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Universidad Nacional de Loja

Carrera de Medicina

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS I. DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Mayra Jaqueline Valladarez Gonzaga Edad: 3 aos 6 meses Gnero: Femenino Estado Civil: Soltera Instruccin: Ninguna Profesin: Ninguna Ocupacin: Ninguna Raza: Mestiza Religin: Catlica Lugar de nacimiento: Quito Fecha de nacimiento: 27 de noviembre de 2009 Lugar de residencia: Cariamanga Residencias ocasionales: Ninguna Lateralidad: Diestra Grupo sanguneo: A Rh+ Fecha de Ingreso: Domingo 7 de abril de 2013

II.

MOTIVO DE CONSULTA Vomito Crisis convulsivas

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III.

ENFERMEDAD ACTUAL

Madre de paciente refiere que hace aproximadamente 24 horas y sin causa aparente presento vmito, en abundante cantidad, ms o menos 2 litros, de contenido alimentario y olor ftido y tambin convulsiones tnico-clnicas y perdida de la conciencia por aproximadamente 3 horas, es llevada al hospital de Cariamanga desde donde es transferida a esta casa de salud.

IV.

REVISION DE SISTEMAS

Lo referido en la enfermedad actual. V. ANTECEDENTES PERSONALES

Crisis convulsivas hace 2 meses. VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

To materno, sufre de crisis epilpticas desde los 11 aos. To paterno, sufre de crisis epilpticas. VII. HBITOS PERSONALES:

Patolgicos: Automedicacin: No Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No

Fisiolgicos: Diuresis: 4-5 veces en 24 horas Deposicin: 1-2 vez en 24 horas Alimentacin: 3 veces al da Sueo: 11 horas

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VIII.

Ejercicio: No

CONDICIONES SOCIOECONMICAS Y CULTURALES Madre de paciente refiere vivir en Cariamanga en un cuarto arrendado, convive con el esposo y tres hijos, poseen todos los servicios bsicos, excepto de telfono. Las relaciones intrafamiliares son buenas. No poseen animales domsticos. El aporte econmico proviene de la madre y padre de la paciente. FUENTE DE INFORMACIN Indirecta: Madre COMENTARIOS Madre de paciente colaboradora, tranquila, facilit la informacin para realizar la Historia Clnica.

IX. X.

EXAMEN FISICO 1. SIGNOS VITALES PA: no valorada por falta de tensimetro peditrico. Pulso: 92 X. Radial derecho FC: 92 X foco mitral FR: 24 x Respiracin costal superior

2. EXAMEN SOMTICO GENERAL Estado de conciencia: paciente lucida, orientada en tiempo, espacio y persona. Edad aparente: concuerda con la edad cronolgica.

Facies: Somato expresiva: Normal Psico-expresiva: Tranquila Decbito o posicin: decbito dorsal activo. Biotipo constitucional: Normolnea. Piel y faneras: Turgencia y elasticidad normales. Uas de color e implantacin normal. Llenado capilar: < 2 segundos.

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3. EXAMEN SOMTICO REGIONAL CABEZA INSPECCION:

Crneo: normoceflico. Cabello: implantacin normal, listrico, color negro. Ojos: simtricos, pupilas isocoricas y fotorreactivas. Odos: conducto auditivo externo permeable. Nariz: fosas nasales permeables. Boca: mucosas orales hmedas, lengua saburral. Arcadas dentarias completas. PALPACION:

No presenta dolor, no prominencias, ni depresiones. CUELLO Normal, sin presencia de adenopatas. TORAX INSPECCION:

Simtrico, amplitud respiratoria normal. PALPACION:

Indoloro a la palpacin. Frmito bocal normal.

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PERCUSION:

Sonoridad pulmonar normal. AUSCULTACION:

Murmullo alveolar normal. Corazn: R1 y R2 rtmicos, no soplos ni arritmias. ABDOMEN INSPECCION:

Color de piel concuerda con la del resto del cuerpo PALPACION:

Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda PERCUSION:

Normal. AUSCULTACION:

Ruidos hidroaereos presentes. REGION LUMBAR No dolorosa a la puo percusin de Murphy. EXTREMIDADES SUPERIORES: Simtricas. Tono y fuerza muscular conservada. Presencia de va venosa en MSD INFERIORES: Simtricas. Tono y fuerza muscular conservada.

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DIAGNOSTICO Cisticercosis Crisis convulsivas Edema cerebral RESULTADOS DE ANALISIS DE LABORATORIO QUMICA SANGUINEA Glucosa Basal: 134 mg/dl Creatinina: 0.53 mg/dl HEMATOLOGIA Y COAGULACION Velocidad de eritrosedimentacion: 27 mm/h Globulos Blancos: 10.68 k/ul Linfocitos: 13% Neutrofilos: 9.05 k/ul - 84.7% Hemoglobina: 10.8 g/dl Hematrocrito: 33.1 % RDW-SD: 38.0 fl Plaquetas: 541. 100 k/ul UROANALISIS Cuerpos cetnicos: ++ Leucocitos: 0-1/campo Hemates: 14-18/campo Bacterias: escasas

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INFECCIOSAS RUBEOLA IGG: 0.100 UI/ml RUBEOLA IGM: 0.346 UI/ml TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE CABEZA 13 de abril de 2013 Fosa posterior y cuarto ventrculo normales. Supratentorialmente se observa varias imgenes clcicas que se distribuyen en todo el parnquima, as como imgenes qusticas pequeas distribuidas irregularmente. Estas lesiones se relacionan con fase qustica, coloidal y calcificada de parasitosis. Se observa pronunciacin de la sustancia gris sobre la blanca. La sustancia blanca se encuentra hipodensa la misma que se relaciona con zonas hipoxicas. Elementos de la lnea media conservados. Surcos de la convexidad borrados. Sistema cisternoventricular con signos de compresin. IDG: Cisticercosis cerebral, Edema cerebral.

EVOLUCIN Fecha: 11/04/2013

S: Madre de la paciente refiere que la misma ha permanecido tranquila, no convulsiones,


ni vmitos

O: FC: 98 X

Fr: 24 X

Temperatura: 26 C

Paciente tranquila lucida, tranquila, orientada. Cabeza normo ceflica Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blanquecinas, pupilas isocricas, fotorreactivas

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Boca: mucosas orales hmedas Pulmones: Murmullo alveolar normal Abdomen suave depresible y no doloroso a la palpacin, ruidos hidroareos presentes Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.

A: Paciente al momento estable, no convulsiona, con ligero edema por liquidos


intravenosos.

P:
1. Dieta general para la edad + frutas 2. CSV 3. Curva trmica 4. Control neurolgico C/6h 5. Dish + cuidados D/C 6. cido valproico 300 mg PO QD 7. Fenitoina 30 mg IV diluido en 50 cc de solucin salina 0.9% a 20 ml IV QD D/C 8. EEG 9. P/R STORCH 10. Vigilar convulsiones