1.

INTRODUCCIN
1.1. POSIBILIDADES DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO DE LA ESCOLIOSIS
Hay muchos mtodos para el tratamiento de una escoliosis idioptica y todos, ms o menos, buscan alcanzar metas que resultan ser de tratamientos coincidentes, para lo que deben proceder de manera sintomtica basndose en ideas muy diferentes de las causas de la escoliosis que, hasta ahora, todava se desconocen. Tengo el convencimiento que la escoliosis idioptica no existe como tal, sino que bajo ese concepto se concentran escoliosis con diferentes causas pero con un cuadro sintomtico parecido. A menudo se nos presentan casos de muchos pacientes que evolucionan como si padecieran la misma desviacin de la columna vertebral, pero con diferentes resultados en el desarrollo de su restablecimiento, y parece como si las tcnicas de tratamiento resultaran completamente ineficaces en unos casos, mientras que se muestran eficaces en muchos otros. Por ello, el xito del tratamiento tambin surge seguramente de la relacin entre la fijacin del objetivo, el mtodo utilizado y la verdadera evolucin de la enfermedad, causal o sintomtica primaria. Aparece as un amplio espectro de muy importantes y notables posibilidades de la terapia, y los des9

acuerdos interdisciplinarios sobre el mejor mtodo de tratamiento de la escoliosis son superfluos en tanto todava se siga tratando a un alto porcentaje de los pacientes con escoliosis de una manera insuficiente o incluso errnea, hasta que llega el momento en el que el sujeto tropieza con un terapeuta formado y experimentado en el campo de la escoliosis, no importando el mtodo de tratamiento que utilice. Como ms conocidos, al lado del tratamiento de Klapp y Vojta, deberamos situar el tratamiento de Niederhffer y Lehnert-Schroth, pero tambin se ofrecen tratamientos para la escoliosis segn la tcnica E, la FNP e incluso en los gimnasios deportivos. Nosotros mismos complementamos nuestra terapia con ejercicios del tratamiento de Niederhffer. La desventaja del tratamiento exclusivo de Niederhffer es, de acuerdo con nuestro punto de vista, que los pacientes necesitan contar siempre con un medio de ayuda (apoyo) para los ejercicios o contar con la resistencia que le otorga el terapeuta. Debido a ello, la correccin exclusiva de una curvatura, sin su transposicin al mbito de la vida diaria, en lo que se refiere a la postura y al movimiento del paciente, nos parece insuficiente como tratamiento. El tratamiento de LehnertSchroth, como se ha desarrollado en los ltimos aos, muestra muchas similitudes con el tratamiento de Gocht-Gessner. En este tratamiento

2. EL DIAGNSTICO
Este diagnstico se establece de acuerdo con las posiciones iniciales de los pacientes. Posicin de pie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Imagen postural: Depresin de la pelvis: Posicionamiento de los hombros: Omplatos: Forma del trax: Tringulos del talle: Protuberancia lumbar: Curvatura funcional de la columna: Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar 9. Curvaturas patolgicas de columna vertebral:

2.1. ESQUEMA DEL DIAGNSTICO DE LA ESCOLIOSIS

Nombre: Edad: Asistencia mdica: Terapeuta: Fecha:

Convexidad

ngulo de Cobb

Vrtebra lmite

Vrtebra neutra

COLUMNA CERVICAL COLUMNA DORSAL COLUMNA LUMBAR

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El Diagnstico

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Figura 2.2. Medicin del estado de la pelvis con una bscula de pelvis.

la figura 2.2, el aparato no disponga de su propio dispositivo de medicin, se compensar la depresin de la pelvis por el procedimiento de colocar tablillas y, una vez realizado, se proceder a la medicin. La medicin del estado de la pelvis es muy imprecisa, e incluso imposible de realizar, en nios muy pequeos. La lectura del estado de la pelvis por medio de una radiografa anteroposterior es poco segura ya que la postura del paciente a la hora de la toma de la imagen no se controla exactamente y porque, en caso de rotacin de la pelvis, las crestas ilacas pueden presentarse a diferente altura. La columna vertebral en carga, para no tener una desviacin lateral, por regla general slo puede disponerse en una posicin equilibrada de la pelvis. La columna vertebral en carga compensa la desviacin plvicapor medio de una desviacin late-

ral. Si se debe corregir esta desviacin lateral de la columna vertebral, en nios y jvenes, es condicin previa, para la correccin de la columna, conseguir un equilibrio plvico. Sin embargo, si persiste durante largo tiempo este desequilibrio plvico, se puede llegar a una fijacin de la transicin lumbosacra o de las articulacines sacroilacas. Entonces, al intentar compensar el estado anormal de la pelvis, se orgininar un desplazamiento lateral de la columna situada por encima de la fijacin. Por este motivo, tambin la correccin del estado de la pelvis, en caso de escoliosis esttica, puede llevar, cuando la columna lumbar ya est fijada en su desviacin lateral y no puede ser ms rectificadas por medio de compensacin del estado errneo de la pelvis, a la creacin o al reforzamiento de una contracurvatura compensatoria torcica.

El Diagnstico

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2.3. ESQUEMA RESUMIDO DEL DIAGNSTICO DE LA ESCOLIOSIS

Nombre: Fecha: Fecha de nacimiento: Diagnstico: Movilidad de las vrtebras Parmetros de la escoliosis: Bscula plvica De pie Sentado Estado de elevacin de los hombros

Columna cervical

Columna dorsal

Columna lumbar

Superior

Media

Inferior Superior Media

1 Flexin
Claves para 2 y 4 Movilidad: ++ Limitado: + Sin movimiento: 0

Ott

cm

Schober

cm

2 Flexin lateral derecha Flexin lateral izquierda 3 Rotacin

Fijado en sentido opuesto: -

Clave para 3

Menor que: < Reclinacin Mayor que: >

3. EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS DE GOCHT-GESSNER

3.1. ASPECTOS DEL TRATAMIENTO
para la mejor correccin posible de esta deformacin. La cintura escapular y la pelvis, que en la mayora de los pacientes estn giradas una respecto de la otra, se colocan de nuevo encajndose de un modo frontal. El estiramiento de la columna vertebral provoca la correccin y sirve como regulador para todas las medidas posteriores. La correccin de la deformacin del tronco es posible, ms adelante, a partir de distintas posiciones iniciales, incluso en casos de columna vertebral en carga. Con ello, en primer lugar se consigue de nuevo la aparicin de un relieve cor-

En el centro de la terapia se encuentra en primer lugar, dentro del marco del fortalecimiento de la musculatura de la espalda, el aprendizaje de la mejor correccin muscular de la escoliosis con ejercicios correctores de Gocht-Gessner. En este mtodo de correccin de una deformacin del tronco condicionada por la escoliosis, se intenta entrenar al paciente con un cors muscular que estabilice el tronco

Figura 3.1. Posicin sentada erguida. Figura 3.2. Posicin sentada erguida con correccin de la escoliosis.

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38

Tratamiento de la escoliosis

Ejemplo El paciente tiene 15 aos y pesa 50 kg. Comienza la carga con 1 vatio por kilogramo de peso corporal, es decir, en total 50 vatios. Edad: 15 aos Peso: 50 kg

3.2.2 Estiramiento de la musculatura isquiotibial y reforzamiento de los flexores de la cadera

Fundamentos Los prximos dos aspectos del tratamiento pueden desecharse en casos de suficiente capacidad de extensin, fuerza y coordinacin de la musculatura correspondiente, la cual debe comprobarse de nuevo para estas circunstancias. Tambin en el marco de estos aspectos no se debe movilizar la columna vertebral. Los ejercicios para el estiramiento de la musculatura isquiotibial pueden aconsejarse desde muy pronto como ejercicio para hacer en la propia casa del paciente. Duracin Pulsaciones/min 6 min 185 186

Figura 3.4. Entrenamiento de resistencia. Mtodo de duracin.

Fecha xx.x yy.y

vatios/kg 1 (por ejemplo, 50 U/min para 1 kp)

1,5 (por ejemplo, 25 U/min para 3 kp) 6 min

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Tratamiento de la escoliosis Figura 3.17. Ejercicio con palanca corta de brazo.

nado surte efecto esencialmente por la fuerte presin del omplato sobre la protuberancia de las costillas. Esto resulta muy complicado especialmente en pacientes con deformaciones ya fijadas de trax. El movimiento del omplato slo debe permitirse hasta una amplitud tal que ste pueda colocarse de un modo firme en el trax. Segn las circunstancias, despus tiene lugar un movimiento muy pequeo del omplato. Pero es importante que, mediante la adecuada presin de ste contra el trax, con direccin de movimiento hacia atrs y abajo, la musculatura produzca la presin del omplato exactamente en la direc-

cin correctora. Se le da al paciente el tiempo necesario para que sienta el movimiento de su omplato, para de ese modo poder controlarlo y corregirlo. Para ello puede ser til que el terapeuta coloque la mano plana sobre el omplato del paciente, que as podr apreciar el movimiento del omplato por el roce debajo de su mano. II. Ejercicio con palanca larga de brazo El terapeuta est colocado ms hacia la parte convexa, al final de la cabecera del banco de masajes y lleva
Figura 3.18. Ejercicio con palanca larga de brazo.

El tratamiento de la escoliosis de Gocht-Gessner

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Figura 3.26. Ejercicio con palanca sencilla de pierna.

Figura 3.27. Continuacin del ejercicio con palanca sencilla de pierna.

cin de mantener el peso de las piernas sin que haya lordosis en la columna lumbar. Se ha colocado un taburete a la altura de las rodillas junto a la pierna de la parte convexa lumbar. Para asegurarnos se levanta la mano sobre la parte convexa de la curvatura torcica. La columna vertebral est estirada. La pierna de la parte convexa lumbar se rota hacia dentro y, si es posible, se eleva y se abre hasta el estiramiento de la cadera; luego se coloca la pierna con flexin de la rodilla sobre el taburete y en el mismo momento se le indica al paciente que la estire. A continuacin eleva la pierna en abduccin y rotacin interna con estira-

miento de la articulacin de la rodilla hasta estirar la cadera, la aduce y la vuelve a colocar sobre el suelo. Secuencia de movimientos: Girar elevar abrir depositar, estirar elevar hacia el centro bajar. El movimiento se repite varias veces. En las pausas del ejercicio el paciente apoya la cabeza y relaja las piernas. Este ejercicio es ms sencillo que el mismo practicado en posicin de decbito supino, ya que la pierna que se va a mover no se eleva hasta el total estiramiento de cadera. La articulacin de la cadera se debe estirar

El tratamiento de la escoliosis de Gocht-Gessner

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Figura 3.28. Ejercicio con palanca doble de pierna. Figura 3.29. Movimiento de las dos piernas.

Figura 3.30. Colocacin de la pierna. Figura 3.31. Estiramiento de la columna vertebral.

curvaturas, slo en casos muy especiales es posible asegurarla suficiente-

mente. En este caso tambin debemos prescindir de este ejercicio.

El tratamiento de la escoliosis de Gocht-Gessner Figura 3.38. Aprendizaje de la postura con aparato de mano. Aspecto: funciones de los pies.

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Figura 3.40. Aprendizaje de la postura con aparato de mano. Aspecto: funciones de los pies.

Figura 3.39. Aprendizaje de la postura con aparato de mano. Aspecto: funciones de los pies.

miento que presenta su columna vertebral cuando est en posicin de un paso al frente. Quiz con la mano del brazo de la parte cncava del trax pudiera agarrar la pesa y, con ello, corregir la parte convexa con ayuda del brazo mantenido en aduccin y rotacin externa de la curvatura torcica por medio del shifting. II. Elegir cualquier ejercicio y modificarlo de acuerdo con la forma de ejecutarlo el paciente Sentado sobre los talones con estiramiento de la columna vertebral. Se levanta desde la posicin de rodillas a la de erguido sobre una pierna, y apoya el pie delantero sobre una peonza deportiva. Volver a estirar la columna vertebral.

4. EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS DIRIGIDO A LOS NIOS

4.1. CONDICIONES PREVIAS GENERALES

En contraposicin al tratamiento para jvenes, con edades comprendidas entre 6 y 19 aos, el tratamiento con nios pequeos requiere un procedimiento especial en el que se presenta otra manera de acceder al movimiento. Es importante que, para los nios, el tratamiento sea ms un juego teraputico que la puesta en prctica de una serie de ejercicios sobre determinados movimientos. Slo de esa forma puede persistir, incluso durante aos, el entusiasmo necesario para el xito del tratamiento. La regulacin especial del tratamiento para nios pequeos engloba varios campos que esbozaremos en primer lugar antes de continuar con la descripcin de los distintos aspectos del tratamiento. Consideracin de los especiales datos condicionados por el desarrollo motor Los nios no pueden mover los segmentos independientes de la

columna vertebral unos contra otros, lo que sera necesario para el estiramiento de la columna vertebral. Por lo tanto no se puede pedir que el nio elimine simultneamente la lordosis de la columna lumbar y recline la columna dorsal para estirar la columna vertebral. Debido a esta incapacidad, el terapeuta especializado en nios pequeos slo puede solicitar la reclinacin de la columna vertebral completa que se debe mantener los ms reducida posible, por medio de la eleccin de la posicin inicial y del emplazamiento de los aparatos en la habitacin. Una de las dificultades de este tratamiento es organizar los ejercicios individuales que sean ptimos para cada nio. En el caso de los nios pequeos, es muy complicada la aplicacin de una terapia respiratoria semejante a la que se utiliza en pacientes algo mayores y, adems, no sera til debido a la pequea magnitud de la deformidad del trax. En lugar de ello, en el caso de los nios pequeos, se utiliza el soplo en la posicin de decbito prono. En los cuerpos de los nios tiene el efecto de un estiramiento de la columna vertebral. Del mismo modo que en la terapia de respiracin, en raras ocasiones es necesario el estiramiento

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5. EL EMPLEO DEL CORS

5.1. INTRODUCCIN
Empezando por los antiguos corpios ortopdicos con cubiertas de escayola y los corss, como el Milwaukee y el Lyoner, las posibilidades de correccin de la escoliosis han mejorado considerablemente gracias a los corss actuales. Donde antes slo haba un posicionamiento molesto y pasivo, o bien, como en el caso del cors Milwaukee, slo se poda conseguir una creciente fijacin de la columna vertebral en estiramiento, sin una influencia esencial sobre la torsin lateral o la rotacin de la columna vertebral, hoy en da, con los corss, es posible conseguir una correccin de la escoliosis que se puede comprobar con ayuda de radiografas. De los pacientes que llevaron durante mucho tiempo, incluso aos, corss como el Milwaukee u otros slo se puede hablar con admiracin. En la actualidad, parece como si el tratamiento intensivo con gimnasia teraputica constituyera una ayuda esencial para el efecto de correccin de estos viejos corss. Pero ya no ocurre lo mismo con la nueva generacin de ortesis de tronco. Para obtener buenos resultados es de gran importancia la intervencin de un buen mecnico ortopdico. Cuanto mejor se ajuste el cors al paciente, as como a la deformacin de su tronco, mayor ser el efecto de la ortesis correspon-

Figura 5.1. Antiguo corpio ortopdico.

diente. Por tanto, los fisioterapeutas tienen, como mucho, una funcin de meros consejeros. Slo es importante que un mecnico ortopdico experimentado determine, con la ayuda de las radiografas y con su experiencia y su habilidad en relacin con el material, el lugar y por lo tanto el efecto corrector del cors. Esto debemos tenerlo siempre presente cuando vayamos a llevar a cabo una fisioterapia que vaya acompaada de cors.

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El empleo del cors

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Figura 5.6. Posicin correcta para la colocacin del cors.

Figura 5.7. Colocacin del cors Boston.

nar un poco las rodillas y erguir la pelvis. La ortesis slo se colocar desde un lado. Hasta que el cors est cerrado en dorsal, el paciente quedar en esta posicin algo flexionada. Antes de llevar a cabo la fijacin del cors se debe estirar cuidadosamente la camisa que se ha colocado debajo. Primero se cerrar la fijacin inferior y luego la superior hasta que las ruedas longitudinales del cors, situadas detrs, estn paralelas. El cors est asentado de un modo adecuado cuando ya no pre-

siona lateralmente ni a la derecha ni a la izquierda en la pelvis. Primero el paciente debe aprender a quitarse l solo el cors. Ms tarde, cuando el material y el cinturn ya no estn tan rgidos y el paciente compruebe la colocacin correcta del cors, puede intentar colocarse el cors por s mismo. Al principio, el asentamiento del cors debe controlarse cada vez que es colocado. La mayora de los pacientes aprenden ellos solos a colocarse el cors al cabo de un cierto tiempo.

6. EL TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO DE PACIENTES CON CORS

6.1. RAZONAMIENTOS BSICOS

Fomento de la funcin del cors De forma distinta a la que se da en el tratamiento de Gocht-Gessner, el terapeuta debe apoyar aqu la funcin correctora del cors y con ello fomentar y posibilitar el efecto de la ortesis sobre el cuerpo del paciente. La terapia tiene que ser contemplada siempre bajo el aspecto de conseguir, gracias al cors, el efecto ms eficaz posible en la correccin de la deformacin del tronco. La accin del cors sobre el tronco es bastante ms intensiva, y tambin ms persistente, que el efecto de contraccin sobre la musculatura del tronco y la correccin posicional que son los objetivos de la gimnasia teraputica de rehabilitacin. Es por ello por lo que en este tratamiento tiene una gran importancia la movilizacin de la columna vertebral, ya que cuanto ms movilidad tenga la columna, ms efectivo ser el efecto del cors para la recuperacin. Pero el paciente tiene que aprender a admitir y respaldar esta recuperacin activa. Esto tambin se pone en prctica con ejercicios especiales adecuados a cada cors en particular.

Compensacin del cors El otro aspecto de la terapia del cors tiene que ser el de posibilitar y fomentar la compensacin. En esto se incluye la obtencin y consecucin de una libre movilidad de las articulaciones de la cadera y de los hombros, movilidad que va a ser obstaculizada fsicamente por el cors. Tambin se tiene que mantener la fuerza de la musculatura de la pierna, sobre todo en el rea del muslo, ya que el cors reduce la accin de la musculatura circundante de la cadera, de tal manera que, por un lado, se estabiliza la pelvis y, por otro, se obstaculizan los movimientos plenos de la articulacin de la cadera. Puesto que los pacientes con cors tambin deben practicar deporte, es importante hacerles comprender que no deben reservarse, sino que tienen que agotar toda su capacidad vital. Esto se realiza mediante el entrenamiento de resistencia con cors, aunque tambin hay que utilizar tcnicas especiales de terapia de respiracin, sobre todo antes y al comienzo de la colocacin y utilizacin del cors. Como en la primera parte del tratamiento de Gocht-Gessner, se describen a continuacin unos criterios de tratamiento, de 30 a 45 minutos de duracin, con ejercicios de ejem-

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Tratamiento de la escoliosis

Ejemplo I Ejercicio para la movilizacin de la columna vertebral en la flexin y estiramiento de la musculatura isquiotibial: En decbito supino con las rodillas levantadas, el paciente tiene que hacer una flexin desde craneal de la columna vertebral hasta que comienza la flexin de la cadera y luego volver lentamente hacia atrs a la posicin de partida.

Figura 6.2.

Figura 6.3.

Ahora se flexionan las rodillas hacia el pecho y se flexiona la columna vertebral desde caudal hasta que la cintura escapular comience a separarse del suelo. Para ello se estiran las articulaciones de la rodilla por encima de la cabeza.

Figura 6.4.

Figura 6.5.

El tratamiento fisioteraputico de pacientes con cors Figura 6.6.

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Figura 6.7.

Para el estiramiento de la musculatura isquiotibial se bajan las piernas estiradas hacia el suelo, para lo cual se puede reducir en forma pausada la flexin de la columna vertebral. Volvemos al decbito supino con las rodillas levantadas. Como contramovimiento para la carga de la columna lumbar, se levanta y desequilibra la pelvis. Este ejercicio se puede variar por medio de la utilizacin de aparatos. As, en la primera flexin en decbito supino el fisioterapeuta puede lanzar un baln varias veces hacia el paciente, el cual lo coge con los pies y al final del ejercicio, durante la flexin de la musculatura isquiotibial, lo deja por en el suelo por encima de la cabeza. Desde all lo vuelve a coger

con las manos para empezar el siguiente movimiento de enrollamiento. Otra variacin podra ser que el paciente, al flexionar las piernas, hiciera ms fuerza lateral con los brazos y llevara las piernas ms hacia la izquierda o hacia la derecha, lo que significa una flexin de la columna vertebral con rotacin. Al igual que para la flexin de la musculatura isquiotibial, el paciente ha de estirar las articulaciones de la rodilla y volver otra vez a la posicin de decbito supino con las rodillas levantadas, desde cuya posicin se levanta el tronco hasta que un hombro se acerque lo ms posible a la rodilla contraria, para combinar la flexin de la columna desde craneal con la rotacin.