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Protocolo Institucional

Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados

Gerente do protocolo: Dr. Luiz Francisco Cardoso Verso atualizada em 29 de junho de 2011

PROT-INST-006

PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PACIENTES INTERNADOS

Introduo O termo tromboembolismo venoso (TEV) engloba duas condies frequentes, que so a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo esta a causa de morte evitvel mais comum no paciente hospitalizado. A indicao de profilaxia se baseia na alta frequncia destas complicaes e no fato da maioria dos pacientes ser assintomtica ou cursar com sintomas inespecficos. Como o TEP fatal pode ser a primeira manifestao clnica, inapropriado aguardar-se o aparecimento de sintomas para diagnosticar e tratar um episdio de TEV. Alm disso, a deteco da TVP pode ser difcil, j que apenas cerca de metade dos pacientes tem quadro clnico evidente. Outras complicaes tardias comuns so a trombose venosa recorrente e a hipertenso venosa crnica, quadros clnicos

incapacitantes, que podem acometer at 50% dos pacientes que desenvolvem TVP. Embora parea evidente a necessidade se prevenirem estes eventos mrbidos, em todo e qualquer paciente hospitalizado, alguns fatos importantes devem ser considerados na deciso do mdico para a instituio de profilaxia antitrombtica. Potencialmente, o correto planejamento estratgico da profilaxia visa a reduo (e no a eliminao) da ocorrncia de TVP e suas conseqncias e,

secundariamente, a reduo dos custos do tratamento hospitalar; A literatura apresenta trabalhos com diferentes end-points para a avaliao da eficcia da profilaxia. Alguns trabalhos avaliam a reduo da mortalidade por TEP enquanto outros analisam a reduo da ocorrncia de TVP. Assim, possvel que prevenir uma trombose em veias de perna no tenha tanta importncia quanto a preveno de obstruo de veias mais proximais dos membros inferiores; A comparao de resultados entre trabalhos que utilizam mtodos diagnsticos diferentes tem sua limitao, inerente sensibilidade e especificidade do mtodo escolhido. Por outro lado, trabalhos que comparam reduo do risco relativo de TEV com diferentes mtodos de profilaxia, usando o mesmo mtodo diagnstico, tm maior probabilidade de refletir um fato concreto; necessrio levar-se em conta que a indicao da profilaxia considera tambm os possveis riscos implicados no uso dos mtodos profilticos, em especial o risco de sangramento associado aos anticoagulantes;

Em

vrios

casos,

necessidade

de

profilaxia

prolongada

pode

trazer

inconvenientes, como o aumento no risco de sangramento, a possibilidade de plaquetopenia induzida por heparina, ou mesmo a dificuldade de arcar com os custos dos medicamentos; As recomendaes podem no se aplicar a um paciente especfico. As sugestes baseiam-se na reduo de risco para um grupo de pacientes, necessitando sempre da avaliao do mdico responsvel para a deciso final. Desta forma, estas recomendaes no devem ser encaradas pelo mdico, pelos convnios ou pelas instituies de sade como medidas obrigatrias. Fatores de risco para TEV Algumas doenas ou condies representam um risco adicional para o

desenvolvimento de complicaes tromboemblicas, tanto em pacientes clnicos quanto cirrgicos. O quadro abaixo apresenta estes fatores de risco.

Abortamento recorrente Acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico Anticoncepcional hormonal Cncer Cateter venoso central Doena inflamatria intestinal Doena pulmonar obstrutiva crnica Doena reumatolgica ativa Idade 55 anos Infarto agudo do miocrdio atual Infeco Insuficincia arterial perifrica Insuficincia cardaca classe funcional III ou IV Insuficincia respiratria Internao em unidade de terapia intensiva Obesidade Paresia ou paralisia de membros inferiores Puerprio (at 4 semanas) Quimioterapia Reposio hormonal Sndrome nefrtica Tabagismo TEV prvio Trombofilias (antecedente familiar de trombose) Varizes / Insuficincia venosa perifrica Contraindicaes para quimioprofilaxia Absolutas 1. Hipersensibilidade s heparinas

2. Plaquetopenia induzida por heparina 3. Sangramento ativo Relativas 1. Cirurgia intracraniana ou ocular recente 2. Coleta de LCR nas ltimas 24 horas 3. Ditese hemorrgica (alterao de plaquetas ou coagulograma) 4. Hipertenso arterial no controlada (>180x110 mmHg) 5. Insuficincia renal (clearence < 30 ml/ min) Em pacientes com insuficincia renal, a preferncia por utilizao de HNF, por esta depender menos de eliminao renal do que as HBPM. Outra vantagem a possibilidade de fcil monitorizao com tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que no deve alterar quando se utilizam doses profilticas de HNF. Sua alterao indicar, portanto, uma correo na dose. Profilaxia com mtodos mecnicos Quando o paciente apresentar risco de TEV aumentado, mas houver contraindicao profilaxia medicamentosa, devem ser utilizados mtodos mecnicos de profilaxia, como meia elstica de compresso gradual (MECG), dispositivos mecnicos de compresso pneumtica intermitente (CPI) ou bombas plantares (BP). So as seguintes as contra-indicaes utilizao da profilaxia mecnica: 1. Fratura exposta 2. Infeco em membros inferiores 3. Insuficincia arterial perifrica de membros inferiores 4. Insuficincia cardaca grave 5. lcera em membros inferiores

Profilaxia em Pacientes Cirrgicos Em pacientes cirrgicos, a chance de desenvolvimento de TEV depende da idade do paciente, do tipo de cirurgia e da presena de fatores de risco associados. Pacientes jovens, sem fatores de risco adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, no necessitam de quimioprofilaxia especfica para TEV. J pacientes idosos, particularmente na presena de fatores de risco, ou submetidos a procedimentos considerados por si s como de alto risco, como as artroplastias de quadril ou joelho, apresentam alto risco. As recomendaes da ltima diretriz de profilaxia em pacientes cirrgicos, apresentadas no 8 consenso do American College of Chest Physicians, podem ser resumidas no algoritmo abaixo.

Fluxograma para a avaliao de risco

Estas recomendaes so vlidas para todos os tipos de cirurgia: geral, vascular, ginecolgica, urolgica, laparoscpica, baritrica, torcica, cardaca, cabea e pescoo, ortopdica, neurolgica e de trauma. Estudos principalmente em cirurgia abdominal e plvica. * Inclui cesrea, a maioria das cirurgias de cabea e pescoo, procedimentos ginecolgicos e urolgicos simples, como retirada de cisto ovariano ou resseco transuretral de prstata, cirurgias ortopdicas de ombro ou membros superiores, cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de joelho, procedimentos vasculares no complicados, etc. No entanto, caso o paciente apresente restrio aguda da mobilidade e associao de fatores de risco ou fatores de risco significativos, como histria prvia ou familiar de TEV ou cncer, o risco deve ser individualizado.

Esquemas de quimioprofilaxia 1. Pacientes com risco intermedirio devem ser submetidos profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina no fracionada (HNF) subcutnea, nas doses profilticas baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 horas,

enoxaparina 20 mg 1X ao dia, dalteparina 2.500 UI 1 X ao dia, ou nadroparina 1.900-3.800 UI 1X ao dia ou Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia. 2. Pacientes com risco alto devem ser submetidos profilaxia com HBPM ou HNF subcutnea, nas doses profilticas altas: HNF 5.000 UI a cada 8 horas, enoxaparina 40 mg 1X ao dia, dalteparina 5.000 UI 1 X ao dia, ou nadroparina 2.850-5.700 UI 1X ao dia, ou Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia. 3. Pacientes considerados com risco particularmente alto devem receber profilaxia medicamentosa associada profilaxia mecnica (MECG, CPI ou BP). 4. De modo geral, a profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias, mesmo que o paciente tenha alta ou volte a deambular.

Alguns medicamentos podem no estar padronizados no hospital.

Quando iniciar a heparina O momento do incio da heparina profiltica varia com o risco de TEV, com a prpria medicao e com o tipo de anestesia utilizado. Deve-se levar em conta que o incio antes da cirurgia permitiria a proteo inclusive durante o procedimento cirrgico, no entanto, para pacientes que sero submetidos a anestesia por bloqueio, o anticoagulante profiltico deve ser administrado ou 12 horas antes ou 2 horas aps a puno. A tabela 1 apresenta os tempos de incio do anticoagulante. Tabela 1. Momento de incio do anticoagulante na profilaxia de TEV em pacientes cirrgicos. Medicamento Risco de TEV Alto HBPM Intermedirio Anestesia Qualquer Geral Bloqueio HNF Qualquer Geral Bloqueio Incio em relao cirurgia 12 h antes* 2 h antes 2 h aps 2 h antes 2 h aps

*Em pacientes ortopdicos, pode-se iniciar a HBPM 12 antes ou 12 a 24 h aps a cirurgia. Trombocitopenia induzida por heparina A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) uma complicao possvel tanto com HNF quanto com HBPM. H dois tipos de TIH, tipo I e tipo II. A tipo I menos grave e mais freqente, ocorrendo em aproximadamente 20 a 25% dos pacientes tratados com heparina. Tem incio nos primeiros dias de uso e dificilmente as plaquetas

atingem nveis inferiores a 100.000/mm3. devida a um efeito direto da heparina na plaqueta, havendo regresso com a suspenso da medicao. A TIH tipo II ocorre em 2 a 5% dos pacientes e caracteriza-se por plaquetopenia mais intensa, frequentemente inferior a 100.000/mm3, e costuma ocorrer entre 4 a 14 dias do incio da heparina. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvero eventos trombticos. recomenda-se a secundria dosagem a mecanismo imunolgico e, na sua investigao, Para o

anticorpos

antifator

plaquetrio

4/heparina.

tratamento, utilizam-se medicamentos que inibem a sntese de trombina, como hirudina, argatroban e danaparide. Durante a utilizao de heparinas, recomenda-se a realizao de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana. Profilaxia em situaes especficas Artroplastia e fratura de quadril A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3); Novos anticoagulantes orais tm sido estudados na profilaxia de TEV. Na artroplastia de quadril, uma opo j liberada no Brasil a dabigatrana 220 mg VO 1 vez ao dia (110 mg na 1 dose, iniciando de 1 a 4 horas aps o trmino da cirurgia). Outra opo a rivaroxabana, tambm de uso oral, na dose de 10 mg 1 vez ao dia, iniciando de 6 a 8 h aps a cirurgia; No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia; Manter a profilaxia por 5 semanas.

Artroplastia de joelho A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3); Novos anticoagulantes orais tm sido estudados na profilaxia de TEV. Na artroplastia de joelho, uma opo j liberada no Brasil a dabigatrana 220 mg VO 1 vez ao dia (110 mg na 1 dose, iniciando de 1 a 4 horas aps o trmino da cirurgia). Outra opo a rivaroxabana, tambm de uso oral, na dose de 10 mg 1 vez ao dia, iniciando de 6 a 8 h aps a cirurgia; No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia; Manter a profilaxia por pelo menos 10 dias, podendo ser estendida at 5 semanas; O uso ideal de CPI, ou seja, o dia todo, por pelo menos 10 dias, uma alternativa profilaxia medicamentosa. Cirurgia oncolgica curativa

Manter a profilaxia por 4 semanas.

Trauma Manter a profilaxia tambm na fase de recuperao, podendo ser utilizada HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3).

Cirurgia baritrica O uso de doses profilticas maiores mostrou maior eficcia, mas associou-se a aumento nas taxas de sangramento. Pacientes de baixo risco Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos considerados de baixo risco para TEV podem ainda assim apresentar trombose, particularmente aqueles mais idosos ou com fatores de risco associados, como cncer, histria prvia ou familiar de TEV, ou mesmo associaes de vrios fatores comuns, como tabagismo, varizes, obesidade, reposio hormonal, etc. Nestes pacientes, a avaliao de risco deve ser individualizada, podendo-se optar pela prescrio da profilaxia. Mtodos fsicos Embora a eficcia dos mtodos fsicos nunca tenha sido comparada diretamente com a da quimioprofilaxia, eles devem ser utilizados sempre que houver contraindicao profilaxia medicamentosa. Pacientes considerados de alto risco e sem contra-indicao podem se beneficiar da associao dos dois mtodos.

Profilaxia em Pacientes Clnicos A profilaxia de TEV em pacientes clnicos no to bem estudada como nos pacientes cirrgicos. Ao contrrio destes, que muitas vezes apresentam o procedimento cirrgico como o nico fator de risco, os pacientes clnicos podem apresentar vrios fatores de risco para TEV que, muitas vezes, se mantm por perodos indeterminados, obrigando uma profilaxia prolongada. Devido falta de estudos bem conduzidos, utilizando profilaxia mecnica, recomenda-se a quimioprofilaxia como a forma mais eficaz de preveno de TEV em pacientes clnicos. As recomendaes aqui apresentadas baseiam-se nas diretrizes de profilaxia de TEV do American College of Chest Physicians e nas Diretrizes Brasileiras de Profilaxia de TEV em Pacientes Clnicos Internados. A profilaxia est indicada nos doentes clnicos internados, com mais de quarenta anos, e que permaneam deitados ou sentados beira do leito por mais da metade das

horas do dia (excetuando as horas de sono) e que tenham pelo menos um fator de risco para TEV. Pacientes com menos de 40 anos devem ter seu risco avaliado individualmente.

Fluxograma para a avaliao de risco

Paciente 40 anos e Mobilidade reduzida Sim Pelo menos 1 fator de risco? Sim Contra-indicao? No Quimioprofilaxia indicada

Sim

Deambulao Quimioprofilaxia no indicada

No

Sim

Mtodos fsicos

Esquemas de quimioprofilaxia 1. HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas eliminao heptica. 2. Enoxaparina 40 mg SC 1X ao dia eliminao renal. 3. Nadroparina 2.850-5.700 SC UI 1X ao dia eliminao renal. 4. Dalteparina 5.000 UI SC 1X ao dia eliminao renal. 5. Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia eliminao renal.

Embora a literatura no seja capaz de definir com preciso a dose ideal de HNF na profilaxia de pacientes clnicos, a maioria dos estudos utilizou a dose de 5.000 UI SC a cada 8 horas. Por outro lado, h evidncias de que doses profilticas altas de HBPM so mais eficazes na profilaxia de TEV em pacientes clnicos do que as doses baixas e, em estudo recente com pacientes portadores de acidente vascular cerebral, a dose de HNF de 5.000 UI a cada 12 horas foi inferior dose profiltica alta de enoxaparina, sugerindo que pacientes clnicos se beneficiem de doses profilticas altas. Estudos utilizando HNF e HBPM versus placebo mostraram reduo de cerca de 70% na incidncia de TVP, sem risco aumentado de sangramento. J estudos comparando HBPM com HNF no mostraram diferenas na eficcia ou sangramento.

Profilaxia com antiagregantes plaquetrios usados de forma isolada no recomendada. Estudos utilizando antiagregantes na profilaxia, ou no mostram benefcio ou, quando mostraram, este foi inferior aos esquemas preconizados acima. A profilaxia em pacientes clnicos deve ser mantida por 6 a 14 dias. No h estudos avaliando a profilaxia por menos de 6 dias. Um estudo ainda no publicado mostrou que o uso de profilaxia por mais quatro semanas em pacientes clnicos com risco especialmente elevado (perda importante da mobilidade associada idade igual ou maior do que 75 anos, TEV prvio ou cncer) diminuiu o risco de TEV, mas aumentou o risco de sangramento, devendo o mdico considerar o risco-benefcio da manuteno da profilaxia no seu paciente em particular. Mtodos fsicos Existe pouca evidncia da eficcia dos mtodos fsicos nos pacientes clnicos. Quase toda evidncia vem de pacientes cirrgicos. O nico trabalho com pacientes clnicos, de metodologia bastante criticada, foi feito em pacientes ps infarto agudo do miocrdio, com MECG colocada em uma perna, usando a outra perna como controle. A incidncia de TVP foi de 10% no membro controle e 0% no membro com MECG. Um pequeno estudo com MECG reduziu a incidncia de TVP em pacientes com AVC.

Bibliografia 1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S. Disponvel em http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl/381S.full.pdf+html. 2. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341:793800. Disponvel em http://content.nejm.org/cgi/reprint/341/11/793.pdf. 3. Alain Leizorovicz, MD; Alexander T. Cohen, MD; Alexander G.G. Turpie, et al. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004; 110:874879. Disponvel em http://www.circ.ahajournals.org/cgi/reprint/110/7/874. 4. Sherman DG, Albers GW, Bladin C, et al. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomized comparison. Lancet 2007; 369:13471355. Disponvel em http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)606333/fulltext. 5. Diretriz brasileira de profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes clnicos internados. Disponvel online em http://www.projetodiretrizes.org.br/volume_4.php.

Estas recomendaes so vlidas para todos os tipos de cirurgia: geral, vascular, ginecolgica, urolgica, laparoscpica, baritrica, torcica, cardaca, cabea e pescoo, ortopdica, neurolgica e de trauma. Estudos principalmente em cirurgia abdominal e plvica. * Inclui cesrea, a maioria das cirurgias de cabea e pescoo, procedimentos ginecolgicos e urolgicos simples, como retirada de cisto ovariano ou resseco transuretral de prstata, cirurgias ortopdicas de ombro ou membros superiores, cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de joelho, procedimentos vasculares no complicados, etc. No entanto, caso o paciente apresente restrio aguda da mobilidade e associao de fatores de risco ou fatores de risco significativos, como histria prvia ou familiar de TEV ou cncer, o risco deve ser individualizado.

Paciente clnico

Paciente 40 anos e Mobilidade reduzida Sim Pelo menos 1 fator de risco? Sim Contra-indicao? No Quimioprofilaxia indicada

Sim

Deambulao Quimioprofilaxia no indicada

No

Sim

Mtodos fsicos

Fatores de risco para TEV Abortamento recorrente Acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico Anticoncepcional hormonal Cncer Cateter venoso central Doena inflamatria intestinal Doena pulmonar obstrutiva crnica Doena reumatolgica ativa Idade 55 anos Infarto agudo do miocrdio atual Infeco Insuficincia arterial perifrica Insuficincia cardaca classe funcional III ou IV Insuficincia respiratria Internao em unidade de terapia intensiva Obesidade Paresia ou paralisia de membros inferiores Puerprio (at 4 semanas) Quimioterapia Reposio hormonal Sndrome nefrtica Tabagismo TEV prvio Trombofilias (antecedente familiar de trombose) Varizes / Insuficincia venosa perifrica

Contraindicaes quimioprofilaxia Absolutas Hipersensibilidade s heparinas Plaquetopenia induzida por heparina Sangramento ativo Relativas Cirurgia intracraniana ou ocular recente Coleta de LCR nas ltimas 24 horas Ditese hemorrgica (plaquetas ou coagulograma) Hipertenso arterial no controlada (>180x110 mmHg) Insuficincia renal (clearence < 30 ml/ min) Contraindicaes profilaxia mecnica Fratura exposta Infeco ou lcera em membros inferiores Insuficincia arterial perifrica Insuficincia cardaca grave Quimioprofilaxia (observar padronizao do hospital) Paciente cirrgico de risco intermedirio (uso SC) Enoxaparina 20 mg 1X, Dalteparina 2.500 UI 1X, Nadroparina 1.900-3.800 UI 1X, ou HNF 5.000 UI 2X ou Fondaparinux 2,5 mg SC 1 x ao dia. Paciente clnico ou cirrgico de riso alto (uso SC) Enoxaparina 40 mg 1X, Dalteparina 5.000 UI 1X, Nadroparina 2.850-5.700 UI 1X, ou HNF 5.000 UI 3X, ou Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia. Opo nas artroplastias de quadril e joelho: Dabigatrana 220 mg VO 1x ao dia (iniciar com metade da dose 1 a 4 h