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CADENA DE FRIO RESEA HISTORICA-. VACUNACION: UN GRAN PASO HACIA LA INMUNIZACION Al iniciar un relato histrico mencionando a los personajes ms sobresalientes en el terreno de la inmunologa, es imposible omitir el nombre de Lady Mary Wortley Montagu (1689 1762) quien en 1717, siendo esposa del embajador ingls en Constantinopla, tuvo el mrito de difundir en Inglaterra el mtodo empleado en Turqua para lograr que la peligrosa Viruela se transformara en una enfermedad absolutamente benigna. Este mtodo consista en aplicar pus de un sujeto variloso sobre pequeas escoriaciones realizadas en la piel de un individuo sano. Tan convencida estaba de la seguridad y efectividad del mtodo, que en 1718 someti a su hijo a esta prctica. Se inicia all la era de las investigaciones cientficas que conducirn a la moderna inmunologa. Edward Jenner (1749 1823), modesto mdico rural ingls, observ que los sujetos que haban padecido la viruela animal (Cow-pox) no contraan la enfermedad humana. Trasladado a Londres se dedic a estudiar este problema, y, seguro de la efectividad de la vacunacin se atrevi el 14 de mayo de 1796 a inocular "vacuna" al nio Jaime phipps. El xito ms espectacular acompa el final de su experiencia cuando intent variolizar al nio sin producir enfermedad. Louis Pasteur (1822 1895) nacido en Francia y doctorado en qumica en 1847, fue el primero que describi una metodologa que permita disminuir la virulencia de los grmenes patgenos. La atenuacin obtenida en algunos microorganismos le permiti lograr proteccin contra el clera de las gallinas y el bacilo de carbuncio. Los conocimientos de Pasteur tambin le permitieron crear una vacuna contra la rabia; el 6 de julio de 1885 realiz la primera prueba humana, iniciando un tratamiento de "cura antirrbica" al nio Joseph Meister quien haba sido mordido dos das antes por un lobo rabioso. El xito de su tratamiento fue comunicado algunas semanas despus en la Academia de Ciencias de Pars. Elie Metchnikoff (1845 1916), eminente zologo ruso, despus de una vida ingrata y dos intentos de suicidio, estando en Italia observ algn da al microscopio ciertos tipos de clulas mviles que pens podran tener una funcin similar a las que aparecen en el cuerpo humano alrededor de un cuerpo extrao, despus de varios experimentos hizo nacer el concepto de que parte de la inmunidad dependa de clulas y esas clulas las denomin fagocitos. Por estos brillantes descubrimientos fue galardonado junto con Ehrlich en 1908 con el premio novel de medicina y fisiologa. Robert Koch (1843 1910) naci en Klausthal (Hannover), demostr la importancia de los esporos en el problema del origen del bacilo de carbuncio. En 1882 present en la Sociedad de Fisiologa de Berln el bacilo tuberculoso. Su capacidad de observacin le permiti evidenciar el fenmeno que actualmente se denomina fenmeno de Koch Emil Von Behring (1854 1917) nacido en Hansdof, Alemania, demostr que era posible inmunizar pasivamente a un hombre contra la difteria, a raz de su descubrimiento, naci el trmino mdico de antitoxina. En 1901 recibi el premio nobel de Medicina y Fisiologa. Paul Ehrlich (1854 1915), nacido en Strahlen, Alemania, describi la respuesta secundaria y la inmunidad pasiva natural y formul la teora de las cadenas laterales que sirve de base a la actual teora clonal de Brunet sobre la formacin de anticuerpos. Tambin apoy los trabajos de Von Behring, logrando la estandarizacin de las toxinas y antitoxinas. Recibi en 1908 el premio Novel.

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Karl Landsteiner (1868 1943) naci en Viena, padre de los estudios de inmunoqumica. En 1921 sus experiencias llevaron a desarrollar el concepto de hapteno trabajando con sustancias qumicas simples. En 1930 recibe el premio Nobel por su descripcin realizada en 1901, del sistema de antgenos sanguneos humanos que hoy conocemos como ABO. La preservacin de la especie no es solamente reproduccin y conservacin; tambin cuenta la calidad de vida que esperamos para nuestra descendencia. Es sabido que varios siglos antes de Jesucristo, ya se trabajaba en inmunizacin para prevenir enfermedades que venan agobiando a la humanidad. Naci entonces lo que ms tarde sera el proceso de inmunizacin mediante la investigacin de sustancias capaces de transferir inmunidad as como su desarrollo y posibles consecuencias en el cuerpo del paciente a proteger. Se haca necesario erradicar un grupo de enfermedades que luego se denominaran infectocontagiosas y sus crueles e inmanejables consecuencias; se desarrollaran medios tcnicos (Microscopio), medios de cultivo, se aislaran los grmenes causantes y su comportamiento Cuando nos dirigimos con nuestros nios al punto de vacunacin, muy probablemente concluimos que no sufrirn de la enfermedad ya que han sido "vacunados", pero el trmino vacunacin inevitablemente debe ir ligado a inmunizacin. Las recomendaciones para la inmunizacin en nios y adultos se fundamentan en hechos cientficos conocidos acerca de: inmunobiolgicos, principios de inmunizacin activa, pasiva, aspectos epidemiolgicos y de salud pblica. El uso de las vacunas implica proteccin parcial o completa contra un agente infeccioso y el asumir riegos que van desde reacciones leves a severas. Inmunobiolgicos son los productos utilizados para inmunizar tales como vacunas, toxoides y diferentes preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal tales como inmunoglobina (Ig) y antitoxinas. DEFINICIONES CIENTIFICAS Vacuna: es una suspensin de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partculas proteicas que al ser administradas inducen una respuesta inmune previniendo la enfermedad contra la que est dirigida. Toxoide: es una toxina de origen bacteriano que ha sido modificada para sustraerle su capacidad patognica, pero que conserva su poder antignico. Inmunoglobulina (Ig): es una solucin estril de anticuerpos humanos. Se obtiene por fraccionamiento de grandes cantidades de sangre o plasma. Es utilizada como terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias y para inmunizacin pasiva contra la Hepatitis B. Inmunoglobulina Especfica (Hiperinmune ): son preparaciones especiales de Ig, obtenidas de sangre o plasma de donantes seleccionados, por tener elevados niveles de anticuerpos contra enfermedades especficas, por ejemplo: inmunoglobulina especfica contra Hepatitis B, Varicela- Zoster, Rabia o Ttanos. Se utilizan en circunstancias especiales para inmunizacin pasiva.

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Antitoxina: es una solucin de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con antgenos especficos, que se utiliza para inmunizacin pasiva o para tratamiento. Vacunacin e Inmunizacin: se refiere a la administracin de cualquier vacuna, independiente de que el receptor quede adecuadamente inmunizado. Inmunizacin, es un trmino que denota el proceso destinado a inducir o transferir inmunidad artificialmente, mediante la administracin de un inmunobiolgico. La inmunizacin puede ser activa o pasiva. Inmunizacin Activa: es la produccin de anticuerpos como respuesta a la administracin de una vacuna o toxoide, en cuyo caso es artificial. La natural se adquiere por padecimiento de la enfermedad. Inmunizacin Pasiva: es la transferencia de la inmunidad temporal mediante la administracin de anticuerpos o antitoxinas preformadas en otros organismos, en cuyo caso es artificial. La natural es la transferencia de anticuerpos maternos al feto. Antgeno: es una sustancia o grupo de sustancias que son capaces de estimular la produccin de una respuesta inmune, especialmente de anticuerpos. En algunos inmunobiolgicos, el antgeno est claramente definido (toxoide diftrico o tetnico), mientras que en otros, es complejo o incompletamente definido (virus vivos atenuados , suspensiones de bordetella pertusis muertas ). En el proceso de vacunacin existe un sinnmero de factores que influyen para que la inmunizacion sea o no efectiva, muchos de los cuales no dependen del personal de salud (resistencia al inmunobiolgico, falta del material correcto, aspectos culturales, etc) pero a su vez existe una serie de mecanismos, normas y controles que nos pueden permitir el correcto manejo del biolgico y a su vez la conservacin de su poder inmunolgico. La Organizacin Panamericana de la Salud ha diseado los lineamientos mnimos que se deben seguir para garantizar la eficiencia de los biolgicos. Normas como "La cadena de fro". LA CADENA DE FRIO La Cadena de Fro es el conjunto de procedimientos necesarios para la conservacin, distribucin y manejo de las vacunas dentro de temperaturas apropiadas que garanticen su capacidad inmunognica. El correcto funcionamiento de la cadena de fro marca la diferencia entre vacunar a la poblacin efectivamente o con biolgicos intiles, esta diferencia puede significar la vida o salud de nuestra poblacin. Lamentablemente la experiencia nos ha enseado que la cadena de fro no se ha manejado apropiadamente, lo cual puede llegar a disminuir en forma dramtica el poder inmunolgico de las vacunas, segn La Organizacin Panamericana de la Salud "Es necesario que las vacunas sean conservadas con todo su poder inmunolgico. Para esto deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas desde el laboratorio que las produce hasta el lugar donde una madre y su nio reciban las dosis correspondientes" Las tres operaciones fundamentales de la cadena de fro son: * Almacenamiento * Transporte

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* Distribucin Cada uno de los aspectos anteriores pueden plantear problemas adicionales, por ubicacin geogrfica, disponibilidad energtica, volmenes de vacunacin, aspectos econmicos y culturales. Para cumplir su objetivo la cadena de fro, cuenta con tres elementos fundamentales que son: Recurso Humano: incluye todas las personas que de una manera directa o indirecta, manipulan, transportan, distribuyen, vacunan o vigilan que los elementos donde se conservan o transportan los biolgicos, renan los requisitos establecidos. Es fundamental contar con personas responsables y capacitadas para asegurar la administracin de dicha cadena. Recurso Tcnico: elementos y aparatos para almacenar y distribuir. Recurso Financiero: para asegurar el recurso humano y material.

Existen equipos diseados especficamente para almacenar biolgicos y garantizar su poder, sin embargo, por razones culturales o tecnolgicas gran parte del pas se ha visto obligado a utilizar y a la vez adaptar equipos domsticos para tal fin. Cualquier equipo es til para almacenar y transportar vacunas, lo realmente importante es no descuidar en ningn momento el comportamiento de la temperatura dentro del mismo. La planeacion en la cadena de fri consiste en definir y programar los diversos pasos de la vacuna desde su fabricacin hasta su aplicacin. La cadena de frio, como se enuncio anteriormente se inicia en los laboratorios de produccin de vacunas, desde all se envan a los niveles centrales de los pases, estos a su vez las envan a los niveles seccionales y regionales para luego ser distribuidos a los niveles locales y puestos o centros de salud. El proceso consta de; Determinacin de la dosis y equipo requeridos para el transporte y conservacin en cada nivel. Programacin de vehculos, rutas y tiempos para el transporte. Definicin de los sistemas de almacenamiento, suministro y aplicacin a la poblacin, teniendo en cuenta el equipo humano que es quien realiza La planeacion del trabajo de la cadena de fri y colaborara en su ejecucin.

Se considera que el xito de la cobertura de la vacunacin influyen los siguientes pasos: Estimacin correcta de la dosis de las vacunas requeridas, su adecuado manejo en el transporte y la conservacin; esto hace que el trabajo de cada una de las personas que participan en el transporte, conservacin, distribucin y aplicacin de las vacunas sea de vital importancia

Pues un inadecuado paso en uno de estos procesos puede traer consecuencias graves en el estado de la vacuna y por lo tanto sobre la poblacin.

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Actualmente nuestro pas cuenta con entidades privadas dedicadas exclusivamente a la capacitacin y asesora correcta en el manejo de la cadena de fro, quienes asesoran en forma gratuita a los diferentes centros de vacunacin a nivel nacional, de igual manera se puede acudir al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) del Ministerio de Salud quienes son la mayor autoridad a nivel nacional en el tema de vacunas; esto constituye una nueva alternativa para lograr a bajo costo el cumplimiento d nuestros objetivos.

Qu es PAI?

Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

Es el resultado de una accin conjunta de las naciones del mundo que requiere de alto nivel tcnico y respaldo plitico para lograr coberturas universales de vacunacin con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por enfermedades inmunoprevenibles a la poblacin menor de 5 aos. Objetivos del Programa PAI
Consolidar la certificacin de la erradicacin de la Poliomelitis. Erradicar el Sarampin en Colombia para el ao 2010. Mantener una incidencia de menos de un caso de ttano neonatal por 1000 nacidos vivos en cada municipio. Reducir la mortalidad y morbilidad por Meningitis tuberculosa, difteria, tosferina, rubeola y rubeola congnita. Neumonas, meningitis y epiglotitis por Haemophilus Hinfluenza tipo B y Fiebre Amarilla. Garantizar la vacunacin gratuita y obligatoria a toda la poblacin colombiana objeto del PAI. Controlar problemas de salud pblica que se puedan intervenir a travs de la vacunacin. Alcanzar y mantener coberturas tiles para todos los biologicos del PAI y en todos los municipios del pas. Implementar y mantener un sistema nico de informacin oportuno y flexible que permita la toma de decisiones en todos los niveles.

Vacuna BGC - Antituberculosa

Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de Mycobacterium bovis, la cual fue atenuada por Calmette y Gurin en el Instituto Pasteur en Lille, Francia; siendo aplicada por primera vez en humanos en 1921. Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la cepa original; las cuales tienen caractersticas diferentes en cuanto a crecimiento en cultivo y capacidad para generar respuesta ante la tuberculina. Estas diferencias pueden deberse a cambios genticos resultantes en el tiempo y a las diferentes tcnicas de produccin. Se presenta en forma liofilizada. Una vez reconstituida deber ser aplicada dentro de las primeras 6 8 horas La aplicacin de la BCG produce adems generalmente la aparicin de una cicatriz permanente en el sitio de la aplicacin. Justificacin cientfico tcnica

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La eficacia reportada de la vacuna, vara ampliamente dependiendo de los mtodos y rutas de administracin, as como de las caractersticas demogrficas de la poblacin vacunada. La efectividad de la vacuna para las formas graves (TBC miliar y menngea) en nios vara entre el 60 y el 80%; y la efectividad global de la BCG es cercana al 50% para tuberculosis pulmonar. Indicaciones Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro pas, se indica la aplicacin de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis nica) a cualquier edad, sin necesidad de aplicar prueba de tuberculina previa. .No se recomienda su uso en pacientes tuberculino positivos ni en embarazadas. Estudios recientes han demostrado que la vacuna contra BCG da proteccin cruzada contra la lepra, siendo el esquema para los contactos de pacientes con enfermedad de Hansen (lepra):

Convivientes que presenten cicatriz de vacunacin BCG previa, aplicarle una dosis de BCG.

Conviviente que no presenta cicatriz de vacunacin con BCG previa aplicarle una dosis de BCG y un refuerzo 6 meses ms tarde.

Vacuna contra la Poliomelitis

Se encuentran disponibles dos vacunas de poliomielitis: una para administracin oral VOP (tipo Sabin) y otra para administracin parenteral VPI (tipo Salk). Como resultado de la vacunacin de polio se ha logrado control de esta enfermedad alrededor del mundo. En 1988 la organizacin mundial de la salud plante como meta la erradicacin de polio para el ao 2000. El ltimo caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurri en Agosto de 1991 en Per, siendo el ltimo reportado en Colombia en Mayo del mismo ao. En Septiembre de 1994 la Comisin Internacional para la Certificacin de la Erradicacin de la Poliomielitis confirm la erradicacin de la poliomielitis de las Amricas. Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo Sabin) Es una vacuna preparada con tres cepas de virus vivos atenuados de polio, causantes de la enfermedad. Cada dosis contiene poliovirus tipo 1, 2 y 3 en una proporcin, respectivamente, y contiene trazos de neomicina B (7 microgramos), estreptomicina o polimixina. Se presenta en frascos goteros de 10 a 25 dosis. Justificacin cientfico tcnica La Vacuna Oral de Poliovirus VOP- tiene la capacidad de provocar una respuesta inmunitaria en el intestino donde se produce principalmente la multiplicacin del virus salvaje de poliomielitis, simulando el proceso natural de la infeccin. Estimula la produccin de anticuerpos secretores Ig A y circulantes Ig G. La vacuna se administra oralmente, infectando la mucosa del tracto gastrointestinal permitiendo que los virus vacunales se excreten por las heces durante varias semanas; el virus pasa tambin a los ganglios linfticos y a la circulacin sangunea en la mayora de los vacunados. Indicaciones . La VOP confiere inmunidad de por vida al 95% de los nios vacunados con tres dosis. Su eficacia ha sido comprobada con la erradicacin de la poliomielitis en 145 pases. El Ministerio de Proteccin Social, el Comit Nacional de Prcticas en Inmunizacin CNPI), la OPS y OMS recomiendan su utilizacin para lograr esta meta en el resto del mundo. La Academia Americana de Pediatra (AAP) sigue apoyando la recomendacin de la OMS acerca del uso de la VOP para conseguir la erradicacin global de la poliomielitis, especialmente en pases donde an se declaren casos de polio natural.

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En trminos de contraindicaciones se tiene que:

En personas inmunocomprometidas no vacunadas se contraindica el uso de la vacuna de polio oral, as mismo se contraindica en pacientes sanos convivientes con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado.

Vacuna contra difteria, tos ferina, ttanos

Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente la cual incluye las vacunas contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b. A continuacin se especifican cada uno de los componentes de la vacuna. DPT est disponible en el mercado desde hace ms de medio siglo y su aplicacin en los menores de un ao ha permitido evitar 70 millones de casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el mundo por dicha causa. En Colombia desde su introduccin en la dcada de los 70 ha disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por estas tres enfermedades que se encuentran sujetas a planes de control. La DPT es un compuesto de dos toxoides (tetnico y diftrico) y una fraccin completa o celular del componente pertussis, absorbidos a un adyuvante, generalmente hidrxido o fosfato de aluminio. Una dosis de DPT contiene 20 Lf de Toxoide Diftrico, 10 Lf de Toxoide Tetnico y 16 Unidades Opalescentes de bacilos muertos (clula completa de Bordetella pertussis) inactivados con formol e integrados en una suspensin. Justificacin El esquema recomendado de la vacuna para ttanos y difteria tiene una eficacia del 95 % al 98 % mientras que para la tos ferina es del 70 % a 85%, siendo ms eficaz la vacuna de clula completa, de all que se recomiende su aplicacin en poblaciones endmicas sobre la DPT acelular a pesar de los ESAVI. Existen dos formas de la vacuna que se diferencian en el componente pertussis, el cual puede contener toda la carga antignica del bacilo conformando la vacuna completa (DPT) que es la que tenemos disponible dentro del PAI. La otra forma es la DPaT, la cual contiene los siguientes componentes antignicos, a saber:

Toxina pertussis. Hemaglutinina filamentosa (FHA). Protenas de superficie.

Pertactina. Fimbria 2. Fimbria 3.

La DPaT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del componente completo de la pertussis guardando una eficacia similar, sin embargo se han descrito ESAVI como eritema, edema y dolor en el sitio de la aplicacin asociadas a fiebre en un nmero mayor al habitual cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPaT. No se recomienda intercambiar las vacunas de DPaT de las diferentes casas fabricantes pues no existe evidencia que sustente tal prctica.

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Indicaciones La cuarta dosis debe administrarse un ao despus de la tercera dosis, siempre y cuando hayan transcurrido 6 meses desde la tercera dosis y cuando no se pueda garantizar la asistencia del nio en los prximos 15 a 18 meses. A partir de los 6 aos de edad y con refuerzos cada 10 aos no es necesaria la vacunacin para Bordetella pertussis, razn por la cual se aplica la vacuna Td (ttanos y difteria). Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color debe ser lechoso y su aspecto similar a motas de algodn. Antes de su aplicacin debe lograrse una mezcla homognea. ESAVI y contraindicaciones Los ESAVI son debidos al componente celular de la pertussis, ocurren en los primeros 7 das posteriores a la vacunacin y comprenden:

Fiebre persistente de 38.5 C o ms Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples y complejas) Llanto inusual sin causa aparente Estado de choque o colapso Trombocitopenia

En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPaT. En nios mayores de 7 aos o en casos de brote, se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetnico diftrico de tipo adulto. Son ms raras pero pueden ocurrir la reaccin anafilctica y la encefalopata postvacunal, en los primeros 7 das siguientes a la aplicacin (0 10,5 casos por milln de aplicaciones), siendo estas las dos condiciones en que se contraindica la vacunacin con DPT. Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existen contraindicaciones absolutas para la vacunacin.

Vacuna contra hepatitis B

La vacuna actualmente disponible es producida mediante tecnologa ADN recombinante; utilizndose en esta ltima un plsmido que contiene el gen para la sntesis del antgeno de superficie de la hepatitis B (AgSHB) el cual es incorporado al Saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza), el cual se encarga de producir este antgeno de forma activa. Se presenta en ampollas de 1 ml, para nios menores de 6 aos la dosis recomendada es 0.5 ml. Justificacin cientfico tcnica La serie recomendada de tres dosis induce la formacin de anticuerpos anti antgeno de superficie (anti HB sAg) en ms del 95% de lactantes, nios y adolescentes (> 10 mili unidades internacionales - mIU / ml) XLV,, XLVI, XLVII; evitando ms del 90 % 95% de las infecciones por el virus. Indicaciones La vacuna contra la hepatitis B deber ser administrada tan pronto como sea posible luego del nacimiento (Preferiblemente en las primeras 12 horas del recin nacido)

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Se indica la aplicacin de 3 dosis, la primera en cualquier momento, la segunda al menos separada 4 semanas de la primera y la tercera separada al menos 8 semanas de la segunda.

Existe la presentacin como vacuna de hepatitis B y como vacuna combinada con DPT y Haemophilus influenzae tipo b (pentavalente). Dado que la primera dosis recomendada debe ser aplicada de lo posible inmediatamente despus del nacimiento o en su defecto hasta los primeros 28 das de nacido y considerando que las dosis subsecuentes estn incluidas dentro de la vacuna Pentavalente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de cuatro. En recin nacidos pre trmino y con un peso inferior a 2.000 gramos, se debe esperar hasta alcanzar 2.000 o ms gramos de peso para recibir la dosis correspondiente, en caso de ser caso de ser frutos de madres con HBsAg negativos. En caso de que el fruto menor de 2.000 gramos sea hijo de una madre con HBsAg positivo, se deber administrar la primera dosis de la vacuna antes de las primeras 12 horas de vida y no se contar sta como parte del esquema, dando inicio a la vacunacin habitual al mes de vida y completando un total de 5 dosis.
Hijo de madre con antgeno de superficie para hepatitis B positivo

De forma ideal se deber contar con ttulos de HBsAg tomados en cada trimestre del embarazo; de manera tal que en caso de tener positividad en este se deber proceder a la vacunacin antes de las 12 horas de vida, continundose con el esquema de Pentavalente. De forma concomitante con la aplicacin de la vacuna, se indica la aplicacin de Inmunoglobulina G anti Hepatitis B (HBIgG) 0,5 ml IM, antes de las 12 horas de vida del neonato independientemente de su peso. En el caso de productos de partos en los que se desconozca el estado infeccioso de la madre, se deber realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se proceder a la toma de los ttulos de HBsAg en la madre. Se podr entonces en caso de ser positivos aplicar la HBIgG antes de los 7 das de vida.

La serie recomendada de tres dosis induce la formacin de anticuerpos anti antgeno de superficie (anti HB sAg) en ms del 95% de lactantes, nios y adolescentes (> 10 mili unidades internacionales - mIU / ml) XLV,, XLVI, XLVII; evitando ms del 90 % 95% de las infecciones por el virus. En caso de que el fruto menor de 2.000 gramos sea hijo de una madre con HBsAg positivo, se deber administrar la primera dosis de la vacuna antes de las primeras 12 horas de vida y no se contar sta como parte del esquema, dando inicio a la vacunacin habitual al mes de vida y completando un total de 5 dosis.

Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

Es una vacuna no replicativa, cada dosis contiene 10 ug de polisacrido capsular (PRP) de la cepa 20.752 conjugado a 30 ug de Toxoide tetnico (PRP-T) liofilizado en presencia de lactosa. No se debe congelar. Justificacin cientfico tcnica La primera vacuna contra Hib se desarroll a partir de Polirribitol Fosfato (PRP) purificado y liofilizado y se autoriz para uso en humanos en 1985. Los estudios de eficacia mostraron una utilidad limitada por no producir respuesta adecuada en nios menores de 2 aos de edad, por esta razon unos aos despus se retir del mercado. Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la poblacin objetivo (mayores de 2 meses y menores de 2 aos) se desarrollo a fines de los aos 80s la conjugacin del polisacrido de la cpsula

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(PRP) con protenas que tenan la funcin de ser transportadoras del PRP. Esta estrategia origin una alta y eficiente respuesta inmunolgica a partir de los 2 meses de edad, mejorando adems la respuesta de memoria y adicionalmente produciendo incremento en los niveles de IgA secretora, reduciendo as la condicin de portadores en los receptores de la vacuna. Indicaciones Todo nio menor de dos aos no inmunizado contra Hib debe completar el esquema segn su edad de inicio:

Menor de 12 meses: Aplicar 3 dosis Entre 12 y 24 meses: Si tiene antecedente vacunal incompleto, se completa esquema. Si no tiene antecedente vacunal de pentavalente, se aplica una dosis de esta vacuna y se completa con monodosis de hepatitis B y DPT. Antecedente de haber padecido la enfermedad.

Contraindicaciones . No se recomienda la aplicacin en menores de 6 semanas de vida. Se contraindica en caso de reacciones alrgicas severas previas.

Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la poblacin objetivo (mayores de 2 meses y menores de 2 aos) se desarrollo a fines de los aos 80s la conjugacin del polisacrido de la cpsula (PRP) con protenas que tenan la funcin de ser transportadoras del PRP. Esta estrategia origin una alta y eficiente respuesta inmunolgica a partir de los 2 meses de edad, mejorando adems la respuesta de memoria y adicionalmente produciendo incremento en los niveles de IgA secretora, reduciendo as la condicin de portadores en los receptores de la vacuna.

Vacuna contra influenza

Las vacunas contra influenza estn constituidas por virus de la influenza inactivado. En los periodos intrapandmicos, las vacunas por lo general se componen de virus relacionados antignicamente de manera cercana con las cepas circulantes de tipo A y B. En aos recientes, la vacuna contra influenza ha contenido tres virus inactivados dos de tipo A (H3N2 y H1N1), y uno de tipo B. La vacuna contiene 15 g de cada antgeno de hemaglutinina por dosis de 0,5 ml. Tambin contiene timerosal, dependiendo del laboratorio productor, como conservador y trazas de protena de huevo. Justificacin cientfico tcnica La infeccin por el virus de la influenza (A y B), es de fcil adquisicin y diseminacin, se calcula que el 10% de la poblacin mundial la adquiere anualmente, con una mortalidad considerable en mayores de 60 aos, el virus tiene la propiedad de mutar sus antgenos constantemente, lo cual obliga a realizar una vacunacin anual de acuerdo a las mutaciones virales. La vacuna contra la influenza vara en relacin a la poca estacional, dado que el virus cambia rpidamente sus caractersticas antignicas. Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales cepas de virus circulantes. La vacuna contiene tres cepas, con la composicin modificada cada ao con el fin de proteger contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el hemisferio norte como en el hemisferio sur, en donde la circulacin de cepas de la influenza es diferente y ocurre en diferentes meses del ao (noviembre a abril en el norte y junio a septiembre en el sur). Por lo tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios

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puede ofrecer proteccin parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio. En Colombia se utiliza la vacuna que recomienda la OMS para el hemisferio norte o sur dependiendo de las cepas circulantes. La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra entre 70 % y 80 %, la cual dura menos de un ao. Indicaciones-. Se aplica idealmente a los siguientes grupos:

Mayores de 60 aos Nios de 6 a 23 meses

ESAVI y contraindicaciones Los ESAVI leves que se pueden presentar son presencia de fiebre generalmente 6 a 24 h despus de la vacunacin, reacciones locales en el 10% de los vacunados. Dentro de los ESAVI graves se ha mencionado la posible asociacin causal entre vacunacin y Sndrome de Guillain-Barr. Sin embargo, el pequeo riesgo calculado del sndrome en cuestin es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido evitada por vacunacin. La vacunacin de nios con asma o fibrosis qustica con las vacunas actuales de virus inactivados de influenza no se acompaa de un incremento detectable de las de los ESAVI. Con respecto a las contraindicaciones se encuentra que los menores que han presentado una grave reaccin anafilctica a los embriones de pollo o protena de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de reaccin a la vacuna mencionada. La vacuna as preparada (virus inactivados) se ha administrado inocuamente a los nios con cualquiera de las condiciones anteriores, despus de pruebas cutneas y, si as conviene, despus de desensibilizacin pero, en trminos generales, ser mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante el peligro de reacciones, la posible necesidad de inmunizacin cada ao y el hecho de contar con quimioprofilaxia contra la influenza. Otras contraindicaciones son el primer trimestre del embarazo y los lactantes menores de 6 meses de edad.

Vacuna contra sarampin rubola y parotiditis SRP

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampin, rubola y parotiditis, obtenidos en cultivos de clulas de embrin de pollo, a la que se agregan azcares hipertnicos y gelatina como estabilizadores, contiene adems antibiticos como la neomicina o kanamicina. Se presenta en frascos de una o diez dosis. Justificacin cientfico tcnica La vacuna de sarampin, rubola y parotiditis SRP - tiene una eficacia del 95% contra el sarampin y parotiditis y 98% para la rubola aplicada a los 12 meses de edad, por lo que se espera un alto grado de inmunizacin en la poblacin vacunada. Anteriormente solo se utilizaba la vacuna antisarampionosa, pero a partir de 1995 se incorporo al esquema regular la SRP, dando inicio al Plan de Control de la Rubola Congnita y de la Parotiditis y manteniendo as el plan de erradicacin del Sarampin. El amplio uso de la vacuna contra sarampin ha llevado a la disminucin de presentacin de Panenecafalitis esclerosante subaguda (PESA) hasta su virtual desaparicin en Estados Unidos, lo cual es una evidencia adicional del efecto protector de la vacuna (2). Indicaciones Se calcula que aproximadamente un 5% de los pacientes vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los 5 aos.

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ESAVI y contraindicaciones Los ESAVI leves que se pueden presentar son las siguientes:

Fiebre en un 5 % a 15%. Exantema debido a la fraccin de sarampin en un 3 % a 5%. Artralgias leves y artritis transitoria Parotiditis que puede conllevar adems a convulsin febril, sordera neurosensorial, meningitis o encefalitis, exantema, orquitis o reaccin anafilctica a cualquiera de los componentes de la vacuna Adenopatas entre el 5 y 12 da despus de la vacuna, en el 10% de los vacunados.

Dentro de los ESAVI graves se puede presentar la encefalitis aguda y se calcula que podra presentarse en una (1) por cada 300.000 a 1.000.000 de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil casos de sarampin natural; sin embargo no se ha demostrado que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la vacuna, se ha documentado tambin de purpura trombocitopnica de curso benigno. En cuanto a contraindicaciones, no se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo y a la neomicina, en casos de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aunque no estn demostrados los efectos teratognicos de esta vacuna sobre el desarrollo fetal, no se recomienda su aplicacin a mujeres embarazadas. Si ocurre vacunacin inadvertida durante el embarazo, se deber notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre as como del fruto de la gestacin. En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados sanguneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3-6 meses a criterio del mdico y ante posibilidad de brote epidmico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.

VACUNA SARAMPIN RUBOLA

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de Sarampin y Rubola, obtenidos en cultivos de clulas de embrin de pollo, a la que se agregan azcares hipertnicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en frascos de una o diez dosis. Justificacin cientfico tcnica La vacuna de sarampin y rubola SR - tiene una eficacia del 95% aplicada en el postparto y postaborto inmediato en mujeres susceptibles, por lo que se espera un alto grado de inmunizacin en la poblacin vacunada. Hace parte del Plan de Control de la rubola congnita y del plan de erradicacin del sarampin. ESAVI y contraindicaciones Los ESAVI leves que se pueden presentar son las siguientes: fiebre en un 5% a 15%.; exantema debido a la fraccin de sarampin en un 3 % a 5%. Hasta en el 10 % de los vacunados puede aparecer infeccin atenuada por sarampin, entre 7 y 14 das posterior a la vacunacin, con o sin exantema; en

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inmunodeprimidos el cuadro de sarampin post vacunal puede ser grave. El ESAVI grave evaluado es la encefalitis aguda que se calcula podra presentarse en una (1) por cada 1.000.000 de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil casos de sarampin natural; sin embargo no se ha demostrado que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la vacuna. Raramente puede presentarse, trombocitopenia o reaccin alrgica (tipo anafilctica). Se observa artritis y/o artralgias en el 10% a 15% de los adultos vacunados por rubola. Ocasionalmente se informa rubola atenuada despus de la vacunacin, especialmente en adultos. Dentro de las contraindicaciones se estableci que no se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo y a la neomicina, en casos de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aunque no estn demostrados los efectos teratognicos de esta vacuna sobre el desarrollo fetal, no se recomienda su aplicacin a mujeres embarazadas. Si ocurre vacunacin inadvertida durante el embarazo, se deber notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre as como del fruto de la gestacin. En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados sanguneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3-6 meses a criterio del mdico y ante posibilidad de brote epidmico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.

Vacuna contra fiebre amarilla (ANTIAMARLICA)

Est elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17 D con dos subcepas 17D-204 y la 17DD que son cepas atenuadas obtenidas por la propagacin de la cepa salvaje ASIBI de la fiebre amarilla, por pases repetidos en huevos embrionados. Se presenta en frascos de 5, 10, 20 y 50 dosis. Justificacin cientfico tcnica Es la forma ms efectiva para prevenir la fiebre amarilla debido a que impacta la incidencia de la enfermedad, detiene la propagacin y difusin geogrfica y previene la aparicin de brotes epidmicos. La vacuna tiene una eficacia cercana al 99% con una sola dosis. Despus de siete a diez das de su aplicacin aparecen anticuerpos protectores que perduran hasta por 30 aos, no obstante se recomienda la revacunacin cada 10 aos. Un vacunado queda inmunizado eficazmente desde el da 10 posterior a la dosis de primovacunacin e inmediatamente tras una dosis de revacunacin. Recomendada por la OMS para la prevencin de la fiebre amarilla. En Colombia se aplica masivamente en reas de mayor riesgo desde 1934 con lo cual se ha disminuido el nmero de casos confirmados de esta enfermedad. A partir de 1998 se incluy dentro del programa regular de vacunacin para ser aplicada en zonas de mayor riesgo a todos los mayores de 1 ao como plan de control con el fin de evitar la urbanizacin de la enfermedad, de igual manera, quienes viajen a estas zonas debern vacunarse con al menos 15 das de antelacin. Indicaciones A partir del ao 2003, es obligatoria en nios 12 a 23 meses en todo el pas. En zonas endmicas definidas por el Ministerio de la Proteccin Social para esta enfermedad se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60 aos. Los mayores de 60 aos y hasta los 65 aos de edad y gestantes, as como los nios entre 9 y 11 meses de edad, podrn vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoracin mdica. En situaciones epidemiolgicas especiales se puede emplear desde los 9 meses de edad, pero nunca antes de sta edad, por el riego elevado de desarrollar encefalitis.

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ESAVI y contraindicaciones Los ESAVI que se pueden presentar generalmente son leves, menos del 5% de los vacunados tienen signos o sntomas como cefalea, mialgias, eritema, prurito, y fiebre, entre los das 5 a 12 de la vacunacin. Tambin puede presentarse alergia. Se contraindica en pacientes con las siguientes condiciones:

Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. (Ej. Antecedente de timectoma), leucosis, linfomas, procesos neoplsicos o en terapia de larga evolucin con corticoides, antineoplsicos o radioterapia, as como en personas afectadas de infeccin por el VIH. Alergia severa a la protena del huevo (en caso de aplicacin puede presentarse urticaria, exantemas y crisis de bronquitis asmtica (un caso por milln). Reaccin anafilctica previa a la vacuna. Pacientes menores de 9 meses (riesgo de encefalitis). Haber recibido vacunacin para clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas. Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo al rea geogrfica. Mayores de 60 aos de edad

Vacuna antirrbica humana

Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada con virus inactivado cepa pasteur (PV) propagado en clulas vero. Cada dosis contiene: Virus rbico (Cepa L Pasteur/2061 adaptada a clulas Vero), inactivado, concentrado, purificado cromatograficamente, con un poder protector mnimo de 2,5 UI. Sacarosa csp 1 dosis vacunal y Dextran csp una dosis vacunal; como diluyente cloruro de sodio al 0.4 % y agua destilada csp 0.5 ml. Debe ser mantenida en refrigeracin entre 2 y 8 C en toda la cadena de fro. Justificacin cientfico tcnica La Rabia humana tiene una letalidad del 100%; en Amrica Latina esta enfermedad no ha sido controlada y se estima que el virus mata a cientos de personas cada ao. Afecta a la mayora de los pases del mundo, no obstante en aquellos donde se han establecido programas de control de la rabia canina debido a la utilizacin de vacunas el nmero de casos de esta enfermedad representa menos del 5% de la totalidad de casos de rabia reportados. La aplicacin de la vacuna Antirrbica Humana est indicada para exposiciones al virus rbico, acompaada de la aplicacin previa de suero antirrbico en el caso de exposiciones graves (debe preferirse de ser posible la Inmunoglobulina antirrbica humana).

En Colombia ocurren aproximadamente 12000 exposiciones rbicas por ao con una incidencia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de rabia humana en 1998 (menos del 5%). La vacuna contra la rabia se utiliza con xito, desde la dcada de los 40 del siglo pasado. Conservada en condiciones adecuadas, bien formulada y debidamente aplicada, la eficacia de ambas vacunas es del 98%.

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