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A RVORE DE CAUSAS

Maio/95

NDICE

Apresentao.......................................................................................................... Introduo.............................................................................................................. Busca de Informaes............................................................................................. Organizao das informaes.................................................................................. Cdigos.................................................................................................................. Leitura da rvore..................................................................................................... A explorao de dados com vista a preveno......................................................... Diagrama de ishikawa..............................................................................................

APRESENTAO

O SENAI - CFP Londrina , convocou seus tcnicos da rea de Higiene , Segurana e Medicina no Trabalho, visando a elaborao e o enquadramento do curso Metodologia de Anlise de Acidentes rvore das Causas com o objetivo de atender a evoluo ocorrida nessa rea. A metodologia aplicada na anlise de acidentes do trabalho, tem como objetivo, auxiliar os segmentos e as CIPA a identificar claramente as diversas causas e ou falhas que deram origem a sinistros. Este trabalho apresenta subsdios para reduzir e/ou eliminar os riscos ou falhas que podem provocar acidentes ou doenas ocupacionais. INTRODUO A anlise de rvore de causa (AAC), foi desenvolvida pelo laboratrio Bell Tellephone, em 1962, atendendo pedido da Fora Area Americana. Observamos que a anlise de rvore de causas e falhas um metodologia que facilita a determinao tanto das causas de acidentes, assim como as falhas no sistema. Permitindo ao analista que concentre-se na busca qualitativa e quantitativa das causas. Os riscos que denominamos como causas de acidentes so analisados de tal maneira que nos facilite encontrar as falhas que contriburam direta ou indiretamente para a ocorrncia do acidente. O acidente colocado no topo da rvore de causas investigado e explorado, atravs de sucesso ascendente de forma cronolgica buscando as causas e ou falhas envolvidas, e que deram origem ao fato (acidentes) representado no topo da rvore, procurando assim abolir de vez com os termos, atos e condies inseguras, visto que o fato ocorrido provocado pr um conjunto de causas (pluricausal). Portando a rvore das causas uma representao grfica que facilita a visualizao das causas e ou falhas identificadas que deram origem ao acidente. A busca de informaes : A busca de informaes deve ser feita pelos membros da CIPA ou grupo de analista o mais breve possvel, quando as pessoas envolvidas no se autocensuram e desabafam informaes mais concretas e sem qualquer presso, sendo esta feita no prprio local do acidente tomando o cuidado no entanto para evitar situaces constrangedoras. As informaces levantadas por diversas pessoas (preferencialmente pessoas que conheam o processo) deve ser unificadas e registradas. O mtodo para a unificao e confronto das diversas informaes poder ser o Brainstorm (exploses de idias ou fatos), descrito nesta apostila no Diagrama de Ishikawa. As informaes fatos devem ser classificadas conforme segue: INDIVDUO: - Modificaes psicolgicas: preocupaes, descontentamentos, etc. - Modificaes fisiolgicas: fadiga, embriagues, sono, condio inabitual, etc. - Formao: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experincia, etc. - Ambiente moral: clima social no local de trabalho. TAREFA: - Do modo operacional: tarefa no habitual, rara, imprevista, modificao em tarefa habitual, precipitao ou ritmo de trabalho fora do normal, neutralizao ou pertubao da

mquina ou produto, antecipao de uma manobra, interpretao errnea na execuo da tarefa, postura no prevista para efetuar uma operao, etc. - Utilizao da mquina ou ferramenta: emprego anormal de uma mquina, utilizao ou no de ferramenta ou acessrio previsto, emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta em mau estado, etc. - Equipamento de proteo individual: equipamento com defeito, imprprio, inabitual, falta de uso de EPI, etc. MATERIAL: - Matria prima: modificao em suas caractersticas (peso, dimenso, temperatura), mudana no ritmo de alimentao de material. - Mquinas e meios de produo: mal funcionamento, incidente tcnico, pane, modificao parcial ou total de uma mquina, nova instalao, falta de manuteno, falta de dispositivo de proteo, etc. MEIO DE TRABALHO: Local de trabalho no habitual, percurso habitual modificado, obstculos na zona de circulao, etc. Ambiente fsico de trabalho : iluminao, nvel de rudo, temperatura, umidade, aerodispersides. Obs: Para a aplicao adequada da busca de informaes poder ser elaborado um Check list. A organizao das informaes: A organizao dos fatos atravs de uma representao grfica levar ao estabelecimento das coneces e cronolgicas entre dados e acontecimentos descobertos.

Cdigos: Utiliza-se o seguinte cdigo grfico para a representao dos fatos: fato permanente, rotineiro, habitual

fato anormal, irregular, ocasional, eventual. __________ ---------------ligao verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrncia. ligao hipottica, que provavelmente tenha contri buido, e que no foi absolutamente necessrio ocorrncia.

Pode-se empregar outros cdigos, por exemplo, os smbolos utilizados na lgebra booleana, ou ainda criar outros, mas sem prejudicar a compreenso e o esclarecimento. Adicionar cores vlido para distinguir as fases, como por exemplo: - situaes que j foram alteradas; - diferenciar deficincias; - problemas que podem ter prazos, de problemas que exigem soluo imediata; - situaes que j provocaram outros acidentes, de situaes novas. Enfim, permitido criar, sem deixar de ser esclarecedor e no prejudicando a simplicidade da apresentao. Para um fato (y) h sempre um antecedente (x). Pergunta-se, ento diante de uma fato (y) que acontecimento (x) antecedeu a este? _____________________ P O R Q U E ? _____________________ Na lgica da pesquisa, cada fato (y) tem um antecedente (x) que uma incgnita que se pretende descobrir. Uma vez descoberta passa a ser um fato que tambm tem antecedente (s). Podemos ento estabelecer trs tipos de conexes lgicas entre os antecedentes:

SEQNCIA Quando um acontecimento (Y) tem uma nica causa direta (X).

funcionrio escorregou

funcionrio caiu decorrem de um s

DISJUNO Quando

diversos acontecimentos (y) um s antecedente (x)

cho molhado chuva

piso escorregadio

CONJUNO

Quando um acontecimento (y) decorre de vrios antecedentes (x), nesse caso no basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este, preciso perguntar tambm se foi preciso acontecer mais alguma coisa.

piso molhado

funcionrio escorrega solas de calado lisas

Acidente Joo

Piso liso

Ferram. no cho

Corria

+ Molhado

Pavimento Encarregado inadequado obrigou Para um mesmo acidente investigado por uma equipe de profissionais de segurana, podese ter diversas rvores. Isso feito para suprir erros que podem ser praticados por um analista ao fazer uma rvore. Esses erros, ou desvios, so normais e decorrem em funo de causas como: 1 - Falta de prtica ou formao deficiente sobre o mtodo; 2 - Diferenas individuais entre os analistas, considerando que cada um tem sua experincia, interesse, objetivos e caractersticas pessoais diferentes. Uma vez de posse de vrias rvores, possvel fundi-las numa s reunindo-se todas as variaes ao ponto de se formar uma rvore ideal, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e objetividade. Essa a vantagem de se adotar a prtica coletiva, tanto para a pesquisa como para a construo da rvore. A leitura de uma rvore de causas:

O sentido mais fcil para se interpretar uma rvore de causas o da direita para esquerda, ou de cima para baixo, ou seja, o mesmo sentido empregado para a pesquisa, no qual se verifica o acidente e depois os fatos que o ocasionam, na ordem cronolgica inversa A explorao de dados com vista preveno: Como foi comentado, o mtodo de anlise de acidentes por rvores de causas prope uma forma de preveno o que para tanto necessrio explorar ao mximo as informaes que uma rvore proporciona, a fim de se tirar uma lio direta do acidente em busca de medidas que evitem a reproduo de acidentes semelhantes, tornar evidente problemas de segurana e deduzir medidas de controle. A rvore deve explorar: por que ocorreu as variaes? Quais as caractersticas do sistema que permitiram a ocorrncia dessas variaes? Aplicamos ento, basicamente, dois mtodos de ao para explorao de uma rvore: 1 - Eliminando um fator que contribui diretamente para o acidente. No nosso exemplo de acidente podemos citar: a) Trocar o pavimento que proporcionou a condio de acidente; b) Proporcionar treinamento especfico para o encarregado. bvio que o ideal seria aplicar todas as medidas ao mesmo tempo, assim estaramos evitando tambm outros eventos no permitidos no momento. 2 - Introduzindo-se um elemento que impea a reproduo do acidente: a) A legislao: uma medida pode no ser s conveniente como tambm uma exigncia legal, ou tambm pode ser conveniente mas estar contrariando uma norma legal. b) A viabilidade: a medida a ser aplicada deve ser vivel tcnica e ou economicamente. c) A eficcia: nem toda a medida legal e vivel eficaz. O bom senso prevalecer, e a importncia da aplicao de uma medida se deve basear no seu custo, o grau de atenuao ou eliminao do risco e o prazo para sua execuo. Como regra geral, quanto mais longe da leso for aplicada uma medida corretiva eficaz, maior ser o nmero de fatores de acidentes eliminados. O acompanhamento: Procuramos as causa e pensamos na fbrica no como um sistema complexo, mas como um elemento de conjunto amplo, onde no o trabalhador que sofre acidentes, mas, sim, o sistema que o agride com acidentes, doenas e desconfortos. Emitimos, ento, aos responsveis s aes que devero ser tomadas e, paralelamente, feito o acompanhamento de suas execues, estabelecendo-se prazos, considerando-se os impactos e os efeitos obtidos. Consideramos que as vantagens do mtodo de rvore de causas interessante ainda por proporcionar basicamente a verdade, liberdades para a pesquisa, seriedade, participao geral, busca de causas e no dos culpados e permite principalmente abolir definitivamente os termos ATO INSEGURO E CONDIO INSEGURA para a concluso de um acidente de trabalho. DIAGRAMA DE ISHIKAWA Neste tpico, procuramos enfocar o Diagrama de Ishikawa, pois a semelhana com a metodologia apresentada neste trabalho favorece o entendimento do processo.

O Diagrama de Ishikawa, tambm conhecido como Espinha de Peixe por sua forma grfica, baseia-se na dicotomia de causa e efeito para ser construdo, podendo ser perfeitamente utilizado na anlise de acidentes. As etapas para a construo so as seguintes: I Etapa: Conhecer o efeito: O diagrama tambm se chama causa e efeito porque a espinha dorsal o efeito que se deve conhecer antes de outra etapa qualquer. Para poder definir o efeito preciso conhecer o problema. Para isto necessrio executar os seguintes passos: - Conhecer a situao atual; - Conhecer o problema (acidente). II Etapa: O Brainstorm: Nesta etapa vamos fazer com que a equipe levante todas as causas que tenham contribuido para o aparecimento do problema. A tcnica de Brainstorm ainda a melhor para se fazer com que as pessoas participem de forma ativa na busca destas causas. Para que o Brainstorm atinja resultados satisfatrios necessrio seguir algumas regras: 1 - Deve-se estabelecer que s fala uma pessoa de cada vez; 2 - Se a pessoa no tiver o que dizer, deve passar a vez; 3 - No se deve permitir que uma idia seja criticada; 4 - As idias devem ser colocadas de forma direta; 5 - No permitir que se faam descursos; 6 - Deve haver um lder por sesso; 7 - Cada idia deve ser aplicada pelo proprietrio da idia; 8 - Listar todas as idias num quadro; 9 - Fazer tantas rodadas forem necessrias; 10 - Eliminar idias improvveis.

III Etapa: Identificao das causas principais: Nesta etapadevemos identificar as causas principais do acidente, mas com o cuidado de no confundir causas com sintomas, isto , muitas vezes confundimos causas com indcios. Enquanto uma, a causa, responsvel direta pela variao, outra, o sintoma, o sinal exterior da doena. Por exemplo: dor de cabea sintoma de alguma disjuno no fgado, no estmago, e no a prpria doena em si mesma. As principais causas, podem estar relacionadas a alguns ou a todos os cinco grupos principais: _ Meio ambiente; _ Maquinrio; _ Organizao & Mtodo; _ Material; _ Mo-de-obra. IV Etapa: Identificao das razes: Depois das causas principais terem sido identificadas, necessrio identificar as razes de cada uma delas para que se possa elimin-las e impedir que novo acidente ocorra.

Nesta etapa pode-se acrescentar novos ramos sempre que seja necessrio chegar-se ao mago das causa. O Diagrama de Ishikawa uma tima tcnica para se ter uma viso geral do acidente, suas causas e razes. O diagrama mostra claramente a interdependncia entre todas as variveis de uma ocorrncia ou processo, e por isso tem uma eficcia comprovada em mais de 95% de acerto na colocao do problema (acidente) e suas causas. Os erros podem advir de falhas no processo de Brainstorm, que deve ser conduzido de modo a esgotar todas as possibilidades de participao da CIPA. BIBLIOGRAFIA _ Apostila da PACIN EVENTOS, eleborada pelo engenheiro de segurana Edison Eohlers. Setembro de 1994. _ Reengenharia na Prtica - Tadeu Cruz. _ Revista Proteo.

ANEXO 1
MO DE OBRA MATRIA-PRIMA MTODO

EFEITO

MQUINAS/EQUIP.

MEIO-AMBIENTE