Parte 1

Evoluo histrica da enfermagem brasileira no cuidado intensivo

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Desenvolvimento Histrico da Prtica Assistencial em Cuidados Intensivos no Brasil
Alice Martins Gomes

As unidades de terapia intensiva (UTIs) surgiram como resposta ao problema do tratamento dos pacientes graves, tornando se reas hospitalares destinadas queles em estado crtico, que necessitavam de cuidados altamente complexos e controles estritos (embora haja uma grande variedade de doenas, o mecanismo de morte est limitado, quase sempre, a um nmero relativamente pequeno de fenmenos fisiolgicos, passveis de serem influenciados se mantidas as funes bsicas da vida). As primeiras UTIs comearam a surgir na metade do sculo XX em hospitais norteamericanos as chamadas salas de recuperao, para onde eram encaminhados os pacientes em psoperatrio de grandes cirurgias. No Brasil, mais precisamente na cidade de So Paulo, as UTIs comearam a ser organizadas e implantadas no final da dcada de 1960, com algumas caractersticas especiais, principalmente no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Em 1968, j existiam ali alguns locais para o atendimento ao paciente grave e instvel. Podem ser lembradas a Enfermaria 4030 do Pronto Socorro, a UTI Cardiolgica da 2 Clnica Mdica (6 andar) e a enfermaria de recuperao psoperatria cardaca, onde os pacientes eram acompanhados diuturnamente, destacandose o papel desempenhado pe-

los residentes de medicina e pelo pessoal de enfermagem dedicado e atento. Em 1971, no Hospital Srio Libans (Sociedade Beneficente de Senhoras Hos pital Srio Libans), em So Paulo, foi implantada uma UTI com 12 leitos (a primeira em hospital particular), em rea fsica planejada e funcional, caracterizada predominantemente pela atitude particular da equipe de trabalho: o aproveitamento das facilidades tcnicas em um contexto em que o relacionamento humano oferecia segurana e um efetivo apoio emocional. J na organizao da referida unidade, percebiase que a equipe de trabalho buscava as melhores condies possveis: centralizao de esforos e coordenao de atividades. Comearam a desaparecer, no trabalho da enfermagem, as operaes tarefeiras, rotineiras e no programadas. Sem dvida, a UTI do Hospital Srio Libans foi uma referncia e um marco conceitual na organizao de outras, que constituram um expressivo contingente na dcada de 1970. Por essa razo, no se pode escrever sobre a histria das UTIs no Brasil sem que se team consideraes sobre ela. Essa UTI, adequadamente planejada, organizada e operada, gera: Segurana de melhor qualidade de cuidado do paciente gravemente enfermo

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Uso eficiente do pessoal de enfermagem Uso econmico do pessoal e do equipamento Garantia para o mdico de que seu paciente recebe a observao e o tratamento requeridos Recursos para o ensino e a pesquisa, aliados a uma boa qualidade de assistncia mdica e de enfermagem De modo geral, a UTI atendia aos quesitos bsicos para a estruturao da rea de atendimento (foi planejada), ao lado de uma infraestrutura auxiliar bsica, composta de banco de sangue, centro cirrgico, laboratrio clnico, servio de nutrio e diettica e servio de radiologia (ano base 1971). Durante os primeiros anos de funcionamento, com uma equipe estvel e contnua (enfermeiros, auxiliares e atendentes de enfermagem), foram estabelecidos critrios e normas para o servio de enfermagem, filosofia de trabalho, primeiros manuais e mtodos padronizados de atendimento aos pacientes. Durante todo o tempo, havia um enfermeiro coordenando as atividades da equipe de cada planto ou turno de trabalho (prtica ainda no usual em outras unidades). O treinamento do pessoal auxiliar foi objetivo e sistemtico, visando a execuo de tarefas especficas junto ao paciente, sempre sob a superviso de um enfermeiro. Uma seleo cuidadosa de pessoal foi necessria para que se obtivesse, na unidade, um grupo de profissionais que no desse origem a um turnover rpido. interessante ressaltar que os critrios utilizados na escolha do pessoal para o trabalho de enfermagem eram variados e inespecficos em cada instituio com UTI. Em algumas situaes, o fato de trabalhar na unidade tinha um carter punitivo: colocar o profissional problemtico em rea confinada.

Formulrios e impressos especiais foram planejados e testados, segundo caractersticas da unidade, a fim de conter, de maneira regular, os registros de um perodo de 24 horas. Em 1973, foi criado um impresso para receber o planejamento de cuidados de enfermagem e sua execuo (individualizado, escrito, passvel de avaliao e adequado s necessidades da unidade). Em sua criao e perodo de teste, foi estabelecido que o plano ali proposto fosse fiel aos propsitos do tratamento, razovel e de possvel realizao, objetivo o suficiente para ser avaliado e bastante flexvel para que se desenvolvesse de acordo com o pessoal disponvel. Foi colocado definitivamente em uso aps atender aos objetivos propostos: planejamento de cuidados individualizados, sistematizao da assistncia de enfermagem e interao entre os servios da unidade. Ainda na dcada de 1970, a UTI do Hospital Srio Libans foi pioneira em alguns eventos: Introduo do fisioterapeuta na equipe, para prticas centradas na rea respiratria Publicao do livro Temas de terapia intensiva, com carter multidisciplinar Publicao do livro Enfermagem na unidade de terapia intensiva Curso sobre UTI para fisioterapeutas Ao final dos anos 1970, a referida UTI projetavase nacionalmente, com evidente destaque nas aes de enfermagem e nos papis assumidos pelos enfermeiros na assistncia aos pacientes crticos (os atendentes de enfermagem j no mais atuavam na UTI). Analisando a evoluo das aes dos profissionais na UTI, podese admitir que houve uma tendncia ao equilbrio medida que os papis foram definidos e delimitados de acordo com as caractersticas da unidade e com a participa-

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o harmnica nas prticas teraputicas. Incontestavelmente, a UTI do Hospi tal Srio Libans exerceu um papel primordial na histria das UTIs no Brasil, mas estas se multiplicaram rapidamente e determinaram vrios movimentos para a sustentabilidade de novas atitudes no cuidado intensivo. Podem ser mencionadas muitas unidades gerais e de especialidades que se tornaram relevantes na busca das melhores condies para o tratamento dos doen tes considerados graves e de alto risco: Cear: Hospital de Messejana Paran: Hospital de Clnicas e Hospital Pequeno Prncipe de Curitiba, Hospital Evanglico e Universitrio de Londrina Rio de Janeiro: Hospital Geral de Ipa nema, Hospital da Lagoa, Hospital Silvestre Rio Grande do Norte: Hospital Universitrio Onofre Lopes Pernambuco: Hospital Getlio Vargas, Hospital Baro de Lucena Rio Grande do Sul: Complexo Hospitalar Me de Deus, Hospital Moinhos de Vento Santa Catarina: Hospital Governador Celso Ramos So Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Oswaldo Cruz, Hospital 9 de Julho, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (INCOR), Hospital Helipolis, Hospital de Base de So Jos do Rio Preto, Hospital das Clnicas da Unicamp, Hospital Municipal Arthur Ribeiro de Saboya O desenvolvimento da assistncia de enfermagem e a complexidade das aes junto aos pacientes crticos tornaram se muito significativos, sendo desencadeantes de iniciativas que marcaram o compromisso dos enfermeiros com a excelncia da atuao em UTI. Em 1973, no XXV Congresso Brasileiro de Enfermagem

(Joo Pessoa, PB), foi administrado o curso Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva: Assistncia Respiratria, visando o aprimoramento de enfermeiros. Foi uma primeira iniciativa de mobilizao dos profissionais para a rea de cuidados intensivos. Em funo do crescimento numrico das UTIs, a Coordenadoria de Assistncia Hospitalar/SP constituiu um grupo de trabalho para estudo de normas, com o objetivo de determinar as caractersticas mnimas de UTI (Portaria de 02.05.75/ proc. n. 1369/75 CAH). Em 1978, foi criada a Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (Sopati), tendo mdicos e enfermeiros de UTI como membros. Na primeira metade da dcada de 1980, traados os fundamentos para a atua o em UTI, comearam a ser delinea dos os planos para a criao de entidades representativas dos profissionais da rea. Em 1983, houve a criao do Grupo de Interesse em Enfermagem de Terapia Intensiva (GETI) pela ABEnSP (precursor da Sociedade Paulista de Enfermeiros de Terapia Intensiva/Sopati, criada em 1995). Vrios grupos de profissionais se mobilizaram de norte a sul do Pas, buscando meios para dinamizar o atendimento em UTI. Destacouse, nesse intento, o eixo RioSo Paulo, tendo sido estabelecidas as bases para a assistncia em UTI, contemplando as eventuais inovaes de prtica mdica e processos operacionais.
A enfermagem na histria das UTIs

O servio de enfermagem nas unidades de tratamento intensivo foi marcado por esforos iniciais para promover eficincia, por meio de escolhas e seleo de algumas prticas seguras na assistncia ao paciente grave. Houve sempre a preocupao de expandir os papis da enfermagem, e

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a busca de um corpo de conhecimentos especficos tornouse a meta principal dos enfermeiros de UTI. Alguns aspectos devem ser considerados quando se analisa e rememora a trajetria da enfermagem nas UTIs: 1. Dotao de pessoal. Passou de uma mera escolha de profissionais interessados em cuidar de pacientes graves para a organizao de equipes que operassem em funo das necessidades destes e inteiramente voltadas para os objetivos da UTI. Os primeiros quesitos estabelecidos para o clculo de pessoal foram enumerados: a planta fsica da unidade, o nmero de leitos, as caractersticas do hospital, o grau de dependncia dos pacientes, a capacidade do pessoal, a quantidade e a qualidade do equipamento. Definiu se, assim, j na dcada de 1970, que a dotao do pessoal de enfermagem seria uma consequncia do padro da unidade, visando alcanar os seguintes objetivos: a adequada ateno ao paciente e a harmnica dinmica de grupo. 2. Treinamento do pessoal de enferma gem. Aliado seleo do pro fis sional que trabalharia junto ao paciente crtico (capacidade de trabalho, dis cernimento, responsabilidade e ini ciativa), tornouse imprescindvel um treinamento na prpria unidade, orientado para as suas caractersticas e abrangendo as diversas reas de assistncia. O treinamento tornouse objetivo e sistematizado, visando a execuo de prticas assistenciais especficas no rotineiras. 3. Capacitao dos enfermeiros. No desenvolvimento das prticas assistenciais, os enfermeiros passaram a ter um preparo especial: foram exigidos conhecimentos especficos, aprendizados constantes e atualizaes peridicas. Eles passaram a

trabalhar com base em uma firme estrutura terica no desempenho de suas atividades, bem como na capacidade de liderana, discernimento, iniciativa e responsabilidade. Houve uma progressiva capacitao dos enfermeiros de UTI para o exerccio de atividades de maior envergadura. Com o passar do tempo, o resultado desse processo foi o estabelecimento de funes, normas, tipos de condutas, padres de avaliao e execuo das diferentes atividades, com base em uma filosofia delineada com o esprito de terapia intensiva. muito importante ressaltar que, em todo tempo da histria das UTIs no Brasil, a enfermagem foi direcionada para uma busca harmnica das prticas assistenciais, que resultassem na recuperao dos pacientes crticos e na preveno de danos. Para atender aos propsitos das assistncias gerados nos campos de trabalho, foram criados cursos de especializao acadmicos, os quais contribuem hoje para a capacitao dos profissionais. A fora de trabalho nascida nos campos assistenciais gerou a necessidade de preparar os enfermeiros para mu danas e inovaes em padres e processos operacionais, cercando o paciente crtico de segurana e de melhor atendimento. O papel das escolas nessa tendncia foi comprovadamente dinmico e eficaz, facilitando a assistncia a grupos de pacientes segundo seu grau de enfermidade e suas necessidades. 4. Mudanas e inovaes nos padres operacionais das instituies que abrigam UTIs . Ainda na dcada de 1970, a assistncia a pacientes crticos em UTI propiciou o aparecimento de outras reas hospitalares de atendimento, nas quais a vigilncia de enfermagem se reveste de um aspecto de preveno de danos,

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recuperao e identificao precoce de distrbios. Foram organizadas as unidades de cuidados semiintensivos para pacientes que exigem vigilncia moderada e que deixam as UTIs, fornecendo segurana e atendimento s suas necessidades especficas. O valor da UTI fica, ento, reforado pela disponibilidade de atendimento ao paciente em unidade de cuidados intermedirios. 5. O paciente como centro de ateno da equipe. O tratamento dos doentes considerados graves e de alto risco, com o advento das UTIs, obteve maior prontido e eficcia, com base em uma filosofia de trabalho definida e em um objetivo comum: a recuperao. Buscouse uma interao paciente equipe para promover uma atmosfe ra caracterizada por um mnimo de medo, ansiedade, desconfiana e tenso. O processo foi progressivo, com a manuteno do entrosamento, da coordenao e do equilbrio no atendimento e nos mtodos de tratamento. Por meio da habilidade da equipe que cuida do paciente crtico, uma luta travada contra seus estresses psicolgicos. Mdicos e equipes de enfermagem, hoje mais sensveis a esses estresses, desenvolvem um comportamento favorvel em relao aos fatores desencadeantes, reconhecendoos e aliviandoos. O estabelecimento de um plano de visitas para suprir as necessidades do paciente e da famlia apropriado e desejado ( importante descobrir como a famlia pode ajudar o paciente!). Ao longo dos anos, a concepo a respeito das visitas aos pacientes da UTI foi sendo modificada, e as convices sofreram mudanas essenciais, considerandose suas necessidades bsicas. De uma ausncia total de familiares na unidade (dcadas de 1960 e 1970), preconizase hoje at

a presena de acompanhantes junto ao paciente, pois as respostas deste ao tratamento tornamse mais efetivas. 6. Os papis expandidos dos enfer meiros. As mudanas e as profundas transformaes pelas quais passaram as prticas em UTI estimularam claramente o desenvolvimento dos enfermeiros. A responsabilidade sobre os complexos julgamentos clnicos requer um corpo de conhecimentos, essencial prtica da assistncia de enfermagem. A natureza dos servios oferecidos em UTI passou a ter o carter de especialidade e exigiu, com o passar do tempo, uma disposio do enfermeiro para examinar e rever seus papis. Alguns elementos foram incorporados na prtica da enfermagem a pacientes crticos, e um slido corpo de conhecimentos multidisciplinares passou a integrar os esforos no tratamento de afeces graves e suas consequncias. Os enfermeiros reconheceram as complexas respostas e as relaes entre as dimenses psicolgica, fisiolgica, social e espiritual do paciente, buscando a integrao e o domnio desses aspectos no processo assistencial. Houve um despertar para a necessidade de se expandir os cuidados para a famlia do paciente, e uma tendncia foi observada com o passar dos anos: o sucesso no tratamento aliase colaborao com outras disciplinas no planejamento, no desenvolvimento e na avaliao do cuidado requerido. O estresse gerado pela permanncia na UTI exige o estabelecimento de uma aproximao flexvel, de um compassivo e humanitrio cuidado para atender aos anseios do paciente e de seus familiares. Os anos de esforos na busca das melhores condies para a assistncia de enfermagem na UTI evidenciaram que a colaborao o elementochave no cuidado. O enfermeiro tem sido identifica-

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do como o membro da equipe que pode interferir precocemente nas situaes de risco, com competncia e conhecimento. Assumiu caractersticas que denotam uma forma desejvel de trabalho: atitude assistencial, honestidade, autenticidade, consistncia, credibilidade, profissionalismo e competncia. Todas as mudanas favoreceram a predominncia dos fatores conhecimento e aparelhagem sobre o fator dedicao. A exploso de recursos na monitorao e na automao dos sistemas computadorizados, providenciando dados e respostas fisiolgicas minuto a minuto, criou mudanas significativas na enfermagem das reas crticas. A manuteno do nvel profissional tem sido alcanada mediante leituras, estudos, observaes e investigaes, que geram uma forma de trabalho desejvel. Alguns fatores cooperam para a boa assistncia de enfermagem:
o emprego efetivo do pessoal, a objetividade e a eficcia nos procedimentos tcnicos, a adequada conservao e a utilizao racional dos recursos, a criao de novos mtodos de tratamento, a educao contnua de pacientes e familiares, a cooperao mtua e a integrao das experin cias e dos conhecimentos adquiridos.1

dimento com maior rigor s necessidades dos pacientes, mais tempo para se dedicarem a eles, oportunidade para utilizarem de modo mais eficiente suas capacidades e adquirirem maior satisfao no desempenho de suas tarefas. O entrosamento, a coordenao e o equilbrio com os demais profissionais da rea promovero o desejado esprito de UTI, fator indispensvel na recuperao dos pacientes.
Referncia
1. Gomes AM. Emergncia, planejamento e organizao da unidade: assistncia de enfermagem. So Paulo: EPU; 2008.

Leituras Recomendadas
Cintra EA Nishide VM, Nunes WA. Assistncia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2. ed. So Paulo: Atheneu; 2003. Clochesy LD. Intensive nursing care. 2. ed. Phila delphia: W.B. Saunders Company; 1996. Gomes AM. Enfermagem na unidade de terapia intensiva. 2. ed. So Paulo: EPU; 1988. Gomes, AM, Oliveira C. Organizao e atuao do servio de enfermagem. In: Cutait, DE, Bevilacqua RG, Birolini D. Temas de terapia intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1977. p. 36-51. Gomes AM, Oliveira C. Planejamento de cuidados de cuidados de Intensiva. Rev Bras Enferm. 1974;27(3):323-8. Knobel E. Organizao e funcionamento das UTIs. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. Rio de Janeiro: Atheneu; 2007. p. 1315-32. Moraes IN, Mello JB, Nahas P . Residente de cirurgia. So Paulo: Roca; 1992. Nascimento ERP , Trentini M. O cuidado de enfermagem na unidade de terapia intensiva (UTI): teoria humanstica de Paterson e Zderad. Rev. Latino-Am Enfermagem, 2004;12(2):250-7. Novaes MA, Khl SR, Knobel E. Aspectos psicolgicos em UTI. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2007. p 1297-304.

Alguns papis foram incorporados s aes assistenciais praticadas pelos enfermeiros junto aos pacientes. Provavelmen te, o mais expressivo deles a prevalente anlise das condies crticas e, consequentemente, a crescente participao em tomadas de deciso. Sua melhor atuao emerge da acurada informao sobre os processos que asseguram aos pacientes a proteo desejada durante a assistncia na UTI. De forma conclusiva, hoje possvel dimensionar as aes de enfermeiros e suas equipes de trabalho nas UTIs como aten-