Você está na página 1de 17

Bradesco Sade e Bradesco Dental Coletivo Empresarial SPG 50 a 99 Segurados/Beneficirios Ficha de Incluso de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa

de Assistncia Mdica Hospitalar e/ou Odontolgica


Companhia Seguradora Bradesco Sade S.A
Tipo 3 Cia
571 Cdigo

CNPJ 92.693.118/0001-60
Subfatura
2 - Feminino

Contrato 63712
Sexo 1 - Masculino

Operadora Registro na ANS: CNPJ Odontoprev S.A. 005711 58.119.199/0001-51 Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante PRMETAL DTVM
Parentesco 1 - Cnjuge Data de Nascimento 09/03/1989 2 - Filho

Registro na ANS: 30194-9

Estado Civil (Est. Civil) 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Vivo 4 - Separado/Divorciado CPF Sexo 1 Nmero do Documento

8 - Outros

01. Dados do Titular


Nome MAURICIO LIMA ZANCANARO DNV (Declarao de Nascido Vivo) RIC (Registro de Identificao Civil) Matrcula Funcional Data de Admisso CNS (Carteira Nacional de sade) Data de Expedio Cd. (uso da Cia). 024.902.661-95 Natureza Identificao (RG,CNH, etc) Orgo Expedidor (IFP, CR, etc)

Cargo / Profisso TECNICO EM VENDAS Dados Adicionais do Est. Civil (Cdigo) Titular Titular 1

Altura (cm) 178

Peso (Kg) 95

PIS/PASEP Data de Incio de Vigncia

Pas de Origem (proponente/titular Estrangeiro) Nome da Me ROSA LIMA DE OLIVEIRA

02. Titular Inativo Situao 03. Endereo

1 - Demitido 2 - Aposentado

Data do Cancelamento

Endereo Completo (Abreviaturas: Rua (R) / Avenida (Av) / Praa (Pca) / Alameda (Al) / Apartamento (Ap) / Bloco Bl) / Quadra (Qd) / Edifcio (Ed) Bairro (DDD) Telefone 1 / Cidade Ramal Caso SIM anexar documentao E informar: Nome da Cia Cdigo (DDD) Telefone 2 / Data de Incio Nmero do Carto Cdigo do Plano Cdigo Regio Prazo em dias (Ver tabela) Nome da Agncia Conta Corrente Dg Nome da Regio CEP Ramal UF

04. Transferncias (Outros Planos/Seguros de Sade)


1. Sim (2) 2.No

05. Dados do Plano


Rede Nacional Preferencial Regional Perfil Acomodao Nacional Plus Preferencial Plus Nacional Flex Premium Reembolso de Despesas no Comprovadas (Exceto SPG Perfil) ( ) 1. Sim 2. No 1. Credito Automtico 2. Reembolso atravs de O.P. (2) Banco (N / Nome) Quarto Enfermaria (Exceto Rede Nacional Plus) Valor da Diria (Ver Tabela)

06. Forma de Reembolso das Despesas Ocorridas Fora da Rede Referenciada/Credenciada


Agncia (Cd/Dig)

07. Dados de Angariao


Cdigo do Angariador na Cia 169011 Cd. do Supervisor na Cia Cdigo do Corretor na Cia 169011 Cd. do Preposto na Cia Data de Angariao

Cdigo da Agncia na Cia 2692

Carncia

08 . Dependente(s)
Cd. Nome do Dependente 01 Data do vnculo (casamento ou unio estvel ou adoo ou tutela) 1 Preencher conforme cdigo acima Nome do Dependente 02 Data do vnculo (casamento ou unio estvel ou adoo ou tutela) 2 Preencher conforme cdigo acima Sexo Est. Civil Parentesco CPF Nome da me do Dependente 03 DNV (Declarao de Nascido Vivo) CPF Nome da me do Dependente 04 DNV (Declarao de Nascido Vivo) RIC (Registro de Identificao Civil) RIC (Registro de Identificao Civil) Data de Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) Sexo Est. Civil Parentesco Sexo Est. Civil Parentesco CPF Nome da me do Dependente 02 DNV (Declarao de Nascido Vivo) RIC (Registro de Identificao Civil) Data de Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) CPF Nome da me do Dependente 01 DNV (Declarao de Nascido Vivo) RIC (Registro de Identificao Civil) Data de Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) Data de Nascimento Altura (cm) Peso (Kg)

CNS (Carteira Nacional de sade) Cd.

CNS (Carteira Nacional de sade) Cd. Nome do Dependente 03 Data do vnculo (casamento ou unio estvel ou adoo ou tutela) 3 Preencher conforme cdigo acima

CNS (Carteira Nacional de sade) Cd. Nome do Dependente 04 Data do vnculo (casamento ou unio estvel ou adoo ou tutela) Preencher conforme cdigo acima Sexo Est. Civil

Parentesco

CNS (Carteira Nacional de sade)

SO PAULO

Local / Data
OUTUBRO/2012

de

de

Assinatura do Proponente/Titular

Assinatura do Angariador
PG. 1 / 7 CD. FORM. ELETR. 0640

Bradesco Sade e Bradesco Dental Coletivo Empresarial SPG 50 a 99 Segurados/Beneficirios Ficha de Incluso de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistncia Mdica Hospitalar e/ou Odontolgica
CNPJ 92.693.118/0001-60
Cia
571

mpanhia Seguradora radesco Sade S.A Tipo 3

Registro na ANS:

005711
Contrato 63712

Operadora Odontoprev S.A. Subfatura

CNPJ

58.119.199/0001-51

Registro na ANS: 30194-9

Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante


PARMETAL DTVM

09. Declarao de Sade Para habilitar-se contratao deste grupo, V.S dever preencher e assinar a Declarao de Sade, registrando todas as informaes sobre doenas ou leses de que seja portador, e das quais tenha conhecimento, com relao a si e a todos os dependentes que pretenda incluir no seguro. INFORMAES IMPORTANTES 09.1 No preenchimento desta Declarao de Sade, V.S tem a opo de ser orientado, sem nus financeiro, por um mdico referenciado da Bradesco Sade, ou por um de sua confiana caso em que as despesas com honorrios sero de sua responsabilidade. 09.1.1 Caso opte pela orientao de mdico referenciado, solicite ao seu Corretor a Relao de Referenciados da Bradesco Sade habilitados a realizar este procedimento. 09.2 Esta declarao de Sade tem por objetivo registrar a existncia de doenas e leses preexistentes, como sendo aquelas que V.S tenha conhecimento no momento da assinatura da proposta deste grupo, em relao a si prprio ou a qualquer de seus dependentes que pretende incluir no seguro. 09.3 Havendo declarao de doena ou leso preexistente ser oferecida pela Bradesco Sade a Cobertura Parcial Temporria (CPT), na forma determinada pela Lei n 9.656/98 e sua atualizao. Cobertura Parcial Temporria (CPT) V.S ou qualquer de seus dependentes, no ter direito aos procedimentos de alta complexidades, cirrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada doena ou leso declarada, por um perodo mximo de 24 (vinte e quatro) meses. Nenhuma cobertura poder ser negada a V.S, ou a qualquer um de seus dependentes, para doenas ou leses preexistente no declarada, at que a Bradesco Sade apresente as provas concretas junto Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) de que V.S omitiu a doena ou leso no preenchimento desta Declarao de Sade. AT DECISO DA ANS NO HAVER SUSPENSO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. Itens Respostas dos Proponentes: S (Sim) ou N ( No) Titular 1. portador de diabetes? Se sim, informe no quadro ao final deste questionrio a data do diagnstico, o tratamento realizado, o perodo de tratamento e as complicaes a ela associadas. 2. portador de alguma doena endocrinolgica, tal como hipotireodismo, tireoidite, obesidade e outras? Se sim, informe a data do diagnstico, o tipo de doena, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 3. portador de cncer? Se sim, informe a data do diagnstico, o rgo afetado, o tratamento realizado, o perodo de tratamento e as manifestaes da doena em outros rgos (metstases).. 4. portador de doenas sexualmente transmissveis ou outras doenas infecto-contagiosas, tais como Aids, doenas venreas, hepatite, meningites, tuberculose e outras? Se sim, informe a data do diagnstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 5. Submete-se a algum tipo de tratamento base de quimioterapia, radioterapia, dilise ou litotripsia? Se sim, informe o tipo de tratamento e o tipo de patologia. d d e e Assinatura do Angariador
PG. 2 / 7 CD. FORM. ELETR. 0640

N N N

SO PAULO Local / Data

oponente/Titular

Bradesco Sade e Bradesco Dental Coletivo Empresarial SPG 50 a 99 Segurados/Beneficirios Ficha de Incluso de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistncia Mdica Hospitalar e/ou Odontolgica
CNPJ 92.693.118/0001-60
Cia
571

ora .A Tipo 3

Registro na ANS: 005711


Subfatura

Operadora Odontoprev S.A.

CNPJ 58.119.199/0001-51

Registro na ANS: 30194-9

Contrato 63712

Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante PARMETAL DTVM

9. Declarao de Sade (Continuao) Itens Respostas dos Proponentes: S (Sim) ou N ( No) Titular N N N

6. portador de hrnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbical, incisional e outras? Se sim, informe a data da cirurgia. 7. portador de alguma doena cardiovascular, tais como angina, infarto do miocrdio, cardiopatia e outras? Se sim informe a data do diagnstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado, o perodo de tratamento e a data da cirurgia. 8. portador de hipertenso arterial (presso alta)? Se sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 9. portador de alguma doena do aparelho respiratrio, tais como asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, bronquite, enfisema e outros? Se sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 10. portador de alguma doena do ouvido, nariz ou garganta, tais como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite e outras? Se sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 11. portador de alguma doena gastroenterolgica, tais como lcera, cirrose heptica, pancreatite, doena inflamatria intestinal e outras? Se sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 12. portador de alguma doena ortopdica, tal como escoliose, cifose, artrose e outras? Se sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 13. portador de hrnia de disco cervical, lombar ou dorsal? Se sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 14. portador de alguma doena reumtica, tal como artrite, lpus, osteomielite e outras? Se sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 15. portador de alguma doena neurolgica, tal como acidente vascular, cerebral (derrame) doena de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, doena de Alzheimer, esclerose mltipla e outras? Se sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. 16. portador de doena psiquitrica, tal como depresso, esquizofrenia, demncia, alcoolismo, dependncia de drogas e outras? Se sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado (psicoterpico) e o perodo de tratamento. d d e e Assinatura do Angariador
PG. 3 / 7 CD. FORM. ELETR. 0640

N N N

SO PAULO Local / Data

ponente/Titular

O/2012

Bradesco Sade e Bradesco Dental Coletivo Empresarial SPG 50 a 99 Segurados/Beneficirios Ficha de Incluso de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistncia Mdica Hospitalar e/ou Odontolgica
CNPJ 92.693.118/0001-60
Cia
571

ompanhia Seguradora Bradesco Sade S.A Tipo 3

Registro na ANS: 005711


Subfatura

Operadora Odontoprev S.A.

CNPJ 58.119.199/0001-51

Registro na ANS: 30194-9

Contrato 63712

Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante PARMETAL DTVM

09. Declarao de Sade (Continuao) Respostas do Proponente/Titular: S (Sim) ou N ( No) Titular N N 1 Dependentes 2 3 4

portador de alguma doena de sangue tal como anemia, leucemia, ma, doena de Hodgkin, mieloma mltiplo e outras? Se sim, informe a de diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. Submete-se a alguma transfuso de sangue ou de seus derivados? Se informe a data de transfuso e o motivo. portador de doena oftalmolgica, tal como catarata, miopia, glaucoma, abismo, astigmatismo, hipermetropia e outras? Se sim, informe a data de nstico, o tratamento realizado, o perodo de tratamento, as doenas ociadas com manifestaes oftalmolgicas, o uso de culos, lentes de ato e o grau de correo necessria. portador de alguma doena ginecolgica, tal como mioma uterino, cisto ovrio, ndulo de mama, prolapso genital e outras? Se sim, informe a data iagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. portador de alguma doena urolgica ou renal, tal como clculo renal, ficincia renal, doena de prstata, varicocele e outras? Se sim, informe a de diagnstico, o tratamento realizado e o perodo de tratamento. portador de alguma doena ou deformidade congnita ou hereditria? sim, informe qual. portador de varizes? Se sim, informe a data de diagnstico, o tratamento zado e o perodo de tratamento. portador de alguma sequela provocada por alguma doena ou ente? Se sim, informe a data do acidente/doena e o tipo de sequela. portador de prtese e/ou rtese, tal como marca-passo, prtese pdica, vlvula cardaca, stent? Se sim, informe a data do diagnstico, o mento realizado e o perodo de tratamento. transplantado ou tem indicao de submeter-se a algum tipo de splante? Se sim, informe a data do transplante ou a data de indicao do splante e o tipo de transplante. Est grvida? Se sim, informar o tempo de gravidez.

N N N N N N

N N

portador de qualquer outra deficincia de rgos, membros ou sentidos? sim, informe a data do diagnstico, o tipo de patologia, o tratamento N zado e o perodo de tratamento. , d d SO PAULO e e Local / Data

do Proponente/Titular
OUTUBRO/2012

Assinatura do Angariador
PG. 4 / 7 CD. FORM. ELETR. 0640

Bradesco Sade e Bradesco Dental Coletivo Empresarial SPG 50 a 99 Segurados/Beneficirios


Ficha de Incluso de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistncia Mdica Hospitalar e/ou Odontolgica
CNPJ 92.693.118/0001-60
Tipo 3 Cia
571

hia Seguradora sco Sade S.A

Registro na ANS: 005711


Contrato 63712 Subfatura

Operadora Odontoprev S.A.

CNPJ 58.119.199/0001-51

Registro na ANS: 30194-9

Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante PARMETAL DTVM

09. Declarao de Sade (Continuao) Respostas do Proponente/Titular: S (Sim) ou N ( No) Titular N N N 1 Dependentes 2 3 4

portador de alguma doena no relacionada nas perguntas anteriores? , informe o tipo e a data do tratamento realizado. m indicao para submeter-se a algum tratamento clnico? Se sim, e-o especificamente. em indicao para submeter-se proximamente a algum tratamento o? Se sim, informe-o especificamente.

fique-se de que foram preenchidas todas as vias da Declarao de Sade resposta a algum dos itens acima for positiva, para qualquer um dos proponentes, onder de acordo com o que foi solicitado, especificando o item e o cdigo do proponente. campo tambm pode ser utilizado para comentrios ou informaes adicionais que se em necessrios. Cdigo do Esclarecimentos Proponente

evista Qualificada 1. Declaro que fui orientado por mdico referenciado da Bradesco Sade no preenchimento da Declarao de Sade. 2. Declaro que fui orientado pelo meu mdico particular, no referenciado da Bradesco Sade, no preenchimento da Declarao de Sade. 3. Declaro que me foram oferecidas as opes 1 e 2 acima especificadas, e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declarao de Sade, deixei de fazer a entrevista mdica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informaes por mim prestadas nessa Declarao. Assinatura do Proponente/Titular Assinatura do Mdico Orientador, c/ carimbo e CRM, quando for o caso.
Pg. 5 / 7 CD. FORM. ELETR. 0640

OUTUBRO/2012

Bradesco Sade e Bradesco Dental Coletivo Empresarial SPG 50 a 99 Segurados/Beneficirios


Ficha de Incluso de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistncia Mdica Hospitalar e/ou Odontolgica
CNPJ 92.693.118/0001-60
Tipo 3 Cia
571

hia Seguradora sco Sade S.A

Registro na ANS: 005711


Contrato 63712 Subfatura

Operadora Odontoprev S.A.

CNPJ 58.119.199/0001-51

Registro na ANS: 30194-9

Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante PARMETAL DTVM

11. Declarao do Proponente - Sade Estou, tambm, ciente de que: 1. Este seguro s ter validade aps a aceitao da proposta e de que as informaes que prestei na Declarao de Sade . Podero levar a Seguradora a solicitar-se esclarecimentos e/ou acolher o seguro com restries de cobertura, ou agravo, por minha opo. Somente com a emisso do certificado ficar caracterizada a aceitao desta ficha. 2. A seguradora poder utilizar de todos os meios de prova em direito admitidos para elucidar os eventos mdico-hospitalares relacionados a este seguro, autorizando os prestados de servios a fornecer as informaes necessrias ao mdico indicado pela Seguradora. Declaro que a conta corrente informada para crdito dos reembolsos de minha titularidade, responsabilizando-me pela exatido dos dados fornecidos, autorizando o banco indicado a efetuar o crdito na respectiva conta corrente. Estou ciente de que qualquer alterao cadastral havida na conta corrente indicada dever ser imediatamente comunicada Seguradora. Declaro que o produto acima indicado est sendo adquirido por livre e espontnea vontade, por ser de meu interesse, sem qualquer vinculao com outro produto, servio ou operao disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A. e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econmico, aos seus respectivos Clientes e usurios de seus servios.

Pelo presente, autorizo a minha incluso, bem o de meus dependentes na aplice de Seguro Reembolso de Despesas de Assistncia Mdicopitalar solicitada Bradesco Sade e/ou no trato de Operao de Plano Privado de stncia odontolgica (Plano Coletivo) firmado Contratante mencionado, a quem concedo o to de agir em meu nome e no de meus endentes, no cumprimento ou alterao de todas clusulas das condies Gerais do referido trato, devendo todas as comunicaes ou avisos entes ao contrato serem encaminhados amente ao aludido Contratante que, para tal fim, nvestido nos poderes de representao. Assumo a responsabilidade por todas as araes feitas neste documento, inclusive as esto impressas. Declaro ter cincia dos termos artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro, o qual lamenta a operao de Seguro de Reembolso Despesas de assistncia Mdico-Hospitalar zada pela Bradesco Sade e dispe: se o urado por si ou seu representante fizer araes inexatas ou omitir circunstncias que sam influir na aceitao da proposta ou na do prmio perder a garantia, alm de obrigado ao prmio vencido.

Tenho conhecimento: do inteiro teor das Condies Gerais deste seguro, em poder do estipulante e disponvel para consulta; das condies de cobertura da Assistncia Pessoal Bradesco Sade (exceto para o plano Perfil Nacional Flex), tambm em poder do estipulante e disponvel para consulta; do Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade (MPS) (anexo). de de Assinatura do Segurado Titular
Pg. 6 / 7 CD. FORM. ELETR. 0640

SP , Local / Data
OUTUBRO/2012

Bradesco Sade e Bradesco Dental Coletivo Empresarial SPG 50 a 99 Segurados/Beneficirios Ficha de Incluso de Grupo Familiar em Seguro/Plano de Reembolso de Despesa de Assistncia Mdica Hospitalar e/ou Odontolgica
Companhia Seguradora Bradesco Sade S.A Tipo 3

CNPJ 92.693.118/0001-60
Cia
571

Registro na ANS: 005711


Contrato 63712 Subfatura

Operadora Odontoprev S.A.

CNPJ 58.119.199/0001-51

Registro na ANS: 30194-9

Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante PARMETAL DTVM

12. Declarao do Beneficirio - Dental Estou ciente, tambm, de que tanto eu como meus dependentes poderemos ser convocados a qualquer momento, para nos submetermos a exames de auditoria odontolgica, em consultrios indicados pela Operadora, sem que eu tenha de arcar com o nus financeiro desse atendimento, tendo tal convocao o carter de obrigatoriedade. Tenho conhecimento de que o Departamento de Recursos Humanos de minha empresa (contratante) est apto a prestar-me esclarecimentos a respeito das Condies Gerais do Contrato, inclusive quanto s regras para utilizao do plano, para incluses fora do prazo, opes de aumento de cobertura, se assim estiverem previstos. Declaro, ainda, que a presente opo feita de livre e espontnea vontade, por ser de meu interesse, sem qualquer vinculao com outro produto, servio ou operao disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econmico, aos seus respectivos clientes e usurios de seus servios.

Pelo presente, autorizo a minha incluso, em como de meus dependentes no Contrato de Operao de Plano Privado de Assistncia Odontolgica (Plano Coletivo) firmado pelo ontratante mencionado, a quem concedo o direito e agir em meu nome e no de meus dependentes, o cumprimento ou alterao de todas as clusulas as Condies Gerais do referido Contrato, devendo odas as comunicaes ou avisos inerentes ao ontrato ser encaminhados diretamente ao aludido ontratante que, para tal fim, fica investido nos oderes de representao. Assumo a responsabilidade por todas as eclaraes feitas neste Termo de Opo, inclusive s que esto impressas. Estou ciente de que a Operadora poder tilizar de todos os meios de prova em direito dmitidos para elucidar os eventos odontolgicos elacionados a este contrato, autorizando o ornecimento das informaes necessrias ao entista indicado pela Operadora.

Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condies Gerais do Contrato Coletivo, que se encontra em poder do contratante, bem como do Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade (MPS) - Odontolgico (anexo).

SP , Local / Data

de

de Assinatura do Beneficirio Titular

Em caso de dvidas referentes ao seguro/plano contratado, entre em contato com a Central de Relacionamento com Cliente pelo telefone 4004 2700 (Capitais e Regies Metropolitanas) ou 0800 701 2700 (Demais Localidades). Para elogios, sugestes ou reclamaes, ligue para o SAC pelo telefone 0800 727 9966. Encontra-se disponvel tambm uma Central de Atendimento ao Surdo pelo telefone 0800 701 2708.
OUTUBRO/2012
Pg. 7/ 7 CD. FORM. ELETR. 0640

Operadora Bradesco Sade S/A CNPJ 92.693.118/0001-60 ANS: 005711 Site www.bradescosaude.com.br Tel. 0800 701 2700 Este Manual dever ser entregue ao proponente.

Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade


Diferenas entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratao individual ou familiar so aqueles contratados diretamente da operadora de plano de sade: o prprio benecirio quem escolhe as caractersticas do plano a ser contratado. Os planos com contratao coletiva so aqueles em que o benecirio ingressa no plano de sade contratado por uma empresa ou rgo pblico (coletivo empresarial); associao prossional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adeso). Nos planos coletivos, um representante dessas pessoas jurdicas contratantes, com a participao ou no de uma administradora de benefcios, que negocia e dene as caractersticas do plano a ser contratado. Assim, importante que o benecirio, antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adeso, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurdica contratante.

Aspectos a serem observados na contratao ou no ingresso em um plano de sade


PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES CARNCIA permitida a exigncia de cumprimento de perodo de carncia nos prazos mximos estabelecidos pela Lei n 9.656/1998: 24h para urgncia/emergncia, at 300 dias para parto a termo e at 180 dias para demais procedimentos. Coletivo Empresarial Com 30 participantes ou mais No permitida a exigncia de cumprimento de carncia, desde que o benecirio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa jurdica contratante. permitida a exigncia de cumprimento de carncia nos mesmos prazos mximos estabelecidos pela lei. PLANOS COLETIVOS

Com menos de 30 participantes Coletivo por Adeso

No permitida a exigncia de cumprimento de carncia, desde que o benecirio ingresse no plano em at trinta dias da celebrao do contrato rmado entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. A cada aniversrio do contrato, ser permitida a adeso de novos benecirios sem o cumprimento de carncia, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado pessoa jurdica contratante aps os 30 dias da celebrao do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adeso at 30 dias da data de aniversrio do contrato.

COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT)

Sendo constatado, no ato da contratao, que o benecirio tem conhecimento de doena ou leso preexistente (DLP), conforme declarao de sade, percia mdica ou entrevista qualicada e Carta Orientao ao Benecirio de entrega obrigatria, a operadora poder oferecer cobertura total, aps cumpridas eventuais carncias, sem qualquer nus adicional para o benecirio. Caso a operadora opte pelo no oferecimento de cobertura total, dever, nesse momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporria (CPT), que a suspenso, por at 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internaes cirrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente s DLPs declaradas. Como alternativa CPT, facultado operadora oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistncia sade, para que o mesmo tenha acesso regular cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carncias. A operadora de planos de sade no pode negar a cobertura de procedimentos relacionados DLP no declarada pelo benecirio antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN n 162/2007.

Coletivo Empresarial Com 30 participantes ou mais No permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou de Agravo, desde que o benecirio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa jurdica contratante. permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou de Agravo.

Com menos de 30 participantes

Coletivo por Adeso permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou de Agravo, independente do nmero de participantes.

MECANISMOS DE REGULAO

importante que o benecirio verique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipao e/ou franquia. Em caso positivo, obrigatrio constar, no contrato, quais os servios de sade e como ser a sua participao nanceira. (2) Como o acesso aos servios de sade no plano que deseja contratar. Exigncia de percia por prossional de sade, autorizao administrativa prvia e/ou direcionamento a prestadores s so permitidos se houver previso no contrato. Os planos individuais ou familiares precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontolgica, que devem ter clusula clara elegendo um ndice de preos divulgado por instituio externa. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do benecirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo RN n 63/2003. Os planos coletivos no precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados s mensalidades dos contratos coletivos, prevalecer o disposto no contrato ou ndice resultante de negociao entre as partes contratantes (operadora de plano de sade e pessoa jurdica), devendo a operadora, obrigatoriamente, comunicar os reajustes ANS. O benecirio dever car atento periodicidade do reajuste, a qual no poder ser inferior a 12 meses, que sero contados da celebrao do contrato ou do ltimo reajuste aplicado e no do ingresso do benecirio ao plano. Embora no haja a necessidade de prvia autorizao da ANS, essa faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do benecirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo RN n 63/2003.

REAJUSTE

ALTERAES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO VIGNCIA

Alteraes na rede de prestadores de servio devem ser informadas pela operadora, inclusive as incluses. No caso de redimensionamento por reduo de prestador hospitalar, a alterao necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicao aos benecirios. Essa comunicao deve observar 30 dias de antecedncia no caso de substituio de prestador hospitalar para que a equivalncia seja analisada pela ANS. A vigncia mnima do A vigncia mnima do contrato coletivo negociada e tem contrato individual ou renovao automtica. familiar de 12 meses com renovao automtica. Nos planos coletivos, as regras para resciso ou suspenso contratual unilateral so negociadas entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. importante que o benecirio que atento s regras estabelecidas no seu contrato. A resciso unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 meses e mediante prvia noticao da outra parte, com antecedncia mnima de 60 dias. Na vigncia do contrato e sem anuncia da pessoa jurdica contratante, a operadora s pode excluir ou suspender a assistncia sade de benecirio em caso de fraude ou perda do vnculo de titular ou de dependncia.

REGRAS DE Nos planos individuais ou RESCISO E/OU familiares, a resciso ou SUSPENSO suspenso contratual unilateral por parte da operadora somente pode ocorrer em duas hipteses: por fraude e/ou por no pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses de vigncia do contrato, desde que o benecirio seja comprovadamente noticado at o 50 dia de inadimplncia.

Perda da condio de benecirio nos planos coletivos


Nos planos coletivos, os benecirios titulares e seus dependentes podem ser excludos do plano de sade, que continua vigente, quando perdem o vnculo com a pessoa jurdica contratante, ou seja, com o sindicato, associao prossional ou congnere, rgo pblico ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que h participao nanceira do benecirio no pagamento da mensalidade, regular e no vinculada coparticipao em eventos, assegurado ao mesmo o direito de permanncia nesse plano coletivo no caso de demisso sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefcio decorrente dos artigos 30 e 31, assegurada a permanncia do grupo familiar. O benecirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps seu desligamento, para se manifestar junto empresa/rgo pblico, com a qual mantinha vnculo empregatcio ou estatutrio, sobre a sua vontade de permanecer no plano de sade. O benecirio assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanncia. O perodo de manuteno da condio de benecirio do plano de 6 meses, no mnimo, e proporcional ao perodo em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de sade como empregado ou servidor. Salientamos que o benecirio perde o direito de permanncia no plano de sade do seu exempregador ou rgo pblico quando da sua admisso em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carncia do plano coletivo empresarial
Os benecirios de planos coletivos empresariais que tiverem o benefcio de plano de sade extinto tero o direito de vincular-se a um plano da mesma operadora, com contratao individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carncia. Essa prerrogativa no se aplica aos planos de autogestes. A condio para exercer esse direito que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O benecirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps a extino do benefcio, para contratar, junto operadora, o plano individual ou familiar. Esse direito no existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (rgo pblico ou empresa).

Cobertura e segmentao assistencial


Dene o tipo de assistncia qual o benecirio ter direito. Os planos podem ter assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e odontolgica. Essas assistncias sade isoladas ou combinadas denem a segmentao assistencial do plano de sade a ser contratado pelo benecirio. A Lei n 9.656/1998 deniu, como referncia, o plano com assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e urgncia/emergncia integral aps 24h, em acomodao padro enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislao, mas as excluses devem estar limitadas s previstas na Lei n 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doena prossional em planos coletivos empresariais adicional e depende de contratao especca.

Abrangncia geogrca
Aponta, para o benecirio, a rea em que a operadora de plano de sade se compromete a garantir todas as coberturas de assistncia sade contratadas. A abrangncia geogrca pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municpios.

rea de atuao
a especicao nominal do(s) estado(s) ou municpio(s) que compe(m) as reas de abrangncia estadual, grupo de estados, grupo de municpios ou municipal. importante que o benecirio que atento a essas informaes, uma vez que as especicaes da rea de abrangncia e da rea de atuao do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefcios
Quando houver a participao Administradora de Benefcios na contratao de plano coletivo empresarial, a vericao do nmero de participantes, para ns de carncia ou CPT, considerar a totalidade de participantes eventualmente j vinculados ao plano estipulado. Se a contratao for de plano coletivo por adeso, para ns de carncia, considerar-se-, como data de celebrao do contrato coletivo, a data do ingresso da pessoa jurdica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefcios.

Para informar-se sobre esses e outros detalhes da contratao de planos de sade, o benecirio deve contatar a operadora. Permanecendo dvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). ESTE MANUAL NO SUBTITUI O CONTRATO.
O SUBSTITUI O CONTRATO.

Operadora Odontoprev S.A. CNPJ 58.119.199/0001-51 ANS: 30194-9 Site www.bradescodental.com.br Tel. 0800 701 2700 Produto Bradesco Dental Este Manual dever ser entregue ao titular.

Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade


Diferenas entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratao individual ou familiar so aqueles contratados diretamente da operadora de plano de sade: o prprio benecirio quem escolhe as caractersticas do plano a ser contratado. Os planos com contratao coletiva so aqueles em que o benecirio ingressa no plano de sade contratado por uma empresa ou rgo pblico (coletivo empresarial); associao prossional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adeso). Nos planos coletivos, um representante dessas pessoas jurdicas contratantes, com a participao ou no de uma administradora de benefcios, que negocia e dene as caractersticas do plano a ser contratado. Assim, importante que o benecirio, antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adeso, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurdica contratante.

Aspectos a serem observados na contratao ou no ingresso em um plano de sade


PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES CARNCIA permitida a exigncia de cumprimento de perodo de carncia nos prazos mximos estabelecidos pela Lei n 9.656/1998: 24h para urgncia/emergncia, at 300 dias para parto a termo e at 180 dias para demais procedimentos. Coletivo Empresarial Com 30 participantes ou mais No permitida a exigncia de cumprimento de carncia, desde que o benecirio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa jurdica contratante. permitida a exigncia de cumprimento de carncia nos mesmos prazos mximos estabelecidos pela lei. PLANOS COLETIVOS

Com menos de 30 participantes Coletivo por Adeso

No permitida a exigncia de cumprimento de carncia, desde que o benecirio ingresse no plano em at trinta dias da celebrao do contrato rmado entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. A cada aniversrio do contrato, ser permitida a adeso de novos benecirios sem o cumprimento de carncia, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado pessoa jurdica contratante aps os 30 dias da celebrao do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adeso at 30 dias da data de aniversrio do contrato.

MECANISMOS DE REGULAO

importante que o benecirio verique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipao e/ou franquia. Em caso positivo, obrigatrio constar, no contrato, quais os servios de sade e como ser a sua participao nanceira. (2) Como o acesso aos servios de sade no plano que deseja contratar. Exigncia de percia por prossional de sade, autorizao administrativa prvia e/ou direcionamento a prestadores s so permitidos se houver previso no contrato. Os planos individuais ou familiares precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontolgica, que devem ter clusula clara elegendo um ndice de preos divulgado por instituio externa. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do benecirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo RN n 63/2003. Os planos coletivos no precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados s mensalidades dos contratos coletivos, prevalecer o disposto no contrato ou ndice resultante de negociao entre as partes contratantes (operadora de plano de sade e pessoa jurdica), devendo a operadora, obrigatoriamente, comunicar os reajustes ANS. O benecirio dever car atento periodicidade do reajuste, a qual no poder ser inferior a 12 meses, que sero contados da celebrao do contrato ou do ltimo reajuste aplicado e no do ingresso do benecirio ao plano. Embora no haja a necessidade de prvia autorizao da ANS, essa faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do benecirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo RN n 63/2003.

REAJUSTE

ALTERAES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO VIGNCIA

Alteraes na rede de prestadores de servio devem ser informadas pela operadora, inclusive as incluses. No caso de redimensionamento por reduo de prestador hospitalar, a alterao necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicao aos benecirios. Essa comunicao deve observar 30 dias de antecedncia no caso de substituio de prestador hospitalar para que a equivalncia seja analisada pela ANS. A vigncia mnima do contrato individual ou familiar de 12 meses com renovao automtica. A vigncia mnima do contrato coletivo negociada e tem renovao automtica.

REGRAS DE Nos planos individuais RESCISO E/OU ou familiares, a resciso SUSPENSO ou suspenso contratual unilateral por parte da operadora somente pode ocorrer em duas hipteses: por fraude e/ou por no pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses de vigncia do contrato, desde que o benecirio seja comprovadamente noticado at o 50 dia de inadimplncia.

Nos planos coletivos, as regras para resciso ou suspenso contratual unilateral so negociadas entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. importante que o benecirio que atento s regras estabelecidas no seu contrato. A resciso unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 meses e mediante prvia noticao da outra parte, com antecedncia mnima de 60 dias. Na vigncia do contrato e sem anuncia da pessoa jurdica contratante, a operadora s pode excluir ou suspender a assistncia sade de benecirio em caso de fraude ou perda do vnculo de titular ou de dependncia.

Perda da condio de benecirio nos planos coletivos


Nos planos coletivos, os benecirios titulares e seus dependentes podem ser excludos do plano de sade, que continua vigente, quando perdem o vnculo com a pessoa jurdica contratante, ou seja, com o sindicato, associao prossional ou congnere, rgo pblico ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que h participao nanceira do benecirio no pagamento da mensalidade, regular e no vinculada coparticipao em eventos, assegurado ao mesmo o direito de permanncia nesse plano coletivo no caso de demisso sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefcio decorrente dos artigos 30 e 31, assegurada a permanncia do grupo familiar. O benecirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps seu desligamento, para se manifestar junto empresa/rgo pblico, com a qual mantinha vnculo empregatcio ou estatutrio, sobre a sua vontade de permanecer no plano de sade. O benecirio assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanncia. O perodo de manuteno da condio de benecirio do plano de 6 meses, no mnimo, e proporcional ao perodo em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de sade como empregado ou servidor. Salientamos que o benecirio perde o direito de permanncia no plano de sade do seu exempregador ou rgo pblico quando da sua admisso em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carncia do plano coletivo empresarial
Os benecirios de planos coletivos empresariais que tiverem o benefcio de plano de sade extinto tero o direito de vincular-se a um plano da mesma operadora, com contratao individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carncia. Essa prerrogativa no se aplica aos planos de autogestes. A condio para exercer esse direito que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O benecirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps a extino do benefcio, para contratar, junto operadora, o plano individual ou familiar. Esse direito no existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (rgo pblico ou empresa).

Cobertura e segmentao assistencial


Dene o tipo de assistncia qual o benecirio ter direito. Os planos podem ter assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e odontolgica. Essas assistncias sade isoladas ou combinadas denem a segmentao assistencial do plano de sade a ser contratado pelo benecirio. A Lei n 9.656/1998 deniu, como referncia, o plano com assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e urgncia/emergncia integral aps 24h, em acomodao padro enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislao, mas as excluses devem estar limitadas s previstas na Lei n 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doena prossional em planos coletivos empresariais adicional e depende de contratao especca.

Abrangncia geogrca
Aponta, para o benecirio, a rea em que a operadora de plano de sade se compromete a garantir todas as coberturas de assistncia sade contratadas. A abrangncia geogrca pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municpios.

rea de atuao
a especicao nominal do(s) estado(s) ou municpio(s) que compe(m) as reas de abrangncia estadual, grupo de estados, grupo de municpios ou municipal. importante que o benecirio que atento a essas informaes, uma vez que as especi caes da rea de abrangncia e da rea de atuao do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefcios
Quando houver a participao Administradora de Benefcios na contratao de plano coletivo empresarial, a vericao do nmero de participantes, para ns de carncia ou CPT, considerar a totalidade de participantes eventualmente j vinculados ao plano estipulado. Se a contratao for de plano coletivo por adeso, para ns de carncia, considerar-se-, como data de celebrao do contrato coletivo, a data do ingresso da pessoa jurdica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefcios. Para informar-se sobre esses e outros detalhes da contratao de planos de sade, o benecirio deve contatar a operadora. Permanecendo dvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). ESTE MANUAL NO SUBTITUI O CONTRATO.