Universidad Autnoma de Tlaxcala

Facultad de Ciencias de la Salud CLNICA UNIVERSITARIA

HISTORIA CLINICA FECHA: l. INTERROGATORIO: Directo: ( ) Indirecto ( ) FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre del paciente: Vernica Martnez Quiroz
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Gnero

: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad ___22 aos______

Lugar y fecha de nacimiento: 13 de Enero de 1990 Huamantla ; Tlaxcala Da/mes/ao Ciudad Municipio Estado Pas Domicilio: Calle y nmero Colonia Delegacin poltica Municipio Entidad federativa _________________________________________________________________ Cdigo postal : 90100 Telfono 47-2-17-80 Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: () Escolaridad: Preparatoria Profesin u ocupacin: Estudiante de medicina (5t0 semestre) Religin: Catolico Nacionalidad: Mexicana

Ocupacin: Estudiante de medicina (5to semestre de medicina) ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: Abuelos Mat (muertos): Abuela M. (Enfisema pulmonar) / Abuelo M. (Diabetes Mellitus) Abuelos Pat : Abuela P. ( muerta ) / Abuelo P. ( vivo) Padres : ( vivos / P( 50 aos) , M (42 aos) / aparentemente sanos) Hermano: (vivo / M ( 20 aos ) / aparente mente sano) (Enfermedades tiroideas, hipertensin arterial, cardiopatas, enfermedades broncopulmonares, neurolgicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, y neoplsicas (NEGATIVAS).

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(Nefropatas, Diabettes Mellitus) ( POSITIVAS )

Antecedentes personales no patolgicos: Tabaquismo: (negado) Alcoholismo: (negado) Toxicomanas (negado) Deporte Ejercicio : Refiere practicar ejercicio aerbico ocasionalmente

Alimentacin : Refiere consumir alimentos : 3 veces al da (Desayuno, comida, cena) Sin intolerancia a algn alimento especifica Frecuencia en el consumo de alimentos por semana: Leche (4 veces x sem) , Carne ( 2 veces x sem) , Huevo (2 veces x semana ) Verdura( 3 veces x sem), Frutas ( 5 veces x sem) Frecuencia en el consumo de lquidos x da: 1.5 a 2.5 litos x dia

Habitacin Tipo de vivienda: Casa habitacin (propia) Distribucin de la vivienda 4 habitaciones / 2 baos completos ( intradomiciliarios ) / 4 Personas Servicios (Cuenta con todos los servicios) Higiene de la vivienda/ Iluminacion ( Adecuados) Zoonosis: ( Negativa) Hbitos higinicos individuales: Aseo personal, bao, cambio de ropa ( DIARIO) Lavado de manos ( Adecuado) Aseo dental ( Adecuado) Inmunizaciones. Vacunas y nmero de dosis : (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, Antitetanico, VPH ( APLICADAS)

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Antecedentes gneco-obsttricos: Menarca: ciclo menstrual FUM: VSA: 17 aos (IRREGULAR/ Duracion 30 a 50 dias , Flujo abundantes. 10 octubre 2012 Negada

Antecedentes personales patolgicos: i Enf. Congnitas: Negadas Enf. Propias de la infancia: Varicela ( 7 aos) , faringamigdalitis ( ocasionales) Infectocontagiosos: Negados Enfermedades exantemtica: Varicela ( a los 7 aos) Enf. Crnico degenerativas: Negados Alrgicos: Negados Quirrgicos Correccin De hipermetropa laser

( Hace 4 aos)
Traumticos: Transfusionales: Negados Negados

PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta.

CHEQUEO ANUAL/ ASINTOMATICA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Organos de los Sentidos: Ojos: Agudeza visual ( Normal) Dolor , lagrimeo , fotofobia , xeroftalmia ( Negativo)

Odos: Sin alteraciones Nariz: Epistaxis ocacionales por expocision climtica Anosmia, disosmia,hipo hiper anosmia ,congestion ,secrecin , obstruccin ( Negativas) Garganta: Sin alteraciones Gusto: Sin alteraciones Aparato respiratorio:

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Sin alteraciones de relevancia rinorrea, rinolalia, tos, expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a distancia. ( Negativas) Aparato digestivo: Refiere distensin abdominal, flatulencia, estreimiento, episodios diarreicos con heces de caractersticas estratorreicas, flotantes junto con dolor colico ocasional Sin modificaciones del apetito Alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis, nusea, vmito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, ictericia ,rectorragia , prurito anal ( Negativos Aparato cardiovascular: Sin alteraciones de relevancia Palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica, apnea, cianosis, acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope, lipotimias y edema. ( Negativas) Aparato renal y urinario: Sin alteraciones de relevancia dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,urgencia, incontinencia, caractersticas del chorro, nictmero, goteo terminal y edema. ( Negativos) Aparato genital femenino: Hemorragias transvaginales, ocasionales Alteraciones menstruales ( Opso- Hiper Polimenorrea) Sin alteraciones de la libido

Sistema endocrino: Sin alteraciones de relevancia intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida de peso.( Negativa) Sistema hematopoytico y linftico: Sin alteraciones de relevancia

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Palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. (Negativas) Piel y anexos: Sin alteraciones de relevancia Musculoesqueltico: Sin alteraciones de relevancia Mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin de movimientos y deformidades.( Negativos) Sistema nervioso: Sin alteraciones de relevancia Cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales, alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos. ( Negativos) Esfera psquica: Sin alteraciones de relevancia tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata. (Negados) RESUMEN DE HISTORIA CLINICA Femenino de 22 aos con residencia en Boulevard Yancuitlalpan poniente sin numero en huamantla Tlaxcala,, de ocupacin estudiante con antecedentes heredofamiliares diabticos i nefrolgicos de relevancia , niega tabaquismo, alcholismo i toxicomana , cuenta con habitos alimenticios, higienicos adecuados,con una vivienda propia con todos los servicios , zoonosis negado, asinamiento negativos y con inmunizaciones completas aplicadas hasta la fecha . Iniciando su menarca a los 17 aos con ciclos menstruales (Opso hiper polimenorreicos), sin antecedentes de enfermedades congnitas, infectocontagiosas, crnico degenerativas, alaergicas traumticas y transfuncionales , Presenta antecedentes quirrgicos de relevancia desde hace 4 aos con una intervencin Correcctiva de hipermetropa con laser , sin complicaciones

aparentes. La paciente llega a este servicio con el fin de realizarse un chequeo anual , a l interrogatorio por aparatos i sistemas responde a alteraciones sin relevancia :

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Facultad de Ciencias de la Salud CLNICA UNIVERSITARIA En cabeza ,ojos ,odos , nariz , garganta: Negativo a traumatismos craneales. Ojos : antecedentes de glaucoma con tratamiento actual , odos: sin acufenos , vrtigo ni infecciones . Nariz: sin rinitis alrgica, ni problemas sinusales. Garganta sin sintomatologa de relevancia . Respiratorio: Sin tos ni silabancias, ni disnea Cardiovascular : sin cardiopatas , ni hipertensin Gastrointestinal : de buen apetito, sin nauseas ni vmitos , sin indigestin , con ritmo intestinal lento con deposiciones duras , con caractersticas estratorreicas i flotantes , sin hemorragia ,con dolor ocasional en el ritmo intestinal sin ictericia ni problemas en hgado i vescula Urinario: sin polaquirioa , ni disuria , hematuria , ni dolor en los flancos Genitales: Sin infecciones vaginales, ni plvicas Vascular perifrico: Muestra viscosidades en ambas extremidades , la cual cursa con dolor tras la bipedestacin prolongada,. Loco motor : Sin novedad aparente , sin presencia de dolor articular , ni dificultad de la marcha Psiquitrico: Sin antecedentes de depresin o tratamiento de trastornos psiquitricos Neurolgico Ningn desvanecimiento, ni contusiones, ni perdida de la fuerza o de la sensibilidad