medo no pode ser diminudo pelo comportamento afirmativo, at porque a afirmao envolveria a presena de um outro indivduo. O autor passou ento, a submeter seus pacientes com neuroses nas quais no era possvel a afirmao, a sesses de relaxamento, observando que era necessrio um grande potencial de relaxamento para inibir a ansiedade eliciada por um estmulo fbico.

Assim sendo, comeou a submeter aqueles pacientes que haviam adquirido uma certa facilidade em relaxar, a programas de exposio a estmulos fbicos graduados ao vivo e, devido grande dificuldade da exposio ao vivo, passou, em seguida, a utilizarse de situaes de exposio imaginria. Neste segundo programa, a magnitude das respostas de ansiedade diminui progressivamente e os estmulos imaginrios que as eliciava foram aumentados at o potencial eliciador de ansiedade, passando-se, ento, para situaes reais.

1. EXPOSIO GERAL DO PARADIGMA DA DESSENSIBILIZAO Os efeitos autnomos, pulsao, presso sangnea, condutncia da pele, batimentos cardacos, ndice respiratrio, que acompanham o relaxamento so diretamente opostos aos efeitos caractersticos da ansiedade. Esses efeitos podem ser alcanados, at mesmo, pela simples instruo de relaxamento. Assim sendo, contrapondo os estmulos eliciadores de ansiedade aos efeitos do relaxamento, as respostas de ansiedade a tais estmulos diminuem. Porm, da mesma forma que nas neuroses apresentadas pelos gatos, quando se verificou que a alimentao para agir quanto a uma resposta de ansiedade, s foi eficaz quando esta era fraca, os efeitos autnomos do relaxamento no homem s foram capazes de agir contra respostas de ansiedade relativamente fracas. Por outro lado, Davison e Rachman, em seus trabalhos com fobias, verificaram que, quando da aplicao de toda a seqncia do procedimento de dessensibilizao em sujeitos que receberam treino de relaxamento o progresso era significativamente maior que a outros sem o relaxamento. A partir da constatao de que um estmulo fraco deixou de eliciar qualquer ansiedade, pode-se apresentar um estmulo um pouco mais forte ao sujeito relaxado; esse segundo estmulo eliciar agora menos ansiedade que se apresentado anteriormente. Dessa forma, apresentaes sucessivas levaro a quantidade de ansiedade eliciada at zero. 2. A TCNICA DA DESSENSIBILIZAO SISTEMTICA Segundo o autor a primeira tarefa do terapeuta de corrigir concepes erradas que o paciente possui. Para isso precisa de uma tcnica, porm antes de decidir qual tcnica ir utilizar, o terapeuta considera cuidadosamente todos os problemas apresentados pelo paciente; se decidir pela dessensibilizao sistemtica, ela dever ser iniciada imediatamente. A dessensibilizao sistemtica envolve 4 operaes: Treino no relaxamento muscular profundo; O estabelecimento do uso da escala de ansiedade subjetiva; A construo das hierarquias de ansiedades; A contraposio do relaxamento aos estmulos eliciadores de ansiedade das hierarquias. 6

2.1. O treino do relaxamento O mtodo de relaxamento essencialmente de Jacobson (1938). O relaxamento apenas um dos mtodos para combater a ansiedade. O terapeuta indica ao paciente (que j foi informado da terapia de condicionamento) que ser submetido a esse mtodo, para praticar em casa duas vezes por dia de 15 minutos. No existe uma seqncia pr-determinada para o relaxamento, porm o autor relata que prefere comear pelos braos, prestando ateno s sensaes novas experimentadas e relatando-as. Depois vai para a cabea, comeando pelos msculos da face. Em seguida, passa para os msculos da mastigao, os msculos da lngua e os farngeos, msculos do globo ocular, e o do grupo infrahiide. Passa ento, para os msculos do pescoo e dos ombros. Lembra que so os msculos posteriores do pescoo que mantm a postura ereta da cabea, onde o paciente orientado para observar a sua unidade funcional. Depois vai para os msculos das costas, abdmen e trax. Diz ser importante ressaltar que o ritmo respiratrio pode ser usado para aumentar o relaxamento. Chega aos msculos dos membros inferiores: inicia pelos ps e vai para os artelhos, barriga da perna, msculos peroneal e tibial anterior, quadrceps femorais, tendes do jarrete, (adutores da coxa e abdutores da coxa). quadrceps femorais, tendes do jarrete. Chama ateno para o fato de que um bom relaxamento obtido pela prtica, porm tm pessoas que conseguem realizar um relaxamento profundo na primeira tentativa de relaxar. A capacidade relaxamento de um paciente depende de seu grau de calma que o relaxamento traz a ele, e das impresses obtidas ao observa-lo. Alguns pacientes relatam calma, tranqilidade ou sonolncia logo no incio do relaxamento, outros relatam que conseguem essas sensaes somente aps 1 ou 2 sesses. Os relatos dos pacientes servem como guia de seus estados emocionais, juntamente com a escala de ansiedade subjetiva. 2.2. A construo de hierarquias

Hierarquia de ansiedade uma lista de estmulos sobre um tema, ordenada de acordo com a quantidade de ansiedade que eliciam. A construo das hierarquias comea geralmente na mesma poca do treino de relaxamento, mas pode ser alterada ou sofrer adies em qualquer momento. A reunio de dados e a organizao das hierarquias no so feitas no relaxamento, mas na conversao comum, j que so as reaes habituais do paciente a estmulos que o terapeuta precisa conhecer. Os dados primrios possuem 4 origens principais: O histrico do paciente; Reaes ao questionrio Willoughby (revela ansiedades em contextos interpessoais); Um Inventrio de Temores; Investigaes especiais das situaes em que o paciente sente ansiedade imprpria. comum pedir ao paciente que relacione as situaes, pensamentos, ou sentimentos que o perturbe, que lhe cause medo, embarao ou aflio. Para isso no necessrio que o paciente tenha experimentado cada situao, basta imagin-la. Atravs de perguntas feitas pelo terapeuta, o paciente deve responder imaginando-se na situao desencadeante de suas perturbaes neurticas. Ressalta que a disposio temporria de uma configurao de um estmulo raramente afeta sua resposta. Depois que todas as origens de perturbao neurtica forem relacionadas, o terapeuta as classifica por temas; geralmente h mais de um tema, que na maioria dos casos so bastante bvios. Na construo de uma hierarquia no necessrio que o paciente tenha realmente experimentado cada situao para que ela possa ser includa. Deve-se imaginar a situao caso ele no tenha passado por ela. As dificuldades na construo de hierarquia podem aparecer de algumas formas, a seguir explicadas: A dessensibilizao relevante para os grupos (categorias) hierrquicos verdadeiros (aqueles em que as situaes tenham alguma relao com determinada fobia). Porm, em relao a grupos onde a apreenso a algumas situaes da vida um pouco maior que o normal, onde o temor podia ser razovel, a tcnica sugerida pelo

autor a parada de pensamento a mais importante tcnica a ser utilizada. Nesses casos, o temor frente a alguma situao relaciona-se sempre a alguma outra situao ruim da vida. Assim, por exemplo, uma mulher com medo da morte e o medo de perder a razo era conseqncia de seus sentimentos estranhos e incontrolveis que caracterizavam sua neurose. Isso foi superado ao demonstrar que era a hiperventilao que poderia precipitar muito de seus sintomas e que sua condio no estava relacionada insanidade. Em alguns grupos estmulos os itens so muito vagos para serem classificados hierarquicamente. Na verdade, os itens so apenas exemplificaes que iro gerar situaes estimuladoras especficas e s depois das comunicaes entre terapeuta e paciente que sero classificadas. Alguns grupos tambm os itens podem no representar no geral a Fobia que lhe indicada. Por exemplo, em um grupo de claustrofobia, os itens representavam apenas constrio de espao. Porm, aps indagaes posteriores da paciente, percebeu-se que a ansiedade era uma funo inversa do tamanho do espao fechado, e uma funo direta da durao do confinamento. Em outro grupo, de acrofobia, os itens expressavam situaes concretas. Porm, no relacionavam o medo s altitudes que cresciam, quando era agravado o temor. Em outros grupos o que ocorre uma a produo de uma extensa hierarquia, onde so divididos em estmulos fortes e endgenos e estmulos fracos e exgenos (por exemplo, em um grupo de doena e suas associaes). Em outros casos encontram-se tambm dimenses dentro de uma hierarquia, tendo variveis que controlavam a intensidade da reao. Uma outra dificuldade na construo de hierarquias, que s vezes s depois de iniciadas as tentativas de dessensibilizao que se tornam evidentes os problemas mais difceis. Assim, necessrio que o terapeuta procure itens ainda mais fracos. Um exemplo disso de uma paciente que tinha desenvolvido severas reaes de ansiedade vises de automveis que se aproximavam aps acidente ocorrido a trs anos. Acreditou-se que a paciente manifestava seus primeiros nveis de ansiedade quando um carro se aproximava a dois quarteires. Porm, ainda nessa distncia sua ansiedade era muito grande para ser inibida pela neutralizao do relaxamento. Percebeu-se posteriormente com as indagaes, que a paciente apresentava ansiedade considervel mesmo com a possibilidade de uma viagem por carro. A paciente no considerava esta quantidade de ansiedade digna de registro.

Outro exemplo de uma paciente com hierarquia de ansiedade baseada no tema de solido. Pensou-se que o item mais fraco era estar em casa apenas com sua filha, mas para se obter um ponto mais fraco de ansiedade foi necessrio acrescentar itens em que ela estivesse com dois ou mais acompanhantes. Um ponto importante na construo de hierarquia a necessidade dos itens de ter progresso uniformemente espaada. Se os itens forem muito semelhantes, o tempo ser desperdiado. Se os itens adjacentes tambm se diferirem demais quanto ao potencial eliciador da ansiedade, o progresso cessar durante a mudana de um menor para outro maior. Uma hierarquia de claramente quantificvel de grande vantagem. No exemplo de uma mulher com medo de viajar sozinha estava claro que o ponto central de sua incapacidade era estar sozinha fora de casa. Como iria ser difcil quantificar o grau de solido em termos de distncia num contexto de viagem, utilizou-se o elevador como veculo de sua separao do mundo exterior. Quando a hierarquia no depende de uma dimenso independente exteriormente mensurvel, mas sim de uma hierarquia baseada em sentimentos de rejeio, por exemplo, torna-se muito mais difcil diferenas espaadas com razovel uniformidade. Nesses casos utilizadas a escala subjetiva de ansiedade. inevitvel o material heterogneo nas hierarquias desse estilo, sendo impossvel se abstrair de qualquer uma delas um fator comum que possa ser variado quantitativamente. 3. ESCALA DE ANSIEDADE SUBJETIVA necessrio ter maneiras seguras para medir a magnitude das respostas de ansiedade do paciente a estmulos especficos. Uma dessas maneiras a forma de uma escala apresentada pelo terapeuta, onde a pior ansiedade experimentada ou imaginada atribuda ao nmero 100, e o estado de absoluta calma atribudo ao nmero 0. A partir disso, pede-se ao paciente que se situe nessa escala, atribuindo um nmero para si no determinado momento. A unidade o sud (unidade subjetiva de perturbao). Essa atividade se torna corriqueira no desenvolvimento das sesses. 3.1. O procedimento da dessensibilizao: neutralizao da ansiedade pelo relaxamento

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Na primeira sesso, pede-se ao paciente que imagine algumas cenas e, quando estas estiverem claras em sua mente, levante o dedo indicador dois centmetros. Concomitantemente, o terapeuta procede produzindo um estado de relaxamento pela utilizao de palavras, no sentido de tranqilizar o paciente para que todos msculos de seu corpo progressivamente relaxem e, conseqentemente, acalme-se. Caso o paciente continue com muita ansiedade, apesar dos esforos de relaxamento direto, pode-se utilizar outros artifcios imaginrios, buscando o relaxamento. As observaes feitas durante a primeira sesso freqentemente determinam os detalhes de tcnicas adequadas s necessidades particulares do paciente. H rotina para introduzir cenas durante a primeira sesso de dessensibilizao; a primeira cena neutra, ou seja, no se espera que o paciente reaja ansiosamente a ela. O mtodo mais utilizado para introduzir cenas aquele descrito por Wolpe, em 1954, em que se pedia ao paciente que imaginasse a cena, e ento lhe dizia para esquecer da mesma depois de algum tempo; posteriormente, era pedido que levantasse o dedo se, a cena vista lhe causasse um mnimo de ansiedade. Tal procedimento tinha como desvantagem o fato de que o terapeuta no saberia quando a visualizao realmente comeava, podendo assim haver variaes na durao de uma cena de uma apresentao para outra. No mtodo que tem sido consistentemente usado e ensinado, pede-se ao paciente que imagine uma srie de cenas que lhe so descritas. Ele deve erguer seu dedo indicador esquerdo cerca de dois centmetros no momento em que a imagem estiver claramente formada. O terapeuta apresenta ento a cena e a deixa permanecer durante exatamente o tempo que desejar geralmente 5 a 7 segundos.Ele a encerra, e ento pergunta ao paciente quanto ela o perturbou em termos de suds (unidade subjetiva de perturbao). Em sesses seguintes, o paciente j adquire o hbito de, ao final, relatar a quantidade de suds. Quaisquer desvantagens so compensadas pela falta da necessidade de permitir tempo suficiente para ter certeza de que o paciente visualizou a cena, e pela regenerao imediata e precisa da quantidade de perturbao. Os procedimentos em sesses posteriores decorrem de forma muito semelhante primeira, onde as preliminares diminuem progressivamente de tempo. As cenas podem variar no grau de ansiedade apresentado pelo paciente, que so trabalhados no decorres das sesses. Deve-se sempre trazer, no comeo da sesso, cenas que anteriormente apresentaram baixo nvel de ansiedade. A cena deve ser repetida e trabalhada nas sesses at que a ansiedade seja inteiramente eliminada. 11

3.2. Consideraes quantitativas H grande variao entre quantidade de temas, cenas e apresentaes a serem dadas numa sesso, sendo habitualmente utilizadas de trs a quatro cenas. Esta varivel depender, principalmente, da disponibilidade de tempo e resistncia do paciente, aumentando consecutivamente no decorrer da terapia. A durao de uma sesso de dessensibilizao de 15 a 30 minutos. Utiliza-se, geralmente, apenas estmulos fracos eliciadores de ansiedade. A ansiedade decresce de sesso para sesso. A durao de uma cena geralmente de 5 a 7 segundos, variando de acordo com as circunstncias abrangidas. Quando o terapeuta tiver motivo especial para suspeitar que uma cena possa eliciar uma forte reao, ele a apresenta de maneira cautelosa e breve, durante 1 ou 2 segundos. Na maioria das vezes, as primeiras apresentaes so breves, e as posteriores mais longas. Varivel tambm se faz entre o intervalo das cenas, ente 10 a 20 segundos. Em exceo, o intervalo de 1 minuto ou mais quando o paciente estiver perturbado pela cena precedente, sendo necessrio certo tempo para recuperar a calma, tranqilidade e relaxar. O nmero de sesses depender da quantidade de apresentaes necessrias a fim de superar as fobias do paciente, levando em conta a superao da gravidade e o grau de generalizao ou envolvimento de estmulos relacionado a cada uma. As sesses so dadas de 2 a 3 vezes por semana, no importando excessivamente o espaamento entre elas. Conhecendo as relaes quantitativas possvel predizer a que estgio certa classe de progressos ser mais lenta, e, mais especificamente, para calcular, depois que o tratamento estiver em desenvolvimento para fornecer dados essenciais, quanto tratamento a mais ser necessrio para superar uma determinada fobia. 4. ALGUNS OBSTCULOS E ARMADILHAS

Em alguns casos, apesar do terapeuta ter efetuado as preliminares de maneira adequada, a dessensibilizao sistemtica pode no se processar de acordo com as

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expectativas, ou ainda, o paciente no experimentar decrscimo de ansiedade, ou no registrar melhoras em suas reaes diante de situaes reais que corresponderiam ao seu progresso durante as sesses. importante, portanto, que o terapeuta verifique onde esto as possveis falhas para, ento, corrig-las. O autor aponta trs motivos mais freqentes para o insucesso da dessensibilizao: as dificuldades no relaxamento, hierarquias enganosas ou irrelevantes e inadequabilidade de imagens. 4.1. Dificuldades de Relaxamento Muitas vezes o paciente pode aparentar estar completamente relaxado quando, na verdade, no est. Isto pode ocorrer quando o paciente no est suficientemente consciente das indicaes interiores de tenso, ou simplesmente no as considera importantes, ou, ainda, pode ter passado muito tempo sem experimentar um estado de tranqilidade, de forma que qualquer queda de tenso lhe parea um verdadeiro estado de relaxamento. Diante disso, a utilizao de uma escala subjetiva de ansiedade poder diminuir a possibilidade desse tipo comunicao errnea. O diagnstico pode ser feito pelo controle psicofisiolgico, para o qual o indicador mais simples a regenerao auditiva dos potenciais musculares. Assim, se faz necessrio um acurado interrogatrio do paciente e, a partir deste, o terapeuta dever intensificar seus esforos, a fim de melhorar o relaxamento do paciente atravs de mais treinos diretos. H, no entanto, situaes em que os pacientes, apesar de esforarem-se para relaxar seus msculos e at conseguirem em um determinado grau, ainda se mantm receosos e os componentes autnomos de ansiedade permanecem inalterados ou ainda aumentados. Para esses casos as solues podero variar desde o modo do terapeuta se dirigir ao paciente e deix-lo calmo, dando-lhe liberdade de acalmar-se sua prpria maneira, ou atravs da dessensibilizao prvia, chegando-se, ainda, necessidade do uso de drogas tranqilizantes e hipnose, dentre outros mtodos para a obteno de um relaxamento completo e adequado. 4.2. Hierarquias enganosas ou irrelevantes

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Outro motivo de equvoco e insucesso da dessensibilizao sistemtica pode estar na iluso gerada quando o temor do paciente ocorre em contextos que o ocasionam, mas no so suas verdadeiras origens. Esses casos podem freqentemente tomam forma de fobias que, na verdade, devem ser consideradas como reaes simblicas verdadeiras, quando compreendemos o termo simblico semanticamente ou sob o prisma da teoria da aprendizagem. 4.3. Inadequabilidade de imagens Muitos pacientes so capazes de se projetar em situaes eliciadoras de ansiedade imaginadas de maneira que evoque alguma coisa de realidade das situaes e uma quantidade correspondente de ansiedade. Outros so incapazes de conjurar imagens, visuais ou auditivas, de qualquer forma em resposta s necessidades do terapeuta e, embora as imagens possam ser formadas, elas no tm sentido de realidade para o paciente. diante de tais situaes que a ao tomada pelo terapeuta, ficando apenas no nvel verbal, leva ao domnio da dificuldade. Assim, Darwin e McBrearty apud Wolpe (1976), verificaram que em temas de ansiedade, h um progresso mais rpido durante a dessensibilizao se o paciente descrever as cenas ao invs de simplesmente imagin-las, havendo, em certos casos, a necessidade de estmulos reais ou de suas representaes fsicas para sanar tais dificuldades e garantir o sucesso da tcnica da dessensibilizao. 5. AS VARIAES DA DESSENSIBILIZAO SISTEMTICA Se a dessensibilizao convencional no apresentar bons resultados ou mostrarse inadequada em algum caso, pode-se utilizar tentativas diferentes para efetuar o principio de inibir pequenas doses de ansiedade. Tcnicas de variaes de dessensibilizao tm sido feitas quando a convencional no tem sucesso ou como experimentos. As variaes de dessensibilizao podem ser divididas em trs grupos: variaes tcnicas do procedimento convencional de consultrio, alternativa de contra-ansiedade para uso com os estmulos imaginrios e mtodos que contm a utilizao de origens exteroceptivas de ansiedade.

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5.1. Variaes tcnicas do procedimento-padro da dessensibilizao A essncia da dessensibilizao sistemtica consiste na apresentao de estmulos imaginrios gradativos a um paciente relaxado. Existem maneiras de executla que reduzem a quantidade de tempo que o terapeuta gasta com seus pacientes. So eles: ter parte do procedimento automatizado para que ocorra sem a presena fsica do terapeuta e dessensibilizao de pacientes a temores neurticos em grupo. 5.1.1. Auxlios mecnicos Lang (1966) foi o primeiro a demonstrar que a dessensibilizao poderia ser conseguida com sucesso atravs de uma mquina. Para isso, utilizou dois gravadores (um com itens a hierarquia e outro com instrues do relaxamento) que o paciente controla para obter o relaxamento, repetio, mudana ou cessao da cena. A partir das experincias de Lang, Migler e Wolpe (1967) usaram um nico gravador modificado que possibilitou ao paciente controlar a sesso. Ao preparar a fita para a dessensibilizao, Migler e Wolpe usaram a voz do paciente. As operaes foram: As instrues de relaxamento foram gravadas. Instruiu-se o paciente que, ao usar esta parte da fita, pressionasse o interruptor de pausa depois de cada parte anatmica enumerada e se concentrar nesta parte at que ela estivesse totalmente relaxada, e ento deixar a fita rodar. Uma lmina de metal foi aderida fita no fim dessas instrues de relaxamento. Uma lmina semelhante vinha depois de cada cena gravada. Pouco alm da lmina de metal (pouco antes da primeira cena) havia instrues de relaxamento. Seguindo essas instrues quanto ao relaxamento, a fita continha instrues para visualizar a primeira cena da hierarquia. O paciente foi instrudo a pressionar o interruptor de pausa neste momento at que a visualizao se tornasse clara. Dez segundos de silncio gravados seguiram esta instruo, permitindo visualizao clara. O silncio foi encerrado pelas palavras: Pare de visualiz-la. Aperte o boto de repetio se a cena de alguma forma o

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perturbou. Este boto rebobinaria a fita at a lmina de metal para que as breves instrues quanto ao relaxamento, a cena e o restante da seqncia se repetissem. Se o boto no fosse pressionado, o gravador continuaria at a lmina de metal seguinte que, como a primeira, era seguida de instrues quanto ao relaxamento, cena 2 e assim por diante. Esses arranjos elaborados tornam mais fcil ao paciente levar adiante a dessensibilizao. Denholtz (1971) descreveu o uso domstico de gravadores de fita tanto para o treino de relaxamento como para a apresentao de cenas eliciadoras de ansiedade sendo que cada lio de relaxamento gravada durante a sesso de tratamento. 5.1.2. Dessensibilizao em grupo Se diversos pacientes sofrem da mesma fobia, pode se esperar que, havendo sido treinados quanto ao relaxamento, eles possam ser dessensibilizados simultaneamente mesmo que os graus de suas hierarquias na o sejam idnticos, desde que o terapeuta tenha se assegurado de que cada cena tenha deixado de eliciar ansiedade em todos os pacientes antes de prosseguir par a seguinte. Cada paciente visto primeiro individualmente para que o terapeuta conhea seu histrico, execute uma anlise comportamental e decida quanto s metas da terapia. A terapia em grupo recomendada quando o paciente tem problemas especiais quanto a interaes pessoais. Cinco a sete pacientes e um ou dois terapeutas tomam parte do grupo. Uma vantagem da estrutura de grupo que o terapeuta pode observar o comportamento do paciente em resposta a vrias pessoas. As primeiras sesses (cerca de duas horas) so dedicadas familiarizao. O terapeuta assume o papel de facilitador para iniciar o desenvolvimento de uma atmosfera interativa adequada. Pela quinta reunio, as sesses duram entre trs e cinco horas, uma vez que cada sesso deva envolver cada paciente de concentrada, necessrio permitir aproximadamente 45 minutos por paciente. Os procedimentos mais usados so: modelagem, ensaio comportamental e a dessensibilizao ao vivo.

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5.2. Respostas alternativas de contra-ansiedade para a utilizao com estmulos imaginrios 5.2.1. Respostas eliciadas pelo terapeuta A entrevista psicoterpica elicia respostas emocionais em muitos pacientes, que geralmente so positivas. Quando isso ocorre, ela capaz de inibir respostas relativamente fracas de ansiedade que so verbalmente eliciadas durante a entrevista. Os efeitos a emoo eliciada pelo terapeuta so inadvertidos e no so sistemticos. , contudo, fazer dela um uso sistemtico. 5.2.2. Respostas desencadeadas pela estimulao eltrica a) Dessensibilizao baseada na inibio da ansiedade atravs de uma resposta motora condicionada. Em 1948, Mowrer e Viek sugeriram que se o estmulo desagradvel aplicado a um animal for constantemente interrompido quando o animal executar uma resposta motora definida, com a repetio da estimulao o animal desenvolver uma inibio condicionada de respostas autnomas que so eliciadas ao mesmo tempo. Na aplicao clinica desta descoberta, ao paciente com uma hierarquia de ansiedade solicitado a imaginar uma cena de maneira habitual e pede-se que indique com um sinal quando a imagem estiver clara. O terapeuta aplica ento um choque relativamente brando em seu antebrao, em resposta ao qual o paciente flexiona o brao, tendo sido previamente instrudo no sentido de faz-lo. A tcnica consiste em envolver o antebrao do paciente com duas faixas de gaze (pode-se usar eletrodos ao invs das faixas), com 38 mm de largura, uma pouco acima do pulso e a outra cerca de 8 cm acima. Cada faixa fixada ao local por um prendedor de ao ligado origem da corrente, uma pilha cuja potncia controlada por um aparelho. As pulsaes so dadas com o terapeuta pressionando um pequeno interruptor durante cerca de meio segundo. O nvel correto da corrente para o paciente aquele que fortemente sentido sem ser aversivo. Em alguns casos uma pulsao muito fraca suficiente, em outros, nenhum efeito teraputico ocorre at que o estimulo eltrico seja forte o bastante para produzir uma contrao rigorosa dos msculos.

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Uma vez que o nvel apropriado de choque esteja estabelecido, o procedimento de dessensibilizao iniciado. Primeiramente, o item mais fraco da hierarquia apresentado sozinho uma ou duas vezes imaginao do paciente para determinar quantos suds ele elicia. Pede-se ento, ao paciente, que imagine a cena e que avise, com o dedo indicador, quando ela estiver bem clara. Nesse ponto, o terapeuta administra dois choques de fora predeterminada separados por cerca de um segundo. Depois e cinco segundos, o paciente instrudo a imaginar a cena, sinalizando como antes. Depois de uma serie de 5 a 20 cenas, feita uma verificao quanto ao estado de sua reao cena apresentando-a sem nenhum choque. 6. RESPOSTAS ELICIADAS POR IMAGENS VERBALMENTE INDUZIDAS H trs mtodos que podem ser destacados: imagens emotivas, ira induzida e sugesto direta. No primeiro, o estado emocional que age contra a ansiedade eliciado pelo cenrio em que os estmulos eliciadores de ansiedade so introduzidos e nos dois ltimos, isso depende das quantidades verbais repetidas e insistentes, e o cenrio principalmente um fundo. Imagens emotivas: procedimento descrito por Lazarus e Abramovitz (1962), no qual os estmulos hierrquicos so apresentados ao paciente numa situao imaginria em que outros elementos eliciam respostas antagnicas ansiedade. Estas respostas tomam lugar, portanto do relaxamento como a origem de inibio da ansiedade. Ira induzida: procedimento constatado por Goldstein, Serber e Piaget (1970), sendo eficaz em seis entre dez casos, consistindo em conseguir que o paciente uma imagens eliciadoras de ira (aumentadas por um comportamento vocal e motor apropriado) as cenas eliciadoras de temor imaginadas (ou estmulos reais no consultrio). Mais tarde, o paciente usa as imagens para eliciar a ira em situaes da vida real que produzem temor espontaneamente. Os pacientes se tornam indiferentes aos estmulos anteriormente perturbadores, apoiando o ponto de vista de que o processo teraputico essencial o condicionamento da inibio de respostas de temor a determinados estmulos.

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Sugesto Direta: Em 1972, Rubin descreveu uma variao da dessensibilizao sistemtica que depende da induo de diversas respostas, geralmente incluindo o relaxamento, atravs de forte sugesto verbal. Um aspecto a ser destacado de como o paciente adquire seu hbito indesejvel atravs da aprendizagem e como os estmulos em questo, quando justapostos a uma resposta diferente, viro a eliciar a ltima, ao invs.

6.1. Respostas devidas a Manobras Fsicas Especiais Este tpico cobre prticas associadas principalmente com o Extremo Oriente exerccios orientais de defesa, meditao transcendental e a ioga. Exerccios de Defesa Orientais: se um terapeuta identificar um

contracondicionador que seja idiossincrtico a um paciente, possvel que isto venha a ter uma eficcia teraputica especial, sendo assim, relata-se que um homem que praticava rotineiramente o karat para manter-se em boa forma fsica teve seu temor de voar tratado fazendo-o imaginar situaes de vo em ordem hierrquica e, a cada apresentao, empenhando-se em vigorosos exerccios de karat. Em duas sesses, a ansiedade quanto a todos os itens foi reduzida a zero. Ioga: como as prticas de ioga levam ao controle das respostas autnomas, seu potencial para romper hbitos emocionais imprprios claro. Meditao Transcendental: em 1970, Wallace relatou sobre mudanas fisiolgicas durante a meditao transcendental, incluindo o ndice metablico diminudo, a resistncia da pele aumentada e os batimentos cardacos diminudos. 6.2. Respostas produzidas pelo alvio da aflio Estes substitutos para o relaxamento no contexto da dessensibilizao sistemtica padro se desenvolveram do paradigma do alvio da ansiedade que teve seu uso original para superar a ansiedade em estruturas da vida real:

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Alvio da averso: este mtodo foi empregado por Thorpe e outros em 1964, consistindo em apresentar um estmulo fbico ao sujeito no momento que ele pressiona um boto para interromper uma desagradvel desestimulao eltrica contnua.

Alvio Respiratrio: pede-se ao paciente que retenha voluntariamente sua respirao o tanto quanto puder, e que indique quando j no puder mais mantla. Nesse exato momento, o estmulo fbico apresentado sua imaginao, de forma tal que o alvio advm ao reassumir a respirao possa competir com a ansiedade.

6.3.

Inibio Farmacolgica da Ansiedade atravs da Inalao de Dixido de Carbono-Oxignio O poderoso efeito que o dixido de carbono-oxignio tem em reduzir a

ansiedade difusa,fez com que ele parecesse ser um agente potencialmente valioso pata superar tambm hbitos especficos de ansiedade. Em 1967, Philpott relatou que fora capaz de usar gs desta maneira apresentando estmulos hierrquicos, enquanto o paciente inalava o gs de forma a manter um grau moderado de hiperventilao, durante vrios segundos. 7. DESSENSIBILIZAO COM O USO DE ESTMULOS EXTEROCEPTIVOS ANSIEDADE O estmulo exteroceptivo aquele que vem de fora do organismo responsivo. Os estmulos exteroceptivos empregados na dessensibilizao so os prprios objetos temidos ou as representaes pictricas deles. Os procedimentos para se fazer isso so: dessensibilizao ao vivo: os estmulos so apresentados ao paciente em quantidades gradativas nas linhas gerais da dessensibilizao convencional; e modelao: o paciente observa um sujeito destemido fazer um contato cada vez mais ntimo com o objeto temido. 7.1 Dessensibilizao ao vivo

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A dessensibilizao ao vivo tem sua principal indicao como mtodo para os pacientes em que os estmulos imaginrios so inteis para a dessensibilizao porque no excitam respostas emocionais semelhantes quelas produzidas pela situao real. O primeiro relato de terapia ao vivo foi no tratamento de dois agorafbicos tratados por Meyer em 1957. Essa tcnica , geralmente, bastante direta, embora inevitavelmente menos conveniente que a convencional. Na maioria das vezes suficiente depender dos estmulos interpessoais ou outros naturais para eliciar respostas emocionais inibidoras de ansiedade, mas o relaxamento ou outras medidas como o condicionamento de alivio de ansiedade podero ser necessrias. O procedimento geralmente toma forma de exposies gradativas do paciente a estmulos eliciadores de temor verdadeiro enquanto o terapeuta fica presente com os papis de orientador e inibidor de ansiedade. 7.2. Modelao Num primeiro estudo registrado (Bandura, Grusec e Menlove, 1967), crianas muito pequenas com medo de ces foram designadas a uma de quatro condies de tratamento. Em oito breves sesses, um grupo observava uma criana modelo destemida exibindo interaes progressivamente mais eliciadoras de temor com um cachorro. O comportamento de aproximao modelado foi apresentado num contexto de festa altamente positivo, destinado a agir contra as reaes de ansiedade. Depois que o grupo jovial estava bem encaminhado, um menino destemido de 4 anos de idade entrou na sala conduzindo um cachorro, e executou seqncias de interaes preparadas de antemo com o cachorro durante aproximadamente trs minutos em cada sesso. Outras seqncias foram dadas em cada sesso subseqente, as propriedades provocadoras de temor das exibies modeladas foram gradativamente aumentadas de sesso para sesso variando simultaneamente a reteno fsica do cachorro, a diretividade e intimidade das reaes da aproximao e a durao da interao entre o modelo e o cachorro. Um segundo grupo de crianas observava as mesmas execues gradativas, mas fora do contexto da festa. Um terceiro grupo de crianas observou o cachorro no contexto positivo, mas como modelo ausente. Um quarto grupo participou das atividades positivas, mas no foi exposto ao co ou s representaes modeladas. O comportamento fbico das crianas foi medido separadamente diante de dois ces

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diferentes seguindo a concluso do programa de treinamento e novamente um ms depois. Os dois grupos de crianas que tinham observado o modelo interagir de forma no-ansiosa com o cachorro demonstraram um comportamento de aproximao significativamente maior quanto ao animal experimental e quanto a um no conhecido que as crianas no grupo de exposio ao cachorro ou as do grupo controle, que no diferiram umas das outras. O contexto da festa acrescentou apenas ligeiramente aos resultados favorveis da modelao. Enquanto que 67% das crianas recebendo o tratamento de modelao foram eventualmente capazes de permanecer sozinhas na sala confinadas com o co, isto foi conseguido por relativamente poucas crianas nas duas condies de controle.

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CONCLUSO

As tcnicas de terapia e modificao do comportamento que os profissionais da sade dispem atualmente lhes permitem abordar os distrbios mentais com uma notvel segurana por possurem meios eficazes para o seu tratamento. No entanto, at a primeira metade do sculo XX, prevalecia o enfoque psicodinmico e o tratamento psicanaltico, baseado nas concepes de fobia de acordo com o modelo proposto por Freud que considerava a fobia um sintoma neurtico - expresso simblica de conflitos inconscientes de natureza edpica, nos quais acabaram predominando de forma desadaptativa, mecanismos de defesa, como a represso, o deslocamento, a simbolizao e a evitao. Wolpe foi um dos pioneiros no uso da terapia comportamental. Com base em sua teoria da inibio recproca desenvolveu, a partir de experincias com animais, uma tcnica eficaz para o tratamento de fobias que denominou de dessensibilizao sistemtica. Nesta tcnica o paciente percorria uma seqncia de situaes que produziam medo ou ansiedade em graus crescentes, associando relaxamento muscular, ou mantendo na sua mente imagens de natureza oposta aos sintomas (inibio recproca) at que estes desaparecessem. A exposio era planejada para ser feita de forma gradual. Em sntese, a dessensibilizao sistemtica consta de quatro passos principais: Treinamento no emprego da escala "SUDS" (escala que gradua as situaes de estmulos segundo seu potencial provocador de ansiedade). Uma completa anlise comportamental e o desenvolvimento de uma hierarquia de medos. Treinamento do relaxamento muscular profundo ou algum outro procedimento de relaxamento. A combinao da exposio, na imaginao, hierarquia de medos junto com o estabelecimento de uma resposta de relaxamento profundo no paciente, ou seja, a dessensibilizao propriamente dita.

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BIBLIOGRAFIA

WOLPE, Joseph. A prtica da Terapia Comportamental. 3a. ed. Editora Brasiliense. So Paulo, 1976.

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