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DOI: 10.4025/cienccuidsaude.v9i4.

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DILEMAS TICOS VIVIDOS PELOS ENFERMEIROS DIANTE DA ORDEM DE NO REANIMAO


Tatiane Herreira Trigueiro* Liliana Maria Labronici** Maria Lcia Raimondo*** Maria Cristina Paganini****
RESUMO O presente trabalho consiste de uma pesquisa qualitativo-exploratria desenvolvida com 15 enfermeiros em uma unidade de urgncia e emergncia de adultos de um hospital-escola da cidade de Curitiba de setembro a outubro de 2009. A pesquisa teve como objetivo conhecer a percepo e a ao de enfermeiros diante da ordem de no reanimao (ONR). Os dados foram coletados mediante entrevista semiestruturada individual, e a anlise temtica possibilitou encontrar trs temas, entre os quais sero abordados: A ONR como dilema tico e Participao do enfermeiro nas tomadas de deciso. Constatou-se que a maioria dos enfermeiros participantes da pesquisa esto de acordo com a ortotansia, entretanto, o dilema tico mais vivenciado na prtica a distansia. No que se refere tomada de deciso quanto ONR, todos os enfermeiros entrevistados afirmaram que, apesar de no terem participao efetiva e direta, muitas vezes questionam a deciso mdica. Assim, necessrio se faz realizar um trabalho de conscientizao sobre a importncia da participao do enfermeiro na tomada de deciso quanto a reanimar ou no visto que tm conhecimento tcnico-cientfico e tico suficiente para opinar junto a equipe multiprofissional na escolha do melhor, e tambm porque o profissional responsvel pela sistematizao do cuidado de enfermagem e a ligao com a famlia.
Palavras-chave: tica. Enfermagem. tica em Enfermagem.

INTRODUO A prtica da enfermagem desenvolvida no mundo da hospitalizao envolve eros (vida) e tnatos (morte), e isso faz surgirem no ritual de cuidado(1) situaes delicadas, como o caso do dilema tico. Este emerge durante uma tomada de deciso na terminalidade da vida, e complexo e carregado de emoes para todos os atores envolvidos na situao, tanto familiares quanto profissionais de sade, porque exige uma escolha entre vrias outras disponveis, a qual, mesmo no sendo satisfatria, parece ser a mais apropriada(2). Quando os dilemas ticos surgem na prxis do trabalho, principalmente na rea da sade, a tica entra como suporte, guia e orientadora, de modo a sempre buscar o respeito aos sujeitos envolvidos na situao(3). Nesse sentido, ela suscita discusses e cria diretrizes que podem
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garantir a legitimidade da recusa do prolongamento da vida nos casos de morte iminente(4). No cotidiano da prtica da enfermagem e das demais profisses da rea da sade, os dilemas ticos e legais mais frequentes dizem respeito ao limite do tratamento ao nvel em que este deve ser efetuado no sentido de evitar a futilidade teraputica(5), tambm chamada de distansia, obstinao teraputica ou tratamento intil. A distansia pode ser definida como um modo de adiar a morte, tornando-a um processo lento, no qual se utilizam medicamentos e tecnologias que acabam por prolongar de um modo exagerado a vida quando no h mais esperanas(6). A forma mais comum de limitao da vida em um evento terminal a parada cardiorrespiratria (PCR), que implica na cessao sbita e inesperada da atividade mecnica ventricular. Esta compreendida como

* Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Paran (UFPR). Email: tatiherreira@hotmail.com . ** Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Associada do Departamento de Enfermagem e do Curso de Mestrado e Doutorado em Enfermagem do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFPR. E-mail: lililabronici@yahoo.com.br *** Enfermeira. Mestre em maluraimondo@yahoo.com.br Enfermagem. Professora da Universidade Estadual do Centro Oeste UNICENTRO. E-mail:

**** Enfermeira. Doutoranda do Programa Interunidades da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Professora do Curso de Enfermagem da Universidade Tuiuti do Paran. E-mail: pagnine@brturbo.com.br

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uma intercorrncia grave que ameaa a vida das pessoas, e o manejo mais rpido, seguro e eficaz para revert-la a reanimao cardiopulmonar (RCP)(7). No obstante, quando ocorre uma PCR, a ordem de no reanimao (ONR) pode ser indicada para determinado paciente, o que implica a no execuo de manobras de reanimao cardiopulmonar (RCP)(8). No Brasil a ONR ainda no possui amparo legal, nem h uma tradio de document-la como em outros pases, razo pela qual no existe padronizao das condutas no processo desta tomada de deciso(8), que depende de raciocnio moral e sensibilidade tica e envolve a identificao dos aspectos ticos de cada situao, visto que pode afetar o bem-estar do indivduo no que diz respeito aos seus desejos ou necessidades para uma resposta ou ao apropriada(6). A tomada de deciso exige uma anlise minuciosa do contexto sociocultural, e tem como base habilidades tcnicas e ticas, conhecimento terico, profissionalismo, autonomia, valores pessoais, confiana e propenso a assumir riscos; entretanto, o que se observa na prtica que a participao do enfermeiro na tomada de deciso tica mostra-se muito tmida e aqum do que seria possvel e desejvel, atitude que no contribui de modo efetivo para a escolha das condutas mais adequadas(9). A ao ou o agir do enfermeiro no requer somente conhecimentos tcnicos, mas tambm uma formao moral e tica que o norteie e sustente em uma tomada de deciso, pois trabalha cotidianamente com vidas. Alm de sua capacidade tcnica, que importante, deve ser valorizada sua subjetividade, pois traz uma melhor compreenso da realidade, que se apresenta de forma multifacetada. Ela to relevante para a tomada de deciso quanto a objetividade e a racionalidade(6). Diante do exposto, esta pesquisa teve como questes norteadoras: 1) Qual a percepo que a enfermagem tem em relao ordem de no reanimao?; e 2) H participao da enfermagem diante da ordem de no reanimao?; e como objetivo, conhecer a percepo e a ao de enfermeiros no tocante ordem de no reanimao.

METODOLOGIA Trata-se de pesquisa exploratria de abordagem qualitativa desenvolvida com 15 enfermeiros em uma Unidade de Urgncia e Emergncia de adultos de um Hospital Escola de Curitiba. Os dados foram coletados de setembro a outubro de 2009, mediante entrevistas semiestruturadas individuais, que foram gravadas e transcritas na ntegra e analisadas e discutidas luz da tcnica de Anlise Temtica proposta por Minayo (2004), a qual possibilita descobrir o ncleo dos sentidos das respostas(10). Nesta perspectiva, procedeu-se codificao dos dados com a identificao dos trechos das falas que abordavam os dilemas ticos vivenciados pelos profissionais de enfermagem, e, a seguir, foram elaborados trs temas, nos quais sero abordados A ONR como dilema tico e A participao do enfermeiro na tomada de deciso. No que diz respeito aos aspectos ticos, o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Paran. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e, para assegurar a privacidade e a confidencialidade dos dados e o anonimato dos participantes da pesquisa, seus nomes foram substitudos pela letra E (enfermeiro) seguida de algarismos arbicos de 1 a 15, conforme a ordem de realizao das entrevistas, respeitando-se, deste modo, a Resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade. RESULTADOS E DISCUSSO A ordem de no reanimao como dilema tico Os enfermeiros entrevistados, em sua maioria, estavam de acordo com a ortotansia, mas a distansia foi o maior dilema tico vivenciado na prtica profissional. A aceitao da morte no seu tempo certo uma viso que tem a enfermagem, no somente porque ela faz parte da vida, mas tambm porque a profisso enfatiza a empatia, o acolhimento e o cuidado humanizado para com o outro em toda sua formao, e isto a diferencia da formao mdica, voltada para a cura e restaurao da
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sade dos seres humanos, o que pode ser evidenciado na fala a seguir: O que a gente tem aqui bastante o prolongamento da vida do doente terminal. investido nele, colocado droga vasoativa, e voc v que o doente no vai ter resultado, fazem procedimentos que no vo trazer nenhum benefcio para o doente naquele momento. Voc percebe que no vai benefcio nenhum, mas mesmo assim feito (E7). A discusso tica que surge diante do prolongamento da vida e suscita dvida e novos dilemas diz respeito eutansia, termo que gera confuso e empregado para designar o ato de provocar, por compaixo, a morte de um doente incurvel e terminal, de maneira a colocar fim aos seus sofrimentos(3). O desejo, na eutansia, no matar, mas sim, evitar o prolongamento de uma situao de esgotamento fsico, o que pode ser indevidamente confundido com ortotansia. Esta se configura pelas condutas mdicas restritivas relacionadas omisso ou no oferta de suporte vital e ONR para pacientes terminais, buscando prover conforto sem interferir ou encurtar o tempo natural de vida, nem adiar de forma indevida e artificialmente a morte, de modo que esta chegue na hora certa em que o organismo efetivamente alcanou um grau de deteriorao incontornvel(11). Um documento denominado diretivas antecipadas (advanced directives) utilizado em alguns pases, como, por exemplo, os Estados Unidos, para aprimorar e direcionar as aes dos profissionais de sade em situaes que a pessoa se encontra incapaz de resolver. So instrues deixadas por escrito sobre os cuidados referentes sua sade e sobre os cuidados que o profissional desejaria que fossem ou no fornecidos, a designao de algum indivduo da sua escolha, reconhecido como legtimo procurador com poder vicrio para decidir sobre as eventuais intervenes(12). No Brasil, o tratamento penal das questes relativas ao fim da vida tem sido discutido e est sujeito a mudanas em sua abordagem legal desde 1984. A mais recente refere-se prevista na Resoluo 1.805/06 do Conselho Federal de Medicina, na qual mencionado que condutas de ortotansia so lcitas, porm tm sido alvo de crticas pelos setores jurdicos, razo pela qual

foi suspensa em 2007. A suspenso no trouxe consequncias, apenas ratificou o que j permitido, e sua contribuio poderia ser no sentido de dirimir algumas dvidas ainda presentes entre alguns mdicos no que se refere a como lidar com pacientes no fim da vida(11). O direito vida no envolve um dever de vida artificial a qualquer custo. Suspender o tratamento no encurtar o tempo de vida, deixar de prolongar em dias ou horas uma existncia sem benefcio para o indivduo. Neste sentido, o princpio biotico da justia deve ser respeitado quando ocorre a ONR. Esta uma das limitaes do tratamento mdico em que, por ser a utilizao de certos recursos considerada inadequada para o paciente, pratica-se a ortotansia(11). Nesta pesquisa quase todos os enfermeiro entrevistados, com exceo de um, so favorveis ordem de no reanimao dos pacientes, porque so contra o prolongamento da vida. Isto pode ser observado nas falas a seguir:
[..]. na minha vivncia profissional todas as ONR eu concordei, no tive nenhum conflito [...] lidar com dor e morte o meu dia a dia; voc tem um certo olhar para isso, ento quando chega um mdico e diz que no vai reanimar, voc j conhece o paciente [...](E4). No que eu questionei ah no vo reanimar por qu? No. Eu acho que eles investem at muito nos pacientes [...] eu sou a favor da no reanimao desde que, claro, sigam todos esses critrios, que tenha uma avaliao correta, que tem tudo correto, e que a famlia concorda (E15).

Os princpios bioticos da beneficncia, autonomia, no maleficncia e justia devem nortear as discusses, decises, procedimentos e aes na esfera dos cuidados da sade(13); mas no caso da ONR o princpio biotico da no maleficncia passa a prevalecer sobre o da beneficncia diante de um paciente com prognstico sombrio de cura impossvel(14). Cumpre enfatizar que as medidas que visem ao conforto e alvio do sofrimento so imprescindveis, o que inclui no estabelecer manobras que possam prolongar a vida, como a RCP. Sendo assim, a reanimao, em cuidados paliativos, considerada medida extraordinria ou experimental, ato invasivo, herico e de inadequada alocao de recurso(14). No paciente terminal, a RPC sem perspectiva
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de cura pode ser ftil ou cruel, pois prolonga a vida sem chances de recuperao. Apesar disso, a sua indicao pelos profissionais de sade uma escolha difcil, porquanto gera o sentimento de impotncia, de desistncia do paciente, e isso leva ao desconforto de lidar com a morte, alm do maior empecilho no Brasil, que o medo do processo judicial, j que no um ato legalmente aceito na maioria dos casos(15). A deciso sobre a terminalidade da vida ou de sua continuidade em condies que no trazem mais nenhum benefcio ao paciente pode gerar inmeros questionamentos por parte da equipe de sade, e quando o dilema da RCP for questionado, os comits de biotica so uma fonte de consulta que pode auxiliar na tomada de deciso, visto que no Brasil ainda no existe uma legislao especfica que proteja o mdico na deciso de no reanimao ou de abandono de esforos ressuscitatrios, embora discusses j caminhem para o estabelecimento de diretrizes a esse respeito(4). Participao na tomada de deciso Em todos os discursos obtidos nesta pesquisa os enfermeiros relataram no ter participado de maneira efetiva e direta na tomada de deciso quanto s ONRs, porque o mdico o nico profissional competente para isto e para repasslas depois a eles, em funo da escolha do suporte avanado de vida do paciente, conforme os relatos expostos em seguida:
Eles decidem e passam pra gente; esse aqui SAV B, SAV [...] definem entre eles e passam pra gente. No uma situao discutida em grupo[...] (E3). Infelizmente, essa deciso no nossa, no da equipe multiprofissional. Isso recai sobre o mdico apenas [...] (E10). Eles chegam pra ns e falam [...] no pronturio no se relata isso, eles no colocam aquelas questes do SAV. Paciente em SAV C quando realmente no se reanima, conversado com a famlia e mantida a conduta [...] (E12).

No Brasil, o Suporte Avanado de Vida (SAV) definido como um conjunto de atos mdicos, uma tecnologia que engloba uma totalidade de procedimentos que possibilita ao paciente internado na unidade de terapia intensiva reagir quando seu quadro instvel, mediante a utilizao de drogas vasoativas, reanimao cardiopulmonar e outras medidas(4).

O SAV classificado em A, B, C e D, partindo do total investimento no paciente para o tratamento paliativo; porm no hospital onde foi realizada a pesquisa ele feito pelos profissionais de sade de modo informal e verbal, visto que a autorizao para a prtica da ortotansia expressa na Resoluo 1.805/2006 do Conselho Federal de Medicina foi revogada pelo Ministrio Pblico Federal, fato que gerou insegurana e incerteza jurdica tanto para os profissionais como para os estabelecimentos de sade(16). preciso enfatizar que, ao realizar a limitao consentida de tratamento, os membros da equipe de sade no tm a inteno de produzir o resultado de morte, mas sim, de respeitar o desejo e a autonomia dos pacientes e familiares, de modo a permitir a aproximao temporal do bito inevitvel. Isso no se configura como imprudncia, pois dever garantir ao paciente o cuidado para manter o seu bem-estar mediante cuidados paliativos(16), o qual, no Brasil, desenvolve-se atravs da construo de uma assistncia humanizada, de modo a resgatar o respeito e a dignidade do paciente terminal(17). A tomada de deciso diante da limitao consentida de tratamento, apesar de ser algo complexo e difcil quando envolve a equipe multiprofissional, a famlia e, em algumas situaes, o paciente, possibilita uma efetiva aproximao e comunicao, alm de diferentes olhares e pontos de vista em que racionalidade e a sensibilidade devem ser consideradas, porquanto um momento de absoluta fragilidade humana, desencadeada pelo sentimento de impotncia. O fato de os enfermeiros participantes desta pesquisa no terem ao direta na tomada de deciso no os impede de questionar as aes propostas quando h discordncia, numa tentativa de levar o mdico uma reflexo sobre sua conduta. Este tipo de atitude uma das mltiplas formas que encontram para demonstrar seu conhecimento tcnico-cientfico e sua autonomia perante a equipe, situao que pode ser observada na fala a seguir: Normalmente os mdicos s me justificam, no pedem muito a minha opinio; agora, quando eles me colocam que o paciente de reanimao eu questiono. Quem? Quando?
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Onde? Por qu? [...] o enfermeiro que muitas vezes vai fazer esses questionamentos e faz as pessoas pensarem: Ser que eu fao mesmo? Ser que eu deixo de fazer? Eu no vou reanimar. Mas por que no vou reanimar? Ou [...] vou reanimar, mas por que reanimar? (E4). Ao longo da histria da evoluo da enfermagem a autonomia profissional tem sido um tema relevante para a compreenso dessa questo, tanto no tocante definio de seus desafios e objetivos quanto no que diz respeito forma de se relacionar com a sociedade e a equipe de sade, podendo essa autonomia ser definida como a liberdade de julgar e tomar decises diante de necessidades. No obstante, este tema tem uma construo terica quanto relao de supremacia do mdico sobre a enfermagem(18). Em todo processo de trabalho h uma relao de dominao e controle, o que garante uma margem de negociao entre os agentes, e o enfermeiro o profissional que melhor a utiliza, pois quem incita a discusso e provoca a reflexo por parte do mdico. Esta uma forma de garantir maior autonomia, uma vez que utiliza seu saber e fazer para defender seus princpios, ideias ou propostas(19). O papel do enfermeiro na equipe de sade indispensvel e imprescindvel. Em seu cotidiano ele muito solicitado por todos da equipe para resolver situaes com familiares, organizar vagas na unidade, autorizar ou realizar determinado procedimento ou tomada de deciso. Assim, sua funo no se resume a cumprir rotinas e executar tarefas, no se reduz mera execuo da prescrio mdica e realizao de normas e rotinas, mas um trabalho coletivo, em que os profissionais se inter-relacionam, cada qual com sua importncia e especificidade(19).

CONSIDERAES FINAIS A distansia o dilema tico presente na prtica de cuidado dos enfermeiros, os quais, em sua maioria, so contra o prolongamento do sofrimento de paciente terminal quando so adotadas medidas de reanimao cardiopulmonar. Os enfermeiros no participam diretamente da deciso quanto ordem de no reanimao, contudo, na unidade onde a pesquisa foi desenvolvida eles questionam a deciso mdica repassada a eles quando no esto de acordo, numa tentativa de instigar o profissional reflexo sobre sua deciso. Neste sentido, no se mostraram omissos diante de situaes conflitantes, porque, alm do conhecimento tcnico-cientfico, eles detm o conhecimento tico que possibilita fazer julgamento crtico sobre a situao e a ao a ser desenvolvida. Isso vem reforar a importncia do estudo da tica e da biotica durante a formao profissional, assim como nos cursos de ps-graduao, visto que a tica tem como princpio o respeito pelo ser humano, e como objeto, os atos humanos. necessrio um trabalho de conscientizao quanto importncia da participao do enfermeiro, juntamente com a equipe multiprofissional, na tomada de deciso sobre a ordem de reanimao ou no reanimao, visto que ele tem competncia tcnica, cientfica e tica para realizar a sistematizao da assistncia, alm de ser o profissional que permanece mais tempo com o paciente e desenvolve a comunicao com a famlia, utilizando, na sua prtica profissional, a racionalidade e a sensibilidade, de modo a proporcionar um cuidado humanizado, tico e solidrio.

ETHICAL DILEMMAS FACED BY NURSES REGARDING NO RESUSCITATE ORDERS


ABSTRACT This is an exploratory qualitative research carried out in an Adult Emergency and Urgency Unit of a schoolhospital in the city of Curitiba from September to October 2009, with the participation of 15 nurses. The objective was to analyze the nurses perception and the action in case of a no-resuscitate order (NRO). The data were collected through recorded individual non-structured interview and the thematic analysis offered the possibility to find three topics, which will be discussed: The NRO as an ethic dilemma and the participation of the nurse in the decision-making. It was observed that most nurses, who took part on the research, agreed with the orthonasia, however, the most experienced ethic dilemma in practice is the dysthanasia. Regarding to the NRO decisionmaking, all the interviewed nurses affirmed that, in spite of not having effective and straight participation, since they have enough technical-scientific knowledge to opine on the team they have several times questioned the medical decision regarding the choice of a best therapeutic plan to be adopted. Thus, it is necessary an awareness work about the importance of participation of nurses in decision making of resuscitate or not.
Key words: Ethics. Nursing. Ethics. Nursing. Cienc Cuid Saude 2010 Out/Dez; 9(4):721-727

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DILEMAS TICOS VIVIDOS POR LOS ENFERMEROS DELANTE DE LA ORDEN DE NO REANIMACIN


RESUMEN El presente trabajo consiste de una investigacin cualitativo-exploratoria desarrollada con 15 enfermeros en una Unidad de Urgencias y Emergencias de adultos de un Hospital-Escuela de la ciudad de Curitiba de septiembre a octubre de 2009. La investigacin tuvo como objetivo conocer la percepcin y la accin de enfermeros delante de la orden de no reanimacin (ONR). Los datos fueron recolectados a travs de entrevista semiestructurada individual, y el anlisis temtico posibilit encontrar tres temas, entre los cuales sern abarcados: La ONR como dilema tico y Participacin del enfermero en la toma de decisin. Se constat que la mayora de los enfermeros participantes de la investigacin estn de acuerdo con la ortotanasia, sin embargo, el dilema tico ms vivido en la prctica es la distanasia. En lo que se refiere a la toma de decisiones con relacin a la ONR, todos los enfermeros entrevistados afirmaron que, a pesar de no tener participacin efectiva y directa, muchas veces cuestionan la decisin mdica. As, se hace necesario realizar un trabajo de concienciacin sobre la importancia de la participacin del enfermero en la toma de decisiones en cuanto a reanimar o no.
Palabras clave: tica. Enfermera, tica en Enfermera.

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