Gastropatia Por AINES

Panda
Programa de Actualizacin Nacional de Digestivo en Atencin primaria Mdulo 1
Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Dr. ngel Lanas Arbeloa Jefe de Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Clnico de Zaragoza Dra. Sara Lorente Prez Becaria de investigacin. Hospital Clnico de Zaragoza
PANDA. Mdulo 1
Director: Dr. ngel Lanas Arbeloa Realizado por: FAES Mximo Aguirre, 14 48940 Lamiaco-Leoia. Vizcaya www.faes.es Editado y coordinado por: LUZN 5, S.A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14. 28027 Madrid. e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es
Ttulo original: Programa de Actualizacin Nacional de Digestivo en Atencin Primaria (PANDA) Copyright, 2000. Laboratorios FAES, S.A. ISBN Obra completa: 84-7989-902-6 ISBN Mdulo 1: 84-7989-903-4 S.V.P. N: 1401-L-CM Depsito legal: Composicin e ilustracin: LUZN 5, S.A. de Ediciones Imprime: Egraf, S.A. Madrid. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.
ndice
Introduccin ............................................................................................... 4 Revisin terica ......................................................................................... 6 Casos clnicos 1. Paciente con artritis reumatoide que toma antiinflamatorios no esteroideos ................................................................................... 29 2. Anciano que toma cido acetilsaliclico a dosis antiagregante ......... 45 3. Paciente joven que precisa antiinflamatorios no esteroideos durante breve periodo de tiempo ...................................................... 56 4. Paciente con artrosis al que se prescriben antiinflamatorios no esteroideos ................................................................................... 64 5. Paciente que presenta epigastralgia con antiinflamatorios no esteroideos ................................................................................... 79 Cuestionario ............................................................................................. 89
Introduccin
Me complace tener el privilegio de presentar el programa "PANDA" de Actualizacin Nacional de Digestivo en Atencin Primaria. Este curso consiste en cinco mdulos que van a abordar aspectos frecuentes de la patologa digestiva, con el objeto de responder a las demandas de formacin de los mdicos de Atencin Primaria. Los temas elegidos han sido la gastropata por antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el diagnstico y manejo de la infeccin por Helicobacter pylori, la patologa funcional del aparato digestivo, el dolor abdominal y, finalmente, el paciente con transaminasas altas. Con objeto de hacerlo dinmico y entretenido, cada mdulo consta de una breve introduccin al tema, donde se establecen de manera concisa y prctica los aspectos ms relevantes ante cada situacin, seguida de cinco casos prcticos, planteados de forma interactiva, con cuestiones lgicas que obligan al lector a pronunciarse sobre una de las posibilidades que se ofrecen. Todas las respuestas tienen su argumentacin razonada y se encuentran documentadas con suficiente iconografa, lo que hace ms atractiva su lectura. Finalmente el mdulo termina con 25 preguntas tipo test que habrn de ser contestadas por el participante en hojas de respuesta que sern enviadas a la editorial Luzn 5 en la fecha indicada. Las evaluaciones se remitirn a los interesados, junto con un informe personalizado en el que se ofrecer al mdico una informacin exhaustiva de los resultados de su examen, incluyendo una comparacin estadstica de los resultados particulares con la media del grupo en las diferentes reas evaluadas y las respuestas razonadas a aquellas preguntas incorrectas o no contestadas. Las preguntas enunciadas son fciles de responder si se ha seguido el flujo del mdulo. De esta manera se obtendrn los diplomas acreditados por la Comisin de Formacin Continuada del Ministerio de Educacin y Cultura y Ministerio de Sanidad y Consumo para cada uno de los mdulos realizados. Para el desarrollo de los mdulos se han elegido personas cualificadas, con experiencia en la docencia, y de reconocido prestigio en la Gastroenterologa nacional e internacional, que han contado adems con el asesoramiento de los mdicos de Atencin Primaria de sus reas respectivas. Por empezar por el primer mdulo, la gastropata por AINE es abordada por m mismo y la Dra. Lorente, ya que es el tema que ms tiempo ocupa en nuestra labor cotidiana de docencia e investigacin. A pesar de ser eminentemente prctico, el mdulo est totalmente actualizado e incorpora las innovaciones y recomendaciones ms actuales en el campo de los AINE; en l se abordan aspectos prcticos con los frmacos ms novedosos como son los inhibidores especficos de la COX-2 o el dosmalfato, sin olvidar la vigencia de la utilizacin de aspirina a dosis bajas o los AINE ms clsicos. Para el segundo mdulo, referido al diagnstico y manejo de la infeccin por H. pylori, se ha elegido al Dr. Jos Mara Piqu, cuya labor en investigacin, docencia y asistencia a estos
pacientes traspasa las fronteras de nuestro pas. Este tema, abordado con los conceptos ms actuales, es de capital importancia ya que el tratamiento de esta patologa se est trasladando desde el especialista al mdico de Atencin Primaria. Nadie mejor que el equipo del Dr. Piqu poda abordar este mdulo pues su servicio colabora activamente con los centros de Atencin Primaria desde hace aos. El Dr. Fermn Mearin aborda el tema de la patologa funcional del aparato digestivo. La experiencia clnica y la labor investigadora del Dr. Mearin en la patologa funcional slo se ven superadas por su capacidad para transmitir los conceptos y las formas de manejo de esta patologa tan frecuente como mal entendida por el mdico multiocupado. El sufrimiento de estos pacientes requiere tener ideas claras de lo que es la enfermedad y de las posibilidades de tratamiento de la misma. Las formas de presentacin son tan polimorfas que slo la mano experta de personas que trabajan activamente en este campo nos permite obtener informacin vlida para la aproximacin racional al manejo diario de estos pacientes. El cuarto mdulo aborda una materia tan frecuente como el dolor abdominal. As expresado, parece un tema de difcil sntesis dada la complejidad de situaciones y enfermedades que pueden ocasionar dolor abdominal. A pesar de ello, el dolor abdominal es el sntoma gua de un gran nmero de pacientes que consultan en Atencin Primaria. Los que conocemos al Dr. Julio Ponce sabemos que su capacidad de sntesis, de transmisin de conocimientos y su experiencia clnica son difcilmente superables. El lector observar que nadie mejor que l poda plasmar el abordaje de este problema, frecuente pero difcil, con la sencillez y claridad de ideas que requiere. El ltimo mdulo se ocupa de un problema tambin frecuente como es el del paciente que presenta niveles elevados de transaminasas, descubiertas muchas veces de manera casual en un examen rutinario. Aunque el diagnstico puede ser fcil al realizar una serologa para virus, el manejo posterior o la negatividad de la serologa crea tal incertidumbre, que slo el seguimiento de guas prcticas de manejo ayuda al mdico a no dar palos de ciego o a no crear ansiedad en el paciente que ve su futuro tortuoso ante la incertidumbre de su mdico. Para abordar este tema se ha elegido a uno de los mdicos que cuenta con ms experiencia en el tratamiento y diagnstico de las hepatopatas crnicas y que ha demostrado mayor capacidad para transmitir esa experiencia al mdico de Atencin Primaria. El Dr. Miguel ngel Simn lleva muchos aos dedicado de manera especfica a esta labor y su experiencia slo se contrasta con la de especialistas de reconocida solvencia. El mdico de Atencin Primaria no quedar defraudado con este mdulo y afrontar con mucha mayor seguridad el problema a partir de ese momento. Finalmente, no queda ms que agradecer a los laboratorios FAES el esfuerzo econmico que supone este proyecto que slo puede redundar en una mejora de la formacin de los mdicos que sigan este curso y, en definitiva, en una mejora a la atencin de nuestros pacientes. El apoyo de FAES no es sino la continuacin de su labor desinteresada y honesta a lo largo de toda su carrera como laboratorio farmacutico espaol.
Dr. ngel Lanas Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Zaragoza
Revisin terica
Revisin terica

Datos generales
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre los frmacos ms utilizados en todo el mundo. Al menos 70 millones de prescripciones se realizan en los Estados Unidos anualmente, 20 millones en el Reino Unido y 25 millones en Espaa (tabla I y fig. 1). Estas cifras son una infraestimacin del problema ya que se basan en datos de prescripciones dispensadas, que no incluyen los AINE de libre adquisicin (OTC), que afecta fundamentalmente a aspirina en primer lugar, seguida de ibuprofeno y, por ltimo, naproxeno. De los diez frmacos ms vendidos en Espaa sin prescripcin, seis son analgsicos; el cido acetilsaliclico (AAS) es el nmero uno y es principio activo de tres de ellos. Algo similar debe de ocurrir en la mayora de los pases occidentales
TABLA I. UTILIZACIN DE AINE EN EL MUNDO
Ms del 1% de la poblacin americana (EEUU) utiliza AINE Ms de 35 millones de prescripciones anuales en EEUU Billones de preparados OTC se dispensan en EEUU 45.000 toneladas/ao de aspirina en sentido creciente
Arthritis Rheum 1995
Dosis diarias definidas (x 1000) - rea III Zaragoza (256.000 hab.) 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Diclof. Naprox. Pirox. Aceclof. Melox. Ibup. AAS
Fig. 1. Consumo de AINE en Espaa. Lanas 1998. (Datos proporcionados por el Dr. Miguel Siles)
ya que las ventas mundiales de AAS obtenido sin prescripcin alcanzan en el momento actual las 17.000 toneladas anuales (tabla II). El problema de esta utilizacin, en gran medida indiscriminada, radica en que estos frmacos no estn exentos de efectos secundarios y hasta un 60% de los pacientes pueden presentar algn efecto adverso, que incluso puede comprometer su vida. Las lesiones por AINE producen en los Estados Unidos ms de 70.000 hospitalizaciones y un nmero de muertes similar al que el SIDA est produciendo en estos momentos (fig. 2). Los AINE son pieza clave del tratamiento antirreumtico, analgsico y antiinflamatorio. En Espaa ms del 14% de la poblacin padece enfermedades reumticas, pero la mayor parte de las prescripciones se hacen por indicacin analgsica. El 30% de la
TABLA II. PRODUCTOS OTC MS VENDIDOS EN ESPAA
Aspirina Bayer Paracetamol (Gelocatil) Metamizol (Nolotil) Supositorio Rovi Adiro (AAS 200 mg)
Pastillas Juanola Oraldine solucin Hibitane pastillas Frenadol (AAS-paracetamol-otros) Couldina (AAS-otros)
Lanas 1997
Estimacin anual 25.000 20.000

20.197
15.000 10.000 5.000
16.500
16.685
Fig. 2. Mortalidad por AINE en EEUU. Wolfe M. NEJM 1999 (National Center for Health Statistics).
5.338
4.441
0 Gastropata por AINE SIDA Asma Cncer cervical Leucemia
10
Revisin terica
poblacin espaola sufre de algn dolor y el 62% utiliza algn tipo de medicamento para combatirlo. La actividad antiagregante plaquetaria de la aspirina merece captulo aparte ya que una elevada proporcin de pacientes mayores de 60 aos utiliza este frmaco diariamente en profilaxis secundaria e incluso primaria de la patologa cerebro y cardiovascular desde los aos 70. Aunque no existe conciencia clara de ello, las dosis bajas de aspirina tambin se asocian a lesiones y complicaciones gastrointestinales.
Tipos de lesiones inducidas por AINE

En la mayora de los pacientes los AINE producen dao superficial de la mucosa gastrointestinal que no siempre se traduce en manifestaciones clnicas y que con el uso tiende a desaparecer. Sin embargo, en un pequeo porcentaje de pacientes vamos a observar autnticas lesiones ulcerosas que se pueden complicar. Endoscpicamente las lesiones ms comunes son equimosis, petequias, erosiones o lceras (fig. 3). La distincin endoscpica entre erosin y lcera se efecta por el tamao ( 3 mm = lcera) (fig. 4), al no poder evaluar adecuadamente la profundidad. En estas circunstancias hay que resaltar que la capacidad del endoscopista para diferenciar lceras de erosiones producidas por AINE se reduce de manera proporcional al tamao, y el grado de acuerdo para diferenciar estas dos lesiones puede reducirse
Fig. 3. Erosiones en la mucosa gstrica.
Fig. 4. lcera gstrica.
11
hasta tan slo un 50%. Las complicaciones como hemorragia y perforacin (fig. 5) son los eventos ms severos asociados al tratamiento con AINE y ocurren en no ms de un 1% de los pacientes. Estas lesiones y complicaciones pueden darse tanto en el tracto digestivo superior como en el inferior (fig. 6). La aparicin de estenosis y sobre todo anemia y colitis se han descrito con alguna frecuencia en el tracto digestivo inferior. Las estenosis de esfago tambin pueden originarse o agravarse por la toma de AINE.
Fig. 5. Hemorragia gstrica.

Algunas de estas lesiones endoscpicas las podemos observar en escasos minutos tras la ingestin del AINE, ya que en breve plazo de tiempo ya se aprecian cambios estructurales en la superficie del epitelio gstrico, pero esta capacidad de lesionar la mucosa del tracto digestivo no se acompaa siempre de sintomatologa. Slo el 25% de los pacientes que refieren algn sntoma, presentan algn tipo de lesin en la endoscopia. De igual forma, la mayor parte (> 50%) de los pacientes que acuden con hemorragia gastrointestinal no han tenido sntomas previos premonitores (fig. 7).
100 % AINE en semana previa 80 p < 0,001 60 Odds ratio = 13 40 20 0 Controles Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baja
80
85,7
24,3
Fig. 6. Las hemorragias digestivas alta y baja se asocian por igual al consumo de AINE. Lanas A et al. Gastroenterology 1992.
12
Revisin terica
Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en pacientes que toman AINE

No todas las personas tratadas con AINE presentan efectos secundarios gastrointestinales. Slo una pequea proporcin de ellos desarrolla lesiones ulcerosas y otra ms pequea todava presenta complicaciones. Como trmino medio, el consumo de AINE multiplica el riesgo de sufrir una hemorragia digestiva por 4-5. De todos los factores de
Complicaciones 1%
lceras gastroduodenales 15%-30%
Fig. 7. Efectos secundarios gastrointestinales causados por AINE. Lanas 1999.
No lesin
TABLA III. FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES QUE TOMAN AINE Establecidos Historia de lcera o complicacin Edad > 60 aos Dosis altas de AINE; tipo de AINE Uso concomitante de corticosteroides o anticoagulantes Enfermedad grave concomitante
Lanas 1999
No establecidos/controversia Helicobacter pylori Los primeros tres meses de utilizacin Sexo, alcohol, tabaco, artritis reumatoide
13
riesgo considerados para sufrir complicaciones (tabla III), el ms importante sin duda alguna es la existencia de una enfermedad o una complicacin ulcerosa previa (fig. 8). La edad es otro factor importante por el nmero de personas a las que afecta (fig. 9). Junto a la edad, la presencia de enfermedades concomitantes graves, incluida la enfermedad cardiovascular, es otro de los factores de riesgo importantes. El riesgo es tambin dosis-dependiente (fig. 10) para todos los frmacos, pero incluso las dosis bajas de aspirina se asocian a riesgo aumentado de hemorragia. No todos los AINE tienen el mismo riesgo de inducir complicaciones, si bien se ha matizado que estas diferencias observadas pueden ser debidas a las diferentes dosis a las que se usan. En los distintos estudios se observa que piroxicam, ketoprofeno, ketorolaco y azapropazona son los que comportan mayor riesgo, mientras que ibuprofeno y diclofenaco suelen ser los que menos riesgo conllevan (tabla IV).
Riesgo relativo de complicaciones 20 15 10

4,7
13,5
5 0 No historia de lcera previa Historia previa de lcera
Fig. 8. Factores de riesgo en pacientes que toman AINE. Garca-Rodrguez 1994.
Riesgo relativo 8 6 4
1,6 3,1 5,6
2 0 50-59 60-69 Grupos de edad 70-80
Fig. 9. Riesgo de complicaciones en pacientes que toman AINE. Efecto de la edad. Garca Rodrguez 1994.
14
Revisin terica
Riesgo relativo 14 12 10 8 6 4
4,5 2,5 8,6
Fig. 10. Riesgo de complicaciones en pacientes que toman AINE. Efecto de la dosis. Langman 1994.
2 0
Baja
Intermedia
Alta
TABLA IV. RIESGO DE COMPLICACIONES CON DIFERENTES AINE Garca-Rodrguez Odds ratio 2,9 3,9 3,1 5,4 6,3 18,0 23,4 Langman Odds ratio 2,0 4,2 9,1 23,7 11,3 13,7 31,5
Frmaco Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Ketoprofeno Indometacina Piroxicam Azapropazona
Los nuevos inhibidores especficos de la COX-2, rofecoxib y celecoxib, se asocian de manera manifiesta a una reduccin del riesgo de complicaciones respecto de los AINE clsicos. Los datos disponibles con rofecoxib sealan que la frecuencia global de efectos secundarios gastrointestinales severos es igual a placebo en estudios a cuatro meses (tabla V). La combinacin de diferentes antiinflamatorios, incluida aspirina a dosis bajas, y la utilizacin concomitante de anticoagulantes o de corticosteroides (> 10 mg/da) son
15
TABLA V. HEMORRAGIAS, LCERAS SINTOMTICAS Y PERFORACIONES EN ESTUDIOS CON PLACEBO (ANLISIS A LOS 4 MESES) Tratamiento n Incidencia acumulada 0,9% 0,9% 1,6% Tasa por 100 pacientes/ao 2,68 2,50 7,21
Langman et al. 1999
Placebo Rofecoxib NSAIDs
514 3.357 1.564
otros usos ampliamente aceptados como factores de riesgo. Menos consenso existe para otros factores potenciales como tabaco y alcohol, dispepsia previa, padecimiento de artritis reumatoide o la presencia de infeccin por H. pylori.
Prevencin de lesiones inducidas por AINE

Desde un punto de vista coste-beneficio slo se debe indicar tratamiento preventivo en el paciente de riesgo. En este caso, siempre se debe reevaluar la indicacin del AINE, as como utilizar las dosis mnimas necesarias y durante el tiempo necesario. En el momento actual se debe tambin evaluar el cambio a un inhibidor especfico de la COX-2, como alternativa o estrategia complementaria. De los frmacos disponibles, misoprostol (200 g/6-8 horas), omeprazol (20 mg/24 horas extensible a otros inhibidores de la bomba de protones (IBP), aunque con menos evidencias, dosmalfato (1,5 g/12 horas), acexamato de cinc (150 mg/12 horas) y famotidina a dosis dobles que la estndar (40 mg/12 horas) disponen de uno o varios estudios que demuestran su eficacia en la prevencin de lceras gstricas y duodenales (tabla VI). En la prevencin de complicaciones, misoprostol a las dosis indicadas reduce la frecuencia de complicaciones en un 40% en prevencin primaria (fig. 11) y omeprazol ha demostrado ser tambin ms eficaz que la terapia erradicadora de H. pylori en prevencin secundaria de hemorragia digestiva. Misoprostol a dosis de 400 g /da (mitad de dosis que la mxima eficaz) no fue efectivo en profilaxis secundaria de hemorragia gastrointestinal en pacientes H. pylori negativo que tomaban naproxeno.
16
Revisin terica
TABLA VI. EFECTO DE LOS DIFERENTES FRMACOS EN PREVENCIN DE GASTROPATA POR AINE Prevencin de complicaciones UG y UD X(1) X X(2) X ? X ? X ? X(3) ? No ? No ? ? ? ?
Frmaco Misoprostol Omeprazol Dosmalfato Famotidina Acexamato de cinc Ranitidina Sucralfato Roxatidina Anticidos
(1) en prevencin primaria frente a placebo (2) en prevencin secundaria y frente a erradicacin de Hp (3) un estudio a 28 das
Lanas 2000
Probabilidad de complicacin 0,012
p = 0,031
Misoprostol Placebo
0,009
0,006
0,003
Fig. 11. Estudio MUCOSA. Silverstein et al. Ann Intern Med 1995; 123: 241-249.
0 0 30 60 90 Das 120 150 180
17
% de pacientes con lcera a 6 meses 35 30 25 20 15 10 5 0 UG
n = 723
Placebo Misoprostol 400 Omeprazol 20
p < 0,001
p < 0,01
UD
Fig. 12. Omeprazol y misoprostol en prevencin secundaria de lcera pptica inducida por AINE. Hawkey et al. N Engl J Med 1998; 338: 727.
% de pacientes con lcera a los 6 meses 20 16 12
n = 425
Ranitidina 300 Omeprazol 20
p < 0,01 8 p = 0,07 4 0 UG UD
Fig. 13. Prevencin secundaria de la lcera pptica por AINE. Efectos de omeprazol y ranitidina. Yeomans et al. N Engl J Med 1998.
En el paciente con lcera previa, omeprazol es tan efectivo como misoprostol (200 g/ 12 horas) y ms efectivo que ranitidina (150 mg/12 horas) en la prevencin de recidiva de lcera gstrica, y ms que misoprostol y tan efectivo como ranitidina en la prevencin de lcera duodenal (figs. 12 y 13). Lansoprazol ha demostrado tambin ser eficaz en la prevencin de lcera gstrica en el paciente H. pylori negativo. Dosmalfato, un producto recientemente disponible en el mercado espaol, ha demostrado ser tan eficaz como las dosis ms efectivas de misoprostol en el paciente de riesgo en la prevencin de lceras gstricas y duodenales, con la ventaja de inducir menos efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, dolor) que misoprostol (figs. 14, 15 y 16).
18
Revisin terica
% de pacientes con lcera a las 4 semanas 10 8 6 4 n = 169
Factores de riesgo: > 65 aos Antecedentes de UP Fumadores 6,4% efectos adversos
Fig. 14. Efecto de dosmalfato en la prevencin de gastropata por AINE. French Collaborative Group 2000.
2 0
n = 160
2,5% 1,4%
Dosmalfato (1,5 g/12 h)
Omeprazol (100 g/6 h)
% de pacientes con lcera a las 4 semanas 5 4 3 2
Factores de riesgo: > 65 aos Antecedentes de UP Intolerancia a AINE Efectos adversos: 4,6% dosmalfato 6,6% misoprostol
Fig. 15. Efecto de dosmalfato en la prevencin de gastropata por AINE. French Collaborative Group 2000.
1 0
n = 152
0,6%
n = 166
0,6%
Dosmalfato (1,5 g/12 h)
Misoprostol (200 g/12 h)
Dosmalfato (1,5 g/12 h) (n = 234) Misoprostol (200 g/6 h) (n = 208) % de pacientes con lcera a los 6 meses 20 15
Factores de riesgo: > 65 a Antecedentes de UP Intolerancia a AINE Corticoides Efectos adversos: 9,8% dosmalfato 24% misoprostol
Fig. 16. Efecto de dosmalfato en la prevencin de gastropata por AINE. Grupo Espaol de Estudio de Dosmalfato 2000.
10 5 0
3,8% 4,7%
11,5 5,7% 3,1%
5,5%
lcera pptica
Erosiones gstricas Erosiones duodenales
19
Tratamiento de lesiones o sntomas inducidos por AINE

La dispepsia o el dolor en epigastrio en el paciente que toma AINE no significa necesariamente que sufra de lcera gastroduodenal, pues la presencia de dispepsia se correlaciona mal con la existencia de lesiones. A pesar de ello, los pacientes que presentan dolor o dispepsia tienen mayor probabilidad de tener una lcera, especialmente si la dispepsia se desarrolla en un paciente con historia ulcerosa previa o tras largo tiempo de tratamiento con AINE. Los pacientes con dispepsia responden en general, pero no siempre, a los frmacos antiulcerosos reduciendo o eliminando los sntomas. Ante la persistencia de dispepsia, a pesar del tratamiento con frmacos antiulcerosos (antisecretores, misoprostol, dosmalfato, etc.), debe indicarse una endoscopia. En esta situacin, esta tcnica puede no evidenciar lesin, situacin que exigir en muchos casos cambiar de frmaco antiulceroso, aumentar dosis, o simplemente dejar el tratamiento con AINE, hecho que ocurre en un gran porcentaje de casos (80%) (fig. 17). Paracetamol y los nuevos inhibidores selectivos o especficos de la COX-2 tambin inducen dispepsia, pero existe poca informacin acerca de la mejor terapia para estas situaciones. Ante la presencia de lcera gstrica o duodenal activa no existe contraindicacin para el tratamiento con AINE, si ste realmente se precisa. En esta situacin, los estudios
SNTOMAS PERSISTENTES
NO
Endoscopia
El paciente es de riesgo?
No lesiones Lesiones triviales
lcera gstrica o duodenal
NO
Tratamiento sintomtico con antiulcerosos
Tratamiento con IBP
Precisa tratamiento profilctico
No precisa tratamiento
Fig. 17. Sntomas persistentes en paciente que toma AINE. Lanas 2000.
20
Revisin terica
b
% de pacientes libres de lcera 100 90 80 70 60 Endoscopia 8 semanas lcera 3 mm p < 0,03
Misoprostol 800 Omeprazol 20 Omeprazol 40
Fig. 18. Cicatrizacin de la lcera asociada a AINE; efectos de omeprazol y misoprostol. Hawkey et al. N Engl J Med 1998.
50 40 30 UG (n = 374) UD (n = 184)
demuestran que omeprazol 20 mg/da es efectivo en la cicatrizacin de lcera gstrica y de lcera duodenal, aunque los porcentajes son superiores con lcera duodenal (figs. 18 y 19). Los tratamientos han de mantenerse ocho semanas y comprobar siempre la cicatrizacin. Otros frmacos como anti-H2 y misoprostol son tambin efectivos en estas circunstancias pero precisan ms tiempo para conseguir la cicatrizacin. Otros inhibidores de la bomba de protones funcionan con eficacia similar. En situaciones de lcera refractaria la mejor terapia es la eliminacin del AINE, aunque se pueden probar dosis ms altas de omeprazol o la combinacin de omeprazol y misoprostol u otros frmacos sin que se pueda avalar el xito (fig. 19).
24 pacientes toman AINE
10 (42%) continan con AINE
14 (58%) cesan tratamiento AINE
Fig. 19. lceras refractarias al tratamiento antisecretor. Efecto de los AINE. Lanas et al. Am J Gastroenterol 2000.
9 - evolucin trpida 5 - Hemorragia digestiva 2 - mueren Hp erradicado 1 - cicatriza con IBP
9 - cicatrizan y no precisan tratamiento 5 - cicatrizan y precisan antagonistas H2 o IBP
21
Efecto de la erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente que recibe AINE

Los AINE y H. pylori son factores independientes para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales. Los datos actuales sealan que en el paciente de riesgo que precisa AINE (ej. paciente con lcera previa) la erradicacin no garantiza la reduccin de complicaciones y por tanto se debe mantener la gastroproteccin (fig. 20). De manera paradjica, en el paciente sin historia previa ulcerosa que precisa AINE la erradicacin parece reducir la incidencia de lcera gastroduodenal (figs. 21 y 22). Sin embargo, este paciente puede no precisar realmente gastroproteccin al no entrar dentro de los grupos de riesgo. En pacientes con lcera activa la erradicacin no ofrece ventajas en cicatrizacin si esta se efecta con antisecretores, y puede incluso ser negativa para el caso de la lcera gstrica. Tras la cicatrizacin tampoco la erradicacin es superior
% de complicaciones a los 6 meses 20 16 12 8 4

4 17,3
Terapia con bismuto, tetraciclina y metronidazol Omeprazol 20 mg/da p = 0,001
1,1
2,1
0 Naproxeno (n = 150) Aspirina dosis bajas (n = 180)
Fig. 20. Efecto del omeprazol y erradicacin de H. pylori en la recidiva hemorrgica en pacientes que toman AINE. Chan et al. DDW 2000 (A).
% de pacientes con lcera gstrica o duodenal a los 2 meses 50 40 n = 50 30 20 10 0 Naproxeno Naproxeno + erradicacin de H. pylori
26%
n = 42
3%
Fig. 21. Prevencin primaria en pacientes que toman AINE. Efecto de la erradicacin de H. pylori. Chan et al. 1997.
22
Revisin terica
% de lcera gstrica o duodenal tras 5 semanas 6 5 4
OAC: triple terapia O: omeprazol A: amoxicilina C: claritromicina P: placebo

5
Fig. 22. Prevencin primaria en pacientes que toman AINE. Efecto de la erradicacin de H. pylori. Koeltz et al. DDW 2000.
3 2 1 0
1 1 0
OAC-P
OAC-O
O-O
P-P
a la no erradicacin en trminos de recurrencia de lcera pptica o dispepsia (fig. 23). En estas situaciones se ha de tener en cuenta que omeprazol ejerce mayor proteccin en el paciente infectado y que misoprostol parece superior a omeprazol en el paciente no infectado en trminos de profilaxis de lcera gstrica. Datos recientes sealan que H. pylori es un factor de riesgo en la aparicin de complicaciones en pacientes que toman aspirina a dosis bajas (tabla VII) y la erradicacin podra ser eficaz en la reduccin de complicaciones en sujetos que toman AINE. Igualmente el efecto beneficioso de los coxibs podra ser mayor en los pacientes no infectados por H. pylori que en los infectados (tabla VIII).
NO erradicacin lcera pptica 100 80 60 40 20 0 4 8 4 8 Semanas de tratamiento lcera gstrica
Tratamiento erradicador lcera duodenal
Fig. 23. Cicatrizacin ulcerosa (%) en pacientes tratados con AINE y omeprazol. HELP NSAIDs Study. Lancet 1998.
23
TABLA VII. LA INFECCIN POR H. PYLORI AUMENTA EL RIESGO DE HEMORRAGIA EN PACIENTES QUE TOMAN ASPIRINA A DOSIS BAJAS Variable H. pylori CagA (+) AINE Hx de HDA Hx de lcera Antisecretores Odds ratio 5,7 1,4 3,1 5,1 4,1 0,2 (95% CI) (2,2-14,4) (0,7-2,6) (0,6-15,6) (1,7-10,4) (1,7-10,4) (0,1-0,5)
Lanas et al. DDW 2000
TABLA VIII. INHIBIDORES ESPECFICOS DE LA COX-2 Y H. PYLORI. ESTUDIO VIGOR Efecto de la infeccin po H. pylori y riesgo de lesiones clnicamente relevantes (complicaciones y lceras somticas) en pacientes con artritis reumtica que toman naproxeno o rofecoxib: rofecoxib vs. naproxeno Hp (): Odds ratio = 0,32 (0,19-0,52) Hp (+): Odds ratio = 0,62 (0,40-0,95)
Laine et al. DDW 2000
Impacto de los inhibidores de la COX-2 en el manejo del paciente que precisa AINE
Los inhibidores especficos de la COX-2 son un grupo diferenciado de AINE que a dosis teraputicas e incluso suprateraputicas no inhiben la COX-1, que es la enzima responsable de la produccin de prostaglandinas que potencian la barrera mucosa en el tracto gastrointestinal. Los datos actuales sealan que en poblacin estndar que precisa AINE (artrosis o artritis reumatoide) los tratamientos de hasta tres meses con coxibs se asocian a una incidencia de lceras gastroduodenales similar
24
Revisin terica
a placebo (figs. 24 y 25). Igualmente la frecuencia de complicaciones es menor y la reduccin del riesgo frente a los AINE clsicos es, al menos, igual al 50%. No existen datos directos del efecto de estos frmacos en grupos de riesgo, pero anlisis secundarios de los estudios anteriormente reseados sealan que la edad y la utilizacin de dosis altas no se asocian a mayor incremento de lceras (fig. 26). El haber padecido una lcera previa es un factor de riesgo de igual magnitud que el observado en el grupo placebo, al menos a dosis de hasta 25 mg/da para rofecoxib. Nuevos estudios deben definir el papel de algunos factores de riesgo clsicos (ej. la historia ulcerosa previa), de la utilizacin concomitante de aspirina a dosis
% de lceras 5 mm 35 30 25 20 15
n = 742
Placebo Rofecoxib 25 Rofecoxib 50 Ibuprofeno 2400

30,2
20,6
Fig. 24. Incidencia acumulada de lceras en pacientes con artrosis que toman AINE. Laine et al. Gastroenterology 1999; 117: 776.
10 5 0
11,6* 8,2* 1,8* 5,5* 4,6*
12 semanas * p < 0,001 vs ibuprofeno 2400 mg
24 semanas
% de pacientes con lcera 3 mm 30 25 20 15 10
p < 0,05
Fig. 25. Frecuencia de lceras gastroduodenales tras 12 semanas de tratamiento con celecoxib. JAMA 1999.
5 0
Placebo Celecoxib Celecoxib Celecoxib 100 mg/12 h 200 mg/12 h 400 mg/12 h Naproxeno 500 mg/12 h
25
% de lceras 3 mm 35 30 25 20 15 10 5 0
3,6 Placebo 9,1 6,9 4,6 3,8 Rofecoxib 25 6,6 Rofecoxib 50 24,3
< 65 aos > 65 aos
28,6
Ibuprofeno 2400
Fig. 26. Incidencia acumulada de lceras en pacientes tratados con AINE en relacin con la edad. Hawkey et al. 2000.
bajas, o de la infeccin por H. pylori en los sujetos tratados con coxibs. No obstante, s puede sealarse que a excepcin de situaciones concretas como son la combinacin de varios factores de riesgo o ante la duda de la presencia de infeccin por H. pylori en sujetos con lcera gastroduodenal previa, etc. la utilizacin de gastroproteccin no parece indicada desde el punto de vista coste-beneficio. S deben tratarse de manera estndar los pacientes con lcera activa, al igual que ocurre con los AINE clsicos. La dispepsia, si aparece (25-28% de los pacientes tratados con celecoxib, 31% de los tratados con naproxeno y 19% de los tratados con placebo), debe tratarse mediante terapia clsica, incluyendo antisecretores, dosmalfato o misoprostol.
Bibliografa
1. Liang MH, Daltrey LH. The impact of inflammatory arthritis on society and the individuals: options for public health programs. In: Hadler NM, Gillings DB, editors. Arthritis and Society. London: Butterworths; 1985. p. 5-16. 2. McCarthy DM. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: the clinical dilemmas. Scand J Gastroenterol 1992; 27 Suppl 192: 9-16. 3. Blower AL, Brooks A, Fenn GC, Hill A, Pearce MY, Morant S, Bardhan KD. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 1997 Apr; 11: 283-291. 4. Reumatos 90. Estudio sociosanitario sobre las enfermedades reumticas en Espaa. PFIZER/Espaa 1992.
26
Revisin terica
5. Lanas A, Arroyo MT. Prevencin de la gastropata por AINE. En: Actualizaciones en Gastroenterologa. Barcelona: Prous Science; 2000. 6. Butt JH, Barthel JS, Moore RA. Clinical spectrum of the upper gastrointestinal effects of nonsteroidal antiinflamatory drugs. Am J Med 1988; 84: 5-14. 7. Hudson N, Everitt S, Hawkey CJ. Interobserver variation in assessment of gastroduodenal lesions associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 1994 Aug; 35(8): 1030-1032. 8. Hawkey CJ, Langstrom G, Naesdal J, Yeomans ND. Significance of dyspeptic symptoms during healing and maintenance of NSAID-associated gastroduodenal lesions withomeprazole versus misoprostol. Gastroenterology 1997; 122: A144. 9. Larkai EN, Smith JL, Lidsky MD, Sessoms SL, Graham DY. Dyspepsia in NSAID users: the size of the problem. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158-62. 10. Lanas A, Arroyo MT. Dispepsia con antiinflamatorios: no todo es lcera. Gastroenterol Hepatol. (En prensa) 11. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM, Geis GS Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123(4): 241-249. 12. Lanas A, Sekar MC, Hirschowitz BI. Objective evidence of aspirin use in both ulcer and non-ulcer upper and lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1992; 103: 862-9. 13. Lanas A, Serrano P, Bajador E, Esteva F, Benito R, Sinz R. Evidence of aspirin use in both upper and lower gastrointestinal perforation. Gastroenterology 1997; 112: 683-89. 14. Lanas A, Arroyo MT. Factores de riesgo en la gastropata por antiinflamatorios no esteroideos. Gastroenterol Hepatol 1995; 18 Suppl 1: 26-31. 15. Garca Rodriguez LA. Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343: 1075-8. 16. Henry D, Dobson A, Turner C. Variability in the risk of major gastrointestinal complications from non-aspirin nonsteroidal antiinflamtory drug therapy. Gastroenterology 1993; 105: 1078-88. 17. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123(4): 241-249.
27
18. Garca Rodrguez LA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, ulcers and risk: a collaborative meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 1997; 26-16-20. 19. Langman MJS, Weil J, Wainwright P, et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343: 1075-8. 20. Laporte JR, Carne X, Vidal X, et al. Upper gastrointestinal bleeding in realtion to previous use of analgesiscs and non-steroidal antiinflamtory drugs. Catalan countries study on upper gastrointestinal bleeding. Lancet 1991; 337: 85-9. 21. Lanas A, Hirschowitz BI. Toxicity of NSAIDs in the stomach and duodenum. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 375-382. 22. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard JM, Van Rensburg CJ, Swannell AJ, Hawkey CJ, for the Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-Associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 719-26. 23. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, Yeomans ND, for the Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-Induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 727-34. 24. Cullen D, Bardhan KD, Eisner M, Kogut DG, Peacock RA, Thomson JM, Hawkey CJ. Primary gastroduodenal prophylaxis with omeprazole for non-steroidal anti-inflammatory drug users. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 135-40. 25. Ekstrm P, Carling L, Wetterhus S, Wingren PE, Anker-Hansen O, Lundegrdh G, Thorhallsson E, Unge P. Prevention of peptic ulcer and dyspeptic symptoms with omeprazole in patients receiving continuous non-steroidal anti-inflammatory drug therapy. A Nordic multicentre study. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 753-8. 26. Raskin JB, White RH, Jackson JE, Weaver AL, Tindall EA, Lies RB, Stanton DS. Misoprostol dosage in the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric and duodenal ulcers: A comparison of three regimens. Ann Intern Med 1995; 123: 344-50. 27. Graham DY, White RH, Moreland LW, Schubert TT, Katz R, Jaszewski R, Tindall E, Triadafilopoulos G, Stromatt SC, Teoh LS, The Misoprostol Study Group. Duodenal and gastric ulcer prevention with misoprostol in arthritis patients taking NSAIDs. Ann Intern Med 1993; 119: 257-62. 28. Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ, Swannell AJ, Trye PN, Cottrell J, Mann SG, Simon TJ, Sturrock RD, Russell RI. Famotidine for the prevention of gastric and duodenal ulcers caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1996; 334: 1435-9.
28
Revisin terica
29. Hudson N, Taha AS, Russell RI, Trye P, Cottrell J, Mann SG, Swanell AJ, Sturrock RD, Hawkey CJ. Famotidine for healing and maintenance in nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastroduodenal ulceration [see editorial]. Gastroenterology 1997; 112: 1817-22. Editorial in: Gastroenterology 1997; 112: 2143-5. 30. Rodrguez de la Serna A, Daz Rubio M. Multicenter clinical trial of zinc acexamate in the prevention of nonsteroidal antiinflammatory drug induced gastroenteropathy. J Rheumatol 1994; 21: 927-933. 31. Lanas A. Conceptos actuales en gastroproteccin. Drugs of Tuday 2000; 36 Suppl 2: 126. 32. Cohen de Lara A, Gompel H, Valiente R. Dos estudios comparativos entre dosmalfato y misoprostol en la prevencin de la lcera gstrica por anti-inflamatorios no esteroideos en pacientes reumticos. Drugs of Tuday 2000; 36 Suppl 2: 75-81. 33. Agrawal N, Safdi M, Wruble L, Karvois D, Greski-Rose P, Huang B. Effectiveness of lansoprazole in the healing of NSAID-induced gastric ulcer in patients continuing to take NSAIDs. Gastroenterology 1998; 114 (4 part 2): A52-A53. 34. Van Groenendael JH, Markusse HM, Dijkmans BA, Breedveld FC. The effect of ranitidine on NSAID related dyspeptic symptoms with and without peptic ulcer disease of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Clin Rheumatol 1996; 15: 450-6. 35. EMPHASIS Study Group. Omeprazole in the long-term prevention of aspirin-and NSAID-induced upper gastrointestinal complications in high risk patients. Gastroenterology 1999; 116 (4 part 2): A319. 36. Chan FK, Sung JY, Suen R, Lee YT, Leung WK, Leung VK, Wu JC, Chung SC. Eradication of H. pylori versus maintenance acid suppression to prevent recurrent ulcer hemorrhage in high risk NSAID users: A prospective randomized study. Gastroenterology 1998; 114 (4 part 2): A87. 37. Cullen DJ, Hawkey GM, Greenwood DC, Humphreys H, Shepherd V, Logan RF, Hawkey CJ. Peptic ulcer bleeding in the elderly: relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 1997; 41: 459-62. 38. Kim JG, Graham DY, The Misoprostol Study Group. Helicobacter pylori infection and development of gastric or duodenal ulcer in arthritic patients receiving chronic NSAID therapy. Am J Gastroenterol 1994; 89: 203-7. 39. Aalykke C, Lauritsen JM, Hallas J, Reinholdt S, Krogfelt K, Lauritsen K. Helicobacter pylori and risk of ulcer bleeding among users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: A case-control study. Gastroenterology 1999; 116: 1305-9. 40. Goggin PM, Collins DA, Jazrawi RP, Jackson PA, Corbishley CM, Bourke BE, Northfield TC. Prevalence of Helicobacter pylori infection and its effect on symptoms and non-ste-
29
roidal anti-inflammatory drug induced gastrointestinal damage in patients with rheumatoid arthritis. Gut 1993; 34: 1677-80. 41. Santolaria S, Lanas A, Benito R, Prez-Aisa MA, Montoro M, Sinz R. Helicobacter pylori infection is a protective factor for bleeding gastric ulcers but is not for bleeding duodenal ulcers in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1511-18. 42. Huang JQ, Lad RJ, Sridhar S, Sumanac K, Hunt RH. H pylori infection increases the risk of non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)-induced gastro-duodenal ulceration. Gastroenterology 1999; 116 (4 part 2): A192. 43. Hawkey CJ, Tulassay Z, Szczepanski L, Van Rensburg CJ, Filipowicz-Sosnowska A, Lanas A, Wason CM, Peacock RA, Gillon KR. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP NSAIDs study [see comments] [published erratum appears in Lancet 1998; 352: 1634]. Lancet 1998; 352: 1016-21. Comment in: Lancet 1998; 352: 1001-3. 44. Bianchi Porro G, Parente F, Imbesi V, Montrone F, Caruso I. Role of Helicobacter pylori in ulcer healing and recurrence of gastric and duodenal ulcers in longterm NSAID users. Response to omeprazole dual therapy. Gut 1996; 39: 22-6. 45. Needleman P, Isakson PC. The discovery and function of COX-2. J Rheumatol 1997; 24 Suppl 49: 6-8. 46. Ehrich E, Schnitzer T, Kivitz A, et al. Characterization of rofecoxib as a cyclooxygenase2 isoform inhibitor, and demonstration of analgesia in the dental pain model. Clin Pharmacol Ther 1999; 65: 336-347. 47. Lanza FL, Rack MF, Simon TJ, et al. Specific inhibition of cyclooxygenase-2 with MK0966 is associated with less gastroduodenal damage than either aspirin or ibuprofen. Aliment Pharmacol Ther 1998; 13: 761-67. 48. Laine L, Harper S, Simon T, et al. A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cylooxigenase 2-specific inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis. Gastroenterology 1999; 117: 776-783. 49. Simn S, Weaver AL, Graham DY, et al. Anti-inflammatory and Upper Gastrointestinal Effects of Celecoxib in Rheumatoid Arthritis. A Randomized Controlled Trial. JAMA 1999; 282: 1921-1928. 50. Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1999; 282: 1929-33. 51. Laine L, Bombardier C, Hawkey CJ, Shapiro D, Reicin A. Influence of H. pylori and other potential risk factors on clinical GI events in a double-blind outcome study of rofecoxib vs. naproxen. Gastroenterology 2000; 118 (4 part 2) 4798 [Abstract].
30
Caso clnico 1
Paciente con artritis reumatoide que toma antiinflamatorios no esteroideos
31
Paciente con artritis reumatoide que toma antiinflamatorios no esteroideos

Mujer de 50 aos de edad, sin hbitos txicos, con antecedentes personales de alergia a penicilina y artritis reumatoide, motivo por el que est en tratamiento con metotrexato 2,5 mg/12 horas tres veces por semana y naproxeno 500 mg/12 horas desde hace dos meses. Acude a la consulta por presentar en los ltimos 15 das molestias epigstricas ocasionales junto con sensacin nauseosa, sin clara relacin con la ingesta, que alivia con la toma de alcalinos. La paciente no refiere signos de sangrado digestivo y mantiene peso y apetito estables. Qu probabilidad tiene esta paciente de tener una lesin digestiva clnicamente relevante asociada a la ingesta de naproxeno? a) La probabilidad de presentar una lesin gastroduodenal no est bien definida, pero ser alta, ya que la presencia de sntomas digestivos en los pacientes que consumen AINE de forma crnica es rara. b) Con toda seguridad la paciente tendr una lesin endoscpica, ya que la presencia de sntomas digestivos indica casi siempre la existencia de dao mucoso. c) Entre un 10-30% de los pacientes que toman AINE de forma crnica desarrollan una lcera pptica en un periodo de seis meses. d) La probabilidad de tener una lesin es totalmente independiente de la presencia de sintomatologa digestiva, y adems, sta suele ser banal y de fcil manejo.
Respuesta a: FALSA Los efectos secundarios asociados a la utilizacin de AINE pueden aparecer hasta en un 25% de los pacientes, ocupando los del tracto digestivo un lugar importante. Estudios recientes con seguimiento clnico y endoscpico han demostrado que al menos un 25-30% de los pacientes que toman AINE de manera crnica refieren dolor y malestar en epigastrio1, y supone en muchos casos la razn del abandono del tratamiento.
33
Respuesta b: FALSA La sensibilidad de los sntomas para predecir la existencia de lesiones en la mucosa es pobre, y se sita alrededor del 25%. As, hay muchos pacientes que presentan sntomas sin que se demuestren lesiones en la endoscopia, y otros que presentan lesiones y, sin embargo, estn asintomticos. Adems, hasta en un 5080% de los casos los pacientes que presentan una complicacin asociada al uso de AINE no presentan sntomas previos o stos son leves, lo que todava refuerza ms la poca utilidad de la clnica para identificar a los pacientes con riesgo de lesiones significativas o complicaciones2 (fig. 27). Respuesta c: CORRECTA Estudios con seguimiento clnico y endoscpico han demostrado que un 25% de los pacientes que toman AINE de manera crnica refieren sintomatologa digestiva alta; que un 10-30% desarrollan lceras ppticas en un periodo de seis meses; y que un porcentaje an menor (~ 1%) presenta una complicacin durante ese periodo de tiempo1. Respuesta d: FALSA La correlacin entre la clnica digestiva y la existencia de lesiones es mala, pero los pacientes que refieren sntomas persistentes tienen lesiones mucosas endoscpicas con ms frecuencia que los que estn asintomticos (fig. 27).
25% sntomas persistentes en epigastrio 20% endoscopia normal 50% lesiones triviales (erosiones/petequias) 30% lesiones ulcerosas
< 1% complicaciones
75% asintomticos 50% endoscopia normal 45% lesiones triviales (erosiones/petequias) < 5% lesiones ulcerosas
Fig. 27. Efectos secundarios gastrointestinales asociados a AINE.
34
Caso clnico 1
La aparicin de sntomas referidos al tracto digestivo superior es un fenmeno comn en los sujetos que consumen AINE de forma crnica y supone en muchos casos el principal problema de manejo de los mismos. Por tanto, uno de los objetivos fundamentales en el manejo de estos pacientes debe ser reducir o eliminar la sintomatologa digestiva. Las medidas iniciales para aliviar el dolor deben incluir la reduccin, si es posible, de la dosis del AINE, el cambio a otro AINE de menor efecto lesivo, el cambio en los tiempos de dosificacin y/o la asociacin de antisecretores, dosmalfato o incluso misoprostol3. Como antisecretor podemos utilizar un anti-H2 o un inhibidor de la bomba de protones. En caso de que el paciente presente algn factor de riesgo (tabla IX), se deben prescribir frmacos eficaces en la prevencin ver apartado correspondiente (tabla VI).
TABLA IX. FACTORES QUE SE ASOCIAN AL AUMENTO DEL RIESGO DE COMPLICACIONES EN LOS SUJETOS QUE UTILIZAN AINE
Antecedente previo de ulcus y/o complicaciones Multiplica el riesgo por 13,5 Edad superior a 60-65 aos Multiplica por 3 de 60 a 79 aos Multiplica por 4,2 para mayores de 79 aos Dosis altas o combinacin de AINE o con corticoides Riesgo entre 6,7-10 Enfermedad grave concomitante
Inicialmente, se prescribi ranitidina a dosis de 300 mg/da y se mantuvo el tratamiento antiinflamatorio con naproxeno. Dos semanas ms tarde, la paciente acude a revisin en la consulta. la enferma refera buen control de la sintomatologa articular, pero persista dolor epigstrico postprandial tardo, en ocasiones nocturno, que aliviaba con la ingesta de alimentos.
35
En el momento actual, qu actitud le parece ms correcta en el manejo de esta enferma? a) Sustituir la ranitidina por sucralfato. b) Suspender el AINE. c) Cambiar de antisecretor, sustituyendo ranitidina por famotidina o un IBP. d) Indicar la realizacin de una gastroscopia.
Respuesta a: FALSA Los frmacos que de manera global han demostrado eficacia para reducir los sntomas disppticos asociados a la toma de AINE son omeprazol, famotidina, ranitidina, cimetidina, misoprostol y dosmalfato. No existen muchos estudios que comparen la eficacia entre estos frmacos, pero los antisecretores (especialmente con omeprazol) obtienen mejores resultados que misoprostol, donde a veces el dolor abdominal originado por el propio frmaco (sobre todo a dosis altas) reduce su efecto beneficioso en el tratamiento de los sntomas disppticos. No existe eficacia probada del sucralfato en el tratamiento de los sntomas digestivos asociados a la ingesta de AINE. Respuesta b: FALSA Nuestra paciente requiere el efecto beneficioso del tratamiento antiinflamatorio por sus antecedentes de enfermedad reumtica. Sin embargo, la enferma presenta sntomas disppticos asociados a la toma del AINE que inicialmente no han mejorado con el anti-H2. En esta situacin se podra intentar el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones y/o el cambio a otro AINE menos gastrolesivo o, mejor an, el cambio a un inhibidor especfico de la COX-2 si el reumatlogo lo considera oportuno, pero siempre tras haber descartado la existencia de lesiones mucosas importantes en la endoscopia (fig. 28). Respuesta c: FALSA Si el paciente con sntomas asociados a la toma de AINE no responde al tratamiento con un anti-H2 y la necesidad de tratamiento con AINE se mantiene, se debe indicar la realizacin de una endoscopia. En caso de no encontrar lesiones
36
Caso clnico 1
o si stas son poco importantes (petequias, erosiones, etc.) cambiaremos el tratamiento actual prescribiendo un inhibidor de la bomba de protones u otro frmaco del tipo dosmalfato, pero en un subgrupo de pacientes el dolor ser refractario y les llevar al abandono espontneo del antiinflamatorio (fig. 17). Respuesta d: CORRECTA La realizacin de endoscopia es obligada para descartar la presencia de lesiones mucosas importantes en un paciente con dispepsia asociada al AINE cuyos sntomas persisten a pesar de adoptar una serie de medidas iniciales (disminuir si es posible la dosis del AINE, cambio a un AINE menos lesivo, etc.) y/o tratamiento antisecretor o antiulceroso (fig. 28).
Fig. 28. lcera gstrica de incisura angular.
Ante la persistencia de los sntomas y a pesar de las medidas iniciales, se indic la realizacin de una gastroscopia, que revel la existencia de una lcera gstrica localizada en incisura angular, con fondo cubierto por fibrina (fig. 28). El resto de la mucosa gastroduodenal, as como la mucosa esofgica presentaban aspecto normal. Se tomaron biopsias de los bordes de la lcera para estudio histolgico y una biopsia del antro gstrico para test rpido de ureasa para diagnstico de infeccin por Helicobacter pylori. La histologa inform de gastritis superficial crnica activa, asociada a infeccin por Helicobacter pylori y lesin ulcerosa pptica sin signos de malignidad. El test rpido de ureasa fue positivo a los 30 minutos.
37
En relacin con el manejo del paciente que tiene una lcera asociada a la utilizacin de AINE, cul de las siguientes afirmaciones es falsa? a) Debe suspenderse el tratamiento con AINE siempre que sea factible. b) Si el AINE no puede ser retirado, debe ser sustituido, si es posible, por uno de menor efecto lesivo (ej. ibuprofeno o mejor inhibidor selectivo/especfico de la COX-2). c) Misoprostol ha demostrado ser superior a omeprazol en la cicatrizacin ulcerosa cuando es preciso mantener el tratamiento con AINE. d) Es recomendable comprobar la cicatrizacin ulcerosa mediante endoscopia a las ocho semanas del tratamiento.
Respuesta a: CORRECTA La conducta a seguir ante un paciente que tiene una lcera asociada a la utilizacin de AINE depende de que el frmaco pueda ser suspendido o no (fig. 29). En ocasiones, slo se busca el efecto analgsico del AINE, y ste puede conseguirse con el uso de analgsicos desprovistos de accin antiinflamatoria. Por tanto, la primera medida debe consistir en reevaluar la indicacin del AINE. Si ste puede ser retirado, la lcera cicatrizar de forma rpida con la terapia antiulcerosa habitual. Sin embargo, en un 25% de los casos, como el de la paciente que nos ocupa, el AINE deber mantenerse para controlar la situacin antiinflamatoria. En estas circunstancias, la mejor terapia antiulcerosa es omeprazol a la dosis de 20 mg/da4. Respuesta b: CORRECTA Varios estudios han puesto de manifiesto que no todos los tipos de AINE incrementan por igual el riesgo de padecer una complicacin asociada a la toma de estos frmacos, si bien esto esta mediatizado en gran medida por la dosis. Laporte et al.5, entre otros, establecieron el riesgo relativo de padecer una hemorragia digestiva asociada al consumo de los AINE clsicos ms comnmente utilizados en nuestro pas (fig. 30). Los riesgos ms elevados se observaron con
38
Caso clnico 1
piroxicam, ketoprofeno, ketorolaco y azapropazona, y los ms bajos con ibuprofeno. Sin embargo, este efecto parece slo reflejar las dosis habitualmente utilizadas, de forma que cuando se evalan los diferentes tipos de AINE a dosis antiinflamatorias apropiadas estas diferencias se reducen considerablemente. Datos recientes sealan que rofecoxib y celecoxib, dos frmacos que inhiben de manera especfica la isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COX-2), son similares a placebo en cuanto a frecuencia de aparicin de lcera gastroduodenal6,7 (figs. 24 y 25). Sin embargo, no se dispone de datos en humanos sobre el efecto de "los coxibs" en la cicatrizacin de lceras activas. A nivel experimental estos frmacos, al igual que los AINE clsicos, retrasan la cicatrizacin ulcerosa, pero probablemente el tratamiento concomitante con omeprazol elimine este efecto negativo sobre la cicatrizacin, como ocurre tambin con los AINE no especficos.
REVISAR INDICACIN DEL AINE
El AINE puede suspenderse
El AINE no puede suspenderse Erradicar H. pylori?*
Tratar con antiulcerosos Confirmar cicatrizacin si UG lcera duodenal
lcera gstrica
Suspender tratamiento Evitar AINE en el futuro Erradicar H. pylori?*
Medidas suplementarias: Cambio a IE de la COX-2 Reducir dosis
Omeprazol 20 mg/da 8 semanas
Endoscopia
Cicatrizacin
No cicatrizacin
Profilaxis secundaria * Ver texto
Aumentar dosis Asociar frmacos Retirar AINE
Fig. 29.
39
Riesgo relativo 25 20 15 10 5 0
Indometacina Naproxeno AAS Diclofenaco Piroxicam
Fig. 30. Riesgo individual de diferentes AINE y hemorragia digestiva. Laporte et al. Lancet 1991.
Respuesta c: FALSA Un estudio reciente, que compar la eficacia de misoprostol frente a dos dosis de omeprazol en la cicatrizacin de lcera pptica asociada a la ingesta crnica de AINE, puso de manifiesto la superioridad de omeprazol, obtenindose los mejores porcentajes de cicatrizacin con la dosis de 20 mg/da, tanto para lcera gstrica como para lcera duodenal8 (fig. 18). Respuesta d: CORRECTA Tras instaurar tratamiento con omeprazol, se debe realizar una endoscopia a los dos meses, ya que hasta un 20% de las lceras no habr cicatrizado. En estas circunstancias, de puede duplicar la dosis de omeprazol a 40 mg/da, pero esta medida no se ha demostrado que sea ms eficaz. Si la lcera no cicatriza en el plazo de 12 semanas, la nica terapia posible ser la retirada del AINE (fig. 19).
Tras comprobar la presencia de lesin ulcerosa en la endoscopia, se inici tratamiento con omeprazol 20 mg/da y el naproxeno fue sustituido por ibuprofeno a dosis de 400 mg/12 h. A los dos meses de tratamiento fue solicitada una nueva gastroscopia en la que se evidenci cicatriz ulcerosa en la incisura gstrica (fig. 31). Se tomaron nuevas biopsias que fueron informadas como presencia de una gastritis crnica superficial activa con identificacin de microorganismos espirilados compatible con H. pylori.
40
Caso clnico 1
En el momento actual, qu actitud le parece ms adecuada a seguir en esta paciente? a) Suspender el antisecretor, ya que se ha conseguido la cicatrizacin de la lcera gstrica. b) Suspender el omeprazol y continuar con ranitidina 300 mg/da. c) Suspender el omeprazol y seguir con acexamato de cinc 150 mg/12 h. d) Continuar con omeprazol 20 mg/da.
Respuesta a: FALSA Nuestra paciente ha presentado una lesin ulcerosa asociada a AINE y, por tanto, precisa terapia de profilaxis secundaria de gastropata por AINE para prevenir la recidiva ulcerosa y/o el desarrollo de complicaciones asociadas a lcera pptica (hemorragia y perforacin). Respuesta b: FALSA Los datos disponibles sealan que ranitidina a dosis estndar de 300 mg/da es menos eficaz que omeprazol (20 mg/da) en la prevencin de lcera gstrica o duodenal en pacientes con lcera previa cicatrizada que toman AINE9 (fig. 13).
Fig. 31.
41
Respuesta c: FALSA El acexamato de cinc es un frmaco protector de la mucosa que ha demostrado reducir la frecuencia de lcera gstrica y duodenal cuando se compara con placebo en estudios a corto plazo (un mes) realizados con pacientes sin historia previa de lcera o complicacin (prevencin primaria)10, pero no existen estudios que hayan evaluado su eficacia en profilaxis secundaria, como es el caso que nos ocupa. Dosmalfato es otro frmaco de reciente comercializacin en el mercado nacional que ha demostrado a dosis de 1,5 g/12 h ser tan eficaz como misoprostol, a dosis plenas, en la prevencin primaria de lcera gstrica y duodenal en pacientes tratados con AINE durante un periodo de hasta tres meses, con menor frecuencia de efectos secundarios que las dosis efectivas de misoprostol11. No existen datos en prevencin secundaria, ni estudios de comparacin frente a omeprazol. Se ha de resear, no obstante, que misoprostol es el frmaco de referencia en prevencin primaria y omeprazol en prevencin secundaria, si bien la comparacin directa entre omeprazol y misoprostol en prevencin secundaria no fue efectuada con dosis plenas de misoprostol, lo cual merm con seguridad el resultado final respecto de misoprostol. Con objeto de tener todos los datos en la mano, se ha de tener tambin en cuenta, a la hora de evaluar la eficacia, el nmero de pacientes que abandonan el tratamiento por efectos secundarios del propio frmaco, lo cual juega tambin en contra de misoprostol a dosis de 200 g/6-8 horas, pero no a dosis de 200 g/12 horas. Respuesta d: CORRECTA En los pacientes con historia previa ulcerosa (prevencin secundaria) omeprazol (20 mg/da) ha demostrado ser superior a misoprostol, ranitidina y placebo en la prevencin de lcera duodenal y es similar a misoprostol (200 g/12 h) en la prevencin de la lcera gstrica8,9 (figs. 12 y 13). Famotidina dispone tambin de un estudio de profilaxis secundaria, en el que a dosis dobles (40 mg/12 h) fue ms eficaz que placebo en la prevencin de lcera gstrica y lcera duodenal, pero hay que tener en cuenta que el estudio incluye a un nmero limitado de pacientes. Por tanto, sera deseable disponer de ms estudios que confirmen estos datos.
Adems del AINE, se mantuvo tratamiento con omeprazol 20 mg/da para profilaxis secundaria de la gastropata por AINE. Seis meses ms tarde, la paciente se encontraba asintomtica desde el punto de vista digestivo y con buen control del dolor articular.
42
Caso clnico 1
Con los datos disponibles en la actualidad, seale la afirmacin correcta respecto al tratamiento de la infeccin por H. pylori en esta paciente: a) La asociacin de ingesta de AINE e infeccin por H. pylori potencia el riesgo de lesiones y complicaciones en todos los pacientes que toman AINE de forma crnica. b) La erradicacin de la infeccin hubiera acelerado la cicatrizacin de la lcera gstrica. c) En cualquier caso, est indicada la erradicacin ya que esta actitud permitir retirar la gastroproteccin del paciente. d) Todas las anteriores son falsas.
Respuesta a: FALSA Los estudios epidemiolgicos disponibles coinciden en sealar que la infeccin por H. pylori y el consumo de AINE son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones (hemorragia y/o perforacin) y que no existe interaccin entre ambos factores para potenciar el riesgo de cada uno de ellos por individual. Slo un estudio encuentra que H. pylori incrementa el riesgo de hemorragia por un factor de 2 en pacientes que toman AINE13. En lo que respecta al desarrollo de lcera pptica los datos estiman una ligera tendencia al aumento de riesgo para lcera duodenal, pero no para lcera gstrica. Por tanto, podemos resumir que, con los datos actuales en la mano, H. pylori no es un factor de riesgo, o en todo caso es un factor de riesgo de pequea magnitud para el desarrollo de lesiones o complicaciones en los pacientes que toman AINE. Hay que puntualizar, no obstante, que para el cido acetilsaliclico existen algunos datos epidemiolgicos recientes que sugieren que la infeccin s es un factor de riesgo para hemorragia digestiva en pacientes que toman dosis bajas de aspirina14.
43
Respuesta b: FALSA Dos estudios de intervencin15,16, uno de ellos multicntrico y con un nmero amplio de pacientes, sealaron que la erradicacin retrasaba la cicatrizacin de lcera gstrica y no mejoraba la tasa de cicatrizacin en el caso de lcera duodenal cuando se asocia a AINE (fig. 23). De igual forma, en dos grandes estudios aleatorizados y multicntricos8,9, diseados para valorar la eficacia de omeprazol frente a omeprazol y ranitidina en la cicatrizacin y posterior prevencin de las lesiones ulcerosas asociadas a AINE, se comprob que las tasas de cicatrizacin con omeprazol eran superiores en los pacientes con infeccin, frente a los H. pylori negativos. Respuesta c: FALSA Dos estudios de intervencin han puesto de manifiesto la ausencia de beneficio de la erradicacin de H. pylori en trminos de reduccin de la frecuencia de recurrencia ulcerosa o de sntomas disppticos en los pacientes con antecedentes de lcera por AINE una vez cicatrizada15,16 (fig. 32). Respuesta d: CORRECTA
% de pacientes en remisin a los 6 meses 80
60 56% 40 53%
20
0
Hp (+) Hp erradicado
Fig. 32. Prevencin secundaria. Efecto de la erradicacin en pacientes que toman AINE. Hawkey et al. Lancet 1998.
44
Caso clnico 1
Resumen La aparicin de sntomas digestivos es un fenmeno comn que se presenta en al menos un 25% de los pacientes que toman AINE de forma crnica, y supone en muchos casos el principal problema en el manejo de los mismos1. Sin embargo, la presencia de clnica se correlaciona mal con la presencia de lesiones2. Las medidas iniciales que se deben adoptar ante un paciente que refiere sntomas consisten en la reduccin, si es posible, de la dosis del AINE, el cambio a otro menos lesivo y/o la asociacin de antisecretores o antiulcerosos3, que debern ser un IBP, misoprostol o dosmalfato si el paciente es de riesgo. Si a pesar de estas medidas iniciales la clnica persiste, la realizacin de una endoscopia es obligatoria. La aparicin de una lcera obligar a replantear la necesidad del AINE. Si ste puede retirarse, cualquier frmaco antiulceroso (antisecretores, misoprostol, dosmalfato, etc.) lograr la cicatrizacin en un tiempo estndar. Se evaluar tambin la posibilidad de erradicar H. pylori si el paciente era ulceroso con anterioridad a la toma del AINE, existiendo dudas acerca de la mejor terapia si la lcera est claramente relacionada con el AINE (reactivacin o "lcera de novo"). Si el AINE debe mantenerse, la mejor terapia antiulcerosa es omeprazol a dosis de 20 mg/da4,8, debiendo comprobar la cicatrizacin ulcerosa tras ocho semanas de tratamiento. Otras medidas simultneas que pueden adoptarse, si son posibles, es la reduccin de la dosis del AINE o el cambio a otro AINE, como un inhibidor especfico de la COX-2, etc. Una vez que la lcera ha cicatrizado, si el paciente va a continuar tomando el AINE, la terapia de prevencin debe mantenerse para prevenir la recidiva ulcerosa y/o el desarrollo de complicaciones asociadas a lcera pptica (hemorragia y perforacin). En profilaxis secundaria, omeprazol (20 mg/da) es la mejor opcin ya que ha demostrado ser superior a misoprostol, ranitidina y placebo en la prevencin de lcera duodenal y es similar a misoprostol (200 g/12 h) en la prevencin de la lcera gstrica8,9. La necesidad de erradicacin en los pacientes que toman AINE clsicos de forma crnica no est establecida, necesitando en cualquier caso terapia de prevencin si ha existido una complicacin o lcera previa.
45
Bibliografa
1. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: 241-249. 2. Hawkey CJ, Langstrom G, Naesdal J, Yeomans ND. Significance of dyspeptic symptoms during healing and maintenance of NSAID-associated gastroduodenal lesions with omeprazole versus misoprostol. Gastroenterology 1997; 122: A144. 3. Lanas A. Antiinflamatorios no esteroideos y patologa esfago-gstrica. Medicine 1996; 1: 41-46. 4. Yeomans ND. New data on healing of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated ulcers and erosions. Omeprazole NSAID Steering Committee. Am J Med 1998; 104: 56S-61S. 5. Laporte JR, Carn X, Vidal X, Moreno V, Juan J. Upper gastrointestinal bleeding in relation to previous use of analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1991; 337: 85-89. 6. Laine L, Harper S, Simon T, Bath R, Johanson J, Schwartz H, et al. A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis. Gastroenterology 1999; 117: 776-783. 7. Simn S, Weaver AL, Graham DY. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 1921-1928. 8. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, Yeomans ND, for the Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-Induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 727-734. 9. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard JM, Van Rensburg CJ, Swannell AJ, Hawkey CJ for the Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-Associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 719-726. 10. Rodrguez de la Serna A, Daz-Rubio M. Multicenter clinical trial of zinc acexamate in the prevention of nonsteroidal antiinflammatory drug induced gastroenteropathy. J Rheumatol 1994; 21: 927-933.
46
Caso clnico 1
11. Navarro-Sarabia J, Gonzlez de la Vera J, Ariza-Ariza R, et al. Dosmalfate vs misoprostol for prevention of NSAIDs induced gastric and duodenal ulcers. Arthritis and Rheumatism 1999; 42 Suppl 9. 12. EMPHASIS Study Group. Omeprazole in the long-term prevention of aspirin-and NSAID-induced upper gastrointestinal complications in high risk patients. Gastroenterology 1999; 116: A319. 13. Aalykke C, Lauritsen JM, Hallas J, Reinholdt S, Krogfelt K, Lauritsen K. Helicobacter pylori and risk of ulcer bleeding among users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: A case-control study. Gastroenterology 1999; 116: 1.305-1.309. 14. Stack WA, Hawkey GM, Atherton JC, Logan RF, Hawkey CJ. Interaction of risk factors for peptic ulcer bleeding. Gastroenterology 1999; 116 (4 part 2): A97. 15. Hawkey CJ, Tulassay Z, Szczepanski L, Van Rensburg CJ, Filipowicz-Sosnowska A, Lanas A, Wason CM, Peacock RA, Gillon KR. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Lancet 1998; 352: 1.016-1.021. 16. Bianchi Porro G, Parente F, Imbesi V, Montrone F, Caruso I. Role of Helicobacter pylori in ulcer healing and recurrence of gastric and duodenal ulcers in longterm NSAID users. Response to omeprazole dual therapy. Gut 1996; 39: 22-26.
47
Caso clnico 2
Anciano que toma cido acetilsaliclico a dosis antiagregante
49
Anciano que toma cido acetilsaliclico a dosis antiagregante

Varn de 71 aos de edad, sin alergias conocidas, ex fumador de 30 cig/da desde hace cinco aos y con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica tipo bronquitis crnica, hipertensin arterial bien controlada con tratamiento farmacolgico, hipercolesterolemia, apendicectoma y accidente isqumico transitorio hace seis meses. En tratamiento con agonistas 2 inhalados (terbutalina 1 inh/6 horas), pravastatina 20 mg/da, enalapril 5 mg/da y cido acetilsaliclico (AAS) 200 mg/da.
Considera que el paciente que presentamos precisa recibir terapia para profilaxis de la gastropata por AINE? a) S, todo paciente que tome AINE o aspirina de forma crnica debe recibir profilaxis. b) Slo si el paciente tiene antecedentes digestivos de lcera pptica. c) No, ya que el AAS lo toma a dosis bajas. d) S, puesto que el paciente es de riesgo.
Respuesta a: FALSA Dado que no todas las personas que consumen AINE presentan efectos secundarios gastrointestinales (slo una pequea proporcin de ellos desarrolla una lcera pptica y otra ms pequea an presenta complicaciones), la nica poblacin que debe recibir prevencin es la poblacin de alto riesgo puesto que la opcin de dar profilaxis generalizada no resulta racional desde el punto de vista coste/beneficio1. La poblacin de riesgo est definida por aquellos factores que se asocian a un mayor riesgo de lcera pptica o complicacin asociadas al consumo de antiinflamatorios. En el caso de los AINE clsicos, estos factores de riesgo estn bien
51
definidos (tabla IX), pero en el caso de la aspirina a dosis bajas la poblacin que requiere profilaxis no est tan bien establecida. Respuesta b: FALSA Existe consenso en aceptar que la existencia de historia previa ulcerosa o de complicacin hemorrgica es el ms importante de todos los factores de riesgo considerados para el consumo crnico de AINE clsicos2 (tabla IX). Esta afirmacin se fundamenta en estudios que han demostrado una mayor recurrencia ulcerosa, una mayor frecuencia de hemorragia digestiva alta o una mayor tasa de hospitalizaciones y muerte en sujetos con historia ulcerosa y que adems consumen AINE3. En el caso de la aspirina a dosis bajas, los factores de riesgo no estn tan bien definidos, pero dentro de ellos se han identificado, adems de la historia de lcera previa o hemorragia, la utilizacin concomitante de AINE, la existencia de patologa cardiovascular, la patologa cerebrovascular y posiblemente la edad. Nuestro paciente, adems de tener ms de 60-65 aos, tiene antecedentes de patologa cerebrovascular adems de otras enfermedades que en su conjunto hacen que sea un paciente de riesgo en caso de tener una complicacin. Respuesta c: FALSA El riesgo de padecer una complicacin hemorrgica entre los sujetos que utilizan AINE est multiplicado por un factor que oscila entre 2 y 13 segn los diferentes estudios, si bien la mayora lo sita alrededor de 3-5. Un trabajo realizado por Weil et al.4 demostr que la utilizacin de AAS a dosis bajas, como las usadas en la profilaxis de la patologa cardio y cerebrovascular (80-300 mg), se asocia tambin con un riesgo dosis-dependiente (entre 2 y 4) de desarrollo de hemorragia digestiva alta (fig. 33). Los datos en Espaa de nuestro grupo sealan un riesgo de 2,4 para dosis de 200 mg, la dosis ms comnmente utilizada en nuestro pas. Este riesgo se incrementa con la asociacin simultnea de anticoagulantes. La dosis ptima riesgo/beneficio parece ser 75 mg/da. Respuesta d: CORRECTA La opcin de dar profilaxis a toda la poblacin que consume AINE resulta inviable desde el punto de vista coste/beneficio. Por otra parte, no todos los pacientes que
52
Caso clnico 2
Riesgo relativo 8
0
300 mg 150 mg 75 mg
Fig. 33. Riesgo relativo de diferentes dosificaciones de AAS. Weil et al. BMJ.1995.
tienen sntomas desarrollan una lesin ulcerosa y/o una complicacin y, adems, no existe buena correlacin entre la clnica y la presencia de lesiones endoscpicas. Por tanto, la indicacin de terapia de prevencin no se puede basar en la presencia/ausencia de sntomas, sino en la presencia/ausencia de factores que se asocian a un mayor riesgo de complicaciones. Los factores de riesgo definidos para el uso crnico de AAS a dosis bajas incluyen historia previa de lcera o hemorragia, la utilizacin concomitante de AINE, la existencia de patologa cardiovascular y/o patologa cerebrovascular y posiblemente la edad5.
Qu frmaco le parece ms adecuado para realizar la profilaxis de la gastropata por cido acetilsaliclico en este paciente? a) Ranitidina a dosis de 150 mg/da. b) Sucralfato 1 g/6 h. c) Omeprazol, misoprostol o dosmalfato a las dosis habituales. d) Cualquiera de las opciones anteriores es vlida.
53
Respuesta a: FALSA Dentro de los anti-H2, el frmaco ms estudiado en la profilaxis de la gastropata por AINE ha sido la ranitidina. Desde los primeros estudios de profilaxis que se realizaron con este frmaco se observ que la ranitidina a dosis estndar de 300 mg/da es eficaz en la reduccin significativa de la incidencia de lceras duodenales en pacientes que consumen AINE, pero no de las gstricas (fig. 34). Estos resultados han sido confirmados en estudios posteriores, incluso cuando la ranitidina se administra a dosis ms elevadas6. Hay que sealar, no obstante, que no existen estudios que hayan evaluado la eficacia de ranitidina a largo plazo en este tipo de pacientes que toman aspirina a dosis bajas. En estudios a corto plazo, en la bsqueda de lesiones agudas, los datos son contradictorios. En uno de esos trabajos, a muy corto plazo (das, horas), ranitidina present mayor eficacia que placebo y menor que con inhibidores de la bomba de protones7. Respuesta b: FALSA El sucralfato no est indicado en la prevencin de la gastropata por AINE ya que en algunos de los estudios disponibles no fue mejor que placebo8. Respuesta c: CORRECTA Como ya se ha comentado en otros apartados de esta monografa, los frmacos que han demostrado eficacia en prevencin primaria en el paciente de riesgo
Ranitidina lcera duodenal % 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 % 30 25 20 15 10 5 0 4 sem lcera gstrica
Placebo
8 sem
Fig. 34. Profilaxis primaria. Efecto de ranitidina. Ehsanullah et al. BMJ 1988.
54
Caso clnico 2
son: misoprostol, omeprazol, dosmalfato y famotidina a dosis altas9,10. Por tanto, ante la ausencia de estudios directos con estos frmacos en esta situacin concreta y por extrapolacin de la informacin, est justificado utilizar cualquiera de ellos en este tipo de pacientes. Existen sin embargo algunos datos relativos a omeprazol que, aunque todava en fase preliminar o no publicados ms que en forma de resumen, sugieren que es una opcin atractiva en el paciente de riesgo que toma aspirina. As, se ha observado que la frecuencia de recidiva hemorrgica en pacientes que toman aspirina a dosis bajas con historia previa de hemorragia gastrointestinal alta es baja (1,1% vs 2,1% con erradicacin de H. pylori). En un estudio espaol de tipo observacional tambin se objetiv una baja frecuencia de recidiva hemorrgica en el paciente de riesgo con historia previa de hemorragia reciente por lcera pptica11 (fig. 35). Por ltimo, hay estudios que sealan la alta eficacia de omeprazol y lansoprazol en la prevencin de lesiones agudas producidas por aspirina a dosis altas y bajas. No existen estudios coste/beneficio ante esta estrategia, pero es probable que otros frmacos con un precio menor o estrategias con menos dosis puedan ser ms coste-efectivas, si demuestran su eficacia. En este sentido otras estrategias podran incluir tratamientos con dosmalfato12 o acexamato de cinc, pero no existen estudios especficos al respecto. Respuesta d: FALSA
235 pacientes, 72,5% con consumo de AAS a dosis profilcticas % complicaciones 5 4 3 2 1 88% de pacientes con 3 o ms factores de riesgo
Fig. 35. Prevencin secundaria. Efecto de omeprazol. Estudio EMPHASIS.
0 Total > 12 m 0-6 m 6-12 m Tiempo de seguimiento
55
En el caso de que este paciente estuviese infectado por H. pylori, y con los datos disponibles en la actualidad, cree que la erradicacin jugara algn papel en la profilaxis de la gastropata por AINE? a) S, el paciente debera ser erradicado, ya que la infeccin por H. pylori es un factor de riesgo aadido en todo paciente que toma AINE de forma crnica. b) No, ya que H. pylori no es un factor de riesgo. c) Son necesarios ms estudios para establecer recomendaciones a este respecto. d) Ninguna de las anteriores es cierta.
Respuesta a: FALSA De manera genrica podemos decir que la mayora de los estudios epidemiolgicos disponibles sealan que la infeccin por H. pylori y el consumo de AINE son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones (hemorragia y/o perforacin) y que no existe interaccin entre ambos factores para potenciar el riesgo de cada uno de ellos por individual. Slo un estudio encuentra que H. pylori incrementa el riesgo de hemorragia en pacientes tratados con AINE por un factor de 213. En cuanto al desarrollo de lesiones ulcerosas, parece existir una ligera tendencia hacia el aumento de riesgo para lcera duodenal, pero no para lcera gstrica. Un metaanlisis reciente seala que la infeccin aumenta el riesgo de lcera pptica en el paciente tratado con AINE por un factor pequeo, de 1,414. Por tanto, y a la luz de estos datos, la erradicacin de la infeccin no parece indicada. Adems, la efectividad de los antisecretores en la prevencin de lesiones ulcerosas en pacientes que toman AINE se ha comprobado que es mayor en presencia de H. pylori. Sin embargo, datos recientes sealan que en el caso del AAS a dosis bajas, que es el tratamiento que recibe nuestro paciente, H. pylori s es un factor de riesgo para hemorragia digestiva15,16 y para lcera gstrica17.
56
Caso clnico 2
Respuesta b: FALSA
H. pylori no es factor de riesgo, o es un factor de riesgo de pequea magnitud para el desarrollo de complicaciones o lcera pptica en pacientes que toman AINE clsicos.
Sin embargo, en el caso de la aspirina a dosis bajas, existen algunas evidencias muy recientes que proceden tanto de estudios epidemiolgicos como de intervencin y que sugieren que la infeccin s puede ser un factor de riesgo en estos pacientes. Un estudio caso-control que incluy un nmero amplio de pacientes con hemorragia digestiva por lcera pptica, demostr que el riesgo para hemorragia asociada a aspirina era mayor en pacientes infectados que en aqullos sin infeccin15. Nuestro grupo ha publicado recientemente los resultados de otro estudio caso-control que evalu el riesgo de H. pylori en pacientes con hemorragia digestiva por lcera pptica que tomaban aspirina a dosis bajas16. Los resultados pusieron de manifiesto que la infeccin se asoci a un mayor riesgo para hemorragia por lcera duodenal, pero no para lcera gstrica. Un estudio prospectivo que evalu la influencia de la bacteria en el dao gstrico inducido por dos dosis bajas de aspirina (81 y 325 mg/da) ha demostrado que los sujetos infectados desarrollaron una lesin gstrica significativamente superior a los no infectados17. Finalmente, existe un estudio de intervencin que tambin seala que, en el caso de la aspirina a dosis antiagregantes, la situacin puede ser diferente al resto de los AINE. Este estudio incluy pacientes infectados que haban tenido una hemorragia digestiva asociada a la ingesta de AINE o AAS y demostr que la frecuencia de recidiva hemorrgica a los seis meses fue similar en los pacientes tratados con AAS (75 mg/da) y omeprazol (20 mg/da) comparada con erradicacin sola seguida de tratamiento con AAS18 (fig. 20). Respuesta c: CORRECTA A pesar de que cada vez existen ms estudios que sugieren que la interaccin entre la infeccin y el consumo de aspirina a dosis bajas puede ser ms clara que la del resto de los AINE, los datos son an limitados y son necesarios ms
57
estudios para establecer recomendaciones a este respecto. No obstante, podemos decir que probablemente en un futuro prximo la erradicacin pueda ser una alternativa teraputica en este tipo de pacientes, sobre todo en el paciente de riesgo. Respuesta d: FALSA
Resumen Los antiinflamatorios no esteroideos se encuentran entre los frmacos ms consumidos en todo el mundo debido a sus propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas. El cido acetilsaliclico a dosis antiagregante tiene tambin efectos beneficiosos en la profilaxis secundaria y primaria de las enfermedades vascular cerebral y cardiovascular, y viene utilizndose para tales fines desde la dcada de los 70. Dado que esta accin antiagregante se obtiene con dosis bajas, la mayora de los pacientes consumen este frmaco a dosis de 75-200 mg/da para intentar reducir los efectos adversos gastrointestinales. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que la utilizacin de aspirina a dosis bajas (75-300 mg), se asocia tambin con un riesgo dosis-dependiente de desarrollo de hemorragia digestiva alta4, del que muchos mdicos y pacientes no tienen claro conocimiento. Adems, y a pesar de la frecuencia de su uso, los datos disponibles con aspirina a dosis bajas son ms escasos que con el resto de los AINE clsicos, y algunos aspectos bsicos de la prevencin, como los factores de riesgo asociados o la terapia ms adecuada, no estn del todo bien definidos. En los pacientes sin historia previa ulcerosa o complicacin, como es el caso del paciente que presentamos (prevencin primaria), omeprazol (20 mg/da), dosmalfato (1,5 g/12 h), famotidina (40 mg/12 h) y misoprostol (200 g/6-8 h) han demostrado ser eficaces9,10,12. Sin embargo, son necesarios ms estudios que definan la opcin ms adecuada en los pacientes que toman aspirina a dosis bajas, ya que esta informacin es relativa al consumo crnico de otros AINE y podra no ser extrapolable a esta poblacin. En este caso son especialmente necesarios los estudios coste/beneficio.
58
Caso clnico 2
En cuanto a la influencia de la infeccin por H. pylori en las lesiones gastroduodenales inducidas por AINE, los datos de los que disponemos parecen indicar que son dos factores de riesgo independientes y que no existe interaccin entre ambos factores para potenciar el riesgo de cada uno de ellos por individual. Esta afirmacin es igualmente vlida para los AINE clsicos, pero en cuanto a la aspirina a dosis bajas, estudios muy recientes sugieren que la situacin puede ser diferente y que en este caso H. pylori s es un factor de riesgo15-18. Son necesarios ms estudios para establecer recomendaciones firmes, pero probablemente en un futuro la erradicacin sea una alternativa teraputica en estos pacientes, especialmente en los de riesgo. No hace falta recordar que en el caso de pacientes que hayan tenido una hemorragia por lcera duodenal y tengan que tomar aspirina a dosis bajas, la erradicacin es obligada ante las evidencias disponibles en el momento actual.
Bibliografa
1. Barrrier CH, Hirschowitz BI. Controversies in the detection and management of nonsteroidal antiinflammatory drug-induced side effects of the upper gastrointestinal tract. Arthritis Rheum 1989; 32: 926-932. 2. Lanas A, Arroyo MT. Factores de riesgo en la gastropata por antiinflamatorios no esteroideos. Gastroenterol Hepatol 1995; Suppl 1: 26-31. 3. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: 241-249. 4. Weil J, Colin-Jones D, Langman M, Lawson D, Logan R, Murphy M, et al. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMJ 1995; 310: 827-830. 5. Lanas A, Bajador E, Serrano P, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, aspirin, nitrates and the risk of gastrointestinal bleeding. New Engl J Med (in press). 6. Ehsanullah RS, Page MC, Tildesley G, Wood JR. Prevention of gastroduodenal damage induced by nonsteroidal antiinflammatory drugs: controlled trial of ranitidine. Br Med J 1988; 297: 1017-1021. 7. Lanas A. Current approaches to reducing GI toxicity of low dose aspirin. Am J Med (in press). 8. Gudjonsson H, Oddsson E, Thjodleifsson B. Does sucralfate prevent short-term NSAID induced damage to the gastroduodenal mucosa? Digestion 1994; 55: 395-398.
59
9. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard JM, Van Rensburg CJ, Swannell AJ, Hawkey CJ, for the Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-Associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 719-726. 10. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, Yeomans ND, for the Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-Induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 727-734. 11. Emphasis Study Group. Omeprazole in the long-term prevention of aspirin-and NSAID-induced upper gastrointestinal complications in high risk patients. Gastroenterology 1999; 116: A319. 12. Navarro-Sarabia J, Gonzlez de la Vera J, Ariza-Ariza R, et al. Dosmalfate vs misoprostol for prevention of NSAIDs induced gastric and duodenal ulcers. Arthritis and Rheumatism 1999; 42 Suppl 9. 13. Aalykke C, Lauritsen JM, Hallas J, Reinholdt S, Krogfelt K, Lauritsen K. Helicobacter pylori and risk of ulcer bleeding among users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: A case-control Study. Gastroenterology 1999; 116: 1.305-1.309. 14. Huang JQ, Lad RJ, Sridhar S, Sumanac K, Hunt RH. H. pylori infection increases the risk of non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)-induced gastroduodenal ulceration. Gastroenterology 1999 (4 part 2): A192. 15. Stack WA, Hawkey GM, Atherton JC, Logan RF, Hawkey CJ. Interaction of risk factors for peptic ulcer bleeding. Gastroenterology 1999; 116 (4 part 2): A97. 16. Lanas A, Fuentes J, Benito R, Bajador E, Serrano P, Sinz R. Helicobacter pylori increases the risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low-dose aspirin. Gastroenterology 2.000; 118 Suppl 2: A252. 17. Cryer B, Mallat D, Feldman M. Influence of Helicobacter pylori on low dose aspirin (ASA)-induced gastric mucosal injury. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Gastroenterology 2000; 118 Suppl 2: A249. 18. Chan FK, Sung JY, Suen R, Lee YT, Leung WK, Leung VK, Wu JC, Chung SC. Eradication of H. pylori versus maintenance acid suppression to prevent recurrent ulcer hemorrhage in high risk NSAID users: a prospective randomized study. Gastroenterology 1998; 114 (4 part 2): A87.
60
Caso clnico 3
Paciente joven que precisa antiinflamatorios no esteroideos durante breve periodo de tiempo
61
Paciente joven que precisa antiinflamatorios no esteroideos durante breve periodo de tiempo
Varn de 38 aos de edad, trabajador de la construccin, con antecedentes personales de hernia de hiato y adenoidectoma en la infancia. No refiere hbitos txicos ni alergias medicamentosas conocidas. Acude a nuestra consulta por presentar desde hace aproximadamente un mes dolor en el hombro derecho, junto con cierta impotencia funcional, que han aumentado de intensidad en la ltima semana. No tiene antecedentes de traumatismo previo. A la exploracin fsica, existe dolor en la cara anteroexterna del hombro derecho, as como limitacin de la movilidad articular a la separacin del brazo contra resistencia, con dolor mximo entre los 60-120 de separacin. No se evidencian signos inflamatorios en la articulacin. Ante la clnica y la exploracin, se le indic reposo y tratamiento analgsico con piroxicam 20 mg/24 h, y fue remitido al traumatlogo.
Respecto al tratamiento analgsico de este paciente, piensa que el piroxicam es el frmaco ms indicado? a) S. En todo paciente con dolor articular de este tipo debera ser prescrito un AINE. b) Dados los antecedentes de hernia de hiato del paciente, se debera evitar el tratamiento con AINE por el riesgo de desarrollar lesiones importantes. c) Inicialmente se debera haber intentado el control del dolor con otros analgsicos. d) Ninguna de las anteriores es cierta.
Respuesta a: FALSA Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre los frmacos ms consumidos en todo el mundo1. Su extendida utilizacin se debe principalmente a sus propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas, a las que se han ido aadiendo otras, como la profilaxis de las enfermedades vasculares oclusivas (AAS)
63
o, ms recientemente, la profilaxis del cncer de colon o la enfermedad de Alzheimer. Datos epidemiolgicos recientes han demostrado que en Espaa se realizan ms de 25 millones de prescripciones cada ao1-3, a las que hay que aadir las dispensaciones que se realizan sin prescripcin mdica. Los AINE constituyen la pieza clave del tratamiento antirreumtico. Sin embargo, slo una pequea parte de estas prescripciones tienen por objeto controlar la situacin inflamatoria y parecen adecuadamente justificadas, mientras que el resto se basan sobre todo en sus propiedades analgsicas, habindose calculado que aproximadamente un 42% de las prescripciones son inadecuadas4 (fig. 35). Respuesta b: FALSA La hernia de hiato es una patologa frecuente que no constituye un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones gastroduodenales en los pacientes que consumen AINE (tabla IX). Por otra parte, aun en el caso de que el paciente tenga historia previa de lcera pptica, si se precisa el tratamiento con AINE ste podr ser indicado junto con terapia concomitante para profilaxis secundaria de la gastropata por AINE5 (fig. 19). Respuesta c: CORRECTA La primera medida que se debe tomar para la profilaxis de la gastropata por AINE debe ser racionalizar el uso de estos frmacos, restringiendo las indicaciones, ya que se estima que casi la mitad de las prescripciones de medicina primaria con los AINE son inadecuadas1 (tabla I). Si slo se busca efecto analgsico se pueden utilizar inicialmente otros frmacos como paracetamol con/sin codena o metamizol, que tienen baja o nula capacidad antiinflamatoria. Solamente en aquellas patologas que cursen con componente inflamatorio estar indicado el uso de los AINE, utilizando la menor dosis eficaz y, si es posible, el menos gastrolesivo (tabla IV). Respuesta d: FALSA
Dos das ms tarde, y a pesar de cierta mejora sintomtica, pero ante la necesidad de espera de diez das antes de acudir a la consulta del traumatlogo, el paciente decidi acudir al Servicio de Urgencias del hospital, donde le fue realizada una radiografa que no mostr calcificaciones en la articulacin. Se le indic tratamiento con diclofenaco 150 mg/8 horas y omeprazol 20 mg/da.
64
Caso clnico 3
Considera indicado el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones en este paciente? a) No. Se debera haber prescrito ranitidina 300 mg/da, ya que esta opcin resulta ms indicada desde un punto de vista coste/beneficio. b) No, ya que el paciente no es de riesgo. c) No, puesto que el paciente est asintomtico desde el punto de vista digestivo. Slo hubiese estado indicado si presentara molestias epigstricas. d) Tanto ranitidina como omeprazol son opciones eficaces.
Respuesta a: FALSA Desde los primeros estudios de profilaxis que se realizaron con este anti-H26 se observ que la ranitidina a dosis estndar de 300 mg/da es eficaz en la reduccin significativa de la incidencia de lceras duodenales en pacientes que consumen AINE, pero no de las gstricas (fig. 34). Estos resultados han sido confirmados en estudios posteriores, incluso cuando la ranitidina se administra a dosis ms elevadas7. Adems, nuestro paciente no tiene factores de riesgo para presentar lesiones o complicaciones asociadas al consumo de AINE, y por tanto, la profilaxis no est indicada. Respuesta b: CORRECTA Dado que no todas las personas que consumen AINE presentan efectos secundarios gastrointestinales, que slo una pequea proporcin de ellos desarrolla una lcera pptica y que otra ms pequea an presenta complicaciones, la nica poblacin que debe recibir prevencin es la poblacin de alto riesgo puesto que la opcin de dar profilaxis generalizada resulta irracional desde el punto de vista coste/beneficio8. La poblacin de riesgo est definida por aquellos factores que se asocian a un mayor riesgo de lcera pptica o complicacin asociadas al consumo de antiinflamatorios (tabla IX). El paciente que presentamos no presenta ninguno de estos factores de riesgo.
65
Respuesta c: FALSA No todos los pacientes que tienen sntomas desarrollan una lesin ulcerosa y/o una complicacin y, adems, la correlacin entre la clnica y la presencia de lesiones endoscpicas es mala9 (fig. 27). Por tanto, la indicacin de terapia de prevencin no se puede basar en la presencia/ausencia de sntomas, sino en la presencia/ausencia de factores que se asocian a un mayor riesgo de complicaciones. Respuesta d: FALSA
Dos semanas ms tarde el paciente fue finalmente evaluado por el traumatlogo. Fue diagnosticado de tendinitis del supraespinoso derecho y se le recomend mantener 15 das ms de reposo articular e ibuprofeno 400 mg/12 h.
Respecto al tipo y dosis de AINE, seale la respuesta correcta: a) El riesgo de gastropata por AINE es dosis-dependiente. b) Todos los tipos de AINE se asocian al mismo riesgo de desarrollo de complicaciones. c) El empleo concomitante de diferentes AINE no potencia el riesgo. d) Ninguna de las anteriores es cierta.
Respuesta a: CORRECTA Existe consenso generalizado en aceptar las dosis altas de AINE como uno de los factores de riesgo (fig. 10). Con todos los tipos de AINE, incluido dosis bajas de aspirina, el riesgo de complicaciones es mayor con dosis altas que con dosis intermedias o bajas y oscila entre 2,5 para dosis bajas a 8,6 para dosis altas10. El problema del anlisis de los datos disponibles estriba en que no hay uniformidad para definir lo que son dosis altas, pero en lneas generales se consideran dosis altas aqullas que son superiores a las recomendadas en la prctica reumatolgica habitual.
66
Caso clnico 3
Respuesta b: FALSA Los estudios que han evaluado el riesgo de manera individual para los diferentes AINE no son muy numerosos. Laporte et al.11 en nuestro pas establecieron el riesgo relativo de padecer una hemorragia digestiva asociada al consumo de los AINE clsicos ms comnmente utilizados en Espaa, de tal forma que los riesgos ms elevados se observaron con piroxicam, ketoprofeno, ketorolaco y azapropazona, y los ms bajos con ibuprofeno (fig. 30). Sin embargo, este efecto parece slo reflejar las dosis habitualmente utilizadas, de forma que cuando se evalan los diferentes tipos de AINE a dosis antiinflamatorias apropiadas estas diferencias se reducen considerablemente. As, ibuprofeno a dosis superiores a 1.200 mg/da presenta un riesgo similar a otros AINE. Ms recientemente se han introducido en el mercado nuevos AINE que inhiben de forma selectiva la COX-2, cuyo perfil parece ptimo. Respuesta c: FALSA La utilizacin concomitante de dos o ms AINE sigue una dinmica semejante a la descrita para dosis altas, incluida la utilizacin de aspirina a dosis bajas12. Respuesta d: FALSA
Dos semanas ms tarde, el paciente estaba asintomtico y el AINE fue suspendido. En la actualidad el paciente no refiere omalgia y desarrolla actividad laboral normal. Resumen Los AINE son uno de los grupos de frmacos ms consumidos en todo el mundo. Su extendida utilizacin est avalada por sus propiedades analgsicas antiinflamatorias y antipirticas, adems del efecto antiagregante de la aspirina a dosis bajas. Datos epidemiolgicos recientes sealan que el nmero de prescripciones anuales en nuestro pas supera los 25 millones, a las que hay que aadir las ventas OTC. Sin embargo, una parte de las prescripciones no parecen adecuadamente justificadas, ya que en muchas ocasiones se realizan atendiendo a las propiedades analgsicas de estos frmacos. El problema de esta gran utilizacin, en gran medida indiscriminada, reside en que el consumo de estos frmacos no est exento de efectos secundarios, que pueden aparecer hasta en el 25% de los pacientes. Por tanto, la primera medida que se debe adoptar para la profilaxis de la gastropata por AINE consiste en racionalizar el
67
uso de los mismos, restringiendo su indicacin nicamente a aquellas patologas que cursen con componente inflamatorio. Adems, deberemos prescribir el AINE menos gastrolesivo, a la menor dosis eficaz y, si es posible, deberemos evitar el tratamiento concomitante con otros tipos de AINE, incluyendo el cido acetilsaliclico. Si slo se busca el efecto analgsico, se deben utilizar inicialmente otros frmacos no gastrolesivos, y si estos no son eficaces, evaluar la utilizacin de AINE. La farmacoterapia para la prevencin de la gastroenteropata por AINE no puede plantearse de manera generalizada, ya que esta actitud resulta inviable desde un punto de vista coste/beneficio. La indicacin de tratamiento ser obligada si el paciente presenta uno o ms de los factores de riesgo que se han asociado a un mayor riesgo de desarrollo de lesiones y/o complicaciones.
68
Caso clnico 3
Bibliografa
1. Liang MH, Daltrey LH. The impact of inflammatory arthritis on society and the individuals: options for public health programs. En: Hadler NM, Gilling DB, editores. Arthritis and Society. London: Buttervorths; 1985. p. 5-16. 2. McCarthy DM. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs-the clinical dilemmas. Scand J Gastroenterol 1992; 27 Suppl 192: 9-16. 3. Reumatos 90. Estudio sociosanitario sobre las enfermedades reumticas en Espaa. Pfizer/Espaa 1992. 4. Tamblyn R, Berkson L, Dauphinee WD, Gayton D, Grad R, Huang A, et al. Unnecessary prescribing of NSAIDs and the management of NSAID-related gastropathy in medical practice. Ann Intern Med 1997; 127: 429-438. 5. Lanas A, Lorente S. Tratamiento y prevencin de la gastropata por antiinflamatorios no esteroideos. Medicina Integral 2000; 35: 219-227. 6. Ehsanullah RS, Page MC, Tildesley G, Wood JR. Prevention of gastroduodenal damage induced by nonsteroidal antiinflammatory drugs: controlled trial of ranitidine. Br Med J 1988; 297: 1017-1021. 7. Ten Wolde S, Dijkmans BA, Janssen M, Hermans J, Lamers CB. High-dose ranitidine for the prevention of recurrent peptic ulcer disease in rheumatoid arthritis patients taking NSAIDs. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 347-351. 8. Barrrier CH, Hirschowitz BI. Controversies in the detection and management of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced side effects of the upper gastrointestinal tract. Arthritis Rheum 1989; 32: 926-932. 9. Hawkey CJ, Langstrom G, Naesdal J, Yeomans ND. Significance of dyspeptic symptoms during healing and maintenance of NSAID-associated gastroduodenal lesions with omeprazole versus misoprostol. Gastroenterology 1997; 122: A144. 10. Langman MJ, Weil J, Wainwright P, Lawson DH, Rawlins MD, Logan RF, Murphy M, Vessey MP, Colin-Jones DG. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs [see comments]. Lancet 1994; 343: 1075-8. Comment in: Lancet 1994; 343: 1051-2. 11. Laporte JR, Carn X, Vidal X, Moreno V, Juan J. Upper gastrointestinal bleeding in relation to previous use of analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1991; 337: 85-89. 12. Lanas A, Bajador E, Serrano P, Fuentes J, Carreo S, Guardia J, et al. Nitrovasodilators, low-dose aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med (in press).
69
Caso clnico 4
Paciente con artrosis al que se prescriben antiinflamatorios no esteroideos
71
Paciente con artrosis al que se prescriben antiinflamatorios no esteroideos

Un paciente varn de 67 aos acude a nuestra consulta refiriendo dolor importante en varias articulaciones, incluyendo rodillas y espalda. Tiene historia de diez aos de evolucin de artrosis generalizada. Fuma 15 cigarrillos al da y bebe alcohol de manera moderada (< 50 g/da). No existen otros antecedentes de inters, salvo estreimiento habitual. Est siendo tratado actualmente con paracetamol a dosis de hasta 3 g/da, en ocasiones combinado con codena, que no consiguen aliviar las molestias de manera satisfactoria. Su mdico le prescribe ibuprofeno 400 mg/8 horas recomendando reducir dosis tan pronto como observe alivio significativo del dolor.
Cul le parece la actitud teraputica ms correcta en este paciente? a) Este paciente est siendo tratado correctamente y no efectuara ningn cambio en el tratamiento. b) La terapia ms adecuada sera seguir con 3-4 gramos de paracetamol, pues a estas dosis no ejerce efectos secundarios gastrointestinales y es tan eficaz como los AINE. c) Antes de prescribir un AINE descartara la presencia de lcera mediante una endoscopia. d) Antes de prescribir un AINE hara test diagnstico de Helicobacter pylori (test de aliento) y, si es positivo, lo erradicara. e) Aadira dosmalfato a la terapia actual.
Respuesta a: FALSA En el momento actual, un paciente mayor de 65 aos que reciba terapia con AINE, debe recibir tratamiento gastroprotector concomitante, pues pertenece a uno de los grupos de riesgo (tabla IX). Otra alternativa vlida es la prescripcin de un inhibidor especfico de la COX-2, tipo rofecoxib o celecoxib, pues los datos disponibles sealan que un paciente con estas caractersticas es candidato tambin a este tipo de terapia.
73
Si bien la edad en el rango de los 65 a 75 aos no confiere un aumento notable del riesgo, cuando se compara con otros factores (figs. 8 y 9), s aumenta el nmero de hemorragias digestivas altas desde los 36 hasta los 170 casos/100.000 habitantes en el rango de edad de 55-74 aos, y de los 200 a los 1.457/100.000 habitantes en la poblacin mayor de 75 aos1. El tabaco y el alcohol son adems factores de riesgo para perforacin gastrointestinal (fig. 36)2. Respuesta b: FALSA El primer paso en el tratamiento del paciente con artrosis es la terapia con paracetamol hasta 4 g/da, cosa que ya se ha hecho con el paciente. El siguiente paso es el tratamiento con AINE, que parece tener mayor eficacia en el tratamiento sintomtico de la artrosis, aunque existen estudios que sugieren que paracetamol y AINE son de similar eficacia2,3. Estos parmetros de actuacin muy posiblemente van a ser modificados en un futuro prximo por la ACR, ya que, dada la eficacia y seguridad de los coxibs, stos pueden pasar a ser el primer paso en la estrategia del tratamiento sintomtico de la artrosis4. Adems se ha de recordar que la terapia con paracetamol no est exenta de problemas, ya que a las dosis recomendadas induce dispepsia en igual proporcin que los AINE y posiblemente un aumento real del riesgo de hemorragia gastrointestinal. La combinacin con codena puede agravar su estreimiento.
14 12 10 8 6 4 2 0 Alcohol Tabaco AINE OR
Fig. 36. Factores de riesgo en perforacin intestinal. Lanas et al. Gastroenterology 1997.
74
Caso clnico 4
Respuesta c: FALSA No hay indicacin de endoscopia en un paciente de estas caractersticas. No existen estudios que sealen beneficio alguno con esta estrategia. Solamente en casos de muy alto riesgo, en los que hay duda de la presencia/ausencia de lcera para tomar la decisin de instaurar tratamiento con AINE, estara justificado. Respuesta d: FALSA Aunque los estudios de intervencin disponibles sealan que la erradicacin de Helicobacter pylori reduce la frecuencia de lcera pptica en pacientes sin historia ulcerosa previa (como es el caso que aqu se presenta), todava no es recomendable esta estrategia, ya que las evidencias todava se circunscriben a dos estudios con un nmero muy limitado de pacientes5,6 (figs. 21 y 22). En otros escenarios la erradicacin no ha mejorado los resultados obtenidos con antisecretores (ej. prevencin de recidiva ulcerosa o de complicacin) y por tanto no parece oportuno realizar una recomendacin de tanta trascendencia hasta no disponer de datos ms definitivos. Adems, los resultados obtenidos con los antisecretores son ms efectivos en el paciente infectado que en el no erradicado, cosa que no sucede con frmacos como misoprostol (fig. 37). Respuesta e: CORRECTA Efectivamente, en un paciente de estas caractersticas se precisa hacer gastroproteccin. Dosmalfato es uno de los frmacos que en este tipo de pacientes ha demos-
% recurrencia/6 meses 80 70 60 50 40 30 20
Hp (+)
Hp ()
Fig. 37. H. pylori y recidiva ulcerosa en pacientes que toman AINE. OMNIUM & ASTRONAUT.
10 0 Omeprazol 20 Ranitidina 300 Misoprostol 400
75
trado ser igual de eficaz que misoprostol, frmaco que es el patrn con el que los diferentes frmacos se comparan (figs. 15, 16 y 17)7. La dosis eficaz ha de ser de 1,5 g/12 horas y tiene la ventaja, respecto de misoprostol, de que produce menos efectos secundarios y puede administrarse a pacientes en edad de concebir. Adems de misoprostol, otros frmacos con eficacia probada en estas situaciones son los inhibidores de la bomba de protones y, en un segundo plano, por nmero de evidencias, famotidina a dosis altas y acexamato de cinc8-10. Ranitidina, roxatidina, cimetidina, sucralfato y alcalinos no deben utilizarse.
Durante el siguiente mes el paciente mejora de su problema articular, pero desarrolla una hemorragia gastrointestinal importante debida a una lcera gstrica, con cada del hematocrito hasta el 27%, que se resolvi adecuadamente con tratamiento conservador y transfusiones de tres unidades de sangre. En el electrocardiograma se evidenciaron signos de isquemia subepicrdica sin sntomas clnicos en el momento de mxima anemia.
En esta situacin qu opcin de las abajo referidas le parece la ms adecuada tras el alta mdica hospitalaria? a) Este paciente est imposibilitado para todo tipo de tratamiento con AINE en el futuro. b) Instaurara tratamiento con omeprazol durante ocho semanas y un inhibidor especfico de la COX-2, si el paciente presenta dolor articular severo. c) Erradicara Helicobacter pylori y tratara su problema articular con paracetamol. d) Prohibira todo tratamiento con AINE de cualquier tipo y tratara con ranitidina. e) Todas las respuestas son correctas.
Respuesta a: FALSA Es cierto que en los pacientes de riesgo, como es el caso que nos ocupa, se debe evitar si es posible la administracin de AINE. No obstante, no existe contraindicacin
76
Caso clnico 4
absoluta ni aun en casos, como ste, donde ha existido una hemorragia reciente. Los estudios disponibles sealan que hasta en un 80% de los casos las lceras gstricas pueden llegar a cicatrizar con omeprazol, lansoprazol y posiblemente otros IBP en ocho semanas de tratamiento concomitante con AINE (fig. 12)8,9,11. Al trmino de las ocho semanas se precisa un control endoscpico, pues de continuar activa la lcera no quedar ms remedio que cesar el tratamiento con AINE e intentar averiguar si de esta manera cicatriza. Se puede tambin en estas circunstancias duplicar la dosis del IBP12. La combinacin de omeprazol con misoprostol o dosmalfato, por ejemplo, es atractiva pero no existen evidencias de su resultado en este momento. Una vez cicatrizada, la prevencin ha de continuar con el mismo tipo de frmacos. Si se interrumpe el tratamiento con AINE y no hay previsin de su reintroduccin, la lcera deber ser tratada de manera estndar (erradicacin de H. pylori), aunque no hay evidencias de cul es la mejor terapia en pacientes sin historia ulcerosa que desarrollan una complicacin en el curso del tratamiento con AINE. Respuesta b: CORRECTA En este caso es previsible que el tratamiento con los inhibidores especficos de la COX-2, especialmente rofecoxib, ejerzan un razonable efecto analgsico en su artrosis, como demuestran los estudios de eficacia frente a AINE clsicos13. Por tanto, no debemos eliminar el beneficio de este tratamiento. No existen estudios en humanos que evidencien el efecto de estos frmacos en la cicatrizacin ulcerosa, pero estudios experimentales sealan que la retrasan como los AINE clsicos (durante la cicatrizacin hay actividad COX-2 que es beneficiosa para la reparacin). Por ello es razonable cicatrizar con omeprazol y prescribir un AINE cuyo perfil de seguridad es mucho mejor que los AINE clsicos (figs. 24, 25 y 26), a pesar de que su precio sea ms elevado. Respuesta c: FALSA La erradicacin de Helicobacter pylori en este paciente no beneficia en nada su cicatrizacin si se va a continuar con el AINE (fig. 23). En caso de que no vaya a tomar AINE, la erradicacin est indicada, especialmente si existe historia previa ulcerosa. En este caso sin embargo, no parece que el paracetamol vaya a controlar su sintomatologa y es previsible que precise alternativas como AINE clsicos o inhibidores especficos de la COX-2 junto a IBP para cicatrizar su lcera.
77
Respuesta d: FALSA Ranitidina es claramente inferior a los IBP para cicatrizar las lceras. No existe contraindicacin absoluta para el tratamiento con AINE o inhibidores especficos de la COX-2. Respuesta e: FALSA
Tras el alta, el paciente recibi tratamiento con omeprazol 20 mg/da y ocho semanas despus se practic una endoscopia donde se evidenci cicatrizacin de su lcera. La biopsia de la cicatriz confirm la naturaleza benigna de la lesin y la presencia de la infeccin por H. pylori. Durante este tiempo el paciente recibi tratamiento intermitente con rofecoxib 12,5 mg/da, notando alivio parcial del dolor.
Cual sera su actitud ante este paciente, si acude a su consulta demandando alivio de su problema articular? a) Recomendara subir a 25 mg/da de rofecoxib eliminando al mismo tiempo la infeccin por Helicobacter pylori. b) Recomendara terapia fsica rehabilitadora. c) Recomendara la dosis mnima efectiva de ibuprofeno combinado con gastroproteccin. d) Recomendara la dosis mnima efectiva de meloxicam combinado con gastroproteccin. e) Todas son correctas.
Respuesta a: CORRECTA sta es una opcin vlida ya que se ha observado que dosis dobles y hasta cuatro veces la dosis recomendada para la artrosis con rofecoxib no se asocian a aumento de lceras endoscpicas respecto de placebo4. (fig. 24). Es tambin sabido que en algunos pacientes el aumento de dosis se asocia a aumento de efecto analgsi-
78
Caso clnico 4
co. No existen, sin embargo, datos directos de la seguridad de rofecoxib o celecoxib en pacientes con hemorragia previa por lcera pptica. Datos indirectos sealan, no obstante, que no aumenta el riesgo basal de recidiva (fig. 38), que como sabemos en las lceras clsicas viene determinado por la infeccin de H. pylori. Por tanto, parece razonable erradicar a pacientes como el que aqu se describe si se van a utilizar coxibs. La necesidad o no de terapia gastroprotectora en estas circunstancias concretas no est definida, y la opcin de mxima seguridad para el paciente ser la coprescripcin de un coxib junto con un agente gastroprotector, hasta que nuevos estudios sealen la necesidad o no de esta medida. Respuesta b: CORRECTA Las medidas fsicas rehabilitadoras, junto a tratamientos tpicos, se utilizan con xito en diferentes problemas de origen osteomuscular, incluida la artrosis. No suponen la solucin al problema, como ninguna medida de las que hasta ahora hemos considerado en la artrosis, en tanto en cuanto no son tratamientos etiolgicos sino sintomticos. Respuesta c: CORRECTA Recomendara la dosis mnima efectiva de ibuprofeno combinado con gastroproteccin. sta es una opcin vlida ya que combina por un lado un AINE, a la dosis mni-
Negativa % lceras 3 mm a las 12 semanas 40 35 30 25 20 15

14,6 10,9 18,9 23,7
Positiva
36,2
Fig. 38. Incidencia acumulada de lceras en dependencia de la presencia de historia previa de lcera. Hawkey et al. 2000.
10 5 0 Placebo Rofecoxib 25 Rofecoxib 50 Ibuprofeno 2400

3,1 2,9 5,5
79
ma eficaz, junto con un gastroprotector, lo que da un adecuado balance proteccin/eficacia y es una alternativa al tratamiento con coxibs, si se ha estimado oportuno cambiar de un inhibidor especfico de la COX-2 a un AINE clsico. En estas circunstancias las evidencias actuales sugieren que la terapia debe efectuarse con un inhibidor de la bomba de protones omeprazol 20 mg/da (fig. 20) y lansoprazol 30 mg/da (fig. 39) o con misoprostol (figs. 11 y 39) a dosis de 200 g/6 horas. Respuesta d: CORRECTA Aunque los datos de seguridad con meloxicam y nimesulida sealan un perfil mejor que los AINE no especficos, parece evidente que a dosis altas todava inhiben la COX-1 en un 50%, lo cual explica por qu estos agentes se asocian a riesgo de hemorragia similar a naproxeno u otros AINE clsicos14 a las dosis mximas eficaces (tabla X). Por tanto, sta es una opcin vlida, pero la medida debe acompaarse de gastroproteccin. Respuesta e: CORRECTA
% de pacientes en remisin tras 3 meses de tratamiento 100 80

83 79
88
60 40 20 0
Placebo Lansoprazol 15 Lansoprazol 30 Misoprostol 800 47
Fig. 39. Efecto de lansoprazol y misoprostol en la prevencin de la lcera pptica en pacientes con Hp negativo e historia previa de lcera gstrica que toman AINE. Colip et al. DDW 1999.
A los tres meses del ingreso hospitalario, el paciente desarrolla una crisis de angor de corta duracin que se resuelve con nitritos. Tras su revisin por el cardilogo, adems de otra serie de recomendaciones y exploraciones, inicia tratamiento con 200 mg/da de aspirina.
80
Caso clnico 4
TABLA X. RIESGO INDIVIDUAL DE DIFERENTES AINE PARA COMPLICACIN GASTROINTESTINAL ALTA
Frmaco Ibuprofeno Diclofenaco Ketoprofeno Naproxeno Nimesulida Indometacina Piroxicam Ketorolaco
Odds ratio 2,1 2,7 3,2 4,3 4,4 5,5 9,5 24,7
(95% CI) (0,6-3,7) (1,5-4,8) (0,9-11,9) (1,6-11,2) (2,5-7,7) (1,6-19) (6,5-13,8) (9,6-63,5)
Garca-Rodrguez 1998
En esta situacin qu actitud le parece la ms acertada? a) Una vez erradicado de su infeccin por Helicobacter pylori, continuara con el inhibidor de especfico de la COX-2, aspirina y aadira un gastroprotector tipo omeprazol, misoprostol o dosmalfato. b) Eliminara todo tipo de tratamiento y mantendra al paciente con paracetamol con codena y ticlopidina. c) Una vez erradicada la infeccin por Helicobacter pylori, este paciente puede tolerar un AINE no especfico y aspirina, dejando la gastroproteccin slo para el caso de que desarrolle molestias de epigastrio. d) Lo remitira a ciruga ortopdica para reemplazar el mayor nmero posible de sus articulaciones. e) Slo las respuestas a y b son correctas.
81
Respuesta a: CORRECTA Aunque se reconoce la falta de datos que respondan de manera directa a la cuestin, existe consenso en establecer que, en condiciones normales, un paciente de 67 aos, sin otros factores de riesgo, que reciba tratamiento con rofecoxib y aspirina a dosis bajas no tiene por qu recibir terapia de prevencin gastroprotectora. Esto no quiere decir que el paciente no presente ninguna posibilidad de presentar una complicacin hemorrgica, sino que el riesgo de la misma se considera bajo y posiblemente similar al de ese mismo en situacin simple de tratamiento aislado con aspirina a dosis bajas (slo tratamiento preventivo si es paciente de riesgo). De hecho, por datos indirectos (tabla XI) se prev que, en el contexto global, la combinacin de aspirina a dosis bajas con coxibs se asociar a un discreto aumento de hemorragia gastrointestinal respecto de aspirina a dosis bajas solo. Sin embargo, en este caso el paciente ha presentado una hemorragia digestiva por lcera gstrica. La eliminacin de la infeccin por H. pylori reduce sin duda el riesgo de recidiva hemorrgica en este paciente, pues esta estrategia ha demostrado su efectividad tanto en el paciente estndar con lcera (no AINE) que ha sangrado, como en el paciente con hemorragia previa por lcera que toma luego aspirina
TABLA XI. ASPIRINA A DOSIS BAJAS E INHIBIDORES ESPECFICOS DE LA COX-2 Los IE de la COX-2 no inhiben la actividad plaquetaria - IAM (rofecoxib vs. naproxeno) Aspirina a dosis bajas aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal de manera global: Complicaciones: celecoxib vs. AINE (incluido ASA): 0,8% vs. 1,5% (0,09) celecoxib vs. AINE (excluido ASA): 0,5% vs. 1,3% (0,04) Factores de riesgo con aspirina a dosis bajas: AINE, historia de complicacin y/o lcera
82
Caso clnico 4
a dosis bajas15, y la efectividad en la reduccin del riesgo de complicaciones en los tratados con rofecoxib es menor en el paciente H. pylori negativo16. No obstante, dada la situacin de combinacin de varios factores de riesgo, el mayor beneficio y la mxima seguridad gastrointestinal con este paciente se obtiene combinando la terapia referida (coxib y aspirina) con un gastroprotector. Respuesta b: FALSA En esta situacin dejaramos al paciente sin el beneficio de reduccin del dolor articular, ya que el paracetamol no se ha mostrado eficaz en este paciente. Por otra parte, datos recientes sugieren que ticlopidina puede asociarse a riesgo de hemorragia en igual medida que aspirina a dosis bajas. Respuesta c: FALSA La erradicacin de H. pylori no elimina la necesidad de gastroproteccin en los pacientes con hemorragia previa por lcera pptica que son tratados posteriormente con AINE no especfico (fig. 20). La presencia/ausencia de sntomas no debe ser nunca el factor que determine la necesidad o no de gastroproteccin, pues la mayor parte de las complicaciones ocurren en el paciente que toma AINE sin aviso premonitorio previo de sntomas disppticos. Respuesta d: FALSA Respuesta e: FALSA
Resumen En el momento actual las estrategias para prevenir o reducir los efectos indeseables gastrointestinales en el paciente que precisa AINE son varias y permiten que la mayor parte de los pacientes reciban el beneficio de los mismos. Desde una perspectiva coste/beneficio un paciente que reciba AINE y no presente factores de riesgo, como los descritos en la tabla IX, no precisa gastroproteccin. Una situacin comn es la que se presenta en este caso, paciente de ms de 60 aos que precisa tratamiento con AINE por su artrosis. En esta situacin se dispone de dos opciones teraputicas, la prescripcin de un AINE asociado a un gastroprotector (misoprostol, omeprazol, o
83
dosmalfato, como primeras opciones) o la prescripcin de un coxib no asociado a gastroprotector. Ambas terapias son vlidas ante la ausencia de estudios que comparen la eficacia y la seguridad de ambas estrategias y de hecho no son incompatibles, pues se puede iniciar terapia con coxibs y pasar a AINE no especfico, si el control del problema osteomuscular no es adecuado. En esta situacin no merece la pena plantearse la erradicacin de H. pylori, pues aunque es posible que en el paciente sin historia ulcerosa previa que recibe AINE la erradicacin sea beneficiosa, es preciso esperar nuevos estudios. Una situacin diferente se plantea cuando el paciente ha presentado una complicacin hemorrgica por lcera. En este caso el objetivo primordial inicial es cicatrizar la lcera. La mejor estrategia es no administrar AINE de manera concomitante, pero esto no supone una contraindicacin absoluta para AINE, si de verdad se precisa. Un IBP es la mejor opcin y, en caso de precisar AINE, se debe utilizar la menor dosis del menos lesivo, si es posible, o coxibs como alternativa. La erradicacin de H. pylori puede llevarse a cabo al finalizar el tratamiento de cicatrizacin, especialmente si el paciente toma AINE durante el mismo. Una vez cicatrizada la lcera, de nuevo, la estrategia actual permite administrar bien un AINE junto a un gastroprotector efectivo o bien coxibs. En este ltimo caso no est claro que precise gastroproteccin, si el paciente ha recibido ya tratamiento erradicado de H. pylori. Esta claro, no obstante, que la mxima seguridad, hasta disponer de datos directos que respondan a esta cuestin, se obtendr con la combinacin de coxib y gastroproteccin. La coadministracin de aspirina a dosis bajas requiere comentario adicional. No estn definidos con precisin los factores de riesgo para complicacin, ni la mejor estrategia teraputica en el paciente que toma aspirina a dosis bajas. Se acepta, de momento, que la prevencin slo se efectuar en el paciente de riesgo (lo ms claro en estos pacientes: historia previa ulcerosa o tratamiento concomitante con AINE no especfico). As pues, la coadministracin de AINE a este paciente requiere gastroproteccin, independientemente de si el paciente ha sido erradicado. En el caso de coprescripcin de un coxib, no sera necesaria la gastroproteccin en el paciente estndar, pero s parece razonable en el paciente de riesgo, como es el caso aqu presentado. Esta actitud permite alcanzar dos objetivos: a) ofrecer mxima seguridad y b) esperar nuevos datos que clarifiquen la mejor opcin en el paciente de especial riesgo que es tratado con aspirina en prevencin cardiovascular.
84
Caso clnico 4
Bibliografa
1. Hallas J, Lauritsen J, Villadsen HD, Gram LF. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and upper gastrointestinal bleeding identifying high-risk groups by excess risk estimates. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 438-44. 2. Lanas A, Serrano P, Bajador E, Esteva F, Benito R, Sinz R. Evidence of aspirin use in both upper and lower gastrointestinal perforation. Gastroenterology 1997; 112: 683-9. 3. Towheed TE, Shea B, Wells G, Hochberg MC. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, issue 1, 2000. Oxford: update software. 4. Laine L, Harper S, Simon T, Bath R, Johanson J, Schwartz H, et al. A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase-2 specific inhibitor with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis. Rofecoxib Osteoarthritis Endoscopy Study Group. Gastroenterology 1999; 117 (4): 776-83. 5. Chan FK, Sung JJ, Chung SC, To KF, Yung MY, Leung VK, Lee YT, Chan CS, Li EK, Woo J. Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal antiinflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. Lancet 1997; 350: 975-9. 6. Koelz HR, Bolten W, Dragosics B, Labenz J, Roesch W, Stolte M, et al. Primary prophylaxis of NSAID-induced gastroduodenal ulcers and dyspepsia in H. pylori (HP)-positive patients: ramdomized, double-blind, placebo-controlled treatment of HP infection vs. omeprazole. Gastroenterology 2000; 118 (4 part 2): 1456 [Abstract]. 7. Cohen de Lara A, Gompel H, Valiente R. Dos estudios comparativos entre dosmalfato y misoprostol en la prevencin de la lcera gstrica por anti-inflamatorios no esteroideos en pacientes reumticos. Drugs of tuday 2000; 36 Suppl 2: 75-81. 8. Lanas A, Hirschowitz BI. Toxicity of NSAIDs in the stomach and duodenum. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 375-382. 9. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard JM, Van Rensburg CJ, Swannell AJ, Hawkey CJ, for the Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-Associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 719-26. 10. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, Yeomans ND, for the Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-induced ulcer Management (OMNIUM) Study Group. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 727-34. 11. Agrawal NM, Campbell DR, Safdi MA, Lukasik NL, Huang B, Haber MM. Superiority of
85
lansoprazole vs ranitidine in healing nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastric ulcers: results of a double-blind, randomized, multicenter study. NSAIDAssociated Gastric Ulcer Study Group. Arch Intern Med 2000 May 22; 160(10): 145561. 12. Walan A, Bader JP, Classen M, Lamers C, Piper DW, Rutgersson K, et al. Effect of omeprazol and ranitidine on ulcer healing and relapse rates in patients with benign gastric ulcer. N Engl J Med 1989; 320: 69-75. 13. Bensen WG, Fiechtner JJ, McMillen JI, Zhao WW, Yu SS, Woods EM. Treatment of osteoarthritis with celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc 1999; 74: 1095-1105. 14. Garca Rodrguez LA, Cattaruzzi CH, Troncon MG, Agostinis L. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal bleeding associated with ketorolack, other nonsteroidal antiinflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med 1998; 158: 33-39. 15. Laine L, Bombardier C, Hawkey CJ, Shapiro D, Reicin A. Influence of H. pylori and other potential risk factors on clinical GI events in a double-blind outcome study of rofecoxib vs. naproxen. Gastroenterology 2000; 118 (4 part 2): 4798 [Abstract]. 16. Chan FKL, Sung JJ, Suen BY, Wu JC, Leung VKs, Lai MS, et al. Prospective randomized trial of H. pylori eradication versus maintenance omeprazole to prevent recurrent upper gastrointestinal hemorrhage in high-risk aspirin and non-aspirin NSAID users. Gastroenterology 2000; 118 (4 part 2): 1228 [Abstract].
86
Caso clnico 5
Paciente que presenta epigastralgia con antiinflamatorios no esteroideos
87
Paciente que presenta epigastralgia con antiinflamatorios no esteroideos

Una paciente de 40 aos est siendo estudiada por espondiloartropata. Refiere dolor de espalda importante que ha sido inicialmente tratado con paracetamol y metamizol no obteniendo alivio. Acude al mdico de Atencin Primaria, ya que la prxima visita con el reumatlogo est prevista para dentro de cuatro meses. Su mdico de Atencin Primaria le prescribe piroxicam 20 mg/da, con lo que la paciente mejora notablemente de su problema reumatolgico. No obstante, a los 15 das acude de nuevo a su mdico de Atencin Primaria refiriendo que ha reducido la toma de piroxicam ya que presenta dolor en epigastrio y sensacin nauseosa de manera continua.
Qu actitud tomara usted ante esta paciente? a) Eliminar el AINE. b) Cambiar de AINE y aadir un antiulceroso. c) Practicar un estudio baritado de estmago y duodeno. d) Indicar una endoscopia. e) Enviarla a un balneario.
Respuesta a: FALSA Obviamente, la eliminacin del AINE suprimir el problema digestivo pero agravar su situacin reumatolgica y la calidad de vida de la paciente seguir siendo mala. En esta situacin inicial se deben intentar medidas diferentes para obtener una reduccin del problema reumatolgico con la menor repercusin gastroenterolgica posible. Si lo conseguimos, mejoraremos sustancialmente la calidad de vida de la paciente. Respuesta b: CORRECTA En esta paciente piroxicam no ha sido probablemente la mejor eleccin pues es un frmaco de los de mayor capacidad lesiva (tabla IV). Al margen de la existencia de diferencias en el potencial gastrolesivo de los diferentes AINE, la prctica clnica
89
demuestra que no todos funcionan igual en el mismo tipo de pacientes. Es prctica comn cambiar de AINE y en este caso sera recomendable cambiar a otro de menor capacidad lesiva, si bien esto no garantiza que vayamos a tener xito en el tratamiento de la paciente. Junto a esta medida, en este caso, se debe prescribir un frmaco antiulceroso. La mayor informacin disponible se encuentra en los antisecretores. Una proporcin importante de pacientes conseguir reducir o eliminar los sntomas disppticos1-4 aunque esto no se lograr en todos los pacientes (fig. 40). Dosmalfato reduce tambin los sntomas disppticos en pacientes que no toman AINE, pero no existen estudios comparativos con los antisecretores. Respuesta c: FALSA La radiologa tiene menos sensibilidad que la endoscopia en el diagnstico de lesiones mucosas de esfago, estmago y duodeno. En muchas ocasiones no se consigue sino duplicar las exploraciones. Respuesta d: FALSA La endoscopia es de alta rentabilidad en el diagnstico de lesiones por AINE en el tracto digestivo superior y en la adopcin de estrategias de tratamiento posterior. No obstante, como ya se ha comentado en otras partes de esta monografa, la sensibilidad de los sntomas para detectar lesiones es baja ( 25%)5. De hecho, en esta paciente, al referir los sntomas al poco tiempo de iniciar el tratamiento con
Placebo 40 30 20
15,3 20 22,3 35,6
Omeprazol
10 0
Global
8,2
9,6
9,4
7,2
Slo dispepsia No lesin
Global
Slo dispepsia no lesin
Ekstron et al.
Cullen et al.
Fig. 40. Efecto de los IBP sobre dispepsia por AINE. Ekstron et al y Cullen et al.
90
Caso clnico 5
AINE, no parece razonable solicitar endoscopia, ya que la probabilidad de encontrar lesiones importantes es baja (fig. 41). Respuesta e: FALSA Aunque saludable, no parece la mejor opcin.
Presenta sntomas al poco tiempo de iniciado el tratamiento?
Alternativas:
Suspender el AINE Cambiar de AINE Reducir dosis Cambiar tiempo de dosificacin Aadir antisecretor/protector
Persisten sntomas?
Endoscopia
Fig. 41. Dispepsia-AINE.

El mdico de Atencin Primaria decidi pasar a meloxicam 15 mg/da y asoci ranitidina 150 mg/da. Al poco tiempo la paciente acude de nuevo a su mdico refiriendo que, aunque tolera mejor la medicacin, sigue presentando dolor en epigastrio, al que ahora se aade sensacin de ardor. Qu actitud tomara usted de nuevo ante esta paciente? a) Eliminar el AINE. b) Cambiar de AINE. c) Aadir otro antiulceroso. d) Indicar una endoscopia. e) Enviarla a un balneario.
91
Respuesta a: FALSA Es evidente que esta paciente est demostrando intolerancia importante a los AINE, ya que, a pesar de haber cambiado a un inhibidor preferencial de la COX-2 y de haber asociado un antisecretor, aunque a dosis insuficiente, contina con dolor. Ante situaciones banales y pasajeras, la eliminacin del AINE es la mejor opcin. Sin embargo, en este caso, en el que la paciente padece una artropata importante y es previsible la necesidad de los mismos para el control de su problema reumatolgico, parece razonable seguir intentando dar con un rgimen que tolere. Respuesta b: FALSA Ya se ha comentado que cambiar de AINE es una opcin. Esto, sin embargo, ya se ha efectuado en esta paciente. Antes de seguir probando con otros AINE es recomendable ejercer otras acciones. Respuesta c: FALSA Esta paciente ya ha recibido tratamiento antisecretor, que no ha sido efectivo aunque s parece haber producido algn alivio. La dosis prescrita de ranitidina es inadecuada y es previsible que dosis mayores o, mejor, una antisecrecin ms profunda sean ms efectivas3,4. Sin embargo, dado que esta paciente va a precisar tratamientos prolongados con AINE y ante la persistencia del dolor, ha llegado el momento de conocer exactamente qu es lo que sucede en la mucosa gastroduodenal. Respuesta d: CORRECTA La persistencia de los sntomas a pesar de las medidas iniciales y la probable necesidad de tratamientos prolongados con AINE, hace necesaria la prctica de una endoscopia para conocer la presencia/ausencia de lesiones y actuar en consecuencia (figs. 17 y 41). Respuesta e: FALSA Sigue siendo una actitud teraputica atractiva, pero no indicada por el Sistema Nacional de Salud en este momento. La paciente fue sometida a exploracin endoscpica mediante la que se demostr la ausencia de lesiones macroscpicas en la mucosa esofagogastroduodenal. La biopsia antral demostr la presencia de antritis crnica superficial asociada a Helicobacter pylori.
92
Caso clnico 5
Ante esta situacin, qu opcin le parece la ms adecuada? a) Erradicar H. pylori. b) Cambiar nuevamente de antiulceroso. c) Prescribir un inhibidor especfico de la COX-2 y aadir un antisecretor u otro antiulceroso. d) Practicar un estudio gastroduodenal y una TAC abdominal por si hubiera otro tipo de patologa. e) Cambiar de balneario.
Respuesta a: FALSA No existe indicacin de erradicacin de H. pylori en pacientes que toman AINE y tienen dispepsia. El estudio HELP6 demostr que la erradicacin de H. pylori en pacientes con dispepsia moderada-severa asociada a la toma de AINE no mejoraba la tolerancia a los mismos ni evitaba la recurrencia de sntomas o lceras (figs. 32 y 42).
Hp +
% de pacientes/6 meses 30 25 20 15 10
Hp
Fig. 42. Efecto de la erradicacin en la recurrencia de la dispepsia y de lceras. Estudio HELP.
5 0
Slo sntomas Sntomas y lcera lcera asintomtica
93
Respuesta b: FALSA En esta paciente una opcin vlida es aumentar la dosis de ranitidina, pasar a famotidina o mejor prescribir un inhibidor de la bomba de protones. Otras alternativas son el dosmalfato o misoprostol. En cualquier caso esto no garantiza el xito, pues, llegados a este punto, una proporcin importante de pacientes (5-10%) con dispepsia no mejora con la antisecrecin (fig. 40) ni con ninguna otra medida. En Atencin Primaria la mayor parte de los pacientes que refieren dispepsia por AINE dejan la medicacin, y muy pocos reciben o aceptan alternativas diagnsticas y teraputicas (fig. 43). Respuesta c: CORRECTA En el momento actual esta paciente todava tiene opciones de tolerar algn tipo de AINE que mejore su calidad de vida y su dolor articular. Los coxibs (rofecoxib y celecoxib) o inhibidores especficos de la COX-2 inducen menos dispepsia que los AINE clsicos y muchos, pero no todos, pacientes que no toleraban los AINE clsicos toleran el coxib (fig. 44)7. A esta medida debe asociarse el mantenimiento del frmaco antisecretor o antiulceroso al que mejor haya respondido la paciente.
% 100
80
60
40
20
0
Abandono de AINE Cambio de AINE Endoscopia
Fig. 43. Resultado teraputico del desarrollo de dispepsia en el paciente que toma AINE. Hardo et al. 1993.
94
Caso clnico 5
Respuesta d: FALSA Ya se ha comentado que la radiologa baritada no tiene un papel claro en la deteccin de lesiones por AINE. La prctica de una TAC no est indicada, ya que la sintomatologa de la paciente tiene una clara relacin con el tratamiento de AINE. Respuesta e: FALSA Todava no ha ido al primero.
Placebo Rofecoxib AINE % de pacientes 30 25 20 15 * p < 0,05 vs. placebo y AINE
Fig. 44. Frecuencia de dispepsia en tratamientos con AINE y rofecoxib. Langman et al. JAMA 1999.
10 5 0
Resumen La presencia de dispepsia es el efecto secundario ms frecuente entre los pacientes que toman AINE. Desde una perspectiva clnica, esta es la consecuencia que con ms frecuencia se va a enfrentar el mdico de Atencin Primaria, pues las complicaciones son mucho menos frecuentes y son tratadas en los hospitales. Hasta un 25% de los pacientes que toman AINE refiere dispepsia, cuyo significado es incierto, pues la presencia de sntomas disppticos no se asocia a lesiones gastroduodenales en un alto porcentaje de casos ni predice el desarrollo de complicaciones. En realidad, la mayor parte (> 50%) de los pacientes que presentan complicaciones por AINE, no han tenido sntomas premonitorios. La primera medida que el mdico de Atencin Primaria debe efectuar ante un paciente que presenta sntomas disppticos con la toma de AINE es preguntarse si el enfer-
95
mo precisa el AINE. La experiencia seala que la mayor parte de los pacientes que toman AINE en Atencin Primaria y refieren sntomas por ello, abandonan el tratamiento sin recibir otras medidas de ndole diagnstico o teraputico. Si se considera que el AINE es necesario o los sntomas no son severos, se debe aadir un antisecretor a dosis plenas (ranitidina, famotidina, IBP) u otros frmacos antiulcerosos que hayan obtenido indicacin para gastropata por AINE (dosmalfato, acexamato de cinc, misoprostol). En este punto se debe sealar que si el paciente es de riesgo, debera estar tratado ya con los frmacos adecuados (tabla VI). La endoscopia no est indicada si el paciente desarrolla sntomas al poco tiempo de iniciada la toma del AINE. S est indicada si los sntomas los desarrolla tras un tiempo prolongado de toma del AINE, presenta sntomas persistentes o existen dudas de la naturaleza subyacente del problema. Otras alternativas complementarias a la prescripcin de un antiulceroso son la reduccin de la dosis del AINE, o el cambio a otros con menor capacidad lesiva (ibuprofeno, diclofenaco, inhibidores preferenciales de la COX-2 o mejor coxibs). Si a pesar de ello el paciente todava refiere sntomas y la endoscopia no demuestra la presencia de lesiones, es muy posible que presente intolerancia absoluta a los AINE actuales y muy dificilmente vamos a encontrar un rgimen beneficioso. La bsqueda de alternativas teraputicas para sus problemas reumatolgicos puede requerir su derivacin al reumatlogo, si no est ya siendo visitado por l.
Bibliografa
1. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard JM, Van Rensburg CJ, Swannell AJ, Hawkey CJ, for the Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAIDAssociated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 719-26. 2. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, Yeomans ND, for the Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-Induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 727-34. 3. Ekstrm P, Carling L, Wetterhus S, Wingren PE, Anker-Hansen O, Lundegrdh G, Thorhallsson E, Unge P. Prevention of peptic ulcer and dyspeptic symptoms with omeprazole in patients receiving continuous non-steroidal anti-inflammatory drug therapy. A Nordic multicentre study. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 753-8.
96
Caso clnico 5
4. Cullen D, Bardhan KD, Eisner M, Kogut DG, Peacock RA, Thomson JM, Hawkey CJ. Primary gastroduodenal prophylaxis with omeprazole for non-steroidal antiinflammatory drug users. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 135-40. 5. Hawkey CJ, Langstrom G, Naesdal J, Yeomans ND. Significance of dyspeptic symptoms during healing and maintenance of NSAID-associated gastroduodenal lesions with omeprazole versus misoprostol. Gastroenterology 1997; 122: A144. 6. Hawkey CJ, Tulassay Z, Szczepanski L, Van Rensburg CJ, Filipowicz-Sosnowska A, Lanas A, Wason CM, Peacock RA, Gillon KR. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP NSAIDs study [see comments] [published erratum appears in Lancet 1998; 352: 1634]. Lancet 1998; 352: 1016-21. Comment in: Lancet 1998; 352: 1001-3. 7. Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1999; 282: 1929-33.
97
Cuestionario
99
Cuestionario
1. Seale cul de las siguientes lesiones gastroduodenales asociadas a tratamiento con AINE tiene menos relevancia clnica: a) lcera gstrica sintomtica b) lcera duodenal asintomtica c) Erosiones gastroduodenales d) Hemorragia digestiva alta e) Anemia 2. Cul es el problema gastrointestinal ms frecuentemente asociado a tratamientos con AINE? a) lcera pptica sintomtica b) Dispepsia c) lcera pptica asintomtica d) Hemorragia digestiva alta e) Hemorragia digestiva baja 3. Seale cul de las siguientes afirmaciones es falsa: a) La pirosis es un sntoma frecuente en pacientes que toman AINE b) Las estenosis de intestino en forma de diafragma son una manifestacin infrecuente entre las personas que toman AINE c) Los sntomas se correlacionan poco con la presencia de lesiones en la mucosa gastroduodenal d) De manera opuesta a la hemorragia digestiva alta, la hemorragia digestiva baja raramente se asocia a la toma de AINE e) Las complicaciones no se dan en ms de un 1-2% de los pacientes que toman AINE 4. La farmacoterapia de prevencin en la gastropata por AINE est slo indicada en pacientes de riesgo. Seale cul de los siguientes se considera factor de riesgo: a) Antecedentes de lcera pptica o de complicacin ulcerosa b) Edad superior a 60 aos c) Uso concomitante de otros AINE d) Enfermedad grave concomitante e) Todas las anteriores son ciertas
101
5. De los siguientes AINE, seale cul se ha mostrado ms gastrolesivo: a) Meloxicam b) Indometacina c) Piroxicam d) Naproxeno e) Ibuprofeno 6. Seale cul/cules de los siguientes AINE son inhibidores especficos de la COX-2: a) Rofecoxib b) Celecoxib c) Meloxicam d) Las tres anteriores son correctas e) Slo a y b son correctas 7. Respecto de la infeccin por H. pylori como factor de riesgo en el paciente que consume AINE, seale la afirmacin falsa: a) H. pylori y AINE son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones gastroduodenales b) Existe interaccin entre los dos factores, y la presencia de ambos potencia de manera notable el riesgo de desarrollar una complicacin c) La infeccin parece aumentar discretamente el riesgo de lcera pptica en el paciente tratado con AINE sin historia previa de lcera d) Los frmacos antisecretores parecen tener mayor eficacia en la prevencin de lceras si existe infeccin gstrica por H. pylori e) La erradicacin no acelera el proceso de cicatrizacin cuando existe una lcera activa en el paciente que toma AINE y es tratado con omeprazol 8. Cul de las siguientes afirmaciones no es correcta en relacin con el paracetamol y el tratamiento de la artrosis: a) El tratamiento con dosis de hasta 4 g/da de paracetamol es seguro y no produce dispepsia b) El paracetamol es, de momento, la primera medida teraputica a tomar en el paciente con artrosis sintomtica
102
Cuestionario
c) La asociacin con codena potencia el efecto analgsico d) Hay estudios que sealan un efecto similar al de los AINE en la artrosis e) En la prctica diaria, el paracetamol tiene que ser reemplazado con frecuencia por AINE para el control sintomtico de la artrosis 9. Un paciente toma AINE de manera continua por un problema reumatolgico importante. Refiere epigastralgia desde hace ya algn tiempo. Cul de las siguientes medidas considera ms oportuna? a) Cuestionar la necesidad del AINE b) Intentar reducir la dosis del frmaco c) Iniciar tratamiento con sucralfato d) Indicar fibrogastroscopia e) a, b y d son correctas 10. A la hora de prescribir un AINE, cul de las siguientes medidas le parece de mayor relevancia en relacin con la prevencin de lesiones gastroduodenales: a) Administrar el AINE con la comida b) Administrar el AINE por va rectal o parenteral c) Administrar el AINE con alcalinos d) Evaluar factores de riesgo e) a, b y d son de similar relevancia 11. Seale la actitud que no es correcta en la prevencin de lesiones gastroduodenales en un paciente sin antecedentes de lcera pptica que toma AINE: a) Si no hay otros factores de riesgo, no precisa gastroproteccin b) Si el paciente toma rofecoxib, no precisa gastroproteccin c) Si el paciente presenta slo entre 1-3 factores de riesgo y toma AINE clsico, no precisa terapia d) Si el paciente toma aspirina a dosis bajas y es de riesgo, precisa gastroproteccin e) Si el paciente toma aspirina a dosis bajas y no tiene factores de riesgo, no precisa gastroproteccin
103
12. Seale qu frmaco se ha mostrado ineficaz en la profilaxis primaria de la gastropata por AINE: a) Omeprazol 20 mg/da b) Misoprostol 200 g/6 h c) Anticidos d) Famotidina 40 mg/12 h e) Dosmalfato 1,5 g/12 h 13. Los efectos secundarios ms frecuentemente asociados al uso de misoprostol son: a) Dolor abdominal b) Diarrea c) Cefalea d) a y b son ciertas e) Ninguna es correcta 14. El dosmalfato es una nueva molcula recientemente aprobada en la prevencin de la gastropata por AINE. Seale qu afirmacin no es correcta: a) Es una molcula de la familia de los flavonoides b) Ha demostrado ser tan eficaz como misoprostol en la prevencin de lceras gastroduodenales en pacientes que toman AINE c) Produce diarreas en igual proporcin que misoprostol d) Su eficacia como gastroprotector ha sido demostrada en pacientes con uno o ms factores de riesgo e) Sus propiedades teraputicas se deben a un efecto local ya que no se absorbe 15. Respecto al manejo de la lcera pptica asociada a la ingesta de AINE, seale la afirmacin falsa: a) El mejor tratamiento para la cicatrizacin ulcerosa es omeprazol 20 mg/da b) En estas circunstancias, el AINE debe ser retirado siempre c) Se debe comprobar la cicatrizacin ulcerosa tras ocho semanas de tratamiento d) Una vez que la lcera ha cicatrizado, el paciente deber recibir terapia para prevenir la recidiva ulcerosa e) En un 10-20% de los casos, la lcera puede no cicatrizar con el tratamiento
104
Cuestionario
16. En un paciente que ha presentado una lcera duodenal asociada a la toma de naproxeno y que precisa continuar con el tratamiento antiinflamatorio (prevencin secundaria), qu opcin le parece la ms adecuada? a) Omeprazol 20 mg/da b) Erradicar H. pylori si el paciente est infectado como nica medida c) Misoprostol 200 g/12 h d) Nizatidina 150 mg/12 h e) Ninguna de las anteriores es correcta 17. En relacin con la prevencin de lesiones gastrointestinales por AINE, seale cul de las siguientes afirmaciones no le parece correcta: a) Las dosis de 200 g de misoprostol cada 12 horas son menos efectivas que las dosis de 200 g de misoprostol cada 6 horas b) Omeprazol a dosis de 20 mg/da es menos efectivo que a dosis de 40 mg/da c) Ranitidina a dosis de 150 mg/12 horas no es mejor que placebo en la prevencin de lceras gstricas d) Ranitidina a dosis de 300 mg/12 horas no es eficaz en la prevencin de lesiones ulcerosas gstricas y duodenales e) La dosis eficaz de dosmalfato es de 1,5 g/12 horas 18. Seale la afirmacin correcta: a) Acexamato de cinc ha demostrado su eficacia en la prevencin de lceras gstricas y duodenales en un estudio a corto plazo b) Sucralfato ha demostrado eficacia en el control de los sntomas, pero no en el control de las lesiones c) Roxatidina ha demostrado ser eficaz en la prevencin de lcera gstrica y duodenal d) El dosmalfato es un derivado de segunda generacin del sucralfato e) Todas son correctas 19. Los datos ms recientes sealan que: a) La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones en la prevencin de lesiones gastroduodenales es similar b) La erradicacin de H. pylori no tiene ningn papel en las estrategias de tratamiento con AINE, coxib o aspirina
105
c) A las dosis ms altas recomendadas, los inhibidores preferenciales de la COX-2 tipo meloxicam o nimesulida, pueden asociarse a riesgo de hemorragia digestiva alta similar al observado con naproxeno, etc. d) Todas son ciertas e) a y c son ciertas 20. En el paciente que toma aspirina a dosis bajas, los datos ms recientes sealan que: a) La infeccin por H. pylori parece incrementar el dao gstrico b) La infeccin por la bacteria puede aumentar el riesgo de hemorragia digestiva c) La erradicacin puede ser una alternativa vlida al tratamiento con omeprazol en pacientes que han presentado una hemorragia asociada al consumo de aspirina d) Todas las afirmaciones anteriores son correctas e) Ninguna es cierta 21. Seale la respuesta correcta para un paciente de 75 aos de edad que toma celecoxib o rofecoxib por problema articular: a) Este paciente no precisa gastroproteccin b) El riesgo de problemas renales es claramente menor al observado con AINE convencional c) El menor riesgo de presentar complicaciones o lceras gastroduodenales desaparece tras los dos meses de uso continuado d) La frecuencia de dispepsia ser similar a placebo e) Los estudios comparativos frente a AINE convencional y gastroproteccin sealan igual eficacia y seguridad 22. Seale cul le parece la mejor estrategia en un paciente de 75 aos con historia previa de infarto agudo de miocardio y de hemorragia gastrointestinal por lcera duodenal que toma aspirina a dosis de 125 mg/da y que presenta un problema osteomuscular que requiere tratamiento con coxib: a) Este paciente no requiere gastroproteccin b) Existe contraindicacin absoluta para tratamiento con coxib c) Erradicacin de H. pylori si est presente d) Aadir gastroprotector que haya demostrado eficacia frente a AINE convencional e) La combinacin de c y d
106
Cuestionario
23. Seale qu opcin no le parece adecuada en la profilaxis de complicaciones en un paciente de riesgo que toma aspirina a dosis de 75 mg/da: a) Famotidina 40 mg/da b) Misoprostol 200 g/8 horas c) Dosmalfato 1,5 g/12 horas d) Omeprazol 20 mg/da e) A estas dosis tan bajas es muy cuestionable el uso de gastroproteccin 24. Un paciente de 50 aos acude con dolor en epigastrio asociado a la toma de AINE debido a un problema articular severo de reciente instauracin. La endoscopia demuestra ausencia de lesiones. Qu actitud le parece la ms correcta: a) Intentar su tolerancia asociando tratamientos antisecretores b) Intentar su tolerancia asociando protectores de la mucosa c) Reducir la dosis del AINE d) Cambiar de AINE e) Todas son vlidas 25. En el paciente anterior se instaur tratamiento con antisecretores y se redujeron las dosis del AINE, no obteniendo beneficio alguno. Qu cree que ocurrir con este paciente en el futuro ms prximo? a) El paciente abandonar el tratamiento con AINE b) El tratamiento con meloxicam se asociar a un notable beneficio c) La combinacin de omeprazol con dosmalfato o acexamato de cinc mejorar ostensiblemente su sintomatologa d) Con toda probabilidad el tratamiento con coxibs ser perfectamente tolerado e) c y d son ciertas
107

Gastropatia Por AINES

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Gastropatia Por AINES

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Panda

Programa de Actualizacin Nacional de Digestivo en Atencin primaria Mdulo 1

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

TABLA I. UTILIZACIN DE AINE EN EL MUNDO

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

TABLA II. PRODUCTOS OTC MS VENDIDOS EN ESPAA

Estimacin anual 25.000 20.000

15.000 10.000 5.000

0 Gastropata por AINE SIDA Asma Cncer cervical Leucemia

Tipos de lesiones inducidas por AINE

Fig. 3. Erosiones en la mucosa gstrica.

Fig. 4. lcera gstrica.

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Fig. 5. Hemorragia gstrica.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en pacientes que toman AINE

lceras gastroduodenales 15%-30%

Fig. 7. Efectos secundarios gastrointestinales causados por AINE. Lanas 1999.

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Riesgo relativo de complicaciones 20 15 10

5 0 No historia de lcera previa Historia previa de lcera

Fig. 8. Factores de riesgo en pacientes que toman AINE. Garca-Rodrguez 1994.

2 0 50-59 60-69 Grupos de edad 70-80

Frmaco Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Ketoprofeno Indometacina Piroxicam Azapropazona

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Placebo Rofecoxib NSAIDs

514 3.357 1.564

Prevencin de lesiones inducidas por AINE

Probabilidad de complicacin 0,012

0 0 30 60 90 Das 120 150 180

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

% de pacientes con lcera a 6 meses 35 30 25 20 15 10 5 0 UG

Placebo Misoprostol 400 Omeprazol 20

% de pacientes con lcera a los 6 meses 20 16 12

Ranitidina 300 Omeprazol 20

p < 0,01 8 p = 0,07 4 0 UG UD

% de pacientes con lcera a las 4 semanas 10 8 6 4 n = 169

Factores de riesgo: > 65 aos Antecedentes de UP Fumadores 6,4% efectos adversos

Dosmalfato (1,5 g/12 h)

Omeprazol (100 g/6 h)

% de pacientes con lcera a las 4 semanas 5 4 3 2

Dosmalfato (1,5 g/12 h)

Misoprostol (200 g/12 h)

11,5 5,7% 3,1%

Erosiones gstricas Erosiones duodenales

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Tratamiento de lesiones o sntomas inducidos por AINE

No lesiones Lesiones triviales

lcera gstrica o duodenal

Tratamiento sintomtico con antiulcerosos

Tratamiento con IBP

Precisa tratamiento profilctico

Misoprostol 800 Omeprazol 20 Omeprazol 40

24 pacientes toman AINE

10 (42%) continan con AINE

14 (58%) cesan tratamiento AINE

9 - evolucin trpida 5 - Hemorragia digestiva 2 - mueren Hp erradicado 1 - cicatriza con IBP

9 - cicatrizan y no precisan tratamiento 5 - cicatrizan y precisan antagonistas H2 o IBP

Gastropata por antiinflamatorios no esteroideos

Efecto de la erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente que recibe AINE

% de complicaciones a los 6 meses 20 16 12 8 4

Terapia con bismuto, tetraciclina y metronidazol Omeprazol 20 mg/da p = 0,001

0 Naproxeno (n = 150) Aspirina dosis bajas (n = 180)