I.

Identitas pasien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Agama 5. Tempat/ Tanggal lahir 6. Suku Bangsa 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat 10. Tanggal Pemeriksaan 11. No. Rekam Medis

: Nn. V : 11 tahun 8 bulan 1 hari : Perempuan : Islam : Subang, 20 Agustus 2001 : Sunda : SD/Sederajat : Pelajar : Batununggul RT 06/02, kel. Balingbing, kec. Pagadean Barat : 15 April 2013 : 282212

II.

Anamnesa (Alloanamnesa/ Autoanamnesa) 1. Keluhan Utama : Nyeri mata kiri 2. Keluhan Tambahan : Mata kiri merah, gatal, buram, silau 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kiri terasa nyeri sejak 2 minggu yang lalu karena kemasukan debu. Pasien juga merasa matanya memerah dan buram mendadak, sehingga pasien datang ke dokter umum dan diberi obat tablet antibiotik dan obat tetes mata, namun sakit tidak berkurang. Bahkan jika terkena cahaya pasien merasa sangat silau disertai rasa gatal sehingga pasien sering ngucek-ngucek mata kirinya. Pasien juga merasa seperti melihat bayangan dan selalu mengeluarkan air mata. Pasien sering menggunakan obat tetes yang diberikan oleh dokter umum, mata merahnya sedikit berkurang tetapi tidak bertahan lama. Keluhan yang dirasakan oleh pasien semakin berat dan kemudian datang berobat ke poli Mata RSUD Subang. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya disangkal pasien, keluhan pemakaian kontak lensa dan kacamata disangkal pasien, riwayat terkena bahan kimia disangkal pasien, riwayat Diabetes Melitus dan Hipertensi disangkal pasien 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal pasien

III.

Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis 1. Kesadaran Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital a. Tekanan Darah b. Nadi c. Suhu d. Frekuensi Pernapasan e. Berat Badan 4. Kepala a. Mata b. Telinga

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 110/70 : 72 x/menit : 36,7C : 20 x/menit : 36 kg : Normocephale, tidak ada fraktur, tidak ada benjolan : (Lihat status ophtalmologi) : Tidak ada kelainan
1

c. Hidung d. Mulut e. Leher 5. Thorak a. Paru-paru b. Jantung 6. Abdomen c. Hepar d. Lien 7. Ekstremitas

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis

IV.

Status Oftalmologi OD Gerakan OS Gerakan

Posisi/Hirschberg

Ortoforia

Pemeriksaan 1. Visus 2. TIO 3. Supersilia - Madarosis - Sikatrik 4. Palpebra superior - Edema - Hordeolum - Kalazion - Blefarospasme - Ektropion - Entropion - Ptosis - Sikatrik - Lagoftalmus 5. Palpebra inferior - Sekret - Edema - Hordeolum

Oculi Dextra 6/7,5 Normal/ palpasi Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Oculi Sinistra 6/30 Normal/ palpasi Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2

- Kalazion - Blefarospasme - Ektropion - Entropion - Ptosis - Sikatrik - Lagoftalmus 6. Fisura palpebra - Kecil/sempit - Besar/lebar - Blefarofimosis 7. Margo palpebra - Trikiasis - Ektropion - Entropion 8. Konjungtiva tarsal superior - Folikel - Papil - Hiperemis - Sikatrik - Hordeolum - Kalazion 9. Konjungtiva tarsal inferior - Folikel - Papil - Hiperemis - Sikatrik - Hordeolum - Kalazion 10. Konjungtiva bulbi - Tenang/hiperemis - Injeksi konjungtiva - Injeksi siliar - Perdarahan subkonjungtiva - Injeksi episkleral - Flikten - Pinguekula - Pterigium 11. Kornea - Jernih/arkus senilis - Makrokornea/mikrokornea - Keruh - Edema - Sikatrik - Infiltrat 12. Camera oculi anterior - Dalam/sedang/dangkal - Hipopion

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tenang Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Jernih Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Sedang Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Hiperemis + Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Hiperemis + Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Hiperemis Tidak Ada Injeksi siliar + Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Jernih Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Infiltrat + Sedang Tidak Ada
3

- Hifema 13. Iris - Kripti(+) normal/atrofi iris - Sinekia anterior - Sinekia posterior 14. Pupil - Isokor - Miosis - Middilatasi/dilatasi - Reflek cahaya +/ RC indirek +/ RC direk +/15. Lensa - Jernih/ keruh - Shadow test +/16. Vitreous 17. Fundus V.

Tidak Ada Normal Tidak Ada Tidak Ada Bulat,isokor Tidak Ada Tidak Ada Reflek cahaya + RC indirek + RC direk + Jernih Tidak Ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak Ada Normal Tidak Ada Tidak Ada Bulat, isokor Tidak Ada Tidak Ada Reflek cahaya + RC indirek + RC direk + Sulit dinilai Tidak Ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Resume Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kiri terasa nyeri sejak 2 minggu yang lalu karena kemasukan debu. Pasien juga merasa matanya memerah dan buram mendadak, disertai dengan rasa silau, gatal, seperti melihat bayangan dan mata selalu berair. Pada pemeriksaan oculi sinistra didapatkan konjungtiva superior dan inferior hiperemis, adanya injeksi siliar pada konjungtiva bulbi, terlihat adanya infiltrat dan lesi satelit pada kornea.

VI.

Diagnosis Banding 1. Keratitis oculi sinistra e.c Jamur 2. Keratitis os e.c Bakteri 3. Keratitis os e.c Virus

VII.

Diagnosa Kerja 1. Keratitis oculi sinistra e.c Jamur

VIII.

Pemeriksaan Penunjang 1. Tes flouresin 2. Pewarnaan Gram dan KOH 3. Kultur 4. Nomarski differential interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur 5. Biopsi jaringan kornea, diwarnai dengan periodic acid schiff atau Methenamine silver

IX.

Penatalaksanaan A. Medikamentosa 1. Antibiotik eye drop : Levofloxacin 4 x 1 gtt 2. Anti fungal oral : Ketokonazole tab 200mg 2x1 tab 3. Anti fungal eye drop : Natamycin 50mg 6x1 gtt 4. Siklopegik agent : Cyclon eye drop 3x1 gtt B. Saran 1. Bed rest 2. Pemakaian obat dan Kontrol teratur 3. Menjaga kebersihan mata 4. Memakai kacamata Pelindung

X.

Prognosis 1. Ad vitam 2. Ad Functionam 3. Ad Sanationam 4. Ad Cosmeticam

: Ad Bonam : Ad Bonam : Ad Bonam : Ad Bonam